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1. IDENTIFICAÇÃO: Contato: Canhoto: Destro: Nome: ______________________________________________________________________ Bairro: ______________________________Cidade: _______________________________ Telefone: ___________________________ Profissão: ______________________________ 2. DADOS DEMOGRÁFICOS: Data Nascimento: ___/___/___ Idade: ___ Sexo: F ( )M ( ) Cor: _________ Estado civil: ___________ Grau instrução: ______________ 3. QUEIXA PRINCIPAL: __________________________________________________ 4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. SINAIS VITAIS: PA: _____/_____mmHg GRAVIDEZ: SIM ( ) NÃO ( ) INSPEÇÕES:_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Antecedente Pessoal: DM ( ) HAS ( ) Tabagista ( ) Etilista ( ) Asma ( ) Alergia( ) Atividade física ( ) _____________________________________________ 7. TRATAMENTOS: ______________________________________________________________ 8. MEDICAMENTOS: ___________________________________________________________ 1ª SESSÃO - DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: ____________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2ª SESSÃO – DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: ____________________________ __________________________________________________________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3ª SESSÃO – DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: _____________________________ __________________________________________________________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ ME D I C I N A T R A D I C I O N A L CH I N E S A ANAMNESE AURICULOTERAPIA http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://shop.moxom.eu/pt/acupuncture-ear-model.html&ei=wrvBVI3pFMG0sATz-YLgDA&bvm=bv.84349003,d.eXY&psig=AFQjCNF4qK5VHISf8qc0rSuMMzkf5QOa0w&ust=1422069018468761 4ª SESSÃO – DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: _____________________________ __________________________________________________________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5ª SESSÃO – DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: _____________________________ __________________________________________________________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6ª SESSÃO – DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: _____________________________ __________________________________________________________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7ª SESSÃO – DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: _____________________________ __________________________________________________________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8ª SESSÃO – DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: _____________________________ __________________________________________________________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9ª SESSÃO – DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: ____________________________ __________________________________________________________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10ª SESSÃO – DATA: ___/___/___ REAVALIAÇÃO: ____________________________ __________________________________________________________________________ Face/Dorso auricular: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ ORIENTAÇÕES: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Assinatura/Carimbo
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