Epifisiólise 1

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Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 – Março, 2001 49
EPIFISIÓLISE
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Epifisiólise*
CLÁUDIO SANTILI1
* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simon-
sen” (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo).
1. Professor Adjunto e Chefe do Grupo de Ortopedia e Traumatologia Pe-
diátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Endereço para correspondência: Departamento de Ortopedia e Traumatolo-
gia da Santa Casa de São Paulo – Grupo de Ortopedia e Traumatologia Pe-
diátrica, Rua Cesário Mota Junior, 112 – 01277-900 – São Paulo, SP. E-mail:
santili@originet.com.br e gopsta@teletrin.com.br
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da hipertrófica. O estresse mecânico, aplicado à placa fisá-
ria enfraquecida, facilita o escorregamento da epífise em
relação ao colo femoral (epifisiolistese).
Na terapêutica atual preconiza-se a fusão da placa epifi-
sária (epifisiodese) mediante a fixação in situ com um úni-
co parafuso canulado, tanto nos pré-deslizamentos como
nos escorregamentos leves e moderados. Nos casos graves
a indicação de osteotomias corretivas é motivo de polêmi-
ca devido ao grande número de complicações resultantes.
Embora a doença ocorra na adolescência, o escorrega-
mento acarreta alteração mecânica em articulação de car-
ga, e isto pode desencadear, no futuro, a osteoartrose dege-
nerativa do quadril, daí a necessidade de estabelecer preco-
cemente o diagnóstico e instituir tratamento adequado(1-3).
Lamentavelmente, apesar do quadro clínico característi-
co e hoje bastante divulgado, o médico ainda perde a opor-
tunidade do diagnóstico precoce por não atinar que a doença
deve ser investigada em todo adolescente que apresente
história clínica de claudicação e dor no membro inferior
associada à limitação funcional da rotação interna, abdu-
ção e flexão do quadril.
ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIA
A doença incide com maior freqüência na pré-adoles-
cência e adolescência, mormente entre 11 e 13 anos nas
meninas e entre os 13 e 15 anos nos meninos, muito embo-
ra possa ocorrer fora destas faixas etárias.
É também muito mais comum nos biótipos obesos, adi-
poso-genitais, com características de atraso do desenvol-
vimento sexual secundário e nos adolescentes altos e ma-
gros, com crescimento rápido em curto período de tempo
(estirão). Essas observações levaram a pesquisas quanto à
etiologia endócrina, desde Wilson, em 1936(4), Harris, em
1950(5), até Loder et al(6), que, em 1993, constataram que
95% dos portadores estão acima do percentil de peso para
o seu grupo etário.
Não há, no entanto, comprovação de qualquer fator etio-
lógico único para o desenvolvimento da doença, havendo
citações de fatores traumáticos, mecânicos, nutricionais e
ABSTRACT
Epiphysiolysis
Epiphysiolysis is the most common orthopedic hip dis-
ease during adolescence. In the beginning, it is character-
ized by increased height of the growth plate which, through
mechanical stress, causes slipping of the proximal femoral
epiphysis in relation to the femoral neck (epiphysiolysis).
When the diagnosis is obtained at an early stage, the ill-
ness can be treated relatively easily and safely by means of
epiphysiodesis in situ. However, in moderate and severe
forms, the treatment, besides involving complex procedures,
is connected with a higher incidence of serious complica-
tions, as chondrolysis and avascular necrosis of the femo-
ral head. The authors report and discuss some clinical,
epidemiological, and laboratory aspects, emphasizing the
need for early diagnosis and treatment, as a way to pre-
vent biomechanical repercussions in the hip during adult-
hood.
Unitermos – Epifisiólise; escorregamento epifisário femoral pro-
ximal; quadril
Key words – Epiphysiolysis; slipped proximal femoral epiphysis;
hip
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Epifisiólise do quadril é afecção caracterizada pelo au-
mento da espessura, e conseqüente enfraquecimento, da
placa de crescimento proximal do fêmur no nível da cama-
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metabólicos por Crawford, em 1988(7), e, até mesmo, a pos-
sibilidade de doença auto-imune com envolvimento de
imunocomplexos(8,9).
Embora na maioria dos casos a investigação laboratorial
resulte negativa, ela se torna necessária quando a doença
acomete pacientes fora dos limites etários clássicos, como
crianças de mais baixa idade ou adultos acima dos 18 anos.
Nesses casos, alterações compatíveis com doenças endó-
crinas ou metabólicas graves, como ocorre na insuficiên-
cia renal crônica (IRC), devem ser diagnosticadas e trata-
das conjuntamente com o escorregamento epifisário.
A doença pode acometer dois a três habitantes em cada
100.000, sendo duas vezes mais freqüente nos meninos que
nas meninas (7). Embora questionável, a raça negra é referi-
da também como mais suscetível à doença(10-12).
O lado esquerdo é o mais freqüentemente acometido e a
bilateralidade varia desde 25% dos casos(13) até acima de
60% para autores como Jensen et al(14), Ward et al(15) e
Weinstein(16). Outra constatação epidemiológica interessan-
te é que, uma vez diagnosticada num dos quadris, o risco
de ocorrer no outro lado é maior nos 18 meses subseqüen-
tes(6,17).
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A manifestação inicial da doença pode ser insidiosa e
intermitente, como na maioria dos casos, ou súbita, com
grande limitação funcional e dor.
Os sintomas são: claudicação, atitude de rotação exter-
na do membro inferior afetado e dor de intensidade variá-
vel, relacionada com os esforços físicos. No início a dor é
localizada na região inguinal ou no quadril, podendo irra-
diar-se para a porção ântero-medial da coxa e do joelho(7,18).
No exame clínico, existe limitação funcional da rotação
interna, abdução e flexão do quadril e, na dependência do
montante do escorregamento, pode haver, em menor ou
maior grau, a necessidade de rodar externamente o mem-
bro examinado para conseguir progredir no movimento de
flexão (manobra de Drehman).
A confirmação do diagnóstico é feita mediante radio-
grafias simples em projeção ântero-posterior (AP) da bacia
em posição de rã ou dupla abdução (Lauenstein), nas quais,
antes mesmo do deslocamento da epífise em relação ao
colo, pode-se avaliar a altura ou espessura aumentada de
placa de crescimento, que se torna também lisa, “careca”,
perdendo seu característico aspecto serrilhado devido às
impressões mamilares. Uma linha traçada na porção supe-
rior do colo femoral, na radiografia em AP, deve atravessar
parte do núcleo epifisário (sinal de Trethowan) e, quando
não o faz, sugere a presença do escorregamento(19). Além
da osteopenia detectada no colo femoral, atribuída ao rela-
tivo desuso ou à hipervascularização reacional, nos escor-
regamentos de maior monta pode-se notar uma linha de
esclerose sobreposta à imagem do colo (sinal do crescente
de Steel), que traduz a visão radiográfica frontal da epífi-
se, escorregada para posterior em relação ao colo.
CLASSIFICAÇÕES CLÍNICAS
Com base na duração dos sintomas, considerando-se
desde o início do quadro, a dor e a claudicação, o escorre-
gamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) pode ser clas-
sificado clinicamente, segundo Fahey e O’Brien(20), em:
– Agudo: com início súbito dos sintomas, sendo feito o
diagnóstico em tempo inferior a três semanas;
– Crônico: início gradual dos sintomas e apresenta-se
para o diagnóstico com mais de três semanas de duração;
– Crônico-agudizado: combinação dos dois tipos, ou
seja, há história de dor e claudicação crônica e insidiosa, e
subitamente existe intensificação abrupta dos sintomas,
geralmente desencadeada por trauma leve.
Para Loder et al(21), além do caráter agudo, crônico ou
crônico-agudizado do escorregamento, é importante o re-
conhecimento da condição de estabilidade da cabeça em
relação ao colo, na indicação do procedimento a adotar no
tratamento da afecção. Assim, são estáveis os escorrega-
mentos nos quais os pacientes conseguem deambular com
ou sem auxílio demuletas. São instáveis os escorregamen-
tos que não possibilitam a deambulação dos pacientes,
mesmo com auxílio de muletas.
AVALIAÇÃO PELOS MÉTODOS DE IMAGEM –
CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA
A radiografia simples, se bem executada, possibilita, na
quase totalidade das vezes, a identificação dos sinais indi-
cativos da doença, estando sempre recomendada nas duas
incidências, a de frente (ântero-posterior) e a de Lauens-
tein(22) (ou rã ou dupla abdução); nesta última, evidenciam-
se melhor os sinais iniciais de deslizamento(23).
Contrariando o clássico conceito de que nos escorrega-
mentos crônicos e moderados haveria o desvio da epífise
para medial e posterior, gerando deformidade em varo e
em retroversão, alguns autores têm afirmado que o desvio
da cabeça ocorre exclusivamente para posterior e perpen-
dicularmente em relação à anteversão do colo(24-26). Exis-
tem, inclusive, autores que consideram que o deslocamen-
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to é do colo e não da cabeça femoral, que permanece no
seu local original por estar presa pelo ligamento redondo
ao fundo do acetábulo(27).
Assim, pode haver, em raros casos, a necessidade de outro
método de imagem para a confirmação e identificação do
escorregamento. Além da radiografia simples, a ultra-so-
nografia preconizada por Kallio et al(28,29), a tomografia axial
computadorizada (TAC), a cintilografia óssea, a ressonân-
cia magnética e a reconstrução tomográfica tridimensional
são exames que, embora eventualmente solicitados, nem
sempre são disponíveis e, na maioria das vezes, pouco
acrescentam no esclarecimento diagnóstico da doença.
Se o escorregamento for agudo, funciona como verda-
deiro descolamento epifisário, notando-se a solução de
continuidade entre a epífise e o colo femoral, sem sinais
adaptativos de neoformação óssea. Já nos escorregamen-
tos crônicos e progressivos, algumas vezes, observa-se o
próprio colo femoral apoiando-se no rebordo acetabular; o
osso metafisário que vai sendo formado pela placa epifisá-
ria segue a direção da cabeça femoral, que gradativamente
desliza para posterior, conferindo ao colo um aspecto en-
curvado, e a gibosidade assume a forma de um “cajado”. A
imagem do trocanter menor bem visível denota a posição
de exagerada rotação externa em que se encontra o mem-
bro inferior. Já nos escorregamentos crônicos e agudiza-
dos, essas imagens se mesclam e são sugestivas tanto de
agudização quanto de cronicidade, não existindo, portan-
to, “continuidade” entre o colo e a epífise, havendo uma
“ruptura” ou lise entre ambos, mas o colo demonstra sinais
de regularidade adaptativa dada pela remodelação crônica.
Radiograficamente, os EEPF podem ser classificados, com
o objetivo de uniformizar as denominações, estabelecen-
do-se os padrões que correlacionam o tipo diagnosticado
com a conduta terapêutica a ser adotada.
A classificação mais utilizada na prática é a que quanti-
fica proporcionalmente o escorregamento da epífise em
relação ao colo(4,30):
Grau 0 (pré-deslizamento): “alargamento” da placa epi-
fisária, que sofre aumento da sua altura e torna-se lisa, per-
dendo o aspecto “serrátil” dado pelos processos mamila-
res, típicos da cartilagem de crescimento normal.
Grau I (mínimo ou leve): a epífise desloca-se até 1/3 da
largura do colo femoral.
Grau II (moderado): a epífise desloca-se até a metade da
largura do colo femoral.
Grau III (grave): a epífise desloca-se mais da metade da
largura do colo femoral.
A quantidade do deslizamento pode ainda ser conside-
rada percentualmente: até 33% da largura do colo seria
escorregamento leve; até 66%, moderado; e, acima disso,
grave.
Em 1967, Southwick(31), por sua vez, quantificou em
graus, tomando como parâmetros os limites radiográficos
da epífise nas radiografias de frente (AP) e, principalmen-
te, no perfil (Lauenstein). Unem-se com uma linha os pon-
tos extremos da epífise e a seguir traça-se sua perpendicu-
lar, que formará um determinado ângulo com uma terceira
linha que é a paralela ao eixo da diáfise. Para efeito de
cálculo durante a osteotomia corretiva (realizada no nível
do trocanter menor), o autor considera como normal o ân-
gulo epifísio-diafisário de 145º, na projeção de frente, e na
incidência de perfil de até -10º (desvio 10º para posterior).
Baseado nos ângulos encontrados na incidência de per-
fil (posição de rã ou Lauenstein), estabelece a seguinte clas-
sificação: escorregamentos leves, até 30º; moderados, en-
tre 30 e 60º; e graves, acima de 60º.
TRATAMENTO
O tratamento mediante repouso em tração, seguido de
imobilização gessada, apregoado por Waldenström em
1930(32), e mais recentemente por Betz et al, em 1990(33), é
pouco prático, considerando-se o tamanho de muitos des-
ses adolescentes acometidos. É pouco higiênico e não as-
segura a fusão da fise(34). São estas as principais razões para
o seu abandono, sem considerarmos o risco de condrólise,
que é particularmente mais comum após a imobilização,
quando comparada com os métodos atuais de fixação in-
terna, que permitem a livre movimentação articular.
Uma vez diagnosticado o escorregamento epifisário
(EEPF), é praticamente um consenso atual que o tratamento
cirúrgico seja instituído imediatamente, com o objetivo de
promover a epifisiodese e evitar a progressão do desliza-
mento(35).
Dessa forma, nos pré-deslizamentos, nos escorregamen-
tos leves ou mesmo moderados com boa mobilidade clíni-
ca, a fixação in situ da epífise com um único parafuso ca-
nulado é o tratamento de eleição(13,15,36,37). Podem também
ser utilizados parafusos de esponjosa de 6,5mm(38-41), ou
mesmo fios rosqueados(42). Porém, a precisão e segurança,
qualquer que seja o método, dependem da certificação do
melhor posicionamento da síntese metálica, que é no cen-
tro da epífise e perpendicularmente à placa de crescimento
em ambas as incidências, devendo-se respeitar a margem
de 0,5cm da superfície radiográfica da cabeça femoral(25).
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Deve-se evitar, principalmente, a colocação do parafuso
nos segmentos superior e lateral da cabeça – isto previne o
comprometimento circulatório da epífise e o desencadea-
mento da necrose avascular. O mesmo deve-se afirmar em
relação à colocação de dois ou mais parafusos, pois, além
de não haver vantagem mecânica tão significativa na esta-
bilização e resistência ao torque, constitui um risco aumen-
tado de necrose(43,44).
Vários são os métodos e táticas de demarcação da pele
para a introdução do parafuso percutaneamente(18,45,46); no
entanto, o conceito mais importante é a consideração de
que a EEPF não é e não funciona como uma fratura do colo
do fêmur do adulto.
Ao operar esses quadris deve ser considerada a retrover-
são existente, pois a cabeça escorrega para posterior em
relação ao colo. Posicione-se o adolescente em mesa ra-
diotransparente com os membros livres. Opera-se o lado
afetado em discreta rotação externa, de 25 a 30º; desta for-
ma, a cabeça “vem” mais anteriormente dentro do acetá-
bulo. Nos escorregamentos acima de 20º, o fio-guia deve
adentrar o osso na região ântero-lateral do terço proximal
do fêmur. Não fazer a perfuração na cortical lateral, fazê-
la preferentemente na crista intertrocantérica(47), caso con-
trário, não se consegue atingir o centro da epífise. Após a
demarcação do ponto inicial de entrada do fio-guia, lem-
brar da atitude de rotação externa do membro e, em decor-
rência, introduzir o guia com inclinação paralela ao solo,
na direção do centro do colo e cabeça femoral, sob escopia
frontal. Após a introdução do guia por aproximadamente 4
a 5cm, interromper a progressão, colocar o quadril na po-
sição de Lauenstein e conferir se a direção é a ideal – guia
em direção ao centro da epífise. Após isso conferido, faz-
se a complementação do procedimento tomando-se o cui-
dado de evitar a “zona cega” da cabeça, deixando uma
margem de 0,5cm antes da superfície radiográfica da cabe-
ça, em ambas as projeções(25,38,48).
Embora a remodelação óssea do colo sejaobservada em
alguns pacientes(20,49-51), não se sabe ao certo quais serão os
casos sujeitos a este benefício após a fixação e, assim, nos
escorregamentos moderados ou graves também se pode
indicar a fixação in situ associada com a ressecção osteo-
plástica da “gibosidade” (queilectomia), indicada por Hern-
don et al, em 1963(52).
Nessas situações de escorregamentos moderados e gra-
ves, são também muito utilizadas as osteotomias correti-
vas e, sem dúvida, aquelas que melhor proporcionam a re-
posição anatômica são as osteotomias intracapsulares, rea-
lizadas exatamente no local da deformidade, como são as
osteotomias trapezoidais ou as cuneiformes no nível do
colo(53,54). Porém, os altíssimos índices de complicações
vasculares acometendo a cabeça femoral imputam-nas
como de “alto risco” e são hoje procedimentos de exceção,
estando praticamente abandonados(55-58).
Existem ainda as osteotomias extracapsulares, na base
do colo e as intertrocantéricas(59-62). De difícil execução e
grande dificuldade para a estabilização dos fragmentos os-
teotomizados, possuem ainda o inconveniente de não con-
seguir correções mecânicas suficientemente satisfatórias
nos escorregamentos graves(63).
Existem evidências de ocorrência da condrólise espon-
taneamente como evolução natural da doença, mas, certa-
mente, também está ligada ao aumento de pressão, impos-
to a esta articulação pelo grau de valgização efetuado nes-
sas osteotomias(64).
COMPLICAÇÕES
Embora possam ocorrer várias complicações, principal-
mente em decorrência do tratamento dos EEPF, como a fra-
tura da região subtrocantérica devida ao enfraquecimento
cortical lateral pela penetração de parafusos ou fios, úni-
cos ou múltiplos, bursites, infecções superficiais ou pro-
fundas, neoformação óssea sobre o material de síntese ou
em partes moles, quebra de material metálico intra ou ex-
tra-articular, etc.(7,65), as mais graves são a condrólise e a
necrose avascular da cabeça femoral.
A condrólise corresponde à morte tecidual da cartila-
gem hialina de revestimento articular e, muito embora não
se conheça sua etiologia(66), há autores que a atribuem a
um processo de auto-agressão após os achados de imuno-
complexos no líquido e na sinóvia articular(9). É caracteri-
zada clinicamente por rigidez articular dolorosa, produzindo
claudicação e intensa limitação funcional com atitude vi-
ciosa em semiflexão, abdução e rotação externa. O exame
radiográfico evidencia pinçamento do espaço articular, que
normalmente tem de 3 a 5mm, com redução em mais de
2mm(66) e irregularidade nas superfícies articulares, tanto
do acetábulo quanto da cabeça femoral.
A condrólise pode ocorrer na evolução natural da epifi-
siólise, sendo mais comum nas mulheres que nos homens(7).
Embora sua ocorrência seja relatada como mais freqüente
em negros que em brancos(68), há estudos que indicam que
esta afirmação é infundada(69). Por exemplo, Bishop et al(70),
em 1978, encontraram que a condrólise ocorrera naquela
população estudada devido ao atraso na busca pelo atendi-
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mento, tornando-se, portanto, casos crônicos e mais gra-
ves. Esse fato é também apontado por Schmidt e Gregg(71)
em 1985 e Spero et al(72) em 1992, que, além disso, encon-
traram falhas técnicas na fixação, inclusive com penetra-
ção articular persistente do material de fixação.
A condrólise é mais freqüente após alguns métodos de
tratamento. Ocorre com a inatividade articular determina-
da pela imobilização gessada ou por processo irritativo
decorrente da persistência de pino ou parafuso penetrando
a articulação; ambos são deletérios e podem desencadear a
condrólise(73,74), tanto quanto as alterações mecânicas pro-
duzidas no terço proximal do fêmur, como ocorre nas os-
teotomias corretivas com componente de valgização(31,63,64).
Ocorrendo a condrólise, devem ser estabelecidos exer-
cícios ativos, hidroterapia para ganho ou manutenção da
mobilidade articular ou mesmo instituído o repouso no lei-
to sob tração, pois o espaço articular pode recuperar-se
parcial ou totalmente, no prazo de um a dois anos do iní-
cio(74-76). Quando não há regressão do quadro clínico, ten-
tar métodos de salvamento, como a capsulectomia subtotal
circunferencial, seguida de manipulações para movimen-
tação passiva pós-operatória após infiltrações com marcaí-
na(77).
NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL
Embora seja também relatada como eventual evolução
no curso natural da doença, a necrose avascular é muito
mais rara nos casos não tratados(78). Diferentemente da con-
drólise, que, como vimos, pode ser também desencadeada
por muitas formas de tratamento, a osteonecrose da cabeça
femoral está intimamente relacionada com alguns proce-
dimentos(7).
Essa temida complicação foi no passado associada com
alguns fatores predisponentes, como a raça negra(79), mas
estudos mais recentes mostram que, se submetidos ao ade-
quado tratamento e no tempo correto, não existem diferen-
ças étnicas quanto ao desenvolvimento dessa complica-
ção(70,80).
Brodetti(81), em 1960, desenvolveu importante estudo so-
bre a vascularização da epífise femoral e encontrou que o
quadrante superior e posterior é o mais deficiente em ter-
mos circulatórios, sendo esta uma região que deve ser evi-
tada quando se introduz qualquer material de síntese para
promover a fixação.
Até mesmo a simples fixação in situ, nos escorregamen-
tos crônicos, leves e estáveis, pode resultar em desastrosa
necrose parcial ou total da cabeça femoral(82). Dessa for-
ma, deve ser evitada a colocação do material de fixação no
segmento superior e lateral da epífise, pois está particular-
mente associada com esta complicação(83), o que obviamen-
te fica muito mais difícil de evitar quando se utilizam dois
ou mais parafusos ou pinos de fixação(65).
As tentativas de melhorar a posição mecânica do escor-
regamento inicial, quer seja ele estável ou instável, me-
diante manobras intempestivas, estão contra-indicadas(58),
embora taxas elevadas dessa complicação ocorram nos es-
corregamentos instáveis, com ou sem o emprego de méto-
dos de tração longitudinal ou “suaves” manobras de redu-
ção, segundo Loder et al(21).
Nos escorregamentos moderados e graves as tentativas
cirúrgicas de obter melhor posição do quadril, mediante
osteotomias, podem resultar num grande problema e o mais
temido deles é a necrose avascular da cabeça femoral. Por
isso, embora nem tanto compensatórias do desvio proxi-
mal, são empregadas com relativo sucesso as osteotomias
na base do colo(59-62). As osteotomias com base no trocan-
ter menor(31) são muito mais seguras quanto à preservação
da vascularização cefálica, mas compensam muito menos
a deformidade; além de ser de difícil execução(7), podem
ser seguidas de graves complicações(58,63,64).
Obviamente, o local mais apropriado para promover essa
correção seria no colo femoral, onde se estabelece a defor-
midade entre a cabeça e o colo. Tanto assim, que vários
foram os adeptos das osteotomias no nível do colo femo-
ral(42,53,54,56). A despeito dos elevados índices desta compli-
cação, existem ainda autores que as indicam como alterna-
tiva de salvamento de quadris gravemente acometidos(84-
86), enquanto a maioria dos autores, hoje, considera-a um
procedimento de exceção e em vias de abandono(7,58).
FIXAÇÃO PROFILÁTICA DO QUADRIL CONTRA-
LATERAL
Devido às possibilidades de complicações decorrentes
de qualquer tratamento, mesmo mediante a fixação in situ,
a profilaxia de um possível escorregamento epifisário no
quadril contralateral ao afetado é muito controvertida(87).
Clinicamente, são apontados como parâmetros que podem
ser adotados para respaldar tal procedimento:
• Sinais radiográficos de pré-deslizamento
• Endocrinopatias ou alterações metabólicas reconheci-
das
• Biótipos típicos e propensos à doença
• Baixo nível socioeconômico-social
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• Potencial de crescimento residual, havendo crianças
de baixa idade que podem, inclusive, ficar comdiscrepância
dos membros inferiores se tiver fixado apenas um dos lados.
Muito embora Crawford(7) advirta quanto aos riscos de
eventual complicação, recomendando a “profilaxia” ape-
nas nas endocrinopatias e desarranjos metabólicos, exis-
tem diferentes opiniões. Laredo Filho et al(12) indicam a
pinagem profilática nos quadris em risco de deslizamento,
como os pacientes portadores de doença endócrina de base,
pacientes do sexo feminino, pacientes de baixas condições
socioeconômicas e pacientes da raça negra. Nós, no Pavi-
lhão Fernandinho Simonsen, baseados num grande núme-
ro de casos bem sucedidos e com muito baixa morbidade
com a fixação in situ mediante um único parafuso canula-
do, temos realizado a fixação profilática nas crianças fe-
mininas abaixo dos 12 anos de idade e nos meninos abaixo
dos 14 anos(88). Devemos, portanto, fixar as epífises de pa-
cientes portadores de endocrinopatias ou doenças metabó-
licas com enfraquecimento das placas de crescimento, em
qualquer idade.
REFERÊNCIAS
1. Cowell H.R.: The significance of early diagnosis and treatment of slip-
ping of the capital femoral epiphysis. Clin Orthop 48: 89-94, 1966.
2. Boyer D., Michelson M.R., Ponseti I.V.: Slipped capital femoral epi-
physis: long-term follow-up and study of one hundred and twenty one
patients. J Bone Joint Surg [Am] 63: 85-95, 1981.
3. Carney B.T., Weinstein S.L., Noble J.: Long-term follow-up of slipped
capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 73: 667-674, 1991.
4. Wilson P.D.: Conclusions regarding the treatment of slipping of the up-
per femoral epiphysis. Surg Clin North Am 16: 733-752, 1936.
5. Harris W.R.: The endocrine basis for slipping of the upper femoral epi-
physis. J Bone Joint Surg [Br] 32: 5-11, 1950.
6. Loder R.T., Aronson D.D., Greenfield M.L.: The epidemiology of bilat-
eral slipped capital femoral epiphysis: a study of children in Michigan. J
Bone Joint Surg [Am] 75: 1141-1147, 1993.
7. Crawford A.H.: Current concepts review slipped capital femoral epi-
physis. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1422-1427, 1988.
8. Eisenstein A., Rotschield S.: Biochemical abnormalities in patients with
slipped capital femoral, epiphysis and chondrolysis. J Bone Joint Surg
[Am] 58: 459-465, 1976.
9. Morrissy R.T., Kalderon A.E., Gerdes M.H.: Synovial immunofluores-
cence in patients with slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Or-
thop 1: 55-60, 1981.
10. Kelsey J., Southwick W.O.: Etiology, mechanism, and incidence of
slipped capital femoral epiphysis. Instr Course Lect 21: 182-185, 1972.
11. Resnick D., Niwayama G.: “Slipped capital femoral epiphysis” in Diag-
nosis of bone and joint disorders, vol. 3, U.S.A., W.B. Saunders, p.p.
2305-2308, 1981.
12. Laredo Filho J., Braga Jr. M.B., Ishida A., Bortoletto A.: Estudo crítico
da indicação da pinagem preventiva do lado sadio na epifisiólise proxi-
mal do fêmur unilateral. Rev Bras Ortop 22: 173-176, 1987.
13. Morrissy R.T.: Slipped capital femoral epiphysis – Natural history and
etiology in treatment. Instr Course Lect 29: 81-86, 1980.
14. Jensen H.P., Steink M.S., Mikkelsen S.S., Thonsen P.B.: Hip physioly-
sis. Bilaterality in 62 cases followed for 20 years. Acta Orthop Scand
61: 419-420, 1990.
15. Ward W.T., Stefko J., Wood K.B., et al: Fixation with a single screw for
slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 74: 799-809,
1992.
16. Weinstein S.L.: Natural history and treatment outcomes of childhood
hip disorders. Clin Orthop 344: 227-242, 1997.
17. Morrissy R.T.: “Chronic slipped capital femoral epiphysis. Natural his-
tory and treatment” in American Academy of Orthopaedic Surgeons An-
nual Meeting, 59, Washington, 1992.
18. Koval K.J., Lehman W.B., Rose D., Koval R.P., Grant, A., Strongwater,
A.: Treatment of slipped capital femoral epiphysis with a cannulated
screw technique. J Bone Joint Surg [Am] 71: 1370-1377, 1989.
19. Klein A., Joplin R.J., Reidy J.A., Hanelin J.: Slipped capital femoral
epiphysis – Early diagnosis and treatment facilitated by “normal” roent-
genograms. J Bone Joint Surg [Am] 34: 233-239, 1952.
20. Fahey J.J., O’Brien E.T.: Acute slipped capital femoral epiphysis: re-
view of the literature and report of ten cases. J Bone Joint Surg [Am] 47:
1105-1127, 1965.
21. Loder R.T., Richards B.S., Shapiro P.S., et al: Acute slipped capital fem-
oral epiphysis: the importance of physeal stability. J Bone Joint Surg
[Am] 75: 1134-1140, 1993.
22. Lauenstein W.: Bemerkungen zum, Neigungswinkel des schenkelhal-
ses. Langebecks Arch Chir 40: 93, 1980.
23. Waldenström H.: Slipping of the upper femoral epiphysis. Surg Gynec
Obstet 71: 198-210, 1940.
24. Griffith M.J.: Slipping of the capital femoral epiphysis. Ann R Coll Surg
Engl 58: 34-42, 1976.
25. Nguyen D., Morrissy R.T.: Slipped capital femoral epiphysis rationale
for the technique of percutaneous in situ fixation. J Pediatr Orthop 10:
341-346, 1990.
26. Cooperman D.R., Charles L.M., Pathria M., et al: Post-mortem descrip-
tion of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 74:
595-599, 1992.
27. Chung S.M.K., Batterman S.C., Brighton C.T.: Chear strength of the
human femoral capital epiphyseal plate. J Bone Joint Surg [Am] 58: 94-
103, 1976.
28. Kallio P.E., Lequesne G.W., Paterson D.C., et al: Ultrasonography in
slipped capital femoral epiphysis: diagnosis and assessment of severity.
J Bone Joint Surg [Br] 73: 884-889, 1991.
29. Kallio P.E., Paterson D.C., Foster B.K., et al: Classification in slipped
capital femoral epiphysis: sonographic assessment of stability and re-
modeling. Clin Orthop 294: 196-203, 1993.
30. Wilson P.D.: The treatment of slipping of the upper femoral epiphysis
with minimal displacement. J Bone Joint Surg [Am] 20: 379-399, 1938.
31. Southwick W.O.: Osteotomy through the lesser trochanter for slipped
capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 49: 807-834, 1967.
32. Waldenström H.: On necrosis of the joint cartilage by epiphyseolysis
capitis femoris. Acta Chir Scand 67: 936-946, 1930.
33. Betz R.R., Steel H.H., Emper W.D., et al: Treatment of slipped capital
femoral epiphysis: spica-cast immobilization. J Bone Joint Surg [Am]
72: 587-600, 1990.
Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 – Março, 2001 55
EPIFISIÓLISE
34. Meier M.C., Meyer L.C., Fergunson R.L.: Treatment of slipped capital
femoral epiphysis with a spica cast. J Bone Joint Surg [Am] 74: 1522-
1529, 1992.
35. Dietz F.R.: Traction reduction of acute and acute on chronic slipped cap-
ital femoral epiphysis. Clin Orthop 302: 101-110, 1994.
36. Zionts L.E., Simonian P.T., Harvey J.P.J.R.: Transient penetration of the
hip joint during in situ cannulated-screw fixation of slipped capital fem-
oral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 73:1054-1060, 1991.
37. Aronson D.D., Loder R.T.: Treatment of the unstable (acute) slipped
capital femoral epiphysis. Clin Orthop 322: 99-110, 1992.
38. Elias N., Almeida A.L., Oliveira L.P., Mesquita K.C.: Epifisiólise proxi-
mal do fêmur. Fixação “in situ” com um único parafuso. Rev Bras Ortop
28: 829-832, 1993.
39. Herman M.J., Dormans J.P., Davidson R.S., Drummond D.S., Gregg
J.R.: Screw fixation of grade III slipped capital femoral epiphysis. Clin
Orthop 322: 77-85, 1996.
40. Lomelino R.O., Motta Fº G., Schott P.C.M., Mendes H.M.: Epifisiolis-
tese proximal do fêmur: fixação “in situ”. Rev Bras Ortop 31: 28-32,
1996.
41. Elias N., Simbalista Neto L.: Fixação da epifisiólise minimamente inva-
siva – Descrição de técnica. Rev Bras Ortop 33: 560-562, 1998.
42. Prado J.C.L.: Escorregamento epifisário proximal do fêmur. Acta Ortop
Latinoam 1: 363-379, 1974.
43. Kibiloski L.J., Doane R.M., Karol L.A., et al: Biomechanical analysis
of single- versus double-screw fixation in slipped capital femoral epi-
physis at physiological load levels. J Pediatr Orthop 9: 627-630, 1989.
44. Aronson D.D., Carlson W.E.: Slipped capital femoral epiphysis: a pro-
spective study of fixation with a single screw. J Bone Joint Surg [Am]
74: 810-819, 1992.
45. Busch M.I., Morrissy R.T.: Slipped capital femoral epiphysis. OrthopClin North Am 18: 637-647, 1987.
46. Ramalho Jr. A., Cipolla W.W., Jardim L.F., Pegoraro M.: Epifisiolistese
proximal do fêmur: fixação “in situ” com um único parafuso canulado.
Rev Bras Ortop 30: 31-38, 1995.
47. Crider R.J., Krell T., McGuire M., Kummer F., Strongwater A.: Antero-
lateral approach for moderate to severe slipped capital femoral epiphys-
is. J Pediatr Orthop 8: 661-665, 1988.
48. Brodsky J.W., Barnes D.A., Tullos H.S.: Unrecognized pin penetration
of the hip joint. Contemp Orthop 9: 13-20, 1984.
49. Jones J.R., Paterson D.C., Hiller T.M., Foster B.K.: Remodeling after
pinning for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 72:
568-573, 1990.
50. Siegel D.B., Kasser J.R., Sponseller P., et al: Slipped capital femoral
epiphysis: a quantitative analysis of motion, gait, and femoral remodel-
ing after in situ fixation. J Bone Joint Surg [Am] 73: 659-666, 1991.
51. Wong-Chung J., Strong M.L.: Physeal remodeling after internal fixation
of slipped capital femoral epiphyses. J Pediatr Orthop 11: 2-5, 1991.
52. Herndon C.H., Heyman C.H., Bell D.M.: Treatment of slipped capital
femoral epiphysis by epiphysiodesis and osteoplasty of the femoral neck.
A report of further experiences. J Bone Joint Surg [Am] 45: 999-1012,
1963.
53. Dunn D.M.: The treatment of adolescent slipping of the upper femoral
epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 46: 621-629, 1964.
54. Fish J.B.: Cuneiform osteotomy of the femoral neck in the treatment of
slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1153-
1168, 1984.
55. Gage J.R., Sundberg M.D., Nolan D.R., Sletten R.G., Winter R.B.: Com-
plications after cuneiform osteotomy for moderately or severely slipped
capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 60: 157-165, 1978.
56. Sampaio F., Preuss A.O.: Osteotomia do colo no tratamento da epífise
femoral superior. Rev Bras Ortop 24: 348-354, 1989.
57. Clarke H.J., Wilkinson J.A.: Surgical treatment for severe slipping of
the upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 72: 854-858, 1990.
58. Prado J.C.L., Santili C., Soni J.F., Polesello G., Podgaeti A.: Escorrega-
mento epifisário proximal do fêmur em sua forma de apresentação pro-
gressiva agudizada. Rev Bras Ortop 31: 17-27, 1996.
59. Kramer W.G., Craig W.A., Noel S.A.: Compensating osteotomy at the
base of the femoral neck for slipped capital femoral. J Bone Joint Surg
[Am] 58: 796-800, 1976.
60. Cunha F.M., Duarte B.S., Silva G.D.V., Pacheco Jr. J.: Epifisiólise pro-
ximal do fêmur: osteotomia na base do colo. Rev Bras Ortop 19: 98-
102, 1984.
61. Paccola C.A., Antunes L.F.B.B., Filho G.C.: Osteotomia base cervical
para a epifisiólise femoral proximal. Rev Bras Ortop 24: 150-158, 1989.
62. Abraham E., Garst J., Barmada R.: Treatment of moderate to severe
slipped capital femoral epiphysis with extracapsular base-of-neck os-
teotomy. J Pediatr Orthop 13: 294-302, 1993.
63. Salvati E.A., Robinson A.J., O’Dowd T.J.: Southwick osteotomy for se-
vere chronic slipped capital femoral epiphysis: results and complica-
tions. J Bone Joint Surg [Am] 62: 561-570, 1980.
64. Frymoyer J.W.: Chondrolysis of the hip following Southwick osteotomy
for severe slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop 99: 120-124,
1974.
65. Blanco J.S., Taylor B., Johnstonce I.I.: Comparison of single pin versus
multiple pin fixation in treatment of slipped capital femoral epiphysis. J
Pediatr Orthop 12: 384-389, 1992.
66. Ingran A., Clarke M.S., Clark C.S., Marshall W.R.: Chondrolysis com-
plicating slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop 165: 99-109,
1982.
67. Bowen J.R.: “Developmental disorders of the hip” in Scoles P.V.: Pedi-
atric Orthopedics in Clinical Practice. 2ª ed. U.S.A., Year Book Medical
Publishers, Inc., p.p. 171-78, 1988.
68. Tillema D.A., Golding J.S.R.: Chondrolisis following slipped capital
femoral epiphysis in Jamaica. J Bone Joint Surg [Am] 53: 1528-1540,
1971.
69. Kennedy J.P., Weiner D.S.: Results of slipped capital femoral epiphysis
in the black population. J Pediatr Orthop 10: 224-227, 1990.
70. Bishop J.O., Oley T.J., Stephens A.C.T., Tullos H.S.: Slipped capital
femoral epiphysis. A study of 50 cases in black children. Clin Orthop
135: 93, 1978.
71. Schmidt R., Gregg J.R.: Subtrochanteric fractures complicating pin fix-
ation of slipped capital femoral epiphysis. Orthop Trans 9: 497, 1985.
72. Pero C.R., Masciale J.P., Tornetta P.I.I.I., et al: Slipped capital femoral
epiphysis in black children: incidence of chondrolysis. J Pediatr Orthop
12: 444-448, 1992.
73. Walters R., Simon S.R.: “Joint destruction: a sequel of unrecognized pin
penetration in patients with slipped capital femoral epiphyses” in The
hip: proceedings of the eighth open scientific meeting of the Hip Soci-
ety. U.S.A. The C.V. Mosby Company, 1980.
74. Vrettos B.C., Hoffman E.B.: Chondrolysis in slipped upper femoral ep-
iphysis: long-term study of the aetiology and natural history. J Bone
Joint Surg [Br] 75: 956-961, 1993.
C. SANTILI
56 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 – Março, 2001
75. Southwick W.O.: Slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg
[Am] 66: 1151-1152, 1984.
76. Laredo Filho J., Braga Jr. M.B., Carrasco M.J.M., Auchen M.F.Z.: Con-
drólise do quadril. Rev Bras Ortop 21: 1-4, 1986.
77. Roy D.R., Crawford A.H.: Idiopathic chondrolysis of the hip: manage-
ment by subtotal capsulectomy and aggressive rehabilitation. J Pediatr
Orthop 8: 203-207, 1988.
78. Howorth B.: Pathology. Slipping of the capital femoral epiphysis. Clin
Orthop 48: 33-48, 1966.
79. Orofino C., Innis J.J., Lowrey C.W.: Slipped capital femoral epiphysis
in negroes – A study of ninety-five cases. J Bone Joint Surg [Am] 42:
1079-1083, 1960.
80. Aronson D.D., Loder R.T.: Slipped capital femoral epiphysis in black
children. J Pediatr Orthop 12: 74-79, 1992.
81. Brodetti A.: The blood supply of the femoral neck and head in relation
to the damaging effects of nails and screws. J Bone Joint Surg [Br] 42:
794-801, 1960.
82. Krahn T.H., Canale S.T., Beaty J.H., et al: Long-term follow-up of pa-
tients with avascular necrosis after treatment of slipped capital femoral
epiphysis. J Pediatr Orthop 13: 154-158, 1993.
83. Stambough J.L., Davidson R.S., Ellis R.D., Gregg J.R.: Slipped capital
femoral epiphysis: an analysis of 80 patients as to pin placement and
number. J Pediatr Orthop 6: 265-273, 1986.
84. Tukiama G., Pereira E.S.: Osteotomia trapezoidal do colo femoral –
Análise de 20 quadris. Rev Bras Ortop 28: 55-63, 1993.
85. Fish J.B.: Cuneiform osteotomy of the femoral neck in the treatment of
slipped capital femoral epiphysis: a follow-up note. J Bone Joint Surg
[Am] 76: 46-59, 1994.
86. Barros J.W., Oliveira E.F., Barsam N.H.M., Fernandes C.D., Miana
L.O.A.: Osteotomia do colo femoral no tratamento da epifisiólise grave.
Rev Bras Ortop 30: 489-492, 1995.
87. Jerre R., Billing L., Hansson G., et al: The contralateral hip in patients
primarily treated for unilateral slipped upper femoral epiphysis: long-
term follow-up of sixty-one hips. J Bone Joint Surg [Br] 76: 563-567,
1994.
88. Rocha E.F.: Escorregamento epifisário proximal do fêmur: tratamento
mediante fixação “in situ” com um único parafuso canulado. [Tese, São
Paulo, Dissertação de mestrado] São Paulo: Faculdade de Ciências Mé-
dicas da Santa Casa de São Paulo, 2000.