Formulário de Acidente - AGRESSÃO

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Análise de Acidente com Agressão
	 Nome do funcionário:
	 Vinculo empregatício / Regime de trabalho:
	 ( ) UNESP ( ) AUTARQUIA ( ) FAMESP
	Nº da NAT:
 
	Data do acidente:
	Horário do acidente:
	Período do acidente:
( ) Diurno ( ) Noturno 
	1) Dia da semana que ocorreu o acidente:
( ) Domingo ( ) Segunda ( ) Terça ( ) Quarta ( ) Quinta ( ) Sexta ( ) Sábado
	2) Houve afastamento em decorrência do acidente?
( ) Sim, qual motivo? _________________________ Quantos dias? _________
( ) Não
	3) Parte do corpo atingida ?
( ) Rosto ( ) Tronco ( ) Membros superiores ( ) Membros inferiores ( ) Outros: _______________
	4) Função:
( ) Auxiliar de Enfermagem ( ) Téc. Enfermagem ( ) Enfermeiro ( ) Médico / Residente 
( ) Outros: __________________________________
	5) Lotação: 
	6) Setor que ocorreu o acidente:
	7) Local do setor que ocorreu o acidente:
	8) Tempo de profissão:
	9) Tempo que trabalha no hospital – HCFMB:
	10) Tempo que trabalha no setor específico: 
	11) Número de horas trabalhadas no HC:
( ) 20 horas ( ) 30 horas ( ) 40 horas
	12) Em qual período costuma trabalhar?
( ) Diurno ( ) Noturno ( ) Ambos 
	13) Realiza plantões e/ou horas extras?
( ) Sim – Quantidade: ______________ 
( ) Não
	14) Trabalha em outro local?
( ) Sim – Quantas horas semanais __________
( ) Não 
	15) Proporção de funcionários X pacientes:
Quantos pacientes estavam sob seus cuidados? ________________________
	16) Qual atividade estava sendo desempenhada no momento do acidente: 
	17) A agressão foi:
( ) Física ( ) Verbal
	18) O agressor foi:
( ) Paciente ( ) Acompanhante 
	19) Qual o motivo da alteração comportamental do paciente?
( ) Abstinência ( ) Não aceitação das regras da instituição ( ) Não aceitar a correção do profissional
( ) Querer ir embora ( ) Paciente psiquiátrico ( ) Motivos pessoais ( ) Outros: ______________________
	20) O paciente em questão teve internação:
( ) Voluntária ( ) Judicial
	21) O paciente em questão, já internou outras vezes na instituição?
( ) Sim, quantas vezes: _______________________ 
( ) Não
	22) O paciente é conhecido pela equipe com perfil de agressor?
( ) Sim ( ) Não
	23) Na internação os familiares ou outros relataram sobre o perfil agressor do paciente? 
( ) Sim ( ) Não
	24) Antes da agressão, houve ameaça?
( ) Sim ( ) Não
	25) Foi tomada alguma medida após ameaça?
( ) Sim, qual: ________________________ 
( ) Não
	26) A agressão teve início contra a pessoa específica?
( ) Sim ( ) Não
	27) O Agressor foi contido?
( ) Sim ( ) Não 
	28) Quem o conteve?
( ) Equipe de enfermagem ( ) Equipe multidisciplinar ( ) Vigilante ( ) Outros: _____________________
	29) Quantas pessoas estavam envolvidas na contenção:
	30) O acidente ocorreu no momento de qual contenção?
( ) Verbal ( ) Física ( ) Mecânica ( ) Química (medicamentosa)
	31) Os participantes da contenção, já tiverem algum treinamento específico?
( ) Sim, quando foi o último: ___________________ 
( ) Não
	32) Apos a ocorrência o que houve com o paciente?
( ) Continuou internado, porém restringido ( ) Foi transferido ( ) Teve alta médica 
	33) No momento da entrevista foi entregue a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT)?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não se Aplica 
	Considerações:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
_____________________________________
Assinatura do funcionário Acidentado
	
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Assinatura do Técnico/Engenheiro de Segurança
Botucatu, ______, de _______________________de _______