Imunohematologia: Estudo do Sangue

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IMUNOHEMATOLOGIA 
Estudo da resposta imune contra as células do sangue 
Hemácias 
Na superfície das hemácias existem os antígenos 
eritrocitários. 
São 36 sistemas e mais de 350 antígenos 
Leucócitos 
Na superfície dos leucócitos existem os HLA (Antígeno 
leucocitário humano) 
Dentro do HLA há duas famílias: 
• HLA de classe I (dentro dessa classe há os 
fenótipos A, B e C) 
• HLA de classe II (Dentro dessa classe há os 
fenótipos DR, DQ e DP) 
Quando o HLA está apresentando antígenos para outra 
célula, é chamado de MHC. 
Plaquetas 
Na superfície das plaquetas existem os HPA (Antígeno 
plaquetário humano) 
A Imunohematologia é estudada para: 
• Realização de testes pré-transfusionais 
• Acompanhamento de gestante com 
incompatibilidade materno-fetal 
• Acompanhamento de Recém-nascidos com 
Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) 
• Investigação de anemias hemolíticas imunes 
• Transplante de Órgãos 
• Transplante de medula óssea 
• Função dos antígenos 
Curiosidades 
Sangue raro: pessoas que não tem antígenos que são 
comuns na população. 
Ex: VEL 
Sangue dourado: Não tem sistema RH 
 
ANTÍGENOS ERITROCITÁRIOS 
São estruturas que estão presentes na membrana 
eritrocitária, capazes de estimular respostas imunes. 
Os antígenos das células do sangue podem ser: 
Proteínas de única passagem: atravessam a membrana 
apenas uma vez 
Proteínas de multi-passagem: atravessam a 
membrana várias vezes 
Proteínas periféricas: não atravessam a membrana e 
ficam ligadas a GPI (Glicosilfosfatidilinositol) 
Carboidratos: que podem estar ligados a proteínas 
(glicoproteínas) ou aos lipídeos (glicolipídeos) 
Ex: Sistema ABO 
Podem ser determinados por: 
• Fenotipagem (teste sorológico) 
• Genotipagem (teste molecular) 
TESTES REALIZADOS NA IMUNO-HEMATOLOGIA 
• Tipagem sanguínea ABO/RhD 
• TAD (eluato) 
• PAI (identificação de anticorpos irregulares) 
• Prova de Compatibilidade 
• Fenotipagem Estendida 
• Titulação de Anticorpos Irregulares 
• Genotipagem Eritrocitária 
Tipagem sanguínea ABO/RhD 
Teste realizado para determinação do grupo sanguíneo 
ABO e RhD. 
• Sangue A - Anticorpos Anti-B 
• Sangue B - Anticorpos Anti-A 
• Sangue O - Anticorpos Anti-A e Anticorpos 
Anti-B 
• Sangue AB – Ausência de Anticorpos 
O Antígeno ABO é um carboidrato na superfície da 
hemácia, ou seja, não é determinado geneticamente. 
Os seres humanos adquirem anticorpos contra os 
outros tipos de sangue sem entrar em contato com o 
sangue diferente, pois, esses açúcares do ABO são 
muito comuns em bactérias. Quando se inicia a 
formação da microbiota, as bactérias incitam o sistema 
imune a criar resposta contra esses açucares, por isso 
que quem tem o sangue A tem anticorpos anti-B. Esses 
anticorpos são anticorpos regulares, naturais (todo o 
ser humano tem). 
O Sistema ABO é o mais importante por todos os seres 
humanos terem esses anticorpos regulares (Natural). 
Anticorpo irregular: Não temos naturalmente, mas 
pode ser desenvolvido por meio de contatos. 
TAD - Teste de antiglobulina direto 
TAD = Coombs direto 
Teste realizado para determinação da presença de 
anticorpos (IgG) ou frações do complemento (C3) 
aderidos à membrana eritrocitária, ou seja, utilizado 
para identificar hemácias opsonizadas 
PAI - Pesquisa de anticorpos irregulares 
PAI = Coombs indireto 
Teste realizado para determinação da presença de 
anticorpos anti-eritrocitários livres no soro/plasma do 
indivíduo. 
PC – Prova de Compatibilidade maior 
Teste para compatibilização entre doador e receptor, 
realizado antes da transfusão de sangue. 
Antígenos Eritrocitários 
 
 
Anticorpos 
Anticorpos anti-eritrocitários 
São imunoglobulinas da classe IgG ou IgM, e podem ser 
desenvolvidas após o contato com antígenos 
eritrocitários de outros indivíduos, geralmente por 
transfusão ou gestação. 
Classificados de acordo com o estímulo 
Aloimunes, Imunes ou Irregulares: Desenvolvidos por 
ALOIMUNIZAÇÃO, ou seja, transfusão ou gravidez 
contra antígeno “não próprio”. 
• Desenvolvimento de anticorpos anti-
eritrocitários decorrente do contato com 
antígenos alogênicos, por meio de transfusão 
ou gestação. 
Naturais ou Regulares: Desenvolvidos contra 
antígenos não presentes nas hemácias dos indivíduos 
pelo estímulo das bactérias que colonizam a 
microbiota intestinal, exemplo: Sistema ABO, 
produção de anti-A e anti-B. 
Classificação de acordo com o comportamento em 
testes in vitro 
 
• Completos para aglutinação 
(IgM): Promovem a aglutinação das 
hemácias em meio salino por si só. 
 
• Incompletos para aglutinação 
(IgG): Promovem a aglutinação das 
hemácias através da utilização de um 
anti-anticorpo humano (Coombs) 
 
Hemaglutinação 
É o método mais comum utilizado para a 
demonstração da reação antígeno-anticorpo. 
• Técnica em tubo 
• Técnica em microtubo 
• Técnica em microplaca 
• Técnica em microplaca – Fase sólida 
• Técnica em gel teste 
Potencial Zeta 
Diferença de potencial entre a nuvem de cátions 
atraídos pelas cargas elétricas negativas da membrana 
eritrocitária e o meio que as hemácias estão presentes 
(GIRELLO; KÜHN, 2007) 
 
Ɣ = eletronegatividade da hemácia 
D = constante dielétrico do meio 
μ = força iônica do meio 
Potencializadores 
Reagentes com capacidade de reduzir o potencial zeta, 
favorecendo a reação antígeno (hemácia) vs anticorpo 
(soro). Utilizado para aumentar a sensibilidade da 
técnica. 
CICLO DO SANGUE 
Princípios gerais 
Toda transfusão de sangue traz em si um risco. 
Existem determinados valores sanguíneos aferidos 
onde é necessário fazer uma transfusão, esses valores 
são denominados de gatilhos transfusionais. 
A Hb é o principal fator envolvido na capacidade de 
transporte de oxigênio e, portanto, é um importante 
gatilho para a decisão de uma transfusão sanguínea. 
• Ex: Concentrado de hemoglobina < 7,0g/dl 
Concentração de plaquetas < 20.000 plaq/mm³ 
Em caso de cirurgias eletivas, deve ser indicada, 
sempre que possível, a realização de transfusão 
autóloga. 
Cirurgia eletiva: É aquela em que se consegue escolher 
a melhor data para se realizar o procedimento 
cirúrgico. 
Transfusão autóloga: O sangue do próprio paciente é 
coletado e utilizado para ele mesmo. 
Toda transfusão de sangue traz em si um risco como: 
• Reação anafilática 
• Reação hemolítica 
• Reação urticariforme 
• Infecção 
 
DOAÇÃO DE SANGUE 
A doação sanguínea irá passar por 3 processos: 
1- Cadastro 
2- Pré-triagem (triagem hematológica) 
3- Triagem clínica 
Cadastro 
• Apresentação de documento com foto 
• Idade: 18 a 67 anos 
• Endereço completo 
• Telefone 
• E-mail 
Frequência máxima de doações 
• 4 doações anuais para os homens 
• 3 doações anuais, para as mulheres 
Intervalo mínimo entre doações 
• 2 meses, para os homens 
• 3 meses, para as mulheres, respeitados os 
limites descritos no parágrafo anterior. 
Em caso de doador autólogo, a frequência das doações 
pode ser programada de acordo com o protocolo 
aprovado pelo responsável técnico pelo serviço. 
Pré-Triagem 
Na pré-triagem é verificado: 
• Temperatura 
• Peso 
o Igual ou superior a 50Kg 
• Teste de anemia 
o Taxa de hemoglobina: 12,5 g/dL a 13,0 
g/dL. 
o Taxa de hematócrito: 38% a 39% 
• Pressão Arterial e pulso 
o Sistólica: 90 mmHg a 180 mmHg 
o Diastólica: 60 mmHg a 100 mmHg 
Triagem Clínica 
Nesta etapa o candidato será submetido a uma 
entrevista. O entrevistador tem que ser um médico, 
enfermeiro, ou biologista treinado. A finalidade da 
entrevista é investigar dados que protegem tanto o 
doador quanto o receptor. É analisado: 
• Histórico de doenças e medicamentos (alguns 
impedem a doação) 
• Comportamento sexual (relações sem 
proteção impedem a doação) 
• Uso de drogas injetáveis 
• Doenças prévias 
• Doenças familiares 
• Viagens (Regiões que são endêmicas dedoença) 
• Tatuagens 
Auto-exclusão 
O serviço deve oferecer ao doador a oportunidade de 
se auto excluir, de forma confidencial. Ou seja, após 
todo o método da doação é perguntado ao doador se 
ele deseja mesmo doar aquela bolsa, se ele disser 
“não” a bolsa é descartada. O método para a auto-
exclusão fica a critério do serviço de hemoterapia. 
É importante ressaltar que após a doação a bolsa do 
doador passa a ter um número para sigilo do doador. 
Coleta 
A coleta pode ser feita de forma simples, ou por 
Aférese. 
Coleta por Aférese 
A coleta por aférese possui um fluxo contínuo, ou seja, 
o sangue sai do doador e segue até a máquina que irá 
separar as partes do sangue desejadas e depois volta 
ao doador. A coleta por Aférese é muito utilizada para 
se obter plaquetas. Essa técnica permite a transfusão 
seletiva, apenas do componente que o paciente 
necessita. 
Uma coleta de aférese equivale a seis bolsas comuns. 
Processamento da Bolsa de sangue 
O sangue total coletado fica armazenado em uma bolsa 
CPDA, que vai passar por vários processos para separar 
os componentes do sangue. 
A bolsa de sangue total passa por uma centrifugação 
leve, que irá formar um concentrado de hemácias, 
mais profundo, e um mais superficial, o plasma rico em 
plaquetas. 
O plasma com plaquetas é transferido para outra bolsa 
CPDA, e passa por uma centrifugação forte onde o 
plasma ficará separado da plaqueta. 
 
O plasma é passado para outra bolsa CDPA e é 
congelado a fresco para evitar degradação proteica. 
Esse plasma é denominado de PFC (Plasma fresco 
congelado). 
 
Quando o PFC é descongelado, as proteínas presentes 
(fatores de coagulação geralmente) precipitam 
formando o Crioprecipitado (Hemocomponente). O 
Crioprecipitado pode ser separado, congelado 
novamente depois descongelado para a utilização. 
Hemocomponentes: são produtos obtidos a partir do 
Sangue Total por meio de Processos Físicos 
(centrifugação, congelamento). Os Hemocomponentes 
são: Concentrado de Hemácias, Plasma Fresco 
Congelado, Concentrado de Plaquetas e 
Crioprecipitado. 
Hemoderivados: A partir do PFC é possível também 
obter os seus hemoderivados, como a albumina, 
globulinas, fatores de coagulação. 
São produtos obtidos a partir do Plasma por meio de 
Processos Físico-Químicos, geralmente produzido em 
escala industrial. 
Estoque 
Cada Hemocomponente fica estocado de forma 
diferente em relação a sua validade e temperatura. 
 
Os Hemocomponentes liberados e os que estão 
esperando exame sorológico JAMAIS devem estar na 
mesma geladeira/congelador. 
Parte do sangue doado vai para tubos de Exame 
Tubos de Exame 
Os tubos de exame basicamente vão para três áreas: 
Sorologia, Eletroforese de hemoglobina, Testes 
Imunohematológicos. 
Sorologia 
A sorologia feita no Brasil Determinados pela ANVISA é 
para a pesquisa de: 
• Hepatite B e C 
• Sífilis 
• HIV 1 e 2 
• Doença de Chagas 
• HLTV I / II 
• Malária (em áreas endêmicas) 
A biologia molecular tem se mostrado uma importante 
ferramenta na velocidade de diagnóstico das 
patologias acima. 
Teste hematológico 
• Investigação de hemoglobinopatias (algumas 
são assintomáticas) 
• Só é feito 1 vez 
Testes Imuno-hematológicos realizados na amostra 
do doador (feito na bolsa) 
• Tipagem ABO e RhD 
• Pesquisa de anticorpos irregulares 
• Fenotipagem Rh+Kell (recomendado) 
• Busca de doadores raros 
SISTEMA ABO 
Sistema de Histocompatiblidade presente em tecidos, 
fluidos, linfócitos e plaquetas; não são detectados em 
granulócitos. As substâncias ABO presentes na 
superfície das membranas das hemácias e células são 
carboidratos, que estão ligados a proteínas ou lipídeos 
de membrana. 
É o sistema mais importante na prática transfusional 
(sangue e órgãos) 
Isso se deve a presença de anticorpos naturais e 
regulares no plasma dos indivíduos, formados sem a 
necessidade de exposição prévia a componentes 
sanguíneos. 
Os seres humanos adquirem anticorpos contra os 
outros tipos de sangue sem entrar em contato com o 
sangue diferente, pois, esses açucares do ABO são 
muito comuns em bactérias. Quando se inicia a 
formação da microbiota, as bactérias incitam o sistema 
imune a criar resposta contra esses açucares, por isso 
quem tem o sangue A tem anticorpos Anti-B. 
Gene ABO 
O lócus ABO encontrasse no braço longo do 
cromossomo 9. 
Tipo “A” e Tipo “B” são dominantes, enquanto o Tipo 
“O” é recessivo. 
Os açucares A, B e O não são produtos gênicos diretos 
do Gene ABO, na verdade o gene codifica enzimas, as 
glicosiltransferases; que transferem resíduos de 
açúcar específicos para uma substância precursora 
(antígeno H), ou seja, é herdado a enzima e não o 
açúcar. 
Bioquímica e Biossíntese 
Antígenos já estão expressos desde a quinta semana de 
vida intrauterina, embora o RN apresente cerca de 1/3 
dos sítios antigênicos totais de A/B. A expressão será 
máxima entre 2-4 anos de vida. 
A expressão dos genes ABO depende da ação de outro 
gene, o gene H, localizado no cromossomo 19; Os 
genes H (dominante) e h (recessivo) condicionam a 
presença de uma substância precursora, 
denominada antígeno H. 
A designação "0" (zero) implica o grupo que não possui 
antígenos do Sistema ABO. Este grupo apresenta 
apenas a substância básica para a constituição dos 
grupos A, B e AB, o antígeno H. 
Cromossomo 19 
Codifica a enzima fucosiltransferase que adiciona a 
fucose na membrana das células. A fucose é o último 
açúcar da estrutura precursora. 
 
Raros indivíduos não apresentam o antígeno H, e sim o 
seu recessivo "antígeno h" com um genótipo 
"hh", sendo designados Fenótipos de Bombaim ou 
Falso O. A importância do conhecimento deste tipo é a 
de que estes indivíduos não podem receber transfusão 
de doadores grupo O comum, apenas de outros 
indivíduos Bombaim. 
Soro: 
• Anti-O/ Anti-H 
• Anti-A 
• Anti-B 
Tipagem ABO 
 
Os Anticorpos Anti-A e Anti-B são IgM e IgG (porém IgM 
em maior quantidade). São gerados sem a 
apresentação para linfócito T, eles são gerados através 
da resposta imune T independente. 
A Tipagem do sistema ABO é feita de duas formas: 
Tipagem Direta 
Avalia-se a presença do antígeno 
na hemácia. Nessa etapa é 
adicionada a amostra do paciente 
com as hemácias. E é pingado um 
soro com Anticorpos Anti- A, Anti-
B ou Anti-AB. Se aglutinar é porque 
há a presença do antígeno. 
 
 
Tipagem Reversa 
Avalia-se a presença do anticorpo 
na amostra do paciente. Nessa 
etapa é adicionada hemácias de 
coelho. E é pingado o soro do 
paciente. Se aglutinar é porque há a 
presença do anticorpo para 
determinado antígeno. 
Discrepâncias ABO 
Quando tem diferença entre a tipagem direta e a 
reversa, pode ter três causas: 
• Problema na Tipagem Direta (Hemácias). 
• Problema na Tipagem Reversa (Soro). 
• Fatores relacionados à falha técnica. 
Problema na Tipagem Direta (Hemácias) 
Diminuição da expressão dos antígenos. 
• Subgrupo de A – Existem subgrupos do 
Antígeno A (A1, A2, A3). 
o Subgrupos são produtos de genes alelos 
variantes ou mutantes, e a maioria 
apresenta significativa redução no 
número de sítios antigênicos expressos 
nas hemácias, embora sejam formados 
do mesmo açúcar. 
• Recém-nascido. 
Dupla população de Hemácias 
• Transfusão de concentrado de hemácias 
recente. O paciente pode ser A+ e recebeu um 
transplante de hemácias O-, logo a população 
de hemácias será diferente. 
• Transplante de medula Óssea (implante de 
célula hematopoiética) 
Doenças com translocação cromossômica 
• Leucemia 
TAD+ 
Problema na Tipagem Reversa (Soro) 
Baixa titulação de anticorpos 
• Recém-Nascido 
• Idosos 
• Pacientes Imunossuprimidos 
Transfusão de componentes plasmáticos 
• Transfusão de PFC com fenótipo diferente, 
presença de anticorpos ABO com fenótipo 
diferente. 
Subtipo de A 
• Anticorpo contra subtipo tipo A1 
Presença de anticorpos Irregulares 
• Presençade anticorpos que podem reagir com 
outros epítopos da hemácia dando positivo. 
PAI+ 
 
Fatores relacionados à falha técnica 
1- Amostra 
o identificação inadequada da amostra 
o anotação incorreta de resultados 
o interpretação incorreta 
2- Falha em seguir as orientações do fabricante. 
3- Reagentes contaminados ou inativados. 
4- Concentração inadequada das hemácias a 
serem testadas. 
5- Falha em adicionar reagentes. 
6- Quantidade inadequada de reagentes. 
7- Temperatura de incubação incorreta. 
8- Vidrarias sujas 
9- Equipamentos 
o excesso de centrifugação 
o centrifugação insuficiente 
10- Razão célula/soro incorreta 
Resolvendo Discrepâncias 
• Conferência dos dados (amostras) 
• Conferir dados do paciente (idade, diagnóstico, 
medicação, tipagem prévia) 
• Controle de Qualidade (reagentes, 
equipamentos, técnica e funcionários) 
• Repetir os testes com a mesma amostra 
• Repetir testes com nova amostra 
• Lectinas anti-A1 e anti-H 
• TAD 
• PAI 
SISTEMA RH 
É o mais importante clinicamente após o sistema ABO, 
é expresso somente em linhagem eritróide. 
O Sistema Rh é um antígeno proteico que é codificado 
por 2 genes enormes (possuem 10 éxons), os genes 
RHD e RHCE 
Gene RHD – codifica o antígeno RhD 
Gene RHCE – demais antígenos 
Os genes RHD e RHCE são muito parecidos, possuem 
cerca de 98% de homologia e por conta disso durante 
a sua replicação pode ocorrer crossing over entre esses 
dois genes, ou seja, esses genes são extremamente 
polimórficos. 
Rh positivo: quando a hemácia possui a RhD na sua 
superfície 
Rh negativo: quando a hemácia NÃO possui a RhD na 
sua superfície. Pessoas Rh negativo em sua maioria não 
possui o gene RHD. 
Os genes RHD e RHCE vão codificar uma proteína Rh de 
multi-passagem. 
 
Fenótipos de Rhd Negativo 
• Deleção completa do gene RHD (ausência dos 
2 genes) 
• Pseudo D (Pseudogene - fenótipo RhD- 
genótipo RhD+ devido a inserção de 37 pares 
de bases que geram stop códon) 
• RhD-CE-Ds Hibridização de RHD e RHCE, e a 
proteína não é produzida. 
 
Fenótipos de RhD positivo 
D normal 
Antígeno D expressão normal com todos os seus 
epítopos. 
D fraco 
76 tipos de D fraco. 
Alteração Quantitativa 
Caracteriza-se pela diminuição quantitativa de 
epítopos no eritrócito. 
D parcial 
88 tipos de D parcial. 
Alteração Qualitativa 
Caracteriza-se pela ausência qualitativa de epítopos 
devido a mutações ou rearranjos gênicos que alteram 
a sequência de aminoácidos em regiões extracelulares 
da proteína Rh. Algumas pessoas D parcial (Rh 
positivas) podem acabar desenvolvendo anti-D. 
D fraco/parcial 
Alteração na quantidade e na qualidade dos epítopos. 
Del 
É um tipo de RhD fraco frequentemente encontrado 
em asiáticos. Caracteriza-se por uma densidade 
antigênica abaixo do nível de detecção dos reagentes 
anti-D. Alteração quantitativa muito acentuada. 
 
Antígenos do sistema Rh 
D, C/c, E/e 
São os principais antígenos do Sistema RhD. “C” e “c” e 
“E” e “e” são a mesma proteína, a diferença entre elas 
é o polimorfismo de apenas um nucleotídeo, ou seja, 
polimorfismo do tipo miss sense. O “C” possui uma 
serina na sua estrutura e o “c” possui uma prolina. 
Esses cinco antígenos são os que mais induzem a 
produção dos anticorpos que estão relacionados com a 
maioria dos problemas associados à aloimunização por 
transfusão e gestação. 
Aloimunização: formação de antígenos irregulares 
• Indivíduos que fazem muitas transfusões 
passam a desenvolver anticorpos contra vários 
antígenos da hemácia que não sejam o sistema 
ABO e o Rh e isso dificulta mais a transfusão 
compatível. 
Aloimunização 
Possibilidade de aloimunização muito grande, cerca de 
80% dos indivíduos RhD negativos, quando expostos a 
hemácias com RhD positivos irão desenvolver anti-D. 
Anti-D pode ser estimulado por gestação devido a feto 
RhD positivo. 
• Sensibilização pode ser evitada com o uso de 
imunoglobulina pré-natal e pós-natal. 
A sensibilização é evitada utilizando a introdução de 
um soro no paciente que possui anticorpos anti-D, 
esses anticorpos opsonizam as hemácias RH+ e as 
hemácias são logo eliminadas de circulação antes que 
o indivíduo fique aloimunizado. 
Alterações quantitativas como D fraco e Del não 
possuem risco de aloimunização, alterações 
qualitativas como D parcial tem risco de 
aloimunização. 
PESQUISA DE D FRACO 
A pesquisa do antígeno D fraco é realizada em 
amostras que apresentam reações fracas/nulas em 
testes de aglutinação direta com soro anti-D. 
Potencial Zeta – refere-se à diferença de potencial 
entre as hemácias e o meio, hemácias são 
naturalmente negativas e meio é positivo, 
biologicamente é bom que as hemácias sejam 
negativas, pois elas se repelem e não se aglutinam. 
Porém, in vitro isso é um problema, pois em algumas 
situações você quer que as hemácias aglutinem. Por 
conta disso foram criados os Potencializadores que são 
responsáveis por diminuir o potencial Zeta, para que 
as hemácias possam ficar mais juntas. Esses 
potencializadores são utilizados na pesquisa de D 
fraco. 
A pesquisa de D fraco é feita utilizando dois tubos: 
• No tubo D é colocado soro com 
vários anticorpos monoclonais anti-D + 
Potencializador. 
• No tubo controle é colocado 
apenas o Potencializador 
1ª Etapa – T.A. 
Os tubos são colocados em temperatura ambiente e é 
adicionado o soro com vários anticorpos monoclonais 
anti-D no tubo D onde está a amostra do paciente, 
porém por conta da temperatura ambiente o anticorpo 
que mais vai reagir vai ser os anticorpos da classe IgM, 
que é um pentâmero conseguindo aglutinar as 
hemácias sozinho. 
2ª Etapa – 37°C 
Os tubos são colocados a temperatura corpórea, e 
nessa fase o anticorpo que mais vai reagir vai ser os 
anticorpos da classe IgG, porém o IgG é monomérico e 
não consegue aglutinar as hemácias sozinho ou seja ele 
é incompleto para aglutinação, e para isso é necessário 
a utilização de um soro denominado de soro de 
anticorpo antiglobulina humana ou soro de Coombs. 
3ª Etapa – em A.G.H. 
O soro de coombs é adicionado no tubo D, e caso as 
hemácias estejam opsonizadas por IgG, os anticorpos 
antiglobulina humana se ligam aos anticorpos IgG e a 
hemácia aglutina dando um resultado de D fraco, se ao 
adicionar os anticorpos antiglobulina humana não 
houver hemácias opsonizadas por IgG então a pessoa 
realmente é Rh negativa e não vai haver aglutinação 
no tubo. 
 
 
SISTEMAS SANGUÍNEOS 
Numerosos sistemas antigênicos eritrocitários foram 
descobertos, após as descobertas dos sistemas ABO e 
Rh. Em sua maioria apresentam antígenos públicos, 
comuns à maioria dos seres humanos e/ou de baixa 
imunogenicidade, portanto não representam risco 
importante em hemoterapias nos casos rotineiros. 
Entretanto, alguns desses podem determinar reação 
hemolítica transfusional ou DHRN. 
Estruturas 
• Epítopos de carboidratos em glicoproteínas; 
• Epítopos de carboidratos em glicolipídios; 
• Proteínas simples (um domínio); 
• Proteínas de multipassagem; 
• Proteínas ligadas a glicosilfosfatodolinositol 
(GPI) 
Classificação funcional 
• Estruturais 
• Transportadores 
• Receptores de moléculas de adesão 
• Enzimas 
• Proteínas controladoras do sistema 
complemento 
Importância 
• Realização de testes pré-transfusionais 
• Acompanhamento de gestantes com 
incompatibilidade materno-fetal 
• Acompanhamento de RN´s com DHPN 
• Investigação de anemias hemolíticas imunes 
• Transplantes de órgãos 
• Transplante de medula óssea 
• Funções dos antígenos 
Sistema MNS 
Nº antígeno: 46 
Funções: 
• Fundamental para a manutenção do potencial 
zeta de repulsão interglobular, impedindo 
agregação espontânea dos eritrócitos 
• Receptor para complemento, citocinas, 
bactérias, vírus e Plasmodium falciparum 
Resposta imune: Os antígenos clinicamente 
significantes desse sistema são S, s e U, com respostaIgG 
Sistema Lutheran 
Nº antígenos: 20 
Função: de receptores de laminina (possui importante 
papel nos eventos de adesão célula-célula e célula-
substrato) 
Resposta imune: Não está relacionado com RTH 
embora a resposta imune seja geralmente IgG e reativo 
pelo teste de AGH 
Sistema Kell 
Nº antígenos: 34 
Função: associada ao antígeno Kx é auxiliar na 
estrutura eritrocitária, visto que a ausência do 
antígeno Kx leva à acancitose e a Síndrome McLoad. 
Ativação de grande número de peptídeos bio-ativos 
pela clivagem específica de peptídeos precursores 
inativos (ex. Clivagem de endotelinas, funcionam como 
potentes vasoconstritores). 
Resposta imune: classe IgG 
Sistema Duffy 
Nº antígenos: 5 antígenos 
Funções: 
• Receptor de IL-8 e endotelina, por isso são 
chamado de DARC (Duffy Antigen Receptor for 
Cytokines). 
• Receptor do Plasmodium vivax. 
• Indivíduos negros apresentam uma mutação 
conhecida como GATA BOX, que é um 
polimorfismo de único nucleotideo nonsense. 
Resposta imune: classe IgG principalmente com 
especificidade para anti-Fya 
Sistema Kidd 
Nº antígenos: 3 
Função: Transporte de uréia intra e extraeritrocitária, 
quando os eritrócitos atravessam altas concentrações 
de uréia na medula renal, prevenindo a desidratação. 
Resposta imune: classe IgG, relacionado com resposta 
imune da classe IgG e reação hemolítica transfusional 
aguda. Anticorpos tem como característica fazer 
resposta anamnéstica 
sistema Diego 
Nº antígenos: 22 
Funções: 
• Estrutural devido a ancoragem na anquirina e 
proteína 4.2 
• Transporte de Ânions de bicarbonato em troca 
de cloreto através da membrana eritrocitária, 
revertendo o acúmulo de bicarbonato nas 
hemácias e facilitando seu transporte.Troca 
dos íons bicarbonato e cloro 
A presença do antígeno de baixa frequência está 
associada a população indígena. 
Resposta imune: Classe IgG 
Sistema Lewis 
Nº antígenos: 6 
Função: Esse sistema serve como marcador dos 
indivíduos que são secretores (FUT2) 
Resposta imune: Os antígenos desse sistema 
geralmente estimulam resposta imune da classe IgM. 
Anticorpos geralmente sem significado clínico, exceto 
quando amplitude térmica atingir 37°C 
Sistema P1PK 
Os antígenos desse sistema não são produtos primários 
do gene, são glicolípides 
Função: O principal antígeno desse sistema funciona 
como receptor de E.coli 
Resposta Imune: Os antígenos desse sistema 
geralmente estimulam resposta imune da classe IgM, 
anticorpos geralmente sem significado clínico, exceto 
quando amplitude térmica atingir 37°C 
O anticorpo formado contra toda a estrutura de 
carboidratos é extremamente hemolítico, conhecido 
como anti-TjA 
 
PAI 
A pesquisa de anticorpos irregulares permite detectar 
hemácias sensibilizadas in vitro por anticorpos 
próprios. O teste tem como capacidade detectar 
anticorpos circulantes, que possuam importância 
clínica para os bancos de sangue e para gestantes, 
contra antígenos eritrocitários (CASTRO, 2013) 
Investigação Imunohematológica 
• Realização de testes pré-transfusionais 
• Acompanhamento de gestantes com 
incompatibilidade materno-fetal 
• Investigação de anemias hemolíticas imunes. 
Testes pré-transfusionais 
 
Alo-anticorpos: quando o anticorpo é produzido em 
resposta a um estímulo imune como em transfusões ou 
gestações; 
Auto-anticorpos: são capazes de reagir com o antígeno 
eritrocitário do mesmo indivíduo que produziu o 
anticorpo. 
Hemaglutinação: Ocorre na presença de anticorpos 
específicos contra os antígenos presentes na 
membrana eritrocitária, formando agregados 
celulares. 
Técnicas Disponíveis 
Técnica em tubo 
• Temperatura ambiente – anticorpo da classe 
IgM 
• Pré-aquecido – anticorpo da classe IgM com 
amplitude térmica 
• LISS – anticorpo da classe IgG 
• BioPeg – anticorpo da classe IgG 
• Albumina – anticorpo da classe IgG 
 
Técnica em microplaca 
• Convencional – anticorpo da classe IgG e IgM 
 
• Fase sólida/Capture – anticorpo da classe IgG e 
IgM 
 
Técnica em gel 
• LISS/Coombs – anticorpo da classe IgG e IgM 
• Enzimático – anticorpo da classe IgG e IgM, 
exceto contra os antígenos Duffy e MNS. 
 
 
 
Prática 
 
 
Procedimento para PAI + 
1. Identificar a especificidade do anticorpo pelo painel 
de hemácias (realizado na mesma temperatura que 
apresentou positivo no PAI) 
2. Após a identificação do anticorpo ou 
simultaneamente: 
• Titulação de anticorpos – realizado 
principalmente em amostra de gestantes com 
anticorpos da classe IgG. 
• Fenotipagem para o antígeno correspondente 
ao anticorpo formado (contra-prova) 
• Ac clinicamente significante: fenotipar bolsa 
Análise de dados: idade, étnicos, clínicos, histórico 
transfusional, registros anteriores. 
TAD 
É um procedimento utilizado para demonstrar a 
presença de hemácias recobertas por anticorpos “in 
vivo”, principalmente IgG e por frações do 
complemento. 
POSITIVO: Presença de anticorpos e/ou fração C3 
aderidos à membrana eritrocitária, pode ocorrer 
devido a presença de auto-anticorpo, transfusão 
incompatível, uso de medicamentos etc. 
NEGATIVO: Ausência de anticorpos ligados à hemácia. 
Importante no diagnóstico de: 
• Doença hemolítica do recém-nascido; 
• Anemia hemolítica auto-imune; 
• Reação transfusional hemolítica; 
• Anemia hemolítica induzida por droga. 
REAGENTES USADOS NO TESTE DE ANTIGLOBULINA 
Poliespecífico: Contém fração anti-IgG e anti-
complementar. 
Anti-IgG: Contém fração anti-IgG. 
AntiC3b (C3c e C3d): Contém somente fração anti-
complementar. 
Soro de Coombs 
 
Identificação do anticorpo no TAD 
Fazer Eluato 
A realização da eluição, com seu produto, o eluato, é 
importante em alguns cenários, como na investigação 
de doença hemolítica do feto e do recém-nascido, 
reações transfusionais, síndrome do linfócito 
passageiro e na anemia hemolítica autoimune (AHAI). 
Eluição consiste na quebra de ligação entre o anticorpo 
que está ligado à hemácia e o antígeno 
correspondente. Os anticorpos podem ser liberados 
pela mudança da termodinâmica da reação antígeno-
anticorpo (Ag-Ac), por neutralização ou reversão da 
atração que mantém o complexo Ag-Ac ligado ou 
através da alteração da estrutura do sítio de ligação Ag-
Ac. Existem várias técnicas de eluição: calor, 
congelamento-descongelamento, glicina-ácida e uso 
de solventes orgânicos são algumas delas. 
A eluição concentra o anticorpo. Por isso, muitas vezes, 
mesmo com teste direto da antiglobulina (TAD ou 
Coombs direto) negativo ou fracamente reagente é 
possível identificar um anticorpo no eluato. 
Na AHAI quente e mista, o eluato costuma ser reagente 
com todas as hemácias do painel, geralmente com 
aumento da aglutinação em polietilenoglicol e com 
hemácias tratadas com enzima. Na AHAI fria, o eluato 
habitualmente é negativo, assim como na AHAI 
induzida por drogas. 
No eluato, também é possível definir a especificidade 
do autoanticorpo, como auto-anti-e, por exemplo. 
Apesar de habitualmente não se respeitar o 
autoanticorpo, essa informação pode ser útil quando 
suspeitamos de alguma variante, de RHCE, por 
exemplo. 
ATENÇÃO: Cuidado com a interpretação do eluato em 
paciente com transfusão nos últimos três meses. O 
anticorpo ligado à hemácia pode ser um alo e não um 
autoanticorpo!! 
FISIOPATOLOGIA DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
IMUNES 
Os eritrócitos marcados por anticorpos sofrerão 
hemólise, pode ser intravascular ou extravascular, 
dependerá da capacidade do anticorpo ativar o sistema 
complemento. 
 
Um sinal clínico muito comum das anemias hemolíticas 
é a Icterícia palmar e a Icterícia Esclerótica, devido ao 
acúmulo de bilirrubina Indireta. 
Diagnóstico 
• Hemograma 
• Bioquímica 
• Testes imuno-Hematológicos 
HEMOGRAMA 
• Hemoglobina e hematócrito podem variar de 
acordo com a gravidade do caso. 
• A contagem de Reticulócitos aumentada. 
• Presença de eritroblastos• Esferócitos 
BIOQUÍMICA 
• Bilirrubina Indireta aumentada 
• Lactato desidrogenase aumentada 
•  Haptoglobina 
TESTES IMUNO-HEMATOLOGICOS 
• TAD ou Coombs direto 
o No caso de TAD positivo é necessário 
fazer o ELUATO 
• PAI ou Coombs indireto 
Resumo 
 
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE 
Anemia causada por auto-anticorpos eritrocitários 
desenvolvidos através de uma disfunção no sistema 
imune, podendo ser primária ou secundária a outras 
patologias. 
Patogênese 
Papel dos antígenos eritrocitários 
• Rh, Banda3, CD47xSIRPα 
Papel do sistema complemento 
• CR1, CD59, DAF 
Falta de apresentação eficaz dos antígenos autólogos 
Anormalidades funcionais de células B e T 
Etiologia 
• Primária (idiopática) 
• Secundária (doença de base) 
AHAI induzida por anticorpos quentes 
• Representa 60 a 70% das anemias hemolíticas 
autoimunes. 
• Geralmente são do tipo IgG que podem ou não 
fixar complemento. 
• Local de hemólise: baço. 
Etiologia 
Primária – Idiopática 
Secundária 
• Doenças linfoproliferativas (linfoma) 
• Doenças autoimunes (Lupus, colite ulcerosa) 
• Leucemia Aguda 
• Câncer 
AHAI induzida por anticorpos frios 
• Representa 20 a 30% das anemias hemolíticas 
autoimunes. 
• São do tipo IgM que podem ou não ter 
amplitude térmica 
• Local de hemólise: Fígado. 
o Pode ter significância clínica (quando 
apresentar amplitude térmica à 37C) 
ou não (quando apresentar 
reatividade somente em Temperatura 
ambiente) 
Etiologia 
Primária (idiopática) 
Secundária: 
• Doença Linfoproliferativa 
• Infecção por Mycoplasma e vírus Epstein Barr 
ANEMIA HEMOLÍTICA INDUZIDA POR DROGA 
Causada por anticorpos induzidos por drogas que estão 
sendo administrada nesses pacientes. Essa anemia 
pode ser classificada em dois grupos: 
Droga dependente 
• Adsorção 
• Imunocomplexo 
Ex: Cefalosporinas, Diclofenaco, entre outros. 
Droga independente (AHAI) 
Ex: Alfametildopa, Levedopa, Procainamida, entre 
outros 
Mecanismo de ação 
Uma porção do fármaco pode adsorver na membrana 
da hemácia, formando um neoantígeno que pode ser 
reconhecido pelo sistema imune, o qual irá produzir 
anticorpos. 
Quando a droga se liga firmemente/adsorve na 
membrana e o anticorpo reage contra a estrutura da 
droga adsorvida, a anemia é denominada de Droga 
dependente. 
• O anticorpo pode reagir também com a droga 
que está adsorvida fracamente na membrana 
(mecanismo anteriormente conhecido como 
imunocomplexo). Nesse caso os anticorpos se 
ligam parte à droga e parte a membrana 
celular. Também é considerado droga 
dependente. 
Os anticorpos podem ser também droga 
Independente, ou seja, não há necessidade da 
presença da droga para que reajam, apesar de a droga 
ter sido responsável pela resposta autoimune. Esses 
anticorpos se ligam a membrana da hemácia. 
 
Resposta anamnéstica: 
resposta Intensa e rápida 
ANEMIA HEMOLÍTICA ALOIMUNE 
Reação Hemolítica Transfusional (RHT) 
Ocorre após a exposição a eritrócitos alogênicos 
(transfusão ou gestação), podendo ocorrer à 
sensibilização e desenvolvimento de aloanticorpos, 
ocorrendo aloimunização. 
 
Indivíduo sensibilizado e que apresentam anticorpos 
irregulares, não podem mais entrar em contato com o 
antígeno que gerou sua aloimunização, mesmo que as 
titulações de anticorpos estiverem baixas, ou não 
presentes na circulação. 
Às vezes em caso de transfusão pode ocorrer uma 
hiper hemólise, que é caracterizada por uma hemólise 
maior do que a quantidade de hemácias presentes na 
bolsa de sangue, deixando a concentração das 
hemácias menor do que já estava antes da transfusão. 
Dependendo do sistema sanguíneo, a hemólise pode 
ocorrer mais rapidamente ou mais lentamente, por 
exemplo o sistema ABO e Rh são agudas e rápidas, em 
outros sistemas sanguíneos, muitas vezes a hemólise 
pode ocorrer posteriormente de 24h. 
• A plaqueta é o único Hemocomponente que 
pode ser transfundido para qualquer tipo 
sanguíneo, porém sempre vem um pouco de 
plasma junto dessa transfusão, essa pequena 
quantidade de plasma pode ser capaz de 
causar uma hemólise transfusional. 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL (DHPN) 
Caracterizada pela destruição de hemácias do feto ou 
do neonato por IgGs maternas que ganharam a 
circulação fetal. 
Estas IgGs podem ser contra: 
• Sistema Rh, principalmente RhD. 
• Antígenos do sistema ABO (principalmente 
em mães O e feto A ou B) 
• Qualquer outro sistema antigênico 
eritrocitário. 
Hemorragia materno-fetal 
A Imunização da mãe durante a gestação pode ocorrer 
no caso de hemorragia materno-fetal 
• 3% no 1º. Trimestre 
• 15% no 2º. Trimestre 
• 45% no 3º. Trimestre 
• 64 a 100% após parto 
A hemorragia materno-fetal pode ser avaliada pelo 
Teste de Kleihauter-Braun-Betke que pesquisa 
hemoglobina fetal no sangue da mãe, verificando sua 
variação. 
INCOMPATIBILIDADE ABO 
• No nascimento a anemia neonatal decorrente 
do sistema ABO geralmente é branda. 
• Incompatibilidade materno-fetal por ABO 
pode ocorrer na primeira gestação 
• Mães do grupo O: apresentam IgG Anti-A, -B, 
ou - AB aumentando o risco. 
• A maior parte das crianças do grupo A ou B 
nascidas de mães do grupo “O” apresentam 
IgG ligado a suas hemácias. 
INCOMPATIBILIDADE RHD 
• 80% dos indivíduos RhD- expostos a 200 mL de 
sangue RhD+ irão produzir anticorpos anti-D 
• Se a mãe é RhD- e o feto RhD+, a mãe tem 9% 
a 17% (ABO compatível) de chance de ser 
estimulada a produzir anti-D. 
Por que em questão de Incompatibilidade o RhD pode 
ser mais fatal que o ABO? 
Apenas anticorpos da classe IgG são capazes de 
transfundir pela placenta, os anticorpos anti-Rh são 
inteiramente IgG isso significa que eles passam em 
toda sua totalidade pela placenta atingindo a 
circulação fetal. Além disso a expressão dos antígenos 
RhD é normal em quantidade e só são expressos na 
hemácia, logo quando o anticorpo passa pela barreira 
placentária, ela se liga diretamente a hemácia, 
opsonizando e provocando reação imune. Já o ABO 
apresenta majoritariamente anticorpos IgM, com 
poucos anticorpos IgG, os IgM não passam pela 
barreira placentária, então passa pouco IgG, porém 
esse pouco que passa não liga especificamente a 
hemácia, ele pode se ligar em qualquer célula que 
expresse o sistema ABO, e além disso a expressão 
desses antígenos é muito baixa em RN, contribuindo 
para uma diminuição na probabilidade de reações a 
hemácia. 
Incompatibilidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
Transporte de IgG da mãe para o feto tem início: 
• 12º semana: baixa concentração 
• 17º até 22º semanas: 10% 
• 28º até 32º semanas: 50% ou seja, metade dos 
anticorpos IgG da mãe conseguem atravessar a 
placenta 
o A partir da 28º semana, a travessia dos 
anticorpos é facilitada, aumentando as 
concentrações de anticorpos cada vez 
mais. 
A passagem do anticorpo é facilitada ao longo da 
gestação, pois na placenta há a presença das células 
que formam o sincício trofoblasto que tem receptores 
para anticorpos, quando menor vai ficando o sincício 
por conta do desenvolvimento gestacional, mais fácil é 
a travessia dos anticorpos. 
 
A doença hemolítica do RN vai depender de alguns 
fatores como: 
• Titulação de anticorpos da mãe 
• Tipo/subclasse de IgG; A IgG-1 e 3, são as mais 
perigosas 
IgG3: Maior potencial para induz fagocitose e 
aderência do monócito in vitro 
IgG1: tem maior influência na severidade da DHPN 
PRÉ-NATAL 
Sinais clínicos 
• Anemia fetal 
• Hepatoesplenomegalia 
• Lesão hepatocelular 
• Hiperbillirrubinemia 
• Hipoproteínemia 
• Insuficiência cardíaca 
• Edema generalizado 
As hemácias do feto na presença desses IgG, vão sendo 
opsonizadas e destruídas (fagocitadas), o fígado e o 
baço tentam compensar essa hemólise aumentando a 
produção, causando um aumento no seu tamanho, ou 
seja, o feto fica com hepatoesplenomegalia. 
A hemólise vai provacar o aumento das ilhotas 
hepáticasde eritropoiese, reduzindo a capacidade de 
síntese do fígado, resultando em hipoalbumina e a um 
quadro de Hipoproteínemia. A falta de proteínas no 
sangue facilita extravasamento de líquido, assim 
ocorre um edema generalizado, denominado de 
HIDROPSIA FETAL IMUNE. 
• Fetos que possuem quatro alelos alfa 
deletados na Hb, também funcionam pelo 
mesmo mecanismo, ou seja, redução dos 
eritrócitos, leva a uma hepatoesplenomegalia, 
causa lesão hepatocelular, reduz síntese de 
albumina e ocasiona HIDROPSIA FETAL IMUNE. 
Diagnóstico 
Exames realizados na mãe: 
• Auxílio diagnóstico: Ultrassonografia e 
Dopplervelocimetria 
o Dopplervelocimetria: é um ultrassom 
especializado, onde se verifica a 
Majoritariamente 
apresentam anticorpos 
IgM, com poucos 
anticorpos IgG 
Os antígenos ABO, 
estão presentes em 
todas as células do 
feto, logo a 
probabilidade de uma 
IgG se ligar as hemácias 
diminui. 
Antígenos ABO no RN é 
1/3 da expressão 
comparado com 
adultos 
Sistema ABO Sistema RhD 
Apresentam apenas 
anticorpos IgG 
Antígeno RhD só é 
expresso na hemácia 
A expressão de RN é 
normal 
velocidade da artéria cerebral média 
do feto. Quando o feto está anêmico 
essa velocidade aumenta. 
• Procedimento invasivo: Amniocentese, 
Cordocentese (coleta do líquido amniótico e 
do cordão Umbilical). 
• Tipagem sanguínea da MÃE e PAI (casal) 
• PAI (pesquisa de anticorpos irregulares) 
o Identificação do anticorpo irregular; se 
tem significado clínico. 
o Titulação do anticorpo irregular 
• Procedimento não-invasivo: Genotipagem 
RhD fetal através do plasma materno. 
Testes Laboratoriais 
 
Protocolo de Atendimento 
 
Tratamento 
• Monitoramento (título do anticorpo e doppler 
velocimétrico) 
• Administrar Imunossupressores 
• Transfusão intrauterina 
Pós-natal 
Diagnóstico 
Exames realizados na amostra do RN: 
• Tipagem sanguínea 
• TAD (teste de antiglobulina direto): positivo 
• Bilirrubina Indireta: aumentada 
o A bilirrubina aumentada no RN pode 
atravessar barreira Hematoencefálica 
se impregnando nos núcleos da base 
causando Kernicterus (severo 
comprometimento mental) 
• Hemograma Hb: diminuído 
Clinicamente o RN apresenta: 
• Icterícia aparece após 24h às 48h 
• Anemia 
• Esplenomegalia 
Tratamento 
Exsanguinotransfusão: troca de sangue do RN, é 
indicada quando: 
• TAD for positivo 
• BI > 4,0 mg/dl 
• Elevação de BI > 0,5 mg/dl/hora 
• Hb < 13,0 g/dl 
Fototerapia: É incidida uma luz sobre o RN, que auxilia 
a metabolizar a BI, pois ela é fotossensível. 
Mortalidade 
Antes de 1945, 50% dos fetos com doença hemolítica 
desenvolviam kernicterus ou hidropsia fetal. Mas a 
mortalidade reduziu bastante, por conta da transfusão 
intrauterina. 
PROFILAXIA 
Pré-natal. 
Em mães RhD negativa realizar: 
• Tipagem ABO/ RhD do pai; 
• PAI periodicamente com titulação; 
Administração da Imunoglobulina anti-D (RHOGAM, 
MATERGAM), destrói hemácias fetais antes de seu 
reconhecimento. 
• A taxa de sucesso da imunoprofilaxia RhD é de 
98,4% a 99% PROFILAXIA Dose: 300 µg, a qual 
é eficiente em 99,8% dos casos 
Aplicações: 
• Aborto (também ocorre aloimunização em 
aborto) 
• 28 semanas de gestação 
• 34 semanas de gestação 
• Reduz a incidência de sensibilização de: 1,8 
para 0,1%