BIÓPSIA E EXAME HISTOPATOLÓGICO

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A Semiologia é o estudo dos métodos utilizados durante o exame clínico, que, utilizados de forma coordenada, permitem a definição do diagnóstico e, consequentemente, o estabelecimento do prognóstico. ESTOMATOLOGIA
A técnica de pesquisa dos sinais e sintomas, ou seja, manifestações objetivas e subjetivas das doenças, é denominada semiotécnica. A relação entre os dados escolhidos pela semiotécnica, o estabelecimento de diagnóstico, tratamento e prognóstico é denominado propedêutica clínica.
BIÓPSIA E EXAME HISTOPATOLÓGICO
Biópsia é o procedimento cirúrgico a partir do qual se remove um fragmento do tecido de uma lesão para análise. Indica-se este procedimento em determinadas situações em que não foi possível a obtenção do diagnóstico apenas pela avaliação clínica, sendo a biópsia necessária para o diagnóstico definitivo e fundamental para o início do tratamento.
CONTRA INDICAÇÕES:
1. Quando o diagnóstico definitivo pode ser obtido apenas com o exame clínico (ex: herpes, afta, candidíase). Na afta, em particular, o exame microscópico vai mostrar um processo inflamatório que em nada difere do que seria visto em um caso de úlcera traumática, sendo observado apenas um processo inflamatório crônico sem nenhuma característica que permita a distinção entre essas situações, ou seja, processo inflamatório inespecífico.
2. Em pacientes sem oportunidade ou condições de se submeter a procedimentos cirúrgicos.
3. Lesões vasculares (hemangioma2). Frente a suspeita de lesão vascular deve ser avaliada a extensão da lesão e, caso seja realmente necessária a realização da biópsia, o profissional deve lembrar que esses casos requerem maior cuidado devido ao risco de sangramento descontrolado.
4. Quando o diagnóstico definitivo depende de exames hematológicos. Um exemplo para esta situação é a sífilis, cujo diagnóstico é estabelecido a partir de exames de sangue como o VDRL e FTA-ABS.
INDICAÇÕES:
A biópsia deve ser realizada após o minucioso exame clínico em casos onde:
1. a avaliação clínica não dá apoio para diagnóstico definitivo;
2. há suspeita de neoplasia maligna (câncer);
3. o curso clínico1 é incoerente com diagnóstico inicial;
4. lesões persistentes por mais de 2 semanas (lesões ulceradas), lesões inflamatórias que não regridam após 10-14 dias posteriores à remoção da causa;
5. lesões que interfiram na função local;
6. lesões ósseas ou intraósseas.
Tipos de Biópsia
INCISIONAL/PARCIAL
· Caracteriza-se pela remoção de um fragmento da lesão, o qual será submetido ao exame histopatológico (avaliação microscópica). Indicada em lesões múltiplas, lesões extensas e lesões com suspeita de neoplasia maligna. Neste último exemplo, a opção por este tipo de procedimento se justifica pelo fato de o paciente precisar de um tratamento subsequente, que será realizado por algum profissional da área médica, sendo importante uma avaliação da lesão por esse profissional.
· Sugere-se que a área de eleição da região a ser biopsia da e a extensão (quantidade de tecido removido) envolvam tecido sadio da margem da lesão, permitindo a visualização da relação da lesão com os tecidos vizinhos e evitando áreas de necrose. Em casos de lesões friáveis (lesões em que o tecido se rompe com facilidade), deve-se tomar cuidado para não lesar o espécime e lança-se mão de sutura na borda de tecido normal, facilitando o controle de sangramento local e melhor fechamento da área.ORIENTAÇÕES GERAIS:
Fragmento de tecido indesejável: incisão rasa, remoção muito superficial da lesão sem poder verificar a relação com tecido vizinho sadio (neoplasias malignas invadem tecido vizinho,
neoplasias benignas não invadem).
Fragmento de tecido desejável: incisão estreita e profunda, removendo uma margem de tecido sadio.
EXCISIONAL 
· Exame complementar com finalidade de obtenção do diagnóstico onde se retira toda a lesão para exame histopatológico. 
· Cabe ressaltar que o objetivo é estabelecer o diagnóstico, mas acaba-se tratando a lesão concomitantemente, pois ela é removida. 
· Indicada para lesões isoladas, pequenas, sem suspeita de malignidade (neoplasias benignas e lesões inflamatórias). 
· Para lesões reacionais (causadas por agente irritativo como trauma) deve-se remover o agente causal evitando a recidiva da lesão.
ORIENTAÇÕES GERAIS:
Biópsia indesejável: bordas laterais e/ou profundas comprometidas, deixando lesão residual.
Biópsia desejável: remoção total da lesão, bordas laterais e profundidade adequadas. Incisões elípticas, profundidade suficiente removendo a lesão como um todo.
PUNÇÃO ASPIRATIVA
· Representa a obtenção de material através de uma punção, com agulha e seringa, para aspirar o conteúdo. Método simples, rápido e seguro, que permite a retirada de células de nódulos ou lesões em diversos órgãos e tecidos superficiais ou profundos, através de uma agulha fina, não sendo necessária anestesia ou qualquer preparo prévio na maioria dos casos. 
· Em Estomatologia, é mais indicada em lesões sólidas em glândulas salivares e em linfonodos aumentados com características neoplásicas. O material obtido pode ser líquido caso o nódulo tenha componente cístico, ou tecido proveniente da lesão, caso o nódulo seja totalmente sólido. 
· A coleta do material se dá através da introdução de uma agulha fina diretamente no nódulo ou tumor a ser examinado. O desconforto gerado é semelhante ao da introdução de uma agulha anestésica. Nos casos de nódulos profundos, a ultrassonografia pode guiar a localização exata da lesão.
Resultados: muitas vezes norteia a conduta clínica e as decisões terapêuticas, como descartar ou confirmar a presença de malignidade.
Indicação: lesões submucosas, subcutâneas e profundas em que o procedimento de biópsia, muitas vezes, representa uma grande cirurgia sem diagnóstico definitivo e consequentemente sem subsídios, além das informações clínicas e dos exames de imagem.
Métodos associados com a biópsia:
· Bisturi com lâmina 15 (“bisturi a frio”): é o instrumento convencional.
· Eletrocirurgia (bisturi elétrico): favorece a remoção e é útil para se obter hemostasia. Geralmente
· utilizado em lesões de palato, onde a sutura é dificultada, deixando uma margem cruenta e consequentemente uma cicatrização por segunda intenção.
· Punch: dispositivo com ponta ativa com lâmina circular que possibilita a remoção de um fragmento da lesão com formato cilíndrico.
· Curetagem, para lesões intraósseas.
· Saca bocado, utilizado para palato mole e região posterior da boca com difícil acesso.
· Biópsia aspirativa por agulha fina.
BIOSSEGURANÇA EM BIÓPSIA:
Respeitar os princípios de biossegurança é fundamental. O cirurgião deve fazer uso de todos os recursos e de todos os procedimentos que forem necessários à diminuição do risco de contaminação do campo e da ferida cirúrgica.
Dentre eles destacamos:
• Utilizar Equipamento de proteção individual (EPI);
• Realizar antissepsia extrabucal com clorexidina 2% ou iodopovidona (PVPI), e intrabucal com clorexidina 0,12%;
• Utilizar campo cirúrgico estéril sobre a mesa operatória e sobre o paciente;
• Instrumentos utilizados devem estar estéreis.
PASSOS CIRÚRGICOS:
1. Anestesia: bloqueio da inervação regional. Infiltração terminal perilesional. Cuidar para não infiltrar anestésico no tecido avaliado, pois esse pode distender e modificar o tecido, prejudicando a avaliação histopatológica.
2. Estabilização dos tecidos: realizada pelo assistente com os dedos, ou através de suturas de tração com fio grosso ou clipes de toalha. Favorece exposição da lesão, facilitando o trabalho do cirurgião.
3. Incisão: deve ser realizada com lâmina nova, com fio apropriado, através de duas incisões elípticas em V conectando as incisões na base da lesão. Deve ser realizada paralela às fibras musculares, minimizando lesões em nervos, artérias e veias. Secção na base da lesão com tesoura delicada de ponta fina, removendo a peça.
4.Hemostasia: gazes estéreis e aspiradores de sucção.
5. Manipulação do tecido: deve-se coletar quantidade significativa de tecido para análise posterior, cuidandopara não danificar, romper ou dilacerar o tecido. Não usar pinças de apreensão, podendo criar artefatos de técnica.
6. Identificação das margens na peça removida: marcação das margens com fio de seda, utilizada em lesões tumorais, indicando ao patologista o limite de tecido saudável.
7. Fechamento cirúrgico: divulsão dos tecidos da margem (insere-se a tesoura de ponta romba paralelamente à superfície da mucosa, abrindo-a quando estiver dentro da lesão. Após, traciona-se para a retirada, soltando as bordas da ferida cirúrgica do plano muscular subjacente, permitindo uma sutura sem tensionamento e ação muscular). A coaptação (aproximação) dos bordos cirúrgicos possibilita o fechamento primário da ferida elíptica, sendo possível ou não dependendo da localização e do tamanho da ferida. Gengiva e palato duro são locais em que, normalmente, não se coapta os bordos cirúrgicos de maneira que se tenha uma cicatrização por segunda intenção.
8. Sutura: pode ser feita com fio de seda ou nylon com pontos individualizados.
9. Cuidados com o espécime: deve ser fixado em solução de formalina 10% tamponada. O volume de líquido deve ser 20 vezes o tamanho da peça, que deve ficar totalmente imersa. A boca do frasco deve ser duas vezes o maior diâmetro da peça, pois após contato com formol a peça se torna borrachóide, tornando difícil a retirada em um frasco de boca estreita. Frasco deve ser identificado para ser enviado ao laboratório juntamente com a ficha de solicitação de exame anatomopatológico.
Cuidado com o manuseio da peça. Pinçamento excessivo pode causar modificações morfológicas na peça e dificultar o exame histopatológico.
Cuidado: o formol é tóxico, inflamável e nocivo. Extremamente volátil provocando irritação dos olhos e vias respiratórias. Manipule sempre com luvas e máscara (EPI).
CUIDADOS COM A PEÇA CIRÚRGICA:
1. Escolha um frasco com gargalo (“boca”) largo. Lembre-se que após ser fixado o material fica mais
rígido, e se o frasco tiver o gargalo pequeno será difícil de removê-lo, podendo deformar a peça.
O frasco deve conter líquido fixador e ter uma etiqueta de identificação. Providencie todo esse
material antes de iniciar a biópsia. O ideal é que o material seja colocado no frasco com fixador
logo após a sua retirada.
2. O fixador universal é o formol (solução de formalina tamponada 10%). O ideal é que o volume
do fixador no interior do frasco represente pelo menos 20 vezes o volume do material. Não deve
ser utilizado álcool, água, gasolina ou outro tipo de líquido. Os profissionais podem solicitar aos
laboratórios de anatomia patológica a solução de formol.
3. É de extrema importância a identificação do material imediatamente após a sua retirada, ainda
no centro cirúrgico ou no ambulatório. A etiqueta em torno do frasco deve conter o nome do
paciente, nome do profissional e a data do procedimento.
4. O profissional deve preencher a ficha de solicitação do exame histopatológico ou
anatomopatológico, a qual será detalhada em seguida.
5. Enviar o material devidamente preenchido e assinado para o laboratório de Anatomia patológica/Patologia.
EXAME HISTOPATOLÓGICO
Consiste em se examinar macroscopicamente e ao microscópio um fragmento de tecido, de um órgão qualquer do paciente, removido cirurgicamente, com a finalidade de se firmar, confirmar ou afastar uma ou mais hipóteses diagnósticas. Equivale dizer que, na maioria dos casos, a informação do exame histopatológico isoladamente não diz muita coisa, sendo fundamental a comunicação eficiente entre o clínico, que realizou o procedimento de biópsia, e o patologista, que vai analisar o material.
Motivos de amostras ou encaminhamento inadequados:
• Fixação inadequada: (a) quantidade insuficiente de formol em relação ao volume da amostra, ou (b) utilização de fixador inadequado.
• Falta de identificação do profissional.
• Fichas com dados clínicos faltantes ou incompletos: neste caso, o laboratório não deve aceitar o material, pois pode haver comprometimento da capacidade de estabelecer o diagnóstico histopatológico.
Preparo da lâmica histológica:
Embora o dentista não se envolva com essa etapa, é conveniente que ele conheça os passos:
1. macroscopia: momento em que há descrição do aspecto macroscópico do material recebido, relatando sobre tamanho da lesão, superfície, consistência e cor tecidual, auxiliando no estabelecimento do diagnóstico definitivo.
2. inclusão em parafina: blocos de parafina.
3. cortes histológicos: cortes finos.
4. coloração e montagem das lâminas.