Anestesia Mandibular - Cirurgia Odontologica

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Cirurgia Bessa – 14/02/17 
Técnicas Anestésicas na Mandíbula 
 
Os nervos terão um trajeto intra-ósseo e um trajeto extra-ósseo: 
• O nervo que faz o trajeto intra-ósseo é o alveolar inferior, sendo o responsável pela 
inervação da polpa dos dentes, e é o nervo que na maioria das vezes teremos que 
anestesiar para realizar nossos procedimentos. Os outros nervos serão complementares. 
O nervo mandibular sai do crânio pelo forame oval, bem próximo da cabeça da mandíbula 
(côndilo mandibular). 
Três nervos inervam a ATM, sendo o principal o nervo auricolo-temporal, com trajeto 
descendente. Parte desse nervo vai entrar na mandíbula. 
 
- O nervo que inerva a parte lingual é o nervo lingual; 
- O nervo que inerva a parte vestibular é o nervo bucal; 
- O nervo que inerva a parte anterior é o nervo mentual; 
No trajeto intra-ósseo o que nos interessa é o nervo alveolar inferior e o nervo incisivo (ramo 
terminal do alveolar inferior, em alguns livros é dito que o nervo incisivo também inerva o 
tegumento). Se é trajeto intra-ósseo significa que inerva a polpa dos dentes. 
 
 
 
Devemos entender que devem existir técnicas em que a gente consiga pegar todos esses 
nervos de uma vez só e técnicas que só conseguimos pegar esses nervos de maneira 
compartilhada. 
 
- NERVO LINGUAL: parte lingual de molares, pré-molares, canino e incisivos – gengiva, 
mucosa, periósteo, assoalho bucal (tecidos moles). 
- NERVO ALVEOLAR INFERIOR: Molares – inerva os dentes: polpa e osso. 
- NERVO BUCAL: Molares – gengiva, mucosa e periósteo – não os dentes, os dentes só são 
inervados pelo alveolar inferior. Resumindo: vestibular de molares inferiores; 
- NERVO INCISIVO: pré-molares, canino e incisivos – inerva os dentes: polpa, osso. 
- NERVO MENTUAL: inerva a parte de tegumento (tecido mole). 
 
 
Na imagem colorida: 
1 – Alveolar inferior; 
2 – Mentual; 
3 – Lingual – tem relação com o nervo corda do tímpano (do facial); 
4 – Bucal; 
 
Na preta e branca: 
3 – bucal 
4 – lingual 
5 – alveolar inferior (entrando dentro do canal mandibular) 
6 – milo-hioide 
 
Obs: o músculo milohioide separa o espaço sublingual do submandibular. Quem estiver acima é 
sublingual e quem estiver abaixo será submandibular. 
 
Quais as técnicas podem ser utilizadas para anestesiar esses nervos? 
- Técnica direta do alveolar inferior 
- Técnica indireta do alveolar inferior (três posições) 
- Técnica de Gow Gates (anestesia do nervo mandibular) 
- Técnica de Vazirani-Akinosi (boca fechada) – anestesia do nervo mandibular 
- Técnicas extra-orais 
 
• Técnica Direta 
 
Descrevendo a região posterior nós temos a região de côndilo mandibular (centro de rotação da 
mandibula) e a partir dessa região tiramos duas regiões principais: ramo ascendente da 
mandibula e e ângulo da mandibula. 
Na sua vertente externa teremos a presença do músculo masseter e na parte medial o 
piterigoideo medial. Teremos também a presença da parte tendínea do músculo temporal, se 
inserindo na região da coronoide. Na parte lateral teremos o músculo pterigoideo lateral. Esses 
músculos determinarão um triangulo, onde a are interna não possui musculatura. 
Na anestesia levaremos em consideração a região formada que determinou o triangulo (que não 
tem inserção muscular), para visualizar precisamos que o paciente esteja com a boca em 
máxima abertura. Então um ponto inicial é pedir para o paciente abrir completamente a boca, 
para que seja possível visualizar essa região. 
- Se quiser anestesiar só o alveolar inferior pegaremos na parte mais inferior desses 
vértices. 
- Caso quisermos anestesiar um maior numero de nervos pegaremos o vértice mais 
superior. 
- Se quiser anestesiar todos os nervos de uma vez só (nervo mandibular) o ponto de 
referencia será o côndilo da mandíbula. 
 
 
 
O nervo facial passa pela glândula parótida (mas não a inerva!! Quem inerva é o nervo 
glossofaríngeo). O nervo facial sai pela fissura petro-timpânica, faz uma curva e entra na 
parótida e a partir dai toma três caminhos: um anterior, um superior e um inferior. No anterior vai 
dá uma ramificação na região da eminência articular e a outra na região fronto-malar. Isso é 
importantíssimo quando se faz um acesso coronal da ATM. Como é que fazendo uma anestesia 
se pode anestesiar o nervo facial? Anestesiando a parótida. Esse erro pode ocorrer se, ao invés 
de tocar no osso e parar, não sentir o osso e passar direto pela incisura sigmoide. Como a 
agulha é longa há risco de anestesiar a parótida. Dica: quando for realizar essa técnica não 
anestesie até sentir o osso!! Se você não sentir o osso significa que o procedimento está errado. 
Outra situação que pode acontecer é anestesiar o pterigoideo medial e o paciente pode 
apresentar trismo, além disso, se atingir o músculo pode ocorrer deflexão da agulha e maior 
sangramento. 
Cabeça da mandíbula e fóvea mandibular (triângulo) é o que vamos usar de referência 
para anestesiar o nervo alveolar inferior e os outros ramos. 
Nessa técnica pterigomandibular, você vai injetar a agulha quase toda (20 a 25 mm). A 
técnica direta é direta para anestesia do nervo alveolar inferior, no entanto o nervo lingual e 
bucal não são anestesiados a contento, pois suas ramificações são anteriores as do alveolar 
inferior. Uma critica que se faz a essa técnica é ter que fazer anestesia complementar (isso é 
coisa de livro, na realidade quando se faz uma exodontia terá que fazer mesmo a anestesia 
complementar com intuito de promover hemostasia. Lembrando que essa anestesia 
complementar não é no nervo lingual. A anestesia será infiltrativa ou papilar dos ramos terminais 
desses nervos, ou seja, do ramo terminal do bucal e do lingual). O que é que difere a técnica 
direta da indireta? o numero de posições que o operador tem para realizar a anestesia e a 
quantidade de nervos que é anestesiada de uma vez só. 
Tamanho da agulha: a agulha curta pode não chegar na profundidade desejada 
(mentira!). Menor risco de dano ao nervo lingual e facial. Em caso de fratura, é mais fácil pinçar 
e retirar a agulha. Pra iniciantes: Usar a agulha grossa! É mais eficaz. Menor chance de sofrer 
deflexão. Também tem maior chance de anestesiar a parótida (sempre sentir o osso pra impedir 
isso). 
Posição: 8 ou 10 horas. Não é pra usar afastador nessa técnica! Se for do lado que você 
escreve usa a mão que não está no anestésico, palpa com o indicador o ramo ascendente da 
mandíbula e já afasta e faz a punção. Se for do outro lado, ao invés do indicador usa o polegar. 
Pra realizar essa técnica, você joga a carpule pra comissura labial do lado contralateral. 
Anestesia do nervo Bucal: Referência é o plano oclusal dos molares, 1 cm acima, toca o 
osso (linha obliqua externa da mandibula) e faz a punção. Nos pacientes obesos mais dificil 
pela gordura na região. (Diferente da técnica de anestesia do alv. Inferior que segue 
paralelamente ao plano oclusal dos molares, sendo o ponto de punção a face INTERNA do ramo 
da mandíbula). 
Técnica: 
Afasta a mucosa com o dedo indicador, evidencia a região vestibular; 
Posiciona a seringa paralela aos plano oclusal dos molares; 
Direciona a agulha para o ponto de punção 
Altura 0,5 a 1 cm, coloca ¼ do tubete ... (Ele não fala todas as informações sobre a 
técnica, manda olhar pelo Malamed) 
OBS.: 
• Não ficar batendo várias vezes a agulha no osso, porque pode traumatizar o tecido; 
• Não anestesia periósteo, gengiva e mucosa vestibular, porque anestesia um trajeto 
intraósseo; 
• Sensação de formigamento e dormência do lábio, sensação de lábio edemaciado, 
formigamento e dormência da língua e ausência de dor no tratamento odontológico. 
 
Lembrando: as fibras posteriores do fascículo são mais externas e as fibras anteriores são 
mais profundas. Então se o lábio estiver anestesiado, já estará anestesiado a parte posterior. 
 E se caso for a exodontia de um 1º ou 2º molar, basta anestesiar em volta do denteque 
será extraído (intraligamentar ou intrapapilar) não precisa fazer a anestesia do nervo bucal. 
Porém se for uma exodontia do 3º molar, que necessita da incisão que passa por toda essa 
região, precisa anestesiar a parte bucal. 
 
Técnica Indireta ou das três posições: 
• Com uma única punção, você consegue anestesiar todos os nervos, apenas mudando 
a posição da agulha dentro do tecido. 
 Anestesia primeiro o nervo bucal, depois o nervo lingual e por último o nervo alveolar 
inferior, com apenas uma punção. 
Técnica: 
• 1ª posição: segue paralelamente ao plano oclusal dos molares pelo lado lingual (e 
NÃO vestibular, como ocorre na anestesia do n. bucal). Injeta ¼ do tubete e anestesia 
o n. bucal. 
• 2ª posição: introduz mais profundamente a agulha e anestesia o n. lingual. 
• 3ª posição: inclina a agulha, sem retirá-la do tecido, e injeta o restante do tubete 
anestesia o n. alveolar inferior. 
 
 N. mentual e n. incisivo: 
Embora o n. mentual tenha um trajeto intra-ósseo ?, você usa o forame mentual para fazer a 
técnica do nervo mentual. (Existe uma discordância: há livros que trazem que não necessita 
adentrar ao forame para anestesiar o nervo, enquanto que outros dizem que necessita adentrar 
o forame devido ao trajeto do nervo. Essa discordância se deve ao fato que ao entrar no forame 
corre o risco de lesionar o fascículo nervoso dentro do canal). 
 
OBS.: Forame mentual entre o 1 pré molar e o canino, na mandíbula. 
E o n incisivo é um ramo terminal do n alveolar inferior, na mandíbula. (não confundir com 
o n. nasopalatino que passa pelo forame incisivo e a papila incisiva que é na maxila). 
 
Referência: 
• Pré-molares inferiores serão anestesiados. 
• Base da mandíbula do lado que será anestesiado. 
• Posicionar a agulha em trajeto descendente na direção do forame (agulha 45º) ou então 
posicionar a agulha no fundo do sulco (agulha menos inclinada- agulha 90º). 
• Agulha longa porque não ocorre deflexão, mas por ser feita com agulha curta. 
• Massagear o local é porque o profissional errou e não tem certeza se anestesiou o ponto 
correto, então a pressão com o dedo espalha o anestésico. 
 
Será anestesiado pré-molares, canino e incisivos inferiores. 
Não anestesia periósteo, mucosa e gengiva, quem anestesia é o n. lingual. 
 
N. lingual trajeto paralelo a região cervical dos dentes, cerca de 0,2 a 0,3 mm, então se 
ramifica nessa região anterior, de maneira que pode ser feita como anestesia complementar. 
 
Anestesia do nervo mandibular 
Anestesia musculatura e parte sensitiva. 
Duas técnicas: uma com a boca fechada e outra com a boca aberta. 
Técnica de Vazirani-Akinosi (boca fechada): 
• Embora seja uma técnica da mandíbula, o ponto de referência são os dentes 
superiores (plano oclusal dos dentes maxilares); 
• Paralelamente ao plano sagital mediano e paralelamente a face vestibular dos molares 
superiores, introduz a agulha totalmente ate chegar no osso, encontrando o côndilo. 
 
 
Indicado: crianças que não abrem a boca, paciente com trismo. 
Técnica de Gow-Gates (boca aberta): 
• Passa na margem anterior do ramo; 
• Inserção da agulha na distal do segundo molar superior; 
Ponto de referencia: região da tuberosidade e a face oclusal dos molares superiores. 
 
É a mesma composição q seria a técnica do alveolar inferior, porém ao invés de acertar a 
fóvea, eu vou acertar a cabeça da mandíbula. 
Praticamente não é usada na clínica, porque se fosse o caso de usá-la, é melhor fazer a 
anestesia geral.