ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA

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ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA
 
 
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6 ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA 
 
A enfermagem participa em todos os processos do atendimento, seja na 
urgência ou na emergência. A urgência diz respeito aos eventos graves, que devem 
ser resolvidos prontamente, mas não se caracterizam enquanto imediatistas. Embora 
deva haver empenho para que o paciente seja tratado e não corra risco de morte, as 
ações podem ser planejadas. A emergência é uma situação de extrema gravidade, 
que deve ser imediatamente tratada, correndo o risco, em caso contrário, de o 
paciente vir a óbito ou apresentar uma sequela irreversível. 
 
Esta disciplina abordará o papel da enfermagem diante de eventos 
considerados de emergência. 
 
6.1 Triagem na Unidade de Primeiro Atendimento (UPA) ou Hospitais 
 
A triagem foi introduzida nos hospitais, particularmente em 
unidades de emergência, meados de 1950 e 1960. Em Hospitais americanos, esse 
processo é realizado por enfermeiros, que, além de selecionarem os pacientes por 
prioridade, têm autonomia para solicitar exames e administrar medicamentos 
previamente estabelecidos em protocolos institucionais. 
 
No Brasil, o enfermeiro é o profissional preparado para exercer a função de 
“triador”, reconhecida e respaldada pela Lei do Exercício Profissional, cabendo -lhe 
tanto a “consulta de enfermagem quanto a prescrição de medicamentos estabelecidos 
em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde” 
(BRASIL, 2001). 
 
Desta forma, a triagem envolve as duas funções, embora, em algumas 
unidades de atendimento, o enfermeiro realize somente a consulta de 
enfermagem, não havendo, até o momento, protocolos de medicamentos 
aprovados para serem administrados a partir dos sintomas/sinais identificados na 
triagem. 
 
A avaliação dos próprios pacientes e seus familiares está repleta de dados 
subjetivos, vinculados a temores, ansiedade ou medo da morte. Cabe o enfermeiro 
embasado em dados clínicos, dispor de informações objetivas e subjetivas e 
experiência, além de avaliar qual paciente necessita de atendimento imediato e qual 
pode esperar. 
 
É comum o profissional encontrar dualidades para fazer a sua avaliação e 
tomar a decisão mais correta ou pertinente. De forma a amenizar dúvidas e incertezas, 
o serviço de triagem dos hospitais desenvolveu protocolos de atendimento 
multiprofissional, que permitem auxiliar o enfermeiro na tomada de decisão e, assim, 
aumentar a precisão da triagem. 
 
É importante observar que, em uma emergência, a triagem segue algumas 
 
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premissas importantes, as quais serão descritas a seguir. 
 
▪ Identificar os pacientes que necessitam de cuidados imediatos; 
▪ Encaminhar adequadamente os pacientes ao médico, de acordo com a 
especialidade, observando-se os protocolos estabelecidos; 
▪ Escolher o local adequado para que o paciente seja acomodado e avaliado 
pelo médico, em caso de o atendimento ser priorizado; 
▪ Fornecer informações e orientações aos pacientes e seus familiares na 
tentativa de amenizar ansiedades decorrentes da procura por unidades de 
primeiro atendimento, muitas vezes associadas ao estresse. 
 
 Perfil desejado para o enfermeiro de triagem: 
 
A competência exigida para o profissional que realiza a triagem pode variar de 
hospital para hospital. Dentre as competências exigidas, observam-se: 
 
▪ Conhecimento técnico-científico; 
▪ Desejável: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (da sigla em inglês 
ACLS), Suporte Avançado em Vida em Pediatria (da sigla em inglês PALS), 
Suporte Avançado de Vida em Trauma (da sigla em inglês ATLS); 
▪ Experiência em unidade de emergência; 
▪ Comunicação e relacionamento interpessoal adequados; 
▪ Habilidades no uso do processo de enfermagem; 
▪ Flexibilidade/adaptabilidade; 
▪ Tomada de decisão/segurança; 
▪ Raciocínio clínico. 
 
6.2 Estrutura Disponível 
 
O local da triagem de pacientes que dão entrada em UPAS e Hospitais de 
emergência está localizado na entrada principal do Hospital, espaço no qual o paciente 
recebe uma senha de atendimento fornecida por um assistente administrativo que 
orienta quanto aos procedimentos de atendimento. Há três tipos de senhas de 
atendimento. 
 
 Atendimento normal: 
 
É observado o atendimento normal para aqueles pacientes que chegam 
caminhando com dificuldade ou em cadeira de rodas, recebem a senha para 
atendimento normal e são posteriormente chamados pelo enfermeiro. O tempo médio 
de uma triagem é de 2 a 3 minutos para um adulto e 3 a 5 minutos para crianças e 
idosos. 
 
 Senha preferencial: 
 
São as senhas entregues pelo assistente administrativo aos pacientes idosos, 
 
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gestantes, deficientes físicos e mães com crianças de colo, de acordo com a Lei n. 
10.048/2.000. Caso o paciente chegue à recepção com sinais de gravidade, ferimentos 
expostos ou ansiedade exacerbada, o assistente administrativo é orientado a fornecer 
uma senha preferencial e avisar ao enfermeiro. Neste caso, o enfermeiro, ao realizar a 
triagem, avalia se realmente é necessário priorizar o caso para ser atendido pelo 
médico ou se é possível acalmar o paciente e encaminhá-lo ao cadastro. 
 
 Cadastro: 
 
Este tipo de senha é entregue ao paciente em situações de retorno ortopédico 
(até 15 dias da consulta); procedimentos com a equipe de enfermagem, tais como 
curativos e troca de sondas; ou medicações com receita médica anexada. Em casos 
assim, os pacientes não passam pelo processo de triagem. 
 
6.2.1 Instalações e Estrutura Física 
 
A Triagem na UPA é realizada em duas salas separadas, permanecendo um 
enfermeiro 24 horas em cada uma delas. A chamada da senha é feita dentro de sala de 
triagem e o paciente se dirige ao enfermeiro, que se apresenta e inicia o processo de 
entrevista. A sala de triagem é composta por um balcão com impressos e material de 
apoio, duas cadeiras, uma balança, 1 aparelho de pressão manual (esfignomanômetro 
e estetoscópio), 1 aparelho de glicemia capilar, 1 aparelho multifunção automático 
com PA não invasiva e oxímetro (mensuração de saturação de O e FC), 1 termômetro 
individual do profissional, além de gases, luvas, máscaras e um telefone para solicitar a 
vaga do paciente ao local de destino. 
 
A triagem, também chamada de “avaliação inicial, é registrada em impresso 
próprio, servindo como guia para as perguntas que devem ser feitas e, assim, adquirir 
informações para o enfermeiro tomar as suas decisões e classificar o nível de 
atendimentos e especialidades mais adequados. O impresso consta de vinte questões 
iniciais. As principais, para se chegar a uma decisão, compreendem: queixa principal e 
duração; sinais vitais; antecedentes pessoais e familiares (quando pertinente); 
medicações de uso habitual e atual; cirurgias prévias e alegrias. 
 
Baseado nas questões do impresso, na inspeção e observação e num rápido 
exame físico, além do suporte dos protocolos, o enfermeiro é capaz de tomar a decisão 
e classificar o paciente de acordo com a gravidade e especialidade que deverá avaliá-
lo. O processo para a tomada de decisão do enfermeiro deve seguir alguns critérios, 
conforme descrito a seguir. 
 
▪ Durante a descrição da queixa do paciente, o enfermeiro deve utilizar o 
raciocínio clínico para registrar e tomar a decisão com segurança. Caso o 
paciente seja um mau informante, o enfermeiro deve tentar aprofundar a 
sua entrevista, em busca de uma história mais detalhada, considerando os 
dados subjetivos, a localização do problema, irradiação, intensidade, 
história pregressa dos sintomas e, também, dados objetivos, ou seja, 
 
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observação da aparência física (coloração da pele, como cianose ou palidez, 
sudorese, etc.). 
▪ Avaliação de sinais vitais e conhecimento de suas alterações relacionadas 
com a queixa do paciente. 
▪ Avaliação e associação com outros aspectos, como: uso de medicamentos, 
problemas de saúde pregressos, antecedentes cirúrgicos(destacando os 
mais recentes), alegrias, vacinação (destacando o tétano para adultos com 
ferimento e vacinas da infância para todas as crianças). 
 
Desta forma, a triagem da UPA-Hospitais é realizada com o principal objetivo 
de classificar o paciente quanto à urgência, à especialidade médica que irá atendê-lo e 
ao local apropriado para este atendimento. A maioria dos serviços utiliza três 
categorias de tomada de decisão nas triagens: emergência (vermelha), urgência 
(amarela e não urgência (verde), mais alguns serviços utilizam um sistema de 
classificação de cinco níveis, também empregado na Austrália, Canadá e Reino Unido, 
que permite uma avaliação mais confiável e uma classificação mais detalhada das 
diversas complexidades. 
 
A UPA-Hospital utiliza o sistema de três categorias de classificação de tomada 
de decisão, identificadas pelas cores vermelho, amarelo e verde, correspondentes aos 
níveis 1, 2 e 3, respectivamente. Em relação às especialidades médicas disponíveis na 
UPA-Hospital, o paciente poderá ser encaminhado para um clínico, cirurgião, pediatra, 
ortopedista, neurologista, cardiologista ou ginecologista. 
 
A classificação de urgência estabelecida pelo enfermeiro, assim como a 
especialidade médica indicada são determinadas de acordo com protocolos de 
atendimento multiprofissionais, médico e equipe de enfermagem, instituídos na UPA a 
partir de 2004. Estes protocolos auxiliam o enfermeiro na tomada de decisão, pois se 
apresentam em forma de fluxograma, divididos por queixas mais comuns (sinais e 
sintomas), destino do paciente (sala de emergência, consultório ou observação), 
especialidade médica indicada e intervenções de enfermagem imediata 
(eletrocardiograma, monitorização do paciente, oxigenoterapia, glicemia capilar). 
 
Além das especialidades médicas de plantão na UPA-Hospital, o enfermeiro 
também pode triar o paciente para otorrinolaringologista e oftalmologista, que ficam à 
distância (retaguarda) da Unidade de Primeiro Atendimento, seguindo um protocolo 
de tomada de decisão aprovado pelos representantes da equipe multiprofissional e 
coordenação da UPA-Hospital. 
 
 Sala de atendimento de emergência: 
 
O serviço de emergência devido sua diversidade de situações exige alguns 
recursos materiais dispostos de forma ordenada e de fácil acesso. A estrutura da 
unidade de emergência deve ocupar o andar térreo. O planejamento físico da unidade 
tem alguns propósitos básicos que são: a criação de espaços para abrigar 
equipamentos e permitir livre circulação da equipe de trabalho; a eficácia nos 
 
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atendimentos, através de recursos; a redução de ações improvisadas; a assistência será 
mais completa se aliada a recursos materiais e ambiente físico adequados; 
atendimento com segurança, eficácia no uso do pessoal e equipamento, que a unidade 
pode desenvolver. Todos os equipamentos devem estar em boas condições de uso e 
devem ser testados regularmente. 
 
 Materiais necessários: 
 
▪ Fontes de oxigênio e de ar comprimido; 
▪ Fontes de vácuo para aspiração; 
▪ Foco auxiliar; 
▪ Drenos torácicos (diversos tamanhos); 
▪ Prancha rígida longa; 
▪ Colar cervical (diversos tamanhos); 
▪ Materiais esterilizados para procedimentos cirúrgicos de urgência (luvas, 
campos e aventais); 
▪ Esfignomanômetro e estetoscópio; 
▪ Carro de emergência com monitor cardíaco, oxímetro de pulso, 
desfibrilador (cardiovesor), sondas de aspiração, sondas vesicais e gástricas 
de diversos tamanhos, jelcos e escalpes de diversos calibres, lâminas de 
bisturi e fios de sutura. Além de gavetas para medicações específicas de 
emergência; 
▪ Cânula de Guedel e pinça de Magill; 
▪ Reanimador (Ambul), lâminas curvas e retas de diversos tamanhos e 
laringoscópio para intubação traqueal; 
▪ Materiais para proteção individual, como luvas gorros e máscaras 
descartáveis. 
 
6.2.2 Considerações Finais 
 
O enfermeiro que realiza triagem deve conhecer as técnicas para entrevistar o 
paciente, ter conhecimento técnico-cientifico para fazer uma boa avaliação e, 
sobretudo, deve entender o seu papel profissional capacitado para exercer esta 
função. 
 
Embora as avaliações e tomada de decisão sejam guiadas por protocolos 
institucionais, o enfermeiro também deve levar em consideração sua 
instituição/experiência e não se limitar a processos que mecanizem o seu saber. 
 
Atualmente, a UPA-Hospital utiliza a triagem de pacientes de três níveis 
(vermelho, amarelo e verde). Entretanto, a equipe de enfermeiros, em parceria com a 
equipe médica, prevê a implantação de triagem de quatro ou cinco níveis, necessidade 
sentida em função do aumento da demanda de pacientes, sobretudo daqueles com 
queixas menos urgentes e que aguardam o mesmo tempo de atendimento daqueles 
com queixas mais agudas. 
 
 
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Outra perspectiva deste serviço é a criação de um indicador de qualidade da 
triagem, que possibilite avaliar qualitativamente a conduta tomada pelo enfermeiro e, 
assim, propor melhorias e treinamentos específicos para esta prática. É importante 
destacar que a UPA-Hospital pretende informatizar seus registros e, desta forma, 
transformar seu sistema de triagem convencional em um sistema eletrônico e de fácil 
acesso ao enfermeiro. 
 
6.3 Apresentação sobre Enfermagem 
 
 
A enfermagem possui um papel primordial em situações de emergência, 
porém, para que o profissional exerça a sua função, é necessário conhecimentos 
técnico e prático, associados ao embasamento teórico, além de equilíbrio emocional 
para lidar com as diversas situações que lhe são propostas. 
 
A tomada de decisão de forma eficaz, implica na redução de riscos para o 
nosso cliente. Em emergência, muitas vidas são alvas com medidas práticas, rápidas e 
relativamente fáceis, se executadas de forma ordenada. O trabalho em equipe deve 
ser feito de uma forma sistemática, na qual cada membro conhece exatamente a sua 
função e interage com os outros em busca de um objetivo comum: salvar vidas. 
 
6.3.1 Enfermagem em Emergência 
 
Há algum tempo, os profissionais que trabalhavam em emergências ou em 
intervenções pré-hospitalares na recebiam quase nenhum treinamento, ou seja, não 
possuíam especialização suficiente para lidar com determinadas situações. Somente 
com o passar dos anos, na década de 1980, essa realidade foi se modificando e se 
observou que era cada vez mais necessário que houvesse profissionais capacitados 
para atuar nesses serviços, com o objetivo de melhoria na qualidade do atendimento 
ao paciente. 
 
Alguns conceitos básicos devem ser observados em enfermagem em 
emergência, tais como os descritos a seguir. 
 
 Emergência: 
 
Uma situação de emergência é aquela caracterizada como: de gravidade 
excepcional, que obriga a tomar providencias; acontecimento inesperado; incidente; 
ato de emergir; aparecimento; nascimento; surgimento; ocorrência perigosa; situação 
crítica ou necessidade imediata. 
 
 Atendimento de emergência: 
 
Denomina-se atendimento de emergência o conjunto de ações empregadas 
para a recuperação de pacientes, cujos agravos à saúde necessitam de assistência 
imediata, por apresentarem risco de vida, uma vez que põem em risco determinadas 
 
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funções vitais que, com o passar do tempo, diminuem sua chance de eventual 
recuperação. 
 
 Urgência: 
 
A urgência se caracteriza enquanto pressa, rapidez, brevidade ou necessidade 
imediata. O atendimento de urgência são ações destinadas à recuperação dos 
pacientes em condições agudas, mas não há perigo iminente de falência de quaisquer 
de suas funções vitais. As condições urgentes são graves, mas geralmente não 
perigosas, se o suporte médico e o tratamento tiverem uma pequena demora. O 
tratamento deve ter início num período entre 20 minutos e 2 horas. 
 
 Pronto atendimento: 
 
São os estabelecimentos de saúde que prestam assistência a doentes, com ou 
sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato,mas 
que funciona durante 24h e dispõe de leitos de observação. Todos os pacientes que 
procuram atenção médica devem ser atendidos. No entanto, a função de pronto-
socorro é priorizar o atendimento de urgência e emergência. 
 
A organização dos serviços de emergência é complexa e está ligada ao fato de 
que a assistência ao paciente deve ocorrer no menor tempo possível, ser organizada, 
que possa garantir a prestação de cuidados contínuos e coerentes com as suas 
necessidades. A recusa na prestação de socorro é crime e o profissional pode sofrer as 
sanções previstas em lei. 
 
 Omissão de socorro: 
 
A prestação de socorro, além de um dever moral, é um dever legal, e a sua 
recusa constitui crime de omissão de socorro, previsto no artigo 135 do código penal 
brasileiro. 
 
Deixar de prestar assistência, quando possível, fazê-lo sem risco 
pessoal, a criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou 
ferida, ao desamparo ou em grave ou eminente perigo; ou não pedir 
nesses casos, o socorro da autoridade pública: Pena – Detenção, de 1 
(um) a 6 (seis) meses, ou multa. Parágrafo único – A pena é 
aumentada da metade, se da omissão resulta lesão corporal de 
natureza grave, e triplicada, se resulta a morte. 
 
 Abandono: 
 
O artigo 133 do código Penal Brasileiro diz que: 
 
Abandonar pessoa que está sob o seu cuidado, guarda, vigilância ou 
autoridade, e, por qualquer motivo, incapaz de defender-se dos 
riscos resultantes do abandono. Pena: Detenção, de seis meses a três 
 
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anos. 
§ 1º. Se do abandono resulta lesão corporal de natureza grave: 
Reclusão, se um a cinco anos. 
§2º. Se resulta morte: 
Reclusão, de quatro a doze anos. 
 
6.3.2 Bases Legais para o Exercício da Enfermagem 
 
O profissional técnico de enfermagem desenvolve suas atividades com 
competência, responsabilidade e qualidade, garantindo uma assistência livre de danos 
causados por imperícia, imprudência e negligência (RESOLUÇÃO 311/07, ART.12). 
 
Deverá prestar assistência a pacientes graves, porém, sempre com a 
supervisão do enfermeiro, o qual deverá garantir uma prática segura, aliada ao 
conhecimento científico do qual é portador. Com o crescimento do polo hospitalar em 
nosso país, é perceptível a formação de profissionais cada vez mais habilitado para 
exercer a sua função de forma compatível com a demanda hospitalar. Para tal, o 
profissional de enfermagem, baseado em sua legislação específica, tem como direito: 
 
Art. 1º - Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser 
tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos 
direitos humanos. 
Art. 2º - Aprimorar os seus conhecimentos técnicos, científicos e 
culturais que dão sustentação a sua prática profissional. 
 
Diante desse sacerdócio que é a profissão de técnico de enfermagem, temos 
como responsabilidade e deveres: 
 
Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, 
resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, 
honestidade e lealdade. 
Art.12 - Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de 
enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou 
imprudência. 
Art. 21 - Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos 
decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de 
qualquer membro da equipe de saúde. 
Art. 41- Prestar informações, escritas e verbais, completas e 
fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. 
 
A legislação para urgência e emergência é ilustrada no Quadro 1 a seguir. 
 
Quadro 1 - Legislação para urgência e emergência (continua) 
 
Portaria Assunto 
GM/MS 2923 
Cria o Programa de Apoio à Implantação dos Sistemas Estaduais de 
Referência Hospitalar para atendimento de urgência e emergência. 
GM/MS 479 Estabelece os critérios para o credenciamento dos hospitais em 
 
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Portaria Assunto 
urgência e emergência nos níveis I, II e III. 
GM/MS 905 Estabelece a criacao da Comissão Intra-hospitalar de Transplante. 
GM/MS 2048 
Aprova o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e 
emergência. 
GM/MS 1839 
Exclui o recebimento do Índice de Valorização Hospitalar de 
Emergência IVH-E para os hospitais que não cumprirem os critérios. 
 
Fonte: Elaborado pelos autores (2017) 
 
6.3.3 O Atendimento Pré-hospitalar: 
 
Portaria no 2.048 de 2002 prevê a estruturação dos Sistemas Estaduais de 
Urgências e Emergências envolvendo toda a rede assistencial de forma regionalizada e 
hierarquizada, desde a rede pré-hospitalar fixa (unidades da atenção primária da saúde 
e unidades não hospitalares de atendimento às urgências e emergências), Serviço de 
Atendimento Pré-hospitalar (SvAPH) móvel, até a rede hospitalar de alta 
complexidade, mediados pelo mecanismo de Regulação Médica. 
 
O Sistema de Atenção Integral às Urgências compreende: 
 
1) Pré-hospitalar Fixo: Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Saúde da 
Família e Agentes Comunitários, Ambulatórios Especializados Serviço de 
Diagnóstico e Terapia, Serviços de Atendimento às Urgências não 
hospitalares (PS, Pronto Atendimento). 
2) Pré-hospitalar Móvel, Sistema de Atenção Integral às Urgências. 
3) Hospitalar: Prontos Socorros das unidades hospitalares, Leitos de 
internação: gerais terapia intensiva especializados longa permanência. 
4) Pós-hospitalar: Atenção domiciliar (assistência e internação domiciliar) 
Reabilitação. 
 
Atendimento pré-hospitalar (APH) é o atendimento emergencial em ambiente 
extra-hospitalar (fora do hospital). É um dos elos da cadeia de atendimento a vítimas. 
Caracteriza-se por ser realizado fora do ambiente tradicional da atenção à saúde. 
 
No Brasil, o Atendimento Pré-hospitalar tem suas diretrizes fixadas pela 
Portaria ministerial 814/GM de 1° de junho de 2001, que, entre outras coisas, 
Normatiza os Serviços de Atendimento Pré-hospitalar Móvel de Urgências. Nesta 
portaria também estão contidos todos os equipamento e profissionais necessários 
para o bom funcionamento do serviço de atendimento pré-hospitalar. 
 
Ainda de acordo com essa portaria, o Ministério da Saúde considera como 
nível pré-hospitalar móvel na área de urgência o atendimento que procura chegar 
precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza 
traumática ou não, ou, ainda, psiquiátrica), que possa levar ao sofrimento, sequelas ou 
mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte 
 
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adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema 
Único de Saúde. Os profissionais necessários são: médico, enfermeiros, técnicos de 
enfermagem, telefonistas, condutores, radio-operador, bombeiros militares e 
profissionais responsáveis pela segurança. 
 
 Técnico em enfermagem em emergência médica: 
 
Profissional titular do certificado ou diploma de Técnico de Enfermagem, 
devidamente registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdição. 
Exerce atividades auxiliares, de nível técnico, sendo habilitado para o Atendimento 
Pré-hospitalar Móvel, integrando sua equipe, conforme os termos desta Portaria. Além 
da intervenção conservadora no atendimento do paciente, é habilitado a realizar 
procedimentos a ele delegados, sob supervisão do profissional Enfermeiro, dentro do 
âmbito de sua qualificação profissional (PORTARIA GM 814/01). O perfil desejado para 
este profissional é observado a seguir. 
 
▪ Maior de dezoito anos; 
▪ Disposição pessoal para a atividade; 
▪ Capacidade física e mental para a atividade; 
▪ Equilíbrio emocional e autocontrole; 
▪ Disposição para cumprir ações orientadas; 
▪ Disponibilidade para (re)certificação periódica; 
▪ Experiência profissional prévia em serviço de saúde voltado ao atendimento 
de urgências e emergências; 
▪ Capacidade de trabalhar em equipe; e, 
▪ Escolaridade: Ensino Médio Completo e curso regular de técnico de 
enfermagem. 
 
 Os tipos veículos: 
 
As ambulâncias são classificadas por tipo, conformedescrito a seguir. 
 
▪ Tipo A – ambulância de transporte: veículo destinado ao transporte em 
decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para 
remoções simples, de caráter eletivo. 
▪ Tipo B – ambulância de suporte básico: veículo destinado ao transporte 
inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento 
pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não 
classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local 
e/ou durante transporte até o serviço se destino. Quando utilizado no 
atendimento pré-hospitalar de vítimas e acidentes, deverá conter todos os 
materiais e equipamentos necessários à imobilização de pacientes. 
▪ Tipo C – Ambulância de resgate: veículo de atendimento de emergências 
pré-hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais 
de difícil acesso, com equipamentos específicos de imobilização e suporte 
básico, além de equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em 
 
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alturas). Essas ambulâncias mistas deverão ter uma configuração que 
garanta um salão de atendimento às vítimas de, no mínimo, 8m, além do 
compartimento isolado para a guarda de equipamentos de salvamento. 
▪ Tipo D – Ambulância de suporte avançado: veículo destinado ao 
atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergência pré-
hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar, que necessitam de 
cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos 
necessários para esta função. 
▪ Tipo E – Aeronave de transporte médico: aeronave de asa fixa ou rotativa, 
utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa 
rotativa para ações de resgate, dotada de equipamentos médicos 
homologados pelo Departamento de Aviação Civil (DAC). 
▪ Tipo F – Nave de transporte médico: veículo motorizado hidroviário, 
destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os 
equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes, conforme 
a sua gravidade. 
▪ Veículos de intervenção rápida: apoio rápido. Também chamados de 
veículos leves, veículos rápidos ou veículos de ligação médica. São indicados 
para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer 
suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A, B, C. 
 
As Figuras 1 a 4 a seguir ilustram os tipos de veículos de intervenção rápida, 
utilizados em enfermagem em emergência. 
 
Figura 1 - Ambulância 
 
 
Fonte: Google imagens 
 
 
 
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Figura 2 - Ambulancha 
 
 
Fonte: Google imagens 
 
Figura 3 - Motolância 
 
Fonte: Google imagens 
 
 
 
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Figura 4- Aeronave de transporte médico 
 
Fonte: Google imagens 
 
 
6.3.4 Sistema de Atenção Integral às Urgências 
 
O Sistema de Atenção Integral às Urgências compreende o pré-hospitalar fixo 
e o pré-hospitalar móvel. O primeiro diz respeito às Unidades Básicas de Saúde, 
Unidade da Família e Agentes Comunitários, ambulatórios especializados, serviços de 
diagnóstico e terapia, serviços de atendimento às urgências não hospitalares (OS, 
Pronto Atendimento), enquanto que o segundo se refere aos prontos socorros das 
unidades hospitalares, leitos de internação: terapia intensiva especializada de longa 
permanência, no que diz respeito ao atendimento hospitalar, e atenção domiciliar 
(assistência e internação domiciliar) e reabilitação, no que diz respeito ao atendimento 
pré-hospitalar. 
 
6.4 Os Principais Casos de Atendimento em Enfermagem em Emergência 
 
Serão observados a seguir os principais casos de entrada de pacientes em 
unidades de atendimento de emergência. Em primeiro lugar, é importante que o 
profissional de enfermagem conheça a anatomia do corpo humano, a qual será 
observada a seguir, com breve descrição e ilustrações. 
 
 Breve revisão anatômica: 
 
A enfermagem deve conhecer minuciosamente a anatomia do corpo humano, 
bem como as alterações funcionais que este pode apresentar, para que se possa 
descrever, ou seja, registrar, de forma clara e precisa, qualquer tipo de anormalidade 
envolvendo o corpo. Sem um bom domínio da estrutura dos ossos e dos músculos, por 
 
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exemplo, não será possível relacionar o mecanismo do trauma com as lesões que o 
paciente poderá apresentar, sejam elas aparentes ou internas. As Figuras 5 a 8 a seguir 
ilustrarão a anatomia corpo. 
 
Figura 5 - Esquema esqueletico* 
 
 
Fonte: Google imagens 
*O corpo humano tem um total de 206 ossos 
 
 
 
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Figura 6 - Sistema muscular 
 
 
Fonte: Google imagens 
 
Os músculos, além de contribuírem para a forma externa, representam a 
parte ativa do aparelho locomotor, fazendo a ligação do sistema nervoso com os ossos. 
 
Figura 7 - Quadrante abdominal 
 
 
Fonte: Google imagens 
 
 
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122 
Figura 8- A pele 
 
 
Fonte: Google imagens 
 
A pele é o maior órgão do corpo. É formada por três camadas: epiderme, 
derme e hipoderme, da mais externa para a mais profunda, respectivamente. 
 
6.4.1 Febre 
 
A febre é definida pela elevação da temperatura corporal acima da variação 
fisiológica circadiana. A temperatura oral varia de 37,2 oC (±0,4 oC) pela manhã a 37,7 
oC (±0,4 oC) à tarde. A temperatura axilar, em geral, é 0,5 oC inferior aos valores acima. 
Portanto, uma elevação da temperatura axilar acima de 37,7 oC pode ser considerada 
patológica. 
 
Febre é um sintoma muito comum na unidade de primeiro atendimento, que 
deve ser avaliado dentro de um leque de diagnósticos diferenciais. A doença 
decorrente de febre pode ser autolimitada ou incutir risco à vida ou morbidade 
incluindo a internação em unidade de terapia intensiva ou internação prolongada. 
 
A maioria das causas está relacionada às infecções e destas, a maior parte é 
representada pelas infecções virais. Fatores de risco na investigação da febre são: 
retorno de viagem para zona endêmica de malária ou de doenças infecciosas; infecção 
prévia pelo vírus HIV; transplante de órgão; quimioterapia ou radioterapia prévia nas 
últimas 6 semanas; esplenectomia; uso de corticosteroides, drogas imunossupressoras, 
alcoolismo ou uso de drogas ilícitas intravenosas; neoplasia, cardiopatia ou 
pneumopatia com comprometimento funcional, insuficiência renal e diabetes mellitus; 
uso recente de antibióticos; tremores, icterícia, vômitos, rash cutâneo, alteração do 
estado mental e sinais neurológicos focais novos. 
 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
123 
O controle de temperatura é regulado pelo hipotálamo. A vasoconstrição 
produz sensação de frio nas mãos e nos pés, há desvio do fluxo sanguíneo para os 
órgãos internos que elevam a temperatura em 1 a 2 oC. Uma vez que a temperatura 
alvo é atingida, o hipotálamo a mantém no estado febril, e quando o limiar térmico 
volta ao normal, há perda de calor por vasodilatação, sudorese e transpiração. 
 
Do ponto de vista bioquímico, a febre é resultado da secreção de citocinas 
pirogênicas (TNF-alfa, Interleucinas -1 e -6). Outras condições em que há ativação da 
resposta inflamatória, como trauma e doenças inflamatórias, também induzem a 
secreção de citocinas, que induzem o hipotálamo a elevar o “set point” da 
temperatura. As citocinas estimulam e síntese de prostaglandina E2 (PGE2) pelas 
células endoteliais, macrófagos e nos neurônios. 
 
6.4.2 Hematúria 
 
Apesar de muitas doenças graves do trato geniturinário apresentarem 
hematúria como sintoma, a presença de sangue na urina não ocorre em mais do que 
40% de cada uma delas. A hematúria é também parte do quadro clínico de diversas 
afecções benignas. 
 
Hematúria é a eliminação de hemácias na urina. Pode ser macroscópica 
quando vista a olho nu ou microscópica quando só é percebida ao exame microscópico 
do sedimento urinário (urina tipo I). Nas diferentes faixas etárias, as etiologias de 
hematúria variam em natureza e prevalência. 
 
As hematúrias podem ser divididas em alta e baixa. Hematúriaalta ou 
glomerular é lesão da arquitetura dos capilares glomerulares, que leva à hiperfiltração 
de hemácias que se deformam ao passar pela parede dos vasos, dando origem a um 
sedimento urinário com dimorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos. Hematúria 
baixa ou não glomerular é observada quando as hemácias do sedimento urinário 
provêm de via urinária, não havendo distorção da sua forma. Não há dimorfismo nem 
cilindros hemáticos. 
 
6.4.3 Dor Lombar 
 
A dor lombar promove morbidade e incapacidade, estando entre os distúrbios 
dolorosos que acometem o homem, com incidência apenas menor que a cefaleia. Para 
o diagnóstico da dor lombar, a história tem um caráter fundamental, e os seguintes 
itens da anamnese devem ser questionados. 
 
▪ Na hérnia discal e nas lombalgias inflamatórias: a dor pode ocorrer pela 
manhã; 
▪ Na estenose degenerativa do canal vertebral: a dor piora no decorrer do 
dia; 
▪ No osteoma osteoide: a dor piora no final da tarde, após a jornada de 
trabalho; 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
124 
▪ Na lombalgia mecânico-degenerativa: a dor piora no final da tarde, após a 
jornada de trabalho; 
▪ Nas espondiloartropatias: a dor é material, melhorando ao longo do dia. 
 
 Exame físico: 
 
Durante o exame físico, são observados: 
 
▪ Flexão e extensão da coluna lombar; 
▪ Manobra de Valsava; 
▪ Manobra de Lasègue; 
▪ Manobra de Romberg; 
▪ Sinal das Pontas; 
▪ Pesquisa de Reflexos; 
▪ Pesquisa de força muscular nos membros inferiores; 
▪ Sinais relacionados à dor lombar de causa psicossomática. 
 
 Diagnóstico diferencial (sinais de alerta de afecções graves): 
 
O diagnóstico diferenciado, observando-se os sinais de alerta de afecções 
graves, ocorre diante dos seguintes casos: 
 
Tumor maligno ou infecção; 
Fratura; 
Síndrome da cauda equina; 
Úlcera péptica perfurada; 
Pancreatite; 
Colite e Proctite; 
Distúrbio Gênito-urinário; 
Problemas na aorta. 
 
 Exames complementares: 
 
Devem ser observados os seguintes exames complementares. 
 
Radiologia simples; 
Tomografia computadorizada; 
Ressonância magnética; 
Mielografia dinâmica; 
Mielotomografia computadorizada; 
Discografia; 
Cintilografia óssea; 
Eletroneuromiografia. 
 
 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
125 
 Tratamento da dor lombar e mecanismo postural: 
 
No tratamento da dor lombar, é contraindicado, porém, o repouso relativo de 
2 a 4 dias, com orientação postural, melhora o conforto do paciente. O mesmo deve 
ser posicionado em decúbito dorsal, com os joelhos fletidos em 90 graus, bem como os 
quadris. Alguns pacientes preferem o decúbito lateral, com um travesseiro entre as 
coxas. A extensão dos quadris e das pernas (reproduzindo a manobra de Lasègue) 
agrava os sintomas, principalmente nas lombociatalgias. 
 
Nos casos com sinais clínicos evidentes de compressão radicular, o repouso 
pode se estender até 10 dias. Os pacientes devem ser orientados a não carregar peso e 
evitar subir e descer escadas. O retorno gradual às atividades cotidianas deve ser 
estimulado. 
 
 Medicamentos: 
 
Alguns medicamentos podem ser úteis para o tratamento da lombalgia e 
lombociatalgia, podendo ser ministrados analgésicos comuns, anti-inflamatórios não-
hormonais, relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos. As drogas devem ser 
prescritas por médico e utilizadas por curto período de tempo, com monitoração dos 
efeitos colaterais. Recomendam-se: 
 
▪ Analgésicos comuns (não narcóticos); 
▪ Anti-inflamatórios não hormonais (AINH); 
▪ Relaxantes musculares; 
▪ Analgésicos narcóticos; 
▪ Corticosteroides; 
▪ Infiltração de corticosteroide no espaço peridural; 
▪ Infiltração de corticosteroide perirradicular (foraminal). 
 
 Cirurgia: 
 
O tratamento cirúrgico é realizado com base no diagnóstico clínico e nos 
exames por imagens. Cada vez mais, tal procedimento é indicado com menor 
frequência, e a única indicação emergencial corresponde à Síndrome da Compressão 
da cauda equina. 
 
6.4.4 Dor Abdominal 
 
A dor abdominal aguda é comumente definida como dor com menos de uma 
semana de duração. Já o termo “abdome agudo” se refere a um distúrbio agudo, 
súbito, espontâneo, cuja principal manifestação é a dor abdominal e que 
frequentemente necessita de uma cirurgia de urgência. 
 
Devemos ter em mente que, nesses casos, mais importante que um 
diagnóstico apurado é a conduta correta, que deve ser rapidamente estabelecida com 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
126 
o tratamento dos desequilíbrios hemodinâmicos e hidroeletrolíticos e a cirurgia 
imediata. Na maioria das vezes, existe tempo para se estabelecer uma história, um 
exame físico e organizar as investigações que irão ajudar no diagnóstico e 
planejamento terapêutico. 
 
 Epidemiologia: 
 
A dor abdominal é uma das principais causas de admissões nos 
Departamentos de Emergências. A taxa de admissão por dor abdominal varia de 18 a 
42%, sendo de até 63% e pacientes com mais de 65 anos. Em até 40% dos casos, não se 
consegue chegar ao diagnóstico etiológico. 
 
 Fisiopatologia: 
 
A dor abdominal é classicamente dividida em três categorias: visceral, parietal 
é referida. Em geral, a dor visceral (autonômica) e parietal (somática) são consideradas 
as duas causas básicas de dor abdominal. A dor referida pode ser considerada 
separadamente como má interpretação cortical de um estímulo aferente visceral ou 
parietal. 
 
 Dor visceral: 
 
É geralmente causada por estiramento de fibras aferentes C, que inervam a 
parede das vísceras e as cápsulas que envolvem os órgãos parenquimatosos. Ocorre 
por distensão, inflamação ou isquemia, que estimula os neurônios receptores, ou por 
envolvimento direto da inervação sensorial. 
Por exemplo, o estímulo das fibras viscerais na parede do apêndice entra na 
medula ao nível de T10. Quando ocorre a distensão do apêndice, na fase inicial, a dor é 
percebida na cicatriz umbilical, que corresponde ao dermátomo cutâneo de T10. 
 
 Dor parietal: 
 
A dor parietalÉ medida pelas fibras nervosas Delta C e A, senso esta última a 
responsável pela transmissão da dor mais aguda, intensa e localizada. A dor é causada 
por irritação (pus, bile, urina e outras secreções) das fibras que inervam o peritônio 
parietal, que cobre a porção anterior da parede abdominal. Sua distribuição cutânea 
corresponde às fibras de T6 -L1. A dor parietal é localizada porque as fibras aferentes 
somáticas são dirigidas a apenas um dos sistema nervoso. A dor abdominal parietal 
costuma ser descrita em um dos quadrantes ou na região epigástrica ou central. 
 
 Dor referida: 
 
A dor referida é aquela sentida num local distante do órgãos primariamente 
acometidos. Caracterizada por produzir sintomas, e não sinais, a dor referida costuma 
ser ipsilateral ao órgão envolvido. Assim como na dor visceral, o padrão de dor referida 
também se baseia no desenvolvimento embriológico. O ureter e os testículos, por 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
127 
exemplo, são anatomicamente contíguos e, desta maneira, dividem a mesma 
inervação segmentar. Assim, a obstrução uretral aguda é frequentemente associada 
com a dor testicular. 
 
A localização da dor serve como guia ao diagnóstico, porém devemos lembrar 
que o quadro clássico ocorre com apenas 2/2 dos casos. A grande variabilidade é dada 
pelos padrões de dor atípica, evolução da patologia e o estado imunológico do 
paciente. 
 
6.4.5 Traumas 
 
No que diz respeito à avaliação e ao atendimento inicial ao politraumatizado, 
o grande objetivo em emergência é identificar aquelas situações que representam 
risco imediato à vida. O atendimento é multidisciplinar, visando salvar vidas, não 
agravar lesões e do restabelecimento das funções comprometidas. O protocolo de 
atendimento a vítimas neste caso foi estabelecido pelo Colégio Americano de 
Cirurgiões, e tem como objetivo atender de forma sistemática e com identificação e 
acesso rápido as lesões e tratamento adequado ao paciente politraumatizado. 
 
O politraumatismo é um termo utilizado quando há mais de uma lesão no 
corpo. É oresultado de grandes acidentes, casos nos quais a vítima poderá apresentar 
lesões de diversos tipos, como: óssea, musculares dérmica, viscerais, vasculares e 
lesões em órgãos internos. 
 
A avaliação inicial compreende: a) avaliação das vias aéreas + imobilização da 
região cervical; b) avaliação respiratória; c) avaliação circulatória; d) avaliação 
neurológica (AVDI); e e) exposição, as quais serão descritas e ilustradas a seguir. 
 
 Avaliação das vias aéreas com controle da região cervical: 
 
A avaliação deve proceder, em primeiro lugar, com a permeabilidade de vias 
aéreas, seus sinais de obstrução por corpos estranhos, sangue, secreções, dentes, 
próteses, ossos, etc., fraturas faciais e fraturas mandibulares. Realizam-se manobras 
para estabelecer a permeabilidade das vias aéreas, tais como proteção da coluna 
cervical. 
 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
128 
Figura 9 - Manobra Jaw Thrust 
 
 
Fonte: Google imagens 
 
Nesta manobra, é importante procurar não hiperestender, hiperfletir ou rodar 
a cabeça. Deve-se suspeitar de trauma cervical em todos os pacientes que 
demonstrem rebaixamento do nível de consciência e traumas acima da clavícula. 
Utiliza-se a manobra de deslocamento anterior da mandíbula (Jaw Thrust), apoiando-
se a mandíbula de cada lado no ângulo. A mesma é deslocada para a frente, 
desobstruindo a hipofaringe, conforme ilustra a Figura 9. 
 
 Avaliação respiratória: 
 
Assim como em qualquer atendimento de emergência, a prioridade é garantir 
oxigenação para os tecidos do corpo e, principalmente, para o cérebro. É muito 
importante avaliar o quadro respiratório do paciente, pois as vias aéreas pérvias 
somente não garantem ventilação adequada. Deve-se observar: funcionamento 
adequado dos pulmões, expansão da parede torácica, e qualidade (frequência, 
superficialidade, ritmo e ruídos), atentar para sinais de parada respiratória e, se 
necessário, iniciar a administração de oxigênio sob máscara facial bem ajustada, ou 
ainda, se necessário, utilizar o ambu + mascara, até que o paciente melhore ou que o 
médico chegue para realizar a intubação. 
 
De forma prática, utiliza-se a sigla VOS, que diz respeito a ver, ouvir e sentir, 
conforme descrito a seguir. 
 
 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
129 
▪ Ver: 
 
▪ Agitação, torpor; 
▪ Cianose, tiragem intercostal; 
▪ Uso da musculatura acessória. 
 
▪ Ouvir: 
 
▪ Ruídos aéreos anormais; 
▪ Respiração ruidosa (significa obstrução). 
 
▪ Sentir: 
 
▪ Movimento do ar durante o esforço respiratório. 
 
 Avaliação circulatória – sangramento e perfusão: 
 
As grandes perdas sanguíneos são umas das causas mais frequentes de morte 
em pacientes politraumatizados, pois evoluem com choque hipovolêmico. As 
hemorragias externas devem ser tratadas com curativos compressivos, cujo controle 
deve ser realizado nesta etapa, porque se o sangramento não for controlado, o 
potencial de morte aumenta muito. A reposição volêmica deve ser realizada com 
acesso venoso de grosso calibre e soluções de cristaloides de 1500 – 2000 ml. Os 
pacientes com hipovolemia podem apresentar alterações de nível de consciência e 
alterações de pulso. 
 
 Avaliação neurológica (AVDI): 
 
Corrigindo-se todos os problemas elencados nos tópicos anteriores, segue-se 
para a avaliação neurológica, no qual se avalia o nível de consciência. A avaliação 
rápida neurológica compreende a sigla AVDI, que inclui: 
 
▪ A – alerta. 
▪ V – resposta ao estímulo verbal. 
▪ D – só responde à dor. 
▪ I – inconsciente. 
 
É importante que seja utilizada a escala de coma de Glasgow quando há 
rebaixamento de nível de consciência e se o paciente apresentar TCE2. 
 
 Exposição: 
 
Neste item, se observam a exposição e avaliação cefalocaudal da vítima. A 
roupa da vítima deve ser removida à procura de lesões. Não se deve se esquecer do 
 
2
 Este tema será mais bem tratado em seções subsequentes. 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
130 
dorso, tomando cuidado com a coluna cervical. A vítima deve ser protegida com 
cobertores para o controle de hipotermia. A regra geral é remover o tanto de roupa 
necessária para determinar a ausência ou presença de lesões. 
 
6.4.5.1 Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) 
 
Trata-se de uma ferida ou lesão, intencional ou não, infligida ao crânio por um 
mecanismo contra o qual este não pode se proteger. É também denominado 
Traumatismo craniano. É a principal causa de morte entre jovens, sendo as mais 
frequentes: acidentes automobilísticos, quedas e agressões. Os grupos em mais alto 
risco de lesão cerebral traumática são as pessoas com idade entre 15 e 24 anos e os 
indivíduos de sexo masculino. 
 
No Brasil, O TCE representa um importante problema de saúde pública, pelos 
altos custos e por atingir uma parcela economicamente ativa da nossa sociedade. 
Ocorre 1 TCE a cada 15 segundos, 1 óbito a cada 5 minutos e 1 sequela a cada 5 
minutos. O TCE pode se limitar a lesões evidentes (couro cabeludo) ou lesões em 
estruturas mais profundas (cérebro). Os tipos mais comuns de traumas cranianos serão 
observados a seguir. 
 
  Lesões de couro cabeludo: 
 
As lesões de couro cabeludo são observadas em casos de arranhões, cortes, 
hematomas e escalpelamentos, como ilustra a Figura 10. 
 
Figura 10 - Escalpelamento 
 
 
Fonte: Revista Fórum 
 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
131 
 Fraturas de crânio: 
 
As fraturas de crânio são comuns, mas nem sempre são associadas à lesão 
cerebral, ou seja, pode ocorrer a fratura do crânio sem que nenhuma estrutura 
cerebral seja lesionada. As fraturas podem ser classificadas como simples, cominutivas, 
deprimidas ou basilares. Uma fratura simples (linear) é uma solução na continuidade 
do osso. Uma fratura de crânio cominutiva designa uma linha de fratura múltipla ou 
com estilhaços. Quando há fragmentos ósseos incrustados do tecido cerebral, a 
fratura é deprimida. São sinônimos de TCE grave e exigem observação rigorosa. 
 
Um quadro muito preocupante é a fratura de base de crânio que não permite 
a visualização do dano ósseo. Deve se suspeitar deste tipo de fratura quando houver 
saída de líquor pelo nariz (rinoliquorreia – Figura 11) ou pelo ouvido (otoliquorreia), ou 
vítimas que apresenta equimose nas pálpebras (olhos de guaxinim – Figura 12) ou na 
região mastoidea (sinal de Batle – Figura 13). 
 
Figura 11 - Rinoliquorreia 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
Figura 12 - Olhos de guaxinim 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
132 
Figura 13- Sinal de Battle 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
  Lesão cerebral: 
 
A lesão cerebral está dividida em concussão, contusão e hemorragias. Na 
concussão, não se associa qualquer lesão identificável ao exame. O paciente apresenta 
perda temporária da consciência ou da memória, cefaleia, náuseas e vômitos. O 
paciente deverá ficar em observação até cessar a sintomatologia. 
 
Na contusão, há ferimento do tecido nervoso e manifestam-se mais distúrbios 
da função cerebral do que na concussão, porque existe edema. Pode haver alteração 
prolongada do estado de consciência, irritabilidade, desorientação, vômitos, mudanças 
dos sinais vitais (bradicardia, bradipneia, hipertensão), que tendem a ser progressivos. 
 
Nas hemorragias, os hematomas são as lesões mais graves, podendo ser 
epidural (acima da dura), subdural (abaixo da dura-máter) ou intracerebral (dentro do 
cérebro). Os sintomas, muitas vezes, demoram a aparecer, até que o hematoma esteja 
grande o bastante para causar distorção do cérebro ou aumento da PIC (Pressão 
Intracraniana). 
 
▪ Hematoma epidural: 
 
Coleção de sangue entre a dura-máter e o crânio. Sua causa mais comum é o 
trauma direto de baixa velocidade no osso temporal (pouco espesso) resultando na 
lesão de artéria meníngea média. Os sintomas são a perda da consciência, seguida de 
lucidez, seguindo novamente a perda progressiva da consciência e diminuição da força 
muscular do lado oposto. A medida que o hematoma expande, a pupila se torna 
dilatadae deixa de responder à luz. 
 
▪ Hematoma subdural: 
 
Coleção de sangue entre a dura-máter e a aracnoide. Geralmente resulta de 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
133 
uma lesão venosa durante um impacto violento na cabeça, déficits neurológicos focais 
podem aparecer imediatamente após o trauma ou podem demorar dias ou até meses 
para se apresentar. Os sinais e sintomas mais comuns são: cefaleia, irritabilidade, 
vômitos, alterações do nível de consciência, assimetria de pupilas (anisocoria) e 
alterações sensitivas e motoras, como distúrbios visuais, alteração de personalidade e 
dificuldade de fala. 
 
▪ Hematomas cerebrais: 
 
Podem ocorrer em qualquer localização, mas são mais frequentes nos lobos 
temporais e frontais. O déficit neurológico depende da área cerebral que foi afetada e 
do tamanho da hemorragia. 
 
A Figura 14 a seguir ilustra os hematomas cerebrais (subdural, epidural e 
intracerebral). 
 
Figura 14- Hematomas cerebrais 
 
Fonte: Google Imagens 
 
  Lesão penetrante: 
 
A lesão penetrante é causado pela penetração do corpo estranho que não 
deve ser removido do local. A retirado do objeto somente poderá ser realizada por 
profissionais especializados, em centro cirúrgico. O corpo estranho deve ser fixado 
para que ele não produza lesões secundários ao transporte. 
 
Para a avaliação do TCE, deve-se observar: 
 
▪ História; 
▪ Avaliação inicial: permeabilidade das vias áreas, circulação; 
▪ Avaliação neurológica (nível de consciência – escala de coma de Glasgow); 
▪ Avaliação das pupilas. 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
134 
 Escala de coma de Glasgow: 
 
É um dos parâmetros mais importantes para se avaliar a evolução de um TCE. 
Por isso, esta avaliação deve ser feita em intervalos regulares. Esta escala é universal e 
permite uma visão do nível de resposta do paciente a partir de três reações diferentes, 
conforme ilustra o Quadro 2 e a Figura 15 a seguir. 
 
Quadro 2- Escala de coma de Glasgow 
 
 Avaliação Pontuação 
1- Abertura ocular 
Espontanea 
Por estímulo verbal 
Por estímulo a dor 
Sem respostas 
4 pontos 
3 pontos 
2 pontos 
1 ponto 
2- Resposta verbal 
Orientação 
Confuso (mas ainda responde) 
Resposta inapropriada 
Sons incompreensiveis 
Sem resposta 
5 pontos 
4 pontos 
3 pontos 
2 ponto 
1 ponto 
3- Resposta motora 
Obedece comandos 
Localiza dor 
Movimento de retirada 
Flexão anormal 
Extensão anormal 
Nenhuma 
6 pontos 
5 pontos 
4 pontos 
3 pontos 
2 ponto 
1 ponto 
Total máximo Total mínimo Intubação 
15 3 8 
 
Fonte: Elaborada pelos autores (2017) 
 
 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
135 
Figura 15 - Escala de coma de Glasgow 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
▪ TCE grave: escala de coma menor ou igual a 8; 
▪ TCE moderado: escala de coma entre 9 e 12; 
▪ TCE leve: escala de coma entre 13 e 15. 
 
A assistência de enfermagem em casos de TCE, o atendimento inicial deve ser 
direcionado à prevenção de hipóxia, manutenção do metabolismo cerebral e 
prevenção e controle da pressão intracraniana. Deve-se observar: 
 
▪ Estabelecer via aérea e mantê-la pérvia (controle de coluna cervical); 
▪ Administrar O2 sob cateter S/N; 
▪ Monitorar Sinais vitais; 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
136 
▪ Avaliar nível de consciência; 
▪ Puncionar acesso venoso; 
▪ Avaliar tamanhos das pupilas e resposta a luz; 
▪ Proteger ferimentos; 
▪ Manter o paciente calmo e descrever todo o procedimento que irá fazer; 
▪ Realizar sondagem nasogástrica; 
▪ Realizar sondagem vesical monitorando o débito urinário; 
▪ Encaminhar o paciente para exames radiológicos e eletroencefalográficos; 
▪ Administrar medicações prescritas. 
 
6.4.5.2 Traumatismo Raquemedular (TRM) 
 
Diz-se da lesão traumática da raqui (coluna) e medula espinal, resultando em 
algum grau de comprometimento temporário ou permanente das funções 
neurológicas. Pode ocorrer uma lesão total, ou seja, uma ruptura da medula (sintomas 
irreversíveis), ou compressão (sintomas regridem com o tratamento), ambas podendo 
levar ao choque neurogênico. 
 
A hiperextensão (Figura 16), movimentos bruscos como uma freada repentina 
de um carro ou pancadas muito fortes, como mergulho em águas rasas, perfurações 
por arma de fogo, podem causar uma lesão medular. As manifestações do TRM 
dependem do nível de sua localização, pois comprometem a inervação do corpo abaixo 
do nível de sua localização. Se a lesão na medula cervical for alta, o comprometimento 
motor pode levar à parada respiratória pela paralisia dos músculos. 
 
Figura 16- Hiperextensão 
 
 
Fonte: Plataforma Slideshare (2014) 
 
As vértebras mais frequentes envolvidas são a 5°, 6° e 7° do pescoço (C5-C7), a 
12° vértebra torácica (T12) e a 1° lombar (L1). Essas vértebras são mais vulneráveis 
porque há maior mobilidade da coluna vertebral nessas áreas. 
 
Lesões cervicais altas: C3, C4 e C5 afetam o padrão respiratório por paralisia 
diafragmática; C2 e C3 causam apneia e morte; C5 paralisia dos músculos acessórios. 
 
Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
137 
medula espinhal. Por isso, a vítima deve ser imobilizada de forma correta preservando 
sua coluna. 
 
A Figura 17 a seguir ilustra a coluna vertebral e os seus segmentos. 
 
 
Figura 17 - A coluna vertebral e os seus segmentos 
 
 
Fonte: Medicina – facilitando fontes (2013) 
Disponível em: http://medicinafontes.blogspot.com.br/2013/04/fisiopatologia-e-avaliacao-
clinica-do.html 
 
Para o tratamento da TRM deve-se observar: imobilização da coluna cervical 
para prevenir lesões secundárias; cirurgia para redução de fraturas; realinhamento de 
coluna por meio de fixação externa e interna. 
 
A assistência de enfermagem deve proceder tal como listado a seguir. 
 
▪ Realizar o protocolo para paciente vítima de trauma; 
▪ Estabelecer via aérea e mantê-la pérvia (controle de coluna cervical); 
▪ Administrar O2
 sob cateter S/N; 
▪ Monitorar sinais vitais; 
▪ Puncionar acesso venoso; 
▪ Manter o paciente calmo e descrever todo o procedimento que irá fazer; 
▪ Examinar a coluna cuidadosamente com o paciente em posição neutra 
(deformidades, edemas, equimoses, etc.); 
▪ Valorizar as queixas de perda de força ou dormência; 
▪ Realizar sondagem vertical, monitorando o débito urinário S/N; 
▪ Encaminhar o paciente para exames radiológicas; 
▪ Mobilizar o paciente sempre em bloco; 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
138 
▪ Administrar medicações prescritas (manitol e corticoides). 
 
6.4.6 Emergências Neurológicas 
 
As emergências neurológicas dizem respeito às crises convulsivas e 
epilépticas, as quais serão descritas a seguir. 
6.4.6.1 Crise Convulsiva 
 
Crise convulsiva são contrações musculares múltiplas, involuntárias, 
descoordenadas, resultantes de um estímulo cerebral anormal, acompanhadas, na 
maioria dos casos, de perda da consciência. 
 
 Principais causas: 
 
▪ Epilepsia – causa mais comum; 
▪ Trauma; 
▪ Tumores cerebrais; 
▪ Febre elevada (em crianças menores de 6 anos); 
▪ Doença infecciosa como meningite e encefalites; 
▪ Outras. 
 
O paciente em crise convulsiva não apresenta reflexo de deglutição e há um 
acúmulo de saliva, sendo esta liberada em forma de espuma, pelo estímulo excessivo 
dos músculos apresenta os dentes cerrados, a respiração se torna irregular e ruidosa, o 
paciente também pode apresentar a liberação dos esfíncteres. 
 
 Sinais e sintomas: 
 
▪ Perda da consciência; 
▪ Agitação psicomotora; 
▪ Pode ocorrer cianose 
▪ Olhar ausente; 
▪ Os olhos podem ficar fixos na parte superior ou lateral; 
▪ Contrações e espasmos musculares, com movimentos de contração e flexão 
muscular, que podem ser suaves a muito fortes; 
▪ Sialorreia; 
▪ Encerramento da boca com muita força, podendo haver o perigo de morder 
a língua e lábios; 
▪ Descontrole dos esfíncteres (urina e/ou fezes). 
 
 Tipos de crise epiléptica: 
 
▪ Crise tônico-clônica generalizada: (crise convulsiva) abalos crônicos 
movimentos violentos, rítmicos e involuntários; 
▪ Crise de ausência: desorientação: olhos parados e éde curta duração; 
▪ Crise parcial simples: consciência preservada, abalos nos lábios no lado 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
139 
afetado; 
▪ Crise parcial complexa: olhos abertos, automatismo mastigatório, 
movimentos repetitivos, consciência prejudicada. Anota-se o tempo de 
duração da crise. Fala-se com o paciente calmamente, conduzindo-o para 
um local seguro. 
 
A crise tônico-clônica é ilustrada pela Figura 18 a seguir. 
 
Figura 18 - Crise tônico-clônica generalizada 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
 Assistência de enfermagem: 
 
Nos causos de crise convulsiva, devem ser observados os seguintes 
procedimentos na assistência de enfermagem. 
 
▪ Verificar se vias aéreas estão livres; 
▪ Avaliar a respiração; 
▪ Oferecer O2 a 100%; 
▪ Se possível, lateralizar a cabeça do paciente e proteger contra trauma; 
▪ Afrouxar roupas; 
▪ Não conter o paciente; 
▪ Certificar-se se há pulso arterial, bem como os outros parâmetros vitais 
(Pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio, glicemia 
capilar); 
▪ Puncionar acesso venoso 
▪ Administrar medicações prescritas – anticonvulsivantes. 
▪ Aspirar secreções se necessário; 
▪ Realizar sondagem gástrica se necessário; 
▪ Registrar em prontuário: frequência, duração e tipo de crise; 
▪ Dar apoio psicológico a família e ao paciente; 
▪ Proteger a integridade moral do paciente. 
 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
140 
 Sinais de gravidade da crise epiléptica: 
 
▪ Crise convulsiva prolongada (maior ou igual a 5 minutos); 
▪ Sem recuperação da consciência entre as crises; 
▪ Gravidez; 
▪ Ferimentos secundários à crise epiléptica; 
▪ Primeira crise epiléptica (sem crises prévias). 
 
6.4.7 Emergências Respiratórias 
 
As crises respiratórias são classificadas em asma brônquica, Insuficiência 
Respiratória Aguda (IRA), obstrução das vias aéreas, obstrução em vias aéreas por 
corpo estranho (Ovace) em vítimas conscientes, Edema Agudo do Pulmão (EAP), as 
quais serão descritas a seguir. 
 
6.4.7.1 Asma Brônquica 
 
A asma brônquica constitui a 4° causa de hospitalização pelo SUS, com cerca 
de 350.000 internações por ano. Na asma, há uma diminuição do calibre das vias 
aéreas (broncoconstrição), dificultando a passagem do ar, como ilustra a Figura 19. 
Esta diminuição ocorre devido ao processo inflamatório que produz muco em excesso 
e também o edema. Este processo pode ser desencadeado por estímulos, como o 
contato inalatório com poeira, mofo, pólens, exercícios físicos exagerados e o frio. 
 
Figura 19 - Asma bronquica 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
Muito embora seja uma patologia crônica, a asma é reversível 
espontaneamente ou por intervenção terapêutica e os cuidados são realizados pela 
equipe de enfermagem. É importante observar que, se não for tratada, a asma poderá 
evoluir para o estado de mal asmático, insuficiência respiratória ou atelectasia. 
 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
141 
Observam-se a seguir os principais sinais e sintomas da asma brônquica, bem 
como os procedimentos realizados pela assistência de enfermagem. 
 
 Sinais e sintomas: 
 
▪ Três sinais frequentes: tosse, dispneia, sibilos (chiado ou chieira); 
▪ Sudorese; 
▪ Desidratação; 
▪ Fala interrompida por dispneia; 
▪ Uso da musculatura acessória; 
▪ Esforço respiratório (retração dos espaços intercostais); 
▪ Batimento de asa de nariz. 
 
 Assistência de enfermagem: 
 
▪ Manter VAS permeáveis; 
▪ Administrar oxigênio por máscara ou cateter nasal; 
▪ Reconhecer os sinais e sintomas da exacerbação da asma (aumento da 
dispneia, cianose de extremidade, ansiedade); 
▪ Transmitir segurança e tranquilidade para o paciente; 
▪ Manter paciente em repouso na fase crítica; 
▪ Manter o paciente em posição de flower, mudança de decúbito; 
▪ Deambular, quando possível; 
▪ Observar e anotar sinais e sintomas; 
▪ Estimular a alimentação e ingestão de líquidos; 
▪ Orientar paciente quanto à coleta de material para exames; 
▪ Orientar evitar: fumo, extremos de calor e frio, fumaça, poeira, uso de lã, 
convívio com animais domésticos e pessoas com infecções de trato 
respiratório; 
▪ Ter cuidado com equipamentos de terapia respiratória; 
▪ Administrar medicações conforme prescrição (corticosteroides, xantinas, 
agentes anticolinérgicos). 
 
6.4.7.2 Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) 
 
Diz-se da incapacidade do sistema respiratório de realizar suas funções básicas 
de ventilação e oxigenação e promover adequada oxigenação arterial para os tecidos e 
eliminação do gás carbônico, resultando em prejuízo das trocas gasosas, que leva à 
hipoxemia e/ou hipercapnia. É caracterizada por PaO2 ≤ 60 mmHg, saturação de O2 
menor que 90% e a PaCO2 ≥ 45 mmHg. A IRA é a falência respiratória que surge nos 
pulmões, cujo funcionamento era normal antes do início da doença atual. Após a IRA, o 
pulmão volta ao seu estado original, diferente da insuficiência respiratória crônica, na 
qual a lesão é irreversível, observada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva 
crônica, enfisema pulmonar e bronquite crônica. 
 
A seguir, serão observadas as principais causas, os sinais e sintomas, bem 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
142 
como os procedimentos em assistência de enfermagem. 
 
 Causas: 
 
▪ Depressão no SNC, condições que afetam os nervos e músculos que 
controlam a respiração; 
▪ Trauma dos tecidos e costelas envolvendo os pulmões. 
▪ Obstrução das vias aéreas; 
▪ Overdose de drogas e/ou álcool. Isso afeta a área do cérebro que controla a 
respiração; 
▪ Doenças pulmonares, como doença pulmonária obstrutiva crônica, 
pneumonia; 
▪ Síndrome do desconforto respiratório agudo, embolia pulmonar, e fibrose 
cística. Essas doenças podem afetar o fluxo de ar e sangue para dentro e 
fora dos pulmões; 
▪ Lesões pulmonares agudas (inalar gases danosos ou fumaça que podem 
lesionar os pulmões); 
▪ Pacientes de pós-operatório, devido aos efeitos dos anestésicos, analgésicos 
e sedativos podem evoluir com IRA. 
 
 Sinais e sintomas: 
 
▪ Dispneia, taquipneia; 
▪ Aumento do trabalho respiratório; 
▪ Uso da musculatura acessória; 
▪ Tiragem intercostal; 
▪ Batimento de asa do nariz; 
▪ Sudorese; 
▪ Ansiedade; 
▪ Agitação, confusão mental; 
▪ Sonolência ou perda da consciência; 
▪ Taquicardia, hipotensão; 
▪ Choque. 
 
 Assistência de enfermagem: 
 
O paciente com esta patologia deve ser avaliado criteriosamente, pois seu 
estado pode mudar repentinamente para estado grave com risco de vida. Os 
procedimentos de assistência de enfermagem recomendados são: 
 
▪ Manter VAS permeáveis; 
▪ Administrar oxigênio conforme prescrição; 
▪ Monitorar oxigenação com oximetria de pulso e gasometria arterial; 
▪ Transmitir segurança e tranquilidade para o paciente; 
▪ Manter paciente em repouso na fase crítica; 
▪ Posição de Fowler, mudança de decúbito; 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
143 
▪ Observação e anotar sinais e sintomas da evolução clínica do paciente; 
▪ Puncionar acesso venoso calibroso para medicação e hidratação; 
▪ Manter medicamentos de emergência em local de fácil acesso; 
▪ Estar sempre alerta com o bom funcionamento dos equipamentos; 
▪ Monitorar resposta ventilatória do paciente. 
 
6.4.7.3 Obstrução das Vias Aéreas 
 
O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o 
sucesso no atendimento. Pode ocorrer por obstrução mecânica, que pode ser pela 
queda da língua ocluindo a hipofaringe, ou simplesmente por corpos estranhos, como 
alimento, próteses dentárias dentes e etc. Assegurar uma via aérea pérvia é a primeira 
prioridade em qualquer situação de emergência. 
 
 Manobras manuais: 
 
No paciente inconsciente, a língua fica flácida e cai, obstruindo a hipofaringe, 
impedindo a passagem do ar. Então, realiza-se a manobra de Chin lift (Figura 20), 
estendendo a cabeça e levantando o queixo, com o paciente em decúbito dorsal. Esta 
manobra não pode ser realizada em vítimas de trauma. 
 
Figura 20 - Manobra de Chin lift 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
A abertura das vias áreas inclui a inspeção da acidade oral, com retirada 
manualde qualquer corpo estranho, incluindo prótese dentária. 
 
A manobra Jaw Trust (Figura 21) é indicada no lugar da Chin lift, em casos de 
vítimas de trauma com risco de lesão cervical. Nesta manobra, a cabeça do paciente 
não é estendida e apenas tracionam-se anteriormente os ângulos mandibulares. 
 
 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
144 
Figura 21 - Manobra Jaw Trust 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
 Aspiração: 
 
Alguns pacientes podem não ser capazes de eliminar com eficiência algumas 
secreções, e estas podem obstruir a passagem do ar para os pulmões. A aspiração de 
secreções é muito importante para permitir a permeabilidade das vias aéreas. 
 
 Acessórios básicos: 
 
São aqueles utilizados quando as técnicas manuais falham ou quando se faz 
necessária uma manutenção continua das vias aéreas. Dentre eles encontram-se as 
cânulas orofaríngea, cânulas nasofaríngeas e cânulas de duplo lúmen. 
 
▪ Cânula orofaríngea: 
 
As cânulas orofaríngeas (Figura 22) recebem também o nome de cânula de 
Guedel, utilizadas em vítimas inconscientes para manter vias aéreas pérvias e impedir 
que os paciente intubados mordam o tubo. Se utilizadas em vítimas conscientes, 
podem provocar vômito e até laringoespasmos. É necessária a correta técnica de 
colocação, para que não ocorra o rebaixamento da língua. 
 
Figura 22 - Cânula orofaríngea 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
145 
▪ Cânula nasofaríngea: 
 
A cânula nasofaríngea também pode ser utilizada em pacientes que não são 
capazes de manter via aérea pérvia, é confeccionada em látex, é bem flexível. É 
introduzida delicadamente em uma das narinas até a orofaringe, pode provocar 
hemorragias por trauma na hora de sua colocação. 
 
Figura 23 - Cânula nasofaríngea 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
▪ Intubação traqueal: 
 
É o método para se conseguir controle máximo sobre a via aérea de um 
paciente. É introduzido um tubo por via oral ou nasal, até a traqueia do paciente. 
Permite a ventilação com 100% de oxigênio. Elimina a necessidade de máscaras 
ajustadas, diminui os riscos de aspiração e permite uma via adicional para medicações. 
É um procedimento médico. 
 
 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
146 
Figura 24 - Intubação traqueal 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
 
6.4.7.4 Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho (Ovace) 
 
É uma situação emergencial, em que há uma obstrução do fluxo de ar pelas 
vias áreas. Esta obstrução pode ser parcial ou total. A restauração desta via tem que 
ser realizada de forma rápida e efetiva, para que o paciente não fique por muito tempo 
sem oxigenação. Pode ser causada por: alimentos, vômitos e por ingestão de objetos 
em geral. O Quadro 3 a seguir ilustra a classificação da obstrução. 
 
Quadro 3 - Classifcação da obstrução 
 
Total Parcial 
Não tosse Tosse 
Não respira Respira 
Movimentos paradoxais Ruíidos 
 Fala 
 
Fonte: Elaborado pelo autor (2015) 
 
A seguir, observam-se os sinais e sintomas e a forma de desobstrução 
indicada. 
 
 Sinais e sintomas: 
 
▪ Tosse ou tentativa de tossir; 
▪ Respiração ruidosa; 
▪ Dificuldade respiratória; 
▪ Movimentos respiratórios ineficazes; 
▪ Aflição; 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
147 
▪ Não conseguir falar; 
▪ Engasgado – sinal clássico. 
 
Figura 25- Manobra de Heimlich 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
Na desobstrução, pode ser utilizada a manobra de Heimlich, que consiste na 
realização de uma série de compressões em nível da parte superior do abdômen, mais 
precisamente abaixo do esterno. Estas compressões devem ser rápidas, pressionando 
para dentro e para cima, na região acima da cicatriz umbilical. Devem ser realizadas 
manobras até a saída do objeto. Entretanto, em caso de perda de consciência, deve-se 
parar imediatamente de executar a manobra. É preciso estar atento, pois isso pode 
acontecer a qualquer momento, se o objeto não for removido. Devem-se chamar 
serviços de emergência e pedir ajuda imediata, ou que alguém faça isso, sempre que 
possível, para economizar tempo. 
 
6.4.7.5 Edema Agudo do Pulmão (EAP) 
 
Insuficiência respiratória súbita e progressiva, correspondente ao 
extravasamento de líquido para o espaço intersticial e/ou alvéolos pulmonares, 
resultando em: hipoxemia, comprometimento das trocas gasosas (V/P) e diminuição 
da complacência pulmonar. O edema agudo de pulmão é uma condição clínica grave, 
frequentemente secundária à insuficiência cardíaca, em que há um acúmulo de sangue 
nas veias e capilares pulmonares, a tal ponto que acontece um extravasamento de 
fluidos para os espaços aéreos dos pulmões. Isso deixa o pulmão menos elástico e com 
menos superfície de contato entre os gases inspirados e o sangue. 
 
Observam-se a seguir as principais causas, sinais e sintomas, bem como 
tratamento e assistência de enfermagem. 
 
 Causas: 
 
▪ Infarto do miocárdio – é a causa mais comum; 
▪ Disfunção do músculo cardíaco; 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
148 
▪ Doenças das válvulas aórtica ou pulmonar; 
▪ Sobrecarga circulatória: administração exagerada de líquidos, comum em 
crianças ou pacientes que recebem líquidos (soros) em excesso pelas veias; 
▪ Lesões pulmonares, inalação de fumaça. 
 
 Sinais e sintomas: 
 
▪ Dispneia rapidamente progressiva; 
▪ Taquipneia; 
▪ Tosse; 
▪ Escarro espumoso e sanguinolento (róseo); 
▪ Ansiedade, pânico, confusão mental; 
▪ Cianose com sudorese intensa; 
▪ Palidez; 
▪ Taquicardia e pulso fino; 
▪ PA aumentada; 
▪ Respiração ruidosa – estertores bolhosos e roncos bilaterais; 
▪ Ritmo de galope; 
▪ Sopros cardíacos. 
 
Observação: o paciente se torna ansioso, agravando ainda mais o seu estado. 
Se não houver intervenção rápida, pode evoluir para óbito em pouco tempo. 
 
 Tratamento/medicações administradas: 
 
O principal alvo do tratamento é reduzir o influxo de sangue sistêmico no átrio 
D- e reduzir o retorno venoso. 
 
▪ O2 100% + monitor + oximetria + via venosa; 
▪ Tratar a causa subjacente (HAS - ↓ PAD); 
▪ Corrigir fatores contribuintes; 
▪ Restrição de fluidos e de sódio; 
▪ Morfina – diminui a ansiedade e melhora a circulação arteriolar e venular; 
▪ Diuréticos – reduzem o volume de líquido, aumenta de forma intensa a 
excreção de urina e sódio pelo organismo; 
▪ Nitroprussiado de sódio (reduz a pressão arterial e pulmonar); 
▪ Aminofilina (atua como vasodilatador, diurético e broncodilatador); 
▪ Digitálicos (aumentam a força contrátil do coração). 
 
 Assistência de enfermagem: 
 
▪ Posicionar o paciente em posição sentada – pés e pernas para fora do leito, 
para favorecer a retenção do sangue nos membros diminuindo o retorno 
para o coração; 
▪ Oferecer O2 em grande concentração; 
▪ Manter acesso venoso pérvio; 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
149 
▪ Administrar medicações prescritas; 
▪ Realizar sondagem vesical para controle de diurese e balanço hídrico; 
▪ Atentar para depressão do quadro respiratório; 
▪ Monitorar sinais vitais; 
▪ Descrever sinais, sintomas e evolução clínica do paciente. 
 
É importante salientar que a morfina pode aumentar a hipotensão, por isso é 
necessário deixar sempre à disposição o antagonista da morfina – naloxone. 
 
6.4.8 Emergências do Trauma 
 
Nas seções que seguem, trataremos acerca da assistência de emergências em 
situações de traumas, de acordo com as suas especificidades. 
 
6.4.8.1 Trauma Torácico 
 
Como ocorre com outras formas de lesões, o trauma torácico pode ser 
causado por mecanismos contusos ou penetrantes. Uma força exercida contra o tórax 
pode causar ruptura da anatomia e fisiologia normal dos órgãos torácicos. Os órgãos 
torácicos são intimamente envolvidos na manutenção da oxigenação, ventilação e 
oferta de oxigênio. 
 
As lesões de tórax são a principal causa de morte por trauma (uma em cada 
quatro) a cada ano, embora a grande maioria de todos os traumas torácicos (90% dos 
traumas fechados e 80% dos ferimentos penetrantes) seja tratada sem cirurgia. Vários 
mecanismos de trauma, incluindo colisões de veículos motorizados, quedas, lesões por 
prática de esportes, lesões por esmagamentoe ferimentos por arma branca ou por 
projétil de arma de fogo, podem causar trauma no tórax. As lesões de tórax podem ser 
penetrantes ou fechadas. 
 
As lesões penetrantes são causadas por forças distribuídas por uma área 
pequena que penetram dentro da cavidade torácica. Ex.: causadas por projétil de 
armas de fogo e armas brancas ou quedas sobre objetos afiados. 
 
Lesões contusas: as forças são distribuídas sobre uma área maior e as lesões 
ocorrem devido à compressão e às forças de cisalhamento. Ex.: pneumotórax, 
tamponamento cardíaco, tórax instável, contusão pulmonar e ruptura de aorta. 
 
 Fraturas de costelas: 
 
Mesmo sendo protegidas pela musculatura subjacente, as fraturas de costelas 
são comuns no trauma torácico. A localização mais comum das fraturas de costelas é a 
face lateral da 4ª a 8ª costela, pois são finas e menos protegidas. As pontas das 
costelas podem ocasionar lesões no músculo, pulmões e vasos. 
 
 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
150 
Figura 26 - Fraturas na costela 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
Os sinais e sintomas de fratura de costelas são dor à movimentação, à 
palpação do local, podendo ocorrer falta de ar e, eventualmente, crepitação óssea. O 
tratamento inicial dos doentes com fraturas simples de costelas é a redução da dor por 
meio de imobilização e diminuição do movimento das costelas. Isto pode ser realizado 
usando o braço do doente e uma tipoia. Vibrações anormais e tosse devem ser 
encorajadas, apesar da associada. Estes cuidados evitam atelectasias. 
 
Os sintomas associados às lesões de tórax são como em outras áreas do 
corpo: quando presentes, indicam lesão. Entretanto, a ausência de sinais e sintomas 
não indica que não exista lesão. 
 
 Tórax instável: 
 
Diz-se tórax instável, quando duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas 
em pelo menos dois lugares (Figura 27), ocasionando segmento de flutuação livre. A 
parede torácica perde a estabilidade e ocorre o comprometimento respiratório. O 
segmento da parede torácica que está instável perdeu o suporte ósseo e a fixação à 
caixa torácica. Este segmento “livre” irá se mover em direção oposta à do resto do 
tórax durante a inspiração e a expiração, O resultado destes dois movimentos 
paradoxais da parede do tórax é a diminuição da ventilação, levando à hipóxia e a 
hipercapnia. 
 
 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
151 
Figura 27- Tórax instável 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
▪ Tratamento/assistência de enfermagem: 
 
O tratamento nestes casos é voltado para o alívio da dor, suporte ventilatório 
e monitoramento de uma possível piora do quadro. 
 
▪ Administrar oxigênio; 
▪ Puncionar acesso venoso calibroso; 
▪ Administrar medicações prescritas, conforme prescrição (analgésicos e 
outros); 
▪ Incentivar a respiração profunda; 
▪ Monitorar oximetria de pulso e controle de sinais vitais – rigorosamente; 
▪ Para casos graves, se faz necessário que o médico realize a intubação 
traqueal e o paciente receba ventilação mecânica. 
 
 Contusão pulmonar: 
 
Uma contusão pulmonar ocorre quando o tecido pulmonar é lacerado ou 
rompido por mecanismos contusos ou penetrantes. A contusão pode resultar de 
trauma fechado, como no tórax instável, mas pode também ser resultado de ferimento 
penetrante. Entretanto, quer tenha como causa um trauma fechado ou um ferimento 
penetrante, a contusão pulmonar apresenta o mesmo problema clínico: áreas do 
pulmão sem ventilação. Mesmo sem a presença associada de um tórax instável, a 
contusão pulmonar é uma lesão torácica comum e potencialmente letal. Insuficiência 
respiratória grave pode se desenvolver rapidamente ao longo das primeiras 24 horas. 
 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
152 
▪ Tratamento e assistência de enfermagem: 
 
▪ Administrar oxigênio suplementar; 
▪ Deve-se avaliar repetidamente a avaliação da FR, oximetria de pulso, bem 
como os demais sinais vitais; 
▪ Acesso venoso – manter via pérvia; 
▪ Se o paciente não apresenta grande perda sanguínea, limitar a infusão de 
fluidos; 
▪ Para casos graves, se faz necessário que o médico realize a intubação 
traqueal e o paciente receba ventilação mecânica. 
 
 Pneumotórax: 
 
Envolve a entrada de ar para o espaço pleural, que normalmente apresenta 
15ml de líquido, sendo este apenas para lubrificação e facilitar o deslizamento das 
pleuras. Os três tipos de pneumotórax representam níveis crescentes de gravidade, 
conforme descrito a seguir. 
 
▪ Pneumotórax simples: 
 
É causado pela presença de ar no espaço pleural. À medida que o ar aumenta, 
o pulmão daquele lado sofre colabamento. 
 
▪ Pneumotórax aberto: 
 
Ocorre devido a um defeito na parede torácica que permite que o ar que vem 
de fora entre e saia do espaço pleural com esforço ventilatório (Figura 28). O 
tratamento inicial envolve a realização do curativo de três pontos, o que evita a 
entrada de ar na inspiração ao mesmo tempo em que o ar escapa pelo lado aberto 
durante a expiração. 
 
Figura 28- Pneumotórax aberto 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
153 
▪ Pneumotórax hipertensivo: 
 
Ocorre quando o ar continua a entrar no espaço pleural, sem um trajeto por 
onde sair, causando o aumento da pressão dentro deste espaço, fazendo colabar ainda 
mais o pulmão no lado acometido e empurrando o mediastino (coração e vãos 
sanguíneos) para o lado oposto (contralateral) (Figura 29). O paciente apresenta fome 
de ar, agitação, hipotensão, taquicardia e cianose. 
 
Figura 29- Pneumotórax hipertensivo 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
O paciente deve receber imediatamente alta concentração de oxigênio e deve 
ser realizada a descompressão com uma agulha intravenosa de grosso calibre, para 
que haja um escape de ar. Esse procedimento torna o pneumotórax hipertensivo em 
pneumotórax aberto simples. 
 
Tratamento para pneumotórax: 
 
O tratamento de um doente com pneumotórax consiste em diminuir a 
pressão no espaço pleural, mediante descompressão com agulha (toracocentese) ou 
drenagem com dreno torácico sob selo d’água. Administração de O2 suplementar e 
acesso venoso calibroso. 
 
 Hemotórax: 
 
É a presença de sangue no espaço pleural (Figura 30). O sangramento pode ter 
origem na parede da musculatura torácica, nos vasos intercostais ou no tecido 
pulmonar. O tratamento consiste em toracocentese ou instalação de um dreno ligado 
ao selo d’água. 
 
 
 
MÓDULO 4 ENFERMAGEM 
154 
Figura 30 - Hemotórax 
 
 
Fonte: Google Imagens 
 
▪ Assistência de enfermagem na drenagem torácica: 
 
▪ Preparar o doente, explicando todo o procedimento; 
▪ Trocar diariamente o curativo (cuidados no local da inserção do dreno); 
▪ Avaliar o funcionamento do tubo torácico diariamente; 
▪ Observar nível de água; 
▪ O frasco de selo d’água deve estar no mínimo a 50cm abaixo do tórax do 
paciente: 
▪ Tubos devem ser fixados com látex que não impeçam a locomoção do 
paciente, cuidando para que não fiquem dobrados; 
▪ Realizar ordenha s/n; 
▪ Manter em fácil acesso duas pinças Kelly, em caso de quebra de frasco ou 
desconexão. 
 
É importante observar os casos em que o dreno deve ser retirado: quando a 
drenagem for inferior a 50ml nas 24 horas, após o paciente recuperar a sua função 
respiratória normal, se não existe oscilação na coluna de líquido ou borbulhar (após 
excluída hipótese de obstrução ou deslocamento do dreno), e após avaliação por RX. 
 
 
ENFERMAGEM MÓDULO 4 
155 
 Contusão cardíaca: 
 
A causa mais comum da lesão cardíaca é a aplicação de força na região 
anterior do tórax. O coração ocupa uma grande parte do centro do tórax e está situado 
entre o esterno e a coluna torácica. No trauma torácico fechado grave, como ocorre 
em colisões frontais com veículos motorizados, primeiro o tórax atinge o painel ou a 
direção e, então, o coração é comprimido entre o esterno e a coluna. Pode haver 
vários tipos de lesão cardíaca, mas a mais comum é a contusão miocárdica. 
 
Esta contusão pode causar destruição das células da parede, ruptura da 
própria parede do coração ou danos as suas