EXERCÍCIO DE DIRECIONAMENTO PARA AV1

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EXERCÍCIO DE DIRECIONAMENTO PARA AV1
DISCIPLINA: ENSINO CLÍNICO EM SAÚDE DA MULHER TEÓRICO (SDE3813)
TURMAS: 1001; 2001 e 3001
1 - Leia e faça uma síntese do decreto 94.406/87 dando ênfase ao artigo que discorre sobre a função privativa do enfermeiro obstetra.
Esse decreto foi criado com o intuito de organizar os serviços de Enfermagem em relação a Obstetrícia, estes antes voltados intensamente aos parteiros, surgiu da necessidade de organizar , definir o papel de quem, enfermeiro, enfermeiro obstetra , quem é técnico, quem é o auxiliar de enfermagem e quem é parteiro e organizou suas devidas funções. E instituiu o Enf.de nível superior a orientar esses profissionais; visando a educação continuada objetivando o melhor as pacientes e aprimoramento do parto, e colaborando com a prevenção de mortes antes, durante e pós-parto. 
Segundo o artigo descrito a seguir é de competência do Enfermeiro, Art. 9º Às profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira Obstétrica, além das atividades de que trata o artigo precedente, incumbe:
I - Prestação de assistência à parturiente e ao parto normal; (o cuidado e a prestação de serviços por partes de todos os profissionais envolvidos no trabalho de parto e após este) 
II - Identificação das distorcias obstétricas e tomada de providência até a chegada do médico; (está atento as dificuldades de forma avaliativa e continua da parturiente no com objetivo de evitar interrupções no processo natural do parto)
III - realização de episiotomia e episiorrafia, com aplicação de anestesia local, quando 
necessária. (realizar o procedimento de episiotomia e de competência do enfermeiro, mas somente em caso de extrema necessidade visto que este causa incomodo e futuras complicações a parturiente, como lesões musculares na região intima, infecções, e aumento de recuperação pós-parto.)
Art. 8º – Ao enfermeiro incumbe:
I – Privativamente:
a) direção do órgão de Enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde, pública ou privada, e chefia de serviço e de unidade de Enfermagem;
Art. 5º. São técnicos de Enfermagem:
I – O titular do diploma ou do certificado de técnico de Enfermagem, expedido de acordo com a legislação e registrado no órgão competente;
Art. 6º São Auxiliares de Enfermagem:
I – O titular do certificado de Auxiliar de Enfermagem conferido por instituição de ensino, nos termos da Lei e registrado no órgão competente;
Art. 7º – São Parteiros:
I – O titular de certificado previsto no Art. 1º do nº 8.778, de 22 de janeiro de 1946, observado o disposto na Lei nº 3.640, de 10 de outubro de 1959;
2 - O Sistema de Bethesda serve para reportar relatórios de citologia cérvico-vaginal, remonta a dezembro de 1988. Esta foi a primeira vez que um grupo de indivíduos com experiência em cito patologia, histopatológica e clínica médica se reuniu no Nacional Institutos off Health em Bethesda, Maryland. Explique quais são as siglas desse sistema e qual a similaridade com a terminologia NIC (neoplasia intraepitelial cervical).
É um sistema criado em Maryland nos EUA, em um Instituto o de saúde em Bethesda, utilizado para atualização das anomalias do epitélio glandular e epitélio pavimentoso cérvico-vaginal.
As terminologias NIC (Neoplasias intraepiteliais cervical) podem ser classificadas com NIC I, NICII, NICIII estas terminologias são mais utilizadas entres os citologistas.
No ano de 1990, durante o congresso eles observaram erros nos diagnósticos apenas pelo olhar clinico, visto isto foi abolido essa terminologia NICI, NICII, NICIII e alterada para NIC de baixo grau, e NIC de alto grau, voltado ao olhar clinico somente através do exame com especular. 
No ano de 2001 em no Nacional Institutos of Health em Bethesda, Maryland eles modificaram essas termologias NIC (neoplasias intraepiteliais cervical) para ASCUS (células escamosas de significado indeterminado) e AGUS (células glandulares atípicas de significado indeterminado.)
LSI- É quando a mulher tem uma lesão no colo do útero de baixo grau, ainda não está tão grave.
HSL- lesão no colo do útero mais visível, grave podendo evoluir para um carcinoma evasivo.
NIC I, NICII e NICIII só um patologista através de exames em cortes histológicos podem usar essa nomenclatura para diagnósticos.
3 - O near miss materno é definido como “uma mulher que quase morreu, mas sobreviveu a uma complicação grave, ocorrida durante a gravidez, o parto ou em até 42 dias após o término da gravidez”. Faça uma breve explanação de cada item preconizado pela OMS em relação aos critérios de inclusão nesse protocolo.
 Near-miss – quase acidente, um método padronizado que se implementam em três etapas.
1- Avaliação inicial / ou reavaliação
2- Analise de situações
3- Intervenções para melhorias e atendimentos a saúde.
Os itens preconizados pela OMS são 5.
*Hemorragias pós-parto grave
Sangramento genital após o parto, acompanhado de ao menos um dos seguintes sintomas: sangramento anormal perceptível (1.000 ml ou mais) ou qualquer sangramento acompanhado por hipotensão ou transfusão sanguínea.
* Pré-eclâmpsia grave 
Pressão sanguínea sistólica persistente de 160 mmHg ou mais, ou uma pressão sanguínea diastólica de 110 mmHg; proteinúria de 5 g ou mais em 24 horas; oligúria de
*Eclampsia
Convulsões generalizadas em paciente sem histórico prévio de epilepsia. Inclui coma na pré-eclâmpsia
* Sepse ou infecção sistêmica grave
Presença de febre (temperatura corporal >38°C), infecção suspeita ou confirmada (como, por exemplo, corioamnionite, abortamento séptico, endometrite, pneumonia) e ao menos um dos seguintes: frequência cardíaca >90, frequência respiratória >20, leucopenia (leucócitos 12.000).
4 - A abordagem sindrômica se baseia nos aspectos clínicos para classificar os principais agentes etiológicos e definir o tratamento sem o apoio de testes laboratoriais ou rápidos. Cite quais as 4 vantagens e 4 desvantagens desse processo.
ABORDAGEM SIDRÓMICA
	VANTAGENS
	DESVANTAGENS
	1.Tratamento imediato e efetivo das IST
	1.Ultilizacão de microbianos para tratamento de mais de uma doença em pacientes com apenas uma patologia ou até sem uma infecção passível de tratamento
	2.Manejo rápido de casos com o sistema de saúde
	2.Resulta em desperdício de medicamentos por quer os pacientes podem está tomando drogas para doenças inexistentes 
	3.Redução de custos
	3.Induz a resistência bacteriana 
	4.Maior cobertura por facilitar a implantação ao nível primário
	4.Seria melhor oferecer o tratamento ao paciente primeiro a causa mais comuns e depois, caso os sintomas persistam, tratar as outras possíveis causas.
 5 - A abordagem sindrómica é a atualmente preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Na primeira oportunidade, esta abordagem permite oferecer um diagnóstico e tratamento adequados e oportunos, de fácil uso por todos os profissionais de saúde. Qual é o diferencial que o enfermeiro pode desenvolver em relação a essa abordagem?
A maioria das ITS tem sintomatologias visíveis na anamnese e podem ser identificadas através de inspeção ou palpação , o diagnóstico precoce é um diferencial ao tratamento de inúmeras patologias .Fazer um fluxograma de acordo com a realidade do local trabalhado, também fazer uma pesquisa local com a finalidade de ficar ciente da necessidade daquela área, com objetivo de melhorar o acesso e acolhimento. A informação da população as manifestações, riscos, transmissão e prevenção a IST e outras ainda é a melhor opção, claro que combinados a melhoria do atendimento nos serviços públicos.
6 - O ciclo menstrual é o termo científico para as alterações fisiológicas que ocorrem nas mulheres férteis que têm como finalidade a reprodução sexual e fecundação. A partir do seu conhecimento, explique sucintamente as seguintes questões:
- Quais são os hormônios envolvidos na alteração endometrial e qual a função deles?
 Os hormônios envolvidos na alteração endometrial são progesterona e estrógenos.
Progesterona estimula o crescimento do endométrio para prepara o úterocaso o ovulo seja fecundado este receba o ovulo, e para que esse ovulo seja recebido o endométrio tem que estar regulado e quem faz isso são os hormônios estrogênio e progesterona. O estrogênio vai fazer a manutenção.
- O que é o fenômeno feedback negativo?
Existem 4 hormônios envolvidos no ciclo ovariano são eles O FSH (hormônio folículo estimulante) e o LH (hormônio luteinizante), estrogênio e progesterona, o feedback negativo vai ter a função de regular o ciclo menstrual, principalmente em relação ao FSH. Se eu tenho um alto índice sanguíneo e FSH eu vou ter uma queda no estrogênio e progesterona através do feedback negativo. É quando o hormônio FSH que é o hormônio antagonista do estrogênio e progesterona esta presente, um não age na presença do outro fazendo com que aja uma regulação.
- Quais são os hormônios responsáveis pelo desenvolvimento do ovócito e como acontece esse desenvolvimento?
Os hormônios responsáveis pelo desenvolvimento do ovócito são FSH e LH.
O FSH age fazendo com que o folículo amadureça de ovócito primário tornando-se secundário e o LH rompe essa barreira liberando o ovócito, e aí temos o fenômeno da ovulação. Os responsáveis são o FSH e o LH se houver uma ação de um anticoncepcional esse processo não ocorre a ovulação por quer tem uma ação muito grande do estrogênio e da progesterona onde a ação desses hormônios o FSH não age. O anticoncepcional inibe a ovulação através dos hormônios envolvidos.
7 – O planejamento familiar é garantido pela lei LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996. Faça uma leitura desta lei e faça um filtro sobre, de acordo com a sua opinião, onde o enfermeiro pode exercer a sua função, elencando os incisos.
De acordo com a LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996, o planejamento familiar a assistência é um direito que assiste a todo cidadão desde que o método escolhido não ponha em risco a vida da pessoa.
No caso da esterilização , que seja voluntaria além de necessários se cumprir alguns preá- requisito; Ser maior de 25 anos em ambos os sexos, ter pelo menos dois filhos vivos, cumprir o prazo estabelecido de 70 dias entre a solicitação do procedimento e a execução desde , período em que a equipe multidisciplinar , explica o procedimento, aconselha e alerta os riscos e consequências de uma esterilização precoce. Além dos riscos à vida e saúde sempre presente em procedimentos cirúrgicos.
Esse procedimento necessita também ser documentado e assinado pelo solicitante, concordado que está ciente dos riscos já descrito pela equipe de Enfermagem, que são os efeitos pós -cirúrgicos a não reversão ou reversão existente de acordo com intervenção executada.
Mulheres que sofreram aborto e durante o período do parto do parto, com exceção no caso de necessidade que ponha em risco a vida da mulher, não poderá fazer o procedimento de esterilização.
Caso o paciente esteja sobre efeito de drogas, álcool e etc., não será acatado o que está no art. 10 § 1º que trata o registrar e documentar o procedimento, ora visto que este está em estado emocional alterados.
O método de esterilização cirúrgica é feito através de laqueadura tubaria na mulher e vasectomia no homem, sendo vedada a histerectomia e ooferectomia no planejamento familiar.
A mulher só pode fazer a esterilização com a autorização por escrito do marido e vise versa.
No caso de incapaz, a cirurgia de esterilização, só ocorrera com autorização judicial amparada
Na forma da lei.
É de competência do enfermeiro o acolhimento a informação através de uma triagem detalhando o procedimento que antecede e sucede a cirurgia.
O papel do enfermeiro para execução desses procedimentos na forma da LEI Nº 9.263 é fundamental, ou seja, essencial de uma importância impar no cumprimento a este serviço prestado a população.
8 – Sabe-se que os anticoncepcionais hormonais em geral, atuam no ciclo menstrual, impedindo a ovulação. Em um texto, faça uma ligação entre os hormônios presentes nos anticoncepcionais e a sua ação direta no ciclo menstrual.
O hormônio presente no anticoncepcional é geralmente estrogênio e progesterona que inibe a secreção do LH de FSH pela hipófise, num processo conhecido com feedback, mantendo os óvulos adormecidos impedindo a ovulação e o amadurecimento e saída do óvulo do ovário, obstruindo o processo para que que ocorra a fecundação (encontro do óvulo com o espermatozoide).
9 - Algumas IST podem não apresentar sintomas, tanto no homem quanto na mulher. E isso requer que, se fizerem sexo sem camisinha, procurem o serviço de saúde para consultas com um profissional de saúde periodicamente. Essas infecções quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicações graves, como infertilidades, câncer e até a morte. Sabendo de todas essas possibilidades negativas em relação ao assunto abordado, desenvolva o processo de enfermagem elencando 3 diagnósticos de enfermagem + intervenções exclusivas do enfermeiro.
	Diagnostico de Enfermagem 
	Planos de cuidados 
	1incontinencia urinaria 
	Orientar -ló a não tentar conter a micção e manter higiene sempre que for ao banheiro.
	2corrimento vaginal
	Manter a higiene corporal adequada sempre trocado a roupa intima durante o decorrer do dia
	3 pruridos vaginal
	Orientar sobre o uso de métodos contraceptivos e preservativo nas praticas sexuais 
10 – Sobre Prevenção de Câncer de colo uterino, em um texto, diferencie prevenção primária e secundária e identifique o público alvo de cada tipo de intervenção preventiva e destaque a importância dessas medidas.
A prevenção primária do câncer do colo do útero se dá por vacinas e seu publico alvo são os meninos e meninas de 9 a 14 anos através da vacina conta o HPV implementada pelo ministério da saúde no calendário vacinal. Existem duas vacinas contra o HPV. A bivalente previne os tipos 16 e 18 e é aprovada no Brasil para meninas e mulheres a partir de 9 anos. A vacina quadrivalente, além dos tipos 16 e 18, previne os tipos 6 e 11 e é aprovada no Brasil para meninas e mulheres de 9 a 45 anos e para meninos e homens de 9 a 26 anos. Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos podem tomar a vacina gratuitamente no SUS. Para os que vivem com HIV, a faixa etária é mais ampla (9 a 26 anos) e o esquema vacinal é de três doses (intervalo de 0, 2 e 6 meses).
A vacina quadrivalente contra o HPV, oferecida tanto na rede pública quanto na rede privada, é capaz de prevenir 70% dos cânceres de colo do útero e 90% das verrugas genitais.
Já a secundária  é o conjunto de ações que visam identificar e corrigir o mais precocemente possível qualquer desvio da normalidade, lesões de colo uterino antes de se tornarem invasivas, a partir de técnicas de rastreamento ou compreendidas pela colpocitologia oncológica ou teste de Papanicolau, , mais  de forma a colocar o indivíduo de imediato na situação saudável, ou seja, têm como objetivo a diminuição da prevalência da doença.
11 – Sobre Prevenção de câncer de mama, o enfermeiro tem um papel fundamental na detecção precoce de alterações sugestivas deste acometimento. Quais são as propedêuticas que o enfermeiro deve realizar durante uma consulta? Explique de forma organizada cada propedêutica.
As propedêuticas de enfermagem voltadas para o exame de mama são:
1-INSPEÇÃO
· Estática - observar (assimetria / tamanho/retrações/ressecamento/mamilo protuzo ou outras/rubor ou hiperemia) se tiver hiperemia obs. (fluxo, cor, quantidade e aspecto se casca de laranja)
· Dinâmica -sentada com a mão na cintura se observa os músculos corporais.
· Elevar os braços e observar mamilos e axilas.
· Mãos no ombro observa-se o decaimento das mamas/ na maca ou na parede.
2-PALPAÇÃO 
· PALPAÇÃO DAS MAMAS 
· Com a paciente em decúbito dorsal, com as mãos atrás da nuca na mesa de exames. palpar todos os quadrantes da mama detalhadamente, em busca de nódulos.
· PALPAÇÃO DE LINFONODOS 
· Com a paciente sentada, palpar os linfonodos cervicais, supra claviculares, intraclaviculares e axilares.
· EXPRESSÃO
· Fazer a expressão suave na mama, desde a base até o complexo aéreo -papilar. se houver fluxo,observar se é uni ou bilateral. Para melhor observação da cor do fluxo, deve ser absorvido com uma gaze.
· Se houver presença de secreção encaminhar ao laboratório para analise citológica. 
12 - O sistema BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Data System – criado pelo Colégio Americano de Radiologia, consiste em um léxico de terminologia com definições para fornecer uma linguagem padronizada, uma estrutura de laudo e uma abordagem (conduta) orientada nas imagens de diagnóstico mamário: na mamografia, ultrassonografia e na ressonância magnética. Explique a classificação de cada categoria (de 0 a 6).
· BIRADS 0 – Inconclusivo. Necessita avaliação adicional.
· BIRADS 1 – Negativo. Sem achados mamo gráficos, sem sinais de
malignidade. Realizar mamografia de rastreamento conforme recomendação.
· BIRADS 2 – Achado benigno. Realizar mamografia de rastreamento
conforme recomendação.
· BIRADS 3 – Achado provavelmente benigno. Controle radiológico por 3 anos
(intervalo de 6 meses no primeiro ano e anual nos dois anos seguintes). Em
alguns casos podem ser indicados biópsia.
· BIRADS 4 – Achado suspeito. Encaminhar para confirmação diagnóstica
(biópsia) e eventual tratamento.
· BIRADS 5 – Achado altamente suspeito. Encaminhar para biópsia.
· BIRADS 6 – Achados já com diagnóstico de câncer (confirmado por biópsia).
Realizar terapêutica específica.
13 – Violência Contra a Mulher existe! É uma forma de violência de gênero, ou seja, quando uma pessoa é agredida por ser mulher, esses crimes são a maior maneira de violar os direitos humanos da mulher, sua integridade geral. Explique quais são os tipos de violência que a mulher pode sofrer e defina uma estratégia hipotética de como fazer essa denúncia.
A lei maria da Penha (Lei nº 11.340/2006) é a principal legislação brasileira para a enfrentar a violência contra a mulher. A norma é reconhecida pela ONU como uma das três melhores legislações do mundo no enfrentamento à violência de gênero.
Além da Lei Maria da Penha, a Lei do Feminicídio, sancionada pela presidenta Dilma Rousseff em 2015, colocou a morte de mulheres no rol de crimes hediondos e diminuiu a tolerância nesses casos.
Mas o que poucos sabem é que a violência doméstica vai muito além da agressão física ou do estupro.  A Lei Maria da Penha classifica os tipos de abuso contra a mulher nas seguintes categorias: violência patrimonial, violência sexual, violência física, violência moral e violência psicológica.
Uma estratégia seria está atento aos sinais, ouvindo e vendo (DE OLHOS ABERTOS) seria o nome da estratégia! Está sempre vigiando nesse sentido com um olhar investigativo aos sinais que são muito peculiares. Exemplo quando a mulher está sempre com roxos pelo corpo, relatando esbarrar em objetos, não ter liberdade de ter amizades ou sair só ou ter um controle total de suas ações, muito calada ou sorridente demais! Pode estar escondendo com receio. Se percebida ações de violência recorrer as autoridades através de denuncias as Delegacias Especializadas em Crimes Contra a Mulher, ou 190 DISK DENUNCIA /POLICIA MILITAR.
 14 - As políticas de atenção à saúde da mulher formuladas nacionalmente através de amplas e complexas discussões trouxeram contribuições imprescindíveis para o processo de transformação sobre o paradigma da saúde da mulher. Apesar dos avanços, esse processo é dinâmico e acompanha a transformação da sociedade está em constante transformação. Faça um breve histórico de como as mulheres conquistaram seus direitos e o que ainda falta para garantia do direito pleno à saúde.
Entre o final do séc. XIX e início do séc. XX, quando a mulher deixa a exclusividade do lar e entra no mercado de trabalho, embora nas fábricas e indústrias não houvesse distinção de sexo para o oferecimento de péssimas condições de trabalho, as mulheres encontravam-se em situação desfavorecida.
Essa nova experiência chamou a atenção das mulheres para as desigualdades e discriminações, antes despercebidas ou tidas como naturais, na relação entre homens e mulheres e quanto ao papel que representam na sociedade. Assim, surgem nos Estados Unidos e na Inglaterra as primeiras manifestações organizadas em favor dos direitos da mulher, tendo como principais reivindicações, além de melhores condições de trabalho, o fim da escravidão, o acesso à educação e o direito ao voto. No dia 08 de março de 1857, quando realizavam a primeira greve liderada por mulheres, reivindicando aumento salarial e redução da jornada de trabalho para 12 horas, 129 tecelãs foram trancadas e incendiadas pelos proprietários da Fábrica Cotton de Nova Iorque. Em homenagem a estas mulheres, o dia 08 de março foi escolhido para comemorar o Dia Internacional da Mulher.
A partir de 1948, com a oficialização, pela ONU – Organização das Nações Unidas-, da “Declaração Universal dos Direitos Humanos”, houve uma intensificação dos estudos e pesquisas voltados para o conhecimento das diferenças, discriminações e carências das mulheres em todo o mundo. Nas décadas seguintes, a realização de conferências, convenções e fóruns, de âmbito nacional e internacional, têm ampliado os canais de discussão sobre temas relacionados às mulheres e reforçando a ideia de que, na construção de um mundo melhor, é fundamental a promoção da igualdade, como direito, entre homens e mulheres.
A Proclamação da República, em 1889, criou grande expectativa de mudanças na estrutura da sociedade brasileira em direção à ampliação dos direitos de cidadania. No entanto, a Constituição Republicana, de 1891, demonstrou que quase nada mudaria pois, embora ampliando as garantias constitucionais, sedimentou o pacto liberal-oligárquico e manteve o poder político e econômico restrito às camadas privilegiadas. Além disso, ao desobrigar o Estado a fornecer instrução primária grande parte da população, sem ter como custear seus estudos, continuou analfabeta e, com isso, sem direito de votar.
No início do século XX, a organização das mulheres brasileiras obteve resultados importantes como a fundação do Partido Republicano Feminino (em 1910, por Deolinda Daltro), a fundação da Liga pela Emancipação da Mulher e da Federação Brasileira para o Progresso Feminino, filiada à International Woman Suffage Aliance (respectivamente em 1919 e 1922, por Bertha Lutz), a conquista do direito de ingressarem no serviço público (em 1917) e a entrada das mulheres no movimento sindical (em 1920). No ano de 1928, no estado do Rio Grande do Norte, após a inclusão de um artigo na constituição estadual que permitia o voto das mulheres, Alzira Soriano foi eleita como prefeita. 
A partir de 1964, com a instauração do regime militar, os movimentos sociais voltaram a ser reprimidos, sendo retomados apenas na década de 1970. Nesse momento o movimento de mulheres se organiza em torno da luta por melhores condições de vida, pela volta da Democracia e pela anistia. A grande maioria das líderes feministas vinham de universidades, movimentos de base da Igreja Católica e antigos partidos clandestinos, como o PCB, o que explica um comprometimento com as questões estruturais da sociedade brasileira inexistente nas bandeiras feministas do início do século XX.
A violência doméstica, o estupro, o assédio e o turismo sexual, a prostituição e o tráfico de meninas e de mulheres, embora quase nunca denunciados, são fatos recorrentes em todos os cantos do país. No que tange à educação, são raras as famílias que estimulam as meninas a ingressarem em áreas científicas e tecnológicas, o que induz à manutenção de certas profissões como típicas de um ou outro sexo. Também são raros os casais que encaram a administração do lar e a criação dos filhos como responsabilidade de ambos os parceiros.
Apesar do aumento da participação feminina no mercado de trabalho a desigualdade salarial entre homens e mulheres ainda é uma realidade e entre os desempregados do País elas representam a maioria. Em relação à saúde da mulher cresce assustadoramente o número de mulheres infectadas pelo vírus HIV/AIDS e de outras doenças sexualmente transmissíveis, de casos de gravidez naadolescência, de mortes por abortos clandestinos.
O aumento da participação da mulher na política tem sido apontado como um dos principais desafios a ser enfrentado pelos movimentos de mulheres na luta por novos direitos e pela execução prática dos já conquistados. Cabe ressaltar que, embora as limitações femininas sejam basicamente de ordem prática, como sobrecarga na jornada de trabalho e falta de recursos financeiros, elas ainda são confundidas com uma inaptidão feminina para a política. Enquanto isso, os partidos políticos continuam sendo verdadeiros redutos masculinos, dificultando não só a candidatura feminina como a defesa dos interesses mulheres.
É preciso dar prosseguimento ao processo de liberdade e igualdade, com ações efetivas que venham preencher a lacuna existente entre a teoria e a prática. É necessário diminuir o desnível que impera sobre a sociedade feminina nos dias de hoje e, para tanto, será preciso construir novos conceitos, baseados em modernas reflexões a respeito da posição que a mulher está ocupando na sociedade.
15 – Sobre Prevenção do Câncer de colo do útero, descreva passo a passo a técnica de coleta, citando desde a fase do acolhimento, até a finalização da consulta.
Passo 1) O exame é feito com a mulher deitada em uma maca com os joelhos afastados. No início, o médico faz uma análise externa, analisando a região pélvica e mamas. O toque nos seios também faz parte do preventivo porque assim o ginecologista consegue identificar a presença de algum caroço que pode indicar nódulo ou até câncer de mama. 
 Identificar o paciente (dois dados) e confirmar o endereço de contato.
Rever história clínica, ginecológica e obstétrica, exames anteriores, última
menstruação. Perguntar sobre uso de lubrificantes, duchas,
medicamentos intravaginais ou relação sexual nas últimas 24 horas
(prejudica o exame, mas não o contraindica).
· Preencher os dados do formulário de requisição do exame e identificar a
lâmina com iniciais do nome da paciente, data de nascimento (e número
de controle do frasco) usando lápis preto (não usar caneta) na parte fosca
da lâmina e sem encostar nas superfícies lisas. Se a lâmina não estiver
limpa, limpa-la com gaze.
· Explicar como o exame é feito e as etapas do processo e fluxo de
resultados.
· Escolher e testar se o especulo abre adequadamente quando gira a
borboleta. Usar o pequeno para nulíparas, muito jovens, climatéricas,
muito magras ou com histórico de cirurgia de períneo; os médios nas que
tiveram parto normal ou eutróficas ou com sobrepeso e os grandes nas
multíparas, obesas ou muito obesas. Em casos de dúvida, usar o médio
para evitar dificuldades na identificação do colo.
· O espéculo não pode ser lubrificado para não alterar a amostra do
citopatológico. Após a menopausa usar soro fisiológico para molhar o
espéculo e reduzir o desconforto.
· Pedir à paciente que esvazie a bexiga e trocar roupa, vestindo a camisola
com abertura para frente.
· Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento.
· Perguntar se a mulher quer que o acompanhante espere fora ou que
fique atrás de um biombo.
· Acomodar a paciente na posição ginecológica (litotomia) com as nádegas
na borda da mesa e o apoio das pernas ajustado para que as pernas
fiquem fletidas sobre as coxas e essas sobre o abdômen com os joelhos
bem afastados. Os braços podem ficar ao lado do corpo ou sobre o tórax.
Cobrir com um lençol e posicionar com o foco de luz.
· Se é o primeiro exame, explicar o funcionamento do espéculo vaginal.
Explicar o procedimento e ensinar a paciente como relaxar a musculatura
pélvica e auxiliar no exame.
· Estimular a participação ativa da mulher durante o exame, orientando,
explicando e, se possível, mostrando o que está sendo feito usando
sistema de vídeo ou espelho.
Passo 2) O próximo passo é a inserção de um espéculo na vagina da mulher. Esse instrumento ajuda o médico analisar se há alguma infecção, inflamação ou corrimento nas paredes internas da vagina e colo do útero.
· Com a mão não dominante, afastar os grandes lábios fazer a inspeção
na genitália externa, região perineal e perianal: cor da pele, distribuição
de pelos, lesões (verrugas, bolhas, inflamações, etc.) secreções e lesões
sugestivas de neoplasias de vulva ou vagina.
· Para facilitar a introdução de espéculo, pedir à mulher que faça força
como se fosse evacuar (Valsava)
· Expor o introito vaginal, afastando os lábios com a mão não dominante,
introduzir o espéculo com a mão dominante e na posição oblíqua à vulva
(75°). Pressionar a parte posterior da vagina, evitando contato com o
meato urinário e a fúrcula que são mais sensíveis. Depois da introdução
longitudinal obliqua, girar 90° no sentido horário (borboleta virada para
baixo).
· Trocar de mão e segurar o espéculo introduzido com a mão não
dominante e, com a mão dominante, girar a borboleta o suficiente para
expor o colo do útero. Se não estiver vendo o colo, pedir à paciente para
tossir. Se for necessário, reposicionar o espéculo, retornar parcialmente
para desencaixar do colo, fechar e reposicionar antes de abri r
novamente. Se preciso, pedir ajuda de outro profissional mais experiente.
· Visualizado o colo, avaliar a mucosa e conteúdo vaginal, o odor, o
aspecto do colo (cor, posição, tamanho, orifício externo, superfície) e do
muco cervical. Pesquisar secreções, lesões vegetantes ou ulceradas
suspeitas de DST.
Passo 3) O terceiro e último passo é a coleta de células do colo do útero. Esse material é recolhido com uma espátula e uma escovinha própria para esse fim e então colocado em uma lâmina. Essa amostra é encaminhada para um laboratório que fará a análise do conteúdo e detectará algum problema. 
· Colher o esfregaço da ectocérvice com a espátula de Ayres na junção
escamo colunar (JEC), encaixando a ponta mais longa da espátula no
orifício externo do colo (endo cérvice) e raspar com movimento rotativo de
360° com pressão firme, mas delicada, para não prejudicar a amostra
nem ferir o colo. Fazer o esfregaço da ectocérvice na lâmina, reservando
essa lâmina para incluir, a seguir, o esfregaço da endocérvice.
· Colher o material do endocérvice com a escova, introduzir apenas as
cerdas no orifício externo do colo, girar 360º e retirar. É normal se esse
procedimento causar um sangramento discreto. Na grávida, é
recomendado evitar o exame do endocérvice pois o do ectocérvice, que
está fisiologicamente evertido, já é suficiente. Fazer exame
preferencialmente após o primeiro trimestre e antes da 28" semana de
gestação.
· No esfregaço padrão, usar a espátula com o esfregaço do ectocérvice na
metade da lâmina do lado da tira fosca com 2 ou 3 movimentos no
sentido transversal da lâmina e fazer o esfregaço na outra metade da
mesma lâmina com a escova com movimentos no sentido longitudinal da
lâmina. Descartar espátula e escova no lixo.
· Guardar a lâmina no vasilhame próprio contendo álcool a 96% (com 70%
a durabilidade da lâmina é reduzida para 7 dias). Como alternativa ao
álcool, a lâmina pode ser fixada com spray fixador com um jato leve e
numa distância de 20 cm da lâmina. Um jato intenso pode lavar o material
da lâmina.
· Os testes com ácido e com solução de Schiller não são realizados como
rotina pelo enfermeiro, pois são menos sensíveis que o colpocitológico.
Podem ser úteis na falta de disponibilidade de material para o Papanico·
lau, como triagem das pacientes que devem ser encaminhadas. O teste
com ácido consiste na inspeção visual após a aplicação de ácido acético
a 2% na busca de áreas acetobrancas suspeitas após 1 a 2 minutos,
enquanto o teste de Schiller (com solução de iodo ou lugol) procura áreas
suspeitas hipocoradas ou não coradas.
· Para retirar o espéculo sem provocar desconforto, retornar o espéculo
apenas o suficiente para desencaixar do colo, desatarraxar quase todo e
retirar após fazer a rotação de 90° no sentido anti-horário, ou seja, na
mesma posição oblíqua em que foi introduzido.
· Abordar vulvovaginites suspeitadas ao exame como descrito adiante.
· Se a secreção vaginal tiver aspecto anormal, avaliar se existe cervicite,fazer a abordagem sindrômica ou con­siderar a necessidade de coleta de
material para exame. Sempre que possível medir o pH vaginal e fazer
teste de a minas com hidróxido de potássio a 10%.
· Retirar e descartar as luvas, ajudar a paciente a descer da mesa e pedir-
lhe que vista sua roupa.
· Anexar o formulário (SISCOLO na Rede Pública) junto com a lâmina para
enviar ao laboratório.
· Registar no prontuário a coleta do exame e os achados encontrados junto
com anamnese e exame físico.
· Avisar a paciente para retornar para ver o resultado no periodo
geralmente após 30 a 40 dias.