Módulo III desmame e extubação

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Profa. Dra. Évelim LFD Gomes
@EquipeMySete
@JessicaJulioti
@fisioped_limfreitas
Ventilação Mecânica em pediatria 
e neonatologia – Parte III
Ajuste Ventilatório 
!!!!!!!!!! 
Condução da VPM
Hipercapnia: Aumentar o volume corrente (f, Pinsp) ou diminui a 
PEEP para aumentar o diferencial de pressão entre o início da 
inspiração e o final da expiração.
Hipoxemia: modificar a concentração de O2 ou elevar a PwA 
(aumentar Pinsp, PEEP, tins e tex ou fluxo)
DESMAME
EXTUBAÇÃO E 
DECANULAÇÃO
SUCESSO OU INSUCESSO
REINTUBAÇÃO
< 48H PRECOCE
Refere-se ao processo de transição da ventilação 
artificial para a espontânea nos pacientes que 
permanecem em ventilação mecânica invasiva 
por tempo superior a 24 horas”.
DESMAME
Desmame
Diminuir os parâmetros progressivamente, próximo ao fisiológico 
para cada idade.
Modalidade mais adequada.
Índices preditivos em pediatria !!!!!!
Desmame da VM em 
Pediatria/Neo
Segundo os dados da
literatura, a idade média de
pacientes pediátricos
recebendo VM é de 1 ano,
sendo que a média de duração
da VM nestes pacientes é de 6
a 7 dias.
Desmame da 
VM em 
Pediatria/Neo
PAV
Atrofia muscular
Ventilatória
Reintubações 
(lesões)
Mortalidade
Gasto energético
Desmame da 
VM em 
Pediatria/ 
Neo
FORNECIMENTO DE ENERGIA
Substratos sangue
CaO2;
Reserva energética/ nutrição
Habilidade de extração de energia
Fluxo sangue musculatura ventilatória
NECESSIDADE DE ENERGIA
Diminuição da eficiência muscular
Volume corrente
Ventilação minuto
Pimax
CARGA 
Carga elástica do pulmão
Carga elástica da parede torácica
Carga resistiva
COMPETÊNCIA NEUROMUSCULAR
Condução central
Transmissão neural
Transmissão neuromuscular
Força muscular
Dados 
Epidemiológicos
• 40% do tempo de ventilação mecânica é gasto 
no período de desmame.
• 136 pacientes com extubação acidental 
tiveram uma taxa de sucesso de 62,5%
Crit Care Med, 2003 vol.31 Nº 11
• Taxa de reintubação varia de 14% a 65% nas 
crianças c/ extubação acidental.
Pediatr Crit Care Med, 2010; 11:287-
294
Elegibilidade
• Resolução da causa de
indicação da VPM
• Estabilidade hemodinâmica
• (baixas doses de drogas
vasopressoras, boa perfusão tecidual)
• Trocas gasosas adequadas
• (PaO2 ≥ 60 mmHg Lactentes FiO2 ≤ 40%
PEEP ≤ 8 cmH2O)
• (PaO2 ≥ 50 mmHg RNPT FiO2 ≤ 40%
PEEP ≤ 7 cmH2O)
• Nível de consciência adequado
• Nível de sedação mínimo
Johnston C, 2008.
TRE em Neonatologia
Ventilação 
mecânica 
(VM)
Cerca de 70% dos RNPT necessitam de
VM , apesar de vital na redução da taxa
de mortalidade, suas complicações e
morbidades estatisticamente são
elevadas.
Pediatrics, 2006
Qual o melhor TRE? Faz ou não faz em neo?
CPAP-T PSV
TRE em RNPT
Arch Dis Child Fetal 
Neonatal, Ed 2006.
50 Pré termos (peso <1250g)
11 (22%)-reintubados
3 min CPAP (PEEP após desmame e FiO2<40%)
Bradicardia e hipóxia🡪 falha
Valor preditivo positivo de 93%
Valor preditivo negativo de 89%
TRE em RNPT
Chawla S. et al.Pediatric 
Pulmonology , 2013
CPAP ET 5 minutos
49 bebês
Bradicardia <100bpm por >10seg
Hipoxemia <85% por >15seg
RNPT peso <1250gramas
<32 semanas de IG
Sucesso extubação >72 horas
80 % (de 49 RNPT) extubados com sucesso (Preditivo Sucesso)
63% Preditivo Negativo
Objetivos
Investigar se a analise
automatizada de sinais
respiratórios revelaria
diferenças no comportamento
respiratório de RNPT
submetidos ao TRE.
Elegibilidade
RNPT < 1000 gramas , MAP < 7 cm H20 e FiO2 
< ou = 0,3
RNPT > 1000 gramas , MAP < 8 cm H20 e FiO2 
< ou = 0,3
Dose de Cafeína 20 mg/kg , 24 horas antes da 
Extubação
Para RNPT que já estava em uso de cafeína , a 
dose de manutenção foi administrada 2 a 6 
horas antes da Extubação. 
Protocolo
RNPT eram posicionados em Decúbito dorsal , 
os dados foram coletados durante o TRE.
ETT CPAP por 3 minutos – Nível de Peep 6 
cmH20 
ETT CPAP era interrompido 
SpO2 < 80 %
FC < 100 bpm 
No final do ETT CPAP os RNPT eram extubados 
e colocados em suporte ventilatório pôs 
extubação seja com CPAP e NIPPV.
Resultados
• Gráfico demonstra que houve
uma baixa variabilidade da
frequência respiratória e uma
alta variabilidade do
movimento da caixa torácica
durante o CPAP Traqueal
maior no grupo que falhou no
TRE.
Conclusão
Análise automática do comportamento
respiratório durante um curto período
em CPAP Endotraqueal pode ajudar na
previsão e extubação de RNPT, porem
novos estudos devem ser aplicados
nessa população para se considerar um
preditor de sucesso.
TRE em pediatria
Modos de 
TRE na 
pediatria
PSV- PS=10 e 
PEEP=5
Tubo T
30 min a 2 horas
Qual é o 
Melhor Teste 
Respiração 
Espontânea?
• 17 crianças (média: 28 meses)
• Tubo T, Tubo T + Heliox, CPAP,
Pressão Suporte
• Foram feitas medidas do trabalho
respiratório nesses modos e cerca
de 1 hora após extubação
• Trabalho respiratório após
extubação é melhor aproximado
pela ventilação em Tubo T
Intensive Care Med, 2005
Testes de Respiração Espontânea
☺
• Troca gasosa adequada
• Estabilidade HDN
• Padrão respiratório
• Nível de consciência
• Fr e FC > 20% do início 
• SpO2 < 90% com FiO2 > 40%
• PAM < ou > 20% do início
• Agitação, sudorese, palidez
FALHA = REPOUSO 24 HORAS
Johnston C, 2008
Foronda 2011
Esteban A, 1995
Teste de 
Respiração 
Espontânea 
para 
Lactentes e 
Pré Escolares
Foronda FK. Critical Care Med, 2011.
294 CRIANÇAS DE 
28 DIAS A 15 ANOS
3 MESES – MÉDIA 
DE 3,4 ANOS🡪
95%
PS=10, PEEP=5 
CMH2O 🡪 2 HORAS
REDUÇÃO 1 DIA DE 
VM NO GRUPO TRE
SUCESSO 80% 
Resultados
Se uma criança passou no TRE e foi extubada dentro de 10 
horas após o início da TRE, a probabilidade de permanecer 
extubada por pelo menos 24 horas foi de 92-93%. 
A realização de uma TRE foi associada a extubações 
ocorrendo mais cedo durante o dia. Nossas descobertas 
demonstram os benefícios potenciais da utilização de uma 
triagem de TRE.
Em análises multivariadas, descobrimos que as crianças mais 
novas tinham maior probabilidade de falhar na TRE e falhar 
na extubação, o que é consistente com outros estudos. 
Não está claro se a falha de extubação nessas crianças é 
devida a fatores como peso , força do motor ou vias aéreas 
menores.
Parâmetros de Avaliação de Capacidade de
proteção das Vias Aéreas
Pe.Max
Débito expiratório máximo
Reflexo de tosse
Eficácia da tosse
Volume de muco
Frequência das aspirações traqueais
Avaliação do nível de consciência
Johnston C, 2008
Obrigada!
@fisioped_limfreitas
O conteúdo desse curso foi oferecido pelo 
Centro Educacional Sete de Setembro 
em parceria com o Professor(a) 
Evelim Leal de Freitas Dantas Gomes