Economia_e_Gestão_em_Saúde

Prévia do material em texto

Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
1 
Sumário 
 
Introdução...................................................................................................................... 2 
 
Parte 1 
Medidas e Evidências em Saúde................................................................................... 
 
3 
 
Capítulo 1: Medidas e Evidências em Saúde.................................................................. 3 
 
Capítulo 2: Do Outro Lado do Balcão............................................................................. 9 
 
Parte 2 
Serviços de Saúde e sua Regulação.............................................................................. 
 
16 
 
Capítulo 3: A Política de Saúde no Brasil....................................................................... 16 
 
Capítulo 4: O Sistema Privado de Saúde no Brasil......................................................... 33 
 
Capítulo 5: Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar......................................... 39 
 
Parte 3 
Fundamentos da Teoria Econômica e Avaliação em Saúde...................................... 
 
52 
 
Capítulo 6: Fundamentos da Teoria Econômica I- Microeconomia............................... 52 
 
Capítulo 7: Fundamentos da Teoria Econômica II- Macroeconomia............................. 66 
 
Capítulo 8: Avaliação Econômica em Saúde.................................................................. 79 
 
Capítulo 9: Avaliação de Tecnologias para a Saúde....................................................... 89 
 
Referências..................................................................................................................... 105 
Atividades Avaliativas................................................................................................... 107 
 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
2 
Introdução 
 
Caros alunos, 
 
Em nosso meio, é bastante frequente a utilização de guias ou manuais procedentes de instituições 
universitárias internacionais para a consulta rápida e objetiva de jovens estudantes de medicina, residentes 
e profissionais da área da saúde. 
Entretanto, apesar de a procedência dessa literatura ter inquestionável valor científico, raramente 
está adaptada à realidade médica de nosso país, apresentando diferenças relacionadas à disponibilidade 
dos meios de diagnóstico e de medicamentos, à incidência e à importância de determinadas doenças. Sem 
dúvida, a continentalidade do Brasil é um fator relevante, que deve ser considerado no desenvolvimento 
de estudos e pesquisas médicas de estudantes e profissionais. 
Este estudo foi organizado em três partes: Medidas e Evidências em Saúde; Serviços de Saúde e 
sua Regulação; Fundamentos da Teoria Econômica e Avaliação em Saúde; abrangendo aspectos 
relevantes como: o custo e o gerenciamento de doenças; tendências da política de saúde no país e micro e 
macroeconomia. 
Ao longo dos capítulos, são abordados aspectos significativos, como a política de saúde e o 
sistema privado de atendimento no Brasil, com sua necessária regulação e fiscalização da saúde 
suplementar. Chamamos a atenção para o fato de que, por meio de uma abordagem moderna, mas 
acessível aos profissionais da área, são apresentados dados essenciais para o entendimento econômico, 
como fundamentos da teoria econômica, microeconomia e macroeconomia. São abordados ainda aspectos 
importantes como a avaliação econômica em saúde e a avaliação de suas tecnologias, temas de 
abrangência nacional. 
 
Desejamos a todos, bons estudos! 
 
 
 
 
 
 
 
 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
3 
Parte 1 
Medidas e Evidências em Saúde 
 
 
Capítulo 1 
Medicina e Evidências em Saúde 
INTRODUÇÃO 
 
A medicina baseada em evidências (MBE) é o uso consciente, explícito e criterioso da melhor 
evidência para a tomada de decisão sobre o cuidado de um paciente. Isso significa integrar a experiência 
individual com a melhor evidência clínica disponível de pesquisas científicas (Sackett et aí., 1996). A 
prática médica tradicional era baseada na observação, conhecimento e experiência pessoal não 
sistematizada. Esses fatores permanecem essenciais, mas insuficientes, devendo ser associados a 
resultados de pesquisas clinicamente relevantes, com métodos adequados para responder uma questão 
clínica. 
A prática da medicina baseada em evidências requer novas habilidades, incluindo a busca 
eficiente da literatura científica e a aplicação de regras de avaliação dessa literatura. Sua prática está 
baseada nas seguintes etapas: 
 
• formulação da pergunta, ou seja, da questão clínica sobre a qual há necessidade de informação: 
prevenção, tratamento, diagnóstico e causa; 
• busca eficiente da literatura científica para identificação da melhor evidência para responder a 
pergunta; 
• o seleção das melhores e mais relevantes pesquisas clínicas; o análise crítica da evidência quanto 
à validade, ao impacto e à aplicabilidade; 
• integração das evidências com os valores pessoais e aspectos culturais do paciente. 
 
Para cada questão clínica, há um tipo de estudo clínico ideal para respondê-la, e a busca da 
resposta apropriada passa pelo conhecimento dos métodos adequados para avaliação crítica da literatura 
médica. 
 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO 
 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
4 
A questão a ser respondida é se determinado tratamento ou intervenção preventiva causará mais 
benefícios do que danos. Para essa questão, as melhores respostas são os resultados de ensaios clínicos 
controlados randomizados, em que participantes são aleatoriamente alocados em dois (ou mais) grupos: 
um experimental recebendo a intervenção que está sendo testada e outro grupo-controle, recebendo 
placebo ou um tratamento alternativo. Os grupos são seguidos prospectivamente e comparados quanto à 
diferença nos desfechos estudados (Figura 1.1). 
A randomização assegura que os grupos são comparáveis, diferindo apenas no tipo de intervenção 
recebida, portanto, qualquer diferença observada no desfecho entre os dois grupos pode ser atribuída à 
intervenção. Além da randomização, o mascaramento é importante para assegurar os resultados da 
pesquisa. O mascaramento significa que nenhum dos envolvidos no estudo sabe que tratamento está 
sendo dado a cada paciente, eliminando assim noções preconcebidas de como o tratamento deve agir. 
Sem o mascaramento, é difícil ou antiético como num procedimento cirúrgico, um investigador “cego1’ é 
necessário para interpretar os resultados. O seguimento dos pacientes deve ser o mais completo possível, 
com o mínimo de perdas (inferior a 20%). No final, a análise deve ser com intention to treat, ou seja, 
todos os pacientes incluídos devem ser analisados, incluindo as perdas. 
 
 
 
Figura 1.1 Estrutura do ensaio clínico. 
 
A estimativa do tamanho do efeito da intervenção em estudo é realizada pelo cálculo do risco 
relativo (RR), que expressa a probabilidade relativa que um evento ocorre quando comparados o grupo-
intervenção e controle. Calcula-se dividindo a proporção do desfecho no grupo-intervenção pela 
proporção do desfecho no grupo-controle. A diferença de risco (DR) ou redução absoluta de risco é 
definida como a diferença absoluta entre a proporção do desfecho no grupo-intervenção e grupo-controle. 
Indica a medidaabsoluta do efeito da intervenção, possibilitando o cálculo do número necessário tratar 
(NNT), seu inverso (1/diferença de risco). 
RISCO 
 
O risco é a probabilidade de ocorrer um evento adverso. Fatores de risco a doenças são as 
exposições às quais determinada pessoa pode estar exposta e que aumentam a probabilidade de adquirir 
doenças. O conhecimento dos fatores associados à maior ocorrência de doenças é importante tanto para o 
processo diagnóstico quanto para o planejamento de estratégias de prevenção. 
Para a determinação de fatores de risco, os estudos clínicos são observacionais, ou seja, o 
investigador apenas observa o curso natural dos eventos, analisando a associação entre a exposição e a 
doença. Existem dois tipos de estudos analíticos observacionais, os estudos coorte e os caso-controle. 
Estudos coorte 
 
Amostra Randomização 
Intervenção 
Intervenção Sim 
Controle Não 
Desfecho 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
5 
O termo coorte era utilizado na Roma antiga para denominar um grupo de soldados que 
marchavam juntos em uma batalha. Na epidemiologia clínica, uma coorte significa um grupo de 
indivíduos seguidos juntos através do tempo. Nesse tipo de estudo, o investigador seleciona dois grupos, 
um de indivíduos expostos e outro de não-expostos a determinado fator (variáveis preditivas), e 
acompanha-os prospectivamente para comparar a incidência de doenças (ou taxa de mortalidade causada 
pela doença) nos dois grupos. Se existir uma associação positiva entre a exposição e a doença, pode-se 
esperar que a proporção de indivíduos que desenvolvem a doença no grupo exposto (incidência no grupo 
exposto) seja maior do que a proporção de indivíduos que desenvolvem a doença entre os não-expostos 
(incidência do grupo não-exposto). Associações entre uma exposição e determinada doença são descritas 
em termos de RR, que representa a razão entre a incidência no grupo exposto e a incidência no grupo não-
exposto. 
O estudo coorte prospectivo é o melhor desenho para descrição acurada da incidência e da 
história natural de uma condição. Muitas vezes é a única maneira de estabelecer a sequência temporal de 
uma exposição e a doença. 
O aspecto fundamental do estudo coorte é definir o grupo de indivíduos 110 início do trabalho. A 
característica essencial é que, nessa etapa, todos devem estar livres da doença em estudo; e, para isso, 
deve-se utilizar testes diagnósticos sensíveis para a seleção. Como em qualquer estudo, eles devem ser 
selecionados na população apropriada para responder às perguntas da pesquisa. O tamanho da amostra 
deve conter número suficiente de pessoas para possibilitar a análise dos resultados e preferencialmente ser 
uma amostra probabilistic da população para quem a pergunta da pesquisa é importante. Porém, esse tipo 
de amostra raramente é utilizado por causa da dificuldade operacional e alto custo. 
A qualidade dos resultados dependerá da qualidade das medidas da variável preditiva. A 
separação entre expostos e não-expostos deve ser realizada por métodos confiáveis, assim como a medida 
de variados graus de exposição. Um acompanhamento completo da coorte é particularmente importante, 
pois mesmo uma pequena perda de participantes pode causar erros nas medidas da real incidência da 
doença. O diagnóstico da condição em estudo deve ser realizado por meio de critérios definidos e estudo 
cego, ou seja, sem o conhecimento da condição de exposição. 
 
Estudos caso-controle 
 
Para investigar as causas da maioria das doenças, os estudos coortes são caros e podem necessitar 
do acompanhamento de milhares de indivíduos para identificar um fator de risco. Portanto, para doenças 
pouco frequentes é necessário escolher um grupo de referência, para que a prevalência da exposição nos 
indivíduos com a doença (casos) seja comparada com a prevalência da exposição nos indivíduos sem a 
doença (controles). Enquanto os estudos coortes começam com pessoas de risco e as segue através do 
tempo, os casos-controle são retrospectivos: partem de indivíduos doentes ou não-doentes e então 
determinam se há diferenças nos fatores preditivos que possam explicar porque os casos ficaram doentes 
e os controles não. O ponto vital deste tipo de estudo é o seu delineamento, pois pode oferecer grandes 
oportunidades de erros sistemáticos. 
O estudo começa, como sempre, com uma pergunta. Em seguida, o investigador especifica 
critérios de inclusão, para selecionar da população os indivíduos que têm a doença (casos) e aqueles que 
não têm a doença (controles). A partir dessa amostra, analisa-se e mede-se as variáveis preditivas, ou seja, 
os fatores de risco envolvidos na hipótese a ser testada. Já foi demonstrado que a comparação da 
frequência de exposição entre os casos e os controles oferece uma medida de risco que conceitualmente e 
matematicamente similar ao risco relativo. Trata-se do cálculo do odds mtio (OR). Como pode ser visto, o 
OR pode ser obtido pela divisão dos produtos cruzados do Quadro. Quando a frequência de exposição é 
maior entre os casos, o OR será maior que 1, indicando risco. Portanto, quanto maior a associação entre a 
exposição e a doença, maior será o OR. Analogamente, se a frequência de exposição for menor nos casos, 
o OR será menor que 1, indicando fator de proteção. O OR aproxima-se do risco relativo somente quando 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
6 
a incidência da doença for pequena. 
Os casos devem ser selecionados a partir de critérios de inclusão preestabelecidos, utilizando-se 
métodos diagnósticos sensíveis, devendo ser constituídos de uma amostra representativa de todos aqueles 
que preencherem esses critérios da população em estudo. Em razão da frequente dificuldade de obter 
dados populacionais, os casos muitas vezes são obtidos em serviços, como hospitais e ambulatórios, o que 
pode prejudicar a generalização dos resultados, pois estes estarão refletindo principalmente a população 
específica que procura o serviço. Outra importante consideração é a utilização de casos incidentes (novos 
casos) ou prevalentes (casos já existentes) na amostra do estudo. A melhor amostra seria aquela de casos 
incidentes pois, nos casos prevalentes, estaremos estudando apenas os sobreviventes da doença. Mas, na 
maioria das doenças, a obtenção de casos incidentes levaria longo período de tempo, enquanto os casos 
prevalentes frequentemente já estão disponíveis para o estudo. 
A maior fonte potencial de erro sistemático nos estudos caso-controle está na escolha dos 
controles, pois estes são selecionados pelos investigadores. A seleção dos controles adequados é, 
portanto, o maior desafio do estudo. O conceito fundamental é que os controles devem ser similares aos 
casos em todos os aspectos, a não ser ter a doença em questão. Isto inclui que tanto casos como controle 
tenham tido a mesma chance de serem expostos às variáveis preditivas em estudo. 
Após selecionar casos e controles, o próximo desafio é medir, de maneira válida, a exposição 
anterior à instalação da doença. Nesse momento, tem-se outra fonte potencial de erro sistemático, o viés 
de memória (recall bias). Muitas das informações relacionadas à exposição envolvem a coleta de dados 
por meio de entrevistas, e as pessoas possuem variados graus de habilidade de lembrar de informações. 
Além disso, pessoas doentes (casos) tendem normalmente a se lembrar de possíveis exposições de 
maneira diferente dos não doentes. Para evitar esses tipos de problema, uma estratégia possível é a utili-
zação de dados obtidos antes da pesquisa, por exemplo, fichas médicas, ou a entrevista ser realizada com 
parentes ou amigos próximos. Outra medida a ser adotada é obter a entrevista com investigador-cego, ou 
seja, este desconhecea natureza da pergunta que está sendo testada. Idealmente, tanto o entrevistado 
quanto o entrevistador deveriam ser “cegos”, porém, na prática, isso frequentemente se torna difícil de 
realizar. 
DIAGNÓSTICO 
 
O estabelecimento do diagnóstico é um processo imperfeito, que resulta em uma probabilidade, 
em vez de uma certeza (Fletcher, 2005). Ao pedir um exame, é preciso considerar as características dos 
testes solicitados, como sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo ou negativo e acurácia, ou 
seja, sua real utilidade. 
A acurácia de um teste diagnóstico é medida através de sua aplicação simultânea a um padrão-
ouro em um grupo de pessoas sadias e doentes, e da comparação de seus resultados. O padrão-ouro é o 
método diagnóstico padrão disponível no momento que dará o maior grau de certeza de classificar 
corretamente o doente e o não-doente. Normalmente, esse padrão-ouro é mais caro, invasivo, ou difícil de 
ser realizado (p. ex., biópsia). Na análise do desempenho do teste diagnóstico, calcula-se a sua acurácia - 
frequência dos verdadeiros positivos e verdadeiros negativos, ou seja, sua eficiência. A sensibilidade do 
teste é a proporção de testes positivos nos realmente doentes, e a especificidade é a proporção de testes 
negativos nos sadios. Essas características são próprias para cada teste diagnóstico e não variam conforme 
a população na qual o exame é aplicado. Por outro lado, o valor preditivo positivo, que é a probabilidade 
de a pessoa ser realmente doente, dado que o teste é positivo, e o valor preditivo negativo, que é a 
probabilidade da pessoa ser realmente sadia, dado que o teste é negativo, varia conforme a prevalência da 
doença na população na qual o teste foi aplicado. 
AVALIAÇÃO CRÍTICA DE LITERATURA 
 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
7 
A avaliação crítica da literatura é uma das etapas do processo da prática clínica baseada em 
evidências - tomada de decisão apoiada na melhor evidência disponível. Para a determinação da melhor 
evidência, é necessário avaliar a qualidade das pesquisas publicadas, quanto a seus métodos e resultados. 
A avaliação crítica oferece uma maneira sistematizada de avaliar a validade, os resultados e a 
aplicabilidade das pesquisas. 
REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE 
 
O rápido desenvolvimento das pesquisas científicas observado nas últimas décadas está refletido 
nas milhares de publicações da área de saúde com estimados dois milhões de artigos novos publicados 
por ano. Nesse número crescente de publicações, o problema da qualidade dos estudos é uma questão 
ainda não resolvida. Consequentemente, as boas evidências, aquelas que o profissional deveria 
rapidamente tomar conhecimento, ficam perdidas, misturadas às pesquisas com resultados não confiáveis 
em decorrência de problemas metodológicos. 
Em resposta a esse problema, as revisão sistemática pode auxiliar o profissional resumindo essa 
grande quantidade de informações, com a aplicação de estratégias científicas que limitam os vieses para 
localizar, avaliar criticamente e sintetizar todos os estudos relevantes sobre uma questão clínica 
específica. A revisão sistemática é, portanto, uma síntese de estudos primários, que contém objetivos, 
material e métodos estabelecidos por metodologia explícita e reprodutível. Essa revisão sistemática pode 
incluir uma metanálise, método estatístico para integrar os resultados de mais de um estudo para produzir 
uma estimativa resumida do efeito de uma intervenção. 
A metanálise, portanto, é apenas uma ferramenta estatística da revisão sistemática, e nem todas 
revisões necessariamente incluem a metanálise. Ela é realizada quando a revisão inclui mais de um 
trabalho quantitativo, quando os resultados são homogêneos permitindo sua síntese. 
 
ETAPAS DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA 
 
1. A primeira etapa é a formulação de uma pergunta em que serão definidos o tipo de paciente/doença, a 
intervenção (terapia, teste diagnóstico, risco) e o desfecho a ser analisado. 
2. Localização e seleção dos estudos, que deve ser abrangente, visando à obtenção de todos os estudos 
que preencham o critério de inclusão. A busca deve envolver as bases eletrônicas disponíveis (Pubmed, 
Embase, Lilacs, Cochrane Controlled Trails Data- base) e busca manual em anais de congressos, banco de 
teses e revistas não indexadas, além das referências dos artigos localizados. 
3. Avaliação crítica dos artigos localizados, realizada por dois investigadores que devem entrar em 
concordância quanto à separação de artigos localizados em artigos de alta qualidade (baixo risco de viés), 
qualidade regular (algum risco de viés) e baixa qualidade (alto risco de viés) que deverão ser excluídos da 
revisão. 
4. Coleta de dados, em que todas as variáveis relevantes devem ser analisadas. 
5. Análise e interpretação dos resultados, em que estudos quantitativos homogêneos serão sintetizados 
em uma metanálise. Na interpretação, é determinada a força da evidência localizada e a aplicabilidade dos 
resultados, determinando os limites dos riscos e benefícios. 
NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS 
 
Com a rápida e crescente disseminação e aplicação dos conceitos da MBE, praticamente todos os 
protocolos clínicos, consensos e recomendações atualmente publicados utilizam essa metodologia para a 
busca, avaliação e síntese da literatura. As evidências localizadas são classificadas quanto à sua 
qualidade, possibilitando saber o grau de confiança de cada recomendação. 
Existem atualmente vários sistemas de classificação das evidências e das recomendações em uso, 
e o sistema utilizado é definido no início de cada documento. Para questões de terapia, por exemplo, tem-
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
8 
se a seguinte classificação: 
Graus de evidências 
 
• Ia: revisão sistemática e/ou metanálise de ensaios clínicos randomizados; 
• Ib: pelo menos um ensaio clínico; 
• IIa: pelo menos um estudo controlado sem randomização; 
• IIb: pelo menos um estudo observacional tipo coorte; 
• III: estudos descritivos bem desenhados como caso-controle e estudo de casos; 
• IV: opinião de especialista. 
 
Portanto, ao consultar um documento baseado em evidências, deve-se avaliar qual o método utilizado 
para localizar, selecionar, avaliar e classificar as evidências apresentadas. 
 
 
 
1- Por que dizemos que o estabelecimento do diagnóstico é um processo imperfeito? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
2- O que é a randomização? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
3- Explique como funcionam os dois tipos de estudos analíticos observacionais: os estudos 
coorte e os caso-controle. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
9 
Capítulo 2: 
Do Outro Lado do Balcão 
INTRODUÇÃO 
 
Este capítulo foi redigido com duas preocupações: mostrar que a antropologia desempenha um 
papel relevante na compreensão dos comportamentos dos clientes nas ações em saúde, e explicar tais 
comportamentos e sua racionalidade. 
Falar da população-alvo pelas suas próprias perspectivas, ou seja, adotar a visão de mundo do 
consumidor, é como passar para o outro lado do balcão; é falar dos mesmos temas abordados pela 
economia da saúde por outro ângulo, expondo as costuras do tecido social, suas razões e sua extensão. 
Neste texto, apenas alguns traços importantes da população nacional são abordados. A tarefa de 
comprimir a variedade imensa da vida social nacional em três ou quatro conceitos é um exercício 
delicado de seleção de conceitos empíricos, o que, obviamente, empobrece a realidade, mas é o que se faz 
num artigo. Por isso, optamos por desenvolver o tema enunciado mostrando apenas o essencial de 
algumas das relações sociais e culturais que ele suscita. 
Assim, a sociedade pode ser iluminada de forma a revelar seu gigantesco sistema de trocas 
(Mauss, 1950), que a todos inclui, instituindo regras a serem cumpridas, tanto do lado da produção quanto 
do consumo. Cada indivíduo - e todos eles - é, ao mesmo tempo, um ser produtivo e, também, 
consumidor. Ninguém escapa dessas duas posições que, embora antagônicas entre si, são 
indissoluvelmente coexistentes e presentes em cada decisão, interferindo em cada ação que qualquer 
indivíduo seja capaz de empreender. 
De modo geral, o indivíduo realiza seu lado produtivo nas suas ocupações profissionais, ou seja, 
de alguma forma ele fabrica resultados que sejam de interesse a outrem. Ao produzir, o indivíduo avalia 
outrem, cria para o seu público e desvenda o interesse dos outros pelo objeto que põe à disposição. Como 
consumidor, o indivíduo sente e avalia sua própria inserção na sociedade, no seu grupo de lazer, no seu 
esquema de saúde. Enquanto ser produtivo, o indivíduo emprega certas lógicas específicas inerentes ao 
seu trabalho, ao seu modo de produzir e, fundamentalmente, encaminha suas preocupações, seus modos 
particulares de pensar, para o terreno da interpretação imediata da vontade dos outros, visando à 
manutenção do seu trabalho (leia-se da sua capacidade produtiva). Como consumidor, emprega outra 
lógica e, ao contrário do seu lado produtivo, tenta exercer a sua vontade, o seu desejo, tornando-se 
opinativo na sua qualidade de consumidor, pois não está submetido às exigências de um emprego. Em 
certos casos, o indivíduo nem precisa produzir para manter seu status de consumidor. Poder-se-ia dizer 
que ele “trabalha para consumir”, ou seja, primeiro se submete às regras dos outros para, em seguida, 
poder realizar suas necessidades e escolher para si. Isto é, ele tem o olho fixo no consumo próprio, por 
isso produz. Esse é um esquema explicativo simples, mas suficiente, que nos permite um ponto de partida 
para compreender as grandes linhas determinantes do comportamento socioeconômico da população 
nacional. 
Por razões práticas, podemos dissociar ambos os aspectos, produção e consumo, que coexistem 
no mesmo indivíduo, e considerá-los separadamente, como se pertencessem a pessoas distintas. Assim, 
assumindo o ponto de vista do consumidor de saúde, verificamos que as racionalidades e os 
comportamentos são notavelmente diversos daqueles do médico, do enfermeiro e de qualquer outro 
produtor de saúde. 
Adotando o lado do consumidor como alvo deste texto, deslocamos também o foco da explicação, 
para mostrar que esse lado, o do comportamento do consumidor, possui sua própria autonomia de 
existência, pensando e agindo de forma independente do produtor, quase sempre completamente díspar, 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
10 
embora sem poder negar a existência dele. Igualmente, para mostrar também que ambos, embora 
contraditórios, se aproximam um do outro e que, para isso, empregam uma mediação entre si, exercida 
pelo serviço ou objeto material que os une. Dito de outra forma, a lógica da produção altera-se 
profundamente pela passagem na pedra de toque “serviço ou produto a ser negociado” entre produtor e 
consumidor, ou, por outro lado, há uma mediação que transforma o objeto fabricado em coisa a ser 
consumida. É fato que ambos nunca podem ocorrer ao mesmo tempo na mente de uma pessoa, embora ali 
estejam presentes cada um num momento diferente (Marx, 1946). 
A racionalidade empregada se retorce e muda quando passa a exprimir o outro lado desse 
poderoso par de oposições (Lévi-Strauss, 1958) produção-consumo. Esse ponto de inversão é tão 
dominante que, na nossa sociedade (e em outras), apenas ele salta aos olhos, merecendo até um espaço 
próprio, conhecido como mercado. 
É o mercado que opera a transformação de um indivíduo que produz em outro que consome. No 
mercado, o indivíduo vende o seu feijão e compra o queijo de outro indivíduo, ou então, vende suas ações 
e sai do mercado com o capital para a casa nova. Na realidade, o produtor almeja estar do outro lado do 
balcão, quer ser cliente, freguês, mas só é possível realizar isso se seu produto oferecido passar pelo teste 
do mercado. Um momento de crise do sistema, incidente inevitável em qualquer economia capitalista, 
esclarece bastante como funciona a consciência individual das coisas produzidas e não consumidas. O 
mercado não impede sua própria crise. 
Nesse contexto explicativo, a crise é simplesmente a suspensão do consumo. É o momento no 
qual aquele que compra não pode exercer sua vontade ao comprar e, portanto, não compra, e, 
consequentemente, aquele que vende não consegue se livrar de seu estoque. Nesse momento, o mercado 
se paralisa e o produtor transpõe a mediação entre venda e compra, tentando se tornar um consumidor de 
sua própria produção. Essa transgressão é irracional, pois no interior de um sistema capitalista de 
produção, um fabricante de bicicletas em crise, por exemplo, poderá consumir uma delas, mas não o 
estoque todo; as demais peças do estoque, que eram valores a realizar, subitamente perdem seu ar 
comerciável e transformam-se em bicicletas simplesmente. O indivíduo dobra-se ao mercado, mas não 
consegue movimentá-lo e, então, tenta enxergar-se como produtor e consumidor ao mesmo tempo, sem 
poder ser nenhum dos dois. Como se fosse uma televisão quebrada que, sozinha, troca de canal a cada 
segundo, ele transpõe a mediação de mercado tentando aboli-la no seu desespero de escapar às regras, 
como se a própria ideia de mercado fosse uma elaboração de alguém, uma invenção a ser ultrapassada. 
A crise revela, então, a natureza misteriosa do mercado, como o instante mágico e 
incompreensível no qual um indivíduo passa de um modo de operar a economia (como fabricante, 
produtor ou emprestador de dinheiro) para outro (como consumidor, fruidor das benesses da renda),sem 
saber como ou por quê. O mercado mostra que não pode ser controlado pela vontade nem pela 
consciência dos seus participantes. Seu mistério está, efetivamente, em operar em outro plano de 
abstração, inacessível à consciência individual. A crise de consumo, portanto, é a cessação da própria 
vida, do modo que ela é imaginada em uma sociedade capitalista, como a brasileira. 
O centro de interesse das pessoas concentra-se no consumo. O produtor perspicaz é aquele que 
elabora continuamente um produto de massa, cuja qualidade se liga à aparência imutável, de modo a ser 
continuamente escoado pelo mercado. Aliás, sua preocupação está em produzir o mais homogeneamente 
possível. Há exceções, é claro, que estão localizadas nos poucos ramos da produção de artesanato, nos 
quais a homogeneidade desaparece cedendo lugar à imperfeição e à desigualdade como marcas da 
produção manual. Quando se trata de automóvel, cadeira, televisão, iogurte, submetralhadora, papel, 
enfim, o rico trivial variado que recheia o cotidiano nacional, porém, a homogeneidade é associada à ideia 
de qualidade e, esta, à marca do fabricante. Do ponto de vista daquele que produz, portanto, qualquer 
alteração pessoal no produto é indesejável. O produtor visivelmente se dobra ao mercado, mas em 
aparência. 
Do outro lado, o do consumo, a pessoa acredita exercer efetivamente sua vontade no momento da 
escolha. Compara produtos, experimenta-os e, enfim, decide. Ao decidir, emprega critérios que avalia 
como seus, mas que, no fundo, são coletivos e variam no decorrer do tempo. Há, portanto, um ritual que 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
11 
antecede a compra a ser observado. 
Aqui, observa-se o emprego de lógicas diversas, de origem obscura, que evidenciam a influência 
da cultura. No plano das aparências, surge como moda. Aquele que consome segue a moda. Uns poucos a 
lançam e, quando ela tem sucesso, acabam alterando o fluxo de mercadorias que passa pelo mercado. No 
fundo, esses consumidores lançadores de novidades continuam obedecendo às lógicas profundas da 
cultura, mas orientam suas preferências de forma original, pretendendo se inserirem socialmente também 
de forma inovadora. Nota-se que raramente essas novidades são o produto de consumidores novidadeiros, 
embora eles se mostrem como tal, pois, geralmente, são manipulações de produtores desejosos de 
conquistar ou de manter mercados. A ilusão, contudo, permanece na mente dos vanguardeiros, alimentada 
pela onipotência inerente ao exercício do seu próprio desejo, que lhes aparece como triunfo social e os faz 
se comportar como indivíduos especiais acima dos demais. 
Quando se faz uma pesquisa de mercado procurando conhecer o que o consumidor compra e 
como opina sobre suas compras, o que se obtém são enunciados sobre a moda. Às vezes, são mais 
argutos, originais; outras vezes, são mais opacos, pobres; mas sempre refletem padrões de consumo em 
vigor naquele momento. Podem acontecer casos excepcionais de opiniões que não reflitam o padrão de 
consumo do produto pesquisado, mas quando isso acontece, o pesquisador deve procurar a origem das 
disparidades que provocam o deslocamento das opiniões para termos conflitantes com posturas obser-
vadas e tentar buscar motivos profundos para tal ocorrência. Isso poderia ser chamado de justificação da 
substituição de modas efetivamente seguidas por modas meramente informadas pelo consumidor de 
determinado produto. 
PARA ENTENDER O INDIVÍDUO QUE CONSOME 
 
Compreender a exposição que se segue demanda justamente o emprego dos conceitos e das 
noções mencionadas anteriormente. Neste texto, o objetivo está em compreender o consumidor de um 
setor peculiar da economia, a saúde. Não é como os demais setores econômicos, pois aqui se trata da 
sobrevivência do indivíduo que consome e se apropria do jargão técnico do setor, imaginando estar, 
assim, exercendo seu poder de decisão. Passemos aos exemplos concretos, a melhor maneira de se 
observar e analisar a realidade. 
As linhas a seguir podem ser lidas como uma apresentação de um modelo simples e abrangente 
da realidade, apontando para uma certa ideia: o consumidor nacional como cliente de serviços de saúde. 
Isso se faz a partir de dados quantitativos e qualitativos obtidos em pesquisas coordenadas por nós. 
Podemos, para fins introdutórios, apresentar o consumidor nacional como um indivíduo que 
funciona em três planos: no plano pessoal, em que a escolha narcisista predomina e impera a emoção; no 
plano grupai ou comunitário, em que o consumidor escolhe principalmente pertencer ao grupo; e no plano 
nacional ou total, no qual predominam a dominação e a aliança. 
No plano pessoal, a escolha segue o princípio hedonista do prazer, conciliando a emoção pessoal 
e o desejo narcisista, compondo uma equação pessoal única. O limite dessa subjetividade está na 
necessidade irrecusável da vida em grupo, isto é, a equação pessoal se dobra à vida em conjunto com 
outras pessoas. O “eu” redefine-se amadurecendo como um “eu e a sociedade”. Seu padrão de consumo o 
conduz cada vez mais ao plano comunitário. Esse é o plano de funcionamento da família. 
No plano comunitário, o indivíduo também se adapta ao grupo, acata as regras grupais e cultiva 
sua inserção. Ele procura o reconhecimento dos demais e especializa- se, retendo para si alguma 
habilidade grupai positiva em termos de convivência. Este é o plano do trabalho, das preferências 
esportivas, dos aperfeiçoamentos pessoais, do aprimoramento da formação e das escolhas sexuais. Nesse 
plano, pouco afloram suas preferências íntimas, as quais cedem espaço à necessidade de se pertencer 
socialmente. 
No plano nacional, o indivíduo submerge no anonimato dos códigos legais, das carteiras de 
identidade, das exigências da equidade e da justiça. Nesse plano, não há prazer, apenas obrigações. 
Nos interstícios desses três planos de existência, há inúmeros outros que o indivíduo frequenta 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
12 
igualmente. Esse conjunto define um ser único, pois ninguém se insere exatamente da mesma forma que 
ele, e também define um ser comum que participa da vida social, comunitária e nacional, exatamente 
como os demais, o que lhe confere um caráter de cidadão, de membro de uma sociedade como os demais. 
Ele é comum sendo único. 
O consumidor nacional concreto 
 
Para ilustrar as linhas anteriores, selecionamos três exemplos concretos. O primeiro é de um 
survey nacional, que foi coordenado entre 1996 e 1997, sobre consumo de antibióticos no lar. A amostra 
foi obtida de um estudo paralelo sobre consumo de outras coisas do lar e o questionário foi assim 
estendido para cobrir as questões pertinentes. A Tabela 2.1 mostra a distribuição geográfico-econômica 
dos lares abordados. 
Observa-se que as duas grandes áreas metropolitanas, São Paulo e Rio de Janeiro, foram tratadas 
isoladamente das respectivas regiões, seguindo a experiência acumulada em estudos do gênero. Vê-se 
também que a distribuição das classes de consumo socio- econômicas acompanham de perto a 
distribuição real da população. Em metade dos domicílios havia crianças, e as opiniões das donas de casa, 
respondentes habituais desse tipo de estudo, não foram formuladas por uma só classe de idade; 
apanharam uma gama que varia em termos de maturidade. Em suma, uma grande e muito bem 
selecionada amostra, por uma agência de pesquisa tradicional. 
A revelação mais significativa 
 
Um estudo sobre o uso doméstico de antibióticos revelou aspectos muito interessantes. Um deles, 
extremamente significativo, relaciona-se ao aconselhamento recebido para o tratamento, se por 
decisão própria, conselho do farmacêutico ou de amigo, ou se por recomendação médica. Esta última 
mostra que 4de cada 5 pessoas usaram antibióticos 
 
Tabela 2.1 Distribuição dos 6.000 domicílios, segundo diferentes planos de agregação: região, classe, moradores do 
domicílio, presença de crianças, grupo de idade das donas de casa. 
Região ou cidade Número 
Norte-Nordeste 1.240 
Centro-oeste 440 
Leste 680 
Grande Rio de Janeiro 850 
Grande São Paulo 900 
Interior de São Paulo 900 
Sul 990 
Classe socioeconômica Em % 
A + B 23,1 
C 36.4 
D + E 40,4 
Número de integrantes do domicílio Em % 
1 a 2 pessoas 19 
3 a 4 pessoas 49 
5 a 6 pessoas 24 
7 pessoas ou mais 8 
Presença de criança até 12 anos Em % 
Com criança 54 
Sem criança 46 
 Faixa etária das donas de casa Em % 
Até 29 16 
30 a 39 27 
40 a 49 22 
50 ou mais 35 
Fonte: Marlière, Ferraz e Quirino, 2000. 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
13 
 
por receita médica. Essa altíssima taxa de usuários de remédios com receita médica parece, sobretudo, 
surpreendente por não ser confirmada por outras pesquisas. Nelas a porcentagem dos que usam receita 
médica ficava entre 20 e 30%, conforme o estrato social. Além disso, quando essa informação é cruzada 
com a classe socioeconômica, espera-se o surgimento de comportamentos diferenciados entre as diversas 
classes - alta, média e baixa. Contudo, novamente de maneira surpreendente, não foi uma diferenciação 
que se revelou, mas, sim, uma curiosa homogeneidade. Em todas as classes sociais, 4 entre 5 indivíduos 
declaram comprar antibióticos com receita médica; são ricos e pobres agindo em uníssono, como revela a 
Tabela 2.2. 
 
Tabela 2.2 Quem decidiu ou orientou o tratamento, segundo a classe de consumo socioeconômica 
(EM%) 
 
Indicação Classe A +B Classe C Classe D + E 
Receita médica 
Conselho do farmacêutico 
Conselho de amigo 
Decisão própria 
85,7 
5,9 
2,5 
10,7 
80,7 
9,1 
3,4 
11,4 
81,8 
7,3 
2,6 
12 
Fonte: Marlière, Ferraz e Quirino, 2000. 
 
Nessa tabela, a alta taxa de compra de antibióticos com receita médica (aproximadamente 82,6% 
dos casos) é nítida, vindo em segundo lugar, distante, a compra por decisão própria (cerca de 11,5% dos 
casos) e os aconselhamentos (amigo e vendedor, somando aproximadamente 9% dos casos). A tabela é 
realmente muito curiosa e mostra, antes de tudo, que em todos os lares pesquisados, sem exceção, 
consomem-se antibióticos. Isso, por si, já é revelador, no plano da cultura brasileira, de um padrão de 
consumo nacional de remédios. Mostra, também, que todos sabem responder qual é a fonte de decisão de 
compra e uso de seus antibióticos e tratam do assunto sem se recusarem a falar a respeito. 
A Tabela 2.3 é mais reveladora ainda. Por ela, sabe-se que, entre os usuários de receita médica, 
quase todos (4 em cada 5 pessoas, ou 80,4%) seguiram o tratamento até o fim; entre aqueles que ouviram 
os conselhos do vendedor da farmácia, apenas a metade (54,4%) seguiu o tratamento até o fim, assim 
como aqueles que ouviram o amigo ou decidiram por si o que fazer. Assim, a primeira constatação é que, 
entre os que usam receita, a grande maioria segue seu tratamento até que ele se complete e, entre os 
demais, a metade abandona o tratamento ao se sentir melhor, o que polariza os respondentes em dois 
grupos opostos: os zelosos e os desmazelados, estes últimos aumentando na medida em que se 
aproximam da decisão de tratamento. 
 
Tabela 2.3 Como foi a adesão ao tratamento com antibióticos, segundo quem decidiu ou aconselhou 
(EM%) 
 
Tratamento Com receita 
Médica 
Conselho do 
Farmacêutico 
Conselho de 
amigo 
Decisão Própria 
Tratamento Completo 80,4 54,4 42,3 48,4 
Tratamento com Falhas 4 7,5 16,5 4,5 
Parou Tratamento e 
Sintomas Sumiram 
13,3 37,3 42,3 50,8 
Continua Ingerindo 2 1,6 1 1,6 
Fonte: Marlière, Ferraz e Quirino, 2000. 
 
 Os que seguem receita médica até completarem o tratamento nada decidem, apenas obedecem 
instruções; aqueles que recebem conselhos do farmacêutico já opinam por aceitar ou não o tratamento; 
aqueles que ouvem os amigos têm um campo de decisão maior; e, finalmente, aqueles que decidem por si 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
14 
têm 100% da decisão. Pela tabela, verifica-se que essa progressão existe (os que pararam o tratamento 
assim que desapareceram os sintomas) e parece razoável. Isto é, na medida em que decidem mais, fazem 
mais escolhas pessoais, praticando um auto diagnóstico improvisado. 
Claramente, nessas tabelas, há algo que escapa à lógica explicativa, justamente entre aqueles que 
seguem receitas médicas e seu tratamento até o fim. Parece que respondem assim para aquietar o 
pesquisador, para elidir a questão, para livrar-se da pergunta de forma aceitável, até mesmo de maneira 
desejável, pois, evidentemente, procuram ocultar seu comportamento real. É isso que revelam as respostas 
à outra questão, do abandono do tratamento. Essa, sim, mostra uma progressão de casos, a única, aliás, 
em dois quadros que refletem uma sociedade de indivíduos que ocultam sua ação social real. Des-
cobrimos, depois, o oferecimento de um brinde a quem respondesse a todas as questões do questionário. 
Esse fato reforçou a tendência a completar respostas, mas não obrigou ninguém a se agrupar em uma 
mesma categoria, a dos “politicamente corretos”. Entretanto, foi isso o que ocorreu. 
Nas outras pesquisas, sem interesse quantitativo, empregamos a técnica das entrevistas semi-
roteirizadas, treinando-se os pesquisadores em minúcia, informando-os a não sugerir nenhuma categoria 
de discurso aos entrevistados, apenas pedindo-lhes que sugerissem o tema geral da saúde. Esse 
procedimento teve como resultado preliminar um acúmulo de formulações, mostrando que as pessoas 
opinam voluntariamente sobre praticamente os mesmos temas, pelas mesmas vias, com pouca variação. 
Procuramos as lógicas subjacentes às opiniões exaradas. 
Em uma das pesquisas, todos os entrevistados, sem exceção, discorreram sobre o médico, 
escolhendo a via da crítica. Foram duros e emitiram opiniões com a marca da perenidade, fizeram poucos 
elogios, e, ao elogiar, eram econômicos, se não monossilábicos; ao xingar, verborrágicos. A análise 
revelou, entre outras coisas, que “o que é bom é exclusivo” é somente narrado em grupo restrito e 
ligeiramente, com reservas. Porém “o que é mau é grupai” é aberto a grandes coletividades e tratado com 
o desdém da diferenciação social, como um padrão rebaixado de consumo, sem mistérios. 
Novamente, o consumo de serviços e produtos de saúde detectado mostra que há um padrão de 
comportamento visível ligado à correção e, ao lado dele, um padrão real de consumo. Há, também, uma 
espécie de caça à novidade, não àquela explícita, mas, sim, àquela outra oculta, seleta, acessível para 
poucos, que é descartada assim que se generaliza. A recíproca também é válida: o que é exclusivo é bom, 
o que é igualizante é mau. 
Passemos, agora, a outro exemplo sobre o tema do consumo em saúde. Em entrevistas feitas em 
hospitais de São Paulo, as pessoas falaram do atendimento em hospitais públicos e privados. No seu 
entender, falaram sobre suas relações com as questões de saúde que julgam as mais importantes, 
mencionaram invariavelmente os produtos e serviços que compraram. Em resumo, os entrevistados 
fizeram uma comparação entre os dois sistemas de saúde, o público e o privado. Invariavelmente, o 
sistema privado foi descrito como imperfeito, caro, mas não como coisa inaceitável. O sistema público, 
contudo, mereceu dois tipos de consideração: ora foi descrito como último recurso, para aqueles que, por 
motivos econômicos, não podem ter outra espécie de atendimento - e gostariam de ser atendidos por uma 
operadora privada ora foi francamente elogiado pelos egressos do sistema privado, os quais, ao seremlançados no sistema público por necessidade econômica, surpreenderam-se com a qualidade do 
atendimento que passaram a receber. 
Nessa vertente do atendimento hospitalar, o consumo nacional padrão assume sua forma habitual 
e estereotipada quanto ao consumo de serviços privados e quanto ao consumo de serviços públicos, 
repetindo o modo exclusivista de consumir ou de imaginar que consome com exclusividade, no qual o 
consumo segue a regra da desigualdade entre as pessoas. 
CONCLUSÃO 
 
Nos exemplos citados, há a presença constante de comportamentos coletivos que oscilam em 
uníssono. Verificamos que esse acompanhamento geral das evoluções da vanguarda se assemelha à noção 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
15 
de “moda”, associando-a a componentes tipicamente humanos de exclusão e escárnio, de afeto, 
reconhecimento, imitação e aliança, conforme o plano em que seja estudado. Estar “na moda” significa 
acompanhar as tendências detectadas, ser como aqueles que são realmente invejáveis e afastar-se dos 
demais (risíveis), aderindo a inovações sem motivo aparente, intrigando-se com as evoluções da 
vanguarda, que alteram a direção sem saber claramente porque o faz. O cerne da moda está longe do 
mundo das aparências, seu segredo é inviolável e dele os seguidores de modas se fazem apenas pálidas 
representações arbitrárias, pois o plano em que funcionam as estruturas da cultura permanece 
necessariamente oculto, como condutor de pensamentos coletivos, assim como, para cada um, em sua 
“escolha” esta lhe aparece como real, como realização da vontade, e não como necessidade, o que 
efetivamente é. Cabe, aqui, a famosa elipse novecentista que diz: a coruja de minerva não alça vôo senão 
ao cair da noite. Isto é, o conhecimento não surge senão quando tudo mudou e é útil apenas como história. 
No exemplo anterior, das considerações populares sobre o atendimento hospitalar, há uma outra 
instância importante a ser anotada. É o caso dos antigos associados de planos de saúde que se viram 
obrigados a os abandonar e a aderir ao sistema público de saúde. Em 2004, os 43 milhões de aderentes de 
serviços privados caíram para 34 milhões, inflando o sistema público em 9 milhões, embora não tenha 
havido aumento correspondente no número total de afiliados ao Sistema Único de Saúde (SUS), o que faz 
suspeitar de fugas na direção cla miserabilidade não-consumidora de serviços de saúde. Aqueles que 
migraram para o sistema público saíram da parte da sociedade que escolhe seu consumo e passaram para 
outra parte, em que se oferecem serviços muito aceitáveis, mas não se dá alternativas de escolha ao 
cliente. As opiniões recolhidas desse segmento, composto por aqueles que se degradaram 
economicamente, mostram sua surpresa ao perceberem a existência de outra ordem de consumo, 
insuspeitada, na qual a vontade individual não se manifesta, sendo até irrelevante. Isto é, começaram a 
perceber que há consumo por fora da moda e de suas pretensas escolhas. Isso, entretanto, trata-se de 
simples exceção às regras do consumo nacional padrão. 
O consumo de remédios, apresentado anteriormente, assim como as narrativas pessoais que 
avaliam os serviços médicos e o atendimento hospitalar, também anteriormente mencionadas, embora 
díspares em seus objetos, métodos e alcance, apontam inegavelmente para um mesmo padrão de consumo 
em saúde. Esse padrão inclui, primeiro, o aparente exercício personalista e individualista da vontade, 
orientando-se mais pela noção de exclusividade (confundida com efetividade) que pela noção de eficácia 
real, racional, nos termos em que a razão aparece ao mesmo consumidor, em outras instâncias. Em 
segundo lugar, o padrão inclui dois planos de funcionamento, um que é explícito, aberto, sociabilizador, 
capaz de fornecer aos seus adeptos uma ideia de tranquila participação social e política, porém insossa e 
sem graça; e outro que é reservado, no qual a vontade real parece se exercer sem subterfúgios ou tenta se 
exercer configurando uma área de diferenciação social que anima certos consumidores intimamente, 
aqueles que possuem a certeza de dispor de bens e serviços de melhor qualidade, inacessíveis aos demais. 
Assim, entre a aparência da manifestação da vontade que se procura realizar e a racionalidade do 
real, entre o desejo de cada um e o seu mundo, opera uma redução àquilo que é possível, face à 
existência. A compreensão desse complexo processo e sua elucidação exigem análise que vai muito além 
do material numérico disponível. 
 
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
16 
 
Parte 2 
Serviços de Saúde e sua Regulação 
 
 
Capítulo 3 
A Política de Saúde no Brasil 
 
Este capítulo procura organizar cronologicamente os maiores eventos da saúde no Brasil e tecer 
comentários a respeito de alguns fatos. Parte do relato é fruto de estudos e pesquisas (até 1960), o restante 
é quase toda a história de vida de um profissional de saúde que viveu e conviveu com as alternâncias dos 
sistemas de saúde público e privado durante meio século aproximadamente. 
Para analisarmos a história das políticas de saúde no país, devemos traçar algumas premissas 
importantes: 
 
1. A evolução histórica das políticas de saúde está relacionada diretamente à evolução político-social 
e econômica da sociedade brasileira. 
2. A lógica do processo evolutivo sempre esteve subordinada aos avanços e percalços do capitalismo 
na sociedade brasileira. 
3. A saúde nunca ocupou lugar central nas políticas do Estado brasileiro, sendo sempre deixada na 
periferia do sistema, tanto no que diz respeito à solução dos grandes problemas de saúde que 
afligem a população quanto à destinação de recursos exclusivos ao setor da saúde. 
4. A conquista dos direitos sociais (saúde e previdência) tem sido sempre resultante do poder de luta, 
organização e reivindicação dos trabalhadores brasileiros e da sociedade civil organizada, nunca 
uma dádiva do estado, como alguns governos querem fazer parecer. 
5. Em razão da falta de clareza e de definição em relação à política de saúde, a história da saúde 
confunde-se com a história da previdência social no Brasil em determinados períodos, desde a 
década de 1920. 
6. A dualidade entre medicina preventiva e curativa sempre foi uma constante nas diversas políticas 
de saúde implementadas pelos vários governos. 
 
Somente nos momentos em que algumas endemias ou epidemias se apresentam como 
importantes, com alguma repercussão econômica ou social, é que passam a ser alvo de maior atenção por 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
17 
parte do governo, até serem novamente destinadas a um plano secundário, quando deixam de ter 
importância. Note-se o comportamento das autoridades sanitárias no que se refere à epidemia da dengue, 
tratada em surtos espasmódicos ou de forma descontinuada. 
Podemos afirmar que, de modo geral, os problemas de saúde tornam-sefoco de atenção quando 
se apresentam como epidemias e deixam de ter importância quando se transformam em endemias. 
Um país colonizado basicamente por degredados e aventureiros desde o descobrimento até a 
instalação do império, não dispunha de nenhum modelo de atenção à saúde da população, nem mesmo de 
interesse em criá-lo por parte do governo colonizador. 
Desse modo, a atenção à saúde limitava-se aos recursos da terra (plantas, ervas) e àqueles que, 
por conhecimentos empíricos (curandeiros), desenvolviam as suas habilidades na arte de curar. 
A vinda da família real ao Brasil, em 1806, criou a necessidade de organização de uma estrutura 
sanitária mínima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na cidade do Rio de janeiro. Até 1850, as 
atividades de saúde pública estavam limitadas à delegação das atribuições sanitárias às juntas municipais 
e ao controle de navios e saúde dos portos. 
A carência de profissionais médicos no Brasil Colônia e no Brasil Império era enorme e a 
inexistência de uma assistência médica estruturada influenciou a proliferação dos boticários pelo país 
(farmacêuticos). 
Em 1808, Dom João VI fundou, na Bahia, o colégio médico-cirúrgico no Real Hospital Militar da 
Cidade de Salvador e, em novembro do mesmo ano, foi criada a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro, 
anexa ao real Hospital Militar. 
Ainda no Império, a economia do Brasil era dominada por um modelo agro-exportador. A região 
Sudeste tinha sua economia baseada na monocultura cafeeira, e a região Nordeste, na cultura da cana. O 
sistema exigia uma política definida que se deu mediante o saneamento dos espaços de circulação para o 
controle das doenças que poderiam prejudicar a exportação. 
No início do século XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitário caótico, 
caracterizado pela presença de diversas doenças graves que acometiam a população, como a varíola, a 
malária, a febre amarela e, posteriormente, a peste, o que acabou aerando sérias consequências tanto para 
a saúde coletiva quanto para outros setores, como o do comércio exterior, visto que os navios estrangeiros 
não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em função da situação sanitária que existia na 
cidade. 
Rodrigues Alves, o então presidente do Brasil, nomeou Oswaldo Cruz como diretor do 
Departamento Federal de Saúde Pública que, por sua vez, se propôs a erradicar a epidemia de febre 
amarela na cidade do Rio de Janeiro. 
Foi criado um verdadeiro exército com 1.500 pessoas que passaram a exercer atividades de 
desinfecção no combate ao mosquito vetor da febre amarela. A falta de esclarecimentos e as 
arbitrariedades cometidas pelos guardas sanitários causaram revolta na população, que receava as 
medidas de desinfecção e o trabalho realizado pelo serviço sanitário municipal. 
A onda de insatisfação agravou-se com outra medida de Oswaldo Cruz, a Lei Federal n. 1.261, de 
31 de outubro de 1904, que instituiu a vacinação antivaríola obrigatória para todo o território nacional. 
Surgiu, então, um grande movimento popular de revolta que ficou conhecido na história como a Revolta 
da Vacina. 
Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhista obteve importantes 
vitórias no controle das doenças epidêmicas, conseguindo, inclusive, erradicar a febre amarela da cidade 
do Rio de Janeiro, fortalecendo o modelo proposto e tornando-o hegemônico como proposta de 
intervenção na área da saúde coletiva durante décadas. 
Em 1918, o Brasil foi assolado pela chamada gripe espanhola, que matou milhares de brasileiros. 
Nessa época, pós-Primeira Guerra Mundial, difundiu-se o espírito nacionalista e se criou 
emergencialmente uma liga pró-saneamento preocupada com o controle de epidemias. Como 
consequência dessa liga, surgiu o Departamento Nacional de Saúde, com a missão de preencher funções 
de organização sanitária nacional. 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
18 
Na reforma promovida por Oswaldo Cruz, foram incorporados como elementos das ações de 
saúde o registro demográfico, possibilitando conhecer a composição e os fatos vitais de importância da 
população; a introdução do laboratório, como auxiliar do diagnóstico etiológico, e a fabricação 
organizada de produtos profiláticos para uso em massa. 
Ainda em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o recém-criado 
Departamento Nacional de Saúde, então ligado ao Ministério da Justiça, e introduziu a propaganda e a 
educação sanitária, inovando o modelo campanhista de Oswaldo Cruz. 
Criaram-se órgãos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as doenças sexualmente 
transmissíveis. A assistência hospitalar infantil e a higiene industrial destacaram-se como problemas 
individualizados. Expandiram-se as atividades de saneamento para outros estados além do Rio de Janeiro 
e criou-se a Escola de Enfermagem Anna Nery. 
A partir de então, houve a criação de postos e unidades de saúde com atividades estritamente 
sanitárias. Essa situação perdurou por anos a fio. Com a preocupação sempre crescente de melhorar a 
qualidade de vida da população, muito se discutiu e pouco se fez. 
Na área assistencial, continuou-se com o modelo das santas casas de misericórdia e hospitais 
estatais, em sua maioria voltados para o atendimento de endemias (hanseníase e tuberculose) ou 
tratamento psiquiátrico. Continuávamos a ter um segmento da população sem recursos financeiros que era 
atendida nas santas casas e nos postos de saúde, e outro segmento, dos mais bem aquinhoados, que 
custeava sua assistência à saúde. 
Os imigrantes, especialmente os italianos, traziam consigo a história do movimento operário na 
Europa e dos direitos trabalhistas que já tinham sido conquistados pelos trabalhadores europeus e, dessa 
forma, procuraram mobilizar e organizar a classe operária do Brasil na luta pela conquistas dos seus 
direitos. 
Por meio desses movimentos, os operários começaram a conquistar alguns direitos sociais. 
Assim, em 24 de janeiro de 1923, foi aprovada pelo Congresso Nacional a Lei Eloy Chaves, marco inicial 
da previdência social no Brasil. A partir dessa lei, foram instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão 
(CAP). 
Essa lei tinha algumas peculiaridades: 
 
• deveria ser aplicada somente ao operariado urbano. Para que fosse aprovada no Congresso 
Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta a condição de que esse 
benefício não seria estendido aos trabalhadores rurais, fato que perdurou até a década de 1960 na 
história da previdência do Brasil, quando foi criado o Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural 
(Funrural); 
• a criação de uma CAP não era automática, dependia do poder de mobilização e organização dos 
trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criação. 
 
A primeira CAP criada foi a dos ferroviários, o que pode ser explicado pela importância que este 
setor desempenhava na economia do país naquela época e pela capacidade de mobilização que a categoria 
dos ferroviários possuía. A comissão que administrava a CAP era composta por três representantes da 
empresa, um que assumia a presidência do comissão e dois representantes dos empregados, eleitos 
diretamente a cada três anos, 
O regime de representação direta das partes interessadas, com a participação de representantes de 
empregados e empregadores, permaneceu até a criação do Instituto Nacional de Previdência Social 
(INPS) em 1967, quando foram afastados do processo administrativo. 
O Estado não participava propriamente do custeio das CAP, que eram mantidas por empregados 
das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores de seus 
serviços. 
A Lei Eloy Chaves não previa a contribuição da União. Havia uma participação no custeio dos 
usuários das estradas de ferro, provenientes de um aumento das tarifas, decretado para cobrir asdespesas 
das Caixas. A extensão progressiva desse sistema, abrangendo número cada vez maior de usuários de 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
19 
serviços com a criação de novas Caixas e Institutos, veio, afinal, fazer o ônus recair sobre o público em 
geral e, assim, constituir-se efetivamente em contribuição da União. O mecanismo de contribuição tríplice 
(em partes iguais), contribuição pelos empregados, empregadores e União, foi obrigatoriamente instituído 
pela Constituição Federal de 1934. 
Além das aposentadorias e pensões, os fundos proviam serviços funerários e médicos, conforme 
explicitado no art. 9a da Lei Eloy Chaves: 
 
1° Socorros médicos em caso de doença em sua pessoa ou pessoa de sua família, que 
habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia. 
2° Medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração. 
3° Aposentadoria. 
4° Pensão para seus herdeiros em caso de morte. 
5° Dar assistência ao acidentado no trabalho. 
 
Em 1930, o sistema já abrangia 47 caixas, com 142.464 segurados ativos, 8.006 aposentados e 
7.013 pensionistas. 
A crise de 1929 imobilizou temporariamente o setor agrário-exportador, redefinindo a 
organização do Estado, que imprimiria novos caminhos à vida nacional. Assim, a crise do café e as ações 
dos setores agrários e urbanos proporiam um novo padrão de uso do poder no Brasil. 
No governo de Getulio Vargas, foram efetuadas mudanças na estrutura do estado, que 
objetivavam promover a expansão do sistema econômico, estabelecendo-se, paralelamente, uma nova 
legislação que ordenasse a efetivação dessas mudanças. Foram criados 0 Ministério do Trabalho, o 
Ministério da Indústria e Comércio, o Ministério da Educação e Saúde e as juntas de arbitramento 
trabalhista. 
Em 1934, com a nova Constituição, o Estado instituiu uma política social de massas no capítulo 
sobre a ordem econômica e social. 
Em 1937, foi promulgada nova Constituição que reforçou o centralismo e a autoridade 
presidencial (ditadura). 
A maior parte das inversões no setor industrial foi feita na região Centro-sul (São Paulo, Rio de 
Janeiro, Belo Horizonte), reforçando ainda mais a importância econômica e financeira desta área na 
dinâmica das transformações da infra-estrutura nacional. Essa concentração de recursos de grande monta 
na região Sudeste agravou desequilíbrios regionais, especialmente no Nordeste, com grandes êxodos 
rurais, e a proliferação das favelas nos grandes centros. 
A crescente massa assalariada urbana passa a se constituir no ponto de sustentação política do 
novo governo de Getulio Vargas, por meio de um regime corporativista. 
São promulgadas as leis trabalhistas, que procuram estabelecer um contrato capital- trabalho, 
garantindo direitos sociais ao trabalhador. Ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do Estado. Essas 
ações, cujo fundamento era manter o movimento trabalhista contido dentro das forças do Estado, 
transparecem como dádivas daquele, não como conquista dos trabalhadores. 
No que tange a previdência social, a política do Estado pretendeu estender a todas as categorias 
do operariado urbano organizado os benefícios da previdência. Dessa forma, as antigas CAP foram 
substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP), nos quais os trabalhadores eram 
organizados por categoria profissional (marítimos, comerciários e bancários). 
Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Pensões, o dos Marítimos (IAPM), 
garantindo um aumento dos benefícios assegurados aos associados: 
 
• aposentadoria; 
• pensão em caso de morte; 
• assistência médica e hospitalar, com internação até trinta dias; 
• socorros farmacêuticos, mediante indenização pelo preço do custo acrescido das despesas de 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
20 
administração. 
 
O custeio dos socorros de assistência médica não podia exceder o valor de 8% da receita anual do 
Instituto, apurada no exercício anterior, e as despesas eram sujeitas à aprovação do Conselho Nacional do 
Trabalho. 
Os IAP foram criados de acordo com a capacidade de organização, mobilização e importância da 
categoria profissional em questão. Assim, em 1933, foi criado o primeiro instituto, o de Aposentadoria e 
Pensões dos Marítimos (IAPM); em 1934, o dos Comerciários (IAPC) e dos Bancários (IAPB); em 1936, 
o dos Industriários (Iapi); e, em 1938, o dos Estivadores e Transportadores de Cargas (Iapetec). 
Além de servir como importante mecanismo de controle social, os IAP tinham, até meados da 
década de 1950, papel fundamental no desenvolvimento econômico desse período, como instrumento de 
captação de poupança forçada, por meio de seu regime de capitalização. 
Até o final dos anos 1950, a assistência médica previdenciária não era considerada importante. Os 
técnicos do setor consideravam-na secundária no sistema previdenciário brasileiro e os segurados não 
faziam parte importante de suas reivindicações. 
Em 1949, foi criado o Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (Samdu) mantido 
por todos os institutos e caixas ainda remanescentes. 
A partir da segunda metade da década de 1950, com o maior desenvolvimento industrial e a 
consequente aceleração da urbanização, bem como o assalariamento de parcelas crescentes da população, 
ocorreu maior pressão pela assistência médica via institutos, e viabilizou-se o crescimento de um 
complexo médico hospitalar para prestar atendimento aos previdenciários, em que se privilegiam as 
contratações de serviços de terceiros. Esse privilegiamento foi decorrente da não-existência de estruturas 
assistenciais governamentais suficientes para o atendimento de uma demanda sempre crescente, além de 
não ser propósito dos Institutos investir em imobilizados da área da saúde. 
Com a abertura, a disseminação da assistência e a facilidade de acesso, as despesas com 
assistência médica representaram apenas 7,3% do total geral das despesas da previdência social. Em 
1960, subiram para 19,3% e, em 1966, atingiram 24,7% do total geral das despesas, confirmando a 
importância crescente da assistência médica previdenciária. 
A escassez de recursos financeiros associada à pulverização desses recursos e de pessoal entre 
diversos órgãos e setores e a superposição de funções e atividades fizeram com que a maioria das ações 
de saúde pública no Estado Novo se reduzisse a meros aspectos normativos, sem efetivação no campo 
prático de soluções para os grandes problemas sanitários existentes no país naquela época. Além disso, a 
expansão da assistência médico-hospitalar determinou aumento substancial dos dispêndios dos Institutos, 
forçando o governo, em 1954, a aumentar o valor da contribuição de 3 para 5%. 
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde (MS), que, na verdade, limitou-se a um mero 
desmembramento do antigo Ministério da Saúde e da Educação sem que isso significasse uma nova 
postura do governo ou uma efetiva preocupação em atender aos importantes problemas de saúde pública 
de sua competência. 
Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), incorporando os 
antigos serviços nacionais de febre amarela, malária e peste. 
Os trabalhadores rurais só seriam incorporados ao sistema três anos mais tarde, quando foi 
promulgada a Lei n. 4.214, de 2 de março de 1963, que instituiu o Funrural. 
Em 1960, foi promulgada a Lei n. 3.807, denominada Lei Orgânica da Previdência Social, que 
estabeleceu a unificação do regime geral da previdência social, destinado a abranger todos os 
trabalhadores sujeitos ao regime da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), exceto os trabalhadores 
rurais, os empregados domésticos e, naturalmente, os servidores públicos e de autarquias e que tivessem 
regimes próprios de previdência.A lei previa uma contribuição tríplice com a participação do empregado, 
do empregador e da União. O Governo Federal nunca cumpriu a sua parte, o que, evidentemente, 
comprometeu seriamente a estabilidade do sistema. 
O processo de unificação previsto em 1960 efetivou-se em 2 de janeiro de 1967, com a 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
21 
implantação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), reunindo os seis Institutos de 
Aposentadorias e Pensões, o Samdu e a Superintendência dos Serviços de Reabilitação da Previdência 
Social. 
Ao unificar o sistema previdenciário, o Governo Militar viu-se obrigado a incorporar os 
benefícios já instituídos fora das aposentadorias e pensões. Um deles era a assistência médica, oferecida 
pelos vários IAP, sendo que alguns desses IAP já possuíam serviços e hospitais próprios. 
No entanto, ao aumentar substancialmente o número de contribuintes e, consequentemente, de 
beneficiários, era impossível ao sistema médico previdenciário existente atender a toda população. Diante 
dsso, o governo tinha de decidir onde alocar os recursos públicos para atender à necessidade de ampliação 
do sistema, tendo optado, ao final, por direcioná-los à iniciativa privada. 
Assim, foram estabelecidos convênios e contratos com a maioria dos médicos e hospitais 
existentes no país, pagando-se pelos serviços produzidos (pró-labore), o que propiciou a esses grupos se 
capitalizarem, provocando um efeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos e de 
equipamentos médico-hospitalares. 
Esse sistema tornou-se cada vez mais complexo, tanto do ponto de vista administrativo quanto do 
financeiro dentro da estrutura do INPS, que acabou levando à criação de uma estrutura administrativa 
própria, o Inamps, em 1978. 
Em 1974, o sistema previdenciário saiu da área do Ministério do Trabalho para se consolidar 
como um ministério próprio, o Ministério da Previdência e Assistência Social. 
Junto a esse Ministério, foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS). A 
criação desse fundo proporcionou a remodelação e ampliação dos hospitais da rede privada por meio de 
empréstimos com juros subsidiados. 
Somente na década de 1970 algumas categorias profissionais conseguiram tornar-se beneficiárias 
do sistema previdenciário, como os trabalhadores rurais, com a criação do Prorural, em 1971, financiado 
pelo Funrural, e os empregados domésticos e os autônomos, em 1972. 
No campo da organização da saúde pública no Brasil, foram desenvolvidas várias ações no 
período militar. 
O Decreto-lei n. 200 (1967) estabeleceu como competências do MS a formulação e coordenação 
da política nacional de saúde, a responsabilidade pelas atividades médicas ambulatoriais e ações 
preventivas e o controle de drogas, medicamentos e alimentos. 
Em 1970, foi criada a Superintendência de Campanhas da Saúde Pública (Sucam), para executar 
as atividades de erradicação e controle de endemias, e houve, consequentemente, extinção do DNERU, 
trazendo novo enfoque à campanha de erradicação da malária. 
Em 1975, foi criado, no papel, o Sistema Nacional de Saúde, que estabelecia o campo de ação na 
área de saúde, dos setores público e privado, para o desenvolvimento das atividades de promoção, 
proteção e recuperação da saúde. O documento aponta para a dicotomia das questões da saúde, indicando 
que a medicina curativa seria de competência do Ministério da Previdência, e a medicina preventiva, de 
responsabilidade do MS. 
O Governo Federal, porém, destinou poucos recursos ao MS, impossibilitando o desenvolvimento 
das ações propostas, o que significou, na prática, a manutenção da medicina curativa que, apesar de mais 
cara, contava com recursos garantidos pela contribuição dos trabalhadores para o INPS. 
Podemos, então, inferir que o MS tornou-se muito mais um órgão burocrático e normativo que 
um órgão executivo de política de saúde. 
Em um momento de recomendações internacionais e necessidade de expansão da cobertura 
assistencial e preventiva, em 1976, inicia-se o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e 
Saneamento (Piass). O Piass configura-se como o primeiro programa de medicina simplificada do nível 
federal e permite a entrada de técnicos dedicados aos sanitarismo no desenvolvimento de políticas de 
saúde. O programa foi estendido a todo o território nacional, resultando em uma grande expansão da rede 
ambulatorial pública; porém, foi descontinuado por uma série de desentendimentos e conflitos entre 
sanitarismo e assistencialismo. 
Textos extraídos do livro: Economia e Gestão em Saúde, de Paola Zucchi e Marcos Bosi Ferraz. 
Biblioteca online – sem valor comercial. Proibida a venda e a reprodução. 
 
22 
A ideia de que era preciso fazer crescer a economia para depois redistribuí-la para a população 
não se confirmou no plano social. Os pobres ficaram mais pobres e os ricos mais ricos, sendo o país um 
dos que apresenta os maiores índices de concentração de renda em nível mundial. 
A população com baixos salários, contidos pela política econômica e pela repressão, passou a 
conviver com o desemprego e suas graves consequências sociais, como o aumento da mortalidade 
infantil. Assim, o modelo de saúde previdenciário começou a mostrar as suas dificuldades. 
Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais 
problemas de saúde coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de saúde (mortalidade 
infantil, p. ex.). Outros problemas da saúde coletiva eram: 
 
• e os aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na atenção médi- co-
hospitalar de complexidade crescente; 
• a diminuição do crescimento econômico com a respectiva repercussão na arrecadação do sistema 
previdenciário reduzindo suas receitas; s 
• a incapacidade do sistema em atender uma população de marginalizados cada vez maior que, sem 
carteira assinada e contribuição previdenciária, via-se excluída do sistema; 
• os desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros setores e para 
realizar obras por parte do Governo Federal; 
• o não-repasse pela união de recursos do tesouro nacional para o sistema previdenciário, visto ser 
esse tripartite (empregador, empregado e união). 
 
Com a Lei n. 6.229, em 1976, foi reorganizado o MS, com vistas a enfrentar a deteriorada 
situação epidemiológica da população. Contudo, essa iniciativa também foi abortada em razão da 
diminuição do orçamento, resultado da crise econômica do começo dos anos 1980. 
Também aquele ano, foi implantada a informatização do sistema. Criou-se o convênio empresa, 
no qual a empresa descontava uma contribuição na folha de pagamento dos funcionários e fixava um 
convênio diretamente com a previdência social e com o INPS para dar assistência ao seu empregado. 
Em 1977, foi criado o Sistema Nacional de Previdência Social (Sinpas), que reuniu o INPS, o 
Inamps e o Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social (lapas). O Sinpas foi uma 
tentativa de modernizar administrativamente o sistema previdenciário devido à sua inoperância e à baixa 
eficiência dos serviços de saúde. 
Em 1978, foram separadas as funções previdenciárias (pecuniárias) das de assistência médica 
individual, que passou a ser prestada por uma nova autarquia desse mesmo ministério, o Inamps. 
O Inamps manteve a hegemonia da prestação de serviços médicos no país por meio, sobretudo, de 
hospitais contratados com o segmento privado. Paralelamente, o MS foi fortalecido com a atribuição de 
formular a política nacional de saúde, mas, apesar disso, manteve lugar secundário no setor, mesmo 
porque seu orçamento não foi reforçado. Instituiu-se a Legião Brasileira de Assistência (LBA) e o lapas, 
responsável pela arrecadação. Na década de 1980, o INPS passou a ser denominado INSS, o lapas 
desapareceu, o INSS ficou responsável