Tratamento das enfermidades periodontais agudas - periodontia

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Tratamento das Enfermidades Periodontais Agudas
A dor não é uma queixa comum da doença periodontal, existem 5 situações em específico dentro da periodontia, que vão apresentar queixa de dor pelo paciente, que é a 
1) Gengivite ulcerativa necrosante (GUN), além dessa, existe a PUN – periodontite ulcerativa necrosante, nós vamos ver que podem ser entendidas como uma sendo a evolução da outra ou podem ser vistas como entidades a parte, que ocorre um independente da outra, a uma certa controvérsia sobre essa evolução;
2) GEA – gengivoestomatite herpética aguda, também conhecida como gengivite estomatite herpética primária;
3) Pericoronarite, também chamada de pericoronite; 
4) Abcesso gengival;
5) Abcesso periodontal;
1)Gengivite Ulcerativa Necrosante (GUN) ou Gengivite Necrosante (GN)
É uma doença microbiana da gengiva que ocorre no contexto de um déficit na resposta do hospedeiro (fortemente ligada ao stress, fatores psíquicos, baixa resistência orgânica ou mudanças nos hábitos de vida) normalmente se inicia após período de stress. Caracteriza-se por necrose e descamação do tecido gengival e apresenta sinais e sintomas características. Usualmente é definida como aguda, mas o termo aguda é somente um descritor clínico.
Ademais, a gravidade da GUN normalmente se reduz sem tratamento, o que leva a um estágio subagudo, com sintomas clínicos mais leves. Assim, o paciente pode apresentar uma história de remissões e exacerbações repetidas, e a patologia também pode recorrer em pacientes previamente tratados. O envolvimento pode limitar-se a um único dente ou grupo de dentes e até a boca toda.
Ela não pode ser considerada uma epidemia, pois não é sempre infecciosa. Eu posso transmitir os micro-organismos, mas depende de fatores do hospedeiro para a doença se manifestar, por exemplo, o estresse. Ou seja, é transmissível, mas não é obrigatoriamente infecciosa. Entretanto, atualmente dizemos que os micro-organismos envolvidos compõem um infiltrado fusoespiroquetário (o principal fuso é o Fusobacterium nucleatum e a principal espiroqueta é a Prevotella intermedia) (A Prevotella é um microorganismo capaz de destruir componentes sanguíneos) Os fatores etiológicos da doença são de origem psicossomática e de micro-organismos. Para mais para se desenvolver a GUN se faz necessário a presença de uma tríade Gengivite prévia + Fator psicossomático (diminui defesa) + Micro-organismo (Prevotella intermedia e Fusobacterium nucleatum) vai levar a processos de ulceração e necrose.
	Etiologia
Causada por um complexo multifatorial o qual engloba um infiltrado de bacilos fusiformes e espiroquetas (predominam a Prevotella intermedia e espécies de Fusobacterium nucleatum) e fatores predisponentes locais (ex: gengivite prévia) e sistêmicos (disestresse – ou seja uma condição de estresse constante, causada por uma rotina atribulada, prucupações, sendo considerado um stresse maligno por provocar uma vasoconstricção periférica e na gengiva na circulação terminal a um enovelamento em pontas de papila)
A GUN ocorre em todas as idades, com incidência máxima relatada entre os 20 e 30 anos de idade14,36,72 e entre os 15 e 20 anos
	Diagnóstico
O diagnóstico se baseia nos achados clínicos de dor, ulceração e sangramento gengival. 
A bacterioscopia não é necessária nem definitiva, pois o quadro bacteriano não é consideravelmente diferente daquele observado na gengivite marginal, bolsas periodontais, pericoronarite ou gengivoestomatite herpética primária. Os estudos bacterianos são úteis, porém, no diagnóstico diferencial entre GUN e infecçõesespecíficas da cavidade oral, como difteria, candidíase, actinomicose e estomatite estreptocócica. 
O exame microscópico de uma amostra biopsiada não é suficientemente específico para ser considerado diagnóstico. Pode ser usado para diferenciar a GUN de infecções específicas, como tuberculose, ou de doenças neoplásicas, mas não permite a diferenciação entre GUN e outras condições necrosantes de origem inespecífica, como aquelas provocadas por traumatismo ou medicamentos cáusticos.
		Clínico
Pode causar destruição tecidual, envolvendo o aparelho de inserção periodontal, especialmente em paciente com doença de longa data ou imunossupressão óssea; Se ocorrer perda óssea a GUN vira PUN ou seja periodontite ulcerativa necrosante.
Apresenta inicio súbito, sendo precedida por episódio de doença debilitante ou de uma infecção aguda do trato respiratório, hábitos de vida ruins, vida estressante.
As lesões características são depressões semelhantes a crateras na crista das papilas interdentárias (inversões das pontas das papilas), estendendo-se subsequentemente para a gengiva marginal e, raramente, para a gengiva inserida e a mucosa oral isso ocorre devido a microrganismos como a P. intermedia, que usam como substrato produtos sanguíneos, levando a uma necrose na região papilar. A superfície das depressões gengivais é recoberta por epitélio necrosante pseudomembranoso amarelo acinzentado, demarcado do restante da mucosa gengival por uma região de eritema linear pronunciado. Em alguns casos, a pseudomembrana de superfície é desnudada, expondo a margem gengival, que se apresenta vermelha, brilhante e hemorrágica. As lesões características podem destruir progressivamente a gengiva e os tecidos periodontais subjacentes. Hemorragia gengival espontânea ou sangramento intenso após mínima estimulação também são sinais clínicos característicos.
Pode ocorrer em bocas saudáveis e ou sobrepor a gengivite crônica ou a bolsas periodontais, no entanto, nem a GUN nem a PUN levam a formação de bolsas periodontais, visto as alterações necróticas envolverem o epitélio juncional e um epitélio juncional viável é necessário para o aprofundamento da bolsa. Ademais é rara em bocas edêntulas, mas lesões periféricas isolados ocasionalmente ocorrem no palato mole.
As lesões são extremamente sensíveis ao toque, e o paciente frequentemente se queixa de dor incômoda e persistente, com irradiação, intensificada pela ingestão de alimentos quentes ou picantes e pela mastigação. O paciente relata uma sensação de gosto “metálico” e está consciente de uma quantidade excessiva de saliva “pastosa”. Outros sinais encontrados com frequência incluem odor fétido (putrecina, cadaverina e necrosina- são produtos de alguns micro-organismos presentes na GN e aumento da salivação) 
Os pacientes geralmente são ambulatoriais e apresentam sintomas sistêmicos mínimos. Linfadenopatia local e ligeira elevação da temperatura são características comuns dos estágios leve e moderado da doença. Nos casos graves, pode haver febre alta, aumento da frequência cardíaca, leucocitose, perda do apetite e apatia geral. As reações sistêmicas são mais graves em crianças. Insônia, constipação, distúrbios gastrointestinais, cefaleia e depressão mental ocasionalmente acompanham a patologia.
Em casos muito raros, foram descritas sequelas graves, como estomatite gangrenosa e noma.
CASO CLÍNICO 1:
Paciente com halitose, inquieto. História: fazia há 2 anos tratamento ortodôntico, “de uns meses para cá desaprendeu a escovar os dentes”, segundo seu ortodontista. Paciente relata impacção alimentar, gosto metálico. Sua filha jovem havia engravidado e ele encontrava-se estressado. A imagem mostra a ponta da papila invertida; pseudomembrana amarelo-acinzentada na margem da gengiva; sangramentos espontâneos
HISTOLÓGICO:
· Zonas distintas da lesão:
· Zona 1: Bacteriana
· Zona 2: Rica em neutrófilos
· Zona 3: Necrótica
· Tecido desintegrado, restos de 
fibras colágenas e muitas espiroquetas
· Zona 4: Infiltração de espiroquetas
· Tecido bem preservado infiltrado por 
Espiroquetas.
TRATAMENTO:
I) Fase aguda
· Local/ imediato:
· Raspagem superficial – a cureta não deve entrar de forma abrupta subgengivalmente, pois pode disseminar o processo infecioso. Vamos remover, superficialmente, restos de sujeira e cálculos.
· Bochechos (substâncias oxigenadas) – antes da raspagem é preciso limpar a região com uma solução antisséptica (a clorexidina não é primeira escolha, pois tem dificuldade ação empH ácido, o que é comum em casos agudizados). O antisséptico de escolha é um de primeira geração – água oxigenada - devido a sua efervescência, ela vai remover os restos necróticos e também vai promover uma mudança do ambiente, que deixa de ser favorável para os micro-organismos. Solução diluída: 1:3 (água oxigenada: água filtrada ou soro fisiológico, em temperatura ambiente).
OBS: Bochechos com água oxigenada e raspagem superficial são feitos até o momento que enxergamos um campo limpo.
TRATAMENTO EM CASA: Receitar também água oxigenada entre 10 a 30 volumes, diluída 1:3 (4 – 6 vezes por dia), em caso de febre ou não. Se febre alta, faz o sistêmico.
· Medicação sistêmica: APENAS EM CASO DE FEBRE ALTA
· Metronidazol
· 250mg (6/6h) ou 400mg (8/8h) – 07 dias
· Associação
· (Amoxicilina 500mg/ Ác. Clavulânico) + (Metronidazol 250mg) de 8/8h – 07 dias
OBS: Acompanhar o paciente: Ligar para o paciente depois de: 24, 48 e 72h, pois caso ele tenha saído do consultório sem relato de febre alta e venha a desenvolvê-la tem que prescrever o antimicrobiano.
II) Eliminada a fase aguda (7 dias – eliminação dos sintomas):
· Após 14/21 dias – passou todo o quadro agudo e já está cicatrizado:
· Local
· Raspagem coronária e radicular efetiva
· Cirurgia gengival corretiva (caso fiquem sequelas de crateras). Ex: gengivoplastia.
CASO CLÍNICO 2:
	O moço pegou o dinheiro da prestação da van dele e deu pra alguém da família tratar alguma doença, não puderam pagar de volta e ele estava estressado. Após 21 dias do tratamento inicial já se encontrava saúde.
COMPLICAÇÕES:
· Em casos muito graves e raros pode evoluir para:
· Necrose Oral das Mucosas Adjacente (NOMA)
· Estomatite gangrenosa
· Meningite espiroquetária
· Abscesso cerebral
· Infecções pulmonares
IMPLICAÇÕES DO DIAGNÓSTICO
CASO CLÍNICO 3:
	A menina é filha bastarda de um político. Numa festa comeu uma batata ruffles que causou sangramento que não parava. Profissional do plano de saúde odontológico fez sutura, sangramento cessa. 24h depois a menina volta com febre, porém não foi atendida. No HU e foi fechado o diagnóstico de GN, pois ela tinha os sintomas já citados. +/- 40 dias depois: perceberam, com a ajuda de uma radiografia, que havia evoluído para um sequestro ósseo. Tiveram que tirar o incisivo lateral e o canino.
	Prescrição: Levofloxacina 500mg (1x ao dia por 10 dias;) – nimesulida e periogard.
2)Gengivo Estomatite Herpética Aguda (GEHA)
Nada mais é do que uma inflamação dos tecidos gengivais causado pelo vírus do herpes simples tipo 1(mucosa oral) ou tipo 2 (mucosa vaginal). Esse vírus tem uma capacidade de ser transmitido de uma pessoa para outra através do contato, 97% da população é infectada por esse vírus, mas só uma parte pequena que desenvolve as lesões de herpes, apresenta período de inoculação de até duas semanas sendo que após esse período se manifestam as primeiras lesões as quais são vesiculo bolhosa ulcerativas que perduram de 1-2 semanas sendo autolimitada e com ciclo total de 14-21 dias).
A ocorrência dessa lesão pode se dar no primeiro contato com vírus, chamado de infecção primária. Caso ela se manifeste clinicamente se dará da forma gengivoestomatite aguda herpética primária que acomete geralmente pessoas entre 3-5 anos, assim após a infecção a criança pode apresentar duas situações 
· Quadro virótico geral – febre, mal estar, sudorese... Mas não há manifestação clínica do herpes. Sendo assim, a maioria dos casos é subclínico.
· 3-5% dos indivíduos vão apresentar a primeira manifestação do herpes. Vão aparecer as lesões vesículo bolhosas ulcerativas em todas as mucosas bucais (mastigatória, especializada, de revestimento e de transição-labial-).
Pode se ter a herpes recorrente a qual pode contaminar os aerossóis levando ao panarício herpético, e se atingir o olho pode até levar a perda de visão. Além disso os os locais mais comuns de manifestação são: no lábio, 2° mais comum no palato.
A herpes é autoresolutiva mas se trata para eliminar a dor, ou seja, sintomatologia prodrômica, usa se Cloridrato de benzidamina (Flogoral) – anti-histamínico e levemente anestésico, administramos antes da refeição para a criança conseguir se alimentar, se for a recorrente se ministra Aciclovir (antiviral tópico ou oral) para o herpes recorrente – só vai fazer efeito na fase da sintomatologia prodrômica, pode evitar o aparecimento das lesões ou diminuir o curso da doença casos elas apareçam.
3) Pericoronarite
Refere-se a uma inflamação da gengiva relacionada com a coroa de um dente com erupção incompleta. Ocorre com maior frequência na região do terceiro molar mandibular. A pericoronarite pode ser aguda, subaguda ou crônica.
O espaço entre a coroa do dente e o capuz pericoronário sobreposto é uma área ideal para o acúmulo de restos alimentares e crescimento bacteriano. Até mesmo em pacientes sem sinais e sintomas clínicos, o capuz pericoronário gengival frequentemente apresenta inflamação crônica e infecção, com graus variáveis de ulceração em sua superfície interna. O envolvimento inflamatório agudo é uma possibilidade constante, podendo ser exacerbado por trauma, oclusão ou por um corpo estranho aprisionado sob o capuz pericoronário (p. ex., fragmento de pipoca ou de amêndoa). 
A pericoronarite aguda é identificada por graus variáveis de envolvimento inflamatório do capuz pericoronário e de estruturas adjacentes, como por complicações sistêmicas. O líquido inflamatório e o exsudato celular aumentam o volume do capuz, que pode interferir no fechamento completo dos maxilares e ser traumatizado pelo contato com o maxilar oposto, agravando o envolvimento inflamatório. O quadro clínico resultante é o de uma lesão vermelha, inchada e supurativa, extremamente dolorosa, com irradiação álgica para a orelha, a garganta e o assoalho da boca. O paciente se apresenta extremamente desconfortável, devido à presença de sabor desagradável e à incapacidade de fechar os maxilares, além da dor. Achados comuns incluem linfadenite e inchaço da região do ângulo da mandíbula. A queixa de apresentação pode ser o trismo. O paciente também pode apresentar complicações sistêmicas, como febre, leucocitose e astenia.
O envolvimento pode ser localizado, na forma de um abscesso pericoronário. Pode se disseminar posteriormente para a região orofaríngea e medialmente para a base da língua, dificultando a deglutição. Segundo a gravidade e a extensão da infecção, ocorre envolvimento dos linfonodos submaxilares, cervicais posteriores, cervicais profundos e retrofaríngeos. A ocorrência de abscesso peritonsilar, celulite e angina de Ludwig (pus nos espaços fasciais do pescoço que drenam para o tórax) é incomum, mas são sequelas potenciais da pericoronarite aguda
TRATAMENTO:
· 1° passo: lavagem delicada com água morna ou soro, porém a primeira escolha (atualmente) é clorexidina: 
· Lavar com seringa de Luer, com a ponta quebrada, com clorexidina. Com a ponta, é preciso tentar afastar o capuz para que chegue à face distal e possa apertar o êmbolo de uma vez, a sujeira vai ser empurrada para fora do capuz; fazer isso até sair o líquido limpo ou apenas sanguenolento.
· CUIDADO: para não injetar a clorexidina nos tecidos moles adjacentes ao capuz. Se sentirmos alguma resistência é porque estamos diante do tecido adjacente inflamado, caso haja a injeção esses tecidos podem se soltar e permitir a entrada do biofilme acumulado para uma região mais profunda.
· 2° passo
· Irrigação com antisséptico
· Curetagem delicada do capuz
· Se o capuz regredir e a sujeira sair – podemos parar por ai.
OBS: Se irrigarmos e curetarmos e o capuz não regredir ou expulsar o acúmulo de sujeira, quer dizer que esse processo já está preso nos tecidos moles - Incisão para a drenagem, sem anestesia. Não suturar.
· 3° passo
· Antibioticoterapia (em caso de febre alta)
TRATAMENTO POSTERIOR:
Determinação da remoção do capuz ou remoção do elemento dental
4)Abcesso Gengival
É uma inflamação purulenta localizada dos tecidos periodontais. Se o abscesso está no periodonto de proteção, é chamado de abscesso gengival. 
Sua etiologiaesta fortemente ligada a injuria física, ou seja, impactação de corpo estranho no epitélio sucular carregando consigo o biofilme e gerando um processo de cicatrização do sulco o qual fecha a lesão aprisionando o biolfilme gerando o abcesso..
TRATAMENTO:
· Drenagem
· Através da entrada da bolsa – raspagem e alisamento 
Pode se fazer o acesso direto na bolsa, se ao colocar sonda sente um corpo estranho, então coloca a cureta desloca um pouquinho e já sai.
Ou
· Incisão cirúrgica vertical
Se ao colocar a sonda e não sentir nada, faz a incisão cirúrgica vertical. Anestesia a distância (tópica, aproximadamente 3 minutos) faz se incisão vertical contínua que deve passar por sobre o edema – mucosa alveolar até a margem gengival livre na região PARAPAPILAR (entre a papila e a região de maior concavidade da gengiva (zênite).
OBS: Se acabar a incisão na região papilar observa-se uma retração papilar, se acabar na região de zênite, como a gengiva é mais fina, observa-se uma grande retração gengival. Já na região parapapilar vai reduzir a ocorrência de ambos os processos.
Depois de feita a incisão não sutura, porque para se ter a drenagem deve ficar aberto faz se irrigação e limpeza da área e controle de hemorragia, sem sutura. Bochecha de a cada 4 a 6 horas como o triclosan (antibiótico 1ªgeração), é mais um efeito mecânico para limpar. Usa antibiótico só se tiver febreRetorno em 24h, curetagem efetiva da área.
5)Abscesso Periodontal
É uma inflamação purulenta localizada dos tecidos periodontais. Se tem um abcesso e a sua porção purulenta está no periodonto de inserção, então tem um abscesso periodontal.
Sua etiologia esta fortemente ligada a injuria física, ou seja, impactação de corpo estranho no epitélio juncional gerando obliteração da entrada da bolsa periodontal, pode ser por remoção incompleta de cálculo, bolsas periodontais sinuosas, lavagens ou irrigações fortes, trauma mecânico com ou sem fratura, trepanação e/ou perfuração radicular e ou diabete melito – abcessos múltiplos sem causa evidente
TRATAMENTO:
· Drenagem
· Através da bolsa – raspagem e alisamento – 1ª opção
· Incisão cirúrgica vertical
· Instrução de bochecho a cada 4h(primeira geração)
· Analgésico 
· Antibiótico*
*“As respostas sistêmicas gerais deverão ser avaliadas e medida a temperatura do paciente. A drenagem poderá ser estabelecida através da bolsa ou através de incisão externa; a primeira forma é preferível”
· Retorno em 24h
- se reduzidos os sinais e sintomas, segue-se com trauma usual do abcesso periodontal crônico cirurgia a retalho.