Tese_Priscilla Perdicaris_Final

Prévia do material em texto

FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS 
ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO 
 
 
 
 
 
PRISCILLA REINISCH PERDICARIS 
 
 
 
 
 
 
CONTRATUALIZAÇÃO DE RESULTADOS E DESEMPENHO NO 
SETOR PÚBLICO: 
A experiência do Contrato Programa nos hospitais da Administração Direta 
no Estado de São Paulo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO 
2012 
 
 
FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS 
ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO 
 
 
 
 
 
PRISCILLA REINISCH PERDICARIS 
 
 
 
 
 
CONTRATUALIZAÇÃO DE RESULTADOS E DESEMPENHO NO 
SETOR PÚBLICO: 
A experiência do Contrato Programa nos hospitais da Administração Direta 
no Estado de São Paulo. 
 
 
 
Tese apresentada à Escola de Administração de 
Empresas de São Paulo da Fundação Getulio 
Vargas (FGV-EAESP), em cumprimento aos 
requisitos para obtenção do título de Doutor em 
Administração Pública e Governo 
 
Linha de Pesquisa: Transformações do Estado e 
Políticas Públicas 
 
Orientadora: Profa. Dra. Regina Sílvia Viotto 
Monteiro Pacheco 
 
 
 
SÃO PAULO 
2012
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERDICARIS, Priscilla Reinisch 
 CONTRATUALIZAÇÃO DE RESULTADOS E DESEMPENHO NO SETOR 
PÚBLICO: A experiência do Contrato Programa nos hospitais da Administração Direta 
no Estado de São Paulo./ Priscilla Reinisch Perdicaris, 2012, 133 f. 
 
 Orientadora: Regina Sílvia Viotto Monteiro Pacheco. 
 Tese (doutorado) - Escola de Administração de Empresas de São Paulo. 
 
 1. Administração pública – São Paulo (Estado). 2. Contratos de gestão. 3. Hospitais - 
Administração. 4. Hospitais – São Paulo (Estado). 5. Desempenho. 6. Setor público – 
São Paulo (Estado) I. Pacheco, Regina Silvia Viotto Monteiro. II. Tese (doutorado) - 
Escola de Administração de Empresas de São Paulo. III. Título. 
 
CDU 35(816.1) 
 
 
 
PRISCILLA REINISCH PERDICARIS 
 
CONTRATUALIZAÇÃO DE RESULTADOS E DESEMPENHO NO 
SETOR PÚBLICO: 
A experiência do Contrato Programa nos hospitais da Administração Direta 
no Estado de São Paulo. 
 
Tese apresentada à Escola de Administração de 
Empresas de São Paulo da Fundação Getulio 
Vargas (FGV-EAESP), em cumprimento aos 
requisitos para obtenção do título de Doutor em 
Administração Pública e Governo 
Linha de Pesquisa: Transformações do Estado e 
Políticas Públicas 
Orientadora: Profa. Dra. Regina Sílvia Viotto 
Monteiro Pacheco 
 
Data de Aprovação: ___/___/_____ 
 
Banca Examinadora: 
 
 
 
Profa. Dra. Regina Sílvia Viotto Monteiro 
Pacheco (Orientadora) 
FGV-EAESP 
 
 
Prof. Dr. Álvaro Escrivão Jr. 
FGV-EAESP 
 
 
Profa. Dra. Cibele Franzese 
FGV-EAESP 
 
 
Prof. Dr. José Manoel de Camargo Teixeira 
USP- HCFMUSP 
 
 
Prof. Dr. Humberto Falcão Martins 
UNB 
 
 
 
 
APRESENTAÇÃO E AGRADECIMENTOS 
 
O desafio de transformar o foco das organizações públicas para resultados tem sido uma 
experiência profissional enriquecedora e de grande aprendizado. Este trabalho é fruto de 
uma inquietação pessoal, que surge das discussões sobre modelos de gestão privada nas 
organizações públicas, que dividem acadêmicos e profissionais em apaixonados 
defensores ou adversários ardorosos. Com o pragmatismo característico da minha 
formação como engenheira e, atualmente como gestora de uma organização, este 
trabalho não se limita a discutir a política ideologicamente, o principal objetivo é saber 
se traz resultados. 
 
Agradecimentos: 
Primeiramente gostaria de agradecer à amizade e dedicação de minha orientadora 
Regina Pacheco, pelo seu conhecimento, paciência e contínua motivação ao curso deste 
trabalho. Sem ela não teria me motivado a seguir do mestrado direto ao doutorado. 
Ao Professor Thomas D’Aunno, que me orientou no período em que estive na 
Universidade de Columbia e me abriu os olhos para os modelos estatísticos na área de 
gestão da saúde. 
Aos Professores Ana Maria Malik e Wilton de Oliveira Bussab (em memória) pelas 
contribuições enriquecedoras em ocasião da banca de qualificação. 
À Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo (SES) e as áreas da Coordenadoria de 
Serviços de Saúde (CSS), Divisão de Infecção Hospitalar do Centro de Vigilância 
Epidemiológica (CVE) e Núcleo Técnico de Humanização, pelas informações 
prontamente prestadas por seus profissionais. 
Aos entrevistados, pelo espaço nas concorridas agendas e pelas valiosas contribuições. 
Aos colegas pelo apoio, troca de experiências, discussões e contribuições ao longo deste 
enriquecedor período na FGV, iniciado em 2007, entre mestrado e doutorado. 
 
 
 
Aos meus pais Martha e André e meu irmão Andreas pelos exemplos de ética, 
perseverança e pelo apoio incondicional. Um agradecimento especial à minha mãe e 
irmão por “segurarem as pontas” nessa fase de empreendimento familiar. 
Ao meu amor, Robson, pelo companheirismo, paciência, dedicação e por ficar 
literalmente ao meu lado nessa fase. 
À CAPES, pela concessão da bolsa de estudos que viabilizou este trabalho. 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
O escopo desta pesquisa é analisar o impacto da contratualização de resultados sobre o 
desempenho de hospitais públicos estaduais da Administração Direta no Estado de São Paulo. 
Este trabalho visa cobrir uma lacuna existente nos estudos de Nova Gestão Pública, buscando 
entender a correlação entre a implementação de políticas de gestão, no caso a 
contratualização, e os resultados de processo (outputs) e de impacto (outcomes) da 
organização. 
A hipótese a ser testada é a de que a contratualização melhora o desempenho das unidades 
hospitalares, pois aumenta a coordenação do núcleo estratégico de governo, estimula a 
aprendizagem organizacional, além de promover incentivos para a melhoria contínua. Um 
objetivo secundário da pesquisa será o de entender como os contratos são acompanhados, de 
forma a minimizar os problemas da relação agente-principal originados neste tipo de prática. 
A literatura indica que uma maneira de minimizar tais problemas tem sido a utilização de 
contratos baseados em confiança, reciprocidade e aprendizado mútuo, os chamados contratos 
relacionais, que serão explorados na análise do caso. 
O caso escolhido para testar a hipótese é o de contratualização das unidades hospitalares da 
Administração Direta (AD) com a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SES), através 
do “Contrato Programa” iniciado ao final de 2008. Os resultados indicam que há relação entre 
a introdução dos contratos e os resultados do hospital, com melhoria na maior parte dos 
indicadores analisados. 
 
Palavras-chave: Gestão Pública, Contratualização de resultados, Administração Direta, 
Desempenho Hospitalar, Contratos Relacionais. 
 
 
 
 
ABSTRACT 
The aim of this research is to evaluate the impact of results-based contracting on the 
performance of public managed and owned hospitals within the state of São Paulo. It intends 
to fulfill a gap in studies on New Public Management, showing correlations between the 
implementation of management polices and the results (outputs and outcomes) of an 
organization. 
The hypotheses to be tested is that management contracts increases performance by 
improving coordination within the government’s strategic centre, and stimulating 
organizational learning, while it promotes the adequate incentives to continuous 
improvement. A secondary objective of the research will be to understand how contracts are 
designed and managed, in order to minimize the problems of principal-agent relationship 
arising from this type of practice. The literature indicates that one way to minimize such 
problems has been the use of contracts based on trust, reciprocity and mutual learning, the so-
called relational contracts, which will be explored in the case study analysis. 
The case selected to test the hypothesis is that of performance contracts of state managed 
hospital units from with the Health Department of São Paulo State (Secretaria Estadual de 
Saúde de São Paulo –SES/SP), through the “Program Contract”, which started at the end of 
2008. This experience will be used to test the contribution of results-based contracting to the 
quality of hospital services. Results show that there is a correlation between the introduction 
of contracts and hospital performance, with better outcomes in almost all of the aspects 
analyzed. 
 
Keywords: New Public Management, Performance Contracting, Hospital Performance, 
Relational Contracts. 
 
 
 
 
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, QUADROS E GRÁFICOS 
 
 
Ilustrações 
 
Ilustração 1. Quadro Referencial para Avaliar a Qualidade do Atendimento. ...................................... 14 
Ilustração 2. Combinação dos Quadros Conceituais de Donabedian e La Forgia. ................................ 14 
Ilustração 3. Variáveis do Quadro Conceitual....................................................................................... 15 
Ilustração 4. Metodologia de Análise Horizontal .................................................................................. 26 
Ilustração 5. Modelo de Dendrograma .................................................................................................. 30 
Ilustração 6. Modelo de Análise de Contratualização. .......................................................................... 41 
Ilustração 7. Pressão dos Sistemas de Mensuração de Desempenho e Gaming. ................................... 45 
 
Quadros 
 
Quadro 1. Fase Quantitativa da Metodologia de Pesquisa. ................................................................... 13 
Quadro 2. Descrição de Variáveis – Taxa de Mortalidade Institucional. .............................................. 16 
Quadro 3. Descrição de Variáveis – Índice de Satisfação. .................................................................... 18 
Quadro 4. Descrição de Variáveis – Taxa de Infecção. ........................................................................ 18 
Quadro 5. Descrição de Variáveis – Leitos Instalados. ......................................................................... 19 
Quadro 6. Sistema de Classificação Hospitalar do Sistema Único de Saúde. ....................................... 20 
Quadro 7. Descrição de Variáveis – Classificação Hospitalar do SUS ................................................. 20 
Quadro 8. Descrição de Variáveis – Taxa de Ocupação. ...................................................................... 21 
Quadro 9. Descrição de Variáveis – Média de Permanência. ............................................................... 22 
Quadro 10. Descrição de Variáveis – Índice de Rotatividade. .............................................................. 22 
Quadro 11. Descrição de Variáveis – Contrato Programa. ................................................................... 22 
Quadro 12. Unidades de Administração Direta Tradicional do tipo “Hospital Geral” subordinadas à 
CSS ........................................................................................................................................................ 24 
Quadro 13. Tipologia de Gaming nas Organizações. ............................................................................ 44 
Quadro 14. Quadro Comparativo de Indicadores de Eficiência Alocativa entre Hospitais administrados 
por OSS e AD (Dados de 2003). ........................................................................................................... 55 
Quadro 15. Quadro Comparativo de Índices de Mortalidade entre Hospitais administrados por OSS e 
AD (Dados de 2003). ............................................................................................................................ 55 
Quadro 16. Índices de Produção acompanhados pelo Contrato Programa ........................................... 66 
Quadro 17. Índices de Produtividade acompanhados pelo Contrato Programa .................................... 66 
Quadro 18. Índices de Qualidade acompanhados pelo Contrato Programa .......................................... 66 
Quadro 19. Processos de Melhoria da Informação acompanhados pelo Contrato Programa ................ 67 
Quadro 20. Processos de Melhoria de Qualidade acompanhados pelo Contrato Programa .................. 67 
Quadro 21. Processos de Melhoria do Controle Financeiro acompanhados pelo Contrato Programa .. 68 
Quadro 22. Processos de Melhoria de Qualidade acompanhados pelo Contrato .................................. 68 
Quadro 23. Sentido das variáveis .......................................................................................................... 77 
Quadro 24. Comportamento das variáveis em dos dois grupos considerados conjuntamente entre 2007 
e 2011. ................................................................................................................................................... 77 
Quadro 25. Comportamento das variáveis do grupo sem contrato entre 2007 e 2011. ......................... 78 
Quadro 26. Comportamento das variáveis do grupo com contrato entre 2007 e 2011. ........................ 78 
Quadro 27. Variação de desempenho nos grupos com e sem contrato ................................................. 79 
 
 
 
Quadro 28. Taxa de Infecção de Corrente Sanguínea por Cateter Central em hospitais com e sem 
contrato .................................................................................................................................................. 88 
Quadro 29. Resultados da Análise de Regressão .................................................................................. 90 
Quadro 30. Estatística Descritiva das Variáveis ................................................................................... 90 
Quadro 31. Média da eficiência calculada via análise envoltória de dados para 2007 e 2009 .............. 94 
Quadro 32. Média da eficiência calculada via análise envoltória de dados para 2010 e 2011 ............. 95 
Quadro 33. Teste de diferença de médias para os dois grupos analisados ............................................ 96 
Quadro 34. Teste de diferença de médias para o grupo dos contratados nos períodos 2007-2009 e 
2010-2011. ............................................................................................................................................ 96 
Quadro 35. Teste de diferença de médias para o grupo dos não contratados nos períodos 2007-2009 e 
2010-2011 ............................................................................................................................................. 97 
 
 
 
Gráficos 
 
Gráfico 1. Comportamento da taxa média de ocupação mensal entre 2007 e 2011. ............................. 80 
Gráfico 2. Comportamento do tempo médio de permanência entre 2007 e 2011. ................................ 81 
Gráfico 3. Comportamento do número de pacientes/dia entre 2007 e 2011. ........................................ 82 
Gráfico 4. Comportamento da taxa de rotatividade entre 2007 e 2011. ................................................ 83 
Gráfico 5. Comportamento da taxa de mortalidade entre 2007 e 2011. ................................................ 84 
Gráfico 6. Comportamento da satisfação mensal entre 2007 e 2011. ................................................... 85 
Gráfico 7. Comportamento da satisfação mensal para o interior e para a região metropolitana de São 
Paulo entre 2007 e 2011. ....................................................................................................................... 86 
Gráfico 8. Dendrograma para análise de Clusters ................................................................................. 92 
Gráfico 9. Dendrograma para análise de Clusters, excluindo-se outliers ............................................. 93 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
 
AD Administração Direta 
AE Agências Executivas 
CGCSS Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde 
CLT Consolidação das Leis de TrabalhoCNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde 
CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde 
CP Contrato Programa 
CSS Coordenadoria de Serviços de Saúde 
CTAA 
Comissão Técnica de Acompanhamento e Avaliação do Contrato 
Programa 
CVC Catéter Venoso Central 
CVE Centro de Vigilância Epidemiológica 
DATASUS 
Portal mantido pelo Ministério da Saúde, que reúne diferentes bases de 
dados disponíveis no Ministério. 
DEA Data Envelopment Analysis ou Análise Envoltória de Dados 
GPR Gestão por Resultados 
ICS Infecção de Corrente Sanguínea 
MARE Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado 
MS Ministério da Saúde 
NGP Nova Gestão Pública 
NIH Núcleo de Informações Hospitalares 
OECD 
Organisation for Economic Co-operation and Development ou 
Organização para Cooperação Econômica e Desenvolvimento 
OMS Organização Mundial de Saúde 
1 
 
 
 
OS Organizações Sociais 
OSS Organizações Sociais de Saúde 
PDRAE Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado 
POA Plano Operativo Anual 
RH Recursos Humanos 
SES/SP Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo 
SPDM Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina 
SUS Sistema Único de Saúde 
TCE Tribunal de Contas do Estado 
UTI Unidade de Terapia Intensiva 
WHO World Health Organization 
 
 
 
2 
 
 
 
SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 3 
2. METODOLOGIA ............................................................................................................................... 11 
2.1. Construção Conceitual das Variáveis .......................................................................... 13 
2.2. Amostra ....................................................................................................................... 22 
2.3. Fase Quantitativa ......................................................................................................... 25 
2.4. Fase Qualitativa ........................................................................................................... 31 
3. CONTRATUALIZAÇÃO NO DEBATE CONTEMPORÂNEO ....................................................... 32 
3.1. Contratos de Gestão e Contratualização de Resultados .............................................. 32 
3.2. Consequências Não Intencionais da Mensuração de Desempenho ............................. 41 
3.3. Contratos Incompletos e Contratos Relacionais .......................................................... 46 
4. CONTRATOS DE GESTÃO NA SAÚDE: A EXPERIÊNCIA DO ESTADO DE SÃO 
PAULO ....................................................................................................................................................... 50 
4.1. A experiência com as OSS (Organizações Sociais de Saúde) ..................................... 52 
4.2. Resultados das OSS ..................................................................................................... 53 
4.3. Objeto de Análise: O Contrato Programa .................................................................... 59 
5. ANÁLISE DE RESULTADOS........................................................................................................... 70 
5.1. Gestão do Contrato Programa ..................................................................................... 70 
5.2. Análise Horizontal ....................................................................................................... 77 
5.3. Análise de Regressão .................................................................................................. 89 
5.4. Análise de Eficiência ................................................................................................... 92 
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................................. 98 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................... 104 
ANEXO 1. Relação de Entrevistados........................................................................................................ 110 
ANEXO 2. Classificação SUS dos Hospitais Analisados ......................................................................... 114 
ANEXO 3. Variação Percentual dos Indicadores – Antes e Depois do CP .............................................. 116 
ANEXO 4. Pesquisa de Satisfação dos Usuários – Programa Conte Comigo .......................................... 117 
ANEXO 5. Contrato Programa – Anexo sobre Indicadores de Produtividade e Qualidade ..................... 118 
ANEXO 6. Planilha de Acompanhamento do Contrato Programa ........................................................... 120 
 
3 
 
1. INTRODUÇÃO 
Este estudo trata da implantação de contratos de gestão em hospitais da administração 
direta no Estado de São Paulo e seu impacto nos indicadores de desempenho das 
instituições de saúde. Busca-se adicionalmente uma análise da gestão de contrato, para 
verificar se estão sendo minimizados os problemas de gaming que podem advir deste 
tipo de prática. A principal motivação para estudar o tema surgiu devido à falta de 
pesquisas quantitativas sobre novas práticas de gestão na administração pública no 
Brasil, que buscassem avaliar os resultados dos esforços de modernização da gestão. 
A contratação de resultados tem sido cada vez mais utilizada por órgãos governamentais 
como um meio de aperfeiçoar aspectos relacionados à coordenação, à prestação de 
contas (accountability1) e, de uma maneira geral, à melhoria na prestação de serviços 
públicos. A contratação é o componente formal de uma parceria que implica uma 
relação firmada entre organizações governamentais e uma terceira entidade, seja ela 
governamental ou privada, com ou sem fins lucrativos, para o fornecimento de produtos 
ou a prestação de serviços (Skyle, 2009, p. 137); (Smith, 2005). Este mecanismo vem 
sendo utilizado, mais recentemente, por órgãos governamentais para gerir resultados em 
seus próprios departamentos e instituições, como uma maneira de atingir metas 
previamente estabelecidas junto ao núcleo estratégico de governo (Di Pietro, 1996). 
Entende-se como “contratos de gestão”, “contratos de resultados” ou, ainda, 
“contratualização de resultados” a prática de conceder maior autonomia de gestão a 
entidades descentralizadas em troca do comprometimento da organização em atingir 
determinados resultados. Desta forma, o controle do Estado deixa de ser exercido 
apenas da maneira burocrática tradicional, ou seja, pelo cumprimento de normas e 
procedimentos, e passa a orientar-se prioritariamente à avaliação de resultados, um dos 
 
1 A accountability pode ser definida como sendo “[...] a obrigação daqueles que possuem determinadas 
responsabilidades de prestar contas e responder pelas suas ações” (OCDE, 2005b: 2). Para o CLAD 
(2000), a accountability pressupõe duas ações, ampliando o seu significado. Se de um lado, os governos e 
os administradores públicos devem ser responsáveis perante os cidadãos, por meio da transparência e da 
prestação de contas de suas ações, por outro lado, os cidadãos devem ter o direito de controlar as ações do 
governo e da administração pública. Para Abrucio e Loureiro (2005), “[...] esse tema tem sido estudado 
em intersecção com a reforma do Estado, analisando como o aperfeiçoamento das instituições estatais 
pode contemplar, ao mesmo tempo, a melhoria do desempenho dos programas governamentais e sua 
maior transparência e responsabilização do poder público frente à sociedade” (Abrucio e Loureiro, 2005: 
75). 
 
 
4 
 
 
 
principais conceitos da NGP (Nova Gestão Pública)2. 
A contratualização é considerada uma das políticas de NGP mais comumente utilizadas 
nos países da OECD (Organização para Cooperação Econômica e Desenvolvimento),tendo em vista que governos de diferentes países estão utilizando atores privados e 
unidades descentralizadas para elaborar, gerir e implementar políticas publicas (OECD, 
2005). Uma pesquisa realizada pela OECD e Banco Mundial em 2003 mostra que quase 
80% dos países membros utilizam algum tipo de acordo de resultados, especificando 
metas de processo (OECD, 2004). Um exemplo de ampla utilização é a experiência 
inglesa, na qual mais de 70% do civil service foi transferido para agências executivas 
que tinham seus serviços estabelecidos por contratos de gestão (Fundação Getulio 
Vargas, 2008). 
Ainda que alguns estudos tenham testado a relação entre a melhoria no desempenho da 
organização e a clareza dos resultados a serem perseguidos (Boyne & Chen, 2007; 
Camillus, 1975; Christensen, Lie, & Laegreid, 2007), uma pesquisa recente conduzida 
por Pollitt e Dan (2011) identifica uma lacuna nos estudos de NGP. Os autores apontam 
que, das pesquisas publicadas sobre o tema na Europa, apenas 8,5% tratam da relação 
entre a introdução de mecanismos de gestão e o impacto nos resultados obtidos através 
da adoção de tais práticas em órgãos governamentais (Pollitt & Dan, 2011). 
No Brasil, a discussão sobre contratualização foi iniciada no governo Fernando 
Henrique, com o Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado (PDRAE) em 1995, 
sob a liderança do Ministro Luiz Carlos Bresser Pereira. Buscava-se uma ferramenta para 
a melhoria de resultados das políticas públicas, com mudanças estruturais no aparelho 
do Estado e formatos organizacionais inovadores, como a criação das Organizações 
Sociais (OS) e as Agências Executivas (AE). Tais organizações descentralizadas seriam 
responsáveis pela prestação de serviços, enquanto que a função de planejamento caberia 
ao Estado, fortalecendo seu papel estratégico. A relação entre o núcleo estratégico e as 
organizações descentralizadas se daria através de compromissos com resultados, 
concedendo maior autonomia executiva às organizações (Pacheco, 2006). 
 
2
 A NGP é uma expressão utilizada regularmente por acadêmicos e profissionais da área para se referir 
aos modelos e tendências da administração pública que emergiram nas últimas duas décadas e que 
questionam o paradigma burocrático vigente até então. A lógica racional-legal orientada pela 
centralização, hierarquização das funções, impessoalidade e controle rígido das ações e procedimentos 
administrativos tornou-se incompatível com o novo contexto político e econômico que se moldava nas 
últimas décadas do século XX (Perdicaris, 2009). 
5 
 
 
 
O Governo Federal teve pouca adesão ao modelo de organizações descentralizadas, 
porém as propostas passaram a ser adotadas por alguns Estados e capitais. O Estado de 
Minas Gerais foi um dos estados precursores na introdução de práticas de NGP e 
contratos de gestão, com o chamado “Choque de Gestão” iniciado em 2003, no primeiro 
mandato do Governador Aécio Neves. O governo trabalhou em um planejamento 
estratégico, definindo 57 projetos estruturantes em 11 áreas de resultados, pactuados 
formalmente através de contratos com as secretarias, autarquias, fundações e empresas 
estaduais. Com base nessas metas passou-se a avaliar o desempenho dos órgãos 
públicos e servidores na prestação de serviços. O acordo compreende principalmente 
compromissos relativos à: 1) execução dos projetos estruturantes; 2) alcance dos 
resultados, ou seja, das metas dos indicadores; 3) execução da agenda setorial e; 4) 
racionalização do gasto (Granha, 2009). 
Já em Curitiba, cidade pioneira na adoção de ferramentas de gestão no setor público, a 
cultura de planejamento estratégico e estabelecimento de metas para equipes de saúde 
está presente desde 1995. Os Planos Anuais de Operação (POA), obrigatórios pelo SUS 
(Sistema Único de Saúde), mas muitas vezes não levados a sério pelos estados e 
municípios, em Curitiba são usados como ferramentas de gestão, acompanhados de 
contratos de gestão entre a Secretaria Municipal de Saúde, os distritos e as unidades de 
saúde. Tais contratos estabelecem cerca de 60 metas, definidas a partir de discussões 
entre as partes e são acompanhados por meio de sistemas integrados e protocolos bem 
definidos, minimizando as chances de gaming provenientes desse tipo de prática (The 
World Bank, 2006). 
Outros estados iniciaram a implantação da contratualização vinculada a modelos de 
gestão para resultados como, por exemplo, Bahia, Sergipe, Espírito Santo, Rio de 
Janeiro, São Paulo e Distrito Federal, com maior ou menor amplitude, encontrando-se 
em vários estágios de desenvolvimento. Um estudo realizado em 2009 para o Ministério 
do Planejamento, o Levantamento Nacional de Parcerias entre Entes de Cooperação e 
Colaboração e o Poder Público e sintetizado por Martins e Levy (2011) indica a 
existência de contratos de gestão nos âmbitos federal, estadual e municipal firmados 
com 61 OSs (Martins & Levy, 2011). 
Recentemente, o Governo Federal também adotou um modelo de gestão semelhante, 
voltado especificamente para a área da saúde. Foram criados contratos que estabelecem 
6 
 
 
 
metas específicas de atendimento a serem cumpridas pelos estados e municípios na rede 
pública de saúde, como número de cirurgias ou de pré-natal, diferentemente do que 
ocorria até então, quando apenas compromissos nacionais eram definidos3. Com essa 
medida, quem descumprir os compromissos acordados corre o risco de ser punido, 
podendo deixar de receber recursos, mas por outro lado, aqueles que cumprirem as 
metas serão recompensados e poderão receber até o dobro do repasse (Pimentel, 2011) 
(Jornal do Brasil, 30/06/2011). 
Em São Paulo, um dos casos mais marcantes de contratualização é o desenvolvido no 
sistema de saúde pública estadual, que vem sendo implementado de forma ininterrupta 
por mais de uma década junto às unidades de saúde gerenciadas por Organizações 
Sociais de Saúde (OSS). A contratualização começou como uma forma de controlar e 
direcionar o serviço público prestado pelas OSS, regulamentadas pelo Estado de São 
Paulo em 1998, que passaram a ser contratadas para administrar hospitais públicos 
estaduais recém construídos. 
A iniciativa acima descrita ganhou espaço na literatura acadêmica, principalmente em 
estudos comparativos entre o desempenho dos hospitais gerenciados por OSS versus 
aqueles administrados pelo Estado, denominados Administração Direta ou AD. 
Pesquisas mostram que hospitais gerenciados por OSS são mais eficientes e produzem 
mais que os hospitais AD quanto a altas por leito, custos por leito, rotatividade de leitos 
e taxas de substituição e ocupação (Barradas Barata & Mendes, 2006) (CONASS, 
Progestores, 2006) (Couttolenc, Nicolelle, Machado, Zapparoli, & Dias, 2004) (Ibanez 
et al, 2001) (LaForgia & Couttolenc, 2008) (Mendes R. & Costa, 2005) (Quinhões, 
2009). (Couttolenc et al, 2004) (Marinho, 2001). 
Porém, utilizar-se de parceiros privados no serviço de saúde sem mecanismos de 
coordenação parece não ser a solução. Historicamente o SUS contrata organizações 
privadas para a prestação de serviços através de um instrumento intitulado “convênio”, 
o qual não define funções e tampouco estabelece metas de desempenho ou serviços a 
serem executados pelo parceiro. Hospitais privados com esse tipo de modelo tendem a 
 
3 Decreto nº 7508 de 28/06/2011 assinado pela Presidente Dilma Roussef em 28/06/2011. Define o 
Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - acordo de colaboração firmado entre entes federativos 
com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e 
hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critériosde avaliação de 
desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua 
execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde. 
7 
 
 
 
enfatizar cuidados de alta complexidade em detrimento de procedimentos de maior 
volume e menor lucro, muitas vezes contrários ao interesse público (LaForgia & 
Couttolenc, 2008). A prestação de serviços de saúde por provedores particulares sem 
mecanismos de coordenação e avaliação de desempenho mostraram-se pouco eficazes 
na realidade brasileira. Entende-se, portanto, que o contrato, devidamente acompanhado 
pela SES, desempenhou um papel importante no caso das OSS. 
O caso de contratualização com as OSS e os sucessivos estudos comparativos entre OSS 
e AD serviram de inspiração para que a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo 
(SES/SP) iniciasse, ao final de 2008, a contratação de resultados em algumas de suas 
unidades da Administração Direta, através de um mecanismo denominado Contrato 
Programa (CP). O Contrato Programa é um instrumento formal, registrado em cartório, 
que estabelece metas de produção, qualidade e eficiência para os hospitais públicos. As 
metas são estabelecidas entre as equipes da SES/SP juntamente com os dirigentes do 
hospital e são acompanhadas pela CSS (Coordenadoria de Serviços de Saúde), em 
reuniões periódicas de avaliação de desempenho. As reuniões, que podem ser mensais 
ou trimestrais, dependendo da evolução da gestão do hospital, reúnem as equipes de 
gestores do hospital e da CSS para discutir os indicadores e as ações necessárias para o 
alcance das metas. 
Esta experiência com o contrato programa será utilizada para testar a contribuição da 
contratação por resultados no desempenho dos serviços públicos, especificamente no 
que tange à qualidade e eficiência dos serviços hospitalares. A hipótese a ser testada é a 
de que a contratualização melhora o desempenho das unidades hospitalares, pois 
aumenta a coordenação do núcleo estratégico de governo e estimula a aprendizagem 
organizacional, além de promover incentivos para a melhoria contínua. 
É importante salientar que sem supervisão governamental adequada, há possibilidade de 
fraude, abusos e desvios, já que os órgãos contratualizados podem buscar seus próprios 
interesses ao invés das metas governamentais. Este problema, característico da relação 
agente-principal, se origina quando um ator econômico (o principal) depende da ação, 
da natureza ou da moral de outro ator (o agente), sobre o qual não tem informações 
exatas. Questões como a assimetria de informação e gaming4 surgem então como 
 
4 Gaming é o termo em inglês utilizado para descrever comportamentos inadequados das organizações 
para o alcance de metas a qualquer custo. 
8 
 
 
 
obstáculos para a contratação e avaliação de desempenho dos provedores de serviços 
(agente), principalmente em serviços complexos, como é o caso da saúde. A literatura 
indica que uma maneira de minimizar tais problemas tem sido a utilização de contratos 
baseados em confiança, reciprocidade e aprendizado mútuo, os chamados contratos 
relacionais (Skyle, 2009). Deste modo, um objetivo secundário da pesquisa será o de 
entender como os contratos são desenhados e gerenciados, de forma a minimizar os 
problemas da relação agente-principal originados neste tipo de prática. 
A experiência nos hospitais da Administração Direta de São Paulo oferece uma 
oportunidade relevante de testar a hipótese desta pesquisa. Em primeiro lugar, a área de 
saúde apresenta indicadores com conceitos já consolidados, o que não é frequente em 
demais áreas da administração pública. Ainda, por consequência de um programa de 
modernização de gestão iniciado em 2004, os hospitais da rede pública estadual 
desenvolveram a sistemática de coletar e tabular os indicadores de resultado e de 
processo, como taxa de mortalidade, índice de rotatividade do leito, tempo de 
permanência, entre outros. Outro ponto positivo para utilização do caso de São Paulo 
diz respeito à possibilidade de criar um grupo de tratamento e outro de controle, já que a 
administração utiliza a contratualização de resultados apenas em parte dos hospitais 
estaduais – o processo começou com três unidades em 2008 e, em dezembro de 2011, 
contava com 15 hospitais contratualizados, de um universo de 25 hospitais5. São 
hospitais que, apesar de diferentes entre si, estão inseridos no mesmo contexto político-
institucional da administração pública, diferentemente de quando se compara hospitais 
OSS e AD. 
Até o momento, os estudos que comparam o desempenho de hospitais estaduais sob 
contrato de gestão focam no modelo institucional, testando se os hospitais administrados 
por OSS são mais eficientes que os da Administração Direta. Como já dito, tais 
pesquisas mostram que há diferença de desempenho entre hospitais OSS e AD, sendo 
que as OSS apresentaram melhores resultados. Porém, existem claras limitações a esses 
estudos, já que comparam hospitais muito diferentes entre si, inseridos em contextos 
institucionais distintos, com regras e legislações específicas para cada modelo 
 
5 Vale salientar que os hospitais submetidos ao contrato programa não foram selecionados aleatoriamente 
– os hospitais inicialmente selecionados pela Secretaria de Saúde para contratação por desempenho foram 
aqueles com melhores sistemas de informação e muito provavelmente, com um processo de gestão mais 
avançado. Esta limitação será tratada oportunamente na metodologia da pesquisa. 
 
9 
 
 
 
institucional. Este estudo pretende ir além da discussão sobre gestão pública versus 
privada, buscando entender a melhoria de desempenho a partir do contrato de gestão. 
Portanto, não é objeto desta tese a discussão das vantagens e desvantagens do modelo 
de OSS em relação à Administração Direta, mas sim entender se há maneiras de 
melhorar os resultados dos hospitais, dado o contexto político-institucional da 
Administração Direta. 
Aqueles que se posicionam a favor da privatização, frequentemente argumentam que os 
provedores privados, com ou sem fins lucrativos, que operam no mercado são mais 
eficientes do que o governo devido ao fato de estarem mais próximos dos clientes e por 
possuírem incentivos de competitividade para produzir produtos e serviços de melhor 
qualidade. Isto seria resultante da existência de mecanismos de inovação e motivação 
para melhoria contínua, característicos da competição de mercado (Skelcher, 2005). 
Entretanto, pesquisas têm mostrado que considerações sobre o modelo institucional – 
seja público ou privado – têm menor impacto na avaliação de desempenho quando 
comparados à introdução de mecanismos de gestão, indicadores e metas, como a 
contratualização de resultados (Savas, 1977), (Carrick, 1988). Sendo assim, acredita-se 
que, mesmo com a rigidez imposta pelo regime estatutário e demais regras estatais ao 
qual de submetem os hospitais AD, existe a possibilidade de que tais instituições 
possam aprimorar seu desempenho com o uso de incentivos adequados, representados 
pela busca de metas estabelecidas pelo Contrato Programa. 
Para testar a hipótese do estudo, foi adotada uma abordagem estatística junto a um 
estudo qualitativo, com entrevistas com membros da SES e diretores de hospitais 
estaduais. A metodologia adotada está descrita detalhadamente no próximo capítulo. 
Este presente estudo visa contribuir para o tema de contratualização de resultados de 
três maneiras: 
1. Agregar aos estudos sobre Nova Gestão Pública (NGP), buscando entender a 
correlação entre a adoção de políticas de gestão e os resultados da organização, 
identificada por Pollitt e Dan (2011) como uma lacuna nos estudos de NGP; 
2. Ir além da questão da eficiência privada versus a eficiência pública aotentar 
compreender como a contratualização de resultados pode impactar no 
desempenho dos hospitais da AD; 
10 
 
 
 
3. Analisar o uso de contratos relacionais para casos de contratos de gestão em 
serviços complexos como a saúde. 
A pesquisa está estruturada em seis blocos principais. Após este capítulo introdutório, a 
metodologia será detalhada, avaliando a literatura sobre desempenho hospitalar para 
verificar quais variáveis devem ser consideradas na fase quantitativa. O terceiro bloco 
trata do debate contemporâneo sobre contratação por desempenho, com ênfase nas 
consequências não intencionais que possam vir a surgir deste tipo de arranjo, e 
introduzindo a discussão sobre contratos relacionais. O estudo de caso sobre contratação 
por desempenho em hospitais em São Paulo será detalhado no quarto bloco, no qual as 
condições históricas e de contexto serão descritas. O quinto bloco trata da apreciação 
dos resultados obtidos: a análise do Contrato Programa à luz da literatura de 
contratualização, utilizando-se as entrevistas realizadas, e os resultados da análise 
quantitativa. O sexto capítulo traz as considerações finais. 
 
11 
 
 
 
2. METODOLOGIA 
 
Com o objetivo de testar as hipóteses do estudo, a metodologia abrange uma fase 
quantitativa agregada a um estudo qualitativo. As questões de pesquisa estão descritas 
abaixo: 
1. Há diferença entre os indicadores de impacto e de processo dos hospitais 
contratualizados e não contratualizados da AD? 
2. A variável “Contrato Programa” pode explicar variações nos indicadores de 
impacto? 
3. Há diferença de eficiência relativa entre os hospitais com e sem Contrato 
Programa? 
4. Como o Contrato Programa é estruturado e acompanhado junto à SES e 
hospitais, de forma a minimizar a presença de gaming nos resultados 
apresentados pelas unidades hospitalares? 
O estudo quantitativo visa responder às três primeiras perguntas e está dividido em três 
partes (vide Quadro 01 a seguir). A primeira consiste da avaliação geral de desempenho, 
onde será analisada a diferença dos indicadores em toda a amostra, buscando saber se os 
hospitais contratualizados apresentam maior variação de desempenho no período 
estudado, em relação aos hospitais não contratualizados. Serão avaliados os indicadores 
de processo e resultado, antes e depois da inclusão do hospital no Contrato Programa. 
Já na segunda fase, o objetivo é buscar entender quais variáveis são significantes para 
explicar a taxa de mortalidade (variável dependente), através do método multivariado de 
mínimos quadrados. Para a variável de tratamento foi utilizada a existência ou não do 
Contrato Programa (variável binária) e como variáveis de controle o número de leitos, 
taxa de ocupação e média de permanência. 
Um terceiro momento consiste na análise da eficiência relativa dos hospitais. Para tanto 
é feito um agrupamento dos hospitais com características semelhantes, utilizando-se a 
metodologia de clusters, com os dados de perfil de internação dos hospitais, tornando a 
amostra o mais compatível possível. O objetivo é avaliar quais hospitais encontram-se 
próximos da fronteira de eficiência, utilizando-se a metodologia DEA (Data 
12 
 
 
 
Envelopment Analysis), buscando entender se os hospitais contratualizados são mais 
eficientes em comparação ao restante da amostra. 
Já o estudo qualitativo consiste de entrevistas semi-estruturadas com lideranças da SES, 
CSS e hospitais, com o intuito de entender em que consiste o Contrato Programa, quais 
seus objetivos, como é formalizado, como é feita a gestão desse contrato e como os 
hospitais respondem ao contrato. O objetivo central dessa fase é o de entender se o 
acompanhamento realizado pela SES estimula os hospitais a buscarem melhores 
resultados, e se são relatados casos de desvios de comportamento nas unidades 
hospitalares, na busca de resultados a qualquer custo. 
O estudo apresenta algumas limitações. O Contrato Programa começou a ser implantado 
ao final de 2008, o que seria pouco mais de três anos de experiência, tempo que pode 
ser considerado curto para o amadurecimento de um projeto desta complexidade. 
Optou-se por prosseguir a pesquisa pelo ineditismo do tema e também por entender que 
houve uma mudança no padrão de comportamento dos hospitais que optaram por fazer 
parte do contrato. Outra limitação diz respeito à escolha dos hospitais para fazerem 
parte do Contrato Programa em sua fase inicial. Os primeiros hospitais escolhidos foram 
aqueles cujo sistema de gestão e disponibilidade da base de dados encontravam-se em 
um estágio mais avançado em relação aos demais. Porém, em um segundo momento da 
implantação do Contrato Programa este problema de pesquisa é menor, pois outros 
hospitais considerados menos avançados em seu modelo de gestão também são 
convidados a aderir ao contrato. Para dar conta deste viés de seleção da amostra, 
ocorrido na fase inicial de implantação do CP, os hospitais são comparados com eles 
mesmos, antes e depois do contrato, quando se utiliza a metodologia de análise 
horizontal. 
 
 
 
 
 
13 
 
 
 
Quadro 1. Fase Quantitativa da Metodologia de Pesquisa. 
 
Grupo de 
Tratamento 
Grupo de 
Controle 
Metodologia Objetivo 
1a Fase Hospitais AD 
Contratualizados 
Hospitais AD 
sem contrato 
Análise 
Horizontal 
Analisar se o grupo de 
hospitais contratualizados 
apresenta uma maior variação 
de desempenho (antes e depois 
do CP) quando comparados 
aos sem contrato. 
2a Fase 
Hospitais AD 
Contratualizados 
Hospitais AD 
sem contrato 
Análise 
Multivariada 
(OLS) 
Avaliar quais variáveis são 
significativas para explicar 
variações na taxa de 
mortalidade, utilizando o CP 
como variável de tratamento. 
3ª Fase 
Hospitais AD 
Contratualizados 
(Perfil 
Semelhante) 
Hospitais AD 
sem contrato 
(Perfil 
Semelhante) 
Análise de 
Clusters e DEA 
Verificar quais hospitais 
encontram-se mais próximos 
da fronteira de eficiência, 
comparando hospitais com e 
sem CP. Foi necessário 
agrupar os hospitais por 
características semelhantes, 
com a metodologia de 
clusters. 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Nas sessões deste capítulo serão descritas as variáveis utilizadas na pesquisa, a amostra 
utilizada para construção da base de dados e as fases da pesquisa. 
 
2.1.Construção Conceitual das Variáveis 
A principal ideia deste bloco é construir um quadro conceitual para avaliar o 
desempenho hospitalar com base no paradigma clássico proposto por Donabedian 
(1988) composto de três fatores para analisar a qualidade do atendimento – estrutura, 
processo e resultados, sendo que cada fator influencia o subsequente, conforme 
mostrado na Ilustração 01. A estrutura dá conta dos recursos materiais, humanos e 
estrutura organizacional. O processo envolve o que é feito durante o atendimento por 
parte de quem presta e recebe o serviço, como por exemplo, um tratamento ou 
diagnóstico. Os resultados representam o efeito do atendimento sobre a saúde dos 
pacientes. 
 
14 
 
 
 
Ilustração 1. Quadro Referencial para Avaliar a Qualidade do Atendimento. 
 
Fonte: Donabedian (1988). 
 
Além do quadro referencial de Donabedian, a análise das tendências e estratégias no 
atendimento hospitalar de LaForgia & Couttolenc (2008) fornecem uma estrutura 
conceitual ainda mais ampla, a qual apresenta três novas dimensões para o desempenho 
hospitalar – o ambiente externo, interno e organizacional. Primeiramente, o ambiente 
externo consiste de políticas, regulamentos, mercados e sistemas de pagamento que 
constituem os sistemas de incentivos. O ambiente organizacional é constituído pelo 
grupo de estruturas, acordos governamentais e mecanismos de prestação de contas e a 
disciplina financeira do hospital. Por fim, o ambiente interno é constituído pelas práticas 
de gestão, estrutura interna e processos envolvidos na prestação de serviços. A 
Ilustração 02 mostra a composição dasduas estruturas conceituais combinadas. 
 
Ilustração 2. Combinação dos Quadros Conceituais de Donabedian e La Forgia. 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Para cada grupo que compõe o modelo foram escolhidas de uma série de variáveis, 
como mostra o diagrama a seguir (Ilustração 03). As variáveis que compõe o quadro 
15 
 
 
 
conceitual foram escolhidas por dois motivos principais: pela disponibilidade de dados 
pela SES e DATASUS (base de dados pública mantida pelo Ministério da Saúde) e pela 
presença desses indicadores na maioria dos demais estudos sobre eficiência existentes 
na literatura. 
 
Ilustração 3. Variáveis do Quadro Conceitual 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Resultados de Impacto (Outcomes) 
Os indicadores de resultado foram selecionados dentre aqueles que mais comumente são 
utilizadas para medir desempenho hospitalar, no caso a taxa de mortalidade que é 
frequentemente utilizada como proxy de qualidade do procedimento médico e dos 
processos hospitalares. Embora se questione o uso da variável mortalidade para avaliar 
a qualidade do atendimento, um desempenho superior neste indicador é constantemente 
associado a um serviço de melhor qualidade. A taxa de infecção hospitalar também é 
utilizada na literatura como variável de desempenho, ainda que com menor frequência e, 
no caso também será usada como variável para mensurar resultados do tipo outcome, de 
impacto. A taxa de satisfação dos usuários é também utilizada como indicador de 
impacto, pois representa a percepção dos usuários em relação aos serviços prestados. 
A taxa de mortalidade utilizada aqui é a institucional, medida após 24hs de estadia do 
16 
 
 
 
paciente na instituição, o que permite excluir os casos de pacientes muito graves, que 
vão a óbito nas primeiras 24 horas, o que não dependeriam da gestão da unidade de 
saúde (vide Quadro 2). Nos trabalhos americanos e europeus, normalmente se ajusta a 
taxa de mortalidade ao risco da instituição pelo perfil de pacientes internados no 
hospital, utilizando a metodologia de DRG (Diagnosis-Related Group ou Grupos de 
Diagnósticos Relacionados). 
O DRG consiste em agrupar indivíduos clinicamente semelhantes baseados no 
diagnóstico do CID (Classificação Internacional de Doenças), idade, sexo, status de 
internação e presença de comorbidades. A lógica é de que pacientes na mesma categoria 
teriam probabilidades de óbito semelhantes, o que possibilitaria avaliar os riscos de 
óbito de um hospital com determinadas características de internação. Hospitais que 
apresentem taxas reais de mortalidade muito superiores às esperadas, considerando-se o 
risco ao qual a instituição está exposta, representam um desempenho inferior e vice-
versa. 
No caso brasileiro, no qual a metodologia DRG não é utilizada, a solução encontrada foi 
o agrupamento de hospitais semelhantes por clusters, utilizando o volume de paciente-
dia por clinica, ou tipo de serviço. A descrição da metodologia de agrupamento por 
clusters é detalhada mais a frente, na seção 2.3. 
 
Quadro 2. Descrição de Variáveis – Taxa de Mortalidade Institucional. 
Nome TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL 
Descrição É a relação percentual entre os óbitos ocorridos após 24hs do início da admissão 
hospitalar e o número de saídas. Mede o risco de mortalidade após 24 horas de 
internação e, indiretamente, a efetividade da assistência prestada. 
Fórmula 
Taxa de Mortalidade Institucional = no óbitos ocorridos após 24hs ingresso x 
100 
 no de saídas 
Unidade de Medida = percentual 
Fonte: (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). 
 
A taxa de satisfação dos usuários também pode ser considerada um indicador para 
mensurar resultados de impacto, já que capta a percepção do usuário quanto à qualidade 
17 
 
 
 
dos serviços prestados. A taxa utilizada é resultado do “Programa Conte Comigo”, cuja 
implementação nos hospitais da AD iniciou-se em julho de 2004. O programa busca, 
além de coletar informações de satisfação dos usuários por meio de formulários, ser um 
instrumento de melhoria dos serviços prestados ao cliente. O “Conte Comigo” possui 
quatro grandes frentes de atuação: (1) prestar informações ao público, orientando os 
clientes quando estes chegam ao hospital; (2) atender ao cidadão, quando em 
dificuldades dentro do hospital, com a presença de acolhedores funcionando como uma 
primeira instância da ouvidoria; (3) ouvir e orientar o cidadão, quando em situação de 
dificuldades em relação à sua saúde ou de um familiar, com o serviço de assistência 
social; e (4) apoiar o cliente interno, em relação à melhoria contínua da qualidade dos 
serviços prestados, principalmente avaliando as diferenças entre a qualidade técnica do 
serviço e a qualidade percebida pelo cliente (SES/SP, 2004). 
Os dados da pesquisa de satisfação são coletados diariamente e enviados mensalmente 
para a SES. Os serviços avaliados incluem ambulatório, internação, pronto socorro e 
pronto atendimento, em cerca de 15 itens, que vão desde a qualidade no atendimento na 
recepção até as condições de infraestrutura, serviço social e disponibilidade de 
informações. Os itens são pontuadas de 1 a 4, sendo 1 insatisfeito e 4 muito satisfeito, 
por isso a necessidade de se multiplicar o resultado final por 2,5, de forma que os 
resultados fiquem parametrizados de 1 a 10. A pesquisa está detalhada no Anexo 4. Os 
dados utilizados foram o de resultados gerais consolidados do hospital e foram 
coletados diretamente do sistema de informação da SES, o NIH (Núcleo de Informações 
Hospitalares). 
Este dado será utilizado apenas na análise horizontal, pois é indicativo da percepção do 
cliente e pode apresentar particularidades do local, como a proximidade com a equipe 
do hospital, ou as condições de vida da região onde o hospital está instalado. Por esses 
motivos, é interessante apenas analisar se houve mudança na percepção da qualidade 
antes e depois da adesão ao Contrato Programa. A descrição da variável encontra-se 
detalhada no Quadro 3. 
 
 
 
18 
 
 
 
Quadro 3. Descrição de Variáveis – Índice de Satisfação. 
Nome ÍNDICE DE SATISFAÇÃO 
Descrição Mede a satisfação global do usuário com o serviço de saúde, resultante das 
pesquisas do Programa Conte Comigo. 
Fórmula 
Índice de Satisfação = Soma da pontuação obtida nas pesquisas x 2,5 
 no de pesquisas realizadas 
Unidade de Medida = número absoluto 
Fonte: (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). 
 
Outro indicador do tipo outcome escolhido foi taxa de infecção (Quadro 4). A taxa aqui 
utilizada é a de incidência de infecção de corrente sanguínea (ICS) associada a catéter 
venoso central (CVC) em pacientes internados em UTI (Unidade de Terapia Intensiva). 
Essa taxa foi escolhida por ser o indicador com maiores condições de controle, já que 
pode ser reduzida com treinamentos e introdução de protocolos. Também é a única taxa 
de infecção acompanhada nacionalmente pela ANVISA, sendo obrigatória para todos os 
hospitais (Informações coletadas em entrevista realizada em 04/01/12 com a 
Coordenadora da CVE - Centro de Vigilância Epidemiológica). As informações de 
dados de infecção foram disponibilizadas pelo CVE. 
Quadro 4. Descrição de Variáveis – Taxa de Infecção. 
Nome TAXA DE INFECÇÃO 
Descrição Mede a taxa de infecção de corrente sanguínea associada ao uso de cateter 
central em UTI, através da relação de casos de infecção pelo número de 
pacientes que utilizaram cateter central. 
Fórmula 
Taxa de Infecção = Nº de casos novos de IPCSC no período x 100 
 Nº de pacientes com cateter central-dia no período 
Unidade de Medida = percentual 
Fonte: Assis, Madalosso, Ferreira, & Yassuda (2011). 
 
Estrutura 
O tamanho e a complexidade do hospital também servem como proxy para analisar a 
estrutura. Um estudo realizado pelo Banco Mundial(2008) mostra que o tamanho do 
hospital é um dos fatores mais relacionados à eficiência da instituição. Segundo eles, 
19 
 
 
 
quanto maior o número de leitos, maior a eficiência, em termos de custo da operação e 
em termos da eficiência do processo. A descrição do indicador está detalhada no Quadro 
5. Os indicadores aqui colocados também servem como variáveis de controle para o 
porte do hospital, o que pode influenciar nas taxas de mortalidade. 
Quadro 5. Descrição de Variáveis – Leitos Instalados. 
Nome LEITOS INSTALADOS 
Descrição É a medida para a capacidade hospitalar instalada, sendo o número total de 
leitos disponíveis para internação dos pacientes, mesmo que alguns deles 
eventualmente não possam ser utilizados por um certo período por qualquer 
razão 
Fórmula 
Leitos Instalados (LTS) = No leitos disponíveis 
Unidade de Medida = leitos 
Fonte: (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). 
 
Outro indicador utilizado para representar a estrutura é a Classificação Hospitalar do 
Sistema Único de Saúde, estabelecida em dezembro de 2002 pela portaria nº 2.224/GM 
(Escrivão, 2004), que avalia uma série de características como número de leitos, perfil 
assistencial, existência e complexidade de serviços e capacidade de produção. Cada 
item de avaliação apresenta uma pontuação específica e, de acordo com a pontuação 
obtida o hospital é classificado por porte, de I a IV (vide Quadro 06). 
Os dados para pontuação dos hospitais foram obtidos na base de dados DATASUS, base 
de dados disponível online pelo Ministério da Saúde (MS), de notificação obrigatória 
por parte dos hospitais. Porém, vale a ressalva de que nem sempre a informação é 
absolutamente confiável. Buscou-se checar as informações diretamente na fonte, em 
websites dos hospitais quando disponível e também com a equipe da CSS. Nas vezes em 
que houve divergência de informações privilegiou-se a base primária. A pontuação 
obtida para cada hospital está detalhada no Anexo 2. 
Esta pontuação oferece algumas limitações para classificação dos hospitais. Como já 
dito anteriormente, o ideal seria ter algo semelhante à metodologia de DRG para 
auxiliar a classificação. Escrivão (2004) sistematiza uma classificação de hospitais 
baseado no perfil de internação, utilizando os dados de idade e sexo, o que foi batizado 
como “DRG tupiniquim”. No entanto, não foi possível ter acesso aos dados de perfil de 
20 
 
 
 
internação para a consecução deste trabalho. Os dados obtidos foram os de pacientes 
internados por serviço (ambulatório, emergência, internação, UTI, cirurgias, partos), 
que serviram para o agrupamento dos hospitais em clusters pelo perfil de atendimento. 
Porém, a pontuação é uma boa proxy para avaliar a estrutura do hospital e, por 
conseguinte, será também utilizada. 
Quadro 6. Sistema de Classificação Hospitalar do Sistema Único de Saúde. 
Fonte: (Escrivão, 2004). 
 
Quadro 7. Descrição de Variáveis – Classificação Hospitalar do SUS 
Nome CLASSIFICAÇÃO HOSPITALAR SUS 
Descrição Define as características dos hospitais através de pontuação, utilizando 
dados de número de leitos, perfil assistencial, existência e complexidade 
de serviços e capacidade de produção. 
Fórmula 
Σ Pontuação Obtida nos Itens de Avaliação (vide Quadro 6) 
Unidade de Medida = número absoluto 
Fonte: (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). 
 
21 
 
 
 
Processo 
Os indicadores de processo dizem respeito às medidas de eficiência tais como tempo 
médio de internação, rotatividade de leitos e taxa de ocupação. Marinho (2001) mostrou 
que eficiência, medida pela taxa de mortalidade, geralmente tem uma relação direta com 
tempo médio de internação, ou seja, quanto maior o tempo de internação maior a 
mortalidade6. Taxas mais altas de mortalidade também estão associadas a hospitais que 
realizam menos cirurgias (LaForgia & Couttolenc, 2008). Outra pesquisa sobre 
desempenho de unidades hospitalares realizada por Couttolenc et al (2004), utilizando 
DEA e análise multivariada, indica que a rotatividade de leitos e a taxa de ocupação têm 
um efeito significativamente positivo sobre a taxa de mortalidade. Os indicadores de 
processo que irão ser utilizados no estudo são a Taxa de Ocupação, Tempo Médio de 
Permanência e Índice de Rotatividade, também por serem os indicadores mais 
consolidados nos hospitais estudados, e estão detalhados nos Quadros 08 a 10. 
 
Quadro 8. Descrição de Variáveis – Taxa de Ocupação. 
Nome TAXA DE OCUPAÇÃO 
Descrição É a relação percentual entre o número de pacientes-dia e o número total de 
leitos-dia, incluindo os leitos-dia extras e excluindo os leitos-dia bloqueados. 
Mede a ocupação das diferentes clínicas e da instituição. 
Fórmula 
Taxa de Ocupação = no de pacientes-dia x 100 
 no de leitos-dia 
Unidade de Medida = percentual 
Fonte: (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). 
 
 
 
 
 
6
 “Eficiência é geralmente definida como a proporção entre a quantidade de produtos entregues e a 
quantidade de insumos empregada no processo. Está relacionada com produtividade e custos no sentido 
em que uma organização eficiente irá apresentar maior produtividade e ter custos menores de produção”, 
(LaForgia & Couttolenc, 2008, p. 52) 
22 
 
 
 
Quadro 9. Descrição de Variáveis – Média de Permanência. 
Nome MÉDIA DE PERMANÊNCIA 
Descrição Mede o tempo médio que o paciente permanece internado em uma determinada 
clínica ou na instituição e o resultado é expresso em dias. 
Fórmula 
Média de Permanência = no de pacientes-dia 
 no de saídas 
Unidade de Medida = dias 
Fonte: (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). 
 
Quadro 10. Descrição de Variáveis – Índice de Rotatividade. 
Nome ÍNDICE DE ROTATIVIDADE 
Descrição É a relação entre o número de saídas e o número de leitos-dia total, dividido 
pelo número de dias do mês (leitos operacionais). Mede o número de vezes que 
o leito foi utilizado. 
Fórmula 
Índice de Rotatividade = no de saídas 
 no de leitos-dia total/ no de dias do mês 
Unidade de medida = número absoluto 
Fonte: (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). 
 
A variável “Contrato Programa” (CP), detalhada no Quadro 11, é discutida no próximo 
capítulo, que trata do debate contemporâneo acerca do contrato de gestão. Consiste na 
variável de tratamento, que trata da existência ou não da contratualização na 
organização, o objetivo é testar sua significância nos diferentes modelos. Na regressão, 
esta é uma variável binária, também conhecida como dummie, que assume o valor de 
“1” caso a organização faça parte do Contrato Programa e “0” caso contrário. 
Quadro 11. Descrição de Variáveis – Contrato Programa. 
Nome CONTRATO PROGRAMA 
Descrição Trata da aderência ou não da instituição de saúde ao contrato programa. Por se 
tratar de uma variável binária assume os valores de 0 ou 1. 
Fórmula 
Contrato Programa = 0 para unidades não contratualizadas 
 = 1 para unidades contratualizadas 
Unidade de Medida = número absoluto 
Fonte: (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). 
23 
 
 
 
2.2.Amostra 
A amostra do estudo consiste nos hospitais gerais da Administração Direta gerenciados 
pela CSS (Coordenadoria de Serviços de Saúde), área da SES, contratualizados e não 
contratualizados. A CSS coordena 38 unidades hospitalares de saúde, classificadas em 
Hospital Geral, Centros Psiquiátricos e Centros de Reabilitação. Destes, 25 são 
considerados hospitais gerais, sendo que 14 foram contratualizados entre dezembro de 
2008 e março de 2010. Em março de 2010 também foi contratualizado pela primeira vez 
um Centro de Reabilitação, que não constará na amostra, por possuir características 
muito distintas de um hospital geral. Portanto, a amostra consiste de 25 hospitais gerais, 
sendo14 contratualizados, conforme o Quadro 12 a seguir. 
O recorte temporal é do período 2007-2011, pois segundo a SES, não existem dados 
confiáveis antes de 2007 para todos os hospitais a serem estudados. Os dados para as 
taxas de infecção hospitalar disponíveis são dos anos de 2007 a 2010, pois o ano de 
2011 ainda não havia sido consolidado até data de entrega da pesquisa. O total da 
amostra, considerando o número de hospitais e o período estudado, é de 125 
observações. É importante salientar que os hospitais foram contratualizados aos poucos, 
portanto em um determinado ano pode constar como não contratualizado e no ano 
seguinte há mudança de status para contratualizado. A base de dados deste estudo foi 
construída com informações do Ministério de Saúde, disponível online no DATASUS, e 
informações do NIH, disponibilizadas pela equipe da CSS. 
 
 
24 
 
 
 
Quadro 12. Unidades de Administração Direta Tradicional do tipo “Hospital 
Geral” subordinadas à CSS 
# Nome Unidade Contrato-Programa 
(Data Assinatura) 
1 Assis Hospital Regional de Assis Não contratado 
2 Cachoeirinha Hospital Geral Dr. Álvaro 
Simões de Souza de Vila Nova 
Cachoeirinha 
29/04/2009 
3 Cândido Fontoura Hospital Infantil Cândido 
Fontoura 
22/12/2008 
4 CRSM Centro de Referência Saúde da 
Mulher 
Não contratado 
5 Dante Pazzanese Instituto Dante Pazzanese de 
Cardiologia 
Não contratado 
6 Darcy Vargas Hospital Infantil Darcy Vargas Não contratado 
7 Emilio Ribas Instituto de Infectologia Emílio 
Ribas 
Não contratado 
8 Ferraz de Vasconcelos Hospital Dr. Osiris Florindo 
Coelho de Ferraz de 
Vasconcelos 
21/12/2009 
9 Guaianases Hospital Geral de Guaianases 
Jesus Teixeira da Costa 
21/12/2009 
10 Guilherme Álvaro Hospital Guilherme Álvaro – 
Santos 
31/07/2009 
11 Heliópolis Hospital Heliópolis Não contratado 
12 Interlagos Hospital Maternidade 
Interlagos 
31/07/2009 
13 Ipiranga Hospital Ipiranga Não contratado 
14 Leonor Mendes de Barros Hospital Maternidade Leonor 
Mendes de Barros 
31/07/2009 
15 Mandaqui Conjunto Hospitalar do 
Mandaqui 
01/03/2010 
16 Mirandópolis Unidade Integrada de Saúde de 
Mirandópolis 
Não contratado 
17 Osasco Hospital Regional de Osasco 31/07/2009 
18 Padre Bento Complexo Hospitalar Padre 
Bento de Guarulhos 
29/04/2009 
19 Penteado Hospital Geral de Vila 
Penteado 
29/04/2009 
20 Presidente Prudente Hospital Estadual de Presidente 
Prudente (Materno-Infantil) 
Não contratado 
21 Promissão Hospital Regional de 
Promissão 
Não contratado 
22 Regional Sul Hospital Regional Sul 22/12/2008 
23 São Matheus Hospital Geral de São Mateus 29/04/2009 
24 Sorocaba Conjunto Hospitalar de 
Sorocaba 
Não contratado 
25 Taipas Hospital Geral de Taipas 22/12/2008 
Fonte: Documento Eletrônico disponibilizado pela equipe da CSS em 19/09/2011. 
 
25 
 
 
 
2.3.Fase Quantitativa 
Fase 1. Avaliação Horizontal de Variação de Desempenho. 
A primeira fase do estudo consiste em uma análise horizontal, com o objetivo de 
comparar os dois grupos de estudo (hospitais com e sem contrato), com todos os 
hospitais estaduais do tipo “Hospital Geral”, listados anteriormente no Quadro 12. Nesta 
metodologia verifica-se o comportamento de cada um dos dois grupos no período de 
2007 e 2011. As variáveis selecionadas para essa fase do estudo são: 
• Taxa de ocupação mensal média; 
• Tempo médio de permanência; 
• Pacientes/dia; 
• Taxa de rotatividade; 
• Taxa de mortalidade; 
• Índice de Satisfação; 
• Taxa de Infecção Hospitalar. 
 
Para se analisar o comportamento das variáveis foram utilizadas as médias anuais. A 
justificativa para essa escolha está no fato de que ao utilizar uma média de tendência 
central diluí-se o impacto de qualquer tipo de choque ou sazonalidade. Nessa avaliação 
busca-se observar como foi o comportamento das médias das variáveis. 
 
Como se trata de uma avaliação horizontal, ou seja, o hospital é comparado com si 
próprio ao longo dos anos, não se faz necessário agrupar a amostra em perfis 
semelhantes. O objetivo desta fase é avaliar se o grupo de hospitais contratualizados 
apresenta uma variação de desempenho superior ao grupo de hospitais sem contrato 
(Ilustração 4). Com isso, busca-se lidar com uma das limitações apresentadas 
anteriormente, o fato de que os hospitais submetidos ao contrato não foram selecionados 
aleatoriamente na fase inicial. O software utilizado nesta fase do estudo foi o MS Excel. 
 
 
26 
 
 
 
Ilustração 4. Metodologia de Análise Horizontal 
 
 Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Fase 2. Regressão Multivariada. 
Esta fase do estudo tem o objetivo de identificar quais as variáveis significantes para 
explicar o desempenho do hospital (variável dependente). Foi utilizada uma regressão 
multivariada utilizando-se o método OLS (Ordinary Least Squares ou Método dos 
Mínimos Quadrados) para análise. Este método consiste em uma análise condicional, ou 
seja, traz maior controle das variáveis. 
A análise realizada é do tipo cross section, pois envolve a observação de toda a 
população, ou de um grupo representativo, em um corte temporal específico 
(Wooldridge J. , 2009). Foi utilizado um grupo de tratamento (com contrato programa) e 
um grupo controle (sem contrato programa) em um universo de 25 hospitais em um 
período de 5 anos (2007 a 2011) totalizando 125 observações. O software estatístico 
utilizado nessa fase do estudo foi o EViews. 
 
O modelo empírico para análise segue abaixo: 
Resultadosit = a0 + a1 Estruturait + a2 Processoit + a3 Contrato Programait +e 
27 
 
 
 
Ou ainda, 
Taxa de Mortalidadeit = b0 + b1 Número de Leitosit + b2 Taxa de Ocupaçãoit + 
b3 Tempo Médio de Permanênciait + b4 Índice de Rotatividadeit + b5 Contrato 
Programait +e 
A variável de resultados utilizada no modelo é a taxa de mortalidade institucional para o 
hospital i no período de tempo t. As variáveis de controle utilizadas são: (1) o vetor de 
variável Estrutura, composta pela variável número de leitos; (2) o vetor de variável 
Processo, representado pela taxa de ocupação, tempo médio de permanência e índice de 
rotatividade. A variável Contrato Programa (CP) é a variável de tratamento para o 
modelo. A constante está representada por b0 e o erro randômico pela letra e. Todas as 
variáveis são numéricas, sendo que o Contrato Programa é uma variável binária. A 
variável classificação hospitalar não entra no modelo, pois só temos essa variável para o 
ano de 2011. 
 
Fase 3. Análise da Eficiência e Identificação dos Clusters 
A última fase quantitativa compreende a análise da eficiência dos hospitais, com a 
metodologia de DEA (Data Envelopment Analysis ou Análise Envoltória de Dados). O 
DEA é utilizado para determinar a eficiência relativa de um grupo de unidades 
organizacionais, como por exemplo, diferentes unidades escolares ou hospitalares, na 
presença de múltiplos parâmetros de insumos (inputs) e de produtos (outputs ou 
outcomes). A metodologia busca identificar uma fronteira de eficiência baseada nos 
parâmetros apresentados e mapeia quais unidades encontram-se mais próximas da 
fronteira, portanto sendo considerados mais eficientes (Charnes, Cooper, & Rhodes, 
1978). 
 
Para a análise do DEA foram utilizados insumos e produtos conforme abaixo, 
comparando-se os períodos 2007-2009 e 2010-2011. 
Insumos 
• Taxa de ocupação média; 
28 
 
 
 
• Tempo médio de permanência; 
• Pacientes/dia; 
• Taxa de rotação de leitos. 
Produto 
• Taxa de mortalidade. 
A justificativa para a utilização dos anos de 2010 e 2011 se baseia no fato de que todos 
os hospitais contratados analisados formalizaram seus contratos entre nos anos 
anteriores a 2010. Sendo assim, 2010 e 2011 são períodos onde 100% dos hospitais 
contratados possuem ao menos 1 ano de contrato, permitindo assim obter ao menos uma 
noção inicial dos efeitos dos contratos sobre a eficiência. Este período é comparado ao 
período anterior, entre 2007 e 2009, quandoos contratos ainda estavam em sua fase 
inicial de implantação. 
O índice de insumos foi produzido a partir dos indicadores de Taxa de ocupação média; 
Tempo médio de permanência; Pacientes/dia, e Taxa de rotação de leitos. Foi mantida a 
taxa de mortalidade como único produto. Entretanto, antes da construção do índice foi 
preciso transformar as variáveis, dado que todas precisam ter um mesmo sentido de 
grandeza. Por esse motivo usou-se o inverso do tempo médio de permanência e o 
inverso da taxa de mortalidade. 
Com todas as variáveis na mesma ordem de grandeza os índices para todas as variáveis 
de acordo com a fórmula (1), com a média como base de valor igual a 100. 
 
(1) Ii,j=100*(Vi,j/Bi) 
- Ii,j: índice da para variável “i” para o hospital “j”; 
- Vi,j: valor da variável “i” para o hospital “j”; 
- Bi: base da variável “i” (média da variável “i”). 
 
Para a construção do índice de insumos ponderou-se por 0,25 cada um dos 4 índices 
29 
 
 
 
de insumo, como mostra a fórmula (2). 
(2) IIi = 0,25*(Iocupação,j + Ipermanência,j + Ipacientes,j + Irotação,j) 
 
- IIi,: índice de insumos para variável “i” ; 
- Iocupação,j: índice para variável taxa de ocupação média mensal para o hospital “j”; 
- Ipermanência,j: índice para variável tempo médio de permanência mensal para o 
hospital “j”; 
- Ipacientes,j : índice para variável pacientes/dia para o hospital “j”; 
- Irotação,j: índice para variável taxa de rotação de leitos mensal para o hospital “j”. 
 
É importante salientar que existem alguns limites na aplicabilidade do DEA, 
principalmente no que diz respeito à homogeneidade da amostra e a escolha das 
variáveis adequadas (Dyson et al, 2001). Sendo assim, para posicionar os hospitais na 
fronteira de eficiência seria necessário ajustar o índice de mortalidade conforme o perfil 
do hospital (o chamado risk-adjusted mortality), para comparar hospitais de forma mais 
equitativa. Como já comentado anteriormente, este ajuste não é possível para o caso 
brasileiro. A saída encontrada foi agrupar os hospitais de porte e perfil semelhante, 
utilizando a metodologia de análise de clusters. 
A análise de clusters é uma técnica de análise exploratória de dados utilizada para 
resolver problemas de classificação. Tem como objetivo ordenar diferentes unidades em 
grupos, de forma que o grau de similaridade entre membros do mesmo cluster seja mais 
forte que o grau de similaridade entre membros de diferentes clusters. Os clusters 
podem ser descritos como a classe a qual determinados membros pertencem. A técnica 
permite descobrir associações entre dados, que não são evidentes a priori. É 
normalmente utilizada para segmentação de mercados, por variáveis que expressam 
hábitos de consumo ou perfil de gastos, por exemplo, ou ainda classificar produtos, com 
o objetivo de analisar e definir estratégias mercadológicas (Wooldridge J. , 2003). 
A representação gráfica utilizada para a identificação dos clusters é o dendrograma 
(Ilustração 05), um gráfico em forma de árvore que resume o processo de agrupamento, 
onde os indivíduos similares se conectam e cuja posição no diagrama está determinada 
pelo grau de similaridade entre os indivíduos. A Ilustração 05 mostra que, entre os 
30 
 
 
 
indivíduos I, II, III e IV, há similaridade de 80% entre I e III, de 70% entre I, III e II e 
que o indivíduo IV aparece de forma isolada, com apenas 50% de similaridade com os 
demais. No caso da Ilustração 5, seria indicado trabalhar com dois clusters, A e B, 
sendo que o A agruparia os indivíduos I, II e III. 
Para a divisão dos hospitais em clusters, foram considerados os seguintes indicadores: 
• Classificação Hospitalar do SUS; 
• Número de Leitos; 
• Perfil de atendimento, considerando o número de pacientes atendidos nos diferentes 
serviços de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Pediatria, Psiquiatria, Obstetrícia, 
Emergência, UTI Adulto, UTI Pediátrica e UTI Neonatal. 
Tais indicadores foram escolhidos para o agrupamento, pois representam o porte do 
hospital e o perfil de atendimento. O software estatístico utilizado nessa fase foi o 
Minitab. 
 
Ilustração 5. Modelo de Dendrograma 
 
Fonte: Imagem disponível em http://dendrolab.wordpress.com, acessado em 08/12/2011. 
 
Após o agrupamento dos hospitais por similaridade, entende-se que o perfil e porte das 
unidades dentro de um determinado cluster possuem um alto grau de similaridade. 
Desta forma, pode-se utilizar o DEA para classificar os hospitais conforme sua 
31 
 
 
 
eficiência relativa, buscando entender se os hospitais com contrato encontram-se mais 
próximos da fronteira de eficiência. Para o DEA utilizou-se o software estatístico Stata, 
combinado ao MS Office Excel. 
 
2.4.Fase Qualitativa 
Essa fase da pesquisa buscou entender em que consiste o contrato, como é feito o 
gerenciamento, quais competências são necessárias ao núcleo estratégico, quais os 
benefícios obtidos pelos hospitais e como a equipe adere às metas acordadas. Ainda, 
busca-se entender como o contrato é desenhado e gerenciado de forma a minimizar 
problemas de assimetria de informação e gaming, utilizando-se como embasamento a 
literatura de contratualização a ser apresentada no capítulo 3. 
Por ser uma experiência relativamente recente, não foram identificados trabalhos 
acadêmicos ou relatos a respeito do Contrato Programa para embasar a pesquisa. Um 
dos poucos documentos disponíveis para análise é o próprio modelo de contrato 
utilizado, disponibilizado pela SES. 
Sendo assim, foram realizadas 12 entrevistas semi-estruturadas para coleta das 
informações necessárias dos gestores da SES, coordenadores da CSS, técnicos da CSS 
responsáveis pelo gerenciamento dos contratos e gestores dos hospitais 
contratualizados, Também foram acompanhadas reuniões de análise de desempenho 
trimestrais realizadas entre a SES e Hospitais. Os entrevistados e datas de entrevistas 
estão detalhados no Anexo 1. As perguntas das entrevistas foram baseadas nos pontos 
levantados pela revisão de literatura, apresentada no próximo capítulo desta pesquisa. 
 
 
32 
 
 
 
3. CONTRATUALIZAÇÃO NO DEBATE CONTEMPORÂNEO 
O objetivo desta seção é o de oferecer base conceitual para análise do caso de 
contratualização na administração direta, descrevendo as origens, analisando vantagens 
e desvantagens, bem como trazer estudos que relacionam a contratação de resultados ao 
desempenho da organização. Queremos buscar subsídios teóricos para responder às 
seguintes questões: (1) A contratação está relacionada à melhoria de desempenho nos 
hospitais? E (2) Se contratos são importantes para o resultado da organização, como 
desenhá-los de forma a não gerar desvios de comportamento pela busca de resultados a 
qualquer custo? Para tanto será necessário revisitar a literatura sobre contratualização de 
resultados, seus desafios, problemas apontados, alternativas de gestão de contratos e sua 
relação com o desempenho da organização. 
 
3.1.Contratos de Gestão e Contratualização de Resultados 
Os contratos de gestão estão relacionados à ideia de que o núcleo estratégico de governo 
por si só é insuficiente para responder à complexidade da sociedade e prover os serviços 
demandados, por isso parcerias são formadas para que se possam atingir melhores 
resultados para a população. São geralmente associados à estratégia de compra de 
serviços, que envolve a transferência da prestação de serviços que previamente estavam 
sob a responsabilidade da esfera publica para agentes privados7, embora sejam 
crescentemente utilizados para formalizar acordos de resultados entre organizações 
governamentais. Diferenciam-se da contratação clássica ao estabelecer metas de 
desempenho baseadas em um planejamento prévio do governo, especificando 
claramente qual o nível de serviço esperado da entidade contratada. 
A contratualização estabelece um novo papel de coordenação para o núcleo estratégico, 
oEstado passa de provedor de serviços para uma função mais estratégica, de 
planejamento, estabelecimento de metas, coordenação e controle. Os contratos de 
gestão também têm sido usados pelo núcleo estratégico de governo para controlar a 
 
7
 Skelcher (2005) vê a contratação como uma forma de PPP, Parcerias Público-Privadas, que 
genericamente podem se referir à maneira pela qual o governo e atores privados agem de forma 
conjunta para atingir resultados que beneficiem a sociedade. 
33 
 
 
 
prestação de serviços de suas unidades descentralizadas. Neste sentido, a 
contratualização de resultados é definida como a maneira “pela qual o governo define os 
serviços a serem prestados e o padrão de qualidade desejado para estes serviços” 
(Skelcher, 2005, pp. 354-355). 
É importante salientar a diferença existente entre contratualização e o instrumento 
contratual propriamente dito. A contratualização pode ser entendida como um processo 
e uma estratégia, enquanto que o contrato é a ferramenta utilizada para formalização do 
processo contratual. O contrato em si é uma ferramenta que pode ter inúmeros 
contornos, conforme as necessidades do processo, e que será detalhado na seção 3.3. 
Segundo Alcoforado (2005) o processo de contratualização pode ser dividido em três 
etapas: negociação, construção do instrumento e gerenciamento. 
A negociação inicia-se com a intenção de um órgão estatal em contratar atividades com 
outra organização, e inclui a identificação dos indicadores de desempenho, estipulação 
das metas e definição do orçamento, refletindo as obrigações da parte contratada. Em 
seguida, inicia-se a formalização dos itens negociados, estabelecendo-se sanções e 
mecanismos de punição e recompensas, assim como os instrumentos de prestação de 
contas do contrato. O gerenciamento, em geral sob responsabilidade do núcleo 
estratégico de governo, é a fase mais importante do processo, ocorrendo de forma 
contínua após a assinatura do contrato. Compreende todas as atividades de coordenação 
e supervisão das organizações sob contrato, monitorando os indicadores acordados e 
avaliando o desempenho (Alcoforado, 2005). 
Segundo Di Pietro (Di Pietro, 1996), o contrato de gestão foi idealizado no direito 
francês como meio de controle administrativo ou tutela sobre empresas estatais. Era 
também utilizado como meio de vincular a programas governamentais determinadas 
empresas privadas, que recebiam algum tipo de auxílio por parte do Estado. Com a 
introdução de conceitos de NGP nas reformas de Estado, os contratos de gestão 
passaram a ser celebrados também com entidades da Administração Direta, ou seja, com 
entes sem personalidade jurídica própria, que se comprometem, por meio do contrato, a 
atingir determinados objetivos institucionais, em troca de maior autonomia de gestão8. 
 
8 Embora o termo “contrato” suponha que ambas as partes tenham personalidade jurídica própria, este é 
celebrado com um órgão vinculado ao Estado, devido à inexistência de outro termo mais apropriado (Di 
Pietro, 1996). Pacheco (2006) ainda ressalta que os “contratos não têm estatuto claro no ordenamento 
jurídico atual - não se encaixando nem no direito administrativo, nem no direito comercial”, o que muitas 
34 
 
 
 
O raciocínio adotado é o de que, através de contrato de gestão, a entidade seja levada a 
alcançar determinadas metas previamente acordadas, coerentes com os objetivos fixados 
pelo núcleo estratégico de governo. Ficam separadas as atividades de controle e direção, 
que geralmente se misturam na concepção hierárquica tradicional, o ente contratado 
ganhando autonomia na gestão e o Estado verificando se os resultados foram 
alcançados. Vale salientar que a complexidade da contratação aumenta na medida em 
que se passa de serviços básicos para serviços mais complexos, como a saúde, que exige 
um alto controle governamental e capacidade de coordenação nem sempre presentes 
(Ibanez & Vecina Neto, 2007). 
Segundo a OMS - Organização Mundial de Saúde, em um relatório sobre o uso de 
contratos na área da saúde, observa-se uma mudança de paradigma na abordagem da 
contratação nos sistemas de saúde: esta se transformou a partir de uma ferramenta 
técnica, usada em caráter excepcional, em uma abordagem estratégica, visando 
melhorar o desempenho do sistema de saúde como um todo (World Health Organization 
- WHO, 2008). Em outras palavras, a contratação não é mais considerada uma soma de 
diferentes contratos firmados entre diferentes atores, mas sim se tornou uma estratégia 
usada para reestruturar os sistemas de saúde, através da formalização da relação entre os 
atores, redefinindo seus compromissos mútuos. É importante lembrar que o contrato é 
apenas uma das estratégias utilizadas para a reforma dos sistemas de saúde, dentre 
muitas outras. 
Como comentado anteriormente, a principal diferença entre contratos tradicionais e 
contratos de gestão é a definição de objetivos e metas mensuráveis para a organização, a 
partir de um planejamento estratégico preestabelecido, uma prática também conhecida 
como gestão por resultados (GPR). Do ponto de vista do núcleo estratégico de governo, 
é vantajoso no sentido de prestação de contas e controle, sendo que na visão da 
organização, busca-se melhoria contínua e motivação. De forma geral, uma meta é 
definida com o objetivo de incentivar ações e comportamentos em uma determinada 
direção, com a consequência de aperfeiçoar o controle sobre o sistema (Radnor, 2008). 
Algumas pesquisas recentes têm mostrado a relação entre a introdução de metas e a 
avanços no desempenho das organizações. Boyne e Chen (2007) exploram se há 
 
vezes traz barreiras para sua implementação (Pacheco, 2004). 
 
35 
 
 
 
melhoria na performance das instituições que possuem objetivos claros, a partir de um 
estudo com escolas inglesas. O estudo analisava o resultado da experiência de 
contratualização de resultados entre o núcleo estratégico de governo e as escolas, 
através do chamado LPSA (Local Public Service Agreement), sob o qual a organização 
negociava 12 indicadores com o núcleo estratégico de governo, em troca de uma 
recompensa máxima de 2,5% do seu orçamento anual. O objetivo do estudo era o de 
testar a visão da teoria de planejamento racional, que sugere que o desempenho 
organizacional melhora se metas de desempenho futuro são definidas. Os resultados são 
consistentes com a visão de que prioridades estratégicas claras e mensuráveis levam a 
melhores resultados organizacionais. 
A OMS (World Health Organization - WHO, 2008) também relata os casos de 
contratualização em hospitais de Mali e Ruanda, na África, que apesar de recentes 
apresentam alguns resultados positivos. No caso de Mali, os doze hospitais nacionais e 
regionais foram reestruturados em organizações autônomas de saúde conferindo-lhes 
maior independência. Com o objetivo de melhorar o desempenho desses hospitais, o 
Ministério da Saúde colocou em prática um sistema de contratualização de resultados. 
Os indicadores, metas e formas de remuneração pelo desempenho foram discutidos com 
todas as partes interessadas, incluindo membros do Ministério da Saúde, hospitais e 
comunidades atendidas. Quando descrita, experiência contava com pouco mais de dois 
anos de implantação, mas já produzia resultados indiretos, como a motivação dos 
hospitais em melhorar seu desempenho e o esclarecimento quanto à função da gestão 
estratégica do Estado. 
A iniciativa de contratualização de resultados em Ruanda, iniciada há cerca de dez anos, 
apresenta resultados mais concretos. O projeto tem um perfil regional, onde as unidades 
de saúde locaisreceberam parte do seu orçamento vinculada ao alcance de resultados. 
Alguns resultados podem ser expressos como: redução de 62% dos gastos “out of the 
pocket”9 per capita em saúde; redução de 32% nos custos de consultas ambulatoriais; 
aumento de 115% na cobertura de atendimento em planejamento familiar para mulheres 
de 15-49 anos; aumento de 173% na instalação de telas mosquiteiras para as camas. O 
relatório também traz algumas lições aprendidas com o caso de Ruanda: as unidades 
com contratos de gestão produziram mais e a menores custos; os contratos de gestão 
 
9
 Despesas em saúde não realizadas pelo governo, mas sim pagas pelo cidadão, como remédios e 
consultas particulares. 
36 
 
 
 
devem ser acompanhados de certa autonomia orçamentária das unidades de saúde; e os 
subsídios devem ser pagos preferencialmente em dinheiro, e não em insumos (estudos 
indicam que US$1 pago em dinheiro equivale ao mesmo impacto que US$4 pagos em 
insumos). Este trabalho mostra que a concessão de certo grau de autonomia decisória ao 
gestor, com acompanhamento de desempenho traz impacto no resultado final da 
organização. 
Arthur Chioro (2011) avaliou o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino, 
implantado em 2004 pelo Governo Federal, que compreende a certificação e 
contratualização desses estabelecimentos com o gestor local do SUS. O autor observa 
que o principal resultado dos contratos de gestão foi a mudança no perfil de 
financiamento, que resultou em um equilíbrio econômico-financeiro e enfrentamento do 
endividamento, ainda que com intensidades diferentes para os hospitais estudados. 
Ressalta-se, no entanto, que na implantação da política de modernização de gestão, 
foram deixadas de lado diretrizes de ensino e pesquisa, inovação tecnológica e educação 
continuada, questões consideradas fundamentais para um hospital de ensino. Pode-se 
concluir deste estudo que o contrato deve, preferencialmente, ser precedido por um 
processo de planejamento estratégico, sendo que os indicadores a serem acompanhados 
sejam vinculados à missão da instituição. 
Ainda sobre a experiência de contratualização com hospitais de ensino, Lima (2009) 
analisou quatro hospitais de ensino e suas respectivas Secretarias de Saúde contratantes, 
com experiências de contratualização em diferentes graus de estruturação. Hospitais que 
apresentam sistemas de gestão mais organizados, normalmente apresentaram uma 
contratualização mais estruturada com a Secretaria. Na percepção dos dirigentes dos 
hospitais, os contratos trouxeram maior inserção na rede de atenção à saúde e um 
incremento na regulação e relacionamento com a secretaria. Também, como 
ambicionado pelo Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino, houve um 
aumento de produção da média complexidade ambulatorial e uma diminuição dos 
procedimentos de atenção básica nos hospitais entre o período de 2004 a 2007. Embora 
tais resultados não possam ser diretamente relacionados à existência dos contratos, pois 
foram encontrados em hospitais com sistemas de contratualização mais e menos 
estruturados, podem ser entendidos como indício de resultado. A pesquisadora sugere 
alguns pontos de melhoria no processo de contratualização, de forma a trazer melhores 
resultados: apoio ao desenvolvimento gerencial e à estruturação organizacional das 
37 
 
 
 
secretarias de saúde e hospitais, com objetivo de melhoria contínua, por parte do 
Ministério de Saúde; revisão das estimativas de financiamento dos convênios/contratos 
e do sistema de incentivos, de forma a incluir as equipes assistenciais; revisão de 
práticas e mecanismos de prestação de contas; introdução de contratos internos entre 
equipes e dirigentes do hospital e ampliação dos contratos externos entre Secretarias e 
outras unidades de sua rede de serviços (Lima, 2009). 
A literatura também traz diversos cuidados a serem tomados na implantação de um 
sistema de mensuração de resultados com vistas à contratualização. O propósito não é 
apresentar os pontos levantados de forma normativa, mas sim identificar os possíveis 
riscos aos quais estão sujeitas as organizações. 
Boyne e Chen (2007) identificam quatro questões de pesquisa relacionadas à definição 
de metas e sua relação com o desempenho da organização. São elas: (i) clareza de 
metas, (ii) número ideal de metas, (iii) metas por imposição ou motivação e ainda (iv) 
elasticidade da meta. As questões identificadas pelos autores fornecem um bom modelo 
de análise e serão úteis para avaliar o caso de contratualização com os hospitais da 
Administração Direta em São Paulo. 
Primeiramente, os autores investigam as consequências, em termos de resultados da 
organização, da definição de metas precisas ou aspirações vagas. A visão dos autores é 
favorável à clareza de metas, já que estas fazem com que os membros da organização 
foquem nos resultados em vez de processos, fornecem senso de direção e inspiram e 
motivam melhores resultados, principalmente quando combinadas com um sistema de 
gestão que forneça informação contínua sobre os resultados das ações, de forma a 
propiciar ações corretivas. Os autores contrários ao planejamento entendem que o 
desempenho é melhor se as metas são vagas, pois metas precisas deixam a ideia de uma 
missão especifica e deixa-se de olhar para áreas mais importantes da organização 
(Mintzberg, 1994); ou ainda metas precisas podem desmotivar os funcionários que 
discordam das metas selecionadas (Smith P. , 1993). Em uma análise anterior, pensando 
mais especificamente em organizações públicas, (Lindblom, 1959) argumentou que 
quando os objetivos são vagos é mais fácil conseguir uma coalizão maior para atingi-
los. 
Em segundo lugar, pesquisadores discutem se é melhor a definição de metas por 
38 
 
 
 
imposição ou por negociação. O debate se dá em torno do fato de que as metas são 
improváveis de ser alcançadas quando impostas por unidades hierarquicamente 
superiores. A princípio existem duas maneiras de fazer com que as pessoas se motivem 
a atingir metas, a primeira sendo participação na determinação de metas e a segunda 
incentivos financeiros (Latham & Yuk, 1975). Para elaborar uma meta, Pacheco (2004) 
também destaca que é necessário saber ouvir todos os atores e partes interessadas, pois 
esta deve ser preferencialmente negociada e não imposta. O contrato de gestão não é 
uma relação hierárquica, mas sim um acordo entre as partes. O contrato substitui 
relações expressas por outras formas de poder, por relações em torno de metas e 
resultados a serem alcançados (Jann & Reichard, 2002). 
Embora haja certa concordância em torno do fato de que incentivos financeiros afetam 
positivamente o desempenho de uma organização, tal conceito não é consenso para o 
setor público (Boyne G. , 2002). Niskanen (1971) mostra que burocratas são mais 
motivados por aumento no orçamento da organização do que por incentivos individuais, 
ao contrário do que normalmente acontece em organizações privadas. Ainda, alguns 
autores acreditam que as consequências não intencionais da mensuração de desempenho 
aparecem com maior frequência quando se vincula o alcance de resultados a 
recompensas financeiras (Johnsen & Vakkuri, 2006). 
O terceiro ponto de análise na agenda de pesquisa sobre o tema diz respeito ao número 
ideal de metas. Pesquisadores argumentam que metas levam a um melhor desempenho 
quando são poucas, pois mobilizam recursos na direção desejada e trazem clareza de 
objetivos. Muitas metas podem trazer ambiguidade de objetivos (Boyne & Chen, 2007). 
Finalmente, quanto à elasticidade das metas, entende-se que estas devam ser 
ambiciosas, porém alcançáveis, a fim de gerar melhores resultados. Metas impossíveis 
desmotivam pessoas, que não querem ser responsabilizadas por não conseguirem atingir 
os resultados esperados, em situaçoes onde as chances de sucessosão mínimas. O 
contrário também é verdadeiro, pois as pessoas não se sentem motivadas a atingirem 
algo que parece já ter sido obtido ou considerado de facilidade extrema, uma vez que 
podem ser interpretadas como certa falta de compromisso com a tarefa (Boyne & Chen, 
2007). 
Pacheco (2004) ainda salienta que uma barreira para a implementação dos contratos de 
39 
 
 
 
gestão pode estar dentre os detentores do poder hierárquico, que “podem não querer 
definir a priori resultados a serem alcançados, requisito para que a agência possa 
planejar e gerenciar seus esforços; a centralização decisória muitas vezes combinou-se 
com as alterações frequentes ou repentinas de rota, capazes de acomodar aliados ou 
conflitos” (Pacheco, 2004, p. 3). 
Outro ponto que suscita debate diz respeito ao quê contratar, se indicadores do tipo 
“output” ou de produção ou os “outcomes”, traduzidos como indicadores de impacto ou 
resultado. Trosa (2001 apud Pacheco, 2004) salienta que as duas formas de contratação 
são importantes. Os indicadores outputs são significantes para saber o que é de fato 
produzido pelo agente descentralizado. Esta pode ser considerada uma medida de 
eficiência. Já os outcomes trazem respostas sobre a eficácia do serviço prestado, porém 
não se pode afirmar ao certo se os resultados alcançados possuem relação de 
causalidade com a ação tomada. Muitas vezes não é possível isolar as diversas variáveis 
que afetam uma situação, de modo a definir por qual motivo houve variação no 
indicador. A saúde é um setor onde há uma mescla entre indicadores de produto e 
resultados, já que as relações causais entre produtos e impactos já estão mais bem 
aceitas e estabelecidas, por utilizarem-se indicadores razoavelmente padronizados 
mundialmente. 
Vale ressaltar que o que diferencia um sistema de contratualização de resultados de um 
sistema de controle tradicional é seu foco estratégico. Uma revisão da literatura 
realizada pela Cranfield School of Management (2006) identifica diversas razões pelas 
quais é importante gerenciar os resultados de uma organização. Em primeiro lugar, no 
processo de negociação ou formulação da estratégia, identifica-se claramente quais são 
os objetivos da organização e planeja-se como alcançá-los. 
No processo de gerenciamento, analisa-se se a estratégia formulada está sendo 
executada como planejado, avaliando-se continuamente se os resultados esperados estão 
sendo alcançados e certificando-se que os indicadores escolhidos ainda são válidos. 
Ainda, pode ser utilizada como ferramenta de comunicação, dando direção para todos os 
funcionários, informando quais os objetivos e metas os indivíduos precisam atingir, e 
como a organização está desempenhando em comparação à expectativa de resultados, 
encorajando a melhoria contínua e o aprendizado. 
40 
 
 
 
Entretanto, nem sempre a introdução de metas se traduz em resultados para a 
organização. Um estudo publicado sobre contratação em estatais em países em 
desenvolvimento ilustra a importância da governança em caso de contratos e das 
limitações de acordos formais (World Bank, 1995). Os resultados mostram que nem 
sempre há uma melhora significativa no desempenho das agências, e algumas vezes o 
desempenho chega a piorar após a adoção da contratação de resultados10. De acordo 
com esse estudo, analisando-se os casos onde a contratualização teve impacto positivo, 
existem três fatores que contribuem para bons resultados na contratação por 
desempenho – (i) a prestação de contas é aprimorada, a assimetria de informação para 
monitorar os resultados é reduzida; (ii) incentivos e políticas punitivas são introduzidas; 
e (iii) desenvolve-se a governança e a cooperação entre parceiros. 
Com base na literatura exposta pode-se desenhar um modelo para análise do caso de 
contratualização nos hospitais da Administração Direta do Estado de São Paulo. O 
ponto de partida são as três etapas de contratualização sistematizada por Alcoforado 
(2005) – negociação, construção do instrumento e gerenciamento. A ilustração 6 
sintetiza as questões até o momento levantadas pelos autores no que diz respeito ao 
estabelecimento de metas e contratualização de resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 De doze organizações de seis países em desenvolvimento sujeitos a contratação por desempenho no 
estudo, três testemunharam melhora no desempenho, três das organizações desempenharam pior do que 
antes da contratação, e seis não perceberam diferença. 
Ilustração 6. Modelo de Análise de Contratualização.
Fonte: Elaborado pela autora, com base em
 
Como visto nesta seção, em 
para melhorar o desempenho
como melhorias de coordenação, planejamento e disponibilidade de informação. 
Contudo, para os autores críticos
prática trata-se de uma adaptação imprópria do setor privado e pode gerar graves 
distorções quando aplicada. A próxima seção é dedicada a entender 
não-intencionais da mensuração de desempe
contratualização nos hospitais AD à luz dos problemas apresentados.
 
3.2. Consequências Não Intencionais da Mensuração de D
A assimetria de informação e a 
são os principais pontos destacad
para identificar com mais clareza as possibilidades de desvio por parte do agente e as 
medidas a serem tomadas pel
comportamento inadequado do agente. Estas constituem questões 
contratualização na área da saúde, 
 
. Modelo de Análise de Contratualização. 
com base em Boyne e Chen (2007) e Alcoforado (2005). 
 diversas ocasiões a introdução de metas tem contribuído 
melhorar o desempenho no setor público, além do alcance de outros objetivos 
como melhorias de coordenação, planejamento e disponibilidade de informação. 
críticos à mensuração de desempenho no setor público
se de uma adaptação imprópria do setor privado e pode gerar graves 
A próxima seção é dedicada a entender as consequ
intencionais da mensuração de desempenho, com o objetivo de avaliar o caso de 
contratualização nos hospitais AD à luz dos problemas apresentados. 
ências Não Intencionais da Mensuração de Desempenho
e a necessidade de alinhamento de interesses entre os atores 
destacados pelo modelo agente-principal. Este modelo
para identificar com mais clareza as possibilidades de desvio por parte do agente e as 
medidas a serem tomadas pelo principal de forma a minimizar os riscos advindos do 
comportamento inadequado do agente. Estas constituem questões importante
área da saúde, principalmente devido à natureza 
41 
 
 
introdução de metas tem contribuído 
no setor público, além do alcance de outros objetivos 
como melhorias de coordenação, planejamento e disponibilidade de informação. 
à mensuração de desempenho no setor público, esta 
se de uma adaptação imprópria do setor privado e pode gerar graves 
as consequências 
, com o objetivo de avaliar o caso de 
esempenho 
necessidade de alinhamento de interesses entre os atores 
Este modelo é útil 
para identificar com mais clareza as possibilidades de desvio por parte do agente e as 
de forma a minimizar os riscos advindos do 
importantes para a 
devido à natureza altamente 
42 
 
 
 
especializada do serviço e à discricionariedade exercida pelos profissionais da saúde, o 
que dificulta a mensuração e previsibilidade dos serviços. 
Vale salientar que, quando os interesses do agente e do principal não forem semelhantes 
e quando o principal tiver um conhecimento limitado sobre o comportamento do agente, 
é alta a probabilidade de que haja desvios de conduta. A possibilidade do agente se 
afastar dos interesses do principal aumenta quanto maior essa assimetria e quanto mais 
conflituosos os interesses (Ferreira, 2005). A seguir destacam-se os principais desvios 
de comportamento identificados na literatura. 
A experiência britânica de estabelecimento de metas para os serviços públicos traz 
algumas reflexões interessantes para o caso brasileiro. Hood(2006) identificou os três 
casos mais frequentes de desvios, o que o autor denomina gaming, nas instituições 
britânicas, pressionadas pela política de alcance de metas, que o autor exageradamente 
compara ao regime de terror soviético. 
Hood (2007) descreve o gaming como uma consequência não intencional de um sistema 
de metas, definindo-o como “a forma deliberada de manipulação ou fabricação de 
dados, com a clara intenção de melhorar a posição de um indivíduo ou organização” 
(Hood, 2007, p. 100). O autor ainda argumenta que erros de mensuração nem sempre 
podem ser classificados como um tipo de fraude, pois podem ter origens diferentes, 
como simples falhas na compilação dos dados, erros de amostra ou categorização, que 
podem ocorrer ao compararem-se serviços com características muito diferentes, ou 
utilizando-se de séries históricas não significativas. 
Conforme identificado por Hood (2006), o primeiro caso de gaming é o “ratchet effect”, 
quando as metas são estabelecidas por melhoria incremental do período anterior e ficam 
abaixo da capacidade de produção da instituição. Um segundo tipo seria o “threshold 
effect”, quando há uniformidade no estabelecimento de metas em todas as unidades, 
independente da capacidade de produção. Essa modalidade de gaming pode levar a 
organização a limitar seu desempenho de forma a atingir apenas o que a meta exige. A 
manipulação de resultados foi o terceiro tipo de gaming identificado, principalmente em 
instituições de saúde. As evidências de gaming foram identificadas em hospitais, como 
uma diferença entre o valor reportado e real de mais de 30% nas filas de atendimento ou 
ainda evidências de que ambulâncias dos serviços de emergência “corrigiram” seus 
43 
 
 
 
tempos de resposta de forma a atingir a meta estipulada. 
As consequências não intencionais (unintended consequences) decorrentes da 
implementação de um sistema de avaliação de desempenho também são descritas por 
Smith (1995) (Smith P. , 1995), que as divide em oito tipos. São elas, (1) tunnel vision, 
que pode ser traduzida como visão afunilada, que ocorre quando os gestores, 
confrontados com muitas metas diferentes, escolhem aquelas que são mais fáceis de 
medir e ignoram as demais; (2) sub-optimization, ou comportamento sub-ótimo, quando 
os gestores escolhem para serem atingidos os resultados da sua própria operação, mas 
prejudicam o desempenho do sistema como um todo; (3) miopia, quando os gestores 
optam por buscar resultados de curto prazo em prejuízo da sustentabilidade de longo 
prazo; (4) fixação por metas, que ocorre quando o foco do gestor se fixa no alcance da 
meta, no lugar da melhoria do processo; (5) deturpação dos dados, é considerada uma 
forma de fraude e ocorre quando os dados de desempenho são reportados 
incorretamente ou distorcidos para criar uma boa impressão; (6) interpretação 
inadequada, já que dados estatísticos precisam muitas vezes de dados qualitativos para 
serem corretamente interpretados; (7) gaming, ocorre quando o gestor reporta um 
desempenho pior do que o realmente alcançado, de forma a garantir uma meta mais 
folgada na rodada seguinte; e finalmente a (8) fossilização, que acontece quando um 
indicador perde a relevância, mas ninguém tem a capacidade ou interesse de revê-lo. 
Segundo Hood (2006), as chances de uma organização manipular os dados aumentam 
quando está submetida a algum sistema de ranking entre instituições, ou ainda quando 
há algum tipo de punição no caso de não cumprimento da meta. Este tipo de 
comportamento também é descrito pelo “Public Administration Select Committee” 
(2003)11 que apresenta a diferença entre a cultura de “medição” e a cultura do 
“desempenho”, sendo a cultura da medição descrita como a busca pela meta a qualquer 
custo, e a cultura de desempenho preocupada com a construção da capacidade 
organizacional. O comitê argumenta que muitos serviços britânicos estavam mais 
preocupados com o alcance de metas do que propriamente com a melhoria do serviço, 
que pode ser representada pela famosa frase sobre o regime de metas no serviço de 
saúde, dita por um funcionário público britânico, “hitting the target and missing the 
point”. 
 
11 O “Public Administration Select Committee” (PASC) é um comitê indicado pelo Parlamento Britânico 
com o objetivo de avaliar os padrões de qualidade da administração pública. 
44 
 
 
 
Mesmo com tantos pontos contrários, Hood (2006) afirma que ainda assim há 
evidências de melhorias na prestação do serviço público da Inglaterra no período, que 
podem ser diretamente atribuídos à introdução do regime de metas. Uma das 
ponderações do autor é de que houve aumento no orçamento em todo o Reino Unido, 
mas apenas a Inglaterra, único pais britânico submetido às metas, relatou uma melhoria 
considerável no desempenho dos indicadores. Acrescenta, ainda, que alguns indicadores 
não estão diretamente relacionados ao aumento de gasto público, como a redução do 
tempo de espera para atendimento em pronto socorro. 
Em parte baseada nas tipologias criadas por Hood (2006) e Smith (1995), Radnor 
(2008) classifica matricialmente os tipos de gaming, de acordo com seu grau de impacto 
na organização e consequências nos usuários do serviço, em diferentes níveis (baixo e 
alto) e alcance (interno e externo), como ilustrado no Quadro 13 a seguir. Um baixo 
nível de gaming pode ser considerado quando uma informação é manipulada para 
atingir a meta. Porém, caso a organização mude atividades e processos com o único 
objetivo de atingir resultados, não com a finalidade de melhorar o serviço prestado, este 
é considerado um alto grau de gaming. Em relação ao seu impacto, o interno é quando 
afeta apenas a organização ou um departamento. Já o impacto externo seria quando 
afeta o cidadão, cliente ou paciente. Os casos mais extremos seriam, portanto, daquelas 
organizações que manipulam processos que impactam diretamente o cliente final, como 
é o caso de hospitais que recusam pacientes mais graves para evitar aumento nas taxas 
de mortalidade. 
Quadro 13. Tipologia de Gaming nas Organizações. 
 Impacto do Gaming 
Grau de Gaming na 
Organização 
Interno Externo 
Baixo Muddled Massaging 
Alto Manouvering Manipulated 
Fonte: Radnor (2008). 
 
Segundo Van Doreen (2008), organizações sujeitas a maior pressão são mais suscetíveis 
ao gaming (vide Ilustração 7). Organizações que utilizam os indicadores para responder 
à alta administração e também aquelas que os utilizam apenas como forma de prestação 
de contas (a um ente externo, por exemplo), são mais propensas ao gaming. Em 
45 
 
 
 
organizações que buscam o aprendizado, onde há espaço para esclarecimentos, os 
indicadores servem para suscitar debates, levantar oportunidades de melhoria e 
acompanhar a evolução da organização. Dessa forma, os indicadores são menos 
ameaçadores para a organização, minimizando as chances de gaming. 
 
Ilustração 7. Pressão dos Sistemas de Mensuração de Desempenho e Gaming. 
 
Fonte: Traduzido de Van Doreen (2008). 
 
Os países nórdicos são pioneiros na adoção de sistemas de avaliação de desempenho 
baseados no aprendizado e cooperação. Johnsen e Vakkuri (2006) defendem uma 
perspectiva nórdica de mensuração de desempenho, cujas orientações valorizam o 
diálogo, a visão dos diferentes atores do processo e o incrementalismo, diferentemente 
dos países anglo-saxões que valorizam reformas mais radicais e associam desempenho a 
incentivos financeiros individuais. É um sistema onde há auto-controle por todos 
aqueles que realmente vão intervir no processo e não apenas pela alta administração 
(Johnsen & Vakkuri, 2006). O modelo nórdico de desempenho vem sendo posto pela 
literatura como uma boa alternativa para as organizações brasileiras (Pacheco, 2004), 
porém um sistema baseado em aprendizado requer organizações mais maduras, 
realmente preocupadascom a melhoria contínua. 
Parte dos comportamentos descritos nesta seção também podem estar relacionados à 
adoção isolada de uma política de desempenho, em organizações ainda imaturas, 
46 
 
 
 
desvinculada a outras mudanças necessárias para uma reforma organizacional, de forma 
que a organização esteja mais preocupada com as melhorias no serviço prestado do que 
necessariamente com os resultados nos indicadores. Nessas condições, segundo Pacheco 
(2004), são grandes as chances de insucesso e o risco é de que a mensuração se torne 
um fim em si mesmo, desvinculada do objetivo central, que é o de melhorar o serviço 
público prestado ao cidadão. Maneiras de reduzir o comportamento oportunista incluem 
o uso de incentivos, monitoramento focado no alinhamento de objetivos, a construção 
de confiança mútua e estabelecimento de acordos colaborativos (Hart & Moore, 1998) – 
os chamados contratos relacionais, que serão explorados na próxima seção. 
 
3.3.Contratos Incompletos e Contratos Relacionais 
 
O uso de contratos colaborativos ou contratos relacionais tem sido discutido pela 
literatura como uma solução para gestão de contratos em serviços complexos. Os 
contratos relacionais são “baseados em confiança e reciprocidade [...] que especifica em 
detalhe quais as obrigações de ambas as partes. Constituem uma estrutura de 
governança que reconhece a necessidade de cooperação e adaptação, tanto espontânea 
quanto intencional, entre as partes do contrato ex-post no momento de implementação e 
no contexto de contingências inesperadas, tais como custos de transação, que nenhuma 
das partes conhece ou pode controlar unilateralmente”, (Skyle, 2009, pp. 145-146). Os 
termos explícitos do contrato são apenas um arcabouço, pois há termos implícitos e 
entendimentos que determinam o comportamento das partes. 
A teoria do contrato relacional foi descrita originalmente por Ian Macneil em 1978. O 
autor alega que há basicamente dois tipos de contratos, o transacional, orientado por 
produtos e o relacional, orientado por processos. O contrato relacional fornece os meios 
para manter contratos de longo prazo em ambientes complexos, com um alto grau de 
flexibilidade, permitindo que as partes possam expressar o seu conhecimento em 
situações específicas e se adaptar a novas realidades. É geralmente mais recomendado 
quando a transação é de longa duração, a interação pessoal é um fator importante, há 
oportunidade para cooperação e há um grau de flexibilidade para lidar com assuntos 
imprevisíveis (Macneil, 1978); (Baker, Gibbons, & Murphy, 2002). Os contratos 
relacionais favorecem principalmente a confiança entre os atores. Questões como 
47 
 
 
 
tempo, custo e qualidade são geridos conjuntamente pelas duas partes e maior ênfase é 
colocada sobre o processo e não apenas sobre o produto. 
Contratos relacionais dentro e entre empresas ajudam a contornar dificuldades na 
contratação tradicional (ou seja, aquela sujeita à imposição de um terceiro, como um 
tribunal). Em um contrato tradicional, os termos devem ser especificados ex ante, de 
forma que possam ser verificados ex post pelo terceiro. Por outro lado, um contrato 
relacional pode ser baseado em resultados que são observados ex post apenas pelas 
partes contratantes. Desta forma, um contrato relacional permite que as partes utilizem o 
conhecimento de suas especificidades, de forma a se adaptar a novas informações assim 
que estiverem disponíveis (Macneil, 1978). Por essa razão os contratos relacionais não 
podem ser impostos por um terceiro, mas devem ser implementados como uma forma 
de autocontrole, já que o valor gerado pelo cumprimento do contrato deve ser 
suficientemente grande para que nenhuma das partes queira renunciar a ele. 
Um contrato tradicional tem o objetivo de ser tão completo quanto possível, prevendo 
uma variedade de situações e resultados a serem cumpridos. As penalidades e sanções 
por descumprimento do contrato também são amplamente detalhadas, o que traz um alto 
grau de aplicabilidade do contrato. Contratos relacionais por outro lado não possuem o 
mesmo grau de exequibilidade e não são, em teoria, aplicáveis por lei. O contrato 
relacional é em geral menos focado em produtos e metas a atingir e mais focado na 
gestão da colaboração e do diálogo entre os atores. 
Segundo Jann e Reichard (2002) os contratos tradicionais estão mais relacionados à 
primeira geração de reformas, de inspiração anglo-saxã, para as quais o contrato é mais 
uma forma de controle para enfrentar o problema de maximização do auto-interesse. 
Nos contratos relacionais, de inspiração nórdica, o que está em jogo não é o controle e 
sim o resultado. Os contratos são instrumentos para proporcionar coordenação e 
aprendizado organizacional, visando melhoria do desempenho da organização 
prestadora dos serviços. 
Contratos relacionais demandam flexibilidade para adaptações constantes durante sua 
vigência, o que altera a forma de interação entre os atores. Para o ente contratante, é 
necessário ter a capacidade de coordenação e profundo conhecimento do serviço 
contratado, para saber diferenciar uma alteração do processo de um comportamento 
48 
 
 
 
oportunista ou inadequado da outra parte. Aos atores envolvidos na gestão de um 
contrato relacional cabe a vontade de trabalhar em conjunto para identificar e resolver 
problemas, estabelecer bases de confiança em negociações e outros meios alternativos 
para resolver disputas. Contratos relacionais são mais flexíveis e dão espaço para 
renegociações. Isto é muito importante em contextos onde a contratação é um fenômeno 
recente, onde uma abordagem incremental é mais adequada. Ainda, permite estabelecer 
relações contratuais em contextos de incertezas político-econômicas (World Health 
Organization - WHO, 2008) (Baker, Gibbons, & Murphy, 2002) (Ferreira, 2005). 
Contratos relacionais são muito utilizados nos casos de contratos incompletos, 
caracterizados pela existência de um ou mais dos seguintes fatores: a dificuldade em 
definir o objeto de contratação e mensurar seu desempenho, a longa duração do contrato 
e a dificuldade de substituição do contratante (Ferreira, 2005). Donahue (1989) chama 
atenção para problemas de ineficiência e comportamento oportunista, que tendem a 
aumentar quanto menos exato for o serviço a ser prestado, menos robustos os 
mecanismos de avaliação, menos competitivo o mercado, mais difícil a troca ou 
penalização do prestador e maiores as chances de contingências na duração do contrato. 
Os contratos na área de saúde apresentam boa parte das características mencionadas. 
Contratos ex ante completos, definindo de forma exata o desempenho desejado para 
cada condição médica estão distantes da realidade, por isso faz mais sentido contratar 
alguns resultados, como o número de partos ou cirurgias realizadas, que podem 
modificar de acordo com contingências, como mudança do perfil do hospital, ou 
ocorrência de epidemias. Definir o escopo exato do contrato e estabelecer parâmetros 
adequados para mensuração do desempenho das partes envolvidas é uma tarefa bastante 
complexa e tende a se modificar ao longo do tempo. 
Porém, nos casos de contratação na saúde com entidades privadas (“contracting out”), 
como é o caso dos contratos com OSS, por exemplo, os contratos tradicionais vêm 
sendo mais utilizados pelos governos. Este tipo de parceria tende a utilizar contratos 
tradicionais, pois envolve dois entes jurídicos distintos, o setor privado e o público, o 
que inevitavelmente traz certo grau de hesitação e desconfiança (World Health 
Organization - WHO, 2008). O contrato tradicional é escolhido no caso já que oferece, 
ao menos em teoria, um documento claro e com vinculação jurídica. 
49 
 
 
 
No contexto dos sistemas de saúde é difícil achar contratos puramente tradicionais ou 
relacionais, o que existe são contratos com diferentes graus de rigidez (World Health 
Organization- WHO, 2008). É o contexto e a forma pela qual o processo de 
contratualização é formatado que determina o tipo de contrato a ser utilizado. 
Os contratos relacionais, no entanto, apresentam alguns limites. Um dos 
questionamentos levantados pela OMS (WHO, 2008) diz respeito à conveniência de 
aplicação de contratos relacionais em políticas públicas de larga escala ou em grandes 
organizações, ou ainda quando envolve organizações públicas e privadas. Nesses casos 
é necessário um controle maior, em volume e responsabilidades, o que nem sempre a 
organização está preparada para exercer. 
Gibbons e Henderson (2011) argumentam ainda que os contratos relacionais são difíceis 
de implantar na prática, pois requerem a solução de dois problemas, o da credibilidade e 
o da clareza. Pelo problema de credibilidade, os autores entendem a dificuldade de uma 
organização em manter sua palavra, o que também pode ser chamado de confiança 
organizacional. Já em relação à clareza, significa traduzir e comunicar os termos do 
contrato relacional aos parceiros (Gibbons & Henderson, 2011). Portanto, além de 
perguntar aos parceiros se irão acreditar nos compromissos firmados, também se faz 
necessário saber se os termos do contrato estão claros entre todos os envolvidos. Estes 
são fatores que tornam os contratos relacionais complexos, pois como as metas são 
negociadas continuamente, pode haver confusão caso não comunicadas adequadamente. 
Em resumo, os contratos relacionais apresentam-se como uma forma alternativa de 
formulação e gestão de contratos na área de saúde, que, apesar de suas limitações 
apresenta novas formas de relacionamento entre as partes. A opção apresentada busca 
minimizar um dos grandes problemas da relação agente-principal, a assimetria de 
informações, podendo inclusive trazer desvios de comportamento como o gaming, pela 
busca dos resultados a qualquer custo. 
 
 
50 
 
 
 
4. CONTRATOS DE GESTÃO NA SAÚDE: A EXPERIÊNCIA DO 
ESTADO DE SÃO PAULO 
 
Este capítulo tem o objetivo de reconstituir a experiência do Estado de São Paulo com 
contratos de gestão na saúde, iniciada em 1998 com a gestão de contratos com as OSS e 
culminando com o objeto de análise deste trabalho, o Contrato Programa, dez anos 
depois. Inicialmente retomam-se as origens dos contratos de gestão na área da saúde no 
Brasil. Em seguida traça-se o histórico da contratualização com as OSS em São Paulo e 
seus resultados, já que essa experiência serviu de inspiração e embasamento para a 
implantação do Contrato Programa. Finalmente, descreve-se o Contrato Programa, 
experiência que será utilizada para analise à luz da teoria de contratualização explorada 
no capítulo anterior. 
É através do SUS (Sistema Único de Saúde) que o Brasil proporciona atendimento à 
saúde universal para toda a população e este sistema passou a fazer parte da legislação a 
partir da Constituição Democrática, ou seja, a Constituição Federal de 1988. Essa 
conquista foi obtida depois de muitos anos de campanha pela saúde pública e traz o 
princípio da descentralização, o que implica ao governo federal o financiamento, 
enquanto os governos estaduais e municipais responsabilizam-se pela implementação do 
atendimento à saúde. Pode-se elencar como vantagens da descentralização a 
proximidade dos cidadãos, o alinhamento da política de saúde de acordo com as 
necessidades encontradas localmente e, ainda que em teoria, uma melhor prestação de 
contas. Entretanto, apesar das vantagens apresentadas, a descentralização exige 
capacidade de coordenação e gestão que nem sempre estão presentes nas esferas locais. 
O principal componente do sistema de atendimento à saúde no Brasil são os hospitais, 
responsáveis por aproximadamente 70% dos custos com saúde do país (LaForgia & 
Couttolenc, 2008). No entanto, a agenda da política de saúde mantinha como orientação 
até recentemente a prestação descentralizada de serviços, a redução de disparidades 
financeiras e o acesso universal ao cuidado básico; problemas como capacidade 
governamental e desempenho hospitalar não eram prioridade na agenda. Dessa forma, 
os hospitais receberam até então pouca atenção de formuladores de políticas e 
pesquisadores, o que reflete em uma qualidade de prestação de serviços questionável na 
maior parte dos hospitais brasileiros, excluindo-se algumas ilhas de excelência. 
51 
 
 
 
No intuito de transformar essa realidade, experiências de reforma na gestão hospitalar 
estão sendo desenvolvidas por alguns estados e municípios, tais como São Paulo, Minas 
Gerais e Curitiba, introduzindo-se instrumentos de gestão por resultados, oferecendo 
maior autonomia aos hospitais e buscando-se melhorias nas áreas de recursos humanos, 
contratação e financiamento. Tais reformas também incluem muitas vezes a criação de 
novos formatos organizacionais, como as OSS (Organizações Sociais de Saúde), 
hospitais públicos com administração privada regidos por contratos de gestão. 
Tendo em vista a forma como atualmente o processo de contratualização é 
compreendido, pode-se considerar o primeiro contrato de gestão assinado na 
administração pública do Brasil o celebrado entre o Ministério da Saúde e a Associação 
das Pioneiras Sociais, autorizado pela Lei nº 8.246, de 22 de outubro de 1991. Porém, as 
reformas na gestão hospitalar estão mais diretamente relacionadas ao Plano Diretor de 
Reforma do Aparelho do Estado (PDRAE) de 1995, que propôs uma nova forma de 
administração, tendo como características a descentralização dos serviços sociais nos 
estados e municípios; delimitação mais precisa da área em que o Estado atua; 
diferenciação entre as atividades do núcleo estratégico; maior autonomia para as 
agências executivas exclusivas do Estado e responsabilização (Araújo, 2010) e também 
distinção entre a formulação de políticas e sua execução. 
O esforço do projeto desenvolvido pelo PDRAE, definindo indicadores de desempenho 
para atividades que até aquele momento eram de exclusividade do Estado, através da 
legitimação da Medida Provisória nº1.591/97, foi essencial para a implementação das 
agências autônomas e organizações sociais. Os países de origem anglo-saxônica foram a 
principal referência para que o Ministério da Administração Federal e da Reforma do 
Estado - MARE, no âmbito federal, criasse e regulamentasse as OS (Organizações 
Sociais), com a instituição da Lei nº 9.637, de 15 de maio de 1998. As OS foram, 
portanto, concebidas no contexto da Reforma da Administração Pública, liderada pelo 
então Ministro do MARE, Luiz Carlos Bresser Pereira, no primeiro governo do 
Presidente Fernando Henrique Cardoso. As OS foram caracterizadas como entidades de 
interesse social e de utilidade pública, associações civis sem fins lucrativos, com 
atividades nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, 
proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde. 
52 
 
 
 
4.1.A experiência com as OSS (Organizações Sociais de Saúde) 
Uma das experiências mais documentadas de contratualização na saúde e um dos 
primeiros Estados a se inspirar na lei federal das OS foi o de São Paulo. No início de 
1998, o Executivo estadual encaminhou para a Assembleia Legislativa do Estado de São 
Paulo o Projeto de Lei Complementar nº 3/98, que dispunha sobre a criação de 
organizações sociais. Fazia referências à Medida Provisória nº 1.591/97, do Governo 
Federal, a fim de legitimar essa iniciativa, especialmente em serviços de saúde. A Lei 
Complementar nº 846/98 formalizou a criação das OSS (Organizações Sociais de 
Saúde) no estado de São Paulo, possibilitando a qualificação de entidades privadas sem 
fins lucrativos para administrar os hospitais estaduais através de contratos de gestão, 
cujas partes essenciais seriam de um lado o poder público e de outro a entidade 
qualificada como OSS (CONASS, Progestores, 2006). 
A principal motivação para implementar este novo formato organizacionalfoi a 
possibilidade de alocar recursos humanos e capacidade de gestão em novos hospitais 
públicos, que haviam sido recentemente finalizados. Esses hospitais estavam inacabados 
quando o Governador Mário Covas assumiu o mandato, que prometeu em campanha 
colocá-los a serviço da população. Na época, o Estado de São Paulo não poderia 
contratar mais funcionários para alocar nos novos hospitais, já que havia atingido o teto 
orçamentário com despesa de pessoal, de acordo com a legislação vigente. A criação 
das OSS foi a saída para conseguir alocar capacidade de gestão e recursos humanos nos 
hospitais recentemente construídos e equipados. 
A lei dispõe sobre uma série de atributos que uma organização precisa apresentar para 
ser qualificada como uma OSS. Primeiramente, ela precisa ser uma organização sem 
fins lucrativos com pelo menos cinco anos de experiência na prestação de serviços de 
saúde. Após ser qualificada como OSS, ela pode prestar serviços para diversos hospitais 
públicos, contanto que firme um contrato por cada hospital contratado com a Secretaria 
Estadual de Saúde do Estado de São Paulo (SES/SP). Inicialmente, as OSS somente 
poderiam oferecer atendimento à saúde para o SUS e não poderia dispor dos serviços de 
saúde ao mercado privado12. 
 
12 Houve uma tentativa de permitir que os hospitais administrados por OSS também admitissem pacientes 
de convênios privados, o que ficou conhecido como “dupla porta, pela lei complementar nº 1.131/2010 e 
regulamentada mediante o decreto nº 57.108/2011. Tal medida foi questionada pelo MPE (Ministério 
53 
 
 
 
Os indicadores contratados são baseados em um estudo realizado pela SES que 
especifica o que cada OSS precisa entregar de resultado para garantir as metas de 
atendimento à saúde para determinada população-alvo. Caso as metas do contrato sejam 
atingidas, as OSS recebem uma bonificação de 100% de seu orçamento. Caso negativo 
é repassado 90% do orçamento previsto para o atendimento contratado. 
Para acompanhamento contínuo do contrato, também é criada uma comissão de 
avaliação dos contratos de gestão, responsável por analisar os resultados obtidos com a 
execução dos serviços, composta por representantes do Conselho Estadual da Saúde e 
da Comissão de Saúde e Higiene da Assembleia Legislativa, além dos profissionais 
especializados indicados pela Secretaria do Estado da Saúde. Adicionalmente, a SES 
possui uma equipe interna de acompanhamento dos contratos, a CGCSS, que 
acompanha detalhadamente todos os relatórios emitidos pela OSS. As OSS devem 
publicar o balanço e demais prestações de contas no Diário Oficial do Estado, através 
do Tribunal de Contas do Estado. 
 
4.2.Resultados das OSS 
Durante os mais de dez anos de funcionamento das OSS, vários estudos buscaram 
compará-las e avaliar seu desempenho frente aos hospitais da Administração Direta. 
Apesar da comparação entre OSS e AD não ser o foco deste trabalho, é importante 
salientá-los, pois é a partir desses estudos que a SES se mobiliza para iniciar a 
implantação do Contrato Programa nos hospitais da Administração Direta. Não se 
podem ignorar os estudos de eficiência já realizados sobre os hospitais da AD, mesmo 
que fuja um pouco do objetivo desta pesquisa, pois também serviram de inspiração para 
a fase metodológica deste trabalho. Tais estudos também podem servir futuramente de 
benchmark para a definição de metas para os hospitais da AD. As pesquisas estão 
resumidas a seguir. 
Couttolenc et al (2004) utilizaram estatísticas DEA13 para comparar 588 hospitais no 
 
Público Estadual), que entrou com pedido de liminar contra a lei estadual, derrubando a lei em setembro 
de 2011. 
13 DEA é a sigla para Data Envelopment Analysis, uma técnica estatística utilizada para delimitar uma 
fronteira de eficiência com base na informação sobre insumos e rendimentos. 
54 
 
 
 
Brasil dentro de uma vasta gama de arranjos organizacionais (públicos e privados), 
incluindo AD, OSS, instituições e associações sem fins lucrativos, e corporações com 
fins lucrativos. Suas principais descobertas indicam que estabelecimentos públicos com 
gestão autônoma tais como as OSS, representam as entidades mais eficientes, seguidas 
daquelas com fins lucrativos, e finalmente apontando para os hospitais AD como os 
menos eficientes. A pesquisa também mostra que hospitais públicos têm custos 
operacionais quase 20% mais altos, em comparação com hospitais privados e hospitais 
escola, mesmo após o ajuste de tempo médio de internação e composição de casos. A 
diferença em custos pode ser explicada pelo fato de que hospitais públicos geralmente 
lidam com um número maior de casos sérios do que os privados, mas são também 
menos eficientes e apresentam menor padronização de processos e de procedimentos 
médicos. 
Mendes Ribeiro & Costa (2005), em um relatório para o Banco Mundial, analisaram 
hospitais estaduais com gestão estatal (AD) e privada (OSS) considerando uma seleção 
de indicadores de qualidade (mortalidade) e eficiência (rotatividade dos leitos, taxa de 
ocupação, e tempo médio de internação. Os grupos foram equilibrados em termos de 
tamanho, complexidade, insumos e produtos. Os estabelecimentos administrados por 
OSS mostraram ter melhor desempenho em termos de qualidade, mesmo que as 
diferenças tenham sido insignificantes quanto aos indicadores de eficiência. 
A Nota Técnica no 17 divulgada pelo CONASS em 2006 menciona uma pesquisa 
denominada Estudo Comparativo do Desempenho de Hospitais em Regime de 
Organização Social realizada por Nilson do Rosário Costa e José Mendes Ribeiro, 
financiada pelo Banco Mundial e divulgada em 2004, comparando desempenho de 12 
hospitais administrados pelas OS com 10 da administração direta em hospitais com mais 
de 100 leitos. A pesquisa mostra que os hospitais administrados por OSS possuem um 
desempenho superior em indicadores de eficiência alocativa – intervalo de substituição, 
taxa de ocupação de leitos e tempo médio de permanência – quando comparados a 
hospitais da Administração Direta, como podemos observar no Quadro 14 a seguir 
(CONASS, Progestores, 2006). 
55 
 
 
 
Quadro 14. Quadro Comparativo de Indicadores de Eficiência Alocativa entre 
Hospitais administrados por OSS e AD (Dados de 2003). 
Indicadores de 
Eficiência Alocativa 
Descrição AD OSS 
intervalo de 
substituição 
Tempo médio decorrido 
em dias (ou horas) entre 
a saída de um paciente e 
a admissão de outro 
3,9 dias 28,4 horas 
taxa de ocupação de 
leitos 
% tempo em que o leito 
encontra-se alocado 
para um paciente 
63,2% 80,5% 
tempo médio de 
permanência 
Tempo médio (em dias) 
que um paciente 
permanece na 
instituição 
5,9 dias 4,8 dias 
Fonte: (CONASS, Progestores, 2006). 
 
Na mesma pesquisa, os indicadores de qualidade, representados pelos índices de 
mortalidade também apresentaram diferenças, sendo ligeiramente mais baixos nas OSS 
do que as unidades em regime de Administração Direta, com variações entre clínicas, 
conforme o Quadro 15 a seguir (CONASS, Progestores, 2006). 
 
Quadro 15. Quadro Comparativo de Índices de Mortalidade entre Hospitais 
administrados por OSS e AD (Dados de 2003). 
Variáveis de 
Qualidade 
Média nas OSS Média na AD Coeficiente de 
Variação - OSS 
Coeficiente de 
Variação - AD 
Mortalidade 
Geral 
3,8 5,3 34% 80% 
Mortalidade 
Cirúrgica 
2,61 3,6 22% 37% 
Mortalidade 
Clínica Médica 
11,64 11,96 13,5% 9,3% 
Mortalidade 
Clínica 
Pediátrica 
2,80 2,63 31% 45% 
Fonte: (CONASS, Progestores, 2006). 
 
Também foi feita uma comparação entre os hospitais dos tipos OSS e AD pela 
Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SES), no período 2002-2004. Em primeiro 
lugar, foi analisadaa capacidade de se atingir os rendimentos previstos no momento da 
contratação. De uma maneira geral, os hospitais OSS conseguiram atingir as metas de 
56 
 
 
 
produção no que diz respeito à qualidade da informação, qualidade de atendimento e 
satisfação do paciente em 2002 e 2004. Em um segundo estudo, utilizando dados de 
2003, 12 hospitais AD foram comparados com 7 OSS (sem equilibrar tamanho e 
complexidade) no que diz respeito ao desempenho financeiro. De forma geral, os 
resultados apontam para uma maior eficiência (com um menor custo) por parte dos 
hospitais OSS na prestação de serviços de alta complexidade. 
Outro estudo comparou 12 estabelecimentos de OSS e 12 de AD em termos de 
complexidade, analisando dados no período entre 2003 e 2004. As OSS tiveram melhor 
desempenho nas taxas de mortalidade e nas medidas de eficiência, demonstrando maior 
produtividade do que os hospitais AD quanto a altas por leito, custos por leito, 
rotatividade de leitos e taxas de substituição e ocupação (LaForgia & Couttolenc, 2008). 
Barradas Barata & Mendes (2006) também verificaram que, em 2003, a produção de 
hospitais OSS, medida segundo o número de altas, foi 35% mais alta do que aquela em 
hospitais AD. 
Mais uma pesquisa comparativa de relevância foi feito por Quinhões (2009), que 
investigou os custos transacionais de implementação de governança OSS na SES em 
São Paulo, também comparando a eficiência das OSS e da AD utilizando dois grupos, 
cada um com três hospitais, e dados de 2006 e 2007. Os resultados da análise deste 
autor revelam que os hospitais OSS são mais eficientes do que aqueles sob AD, 
apresentando aproximadamente 20% a mais de altas por leito (60% mais altas por leito 
em casos de cirurgia), 21.4% a mais de ocupação e taxa de mortalidade estatisticamente 
igual. Além disso, os custos de governança das OSS somam somente 1% do total de 
custos com serviços, considerados insignificantes pelo autor quando comparados aos 
ganhos em eficiência. 
Vale ressaltar que os estudos aqui apresentados utilizam dados dos anos 2003 a 2007, 
muitas vezes apenas comparando o desempenho de um ou dois anos. Os hospitais AD 
começaram a consolidar seus indicadores com o Programa de Modernização apenas em 
2004 e de forma limitada, em alguns hospitais. Os indicadores começam a ser 
consolidados nos hospitais AD entre 2007-2008, quando se iniciam os estudos para 
implantação do Contrato Programa. Ainda, o Contrato Programa, que introduz o 
conceito de metas e desempenho nos hospitais AD, iniciou-se ao final de 2008. 
57 
 
 
 
Outro ponto que se observa nos estudos que comparam hospitais administrados por OSS 
e AD é que não são controladas variáveis importantes como infra-estrutura, ou 
existência de pronto socorro aberto ou referenciado. As OSS em geral são implantadas 
em hospitais novos, com uma infra-estrutura diferenciada em relação aos da AD, com 
pronto-socorro referenciado. Hospitais da AD possuem pronto socorro aberto, o que faz 
com que o perfil de morbidade seja distinto dos hospitais OSS. Portanto, novos estudos 
que comparem ambos os modelos são necessários, respeitando-se as ressalvas aqui 
colocadas. 
Segundo o Secretário Adjunto da SES-SP, em entrevista realizada em 13/10/2011, um 
dos principais motivos dos bons resultados do modelo de OSS pode ser atribuído ao 
gerenciamento dos contratos realizado pela equipe da SES, através da CGCSS, que 
acompanha os relatórios mensais encaminhados e o cumprimento das metas, avaliando 
o desempenho da OSS e encaminhando questionamentos no caso do não cumprimento 
de alguma meta. Outro diz respeito à gestão de Recursos Humanos, que diferentemente 
dos hospitais da AD, não estão sujeitos ao regime estatutário, o que traz maior 
flexibilidade na contratação e demissão de funcionário, além de permitir alterações no 
perfil do hospital de forma ágil. 
Para o dirigente de uma OSS, o Superintendente dos Hospitais Afiliados da SPDM 
(Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina), em entrevista realizada em 
19/09/2011, “é obrigação das OSS serem mais eficientes que os Hospitais da AD, por 
dois motivos principais: a contratação e política de pessoal e a questão das 
ferramentas de gestão, incluindo suprimentos, modelos gerenciais, mecanismos 
motivacionais e acesso a dados. O concurso público não necessariamente escolhe os 
melhores perfis para determinada função. Também para as OSS há maior liberdade de 
compras, não é necessário seguir a burocracia da lei de licitação. Por conta da 
dificuldade de compra, muitas vezes os hospitais da AD fazem estoque para oito meses, 
enquanto que em um hospital de OSS o giro do estoque é de 15 dias.” 
Dos quatro itens mencionados pelos dois entrevistados – coordenação pela SES, 
modelos de gestão, gestão de RH e gestão de compras, o modelo do Contrato Programa 
apenas altera a forma de coordenação e introduz modelos de gestão de resultados nos 
hospitais da AD, como veremos mais adiante. A gestão de RH, item salientado como 
um problema para os hospitais da AD na maioria das entrevistas, também é em parte 
58 
 
 
 
modificada, pois passa a ser feita de forma centralizada ao invés de se dar por unidade 
hospitalar, como era anteriormente. O Contrato Programa, a ser descrito na próxima 
seção, é baseado na experiência com o contrato de gestão junto à OSS, com o princípio 
de introduzir nos hospitais da Administração Direta o mesmo componente de orientação 
a resultados presentes no modelo de gestão por OSS. 
 
 
59 
 
 
 
4.3.Objeto de Análise: O Contrato Programa 
A descrição do Contrato Programa nesta seção é baseada no instrumento contratual, nas 
entrevistas semi-estruturadas realizadas com os gestores da SES e CSS e gestores de 
hospitais contratualizados e também no acompanhamento de reuniões trimestrais de 
avaliação do Contrato Programa. Com exceção dos contratos firmados, não há nenhuma 
documentação formal que descreva em que consiste o Contrato Programa. 
O Contrato Programa, iniciativa de contratualização junto aos hospitais da 
Administração Direta, iniciou-se em dezembro de 2008, motivado em parte pelos 
resultados positivos conseguidos pelo contrato de gestão junto às OSS. De forma geral, 
o arcabouço de funcionamento é similar ao contrato de gestão – são estabelecidas metas 
para o hospital, essas metas são acompanhadas pela CSS e o hospital recebe uma 
bonificação de 1% do orçamento caso atinja a meta estabelecida. No entanto existem 
algumas diferenças sutis de conceito entre as duas formas de contratualização, que serão 
salientadas ao longo do texto, como o fato de ser um contrato em áreas internas à 
organização – ao contrário das OSS que são com parceiros externos –, não ser previsto 
mecanismos de punição, a prestação de contas se dar em reuniões de acompanhamento, 
não apenas em relatórios, entre outros. 
Segundo descrito no documento contratual, o Contrato Programa busca “promover a 
implantação de sistemas e de mecanismos que visem à melhoria da qualidade da oferta 
de serviços de saúde para melhor atender às necessidades da população”. De forma 
detalhada, são “políticas de gestão orçamentária e de instrumentos de validação de 
propostas de incentivos que sejam ágeis e executivas em sua relação com os hospitais 
próprios, de tal maneira que se incentive e se assegure uma adequada cobertura de 
serviços à população e, ao mesmo tempo, favoreça a introdução de ações eficientes e 
eficazes por parte das instituições provedoras de serviços”. Ainda, mais adiante, “o 
Contrato Programa (CP) entre a SES e o Hospital, é o documento aonde se concretizam 
as obrigações específicas que possam ser assumidas”... “para facilitar o cumprimento”... 
“dos requerimentos de informação, de atividade e na obtenção das metas e objetivos 
qualitativos e quantitativos previstos”, (SES/SP, 2010). 
Os contratos são celebrados entre a SES e a unidade hospitalar e gerenciados pela CSS(Coordenadoria de Serviços de Saúde), que coordena 38 unidades hospitalares de saúde, 
entre Hospitais Gerais, Centros Psiquiátricos e Centros de Reabilitação. O processo 
60 
 
 
 
iniciou-se com apenas 3 unidades hospitalares, e aos poucos se incorporaram novas 
unidades, a cada três ou quatro meses. Hoje já conta com 14 hospitais contratualizados, 
do total de 25 unidades do tipo “Hospital Geral” coordenados pela CSS14. Há ainda no 
Contrato Programa uma unidade do tipo “Centro de Reabilitação” contratualizada em 
março/2010. 
A CSS planeja ter todas as unidades hospitalares contratualizadas, mas não estipula um 
prazo para que isso aconteça, pois depende muito da capacidade de absorção do 
processo de gestão por parte da equipe dos hospitais contratualizados. Como a equipe da 
CSS é reduzida, é preciso que alguns hospitais estejam mais maduros antes de assumir o 
compromisso com novas unidades. Todavia, a extensão do modelo está sendo cobrado 
em órgãos externos (a exemplo da Secretaria Estadual da Fazenda e do TCE - Tribunal 
de Contas do Estado), já que vem trazendo benefícios para as unidades que aderiram ao 
programa. 
É importante salientar que o Contrato Programa é uma estratégia interna à CSS, uma 
tentativa de aprimorar a gestão dos hospitais, treinando os diretores e a equipe das 
unidades para melhorar a efetividade, trabalhar com indicadores e avaliar resultados 
alcançados. Não se trata de algo imposto aos hospitais, e sim um projeto de adesão 
voluntária, com um conjunto de iniciativas que visam melhoria contínua dos processos 
das unidades hospitalares. 
Internamente à CSS, a discussão de implantar-se algo semelhante ao contrato de gestão 
nos hospitais da AD iniciou-se em 2004, com o surgimento de alguns estudos que 
demonstravam a superioridade dos hospitais OSS, principalmente no que diz respeito 
aos indicadores de produtividade e eficiência. Havia um debate entre os gestores da 
CSS, coordenadoria responsável pelo acompanhamento dos hospitais da AD, que eram 
contrários à comparação dos dois modelos de gestão (OSS e AD), pois estes partiam de 
condições distintas. Além das questões que diferenciam a gestão pública da privada, 
como gestão de recursos humanos e processos de compras menos burocráticos, os 
hospitais OSS têm território delimitado, tipo de atendimento definido e possuem 
previsibilidade orçamentária, ao contrário dos hospitais da AD. 
Apenas em 2008, após algumas mudanças políticas na Secretaria e com a ascensão de 
 
14 No total são 15 unidades de saúde contratualizadas, sendo um centro de reabilitação. Portanto são 14 
hospitais gerais com Contrato Programa. 
61 
 
 
 
Marcio Cidade à coordenadoria da CSS, é que a implantação do Contrato Programa foi 
finalmente concretizada. Porém, algumas importantes mudanças estavam em curso 
desde 2004, com o Programa de Modernização dos Hospitais, no que diz respeito à 
gestão de recursos humanos (RH), reorganização do orçamento e melhorias no sistema 
de informação, principalmente na conceituação e coleta de indicadores. Com a adoção 
de algumas flexibilidades na gestão, buscava-se constatar que, sob condições 
semelhantes, a AD poderia ser tão ou mais resolutiva que a OSS. 
As despesas com pessoal são significativas para um hospital e gestão de RH é um dos 
principais desafios na gestão hospitalar, principalmente em hospitais da AD, nos quais o 
processo de demissão e contratação é complexo e demorado. A centralização no padrão 
de lotação de RH desburocratizou em parte o quadro de pessoal. Anteriormente, o 
quadro era delimitado por unidade, restringindo a contratação de novas pessoas no caso 
de um aumento de demanda em um determinado serviço, ou mudança de perfil de um 
hospital, por exemplo. Foram implantados critérios técnicos para dimensionamento do 
pessoal, com pessoal capacitado para avaliar o hospital como um todo, inclusive 
capacidade instalada e capacidade operacional, de forma a delinear a necessidade de 
recursos humanos daquela unidade. 
Com a centralização houve a possibilidade de mudar o número de funcionários nas 
unidades hospitalares, sem a necessidade de realizar um novo concurso, até então 
realizado por hospital, garantindo maior mobilidade de recursos entre as diferentes 
unidades. O concurso tornou-se geral, para todas as unidades hospitalares, sem 
necessidade de vincular o indivíduo a uma unidade específica. No entanto ainda existem 
os problemas característicos da administração pública, como estabilidade funcional, 
dificuldade de ajustar o salário ao mercado e horários pouco flexíveis. Ainda, um bom 
instrumento de gestão, que seria a avaliação de desempenho existente para funcionários 
estatutários, hoje é usada como suplementação salarial, ou seja, todos os funcionários 
recebem nota máxima na avaliação como se o desempenho fosse exemplar. Portanto, 
mesmo com a iniciativa de centralização, o processo de contratação e de demissão de 
servidores segue com as características rígidas do regime estatutário e dificilmente pode 
ser comparado ao processo das OSS, que adota as regras da CLT (Consolidação das 
Leis de Trabalho). 
Outra mudança de parâmetro diz respeito à centralização do orçamento na CSS, que 
62 
 
 
 
trouxe a possibilidade de implantar o incentivo de 1% do orçamento para as unidades 
que atingissem as metas do Contrato Programa. Um objetivo secundário foi o de 
controlar melhor o orçamento das unidades, acompanhando de forma mais próxima a 
prestação de conta dos hospitais. Um ponto importante do Contrato Programa foi o de 
oferecer previsibilidade orçamentária ao hospital, da mesma forma em que é feito com 
as OSS. O orçamento passa a ser estabelecido anualmente, previstas as despesas de 
pessoal e custeio e repassado em doze parcelas mensais (SES/SP, 2010). A forma de 
funcionamento do bônus por desempenho será descrita mais à frente. 
Uma terceira alteração foi fundamental neste processo: a modificação na base de 
informação dos hospitais. O alinhamento de conceitos no cálculo de indicadores foi 
essencial para que as informações se tornassem mais confiáveis e com conceitos claros 
e compartilhados entre as diferentes instituições. Atualmente pode-se afirmar que todos 
os hospitais AD possuem as informações básicas e os hospitais que adotaram o Contrato 
Programa possuem bases de dados bem avançadas. 
Os hospitais escolhidos para fazer parte do Contrato Programa precisam ter seus 
sistemas de informação preparados para o monitoramento contínuo de indicadores, além 
da definição de metas. Uma vez convidado para fazer parte do Contrato Programa, o 
hospital tem a opção de não aderir, mas segundo a CSS não houve caso em que isso 
tenha ocorrido. Todos os hospitais que foram convidados aderiram ao CP e se 
mantiveram no programa até o momento. 
Os hospitais que são inseridos no Contrato Programa passam por reuniões periódicas 
junto à equipe da CSS, com o objetivo de apresentar os resultados do período, justificar 
um eventual desvio e negociar as metas para o próximo período. O acompanhamento do 
Contrato Programa pela equipe da CSS foi relatado como sendo essencial para manter a 
motivação dos hospitais e a busca pela melhoria contínua. É utilizado como um fórum 
de discussão do desempenho dos hospitais. No anexo V do instrumento contratual 
(SES/SP, 2010) constam os princípios que regem o processo de acompanhamento: “O 
acompanhamento do contrato não é uma finalidade em si mesmo. Pode-se considerar 
como uma parte do processo de direção do Contrato Programa, que inclui a 
identificação e avaliação de problemas, discussão e negociação com os representantes 
do Hospital e a tomada de decisões sobre as ações que precisam ser implementadas”. O 
acompanhamento é realizado através de uma Comissão Técnica de Acompanhamento e 
63 
 
 
 
Avaliação do Contrato Programa (CTAA). 
A CTAA é composta porcinco membros, sendo 3 indicados pela CSS e 2 indicados 
pelo Hospital. De acordo com o contrato, é função da comissão: “Programar e elaborar 
as ordens do dia das reuniões; realizar uma reunião trimestral de avaliação dos objetivos 
atingidos; sempre que necessário realizar reuniões extraordinárias; registrar em ata todas 
as reuniões realizadas que deverão ser assinadas pelos componentes da CTAA e 
participantes presentes; avaliar os parâmetros de produção, indicadores de qualidade e 
informação sobre o funcionamento dos serviços, assim como, dos aspectos econômico-
financeiros da atuação do Hospital, analisando os desvios ocorridos em relação ao 
orçamento estabelecido no Contrato Programa; analisar as causas que originaram 
desvios e ocorrências no funcionamento dos serviços; observação direta, se for preciso, 
e discussões sobre o funcionamento e prestação dos serviços; estabelecer acordos e a 
implementação de medidas corretivas, quando necessárias; analisar preliminarmente 
propostas de implantação de novos serviços; elaborar relatórios à SES sobre os dados e 
resultados analisados; avaliar os resultados obtidos em cada trimestre e aplicar o sistema 
de incentivos estabelecido de acordo com os resultados atingidos; propor a CSS da SES 
o resultado do incentivo a aplicar”, (SES/SP, 2010). 
No primeiro ano em que o hospital adere ao Contrato, as reuniões de acompanhamento 
são realizadas mensalmente, utilizando-se a planilha de acompanhamento detalhada no 
Anexo 6. A partir do segundo ano, observando-se evolução no desempenho, as reuniões 
passam a acontecer trimestralmente, exceto em unidades que não tenham atingido um 
padrão mínimo de resultados. Em unidades cujos resultados não são satisfatórios o 
acompanhamento ocorre mensalmente pela CSS, para que o diretor da unidade 
deficiente seja devidamente treinado e profissionalizado com ferramentas que 
permitirão o alcance dos resultados desejados. Sabe-se que nem todas as unidades 
respondem bem aos estímulos, contudo existe um trabalho mais intenso nas unidades 
que responderam menos, para que melhorem sua gestão. 
 A CSS prioriza a formação de diretores de hospitais através do Contrato Programa, 
trazendo a equipe de gestores do hospital até a SES, para discutir o desempenho obtido 
por cada unidade hospitalar. Cada gestor adota um estilo de gestão diferente, mas a 
coordenadoria tem o foco nos gestores que não obtiveram os resultados esperados e 
auxilia aqueles que têm mais dúvidas. A CSS estimula que os gestores das unidades 
64 
 
 
 
hospitalares acompanhadas possam trocar experiências com os demais diretores. 
Reconhece-se que em algumas situações há um clima de competição entre as unidades, 
mas normalmente o clima é colaborativo. 
De acordo com o estabelecido em contrato, integram a equipe de acompanhamento, pelo 
hospital, duas pessoas, no entanto as reuniões de acompanhamento podem ter de dez a 
quinze pessoas do hospital discutindo seus indicadores e planos de ação. As reuniões 
duram em geral de duas a quatro horas. Os indicadores são todos discutidos individual e 
detalhadamente, afim de que se compreenda em quais aspectos foram obtidos erros e em 
quais foram obtidos acertos. Dessa forma, cada unidade realmente está envolvida na 
descoberta de uma estratégia para chegar aos resultados esperados, sendo esta 
experiência fundamental e considerada a principal diferença entre o Contrato Programa 
e o contrato de gestão com as OSS. 
Para manter um clima de colaboração entre as unidades, são realizadas apenas reuniões 
de acompanhamento individualizadas, não se comparando um hospital a outro, ainda 
que sejam hospitais semelhantes. Reuniões de trabalho entre diferentes unidades podem 
ocorrer, mas não é algo sistemático. A maior parte dos hospitais em Contrato Programa 
faz reuniões trimestrais, e apenas algumas unidades inseridas entre 2009 e 2010 ainda 
precisam de reuniões mensais. Quinze dias antes das reuniões os hospitais devem enviar 
um relatório com os todos os indicadores contratualizados à CSS. O documento é 
avaliado pela Coordenadoria e as informações são analisadas para levantar os 
questionamentos necessários para a reunião de acompanhamento. 
O Contrato Programa possui três fases distintas e progressivas. Assim, o nível de 
complexidade dos indicadores vai aumentando gradativamente, iniciando-se com 
atendimento de pré-requisitos básicos e, aos poucos, inserindo-se indicadores mais 
desafiadores de qualidade e aumento de produtividade (Anexo 6). Neste cenário os 
hospitais têm uma tarefa a cumprir e, caso não atinjam as metas, deixam de receber a 
bonificação a que teriam direito. Também é necessário apresentar um plano de ação 
para atingir a meta proposta, que será acompanhado pela CSS. A coordenadoria também 
acompanha, além dos indicadores e planos de ação, as comissões obrigatórias de 
infecção, óbito, prontuário e ética15. 
 
15 Para algumas unidades não faz sentido mensurar os indicadores clássicos, como o tempo médio de 
65 
 
 
 
Observando cada fase individualmente, pode-se afirmar que a 1ª fase é a de preparo da 
instituição, de levantamento da produção básica e aferição da informação, onde as metas 
são calculadas a partir da série histórica. Nesta etapa, é necessário que CSS chancele a 
informação, auditando-a para verificar se está correta. As reuniões de acompanhamento 
são mensais, para que os hospitais entendam a necessidade de produzir informações 
consistentes e de forma sistemática. 
Na segunda fase, os hospitais precisam entregar a produção anterior e mais uma 
porcentagem adicional, buscando-se alcançar a produtividade máxima, dada a 
capacidade instalada do hospital. Incluem-se também indicadores de qualidade e 
humanização. Nesta fase pode-se alterar a meta, caso haja algum evento não 
programado, como quebra de equipamento, perda de equipe, etc. As reuniões de 
acompanhamento passam a ser trimestrais 
Finalmente, na 3ª fase estabelece-se um pré-requisito de produção, pois não se discute 
mais produtividade, já que a orientação é de que se deve manter o máximo alcançado na 
fase anterior (torna-se, portanto, pré-requisito). Os indicadores de produtividade são 
apenas acompanhados e busca-se com mais afinco os indicadores de qualidade, através 
de indicadores clássicos, como tempo médio de permanência, taxa de rotatividade, 
dentre outros. São mantidas as reuniões trimestrais. 
Em todas as fases há a preocupação de não desmotivar ou constranger a unidade 
avaliada. A proposta da coordenadoria é que esse programa de gestão motive as pessoas 
a melhorar seus serviços, e não estimule a busca da meta a qualquer custo, podendo 
resultar em gaming ou outros efeitos nocivos ao processo. As metas são negociadas 
entre as partes, estabelecidas de forma consensual, afinal cada hospital vive uma 
realidade diferente. Quando se percebe que há algum problema para alcance das metas 
acordadas, a perda de equipes de médicos ou mesmo a quebra de equipamentos, pede-se 
relatórios adicionais e fazem-se aditivos de contratos. 
Nos Quadros 16 a 21 a seguir, detalham-se o exemplo de indicadores e processos 
acompanhados pelo CP em um hospital aleatório. 
 
permanência ou taxa de mortalidade. Nestes casos, a meta é apenas entregar a informação para que se 
construa um indicador, como é o caso do Centro Especializado em Reabilitação Arnaldo Pezzuti, para 
internação de longa permanência de pacientes portadores de patologias crônicas, contratualizado em 2010 
e que possui indicadores muito peculiares à sua operação. No caso, ainda não se construiu uma série 
histórica consistente, para que se possa estabelecer metas de produção. 
66 
 
 
 
 
 
Quadro 16. Índices de Produçãoacompanhados pelo Contrato Programa 
Índices de Produção 
Produzir um número de saídas 
hospitalares não inferior à 
anual: 18.600 / trim: 4.650 / mensal: 1.550 
Número de Cirurgias 1º trim: 443 / 2º, 3º e 4º trim: 481 
Número de Cirurgias Ambulatoriais anual: 2.724 / trim: 681 / mensal: 227 
Número de Partos anual: 2.160 / trim: 540/ mensal: 180 
Número de Atendimento 
Ambulatorial 
anual: 137.364 / trim: 34.341 / mensal: 11.447 
Produzir um número de SADT 
externo 
anual: 17.520 / trim: 4.380 / mensal: 1.460 
Atendimentos de urg/emerg anual: 348.588 / trim: 87.147 / mensal: 29.049 
Fonte: Instrumento de Acompanhamento do Contrato Programa, fornecido ao autor como material de 
consulta em Reunião Trimestral de Acompanhamento, realizada em 24/11/2011. 
 
Quadro 17. Índices de Produtividade acompanhados pelo Contrato Programa 
Índices de Produtividade 
Manter a Média de Permanência 
(dias) 
não superior a 6,6 dias 
Manter a relação consultas médicas 
subsequentes/ primeiras consultas 
em 2,5. 
Consulta / Sala / Dia Útil não inferior a 19. 
Cirurgia / Sala / Dias do mês não inferior a 1,72. 
Fonte: Instrumento de Acompanhamento do Contrato Programa, fornecido ao autor como material de 
consulta em Reunião Trimestral de Acompanhamento, realizada em 24/11/2011. 
 
Quadro 18. Índices de Qualidade acompanhados pelo Contrato Programa 
Índices de Qualidade 
Manter a Taxa de Mortalidade 
Institucional 
não superior a 6,21% 
Manter a Taxa de Cesárea inferior a 34,4% 
Manter a percentagem de respostas ao 
atendimento das queixas 
não inferior a 75 % 
Fonte: Instrumento de Acompanhamento do Contrato Programa, fornecido ao autor como material de 
consulta em Reunião Trimestral de Acompanhamento, realizada em 24/11/2011. 
 
 
 
67 
 
 
 
Quadro 19. Processos de Melhoria da Informação acompanhados pelo Contrato 
Programa 
Processo de Melhoria da Informação 
Estabelecer o procedimento e registro 
para conhecer o número de cirurgias 
suspensas 
Apresentar mensalmente os motivos de suspensão de 
cirurgias por especialidade 
Estabelecer o procedimento e registro 
para conhecer e caracterizar a 
atividade ambulatorial cirúrgica 
hospitalar e ambulatorial dos 10 
primeiros procedimentos 
Apresentar o instrumento, o fluxo das informações e o 
relatório mensal. 
Estabelecer o procedimento e registro 
para conhecer a pressão de urgência 
entendida como o número de 
internações num período determinado 
procedentes de urgência e declaração 
de dados 
Apresentar o instrumento e o fluxo das informações. 
Melhorar o controle de gestão do 
processo de hospitalização 
Desenhar e elaborar as rotinas e fluxogramas do 
processo de internação com treinamento dos 
funcionários com cronograma. 
Melhorar o controle de gestão das 
consultas ambulatoriais 
Desenhar e elaborar as rotinas e fluxogramas do 
processo de consultas identificando primeiras consultas 
geradas pela propria instituição (interconsulta) e 
primeiras consultas encaminhadas pela rede básica e 
consultas subsequentes (retornos). Apresentar 
treinamento dos funcionários com cronograma. 
Fonte: Instrumento de Acompanhamento do Contrato Programa, fornecido ao autor como material de 
consulta em Reunião Trimestral de Acompanhamento, realizada em 24/11/2011. 
Quadro 20. Processos de Melhoria de Qualidade acompanhados pelo Contrato 
Programa 
Processo de Melhoria de Qualidade 
Garantir o funcionamento da 
Comissão de Óbitos, Comissão de 
Infecção Hospitalar, Comissão de 
Revisão de Prontuários, Comissão de 
Farmácia e Terapêutica, com no 
minimo de 1 reunião mensal 
documentada. 
 Apresentar cópia da ATA com no minimo 80% de 
comparecimento 
Implantação da notificação de 
suspeita de reações adversas. 
Apresentação do formulário e implantação. 
Implementar consentimentos 
informados especificos dos 
procedimentos cirúrgicos e 
anestesicos. 
Apresentação do formulário e implantação. 
Fomentar a formação continuada 
através da existência de um Plano de 
Formação anual dirigido as diferentes 
categorias. 
Apresentar mensalmente relatório com o programa dos 
cursos, nº de 
participantes e lista de presença. 
Fonte: Instrumento de Acompanhamento do Contrato Programa, fornecido ao autor como material de 
consulta em Reunião Trimestral de Acompanhamento, realizada em 24/11/2011. 
68 
 
 
 
Quadro 21. Processos de Melhoria do Controle Financeiro acompanhados pelo 
Contrato Programa 
Processo de Melhoria do Controle Financeiro 
Seguimento mensal e gestão dos itens 
de custeio 
Manter custeio trimestral previsto em orçamento. 
Fonte: Instrumento de Acompanhamento do Contrato Programa, fornecido ao autor como material de 
consulta em Reunião Trimestral de Acompanhamento, realizada em 24/11/2011. 
Os incentivos financeiros para as unidades que atingem os resultados existem desde o 
primeiro mês de adesão ao CP. O valor do incentivo pode chegar a 1% do orçamento da 
unidade, previsto no instrumento contratual, dividido em quatro parcelas trimestrais de 
igual valor. Cada item apresentado nos Quadros 16 a 21 recebe uma pontuação 
específica, cuja somatória representa o percentual de incentivo a ser repassado à 
unidade. A pontuação segue critérios estabelecidos pelo instrumento contratual do 
Contrato Programa, reproduzido a seguir (SES/SP, 2010). 
• Para os Indicadores de Produção e Produtividade, exceto a média de Permanência, o 
número de consultas ambulatoriais e o número de cirurgias eletivas, a pontuação 
seguirá o critério explicitado no Quadro 22. 
Quadro 22. Processos de Melhoria de Qualidade acompanhados pelo Contrato 
% Meta Atingida Pontuação 
>98,0% 100% pontos elencados para o item em 
análise 
< 97,9% Ausência de pontuação 
Fonte: Anexo V do instrumento do Contrato Programa (SES/SP, 2010). 
 
• A média de permanência, o número de consultas ambulatoriais e o número de 
cirurgias eletivas, serão pontuados somente ao atingir a meta na sua totalidade 
(100%). 
• Os Indicadores de Qualidade serão pontuados somente ao atingir a meta na sua 
totalidade (100%). 
• Para os itens pontuados através de Relatórios, os mesmos devem ser entregues 
dentro do prazo estipulado e de forma completa, para que a pontuação seja máxima; 
do contrário, a Instituição não obterá os pontos do item avaliado. 
Ainda, o hospital poderá ter entre 01 a 10 pontos percentuais (%) descontados na 
pontuação geral do trimestre, quando não forem respeitadas as condições listadas abaixo 
(SES/SP, 2010): 
69 
 
 
 
• Se, por meio de visitas ao hospital e/ou relatórios e informações complementares 
solicitados, forem constatadas inconsistências com o informado no sistema web do 
Núcleo de Informação Hospitalar (www.nih.saude.sp.gov.br); 
• Não forem respeitados os prazos para entrega de relatório e ou documentação 
previamente solicitada; 
• Os padrões básicos de apresentação, mensal e trimestral, apresentados previamente 
ao hospital não forem obedecidos, 
• As demandas por informações complementares não forem atendidas no prazo 
definido. 
A pontuação obtida pela instituição é multiplicada em percentual pelo valor do 
incentivo a ser recebido. Ou seja, se a instituição pontuou 70%, ela receberá apenas 
70% do incentivo previsto (de no máximo 1% do valor do orçamento). O incentivo 
financeiro obtido só poderá ser usado em investimento na instituição (como reformas ou 
treinamentos). Este valor não pode ser revertido em remuneração financeira aos 
funcionários ou dirigentes, mas normalmente os diretores revertem parte desses bônus 
em benefícios para a equipe, como reforma dos refeitórios, troca de computadores, 
aquisição de máquina de café, capacitação ou outros. Normalmente as unidades 
discutem com seu corpo de funcionários, de forma coletiva, como usarão o bônus, e 
entende-se que esta tem sido a melhor maneira de incentivar o funcionário. Algumas 
unidades definem qual o percentual do bônus que será sempre gasto com melhorias para 
os funcionários e qual percentual será investido nainstituição. O diretor de cada unidade 
tem autonomia para gastar o recurso como achar mais adequado, desde que siga as 
regras de licitação do Estado. 
Na percepção dos entrevistados da CSS e dos dirigentes dos hospitais, que acompanham 
de perto a implantação do Contrato Programa, este traz resultados positivos, tais como a 
redução de gastos nas unidades, a otimização de recursos, o aumento de produtividade, 
aumento da cobertura populacional, redução da taxa de mortalidade, taxa de cesárea, 
além de atendimento às queixas de clientes e maior integração dos setores da 
coordenadoria (finanças, RH e humanização), comissões, agora mais representativas, 
dos hospitais - de infecção, prontuários, farmácia, óbito. O próximo capítulo trará a 
análise detalhada do caso e dos resultados apresentados. 
 
70 
 
 
 
5. ANÁLISE DE RESULTADOS 
 
Este capítulo está dividido em duas partes principais. Inicia-se pela fase qualitativa da 
pesquisa, a análise da experiência do Contrato Programa frente aos pontos expostos na 
literatura de contratualização. Na segunda parte, são detalhados os resultados obtidos na 
fase quantitativa da pesquisa. 
5.1.Gestão do Contrato Programa 
 
O Contrato Programa trata-se de um caso de contratualização realizada entre o Estado e 
entidades da Administração Direta, sem personalidade jurídica própria. Tais formas de 
contrato não estão sujeitas aos controles contratuais clássicos, como os existentes no 
Direito Comercial ou no Direito Administrativo, conforme apontado por Di Pietro 
(1996). De forma resumida, cabe à unidade descentralizada apresentar resultados 
previamente acordados com o núcleo estratégico de governo, em troca de maior 
autonomia de gestão, no caso a liberdade de aplicar o acréscimo de 1% no orçamento 
com melhorias estruturais nos hospitais. Porém, percebe-se pelas entrevistas que a 
motivação para atingir resultados envolve também questões de outra natureza, não 
puramente racionais, como o gosto da equipe pelo desafio e o orgulho de apresentar 
melhores resultados à equipe do hospital e ao núcleo estratégico, no caso a equipe da 
CSS. 
Esta etapa busca avaliar o processo de contratualização, a partir do debate 
contemporâneo sobre Contratualização de Resultados, apresentado no terceiro capítulo. 
Em seguida, será feita uma avaliação das consequências não intencionais da mensuração 
de desempenho e, finalmente, uma análise do grau de rigidez do contrato em si, 
buscando entender se o Contrato Programa encaixa-se nas características de um contrato 
relacional, de um contrato tradicional ou trata-se de uma forma híbrida de contrato. 
Durante as entrevistas foram feitas perguntas relacionadas a cada uma das fases do 
processo16. 
De forma resumida, o processo de contratualização está dividido em três partes – a 
 
16
 A análise descrita a seguir foi baseada nas entrevistas realizadas com a equipe da CSS, o 
acompanhamento da reunião periódica de avaliação do Contrato Programa e nas reuniões com os 
dirigentes dos hospitais contratualizados. 
71 
 
 
 
negociação, construção do instrumento e o gerenciamento, como visto na Ilustração 6. 
A fase de negociação envolve o planejamento estratégico, a negociação das metas e o 
mix de indicadores (outcomes e outputs). Na construção do instrumento, avalia-se a 
clareza das metas, o sistema de punição e recompensas, incluindo-se os incentivos 
financeiros e a sistemática de prestação de contas. Já a fase de gerenciamento busca-se 
analisar a forma de acompanhamento do núcleo estratégico, o foco na melhoria 
contínua, o processo de comunicação e a existência de cooperação entre as partes. 
Na primeira fase, de planejamento estratégico, define-se o nível de serviço a ser 
entregue pelas unidades. Os indicadores escolhidos para acompanhamento do Contrato 
Programa foram baseados nos indicadores existentes no contrato de gestão com as OSS. 
Essa escolha, segundo entrevista realizada em 18/10/2011 com a Coordenadora da CSS, 
“foi proposital, para facilitar a comparação entre indicadores, que é planejado para 
ser realizado futuramente pela SES, com a maturidade do processo nos hospitais da 
AD”. Reforçando essa declaração, a Assistente de Coordenador da CSS, entrevistada em 
21/10/2011, afirma que “os indicadores utilizados pelo contrato programa são um 
retrato dos indicadores utilizados pelas OSS. São os mesmos indicadores, com algumas 
variações. O objetivo futuramente é o de fazer um painel, para que a SES tenha a 
mesma informação dos dois modelos. Porém, os dados dos hospitais da AD ainda não 
são totalmente fidedignos, com exceção daqueles hospitais já inseridos no contrato 
programa”. 
Em relação à definição das metas, a assistente de coordenador da CSS afirma que 
“inicialmente são construídas a partir da série histórica” (Assistente de Coordenador 
da CSS, idem), mas é levada em consideração a demanda da região. “Baseado nos 
indicadores apresentados pelo hospital podem ser tomadas decisões como a mudança 
de perfil do hospital. Por exemplo, caso uma especialidade apresente baixa taxa de 
ocupação, questionamos se aquele serviço é o que a região está precisando. Às vezes o 
diretor não percebe o que está acontecendo, pois está no dia-a-dia, e o papel da CSS é 
auxiliar no planejamento do hospital”, (Assistente de Coordenador da CSS, ib.) 
Quando questionados sobre o nível de negociação existente na definição de metas, a 
equipe da CSS afirma que “as metas são todas negociadas, por consenso entre as 
partes, nada é imposto”, (Analista Técnico da CSS, entrevistado em 21/10/2011). Na 
72 
 
 
 
visão do hospital, o Diretor Técnico do Hospital de Osasco também entende que a 
definição de metas seja feita em comum acordo, mas é uma negociação intensa, pois o 
hospital precisa apresentar dados muito consistentes para a CSS alterar a meta 
inicialmente proposta. “os indicadores de produção são arduamente negociados, pois 
muitas vezes o que a CSS acredita ser uma meta razoável, não é possível de ser 
atendida com a estrutura existente”, (Diretor Técnico do Hospital de Osasco, 
entrevistado em 02/12/2011). 
Para problemas crônicos, como a falta de médicos de determinada especialidade, são 
solicitados relatórios explicativos ao hospital e é feito o aditamento do contrato, quando 
procedente. O Diretor Técnico do Hospital de Osasco afirma que no começo do 
contrato, até que a equipe do hospital entendesse o propósito de melhoria do Contrato 
Programa, as reuniões eram muito duras e tensas, mas hoje, passados dois anos, essa 
negociação ocorre de forma mais natural e há um clima de respeito mútuo e aprendizado 
entre as equipes. 
Na fase inicial de contrato, apenas os indicadores de produção são acompanhados, como 
o número de atendimento por serviço (em Pronto Atendimento, Consulta Ambulatorial, 
Número de Partos, Número de Cirurgias, entre outros). A partir do segundo ano de 
acompanhamento, o mix de indicadores é balanceado entre os do tipo output e outcome. 
Na segunda fase, além dos indicadores de produção, são acrescidos os indicadores de 
processo, como o Tempo Médio de Permanência, Taxa de Rotatividade do Leito e Taxa 
de Ocupação, indicadores de resultado como a Taxa de Mortalidade Institucional, além 
de indicadores de qualidade, como Não Conformidade da Administração de 
Medicamentos pela Enfermagem ou Índice de Úlcera por Pressão. A CSS acompanha 
outras iniciativas, através do Contrato Programa, como a implantação das comissões 
hospitalares, como as de óbito e prontuários. 
Em uma instituição onde o CP já está consolidado, são 20 a 30 itens acompanhados, 
entre indicadores de produção e produtividade, indicadores de qualidade, processo de 
melhoria da informação e processo de melhoria do controle financeiro (Anexo 6). A 
literatura indica que é preciso haver clareza nas metas e que os indicadores não podem 
ser muitos, de formaque fique claro à instituição quais objetivos a serem perseguidos. 
Quando questionado sobre a clareza e número de metas, o Diretor Técnico do Hospital 
de Osasco argumenta que “os indicadores do contrato programa são clássicos no setor, 
73 
 
 
 
nada que seja novidade aos hospitais. O que o Contrato Programa trouxe foi um maior 
consenso na forma de mensuração dos indicadores e uma obrigatoriedade na 
sistematização dos mesmos. Hoje estão claros para minha equipe quais os objetivos que 
precisamos seguir”. Entende-se portanto que o Contrato Programa traduz claramente os 
objetivos à equipe. 
Quanto ao sistema de punição e recompensas, a literatura indica que as organizações 
públicas respondem melhor às recompensas financeiras repassadas à organização como 
um todo e não individualmente. Por mais que a existência de incentivos financeiros 
esteja vinculada a presença de gaming em algumas situações (Johnsen & Vakkuri, 
2006), entende-se que no caso do Contrato Programa, onde não existem sanções como a 
perda do contrato, como no caso das OSS, é importante haver algum incentivo externo 
para o alcance dos resultados. Como o incentivo é utilizado para melhorias estruturais 
no hospital, e muitas vezes revertido em benefício dos funcionários, há uma maior 
motivação para que os resultados do contrato sejam alcançados. “No início, o CP era 
visto como algo restrito à alta administração, mas depois que renovamos nosso 
mobiliário de escritório e computadores com a primeira bonificação, há um interesse 
crescente de todos os funcionários em saber se estamos atingindo as metas acordadas” 
(Diretor Técnico do Hospital de Osasco, idem). 
Como a literatura alerta para o risco de comportamentos inadequados nos casos onde há 
incentivos financeiros envolvidos, foi perguntado na entrevista com a CSS se havia 
alguma chance de manipulação de dados por parte dos hospitais. Segundo as 
informações da CSS, os indicadores são acompanhados de forma muito próxima, são 
auditados e há espaço para debater os resultados dos indicadores e chegam inclusive a 
discutir formas de melhorar os processos internos de forma a alcançar os resultados 
desejados. O Diretor Técnico do Hospital Osasco é do mesmo o posicionamento, ele 
afirma que nos casos em que teve que alterar a meta, argumentou com a CSS, que 
aditou o contrato e procedeu com a alteração para o próximo período17. 
Considerando a matriz apresentada por Van Doreen (2008), em que ele classifica os 
sistemas de mensuração de desempenho conforme sua propensão ao gaming (Ilustração 
 
17 O caso relatado diz respeito à redução do número de leitos operacionais, motivado por reforma da 
instituição. A redução no número de leitos afeta a taxa de mortalidade e a unidade não conseguiria atingir 
a meta estipulada. O Diretor argumentou com a CSS que o número de óbitos no hospital é constante, em 
torno de 50 óbitos por mês e está relacionado às características do pronto socorro da instituição. 
74 
 
 
 
9), indo do sistema de Aprendizado, com baixa pressão e baixa propensão ao gaming, 
passando pelo sistema de Gestão e culminando com o sistema de Accountability, onde 
há alta pressão e alta probabilidade de gaming, o Contrato Programa pode ser 
posicionado como um sistema mensuração de desempenho por “Gestão”, com média 
pressão e média propensão a gaming. Isso porque há uma preocupação com 
aprendizado e com a melhoria contínua, há espaço para debates, mas não é um sistema 
de auto-controle. Existe a necessidade e cobrança em responder continuamente para o 
núcleo central, representado pela equipe da CSS. 
Vale salientar que a busca por melhores resultados nos hospitais da Administração 
Direta carrega um componente ideológico, presente nas entrelinhas das entrevistas, de 
defesa do modelo de AD, principalmente quando se busca comparação com as OSS. 
Portanto, é importante para a CSS acompanhar de perto os resultados dos hospitais 
contratualizados, introduzindo um componente de pressão no sistema, pois ao 
apresentarem melhores resultados o modelo AD como um todo se fortalece. 
Já no caso das OSS, os casos de gaming são mais frequentes. Há um componente de 
desconfiança na relação entre Estado e OSS, característica de contratos feitos com 
terceiros, de um lado o Estado com receio de que a OSS não entregue o serviço ao qual 
se propôs e do outro a OSS temendo não receber o valor relativo ao seu orçamento. O 
sistema de mensuração de desempenho nas OSS pode ser classificado como do tipo 
“Accountability”, pois é utilizado para demonstrar para órgãos externos o que está sendo 
produzido. Em entrevista com o Secretario Adjunto de Saúde (realizada em 13/10/2011) 
e com a Assistente de Coordenador da CSS (entrevistada em 21/10/2011) ambos 
sugerem que é possível que exista a tentativa das OSS de atingir a meta a qualquer 
custo, pois sentem um aumento na demanda de alguns serviços que seriam de obrigação 
da Prefeitura, como nas consultas ambulatoriais, mas que estão sendo absorvidos pelos 
hospitais estaduais gerenciados por OSS que precisam cumprir a meta de consultas. 
Outro exemplo seria a recusa do atendimento por parte da OSS quando já atingiram a 
meta estipulada pelo contrato, “desviando pacientes para hospitais da Administração 
Direta, que recebem muitos pacientes redirecionados das OSS, principalmente no final 
do mês”, (Diretor Técnico do Hospital de Osasco, entrevistado em 02/12/2011). 
É esperado que os hospitais da AD apresentem menor propensão a gaming em relação 
às OSS. A pressão para resultados no caso das OSS é maior e as sanções no caso de não 
75 
 
 
 
cumprimento das metas incluem a perda do contrato. O Superintendente da SPDM 
(OSS), entrevistado em 19/09/2011 afirma que “o contrato é exaustivo, traz uma serie 
de regras a serem cumpridas pela entidade. Se a OSS não cumprir a meta, o Tribunal 
de Contas do Estado (TCE) aponta o resultado e aciona a SES imediatamente. O TCE 
também acompanha a execução das metas atua como um auditor do contrato, inclusive 
checando atas de reunião que deveriam ser realizadas. A gestão pelo ente estatal (TCE 
e SES) é muito importante para aferição e controle das atividades, inclusive o 
acompanhamento financeiro.” Para os contratos de gestão com as OSS o sistema é de 
acompanhamento de execução de contrato. 
No caso dos hospitais da AD, o clima de acompanhamento do contrato é de 
aprendizado, pois há interesse de ambas as partes em apresentar melhores resultados. O 
Contrato Programa é utilizado como uma ferramenta para avaliação de tomada de 
decisão. Porém, o contrato programa é bem extenso, explicita de forma detalhada cada 
aspecto a ser cumprido pelo hospital e a cada alteração de meta é feito um aditamento 
formal do contrato. “O clima é de aprendizado, mas o hospital precisa sentir que tem 
um resultado a apresentar”, (Assistente de Coordenador da CSS, ib.). 
Como visto na literatura, nos casos em que o contrato é feito com terceiros, é mais 
comum o uso de contratos tradicionais mais rígidos, ou exaustivos, para seguir a palavra 
do Superintendente da SPDM. É uma relação de troca de serviços por recursos, onde há 
pouco espaço para o aprendizado, e este não é um componente valorizado. Para os 
hospitais da AD, no Contrato Programa é possível identificar elementos tanto de um 
contrato tradicional quanto de relacional e, portanto, pode ser considerada uma forma 
híbrida de contrato. Assim como em um contrato relacional há um componente de 
confiança mútua e aprendizado entre as partes, ao mesmo tempo em que é muito 
detalhado e para qualquer alteração é feito aditamento formal, como ocorre em um 
contrato tradicional. É um sistema onde há um acompanhamento contínuo do núcleo 
estratégico de governo, o que poderia ser considerado uma imposição por “terceiros”18, 
mesmo porque ainda não está suficientemente maduro para o autocontrole. Porém,não 
apresentam sanções e não são aplicáveis por lei, mas o custo de renúncia ao contrato é 
suficientemente grande para que as partes não queiram interrompe-lo. 
 
18 A palavra “terceiros” aparece entre aspas, pois há cobrança de membros externos ao hospital, mas de 
mesma personalidade jurídica. 
76 
 
 
 
A Assistente de Coordenador da CSS (entrevistada em 21/10/2011) afirma que “sem 
dúvida o Contrato Programa é uma estratégia que, associada às demais práticas da 
coordenadoria, trouxe ótimos resultados. O bom resultado da implantação do Contrato 
Programa deve-se a uma somatória de fatores, como, por exemplo, gestão de RH e 
sistema de informação confiável, que, juntamente com um preparo central, alcançou um 
resultado positivo e bem relevante, pois a percepção que temos é de que os hospitais 
produzem mais e são mais efetivos”. Porém, há casos onde o Contrato Programa traz 
melhores resultados que outros, em geral onde os gestores conseguem envolver suas 
equipes no projeto. Nesses casos há um acompanhamento mais intenso por parte da 
CSS, pois há interesse que todos os hospitais apresentem melhor resultado. Este poderia 
ser tema de uma pesquisa futura, tentando entender as razões pelas quais alguns 
hospitais desempenham melhor que outros, dados os mesmos incentivos. 
A próxima seção deste capítulo é dedicada a entender se a percepção da Assistente de 
Coordenador da CSS se confirma ao se analisarem os dados disponíveis, sem entrar no 
mérito do desempenho individual de cada unidade hospitalar. O objetivo será entender 
se o grupo de hospitais que aderiram ao Contrato Programa apresenta comportamento 
diferenciado em relação ao desempenho. 
 
 
5.2.Análise Horizontal
Para a análise horizontal, foram avaliadas a
Satisfação; Taxa de ocupação mensal média; 
Pacientes/dia; Taxa de rotatividade, e 
2011. O sentido das variáveis 
Quadro 23. Sentido das variáveis
Indicador 
Índice de Satisfação 
Taxa de ocupação mensal média 
Tempo médio de permanência 
Pacientes/dia 
Taxa de rotatividade 
Taxa de mortalidade 
Fonte: Elaborado pela autora. 
O estudo se inicia pelo Quadro
entre os grupos. Essa avaliação busca se observar como 
médias das variáveis. 
Quadro 24. Comportamento das variáveis em dos dois grupos considerados 
conjuntamente entre 2007 e 2011
 
 
 
 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
O Quadro 24 indica uma melhora
satisfação. Dentre elas, a maior variação 
 
Análise Horizontal 
oram avaliadas as médias anuais das variáveis: 
axa de ocupação mensal média; Tempo médio de permanência;
axa de rotatividade, e Taxa de mortalidade, no período entre 2007 e 
O sentido das variáveis está indicado no Quadro 23 abaixo: 
. Sentido das variáveis 
Sentido 
����Maior, Melhor 
 ����Maior, Melhor 
����Menor, melhor 
����Maior, melhor 
����Maior, melhor 
����Menor, melhor 
Quadro 24, a partir de uma avaliação geral – sem diferenças 
entre os grupos. Essa avaliação busca se observar como foi o comportamento d
Comportamento das variáveis em dos dois grupos considerados 
conjuntamente entre 2007 e 2011. 
melhora em todas as variáveis, com exceção da 
a maior variação é verificada na taxa de mortalidade (
77 
 
das variáveis: Índice de 
empo médio de permanência; 
no período entre 2007 e 
sem diferenças 
foi o comportamento das 
Comportamento das variáveis em dos dois grupos considerados 
 
 
 
 
em todas as variáveis, com exceção da taxa de 
é verificada na taxa de mortalidade (-11,32% 
de variação). A partir da análise dos grupos 
avaliar se existe algum grupo que guia o comportamento observado das variáveis na 
análise conjunta. Pode-se observar a diferen
Quadro 25. Comportamento das variáveis do grupo sem contrato 
2011. 
 
 
 
 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Quadro 26. Comportamento das variáveis do grupo com contrato 
2011. 
 
 
 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
de variação). A partir da análise dos grupos – com contrato e sem contrato 
se existe algum grupo que guia o comportamento observado das variáveis na 
se observar a diferença entre os grupos nos Quadros 25 
Comportamento das variáveis do grupo sem contrato entre 2007 e 
Comportamento das variáveis do grupo com contrato entre 2007 e 
78 
 
com contrato e sem contrato – pode-se 
se existe algum grupo que guia o comportamento observado das variáveis na 
25 e 26. 
2007 e 
 
 
 
 
2007 e 
 
 
 
 
 
79 
 
 
 
O Quadro 25 descreve o comportamento no grupo dos hospitais que não possuem 
contrato, enquanto o Quadro 26 analisa o grupo dos hospitais com contrato. Pode-se 
observar que, com exceção à taxa de satisfação, todas as demais variáveis tiveram maior 
variação de desempenho nos grupos contratualizados. As maiores variações de 
desempenho entre os dois grupos dizem respeito à taxa de rotatividade, com um 
decréscimo de quase 20% nos hospitais sem contrato, e um acréscimo de mais de 11% 
nos hospitais contratualizados, além de uma redução de quase 10% na taxa de 
mortalidade nos hospitais que aderiram ao CP, enquanto se manteve estável nos demais 
hospitais. Houve ainda um decréscimo de mais de 10% no tempo médio de permanência 
nos hospitais contratualizados, enquanto que nos demais se manteve praticamente 
estável. O Quadro 27 abaixo resume a variação de desempenho nos dois grupos. 
Quadro 27. Variação de desempenho nos grupos com e sem contrato 
Indicador Sem Contrato Com Contrato Sentido 
Satisfação 6.13% 1.16% ���� 
Taxa de ocupação mensal média -7.91% 1.10% ���� 
Tempo médio de permanência -1.18% -10.65% ���� 
Pacientes/dia -16.51% -0.27% ���� 
Taxa de rotatividade -19.45% 11.27% ���� 
Taxa de mortalidade -0.17% -9.10% ���� 
Fonte: Elaborado pela autora. 
A variação dos indicadores de cada hospital está detalhada no Anexo 3. Cabe ressaltar 
que não é objetivo deste trabalho uma análise individual dos hospitais, pois busca-se 
entender como foi a evolução estatística dos grupos. Recomenda-se um novo estudo, a 
partir das diferenças observadas individualmente, para entender as razões pelas quais 
um determinado hospital possui variações de desempenho diferente do comportamento 
do grupo. 
Para se analisar cada variável apresentada utilizam-se os Gráficos 1 a 7. Dessa forma é 
possível entender como os indicadores variaram no período 2007 a 2011, observando-se 
um padrão de comportamento dos grupos com e sem contrato. 
 
 
 
 
Gráfico 1. Comportamento da taxa média de ocupação mensal entre 2007 e 2011
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Os Quadros 24, 25 e 26 most
variações de -1,22% (geral ou grupos analisados conjuntamente), 
contrato) e 1,10% (grupo com co
comportamento ao longo da série e a tendên
o grupo dos hospitais sem contrato apresenta uma tendênci
hospitais contratados tende a 
tempo. Observa-se ainda que ambos os grupos apres
porém há um distanciamento entre os grupos a partir de 2009, ano em que os contratos 
passam a entrar em vigor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Comportamento da taxa média de ocupação mensal entre 2007 e 2011
mostram que a variável taxa média de ocupação apresenta 
1,22% (geral ou grupos analisados conjuntamente), -7,91% (grupos sem 
contrato) e 1,10% (grupo com contrato) entre 2007 e 2011. Já o Gráfico 1
comportamento ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. Observa
o grupo dos hospitais sem contrato apresenta uma tendência de queda e o grupo dos 
a uma taxa de ocupação media crescente com o passar do 
se ainda que ambos os grupos apresentam pontos de partida próximos, 
porém há um distanciamento entre os grupos a partir de 2009, ano em que os contratos 
80 
 
Comportamento da taxa média de ocupação mensal entre 2007 e 2011. 
dia de ocupação apresenta 
7,91% (grupos sem 
ntrato) entre 2007 e 2011. Já o Gráfico 1 mostra o 
cia de cada um dos grupos. Observa-se que 
e o grupo dos 
uma taxa de ocupação media crescente com o passar do 
entam pontos de partida próximos,porém há um distanciamento entre os grupos a partir de 2009, ano em que os contratos 
Gráfico 2. Comportamento do tempo médio de permanência entre 2007 e 2011
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Os Quadros 24, 25 e 26 mostram que a vari
variações de -10,11% (geral ou grupos analisados conjuntamente), 
contrato) e -10,65% (grupo com contrato) entre 2007 e 2011. Já 
comportamento ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. Embora 
graficamente não se observe diferença significativa entre as variáveis, existe diferença 
na tendência. Enquanto o grupo sem contrato, refletindo a pequena variação observada 
no Quadro 25, apresenta estabilidade no comportamento 
permanência, o grupo com contrato
que os grupos partem de um ponto comum e se distanciam com o passar do tempo.
 
 
 
 
 
 
Comportamento do tempo médio de permanência entre 2007 e 2011
mostram que a variável tempo médio de permanência
10,11% (geral ou grupos analisados conjuntamente), -1,18% (grupos sem 
10,65% (grupo com contrato) entre 2007 e 2011. Já o Gráfico 2
comportamento ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. Embora 
raficamente não se observe diferença significativa entre as variáveis, existe diferença 
na tendência. Enquanto o grupo sem contrato, refletindo a pequena variação observada 
apresenta estabilidade no comportamento do tempo médio de 
o grupo com contrato apresenta queda. Novamente, é importante notar 
que os grupos partem de um ponto comum e se distanciam com o passar do tempo.
81 
 
Comportamento do tempo médio de permanência entre 2007 e 2011. 
ável tempo médio de permanência apresenta 
1,18% (grupos sem 
o Gráfico 2 mostra o 
comportamento ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. Embora 
raficamente não se observe diferença significativa entre as variáveis, existe diferença 
na tendência. Enquanto o grupo sem contrato, refletindo a pequena variação observada 
tempo médio de 
Novamente, é importante notar 
que os grupos partem de um ponto comum e se distanciam com o passar do tempo. 
 Gráfico 3. Comportamento do número 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Os Quadros 24, 25 e 26 mostr
6,27% (geral ou grupos analisados conjuntamente), 
0,27% (grupo com contrato) en
ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. Os grupos com contrato 
mostram estabilidade no comportamento da série, embora o último tenha um viés 
negativo. Todavia, o grupo sem contrato
justificada pela queda de 16,51% entre 2007 e 2011. 
 
 
 
 
Comportamento do número de pacientes/dia entre 2007 e 2011
mostram que a variável pacientes/dia apresenta variações de 
6,27% (geral ou grupos analisados conjuntamente), -16,51% (grupos sem contrato) e 
0,27% (grupo com contrato) entre 2007 e 2011. Já o Gráfico 3 mostra o comportamento 
ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. Os grupos com contrato 
mostram estabilidade no comportamento da série, embora o último tenha um viés 
o. Todavia, o grupo sem contrato indica tendência de queda na variável, 
justificada pela queda de 16,51% entre 2007 e 2011. 
82 
 
pacientes/dia entre 2007 e 2011. 
apresenta variações de -
16,51% (grupos sem contrato) e -
ostra o comportamento 
ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. Os grupos com contrato 
mostram estabilidade no comportamento da série, embora o último tenha um viés 
a tendência de queda na variável, 
 Gráfico 4. Comportamento da taxa de rotatividade entre 2007 e 2011
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
As Quadros 24, 25 e 26 mostram que a
de -11,32% (geral ou grupos analisados conjuntamente), 
e 11,27% (grupo com contrato) en
comportamento ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. 
contrato apresenta tendência d
– que apresenta a maior variação observada entre todos os grupos para todas as 
variáveis – tem forte tendência de 
dois grupos coincide com a adesão ao Contrato Programa.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Comportamento da taxa de rotatividade entre 2007 e 2011. 
mostram que a variável taxa de rotatividade apresenta variações 
11,32% (geral ou grupos analisados conjuntamente), -19,45% (grupos sem contrato) 
e 11,27% (grupo com contrato) entre 2007 e 2011. Já o Gráfico 4 
comportamento ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. O grupo com 
tendência de crescimento entre 2007 e 2011. Já o grupo sem contrato 
que apresenta a maior variação observada entre todos os grupos para todas as 
tem forte tendência de queda na variável. Novamente, a separação entre os 
dois grupos coincide com a adesão ao Contrato Programa. 
83 
 
apresenta variações 
19,45% (grupos sem contrato) 
 mostra o 
O grupo com 
. Já o grupo sem contrato 
que apresenta a maior variação observada entre todos os grupos para todas as 
Novamente, a separação entre os 
 Gráfico 5. Comportamento da taxa de mortalidade entre 2007 e 2011
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
As Quadros 24, 25 e 26 mostram que
de -2,57% (geral ou grupos analisados conjuntamente), 
-9,10% (grupo com contrato) entre 2007 e 2011. Já 
comportamento ao longo da série e a tend
contrato apresenta estabilidade na taxa de mortalidade, graças a variação quase nula 
menor entre todos os grupos e todas as variáveis 
grupo com contrato apresenta 
 
 
 
Comportamento da taxa de mortalidade entre 2007 e 2011. 
mostram que a variável taxa de mortalidade apresenta variações 
2,57% (geral ou grupos analisados conjuntamente), -0,27% (grupos sem contrato) e 
9,10% (grupo com contrato) entre 2007 e 2011. Já o Gráfico 5 
comportamento ao longo da série e a tendência de cada um dos grupos. O 
contrato apresenta estabilidade na taxa de mortalidade, graças a variação quase nula 
grupos e todas as variáveis – observada entre 2007 e 2011
 queda na taxa de mortalidade no período analisado
84 
 
apresenta variações 
0,27% (grupos sem contrato) e 
 mostra o 
ência de cada um dos grupos. O grupo sem 
contrato apresenta estabilidade na taxa de mortalidade, graças a variação quase nula – 
observada entre 2007 e 2011. Já 
queda na taxa de mortalidade no período analisado. 
Gráfico 6. Comportamento da satisfação mensal entre 2007 e 2011.
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Os Quadros 24, 25 e 26 mostram
(geral ou grupos analisados conjuntamente), 6,13% (grupos sem contrato) e 1,16% 
(grupo com contrato) entre 2007 e 2011. Já o 
longo da série e a tendência de cada um
hospitais sem contrato mostra
hospitais contratados mostra uma t
importante considerar que as diferenças de níveis en
que minimiza as especificidades de cada um deles
Também fez-se diferentes testes de diferença de médias. Tais testes permitem confirmar 
estatisticamente se as tendências observadas 
si, já que visual e numericamente elas são parecidas. Para o teste de diferenças de 
medias envolvendo os grupos com e sem contrato a estatística t foi de 1,93. Esses 
valores indicam que a 1% de significância todas as tendências/médias são 
estatisticamente iguais; a 5% de significância as tendências/médias dos grupo
sem contrato são iguais, assim como as tendências/médias dos grupos geral e sem 
contrato; a 10% de significância apenas a média/tendência dos grupos geral e sem 
contrato são iguais. Dessa forma, percebe
caminham para a igualdade. 
 
Comportamento da satisfação mensal entre 2007 e 2011. 
Quadros 24, 25 e 26 mostram que a variável satisfação apresenta variações de 1,46% 
(geral ou grupos analisados conjuntamente), 6,13% (grupos sem contrato) e 1,16% 
(grupo com contrato) entre 2007 e 2011. Já o Gráfico 6 mostra o comportamento ao 
longo da série e a tendência de cada um dos grupos. Observa-se que o grupo dos 
mostra tendência de crescimento da satisfação. Já o g
mostra uma tendência de maior estabilidade. Entretanto é 
importante considerar que as diferenças de níveis entre os grupos não são elevadas, o 
que minimiza as especificidades de cada um deles. 
se diferentes testes de diferença de médias. Tais testes permitem confirmar 
estatisticamentese as tendências observadas no Gráfico 6 são iguais ou diferentes e
si, já que visual e numericamente elas são parecidas. Para o teste de diferenças de 
medias envolvendo os grupos com e sem contrato a estatística t foi de 1,93. Esses 
valores indicam que a 1% de significância todas as tendências/médias são 
ente iguais; a 5% de significância as tendências/médias dos grupo
sem contrato são iguais, assim como as tendências/médias dos grupos geral e sem 
contrato; a 10% de significância apenas a média/tendência dos grupos geral e sem 
essa forma, percebe-se que estatisticamente as tendências/médias 
85 
 
que a variável satisfação apresenta variações de 1,46% 
(geral ou grupos analisados conjuntamente), 6,13% (grupos sem contrato) e 1,16% 
o comportamento ao 
se que o grupo dos 
tendência de crescimento da satisfação. Já o grupo dos 
Entretanto é 
tre os grupos não são elevadas, o 
se diferentes testes de diferença de médias. Tais testes permitem confirmar 
são iguais ou diferentes entre 
si, já que visual e numericamente elas são parecidas. Para o teste de diferenças de 
medias envolvendo os grupos com e sem contrato a estatística t foi de 1,93. Esses 
valores indicam que a 1% de significância todas as tendências/médias são 
ente iguais; a 5% de significância as tendências/médias dos grupos com e 
sem contrato são iguais, assim como as tendências/médias dos grupos geral e sem 
contrato; a 10% de significância apenas a média/tendência dos grupos geral e sem 
se que estatisticamente as tendências/médias 
Porém este seria um ponto que merece
indicador onde o grupo de hospitais com contrato se diferencia dos demais. Uma 
hipótese levantada pela analista té
realizada em 21/12/2011), diz respeito à diferença de satisfação observada nos hospitais 
do interior, que em geral apresentam maior satisfação em relação aos localizados na 
região metropolitana. Para verificar essa suposição, levantou
dois grupos (interior e região metropolitana), que será apresentado a seguir.
 
 Gráfico 7. Comportamento da satisfação mensal para o interior e para a região 
metropolitana de São Paulo entre 2007 e 2011
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
O Gráfico 7 retrata o comportamento da satisfação dentro da região metropolitana de 
São Paulo e no interior do estado entre 2007 e 2011. Ambas apresentam tendência de 
crescimento, embora os hospitais do interior estejam em um nível mais elevado.
em sua maioria, os hospitais contratualizados encontram
metropolitana, é possível que tenha enviesado a amostra. 
Ainda, os dados de satisfação são muito particulares de cada hospital e dependem muito 
 
ste seria um ponto que merece um estudo mais aprofundado, pois 
indicador onde o grupo de hospitais com contrato se diferencia dos demais. Uma 
ese levantada pela analista técnica do Programa Conte Comigo (em entrevista 
, diz respeito à diferença de satisfação observada nos hospitais 
do interior, que em geral apresentam maior satisfação em relação aos localizados na 
metropolitana. Para verificar essa suposição, levantou-se o comportamento dos 
dois grupos (interior e região metropolitana), que será apresentado a seguir. 
Comportamento da satisfação mensal para o interior e para a região 
metropolitana de São Paulo entre 2007 e 2011. 
retrata o comportamento da satisfação dentro da região metropolitana de 
São Paulo e no interior do estado entre 2007 e 2011. Ambas apresentam tendência de 
crescimento, embora os hospitais do interior estejam em um nível mais elevado.
os hospitais contratualizados encontram-se localizados na região 
metropolitana, é possível que tenha enviesado a amostra. 
dados de satisfação são muito particulares de cada hospital e dependem muito 
86 
 
um estudo mais aprofundado, pois é o único 
indicador onde o grupo de hospitais com contrato se diferencia dos demais. Uma 
em entrevista 
, diz respeito à diferença de satisfação observada nos hospitais 
do interior, que em geral apresentam maior satisfação em relação aos localizados na 
se o comportamento dos 
Comportamento da satisfação mensal para o interior e para a região 
retrata o comportamento da satisfação dentro da região metropolitana de 
São Paulo e no interior do estado entre 2007 e 2011. Ambas apresentam tendência de 
crescimento, embora os hospitais do interior estejam em um nível mais elevado. Como 
se localizados na região 
dados de satisfação são muito particulares de cada hospital e dependem muito 
87 
 
 
 
do público atendido, nem sempre vinculados à qualidade técnica do hospital. Segundo 
informações obtidas pela analista técnica do Programa Conte Comigo (idem), os 
hospitais do interior, por exemplo, nem sempre apresentam qualidade técnica 
satisfatória, mas apresentam um alto índice de satisfação. Esse fenômeno ocorre 
basicamente por dois motivos – falta de opção e proximidade dos funcionários 
(parentes, vizinhos, etc). Portanto, o índice de satisfação será utilizado apenas para a 
análise horizontal. 
Por fim é feita uma análise da taxa de infecção por cateter central. Essa análise é feita 
separadamente porque diferentemente das outras variáveis a taxa de infecção está 
disponível para o período entre 2007 a 2010. É importante destacar que, no período 
2004 a 2010, segundo levantamento realizado pela CVE, não houve redução nas taxas 
de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central, e tampouco há a 
correta coleta de dados para aferição do indicador. Porém, como os dados de infecção 
foram enviados pela equipe da CVE, é importante mencioná-los, por mais que a análise 
esteja prejudicada pelos motivos expostos. 
A medida tomada pela SES foi a implantação, em março de 2011, do Projeto Estadual 
de Redução de ICS associada à CVC em uma amostra de UTI de hospitais voluntários. 
O projeto visa reduzir as taxas com a aplicação de indicadores de processo e medidas de 
intervenção (Assis, Madalosso, Ferreira, & Yassuda, 2011). O processo ainda é muito 
recente para trazer resultados concretos na taxa de infecção, mesmo porque os dados de 
infecção utilizados são do período 2007-2010, pois os dados de 2011 ainda não estão 
disponíveis. 
O Quadro 28 a seguir apresenta os indicadores enviados pela CVE. Conforme 
solicitação da CVE, os nomes dos hospitais foram suprimidos e a sequência alterada, 
pois não é política do órgão divulgar dados individualmente, com a identificação do 
hospital. Sabemos apenas quais unidades fazem parte do Contrato Programa. 
 
 
 
 
88 
 
 
 
Quadro 28. Taxa de Infecção de Corrente Sanguínea por Cateter Central em 
hospitais com e sem contrato 
Unidade Contrato-
Programa 
Taxas agregadas anuais 
IPCS2007 IPCS2008 IPCS2009 IPCS2010 
Hospital A Contratado 5.56 4.61 4.86 5.07 
Hospital B Contratado 12.1 3.7 7.48 1.07 
Hospital C Não contratado 25.52 12.54 15.19 27.52 
Hospital D Não contratado 6.42 5.16 5.37 6.65 
Hospital E Não contratado 3.44 9.34 7.47 1.04 
Hospital F Não contratado 5.95 5.79 6.87 
Hospital G Não contratado 15.71 16.95 11.06 10.15 
Hospital H Contratado 14.59 41.25 13.45 
Hospital I Contratado 8.57 10.8 11.53 14.8 
Hospital J Contratado 24.03 16.52 29.5 27.52 
Hospital K Não contratado 4.43 1.32 1.5 3.63 
Hospital L Contratado 
Hospital M Não contratado 0 0.6 1.64 1.98 
Hospital N Contratado 
Hospital O Contratado 4.38 5.28 6.24 10.21 
Hospital P Não contratado 
Hospital Q Contratado 7.41 7.02 5.89 6.87 
Hospital R Contratado 28.99 27.05 42.46 27.07 
Hospital S Contratado 4.77 14.86 7.66 12.93 
Hospital T Não contratado 
Hospital U Não contratado 3.08 7.26 
Hospital V Contratado 3.87 1.46 9 6.84 
Hospital W Contratado 14.78 13.7 13.84 12.64 
Hospital X Não contratado 3.55 1.05 2.68 3.52 
Hospital Z Contratado 12.94 44.41 21.25 24.08 
Fonte: Arquivo disponibilizado pela CVE por email em 04/01/2012. 
Como pode ser observado, não há padrão de comportamento desta variável na maioria 
dos hospitais. Muitas vezes os dados são inexistentes(Hospitais F, H,U) e chegam a 
triplicar de um ano para outro, voltando ao patamar anterior no ano seguinte (Hospitais 
B, E, H, J, K, R, S, Z). Este seria um tema para um estudo futuro, após um período de 
maturação do Projeto Estadual de Redução de ICS, para avaliar não só se há diferença 
entre grupos contratados e não contratados, mas também para aferir o resultado do 
projeto. 
 
89 
 
 
 
5.3.Análise de Regressão 
 
O principal objetivo desta fase é testar, através de uma análise econométrica, se a 
variável de tratamento Contrato Programa (CP) é significativa para explicar variações 
no resultado de impacto, representado pela taxa de mortalidade. Os demais indicadores 
são variáveis de controle (número de leitos, taxa de ocupação, tempo médio de 
permanência e índice de rotatividade). 
 
Resultadosit = a0 + a1 Estruturait + a2 Processoit + a3 Contrato Programait +e 
 
Ou ainda, 
Taxa de Mortalidadeit = b0 + b1 Número de Leitosit + b2 Taxa de Ocupaçãoit + 
b4 Tempo Médio de Permanênciait + b5 Índice de Rotatividadeit + b4 Contrato 
Programait +e 
 
Depois do teste de todas as combinações possíveis das variáveis, o modelo que 
apresentou resultados mais consistentes foi o seguinte: 
Taxa de Mortalidade = 5,14 +0,01 Número de Leitos– 0,03 Taxa de Ocupação + 0,42 
Tempo Médio de Permanência – 0,7 Índice de Rotatividade + 0,85 CP + e 
O Quadro 29 a seguir resume os resultados conseguidos com a regressão. O quadro 
mostra o coeficiente de cada variável e seu desvio padrão, assim como o R2 do modelo. 
O Quadro 30 apresenta a estatística descritiva das variáveis analisadas. 
 
 
 
 
90 
 
 
 
 
Quadro 29. Resultados da Análise de Regressão 
 Taxa de mortalidade 
Taxa de ocupação -0.0379** 
 (0.0185) 
Leitos 0.0108*** 
 (0.0002) 
Índice de rotatividade -0.7064*** 
 (0.2082) 
Tempo médio de permanência 0.4243*** 
 (0.0805) 
Contrato Programa (CP) 0.8467* 
 (0.4616) 
Constante 5.1404*** 
 (1.6682) 
Observações 125 
R2 ajustado 0,54 
Sendo que: (*) Significante a 10% 
 (**) Significante a 5% e 10% 
 (***) Significante a 1%, 5% e 10% 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
 
Quadro 30. Estatística Descritiva das Variáveis 
 
 CP OCUP ROT TMP MORT 
 Mean 0.269231 76.39903 3.801237 6.660833 4.768590 
 Median 0.000000 77.00000 3.861250 6.242083 4.482500 
 Maximum 1.000000 97.53250 6.860000 23.42333 17.98333 
 Minimum 0.000000 38.92833 0.000000 0.000000 0.000000 
 Std. Dev. 0.445276 11.37133 1.269356 3.066502 3.206696 
 Skewness 1.040532 -0.732179 -0.152935 2.122081 0.903732 
 Kurtosis 2.082707 3.811006 3.537505 11.07060 4.420037 
 
 Jarque-Bera 28.01638 15.17790 2.071700 450.3818 28.61858 
 Probability 0.000001 0.000506 0.354925 0.000000 0.000001 
 
 Sum 35.00000 9931.874 494.1608 865.9083 619.9167 
 Sum Sq. Dev. 25.57692 16680.64 207.8531 1213.043 1326.494 
 
 Observations 125 125 125 125 125 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
 
91 
 
 
 
O modelo foi considerado satisfatório, pois a variável de interesse, o Contrato Programa 
á altamente significativo, assim como as variáveis de controle (todas as variáveis são 
significativas a 10% de significância). Os sinais se comportam como esperado e o R2 foi 
o mais alto alcançado. Os critérios de informação de Akaike (4,43) e Schwarz (4,56) 
deste modelo estiveram entre os mais baixos dos modelos observados, o que é positivo. 
Os critérios de informação se baseiam no princípio da parcimônia, ou seja, o melhor 
modelo é o modelo mais simples (Wooldridge J. , 2009). Na comparação dos diversos 
modelos testados, valores mais baixos para uma mesma amostra indicam que o modelo 
é o mais simples possível e aderente à realidade. 
O principal resultado desta fase do estudo é que a variável CP é significante para 
explicar a mortalidade, que representa o resultado de impacto (outcome) de um hospital, 
com um alto coeficiente. 
. 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
92 
 
 
 
5.4.Análise de Eficiência 
 
Antes de iniciar a análise de eficiência, se faz necessário homogeneizar a amostra, 
buscando identificar hospitais com perfil de internação e porte semelhantes. Para a 
identificação dos clusters foi utilizada a representação gráfica do tipo dendrograma, e 
foram utilizados os indicadores de volume de internação por tipo de serviço (cirurgia, 
emergência, pronto atendimento, entre outros), classificação hospitalar do SUS e 
número de leitos, conforme descrito no capítulo de metodologia. 
O Gráfico 8 representa a análise de clusters com todos os hospitais da amostra. Foram 
identificados dois outliers, os hospitais de Assis e Presidente Prudente, ou seja, são 
unidades cujo perfil e porte são muito díspares do restante da amostra. 
Gráfico 8. Dendrograma para análise de Clusters 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Retirando-se esses hospitais da amostra, é possível observar no Gráfico 9 a seguir, que 
todos os hospitais restantes possuem um grau de semelhança de 98,6%. Porém, um 
grupo se destaca, por possuir semelhança de quase 99,5%, que inclui os 18 hospitais, 
que vão de Cachoeirinha a Dante Pazzanese no Gráfico 9. Um segundo grupo incluiria 
93 
 
 
 
os hospitais de Sorocaba e CRSM e um terceiro, os de Guaianases, Interlagos e Leonor 
Mendes de Barros, sendo que os dois últimos são ainda mais próximos19. Vale salientar 
que eles são semelhantes tomando por base os indicadores inseridos na análise, de perfil 
de atendimento e porte, e caso sejam inseridas outras variáveis na análise é possível 
encontrar outros resultados. 
 
Gráfico 9. Dendrograma para análise de Clusters, excluindo-se outliers 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Identificados os clusters, para executar a análise da eficiência para os períodos de 2007-
2009 e de 2010-2011 foi utilizada a análise envoltória de dados (DEA). Para tanto é 
utilizada como variável de insumos, um índice construído a partir da taxa de ocupação 
média mensal; o tempo médio de permanência mensal; o número de pacientes/dia; e a 
taxa de rotação de leitos mensal. A construção do índice está detalhada no capítulo de 
metodologia. Como variável de produto é utilizada a taxa de mortalidade mensal. 
Nesta etapa foram utilizados apenas os 18 hospitais mais semelhantes entre si segundo a 
 
19 Um bom indicativo para o resultado da análise de clusters é a de que os hospitais de Interlagos e Leonor 
Mendes de Barros são hospitais gerais com Ginecologia e Obstetrícia, e foram agrupados como 
semelhantes entre si e diferentes dos demais. 
análise de clusters. São eles Cachoeirinha, Ferraz de Vasconcelos, Taipas, Regional Sul, 
Mandaqui, Penteado, São Matheus, Mirandópolis, Promissão, Cândido Fontoura, 
Heliópolis, Osasco, Padre Bento, Darcy Vargas, Guilherme Álvaro, Ipiranga, Emílio 
Ribas e Dante Pazzanese. Desses hospitais 11 possuem contrato e 7 não possuem.
O Quadro 31 mostra a média da eficiência calculada via análise envoltór
para os anos de 2007 e 2009. 
calculada via análise envoltória de dados para os anos de 2010 e 2011
efeito do contrato nos hospitais contratualizados, 
representam os contratados e os sem asterisco os não contratados.
 Quadro 31. Média da eficiência calculada via análise envoltóri
anos de 2007 e 2009 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
 
 
 
São eles Cachoeirinha, Ferraz de Vasconcelos, Taipas, Regional Sul, 
Mandaqui, Penteado, São Matheus, Mirandópolis, Promissão, Cândido Fontoura, 
Heliópolis, Osasco, Padre Bento, Darcy Vargas, Guilherme Álvaro, Ipiranga, Emílio 
Desses hospitais 11 possuem contrato e 7 não possuem.
a média da eficiência calculada via análise envoltória de dados 
para os anos de 2007 e 2009. Já o Quadro 32 mostra como foi a média da eficiência 
calculada via análise envoltória de dados para os anos de 2010 e 2011, quando já há 
efeito do contrato nos hospitais contratualizados, onde oshospitais com asterisco 
representam os contratados e os sem asterisco os não contratados. 
édia da eficiência calculada via análise envoltória de dados para os 
94 
 
São eles Cachoeirinha, Ferraz de Vasconcelos, Taipas, Regional Sul, 
Mandaqui, Penteado, São Matheus, Mirandópolis, Promissão, Cândido Fontoura, 
Heliópolis, Osasco, Padre Bento, Darcy Vargas, Guilherme Álvaro, Ipiranga, Emílio 
Desses hospitais 11 possuem contrato e 7 não possuem. 
ia de dados 
média da eficiência 
quando já há 
onde os hospitais com asterisco 
a de dados para os 
Quadro 32. Média da eficiência calculada via análise envoltória 
anos de 2010 e 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
O Quadro 32 mostra o avanço dos hospitais contratados em relação ao apresentado no 
Quadro 31. Nela os 8 primeiros hospitais 
um índice de eficiência igual ou superior a 90% 
baseada no comportamento da amostra. Já o avanço dos hospitais não contratados não 
foi tão impactante, mesmo assim a
contratados atingiram 0,92 (92% de eficiência relativa) e os não contratados 0,87 (87% 
de eficiência relativa). Dessa forma a diferença entre ambos foi de 5 pontos percentuais 
(ou 6,3%) a favor dos hospitais contratados. Como essa diferença 
um teste de diferença de médias p
hospitais contratados foi de fato estatisticamente superior entre os anos de 2010 e 2011. 
Como mostra o Quadro 33 a diferença observada é estatisticamente válida. Além da 
comparação nos anos de 2010 e 2011 entre os dois grupos, também é importante 
 
édia da eficiência calculada via análise envoltória de dados para os 
O Quadro 32 mostra o avanço dos hospitais contratados em relação ao apresentado no 
primeiros hospitais – sendo que 7 são contratados – alcançaram 
um índice de eficiência igual ou superior a 90% - considerando que essa porcentagem é 
baseada no comportamento da amostra. Já o avanço dos hospitais não contratados não 
mo assim a média dos dois grupos ficou muito próxima
contratados atingiram 0,92 (92% de eficiência relativa) e os não contratados 0,87 (87% 
de eficiência relativa). Dessa forma a diferença entre ambos foi de 5 pontos percentuais 
ospitais contratados. Como essa diferença não é tão ampla
um teste de diferença de médias para confirmar ou rejeitar a tese de que o grupo dos 
hospitais contratados foi de fato estatisticamente superior entre os anos de 2010 e 2011. 
uadro 33 a diferença observada é estatisticamente válida. Além da 
comparação nos anos de 2010 e 2011 entre os dois grupos, também é importante 
95 
 
de dados para os 
O Quadro 32 mostra o avanço dos hospitais contratados em relação ao apresentado no 
alcançaram 
considerando que essa porcentagem é 
baseada no comportamento da amostra. Já o avanço dos hospitais não contratados não 
média dos dois grupos ficou muito próxima. Os 
contratados atingiram 0,92 (92% de eficiência relativa) e os não contratados 0,87 (87% 
de eficiência relativa). Dessa forma a diferença entre ambos foi de 5 pontos percentuais 
não é tão ampla fez-se 
tese de que o grupo dos 
hospitais contratados foi de fato estatisticamente superior entre os anos de 2010 e 2011. 
uadro 33 a diferença observada é estatisticamente válida. Além da 
comparação nos anos de 2010 e 2011 entre os dois grupos, também é importante 
observar o que aconteceu com cada um deles antes e depois da existência dos contratos. 
O grupo dos contratados obteve um aumento de 6,3%, saltando de 0,87 (87%) para 0,92 
(92%) em termos de eficiência relativa (exatamente a mesma diferença encontrada entre 
os grupos nos anos de 2010 e 2011) e o Quadro 34 mostra que a 10% de significância 
essa diferença é estatisticamente 
aumento de 1,16%, saltando de 0,86 (86%) para 0,87 (87%) de eficiência relativa. 
Entretanto, como mostra o Quadro 35, essa diferença não é estatisticamente relevante. 
 
Quadro 33. Teste de diferença de médias para os dois grupos analisados
 
 
 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Quadro 34. Teste de diferença de médias para o grupo dos contratados nos 
períodos 2007-2009 e 2010-2011.
 
 
 
 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
 
 
 
 
observar o que aconteceu com cada um deles antes e depois da existência dos contratos. 
teve um aumento de 6,3%, saltando de 0,87 (87%) para 0,92 
(92%) em termos de eficiência relativa (exatamente a mesma diferença encontrada entre 
os grupos nos anos de 2010 e 2011) e o Quadro 34 mostra que a 10% de significância 
ente válida. Já o grupo dos não contratados apresentou um 
aumento de 1,16%, saltando de 0,86 (86%) para 0,87 (87%) de eficiência relativa. 
Entretanto, como mostra o Quadro 35, essa diferença não é estatisticamente relevante. 
Teste de diferença de médias para os dois grupos analisados 
Teste de diferença de médias para o grupo dos contratados nos 
2011. 
96 
 
observar o que aconteceu com cada um deles antes e depois da existência dos contratos. 
teve um aumento de 6,3%, saltando de 0,87 (87%) para 0,92 
(92%) em termos de eficiência relativa (exatamente a mesma diferença encontrada entre 
os grupos nos anos de 2010 e 2011) e o Quadro 34 mostra que a 10% de significância 
. Já o grupo dos não contratados apresentou um 
aumento de 1,16%, saltando de 0,86 (86%) para 0,87 (87%) de eficiência relativa. 
Entretanto, como mostra o Quadro 35, essa diferença não é estatisticamente relevante. 
 
Teste de diferença de médias para o grupo dos contratados nos 
 
Quadro 35. Teste de diferença de médias para o grupo dos não contratados nos 
períodos 2007-2009 e 2010-2011
 
 
. 
 
 
Fonte: Elaborado pela autora. 
 
Pode-se então afirmar que houve diferença na eficiência do grupo de hospitais que 
aderiram ao Contrato Programa, em um curto espaço de tempo, enquanto que no grupo 
dos hospitais não contratualizados não houve mudança no padrão de desempenho. 
Como se observa na comparação entre os
contratualizados melhorou sua eficiência relativa, 
pouco ou mantiveram-se estáveis.
Com os diferentes métodos estatísticos 
do Contrato Programa em diferentes aspectos: (1) com a
individualmente cada indicador, observando
contratados frente aos não contratados
indicadores de Taxa de ocupação mensal média; T
Pacientes/dia; Taxa de rotatividade, e T
mostra que o Contrato Programa é significante para explicar variações 
mortalidade, controlando-se pelas demais variáveis, e (3) é possível observar mudanças 
no padrão de eficiência entre os grupos, sendo que o grupo dos hospitais 
contratualizados apresentou maior variação de desempenho entre os períodos antes e 
depois do contrato, considerando
forma, conclui-se que há correlação entre a implantação do Contrato Programa e os 
resultados apresentados pelos hospitais
comportamento de um dos grupos, justificado pelo tratamento “Contrato Programa, 
mantendo-se as demais condições constantes 
 
Teste de diferença de médias para o grupo dos não contratados nos 
2011 
se então afirmar que houve diferença na eficiência do grupo de hospitais que 
aderiram ao Contrato Programa, em um curto espaço de tempo, enquanto que no grupo 
dos hospitais não contratualizados não houve mudança no padrão de desempenho. 
na comparação entre os quadros 33 e 34, a maior parte dos hospitais 
sua eficiência relativa, enquanto que os demais melhoraram 
se estáveis. 
étodos estatísticos aqui apresentados foi possível avaliar o impacto 
em diferentes aspectos: (1) com a análise horizontal, verificou
individualmente cada indicador, observando-se o comportamento dos hospitais 
contratados frente aos não contratados. Para o grupo de contratados, houve melhoria nos 
Taxa de ocupação mensal média; Tempo médio de permanência;
Taxa de rotatividade, e Taxa de mortalidade; (2) a regressão multivariada 
mostra que o Contrato Programa é significante para explicar variações na taxa de 
se pelas demais variáveis, e (3) é possível observar mudanças 
no padrão de eficiência entre os grupos, sendo que o grupo dos hospitais 
contratualizadosapresentou maior variação de desempenho entre os períodos antes e 
pois do contrato, considerando-se hospitais semelhantes em perfil e porte. Desta 
se que há correlação entre a implantação do Contrato Programa e os 
resultados apresentados pelos hospitais, pois houve alteração no padrão de 
um dos grupos, justificado pelo tratamento “Contrato Programa, 
s demais condições constantes entre os dois grupos. 
97 
 
Teste de diferença de médias para o grupo dos não contratados nos 
se então afirmar que houve diferença na eficiência do grupo de hospitais que 
aderiram ao Contrato Programa, em um curto espaço de tempo, enquanto que no grupo 
dos hospitais não contratualizados não houve mudança no padrão de desempenho. 
quadros 33 e 34, a maior parte dos hospitais 
enquanto que os demais melhoraram 
avaliar o impacto 
análise horizontal, verificou-se 
se o comportamento dos hospitais 
os, houve melhoria nos 
empo médio de permanência; 
; (2) a regressão multivariada 
na taxa de 
se pelas demais variáveis, e (3) é possível observar mudanças 
no padrão de eficiência entre os grupos, sendo que o grupo dos hospitais 
contratualizados apresentou maior variação de desempenho entre os períodos antes e 
se hospitais semelhantes em perfil e porte. Desta 
se que há correlação entre a implantação do Contrato Programa e os 
, pois houve alteração no padrão de 
um dos grupos, justificado pelo tratamento “Contrato Programa, 
98 
 
 
 
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
O principal objetivo desta pesquisa era o de analisar se o contrato de gestão, 
representada aqui pelo Contrato Programa, impacta positivamente no desempenho da 
organização, estimulando o aprendizado organizacional, aumentando a coordenação do 
núcleo estratégico de governo e promovendo incentivos para a melhoria contínua. Nos 
casos analisados, o processo de contratualização trouxe melhores resultados tanto para 
os indicadores de processo (output), quanto para os de impacto (outcome), 
considerando-se os dados e período analisados. Há evolução positiva de desempenho 
entre os hospitais contratados quando comparados aos não contratados, sendo que antes 
da adesão ao contrato todos os hospitais apresentavam desempenho semelhante: eles se 
diferenciam após o início da vigência do Contrato Programa. Todas as demais 
condições dos hospitais permanecem constantes, ou seja, não houve outra alteração 
significativa que tenha afetado apenas um dos grupos, que justifique tal mudança na 
performance. 
Como objetivo secundário, buscava-se entender se contratos relacionais, baseados no 
aprendizado mútuo poderiam minimizar os efeitos não intencionais resultantes da 
adoção da mensuração de desempenho e da contratualização. O Contrato Programa, da 
forma como está estabelecido, possui algumas características que o tornam semelhante a 
contratos do tipo relacional, principalmente por ser utilizado como ferramenta para 
aprendizagem organizacional; no entanto, outras características o distanciam de um 
contrato relacional típico, o que leva a considerá-lo preferencialmente como um 
contrato de tipo híbrido que pelo visto na literatura, tem sido utilizado para os contratos 
na área de saúde. Este não pode ser considerado um contrato relacional puro, pois o 
instrumento contratual é bem detalhado e se assemelha ao instrumento utilizado para a 
contratação das Organizações Sociais de Saúde (OSS) – tradicionalmente mais extenso, 
por se tratar de contrato com uma terceira parte. O Contato Programa tampouco é um 
instrumento de autocontrole, como nos casos mais difundidos de contratos relacionais: 
os hospitais da administração direta submetidos a este tipo de contratualização devem 
prestar contas periodicamente dos resultados obtidos ao núcleo estratégico de governo. 
Há ainda um fortalecimento do núcleo estratégico de governo, que passa a ter maior 
controle sobre o planejamento e execução das ações de saúde junto ao ente 
99 
 
 
 
descentralizado, no caso o hospital. O vínculo entre os hospitais e a CSS aumenta, na 
medida em que se reúnem periodicamente para debater os resultados obtidos e negociar 
metas para o próximo período e a CSS passa a ser um órgão normatizador, difundindo o 
modelo de gestão por resultados nos diversos hospitais da Administração Direta (AD). 
Porém, como há uma necessidade de provar que o modelo é eficiente, há uma 
possibilidade, ainda que remota e não identificada no caso estudado, de que o gaming 
ocorra tanto pelo ente contratado quanto pelo contratante. Nesse caso, tanto o agente 
como o principal teriam interesse em manipular resultados para que se mostrassem 
favoráveis ao modelo de contratualização nos hospitais próprios do Estado. Este fator é 
mencionado aqui como uma pista ou alerta para pesquisas futuras; não foi identificado 
no caso em análise, mesmo porque há formas de auditar resultados por outros órgãos 
externos à CSS, como a própria Secretaria Estadual de Saúde e o Tribunal de Contas do 
Estado. 
Outro aspecto a ressaltar diz respeito ao tema da concessão de flexibilidades. É 
interessante notar que, diferentemente da experiência internacional de contratualização 
de resultados, que é atualmente baseada na concessão de flexibilidades às unidades 
descentralizadas, no caso aqui em estudo houve antes um reforço das competências do 
núcleo estratégico, ou até mesmo uma maior centralização de competências. A única 
flexibilidade concedida para os hospitais é a relativa autonomia para utilização da 
bonificação de 1% do orçamento no caso do cumprimento das metas, desde que a 
bonificação seja utilizada coletivamente e em prol da missão do hospital. Comparada à 
experiência internacional, esta quase nem se configura como flexibilidade de gestão, 
pois é concedida ex post, após o alcance das metas, e não ex ante, como uma condição 
para a melhoria de desempenho. Não se pode afirmar, portanto, que esta seja uma 
alavanca direta para o desempenho, mas funciona como uma possibilidade de premiar e 
reconhecer desempenho alcançado, o que mobiliza e contribui para melhores resultados. 
Quando tais recursos são parcialmente utilizados pelo gestor do hospital para premiar 
funcionários, esta premiação é feita de forma indireta, em infra-estrutura, de forma que 
beneficie a todos, o que é compatível com as melhores práticas da experiência 
internacional. O gestor pode ainda mobilizar os funcionários para que decidam sobre a 
utilização destes recursos, ou parte deles – neste caso, este espaço ainda que pequeno de 
autonomia e flexibilidade, permite abrir processos participativos na gestão. Apesar de 
limitado, abre-se um campo de exercício de autonomia para os dirigentes dos hospitais – 
100 
 
 
 
fato que merece destaque, dada a rigidez das normas e a ausência de incentivos às 
funções de direção pública que prevalece no conjunto da administração pública no 
Brasil. 
Outro aspecto a considerar diz respeito à expansão dos espaços de aprendizado que 
poderiam ser explorados pela Secretaria da Saúde, a partir desta experiência de 
contratualização com os hospitais próprios do Estado. Como apontado, a experiência 
vem sendo vivenciada como espaço de aprendizagem entre a Secretaria e cada hospital 
contratualizado. No entanto, não há troca ou aprendizagem cruzada entre os diversos 
hospitais, de forma sistemática. Neste sentido, a CSS poderia abrir o processo de 
acompanhamento e gestão do Contrato Programa para a difusão de ideias e aprendizado 
coletivo dentre os hospitais, como sugerido por Charles Sabel em suas pesquisas sobre 
learning organizations. Boas ideias podem ser transferidas e inspirar outros hospitais. 
Após o estudo, é possível afirmar que a contratualização de resultados com os hospitais 
próprios do Estado desenvolve-se a partir da experiência da Secretaria da Saúde com as 
OSS. Nas entrevistas ficou evidente que o modelo de contrato com as OSS serviu de 
inspiração para que o Contrato Programa fosseimplantado nos hospitais da 
administração direta. Isso também é um forte indício de que a SES entende que o fator 
“contrato” foi importante no caso das OSS. O contrato, neste sentido, é visto como 
instrumento de coordenação e implementação da política de saúde. Está implícito na 
atuação da SES perante os hospitais geridos por organizações sociais ou submetidos ao 
Contato Programa, que autonomia sem coordenação não parece ser a solução no caso da 
saúde. Tais experiências contrastam com o formato tradicional do convênio, onde a 
autonomia nunca foi acompanhada de um direcionador de ação, causando diversos 
desvios de comportamento. O caso analisado demonstra também que a coordenação é 
um fator importante para que o contrato seja efetivo. É preciso um núcleo estratégico 
fortalecido para ter condições de auditar resultados, acompanhar processos e sugerir 
mudanças nas unidades, com foco em melhoria contínua e aprendizagem. O contrato é o 
fator que fortalece a necessidade por coordenação do núcleo estratégico de governo e 
dela necessita para que seja efetivamente implantado. 
Apesar do modelo de contrato com organizações sociais servir como inspiração para os 
hospitais da administração direta, existem algumas diferenças entre ambos. No caso dos 
hospitais administrados pelo Estado, o contrato é realizado entre núcleo estratégico e 
101 
 
 
 
unidade descentralizada, enquanto que nas organizações sociais o contrato é feito com 
um terceiro. Essa diferença faz com que as chances de gaming sejam maiores no caso 
das OSS em relação aos hospitais próprios do Estado. Ao mesmo tempo, o grau de 
exequibilidade do contrato com OSS é maior, por ser um contrato tradicional, e a 
penalidade no caso de não cumprimento das metas pode chegar à perda do contrato. 
Quanto aos hospitais AD, não há penalidade prevista: no caso de não cumprimento 
reiterado das metas, o hospital apenas deixaria de receber o bônus. Este fator poderia 
enfraquecer a figura da CSS e o próprio modelo do Contrato Programa em longo prazo. 
Apesar de apresentar algum impacto nos resultados, o Contrato Programa é uma 
estratégia limitada, pois existem outros aspectos que impactam o desempenho de uma 
organização e são tratados de forma superficial pelo contrato, como aspectos 
relacionados remuneração, autonomia financeira e decisória, agilidade nos processos 
internos, como compras e licitações, gestão de compras e ativos. Nas entrevistas fica 
claro que há outros entraves para o desempenho que não são superados pelo contrato, 
como a gestão de RH, o que dificulta políticas de motivação de pessoal ou ainda a 
gestão de compras e licitações, que gera ineficiências e traz morosidade ao processo. É 
necessário acompanhar a evolução da experiência de contratualização com os hospitais 
da administração direta para entender se haverá melhoras futuras decorrentes do 
contrato, como a ampliação das flexibilidades de gestão, a concessão de espaço para a 
gestão dos recursos humanos ou para a simplificação das compras, e seus possíveis 
desdobramentos em termos de melhorias de desempenho. 
A gestão de RH, que foi tratada superficialmente neste estudo, é um tema importante a 
ser discutido e merece um estudo específico. Contrariando a experiência internacional, 
de descentralização das atividades e autonomia às unidades e gestores, a CSS optou pela 
centralização da política de RH – por meio da centralização do processo de 
recrutamento e alocação de quadros par todos os hospitais da administração direta. A 
iniciativa da CSS, nesse aspecto, pode ser considerada uma racionalização de processos, 
uma otimização do modelo burocrático, mais do que um avanço na concessão de 
autonomia e gestão aos hospitais. 
Outro ponto que merece ser explorado em pesquisas futuras consiste em analisar em 
quais condições o contrato é realmente efetivo, o que requer desenvolver um estudo 
comparado entre os diversos hospitais submetidos ao Contrato Programa. Quais 
102 
 
 
 
hospitais apresentaram melhores resultados e quais os motivos? Para os hospitais onde o 
Contrato Programa não teve ou teve pouco impacto no desempenho, quais seriam as 
alternativas? Futuros trabalhos podem também explorar os resultados contraditórios 
obtidos com o indicador de satisfação dos usuários. Será que nos hospitais contratados 
houve piora dos serviços na percepção do usuário? Por mais que a qualidade do serviço 
hospitalar seja algo intangível e difícil de ser avaliada pelo usuário, é necessário 
explorar mais a fundo quais os pontos são levantados na pesquisa de satisfação, para 
entender se aumentaram os casos de reclamação do paciente, em qual momento e em 
quais hospitais tais pioras ocorreram. São pontos que fogem do escopo desta pesquisa, 
que apenas oferece subsídios para explorá-los. 
É importante ressaltar que os modelos de organização social e administração direta são 
faces da mesma moeda, pois ambos os formatos constituem hospitais públicos prestando 
serviço de saúde dentro do SUS à população do estado. Os hospitais da administração 
direta são do tipo “porta aberta”, não têm território delimitado e não sabem ao certo qual 
será a demanda por serviços. Assim, a expertise da rede de hospitais próprios do Estado 
é o volume de atendimentos, em serviços que não requeiram muita especialização. Já os 
hospitais geridos por organizações sociais possuem território e demanda delimitados, e 
são mais ágeis nos processos de RH e compras; podem dedicar-se ao atendimento de 
maior complexidade, combinando planejamento e especialização. Desta forma, a 
melhoria de desempenho é salutar e desejável tanto na rede de próprios como nas 
organizações sociais de saúde: é importante para a Secretaria Estadual de Saúde contar 
com diferentes modelos de administração de hospitais que sejam efetivos e usar a 
complementaridade entre os diversos modelos como um recurso, aprimorando o 
planejamento e a coordenação de toda a rede. A implementação de políticas de saúde 
ganhará mais com a complementaridade do que com a oposição entre os formatos de 
organização social e administração direta. 
Distanciando-se da polêmica que tende a opor os dois formatos de hospitais, este estudo 
buscou analisar o desempenho dos hospitais da administração direta e o impacto da 
contratualização de resultados na melhoria de sua eficiência. Entendemos assim 
contribuir para o aprimoramento da experiência, ao fornecer argumentos e evidências 
que apontam para a potencialidade do instrumento de contratualização. Mais do que 
sustentar o debate ideológico, o estudo aponta para os mecanismos por meio dos quais 
pode ser alcançado um melhor desempenho nos hospitais da rede pública. 
103 
 
 
 
Por fim, cabe ressaltar a especificidade do caso em estudo. Tendo por referência as 
lições da experiência internacional recente, foi possível sublinhar especificidades do 
caso paulista, reforçando a tese de que não há um caminho único a seguir, para a 
melhoria de desempenho das organizações prestadoras de serviços públicos, mas que a 
comparação e a análise sistemática de casos podem ajudar a promover avanços. 
 
104 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
Alcoforado, F. C. (2005). Contratualização e eficiência no setor público: as organizações sociais. 
X Congreso Internacional del CLAD sobre a Reforma del Estado y de la Administración Pública. 
Santiago, Chile. 
Araújo, M. A. (2010). Responsabilização na reforma do sistema de saúde: Catalunha e Brasil. 
Rio de Janeiro: Editora FGV. 
Assis, D. B., Madalosso, G., Ferreira, S. A., & Yassuda, Y. (2011). Análise dos dados do Sistema 
de Vigilância de Infecção Hospitalar do Estado de São Paulo – Ano 2010. Acesso em 20 de 12 
de 2011, disponível em CVE - Centro de Vigilância Epidemiológica: 
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/pdf/ih11_dados10.pdf 
Baker, G., Gibbons, R., & Murphy, K. (2002). Relational Contracts and the Theory of the Firm. 
The QuartelyJournal of Economics , 117 (1), 39-84. 
Barradas Barata, L. R., & Mendes, J. D. (2006). Organizações Sociais de Saúde: a experiência 
exitosa de gestão pública do Estado de São Paulo. São Paulo: Secretaria do Estado de Saúde. 
Bazzoli, G., Clement, J., Lindrooth, R., Chen, H.-F., Aydede, S., Braun, B., et al. (2007). Hospital 
Financial Condition and Operational Decisions Related to the Quality of Hospital Care. Medical 
Care Research and Review , 64 (148), 148-168. 
Bogue, R., Hall, C., & LaForgia, G. (2007). Hospital Governance in Latin America: Results from a 
Four Nation Survey. The World Bank. 
Boyne, G. A., & Chen, A. A. (2007). Performance Targets and Public Service Improvement. 
Journal of Public Administration Research and Theory , 17 (3), 455-477. 
Boyne, G. (2002). Public and private management: What’s the difference? Journal of 
Management Studies (39), 97-122. 
BRASIL. Ministério da Saúde. (2002). Portaria nº 312 de 02 de Maio de 2002. Brasilia. 
Camillus, J. (1975). Evaluating the benefits of formal planning systems. Long Range Planning , 8 
(3), 33-40. 
Carrick, P. (1988). New Evidence on Government Efficiency. Journal of Policy Analisis and 
Management , 7 (3), 518-528. 
Charnes, A., Cooper, W., & Rhodes, E. (1978). Measuring the efficiency of decision making 
units. European Journal of Operational Research (2), 429-444. 
Chioro, A. (2011). Entre a Intenção e o Ato: Uma análise da política de contratualização dos 
hospitais de ensino (2004 – 2010). São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. 
105 
 
 
 
Christensen, T., Lie, A., & Laegreid, P. (2007). Still Fragmented Government or Reassertion of 
the Centre? In: T. Christensen, & P. Laegreid, Transcending New Public Management: The 
Transformations of Public Sector Reforms (pp. 17-41). Hampshire, England: Ashgate. 
CONASS, Progestores. (2006). As Organizações Sociais como Alternativa de Gerência para 
Estabelecimentos Públicos de Saúde. Brasília: Nota Técnica nº 17/2006. 
Couttolenc, B., Nicolelle, A. C., Machado, C. A., Zapparoli, P., & Dias, L. H. (2004). Estudo sobre 
gasto hospitalar no Brasil. Em busca da excelência: Fortalecendo o desempenho hospitalar no 
Brasil. Consultant Report. São Paulo, SP: World Bank. 
Cranfield School of Management. (2006). Literature Review on Performance Measurement and 
Management. Centre for Business Performance. 
Di Pietro, M. S. (Janeiro/Dezembro de 1996). Contratos de Gestão. Contratualização do 
Controle Administrativo sobre a Administração Indireta e sobre as Organizações Sociais. 
Revista Procuradoria Geral do Estado de São Paulo (PGE-SP) (45-46), p. 173. 
Donabedian, A. (1988). The quality of care: How can it be assessed? Journal of American 
Medical Association (JAMA) , 260 (12), 1743-1748. 
Dyson, R., Allen, R., Camanho, A., Podinovski, V., Sarrico, C., & Shale, E. (2001). Pitfalls and 
protocols in DEA. European Journal of Operational Research , 132 (2), 245-259. 
Escrivão, A. J. (2004). Uso de Indicadores de Saúde na Gestão de Hospitais Públicos da Região 
Metropolitana de São Paulo. São Paulo: FGV-EAESP/GVPESQUISA. 
Ferreira, F. M. (2005). Regulação por Contrato no Setor de Saneamento: O Caso de Ribeirão 
Preto. São Paulo: Fundação Getúlio Vargas (FGV-EAESP). 
Fundação Getulio Vargas. (2008). Estudos de Contratualização de Hospitais no âmbito do SUS 
(UNESCO). São Paulo: Fundação Getulio Vargas. 
Gibbons, R., & Henderson, R. (2011). Relational Contracts and Organizational Capabilities. 
Organization Science , 32. 
Goldsmith, S., & Eggers, W. D. (2006). Governar em rede: o novo formato do setor público. 
Brasilia, DF: ENAP. 
Granha, E. (2009). Gestão por Resultados e eficiência na Administração Pública: uma análise à 
luz da experiência de Minas Gerais. São Paulo: Fundação Getúlio Vargas (FGV-EAESP). 
Hart, O., & Moore, J. (1998). Foundations of Incomplete Contracts. Cambridge, MA: National 
Bureau of Economic Research. 
Hood, C. (July/ August de 2006). Gaming in a Targetworld: The Targets Approach to Managing 
British Public Services. Public Administratio Review , 515-521. 
106 
 
 
 
Hood, C. (April de 2007). Public service management by numbers: why does it vary? Where has 
it come from? What are the gaps and the puzzles? Public Money and Management , 95-102. 
Ibanez, N., & Vecina Neto, G. (2007). Modelo de Gestão e o SUS. Ciência e Saúde Coletiva , 12 
(Sup), 1831-1840. 
Ibanez, N., Bittar, O., Sá, E., Yamamoto, E., Almeida, M., & Castro, C. (2001). Organizações 
Sociais de Saúde: O Modelo de São Paulo. Ciência e Saúde Coletiva , 6 (2), 391-404. 
Jann, W., & Reichard, C. (2002). Melhores práticas na modernização do Estado. Revista do 
Serviço Público , 53 (3), 31-50. 
Johnsen, A., & Vakkuri, J. (2006). Is there a Nordic Perspective on Public Sector Performance 
Measurement? Financial Accountability & Management , 22 (3), 291-308. 
LaForgia, G. M., & Couttolenc, B. F. (2008). Hospital Performance in Brasil: The search for 
Excellence. Washington D.C.: The World Bank. 
Latham, G., & Yuk, G. (1975). Assigned versus participative goal setting with educated and 
uneducated wood workers. Journal of Applied Psychology (60), 299–302. 
Li, J. (2006). A multi-period analysis of a carbon tax including local health feedback: an 
application to Thailand. Environment and Development Economics . 
Lima, S. M. (2009). Possibilidades e limites da contratualização no aprimoramento da gestão e 
da assistência em hospitais: o caso dos Hospitais de Ensino no Sistema Único de Saúde 
brasileiro. Rio de Janeiro: FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz. 
Lindblom, C. (1959). The science of muddling through. Public Administration Review (19), 78–
88. 
Macneil, I. (1978). Contracts: Adjustments of long-term economic relations under classical,. 
Northwestern University Law Review , LCCII, 854-906. 
Marinho, A. (2001). Estudo de eficiência em alguns hospitais públicos e privados com a geração 
de rankings. Rio de Janeiro, RJ: IPEA. 
Martins, H., & Levy, S. L. (2011). Limitações à flexibilidade de entes de cooperação 
parcerizados com o poder público. XVI Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del 
Estado y de la Administración Pública, 8 - 11 Nov. 2011 (p. 11). Asunción, Paraguay: CLAD. 
Mendes R., J., & Costa, N. R. (2005). Mecanismos de Governança e Modelos Alternativos de 
Gestão Hospitalar no Brasil. . Rio de Janeiro, RJ: FIOCRUZ/ ENSP. Consultant Report for World 
Bank. 
Mintzberg, H. (1994). The rise and fall of strategic planning. London: Prentice Hall. 
Niskanen, W. A. (1971). Bureaucracy and representative government. Chicago: Aldine-
107 
 
 
 
Atherton. 
OECD. (2005). Modernising Government - the way forward. OECD Publishing. 
OECD. (2005). Performance Related Pay Policies for Governement Employees. Paris: OECD. 
OECD. (2004). Public Sector Modernisation: Governing for Performance. OECD (Organisation for 
Economic Co-operation and Development). 
Pacheco, R. (2006). Brasil: avanços da contratualização de resultados no setor público. XI 
Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, 7 - 
10 Nov. 2006. Ciudad de Guatemala. 
Pacheco, R. (2004). Contratualização de resultados no setor público: a experiência brasileira e 
o debate internacional. IX Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la 
Administración Pública. Madrid: CLAD. 
Pacheco, R. (2004). Contratualização de resultados no setor público: a experiência brasileira e 
o debate internacional. IX Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la 
Administración Pública (p. 12). Madrid, España: CLAD. 
Pahim, M. L. (2009). Organizações Sociais de Saúde no Estado de São Paulo: inserção privada 
no SUS e gestão financeira do modelo pela Secretaria de Estado da Saúde. Faculdade de 
Medicina. São Paulo: Universidade de São Paulo - USP. 
Perdicaris, P. R. (2009). Gestão de Resultados como Política Pública: Uma análise da Formação 
da Agenda eFormulação de Alternativas em Municípios Brasileiros. São Paulo: Fundação 
Getúlio Vargas (FGV-EAESP). 
Perdicaris, P. R. (2009). Gestão Para Resultados como Política Pública: Uma análise da 
Formação da Agenda e Formulação de Alternativas em Municípios Brasileiros. São Paulo: 
Fundação Getúlio Vargas - FGV/EAESP. 
Peters, G., & Wright, V. (1998). Public Policy and Administration, Old and New. In: R. E. Goodin, 
& H.-D. Klingemann, A New Handbook of Political Science (pp. 628-644). Oxford: Oxford 
University Press. 
Pietro, M. S. (s.d.). Contratos de Gestão: Contratualização do Controle Administrativo sobre a 
Administração Indireta e sobre as Organizações Sociais. Acesso em 2011, disponível em PGE - 
Procuradoria Geral do Estado: 
http://www.pge.sp.gov.br/centrodeestudos/revistaspge/revista2/artigo9.htm 
Pimentel, C. (30 de 06 de 2011). Jornal do Brasil. Acesso em 01 de 12 de 2011, disponível em 
http://www.jb.com.br/pais/noticias/2011/06/30/governo-adota-novo-modelo-de-gestao-na-
area-de-saude/ 
Pollitt, C., & Dan, S. (2011). THE IMPACTS OF THE NEW PUBLIC MANAGEMENT IN EUROPE: A 
META-ANALYSIS, ; PAPER SUBMITTED FOR THE ). European Group of Public Administration 
108 
 
 
 
(EGPA), 7-10 September 2011. Bucharest, Romenia. 
Quinhões, T. A. (2009). O Modelo de Governança das Organizações Sociais de Saúde e a 
Qualidade do Gasto Público Hospitalar Corrente. Brasilia, DF: Prêmio Tesouro Nacional Euclides 
da Cunha. 
Radnor, Z. (2008). Muddled, massaging,manoeuvring or manipulated? A typology of 
organisational gaming. International Journal of Productivity and Performance Management 
(IJPPM) , 57 (4), 316-328. 
Ribeiro, J., & Costa, N. R. (2005). Mecanismos de Governança e Modelos Alternativos de Gestão 
Hospitalar no Brasil. The World Bank. 
Rowen, M. (1999). The Theory and Practice of Managed Competition. Government Finance 
Review . 
Sano, H., & Abrucio, F. (2008). Promessas e Resultados na Nova Gestão Pública no Brasil: O 
caso das Organizações Sociais de Saúde em São Paulo. RAE , 48 (3), 64-80. 
Savas, E. S. (November/ December de 1977). An Empirical Study of Competition in Municipal 
Service Delivery. blic Administration Review , 717-724. 
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP). (2010). Contrato Programa. São Paulo: 
SES/SP. 
SES/SP. (2004). Projeto de Desenho e Plano de Ação para o Fortalecimento e Modernização dos 
Hospitais de Gestão Direta. Relatório de Trabalho. São Paulo: Secretaria Estadual de Saúde - 
SES/SP. 
Skelcher, C. (2005). Public-Private Partnerships and Hybridity. In: E. Ferlie, L. Lynn Jr., & C. 
Pollitt, The Oxford Handbook of Public Management (pp. 347-370). New York: Oxford 
University Press. 
Skyle, D. M. (2009). Collaboration and Relational Contracting. In: R. O'Leary, & L. Bingham, The 
Collaborative Public Manager: New Ideas for the Twenty-first Century (pp. 137-156). 
Washington D.C.: Georgetown University Press. 
Smith, P. (1995). On the unintended consequences of publishing performance data in the 
public sector. International Journal of Public Administration , 18 (2-3), 277-310. 
Smith, P. (1993). Outcome-related performance indicators and organizational control in the 
public sector. British Journal of Management , 4, 135-151. 
Smith, S. R. (2005). NGOs and Contracting. In: E. Ferlie, L. Lynn Jr., & C. Pollitt, The Oxford 
Handbook of Public Management (pp. 591-614). New York: Oxford University Press. 
Solucient, LCC. (2005). Solucient 100 Top Hospitals®: National Benchmarks for Success 2004. 
Evanston, IL: Solucient, LCC. 
109 
 
 
 
Spink, P. (2004). A inovação na perspectiva dos inovadores. IX Congreso Internacional del CLAD 
sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública . 
The World Bank. (2006). Enhancing Performance in Brazil’s Health Sector: Lessons from 
Innovations in the State of São Paulo and Curitiba. 
Van Dooren, W. (2008). Performance indicators: a wolf in sheep’s clothing? Changing 
Educational Accountability in Europe, International Conference, 24 e 25 de junho 2008 (p. 16). 
Berlin, Germany: Social Science Research Center. 
Wooldridge, J. (2003). Cluster-sample methods in applied econometrics. The American 
Economic Review , 93 (2), 133-138. 
Wooldridge, J. (2009). Introductory Econometrics: A Modern Approach (4th ed.). South-
Western College. 
World Bank. (1995). Bureaucrats in Business: The Economics and Politics of Government 
Ownership. New York: Oxford University Press. 
World Health Organization - WHO. (2008). Strategic Contracting in Health Systems. Geneva: 
WHO Press. 
 
 
110 
 
 
 
ANEXO 1. Relação de Entrevistados 
 
• SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO (SES-SP) 
CARGO: Secretário Adjunto da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) 
NOME: José Manoel de Camargo Teixeira 
Entrevista realizada presencialmente em 13/10/2011 
 
CARGO: Coordenador da Coordenadoria de Gestão de Contratos dos Serviços de Saúde 
(CGCSS) 
NOME: Nilson Pasqua 
Entrevista realizada presencialmente em 18/10/2011 
 
CARGO: Coordenadora da Coordenadoria de Serviços de Saúde (CSS) 
NOME: Regina Marta Pereira 
Entrevista realizada presencialmente em 18/10/2011 
 
CARGO: Assessoria para Acompanhamento dos Hospitais de Ensino no Estado de São 
Paulo 
NOME: Olímpio Nogueira Bittar 
Entrevista realizada presencialmente em 01/09/2011 
 
 
111 
 
 
 
• COORDENADORIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE (CSS/SES-SP) 
CARGO: Assistente de Coordenador da Coordenadoria de Serviços de Saúde (CSS) 
NOME: Débora Rita Burjato Santana 
Entrevista realizada presencialmente em 21/10/2011 
 
CARGO: Analista Técnico da Coordenadoria de Serviços de Saúde (CSS) 
Responsável pelo acompanhamento do Contrato Programa junto aos hospitais. 
NOME: Elaine de Moraes Kraus 
Entrevista realizada presencialmente em 21/10/2011 
 
CARGO: Analista Técnico da Coordenadoria de Serviços de Saúde (CSS) 
Responsável pelo acompanhamento do Contrato Programa junto aos hospitais. 
NOME: Rodrigo Gouveia Ferrão 
Entrevista realizada presencialmente em 21/10/2011 
 
CARGO: Analista Técnico da Coordenadoria de Serviços de Saúde (CSS) 
Responsável pelo acompanhamento do Contrato Programa junto aos hospitais. 
NOME: Cynthia Tissot Tamer 
Entrevista realizada presencialmente em 21/10/2011 
 
 
112 
 
 
 
• HOSPITAL DE OSASCO 
CARGO: Diretor Técnico do Hospital Regional de Osasco “Dr. Vivaldo Martins 
Simões” 
NOME: Maurizio Dana 
Entrevista realizada presencialmente em 02/12/2011 
 
• CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (CVE/SES-SP) 
CARGO: Diretora Técnica da Divisão de Infecção Hospitalar – CVE 
NOME: Denise Brandão de Assis 
Entrevista realizada por email em 04/01/2012 
 
• PROGRAMA CONTE COMIGO (SES-SP) 
CARGO: Analista Técnica do Núcleo Técnico de Humanização 
Responsável pelo Programa Conte Comigo (Pesquisa de Satisfação) 
NOME: Monica Lima Carvalho 
Entrevista realizada presencialmente em 21/12/2011 
 
• HOSPITAIS DA SPDM (OSS) 
CARGO: Superintendente de Hospitais Afiliados da SPDM (Associação Paulista para o 
Desenvolvimento da Medicina) 
NOME: Nacime Mansur 
Entrevista realizada presencialmente em 19/09/2011 
113 
 
 
 
 
• PARTICIPAÇÃO EM REUNIÕES E SEMINÁRIOS: 
- Reunião Trimestral de Avaliação do Contrato Programa do Hospital Regional de 
Osasco, realizada em 24/11/2011, com a presença da equipe de acompanhamento da 
CSS e hospital. 
 
114 
 
ANEXO 2. Classificação SUS dos Hospitais Analisados 
Hospital N. Leito LeitoUTI Tipo UTI UTI Neo Alta 
complex. 
Urgência/
Emerg. 
Salas 
Cirúrgica 
TOTAL 
Dante Pazzanese 226 85 III Não sim sim 11 Porte IV 
3 4 4 0 3 3 4 21 
Emilio Ribas 216 163 II Não sim sim 4 Porte III 
3 4 2 0 3 3 2 17 
Guainases 227 36 II II sim sim 6 Porte IV 
3 4 2 3 3 3 3 21 
Cachoerinha 165 28 I Não não sim 4 Porte II 
3 3 0 0 0 3 2 11 
Candido Fontoura 81 34 III III sim sim 4 Porte IV 
2 4 4 3 3 3 2 21 
Darcy Vargas 79 16 III III sim sim 4 Porte IV 
2 3 4 3 3 3 2 20Ferraz de Vasconcelos 193 44 II II sim sim 5 Porte IV 
3 4 2 3 3 3 3 21 
CRSM 138 6 i Não sim sim 13 Porte III 
2 2 0 0 3 3 4 14 
Heliopolis 330 34 ii Não sim sim 8 Porte III 
4 4 2 0 3 3 3 19 
Interlagos 97 58 i ii sim sim 1 Porte III 
2 4 0 3 3 3 1 16 
Ipiranga 223 40 ii I sim sim 7 Porte IV 
3 4 2 2 3 3 3 20 
Leonor Mendes de Barros 117 14 não ii sim sim 6 Porte III 
2 3 0 3 3 3 3 17 
Osasco 202 10 ii não sim sim 5 Porte III 
3 3 2 0 3 3 3 17 
Taipas 188 43 i i sim sim 5 Porte III 
3 4 0 2 3 3 3 18 
Luzia Pinho de Melo 263 19 ii ii sim sim 6 Porte IV 
3 3 2 3 3 3 3 20 
 
115 
 
 
 
Hospital N. Leito LeitoUTI Tipo UTI UTI Neo Alta 
complex. 
Urgência/
Emerg. 
Salas 
Cirúrgica 
TOTAL 
Mandaqui 362 100 iii iii sim sim 7 Porte IV 
4 4 4 3 3 3 3 24 
Padre Bento 126 20 ii Não sim sim 3 Porte III 
2 3 2 0 3 3 2 15 
Pedreira 182 31 iii iii sim sim 9 Porte IV 
3 4 4 3 3 3 4 24 
Penteado 162 45 i i sim sim 2 Porte III 
3 4 0 2 3 3 1 16 
Regional Sul 201 48 ii ii sim sim 3 Porte IV 
3 4 2 3 3 3 2 20 
Assis 115 18 II Sim sim Não 4 Porte III 
2 3 3 3 3 2 16 
Guilherme Alvaro 226 45 II Sim sim Sim 6 Porte III 
3 4 3 3 3 16 
Mirandopolis 96 0 0 Não nao sim 2 Porte II 
2 0 0 0 0 3 1 6 
Presidente Prudente 394 52 ii Sim sim sim 13 Porte IV 
4 4 3 3 3 8 25 
Promissao 78 8 ii 0 sim sim 3 Porte II 
2 2 3 3 2 12 
Sorocaba 426 72 III Sim sim sim 3 Porte IV 
4 4 4 3 3 3 21 
 
 
 
 
 
ANEXO 3. Variação Percentual dos Indicadores 
 
 
 
Variação Percentual dos Indicadores – Antes e Depois do CP 
116 
 
117 
 
ANEXO 4. Pesquisa de Satisfação dos Usuários – Programa Conte Comigo 
 
118 
 
 
 
ANEXO 5. Contrato Programa – Anexo sobre Indicadores de Produtividade e Qualidade 
 
OBJETIVOS, INDICADORES DE PRODUTIVIDADE E QUALIDADE, 
PARA O ANO ______ 
 
Hospital ......................................... 
1. indicadores de Produtividade 
Indicador Objetivo ano 2010 
1.1 Média de Permanência (dias) 
 
2. Indicadores de Qualidade 
Indicador Objetivo ano 2010 
2.1.1 Taxa de Mortalidade Institucional 
2.1.2 Não conformidade na administração de medicamentos pela enfermagem 
2.1.3 Ìndice de Úlcera por Pressão 
2.1.4 Comissões Hospitalares 
 
2.2 Relatórios 
_ Apresentar no terceiro trimestre as ações realizadas pela equipe de enfermagem com o objetivo de 
aumentar o número de notificações. 
_ Apresentar Relatório do perfil dos pacientes que desenvolvem Úlcera por Pressão. 
_ Apresentar relatório trimestral dos exames anátomo-patológicos realizados nas cirurgias hospitalares 
eletivas, relacionando com o diagnóstico pré-operatório e a cirurgia realizada nos meses de 
competência. 
_ Com relação ao item 12 do anexo V (tabela), Satisfação do Usuário: apresentar relatório no 
1º trimestre com um plano de ação para as três principais queixas da internação, ambulatório e pronto 
socorro ( Diagrama de Pareto ) baseado no 1º trimestre de 2010 e no 3º trimestre avaliar a execução do 
Plano de Ação. 
_ Apresentar no primeiro trimestre o protocolo das visitas técnicas realizadas pela Comissão de Infecção 
Hospitalar, nas áreas: Central de Material, Unidade de Terapia Intensiva e Centro Cirúrgico. Apresentar o 
relatório com as não conformidades encontradas na visita técnica e cronograma para atuação. Apontar 
os indicadores de esterilização utilizados pela instituição. Destacar as ações passíveis de serem 
realizadas. 
_Garantir o funcionamento de, no mínimo, quatro Comissões de Qualidade no ano 2010. 
 
 
 
� No 1º trimestre, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar apresenta os resultados referentes ao 
período de 2009 e 1º semestre de 2010 . 
119 
 
 
 
� No 2º trimestre, a Comissão de Revisão de Óbitos apresenta os resultados referente ao período de 
2010. 
� No 3º trimestre a Comissão de Revisão de Prontuários apresenta os resultados referente ao período de 
2010 e 1º trimestre de 2011. 
� No 4º trimestre a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar apresenta os resultados referentes ao 
período de 2010 e 1º semestre de 2011. 
_ Apresentar à Comissão Técnica de Acompanhamento e Avaliação (CTAA): 
� As atas das reuniões, das referidas comissões. 
� A lista de presença das reuniões mensais, apontando pelo menos 80% dos membros presentes. 
� Os relatórios específicos. 
_ Apresentar relatório trimestral das cirurgias ambulatoriais, demonstrando o tempo decorrido entre a 
indicação cirúrgica e a data da realização da cirurgia. Neste relatório deverá constar: idade, sexo, 
diagnóstico, tipo de cirurgia, data da indicação cirúrgica e a data da realização da mesma com o 
respectivo intervalo de tempo. 
_ Fomentar a formação continuada dos profissionais do hospital através da existência de um Plano de 
Formação Anual dirigido aos diferentes perfis profissionais do hospital. Deverão ser apresentados: 
� Cronograma anual: apresentação no primeiro trimestre; 
� Apresentar a relação: número de horas de treinamento/número médio de funcionários; 
� Apresentar trimestralmente a relação completa dos cursos/treinamentos realizados conforme a 
categoria profissional, com listas de presença e cargas horárias correspondentes. 
 
3. Processos de Melhoria da Informação 
3.1. Apresentar Planilha mensal do Berçário Externo. 
3.2. Manter o cadastro e o relatório hospitalar e ambulatorial do Núcleo de Informação 
Hospitalar (NIH) atualizado mensalmente e com informações pertinentes para que os indicadores 
possam refletir a realidade da Instituição. Caso seja necessária a correção, a mesma deverá ser 
realizada no prazo de 02 (dois) dias úteis e enviada ao NIH. 
 
4. Processos de Melhoria do Controle Financeiro 
4.1. Faturamento: 
_ Atualização permanente do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), no que se 
refere a estrutura física, equipamentos, serviços credenciados e funcionários da instituição. 
_ Acompanhamento da composição do Faturamento Hospitalar entregue ao Departamento Regional de 
Saúde (DRS), verificando a quantidade de AIHs de referências anteriores que compõem o faturamento 
apresentado (apresentação x referência). 
_ Acompanhamento das AIHs rejeitadas por meio do relatório fornecido pela Coordenadoria de 
Regionais de Saúde (CRS), instância responsável pelo processamento do faturamento hospitalar de 
todas unidades subordinadas a esta SES. 
_ Acompanhamento da quantidade de AIHs apresentadas para faturamento frente a quantidade de 
saídas hospitalares informadas no NIH. 
4.2. Seguimento mensal e gestão dos ítens de custeio: 
Manter custeio trimestral previsto em orçamento. 
_ Apresentar Custos: 
� Apresentar custo do paciente dia por clínica. 
� Apresentar custo do paciente por hora cirúrgica. 
� Apresentar custo do paciente por hora obstétrica. 
� Apresentar custo do paciente por consulta ambulatorial. 
� Apresentar custo do paciente por consulta no Pronto Socorro. 
 
Todos os itens elencados no presente anexo serão de acompanhamento trimestral.
120 
 
ANEXO 6. Planilha de Acompanhamento do Contrato Programa 
 
 
121 
 
 
 
 
 
 
 
122