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Impacto femoroacetabular: uma das condições precursoras da osteoartrose do quadril 285
Rev Bras Ortop. 2006;41(8):285-93
Impacto femoroacetabular: uma das condições
precursoras da osteoartrose do quadril*
Femoroacetabular impingement: a harbinger
condition of hip joint osteoarthrosis
MARCUS VINÍCIUS CRESTANI1, MARCO AURÉLIO TELÖKEN2, PAULO DAVID FORTIS GUSMÃO3
ATUALIZAÇÃO
* Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.
1. Cirurgião do Quadril do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
(RS), Brasil.
2. Doutor em Cirurgia pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas
de Porto Alegre – FFFCMPA – Porto Alegre (RS), Brasil; Cirurgião do
Quadril do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.
3. Cirurgião do Quadril do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
(RS), Brasil.
Endereço para correspondência: Marcus Vinicius Crestani, Rua Eça de Quei-
roz, 797/303, Bairro Petrópolis – 90670-020 – Porto Alegre (RS) – Brasil.
Tel.: (51) 3331-8071 ou (51) 9933-5703. E-mail: mvcrest@gmail.com
Copyright RBO2006
RESUMO
A osteoartrose (OA) do quadril é classicamente dividida
em dois tipos principais: primárias ou “idiopáticas” e se-
cundárias. Os mecanismos responsáveis pela OA primária
da articulação coxofemoral permaneceram desconhecidos
por muitos anos. Trabalhos realizados pela equipe do Dr.
Reinhold Ganz, em Berna, na Suíça, apontam evidências
clínicas sugestivas de que o impacto femoroacetabular (IFA)
seja fator etiológico de alterações degenerativas precoces
que progridem para OA, sendo, dessa forma, responsáveis
por grande parte daquelas outrora classificadas como idio-
páticas. Por meio de extensa revisão de literatura, os auto-
res apresentam a terminologia, os mecanismos, a anato-
mia patológica, os métodos diagnósticos e o tratamento
do IFA. Salientam a existência de indícios que permitem,
com tratamento precoce, evitar o desencadeamento ou
desacelerar a progressão da OA do quadril.
Descritores – Osteoartrites; Articulação do quadril/patologia
ABSTRACT
Hip osteoarthrosis (OA) is classically divided into two main
groups: primary or “idiopathic”, and secondary.
Mechanisms responsible for primary hip joint OA have
remained unclear for many years. Studies by Reinhold Ganz
et al, from Bern, Switzerland, have pointed to suggestive
clinical evidence that femoroacetabular impingement (FAI) is
an etiological factor for early degenerative changes that
progress to OA, thus being responsible for those lesions
previously rated as idiopathic. Authors present FAI
terminology, mechanisms, pathoanatomy, diagnostic
methods and treatment through extensive literature review.
They stress the existence of factors showing that, with early
treatment, triggering of hip joint osteoarthritis or hip joint
arthritis progression speed can be reduced.
Keywords – Osteoarthritis; Hip joint/pathology
INTRODUÇÃO
A osteoartrose do quadril possui etiologia multifatorial em
que a genética e as alterações mecânicas são consideradas as
mais importantes(1-6). Classicamente, ela é dividida em primá-
ria, cujos exatos mecanismos não seriam esclarecidos e, por-
tanto, considerada idiopática; e secundária, cujas causas podem
ser facilmente determinadas. Por muito tempo acreditou-se
que a osteoartrose do quadril resultaria de cargas axiais ex-
cessivas e mal distribuídas ou incongruentes sobre a cartila-
gem e osso subcondral(7-8). Em contraste a esse conceito, sabe-
se que é mais comum encontrarem-se áreas de degeneração
articular nas regiões ântero-superior e periférica do acetábulo
do que simplesmente nas áreas de carga(7-9). Recentemente,
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diversos estudos têm sugerido que muitos desses casos consi-
derados idiopáticos são causados por impacto femoroaceta-
bular (IFA)(10-13). O impacto femoroacetabular pode ocorrer com
amplitudes fisiológicas numa articulação com alterações mor-
fológicas, ou com amplitudes suprafisiológicas numa articu-
lação normal(14). Essas alterações morfológicas do quadril le-
vam ao contato anormal entre a extremidade proximal do fêmur
e a margem acetabular. O surgimento de lesões do labrum e
da cartilagem acetabular iniciarão a doença degenerativa do
quadril(15), especialmente num grupo mais jovem de pacien-
tes(3).
Esta revisão tem como objetivo trazer à discussão uma das
causas potenciais da osteoartrose do quadril que, até recente-
mente, era interpretada como variações da normalidade. Os
autores acreditam que o diagnóstico precoce e o tratamento
adequado poderão evitar ou desacelerar a progressão para a
osteoartrose.
ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO
Alterações morfológicas femorais estão relacionadas à as-
simetria cervicocefálica, mais comumente ântero-superior,
promovem um impacto metafisário femoroacetabular. Algu-
mas dessas condições já foram descritas nos casos de epifi-
siólise proximal(16) (figura 1) e de fraturas de colo com conso-
lidação em retroversão(17). Podem também ser reconhecidas
nas deformidades residuais da doença de Legg-Calvé-Perthes
ou ainda em casos de osteotomias femorais.
Figura 1 – Radiografia AP da articulação coxofemoral E apresen-
tando proeminência da junção cefalocervical na sua porção ân-
tero-superior, secundária à epifisiólise femoral proximal, carac-
terística do impacto tipo came
Figura 2 – Radiografia AP da pelve e radiografia coxofemoral D
com retroversão acetabular. Cross-over sign.
Figura 3 – Radiografia AP da pelve apresentando impacto tipo
pincer secundário a coxa profunda
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Alterações morfológicas acetabulares estão relacionadas à
continência e à cobertura da cabeça femoral e incluem: retro-
versão acetabular (figura 2), protrusão acetabular (figura 3),
coxa profunda e deformidades residuais pós-traumáticas. A
retroversão acetabular pode ocorrer de maneira isolada(18) ou
pertencer a um complexo de deformidades do desenvolvimento
acetabular(19) – uma parede ântero-lateral proeminente cria um
obstáculo para a flexão e rotação medial. A retroversão pode
estar localizada na porção superior do acetábulo ou em toda
sua extensão(20-21). Nos casos de protrusão acetabular ou coxa
profunda, o impacto ocorre por relativo aumento da profundi-
dade, que contém não somente a cabeça femoral, mas tam-
bém parte do colo.
Segundo os mecanismos e os padrões das lesões condrais e
labrais, podemos dividir o IFA em dois tipos principais: came
e pincer (figura 4). As lesões ocorrem pela entrada forçada de
uma porção não esférica da cabeça femoral, no acetábulo, es-
pecialmente durante a flexão(3,9-10,12,22). A abrasão ocorre de
fora para dentro na porção ântero-superior da cartilagem ace-
tabular, podendo resultar na avulsão do labrum e do osso sub-
condral (figura 5). Isso promoverá a propulsão da cabeça fe-
moral posterior e inferiormente. O termo came ou cam pro-
vém da mecânica e está relacionado à transformação de um
movimento circular em um linear, graças à presença de sa-
liências ou reentrâncias, como no virabrequim de motor. É
mais comum em homens, entre a segunda e terceira décadas,
que mantêm atividades físicas regulares. Foi descrito em ca-
sos de consolidação viciosa de fratura do colo do fêmur(17),
epifisiólise femoral proximal(23-24) e doença de Legg-Calvé-
Perthes(25-26). O tipo pincer ocorre como um contato linear
entre a margem acetabular e a junção cervicocefálica (figura
6). A repetição leva à degeneração do labrum, formação de
ganglion intra-substância, ossificação da margem acetabular
e aprofundamento do acetábulo. O impacto deve-se basicamente
a anormalidades acetabulares, como na protrusão ou na retro-
versão. As lesões condrais são circunferenciais (figura 7). São
mais comuns em mulheres após a terceira ou quarta décadas.
Raramente, esses dois tipos ocorrem isoladamente, sendo
mais comum a sua combinação.
Dessa forma, é possível afirmarque o padrão das lesões da
cartilagem acetabular e do labrum depende da morfologia da
articulação do quadril(27).
O labrum possui diversas funções fisiológicas, entre as quais
a de melhorar a estabilidade da articulação por meio da ma-
Figura 4 – a-c) Apresentação esquemática do mecanismo de im-
pacto tipo came. A seqüência mostra a porção não-esférica da
cabeça femoral entrando em contato com a borda do acetábulo,
durante a flexão do quadril. d) O contato causa abrasão de fora
para dentro da cartilagem da porção ântero-superior do acetá-
bulo. e) avulsão do labrum e do osso subcondral, que finalmen-
te progredirá para a degeneração da articulação.
a b c
ed
Figura 5 – Distribuição das lesões da cartilagem acetabular no
impacto tipo came. As áreas em tons acinzentados representam
os locais mais comuns de lesão quanto à profundidade.
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Figura 6 – a-b) Apresentação esquemática do mecanismo de im-
pacto tipo pincer. Ocorre um contato linear entre a borda aceta-
bular e a junção cefalocervical. c-d) A primeira estrutura a ser
comprometida é o labrum e, com o impacto persistente, ocor-
rem as lesões condrais, incluindo a porção póstero-inferior.
nutenção da pressão negativa intra-articular(28). Estudos recen-
tes de Ferguson et al mostraram que o labrum apresenta uma
função seladora da articulação do quadril, protegendo a carti-
lagem articular(29-30).
Não há dúvidas de que as lesões labrais são causa de dor no
quadril e que, comumente, estão acompanhando a displasia
acetabular(2,13,31-33). É recente, no entanto, atribuir como causa
de lesões labrais o impacto femoroacetabular(34-37).
Considerando a presença concomitante de lesões labrais
com as lesões da cartilagem acetabular, diversos autores pro-
puseram que aquelas são possivelmente lesões precursoras de
osteoartrose precoce do quadril(2,15,38). O importante é salien-
tar que as lesões do labrum são apenas parte do processo pa-
tológico, sendo secundárias ao impacto. Isso poderia explicar
os maus resultados do desbridamento artroscópico isolado des-
sas lesões, negligenciando a sua causa(2,31).
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O impacto femoroacetabular afeta principalmente adultos
na segunda e terceira décadas da vida, ativos, que tipicamente
apresentam dor no quadril e região inguinal, sem história de
trauma precipitante. É característico o sinal em “C”: o pacien-
Figura 8 – Sinal em “C”. O paciente demonstra o local dos sinto-
mas no terço proximal da coxa.
te demonstra a localização da dor em torno do quadril (figura
8). A dor é exacerbada com atividade física e quando os pa-
cientes permanecem sentados por longos períodos. Eles apre-
sentam algum grau de restrição da mobilidade do quadril, prin-
cipalmente em flexão, rotação interna e adução.
O teste de impacto é realizado com o paciente em posição
supina, por meio da rotação medial com flexão passiva do
quadril até 90o e adução, para a avaliação do impacto anterior
(figura 9) e pela extensão com rotação lateral, para a avalia-
ção do impacto posterior (figura 10).
a b
c d
Figura 7 – Distribuição das lesões da cartilagem no impacto tipo
pincer. As áreas em tons acinzentados representam os locais mais
comuns de lesão quanto à profundidade.
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Figura 9 – O teste de impacto é realizado com o paciente em
decúbito dorsal através da flexão até 90o, rotação interna e adu-
ção passivas do quadril
Figura 10 – Extensão e rotação externa do quadril para o teste de
impacto posterior
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
A investigação radiográfica permanece como a melhor téc-
nica para avaliação inicial dos pacientes com suspeita de IFA:
inclui as incidências ântero-posterior (AP) da pelve, com as
coxofemorais em rotação interna e com apoio; coxofemoral
lateral; lateral, conhecida como cross-table(39), e o falso perfil.
A radiografia em AP da pelve pode trazer informações, como
a presença de deformidade da extremidade proximal do fê-
mur, alterações na versão acetabular, displasia, coxa vara, coxa
valga, protrusão acetabular e coxa profunda(40). Avaliação mais
detalhada pode revelar a presença de herniation pits, conside-
rado um achado altamente sugestivo de impacto(3) e que con-
siste em lesão arredondada radioluzente com halo esclerótico
localizada na porção ântero-lateral do colo femoral. É impor-
tante, para a avaliação mais precisa dos parâmetros radiográ-
ficos, que o cóccix esteja centrado com a sínfise púbica a uma
distância de 1-2cm3. Na retroversão acetabular há o cruza-
mento das bordas anterior e posterior, facilmente detectadas
na radiografia em AP, o sinal do cruzamento.
As incidências laterais são usadas especificamente para a
quantificação do offset da porção ântero-lateral na junção ce-
falocervical femoral(22) e para verificar a esfericidade da cabe-
ça femoral. Meyer et al concluíram que as incidências de Dunn
com 45o e 90o e a lateral cross-table são as mais precisas para
essa avaliação(41). O offset na incidência cross-table é medido
utilizando o método descrito por Eijer et al(39).
A incidência em falso perfil, Lequesne e Sèze, permite a
visibilização de um eventual excesso de cobertura pelo acetá-
bulo, o qual pode contribuir para o impacto tipo pincer (22) (fi-
gura 11).
A ressonância magnética é comumente utilizada na avalia-
ção desses pacientes com dor no quadril, principalmente quan-
do os exames radiográficos estão normais(40). A artrorresso-
nância elevou a qualidade diagnóstica nesses casos e vem-se
tornando o exame padrão na investigação do impacto femo-
roacetabular(40,42). Ela propicia informações adicionais quan-
to à presença de uma cabeça femoral não esférica, à integrida-
de do labrum acetabular(43-45), à anatomia da junção da cabeça
e colo femorais, ou offset, à deterioração da cartilagem aceta-
bular(20) e à existência de herniation pits e ossificações da bor-
da acetabular(38,40). O impacto tipo came pode ser caracteriza-
do por uma tríade composta de anormalidade morfológica da
junção cefalocervical femoral, anormalidade da cartilagem ân-
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tero-superior e lesão labral ântero-superior(46). Leunig et al
utilizaram a artrorressonância para diferenciar displasia e IFA,
concluindo que as lesões labrais são comuns em ambas as
afecções, mas que a hipertrofia labral e a formação de gan-
glion são tipicamente encontradas nos pacientes com displa-
sia(35).
TRATAMENTO
As opções de tratamento do impacto incluem: o tratamento
conservador, a osteocondroplastia femoral e acetabular, a ar-
troscopia e a osteotomia periacetabular(47). O tratamento ini-
cial mais apropriado desses pacientes consiste na modifica-
ção das atividades físicas, em evitar excessivos movimentos
da articulação e na utilização de antiinflamatórios. Fisiotera-
pia para melhorar a amplitude de movimento não traz benefí-
cios e ainda pode piorar o quadro clínico. O tratamento con-
servador pode trazer alívio apenas temporário em alguns
pacientes.
A persistência dos sintomas e a presença de lesões labrais
ou condrais podem ser indicações de tratamento cirúrgico.
Este tem como objetivo principal facilitar a amplitude de
movimentos do quadril por meio da diminuição do impacto
entre a extremidade proximal do fêmur e a borda do acetábu-
lo. À luxação cirúrgica tem sido atribuídos os casos de osteo-
necrose iatrogênica da cabeça femoral(48); no entanto, diver-
sos estudos têm provado que o procedimento pode ser realizado
com segurança, desde que a vascularização da cabeça femo-
ral, pela artéria circunflexa femoral medial, seja preserva-
da(12,49). A luxação cirúrgica do quadril é realizada com o pa-
ciente em decúbito lateral, através de abordagem lateral ou
posterior e osteotomia trocantérica. Essa abordagem permite
360o de visão para o fêmur e para o acetábulo. Após a capsu-
lotomia do quadril, realizam-semanobras em flexão e rotação
interna para verificação da presença de lesão labral e sua as-
sociação com impacto.
No caso de cobertura acetabular anterior aumentada, co-
mum nos casos de retroversão acetabular, o tratamento é reali-
zado pela ressecção osteoplástica da borda ântero-superior do
acetábulo. Nesses casos, o labrum deve ser mobilizado, limi-
tando a sua excisão à área comprometida. Após a osteoplas-
tia, o labrum deve ser refixado ao acetábulo para preservar a
sua função seladora do líquido sinovial da articulação do qua-
dril.
Nos pacientes com IFA e retroversão acetabular(50), deficiên-
cia de parede posterior ou deficiência de cobertura posterior,
pode-se realizar a osteotomia periacetabular.
Se o impacto estiver associado às alterações morfológicas
da extremidade proximal do fêmur, como a não esfericidade
da cabeça ou a diminuição do offset na junção da cabeça e do
colo femoral, o tratamento é realizado pela osteoplastia exci-
sional (figuras 12 e 13), não maior que 30% do quadrante
ântero-lateral, devido ao risco de fratura.
A cirurgia artroscópica pode ser realizada com o paciente
em decúbito lateral ou supino(51). Há a necessidade de mesa
de tração e de intensificador de imagens. A cirurgia artroscó-
pica permite o exame dos compartimentos central e periféri-
co. O compartimento central inclui o labrum e as estruturas
localizadas medialmente, enquanto o periférico abrange as es-
truturas laterais ao labrum e intracapsulares, incluindo a ca-
beça femoral, o colo e cápsula(40). A artroscopia permite reali-
zar o desbridamento de lesões labrais e da cartilagem(52) e
facilita a técnica de microfraturas para áreas com exposição
do osso subcondral(53). Após artroscopia do compartimento
central libera-se a tração para avaliação do periférico(40). Ne-
nhum exame de imagem, incluindo a artrorressonância com
Figura 11 – A incidência em falso perfil dá informações sobre a
cobertura acetabular
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Figura 12 – a-c) Fotografias do intra-operatório de osteoplastia femoral proximal: a) Não esfericidade da junção cefalocervical. b)
Ressecção da deformidade com osteótomo. c) Aspecto após a ressecção.
a b c
Figura 13 – a) Radiografia AP coxofemoral D apresentando impacto tipo came secundário à diminuição do offset na junção cefalocer-
vical. b) Aspecto radiográfico após luxação cirúrgica da articulação coxofemoral e osteoplastia femoral proximal para restituição do
offset.
a b
gadolínio, é inteiramente sensível ou específico para o diag-
nóstico de lesões labrais e condrais(40,54).
Melhoramentos na técnica e instrumentação tornaram a ar-
troscopia do quadril um meio efetivo de diagnosticar e tratar
uma variedade de problemas intra e extra-articulares(55). No
entanto, o conhecimento da fisiologia do labrum acetabular
exige que esta estrutura seja preservada em sua forma. Até o
momento, a visibilização direta e sua reinserção por meio da
luxação cirúrgica são o método mais efetivo.
O tratamento cirúrgico do impacto femoroacetabular apre-
senta bons resultados em pacientes com alterações degenera-
tivas precoces do quadril. Estudos a longo prazo são necessá-
rios para determinar quando tais tratamentos previnem a
progressão da osteoartrose do quadril(40).
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