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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM ÁREA DA SAÚDE – MEDICINA VETERINÁRIA ULTRASSONOGRAFIA SERIADA NA GESTAÇÃO DE CADELAS Nathália Aparecida de Paula Orientadora: Prof.ª Dr.ª Naida Cristina Borges GOIÂNIA 2014 ii NATHÁLIA APARECIDA DE PAULA ULTRASSONOGRAFIA SERIADA NA GESTAÇÃO DE CADELAS Monografia apresentada para obtenção do grau de Especialista em Residência Médico-Veterinária junto à Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás. Área de Concentração: Diagnóstico por Imagem Orientadora: Prof.ª Dr.ª Naida Cristina Borges GOIÂNIA 2014 iii Dedico este trabalho ao meu cachorro Mickey, que foi meu companheiro por 16 anos e despertou em mim, o amor aos animais. iv AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades e que iluminou o meu caminho durante esta caminhada. Aos meus pais Juscimar e Odair, meus exemplos de perseverança e força, pelo amor incondicional, pela paciência, apoio, dedicação e carinho. As minhas irmãs, Aline pelo apoio e amizade, e a Katiússe, que se encontra com Deus, mas que sempre está comigo me protegendo e guiando. A todos os familiares, e pessoas que considero da família, que torceram e acreditaram na conclusão desta residência, fico muito grata. Especialmente a minha madrinha Joana e prima Brenda pelo incentivo e apoio incondicional e aos meus tios Neire e Ivaldir, assim como meus primos Daiana e Jorge, que sempre estiveram presentes me apoiando, incentivando e que tornaram mais fácil essa etapa da minha vida. Aos meus companheiros da residência, em especial à minha R2, Nathália Bragato, a quem devo muito o que aprendi, à Patrícia, Tathyane e Luiza, que foram muito importantes nessa etapa da minha vida, sempre me apoiando, me aconselhando, pelas ótimas histórias vividas, pela amizade e por ajudar a tornar a residência menos difícil e mais divertida, deixando agradáveis lembranças que serão eternamente guardadas no coração, muito obrigada. Аоs meus colegas residentes do Hospital Veterinário, especialmente às novas residentes de imagem, Carla e Fernanda, pеlаs alegrias, tristezas е dores compartilhadas. Cоm vocês, aprendi muito também. Aos pós graduandos, Luiz Henrique, Ana Paula Costa, Priscilla Nasciutti e Marcelo Borges que sempre se dispuseram a ajudar e ensinar. E em especial a Ana Carolina Vasques Vilela, pelo incentivo a fazer essa residência e amizade. A Escola de Veterinária e Zootecnia, e ao Hospital Veterinário, por tornar essa especialização possível , e a todos os funcionários. Agradeço a todos os professores e médicos veterinários do Hospital pela paciência e ensinamentos compartilhados. A minha orientadora, Profa. Dra. Naida Cristina Borges, pelos ensinamentos, orientação, empenho, paciência e credibilidade, obrigada por tudo. v A professora Tilde Froes, aos residentes, pós-graduandos e estagiários do setor de imagem do Hospital Veterinário da UFPR, que me receberam tão bem para a realização do meu estágio eletivo, contribuindo ainda mais nesse processo de especialização na área de diagnóstico por imagem. Ao ministério da educação pela oportunidade de me especializar. Aos animais atendidos durante a residência, com os quais aprendi muito e a alguns proprietários, pela gentileza e credibilidade em mim. Enfim, agradeço a todas as pessoas do meu convívio que acreditaram e contribuíram, mesmo que indiretamente, para a conclusão desta residência. vi SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS ............................................................................................. vii LISTA DE QUADROS ............................................................................................ ix 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1 2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 3 2.1 FISIOLOGIA REPRODUTIVA .......................................................................... 3 2.2 FERTILIZAÇÃO ................................................................................................ 5 2.3 GESTAÇÃO: DURAÇÃO E NINHADA ............................................................. 6 2.4 DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO ..................................................................... 7 2.5 MONITORAMENTO ULTRASSONOGRÁFICO DA GESTAÇÃO .................... 9 2.5.1 NÚMERO DE FETOS.................................................................................. 10 2.5.2 IDADE GESTACIONAL ............................................................................... 10 2.5.2.1 Mensuração fetal ...................................................................................... 11 2.5.2.2 Organogênese fetal .................................................................................. 15 2.5.3 VIABILIDADE FETAL .................................................................................. 24 3 CONCLUSÃO .................................................................................................... 28 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 29 5 REFERÊNCIAS ................................................................................................. 30 vii LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – Mensurações ultrassonográficas em cadelas gestantes. A) Diâmetro do saco gestacional (DSG), B) Comprimento crânio-caudal (CCC), C) Diâmetro biparietal (DBP), D) Diâmetro do corpo (DC) (Pul: pulmão, FG: fígado, Est: estômago). Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG. ...................... 12 FIGURA 2 - Ultrassonografia das estruturas extra-fetais em cadelas gestantes. A) Vesículas gestacionais anecóicas e rodeadas por uma fina placenta ecogênica em desenvolvimento, que está cercada pela parede uterina (seta). Embrião é visto como um foco ecogênico ao longo da parede da vesícula gestacional (cabeça de seta), B) Placenta zonária visualizada como estrutura hiperecóica focal cilíndrica (seta vazia), saco vitelínico (seta cheia), membrana amniótica envolvendo o feto (cabeça de seta) menos ecogênica que o saco vitelínico. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG. ...................................................................... 17 FIGURA 3 – Ultrassonografia de embriões em diferentes fases gestacionais em cadelas. A) Vesícula gestacional contendo um embrião ecogênico em formato oblongo (seta cheia) e saco vitelínico em formato de “U” (seta vazia), B) Vesícula gestacional contendo embrião em formato bipolar (cabeça de seta), e saco vitelínico em formato tubular (seta cheia) e a placenta zonária (seta vazia). Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG. .................................................... 19 FIGURA 4 - Ultrassonografia de estruturas fetais em cadelas gestantes. A) Imagem longitudinal do abdômen do feto com duas áreas anecóicas (Bx: bexiga, Est: estômago), B) Imagem longitudinal do tórax do feto evidenciando o coração com câmaras cardíacas bem definidas (seta), pulmão hiperecóico e parte do fígado (FG) hipoecóico. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG.... 20 FIGURA 5 – Ultrassonografia de estruturas fetais em cadelas gestantes. A) Imagem longitudinal do abdômen do feto evidenciando o rim hipoecóico (entre cursores) com córtex e medular bem definidos, B) Imagem da cabeça do feto. O olho é redondo e anecóico (seta), a lente é esférica, e o corpo vítreoé anecóico. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG .......................................... 21 FIGURA 6 - Ultrassonografia do abdômen caudal de feto canino em corte longitudinal. Visualizam-se as alças intestinais com conteúdo hiperecóico e a bexiga com conteúdo anecóico (BX). Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG ................................................................................................ 22 FIGURA 7 - Imagens ultrassonográficas da aferição da frequência cardíaca fetal em cadelas gestantes. A) Batimento cardíaco normal em um feto vivo, B) file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119277 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119277 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119277 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119277 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119278 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119278 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119278 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119278 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119278 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119278 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119278 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119278 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119279 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119279 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119279 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119279 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119279 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119279 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119280 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119280 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119280 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119280 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119280 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119281 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119281 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119281 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119281 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119281 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119282 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119282 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119282 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119282 viii Ausência de batimento cardíaco em feto morto, representado pela ausência do traçado. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG ............................ 25 FIGURA 8 – Imagens ultrassonográficas de uma cadela gestante comparando fetos da mesma ninhada. A) Morte fetal demonstrada por anatomia fetal mal definida e distorcida (seta), B) Diâmetro biparietal em feto viável. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG .................................................................. 26 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119284 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119284 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119284 file:///C:/Users/NATHALIA/Desktop/CORRAÇAO%20NAIDA/TCC%20GESTAÇÃO%20CORRIGIDO%20FINAL.doc%23_Toc393119284 ix LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - Média e desvio padrão dos parâmetros gestacionais obtidos do 10° ao 60° dia de gestação (contados a partir do último dia de cruzamento) em cadelas da raça Yorkshire Terrier e Boxer ........................................................... 13 QUADRO 2 - Fórmulas para cálculo da idade gestacional e dias antes do parto em pequenas, médias e grandes raças caninas, utilizando medidas de estruturas fetais e extra-fetais ............................................................................................... 15 QUADRO 3 - Média e intervalo da idade gestacional na primeira detecção ultrassonográfica das estruturas extra-fetais ........................................................ 18 QUADRO 4 - Média e intervalo da idade gestacional na primeira detecção ultrassonográfica das estruturas fetais ................................................................. 23 1 INTRODUÇÃO A determinação inicial da gravidez e a idade gestacional são importantes para o manejo reprodutivo em pequenos animais (KIM & SON, 2007). Na Medicina os parâmetros gestacionais são determinados por exames de sangue e pela ultrassonografia e o acompanhamento seriado é importante para que se possa estabelecer a saúde do feto e da mãe durante a gestação. Na medicina veterinária empregam-se os mesmos exames para diagnóstico gestacional, sendo a ultrassonografia o exame mais indicado e utilizado. Entretanto, ainda não é rotina o acompanhamento seriado durante a gestação. Acredita-se que este lapso no emprego da ultrassonografia, aliada ao exame clinico durante toda a gestação, deve-se principalmente a fatores financeiros e à falta de conhecimento da utilidade da ultrassonografia. O exame ultrassonográfico tem grande utilidade na rotina veterinária de pequenos animais, no que diz respeito ao acompanhamento da gestação. Por meio da ultrassonografia é possível o diagnóstico gestacional precoce, assim como a monitoração da cadela prenhe, estimativa do tempo de gestação e tamanho da ninhada, avaliação da viabilidade fetal e detecção de possíveis anormalidades da gestação e dos fetos (KUSTRITZ, 2005; JOHNSON, 2009), além de ser totalmente inócuo para a fêmea e para seus fetos (CASTRO et al., 2011). Vários estudos têm sido desenvolvidos visando aprimorar a ultrassonografia gestacional seriada, seja estabelecendo idades gestacionais, tanto pela organogênese fetal, como por medições de estruturas gestacionais, ou avaliando a viabilidade e sofrimento fetal (ALMEIDA et al., 2003; KUTZLER et al., 2003; LEITE, 2003; ENGLAND & RUSSO, 2006; KIM & SON, 2007; LENARD et al., 2007; FERRARI, 2009; HILDEBRANDT et al., 2009; TEIXEIRA et al., 2009; BLANCO et al., 2011; CAMARGO et al, 2011; CASTRO et al., 2011; MALDONADO et al, 2012; GIL et al., 2013; OLIVEIRA, 2013). Durante os dois anos de residência no Hospital Veterinário (HV) da Universidade Federal de Goiás (UFG) foram atendidos vários casos, tanto para diagnóstico de gestação, como para avaliação da viabilidade fetal.A ultrassonografia gestacional despertou meu interesse desde o começo, tendo em 2 consideração sua importância na medicina veterinária. No entanto, os exames foram executados de forma pontual, sem a possibilidade de acompanhamento da concepção ao parto. Desta forma, decidiu-se por realizar uma revisão de literatura, tendo por objetivo avaliar o uso do exame ultrassonográfico como método de diagnóstico e de acompanhamento gestacional em cadelas, enfocando sua utilização no diagnóstico precoce, no acompanhamento do desenvolvimento e da vitalidade embrionária e fetal, na determinação da idade gestacional e na provável data do parto. 3 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 FISIOLOGIA REPRODUTIVA O ciclo estral de cadelas é nitidamente diferente do de outras espécies domésticas. O anestro, o proestro e o estro longos, o tempo de vida do corpo lúteo não sofrer influência da gravidez, a ovulação de um oócito imaturo e a vitalidade longa de oócitos e esperma dentro do trato genital feminino, são particularidades dessa espécie (JOHNSON, 2009). A puberdade em cadelas ocorre no intervalo de seis a 24 meses, sendo a média entre nove e 10 meses (JOHNSON, 2009). O interestro, intervalo entre o início de um ciclo estral para o seguinte, pode ser regular ou variável dentro de cadelas individuais, variando entre quatro e 12 meses, com média de sete meses, não sendo prolongado pela gravidez ou pela lactação (SCHAEFERES-OKKENS, 2005; JOHNSON, 2009). Após oito anos de idade, a duração e a frequência dos ciclos tornam-se menos regulares e o intervalo interestros aumenta. Fatores ambientais também podem afetar o intervalo interestros, como no caso de uma cadela em anestro ser colocada perto de uma cadela no estro, o que pode adiantar o início do seu proestro em várias semanas. Além disso, cadelas alojadas juntas, frequentemente têm ciclos sincronizados (SCHAEFERES-OKKENS, 2005). Os estágios do ciclo estral são o proestro, o estro, o diestro e o anestro. Enquanto o proestro e o estro constituem a fase folicular do ciclo reprodutivo, o diestro representa a fase lútea do ciclo (EDENS & HEATH, 2003). O proestro tem duração média de nove dias, com intervalo de três a 17 dias. Este é o período onde a cadela é sexualmente atraente, rejeitando os avanços do macho, até o momento onde permite a cópula (EDENS & HEATH, 2003; SCHAEFERES-OKKENS, 2005). A atratividade e receptividade para os machos aumentam gradualmente ao longo do proestro. Os folículos ovarianos em desenvolvimento produzem estrógenos, dentre os quais, o estradiol é o mais importante (JEFFCOATE, 1998; JOHNSON, 2009). Os estrogênios causam inchaço vulvar, alongamento e hiperemia dos cornos uterinos, aumento da cérvix, espessamento da parede vaginal e sangramento uterino, caracterizando assim, 4 os principais sinais desse período, como corrimento vaginal serosanguinolento e inchaço vulvar (JEFFCOATE, 1998; EDENS & HEATH, 2003). O estro dura em média nove dias, com intervalo entre três a 21 dias. O edema vulvar pode continuar presente, embora possa dar lugar a uma vulva mais macia e flácida, a descarga geralmente diminui, podendo permanecer serosanguinolenta ou tornar-se cor de palha (DAVIDSON & FELDMAN, 2005). Portanto, mudanças bruscas na aparência da descarga não são necessariamente indicadores de transição do proestro ao estro (JOHNSON, 2009). O melhor indicador é a receptividade da fêmea ao macho, que ocorre quando as concentrações de estrogênio diminuem e as de progesterona aumentam (JEFFCOATE, 1998; EDENS & HEATH, 2003). O aumento nas concentrações de estradiol durante o proestro, via feedback positivo para o hipotálamo, desencadeia o pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante (LH), que por sua vez, provoca a ovulação e a subsequente formação de corpo lúteo (CL) e secreção de progesterona pelo ovário. Na cadela o aumento inicial na secreção de progesterona coincide com o pico de LH (JOHNSON, 2009). Embora o início do estro geralmente ocorra junto com o aumento de LH (EDENS & HEATH, 2003), também pode ocorrer quatro dias antes ou seis dias após. Desta forma, o dia em que uma cadela permite a cópula não está intimamente associado com o pico de LH ou ovulação (JOHNSON, 2009). Não há sinais externos para marcar o início do diestro, além da cessação dos sinais de estro, ou seja, há reversão do tamanho vulvar, a fêmea não atrai mais o macho e a descarga vaginal diminui, muitas vezes tornando-se mucoide. O diestro tem duração aproximada de 70 dias (DAVIDSON & FELDMAN, 2005) e nesta fase, a concentração sérica de progesterona aumenta rapidamente durante as primeiras duas semanas após a ovulação, permanece elevada, mas diminui gradualmente durante os próximos dois meses, independentemente de ocorrer uma gravidez. No final do diestro, há redução nas concentrações deste hormônio e aumento na atividade secretória da prolactina, alterações muito similares às que ocorrem em fêmeas prenhes, e que pode ser considerada uma das explicações da grande incidência de pseudogestação em cadelas (JOHNSON, 2009). 5 O anestro, que segue o diestro e termina com o início do proestro, é marcado pela inatividade reprodutiva, involução uterina e reparação endometrial. Tem duração bem variável, mas em média permanece por quatro meses e meio. (DAVIDSON & FELDMAN, 2005; JOHNSON, 2009). 2.2 FERTILIZAÇÃO A ovulação na maioria das cadelas ocorre de 24 a 48 horas após o pico de LH no sangue. Os oócitos são liberados do folículo ainda imaturos, diferindo de outras espécies que ovulam oócitos maduros. Sendo assim, o oócito canino necessita de aproximadamente 24 a 96 horas para sofrer a completa maturação no oviduto (DAVIDSON & FELDMAN, 2005; JOHNSON, 2009). A ovulação é um processo longo, ou seja, os ovócitos vão sendo liberados de forma gradativa e não de uma só vez, o que permite que eles maturem em períodos diferentes, possibilitando a fertilização por espermatozoides de vários machos. Dessa forma, uma cadela pode gerar filhos de diferentes cães (JEFFCOATE, 1998). O tempo de vida dos oócitos secundários (maduros), referido como o período fértil, é de dois a quatro dias, talvez mais. Assim, a melhor época para acasalamento, período mais provável para que resulte em concepção, está compreendido entre três e sete dias após o pico de LH, ou após o dia inicial que a progesterona atinge 2 a 3 ng / ml (DAVIDSON & FELDMAN, 2005). Os espermatozoides do cão são depositados no interior da vagina e em seguida ascendem pelo muco até o útero. Após a ejaculação, necessitam de um período de sete horas para que o processo de capacitação transcorra e eles se tornem aptos a transpor a zona pelúcida do óvulo. Os espermatozoides são resistentes e podem permanecer ferteis no trato genital feminino por sete dias (NYLAND & MATTOON, 2002; JARRETA, 2004). O fim do período fértil está relacionado ao envelhecimento do oócito, mas as alterações no colo do útero e no ambiente da tuba uterina também desempenham papel importante. Contudo, o tempo que o óvulo permanece no oviduto e a longevidade dos espermatozóides sugere que um único acasalamento seja capaz de resultar em concepção (JOHNSON, 2009). 6 A fecundação ocorre nas tubas uterinas, onde ocorre o desenvolvimento dos óvulos fecundados em mórula antes de entrar no útero. Em seguida, inicia-se a blastulação e, blastocistos caninos precoces entram no útero cerca de oito a dez dias após a ovulação. Depois, ocorre a glastulação e, de 12 a 17 dias após a ovulação, os embriões migram dentro do útero, ficando igualmente espaçados dentro de ambas as tubas uterinas. A implantação é concluída entre 18 a 21 dias após a ovulação (JOHNSON, 2009). O desenvolvimento pré-natal é dividido em três períodos: período do óvulo (dias 2-17), embrião (dias 19-35) efeto (35 dias para o nascimento). O período do óvulo segue a fecundação e é caracterizado por um blastocisto, que fica livre na trompa uterina e migra para o útero. O período do embrião começa com a implantação dos blastocistos e termina com a conclusão da organogênese. O período do feto é durante o qual aparecem as características próprias, e maturação de tecidos e órgãos e o crescimento rápido do corpo (PHEMISTER, 1974; PRETZER, 2008). 2.3 GESTAÇÃO: DURAÇÃO E NINHADA A gestação da cadela tem duração média de 65 dias, podendo variar entre 57-72 dias, se calculados a partir da data da primeira cobertura (LINDE- FORSBERG, 2005; JOHNSON, 2009). Esta grande variação deve-se a vários fatores: a fêmea pode permitir várias cópulas durante o período estral, o acasalamento pode ocorrer antes da ovulação, a ovulação ocorre em um longo intervalo de tempo, os óvulos recém-liberados são imaturos e necessitam de aproximadamente três dias para que seja possível a fertilização, os espermatozoides podem sobreviver durante vários dias no trato reprodutivo da cadela, entre outros (JOHNSON, 2009). LINDE-FORSBERG (2005), infere que esta grande variação resulta, principalmente, do período de estro comportamental longo e variável da cadela. O cálculo da duração da gestação é mais seguro quando realizado a partir do pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante (64 a 66 dias), ovulação (63 dias), primeiro dia de diestro, confirmado citologicamente (57 ± 3 dias), ou 7 momento da fecundação (60 dias), podendo variar de acordo com a raça de cão e o tamanho da ninhada também (LINDE-FORSBERG, 2005; JOHNSON, 2009). EILTS et al. (2005) observaram que o Labrador Retriever tem o período gestacional mais curto, se comparado ao do Pastor Alemão e ao Golden retriever. Observaram, também, que há uma correlação negativa entre a quantidade de filhotes por ninhada e a duração da gestação, ou seja, quanto maior o número de filhotes, menor será o tempo até o momento da parição. Saúde geral, condição corporal, nutrição e idade têm grande influência sobre a fecundidade. As taxas de concepção, o tamanho da ninhada e a sobrevivência neonatal são maiores em cães mais jovens. Após cinco anos de idade ocorre declínio na taxa de concepção e no tamanho da ninhada e a mortalidade neonatal aumenta (JOHNSON, 2009). De acordo com JOHNSON (2009) o número de filhotes varia com a raça (raças menores produzem menos óvulos e tendem a ter menos filhotes por ninhada) e com a paridade (maiores ninhadas ocorrem no terceiro e quarto parto). Além disso, o tamanho da ninhada em cães é menor em cadelas jovens e aumenta aos três e quatro anos, diminuindo novamente à medida que a cadela envelhece (LINDE-FORSBERG, 2005). 2.4 DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO O diagnóstico precoce da gravidez é uma solicitação comum dos proprietários aos médicos veterinários. Criadores de animais ficam ansiosos para confirmar a gravidez, determinar o número de fetos e saber sobre a possível data do parto. Além disso, casos de acasalamentos indesejados ou acidentais também podem exigir uma resposta definitiva e rápida sobre o estado de gravidez (NYLAND & MATTOON, 2002). A gestação pode ser confirmada pela palpação do abdômen, exames de imagem, como radiografia e ultrassonografia, e pela dosagem plasmática de relaxina (JOHNSON, 2009). A dosagem de relaxina, o hormônio produzido principalmente pela placenta, específico da gestação em cadelas, é um exame pouco utilizado, pois 8 não contribui com informações sobre número de fetos, sua viabilidade e nem é capaz de reconhecer estresse ou sofrimento fetal. Nas fêmeas grávidas, a relaxina atinge níveis detectáveis em soro ou plasma tão cedo quanto 20 dias após o pico de LH, e permanece elevada durante a gravidez até o parto ou aborto, quando diminui vertiginosamente. Embora a relaxina possa ser detectada 20 dias após a cópula, indica-se a realização da dosagem aos 30 ou mais dias após o acasalamento (JOHNSON, 2009). A palpação abdominal é relativamente fácil e de rápida execução, mas pode haver falhas, principalmente se houver tensão muscular e se a ninhada for pequena (JARRETTA, 2004). O momento mais fácil e mais preciso para detecção de gravidez por meio deste método está entre 21 e 35 dias após o acasalamento. A detecção mais precoce é limitada pelo pequeno tamanho do útero e, em gestações superiores a 35 dias, os sacos gestacionais individuais podem tornar-se não palpáveis, pois há um aumento generalizado do útero (NYLAND & MATTOON, 2002). Esse aumento pode ocorrer também devido a outros processos, como piometra, assim, torna-se difícil a determinação, com base em achados somente pela palpação abdominal, da causa deste aumento uterino (JOHNSON, 2009). A radiografia do útero aumentado pode ser consistente com a gravidez precoce, mas a mineralização fetal é o achado radiográfico definitivo. Desta forma, as radiografias abdominais para diagnóstico de gestação devem ser realizadas tardiamente, tanto pelos efeitos deletérios das radiações ionizantes durante a fase inicial do desenvolvimento fetal, como pelo fato da mineralização fetal ocorrer somente após o 45° dia pós pico de LH (JARRETTA, 2004). As radiografias também são empregadas para estimar o número de fetos, identificar problemas relacionados à distocia e para confirmar a presença de fetos remanescentes (JOHNSON, 2009). Adicionalmente, esta técnica auxilia na identificação de alterações características de morte fetal, como modificações ósseas, extremas flexões do corpo do feto, ou a presença de gás ao redor dele (KEALY et al., 2011). Contudo, sua contribuição diagnóstica é pobre no que diz respeito à organogênese e maturação fetal (NYLAND & MATTOON, 2002). Consideradas as limitações e efeitos deletérios do exame radiológico, o exame ultrassonográfico tornou-se o meio de diagnóstico mais preciso para a 9 avaliação da prenhez, além de ser totalmente inócuo para a fêmea e para seus fetos. Por meio dele, pode-se confirmar a gestação precocemente, estimar a idade gestacional e a data do parto nas cadelas, avaliar as condições dos ovários e do útero, viabilidade fetal e o desenvolvimento fetal em diferentes estágios gestacionais (CASTRO et al., 2011). Assim, um enfoque especial será dado a este método de diagnóstico para monitoramento da gestação. 2.5 MONITORAMENTO ULTRASSONOGRÁFICO DA GESTAÇÃO A ultrassonografia é um excelente método de detecção da gravidez em cadelas, pois, além de detectar precocemente a gravidez, também tem a vantagem de estimar o número de fetos, o tempo de gestação e de avaliar a viabilidade fetal (JOHNSON, 2009). A primeira mudança detectável é a visualização do útero dilatado, podendo ser visto tão cedo quanto sete dias após o acasalamento da cadela, porém é um achado inespecífico (NYLAND & MATTOON, 2002). De acordo com JARRETTA (2004) e KEALY et al. (2011) o aumento do volume uterino também é um indicador da influência hormonal e, cadelas em atividade cíclica têm aumento uterino, independentemente da gestação. Assim, o primeiro sinal de confirmação da gravidez é a detecção do saco gestacional no útero (NYLAND & MATTOON, 2002; JARRETTA, 2004; HECHT, 2008; KEALY et al., 2011). Embora seja possível identificar o saco gestacional aos dez dias após o acasalamento (JOHNSON, 2009), clinicamente recomenda-se aguardar 30 dias após a última data de cobertura para a avaliação ultrassonográfica de gestação (HECHT, 2008), visando reduzir as chances de resultados falso negativos (DICKIE, 2006), pois de acordo com NYLAND & MATTOON (2002), os sacos gestacionais com embriões viáveis podem ser identificados com 94% de precisão nesse período. 10 2.5.1 NÚMERO DE FETOS A determinação ultrassonográfica do tamanho da ninhada não é precisa (HECHT, 2008), especialmente no início da gravidez, quando as vesículasembrionárias podem estar sobrepostas por gás intestinal, e no final da gestação, pois a imagem na tela do monitor do aparelho reproduz apenas pequenas secções do útero, o que torna impossível a visibilização integral do mesmo, sendo assim muito difícil assegurar que um concepto não tenha sido perdido ou, que seja contado duas vezes (NYLAND & MATTOON, 2002; DICKIE, 2006; KEALY et al., 2011). A presença de vários fetos dificulta a contagem precisa, pois pode ocorrer sobreposição e dobra de um feto sobre si mesmo. Somado a isso, também podem ocorrer imperceptíveis reabsorções de um ou mais fetos ao longo da gestação (ENGLAND & RUSSO, 2006; LENARD, et al., 2007; FERRARI, 2009; KEALY et al., 2011). No entanto, pode-se fazer uma estimativa do número fetal, que é mais precisa entre o 28° e 35° dias (NYLAND & MATTOON, 2002; KEALY et al., 2011), quando cada concepto é suficientemente grande para ser identificado individualmente, mesmo ainda sendo uma estrutura discreta. A precisão é maior em ninhadas iguais ou menores que quatro filhotes, enquanto que em grandes ninhadas geralmente subestima-se o numero de filhotes (DICKIE, 2006; TEIXEIRA et al., 2009). 2.5.2 IDADE GESTACIONAL A capacidade de determinar a idade gestacional (IG) e prever o dia do parto na cadela é de considerável importância clínica, especialmente no caso de risco de aborto, gestação prolongada, cesariana eletiva ou distocia (LINDE- FORSBERG, 2005). Na maioria das cadelas o parto ocorre aos 65 ± 1 dia após o pico de LH, que coincide com o forte aumento inicial da progesterona no soro, mas por vários motivos, listados anteriormente, o tempo exato da concepção e, portanto, a idade gestacional ou fetal, é realmente uma incógnita (LINDE-FORSBERG, 2005). 11 Quando comparada com a espécie humana, a aplicação do ultrassom para estimar a idade fetal em cadelas é limitada, devido à grande variação de raças e de tamanho nessa espécie (CASTRO et al., 2011). A idade fetal canina pode ser estimada pela mensuração fetal e pela organogênese fetal (progressão e desenvolvimento dos órgãos fetais) (LENARD et al., 2007). 2.5.2.1 Mensuração fetal A IG aproximada e o número de dias até o parto (DAP) podem ser obtidos por meio da medição de vários parâmetros associados com o concepto. A escolha da estrutura corpórea a ser mensurada vai depender principalmente do período gestacional, mas também da posição e orientação do feto em relação ao transdutor (DICKIE, 2006). Entre o 20° e o 37° dias, as principais medidas realizadas são o diâmetro do saco gestacional (DSG) (Figura 1A) e o comprimento crânio-caudal (CCC) (Figura 1B). Apesar de serem de fácil realização, há uma margem de erro de precisão da IG de um a dois dias. Vale ressaltar também, que a mensuração do CCC, após o 48° dia, torna-se difícil devido à flexão e tamanho fetal, que ultrapassa o campo da imagem da tela (NYLAND & MATTOON, 2002; DICKIE, 2006). Após o 40° dia, outras mensurações podem auxiliar, como o diâmetro biparietal (DBP) (Figura 1C) e o diâmetro do corpo do feto (DC) (Figura 1D), este último, mensurado em plano transversal, na altura do fígado. Tais medidas devem ser obtidas em mais de um feto, quando presentes (NYLAND & MATTOON, 2002). 12 LEITE (2003) acompanhou a gestação em cadelas das raças Yorkshire e Boxer, realizando mensurações do útero, dos sacos gestacionais, da espessura da placenta e dos diâmetros bipariteal e do corpo fetal. Os valores médios e desvio padrão dessas medidas em milímetros (mm) estão demonstrados no Quadro 1. FIGURA 1 – Mensurações ultrassonográficas em cadelas gestantes. A) Diâmetro do saco gestacional (DSG), B) Comprimento crânio-caudal (CCC), C) Diâmetro biparietal (DBP), D) Diâmetro do corpo (DC) (Pul: pulmão, FG: fígado, Est: estômago). Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG. 13 QUADRO 1 - Média e desvio padrão dos parâmetros gestacionais obtidos do 10° ao 60° dia de gestação (contados a partir do último dia de cruzamento) em cadelas da raça Yorkshire Terrier e Boxer Parâmetros avaliados Raça Espessura uterina Diâmetro interno dos SG Diâmetro externo dos SG Espessura da placenta DBP DC 10° Yorkshire Terrier 3,0±0,0 Boxer 6,5±2,8 15° Yorkshire Terrier 4,0±1,2 Boxer 7,9± 1,1 20° Yorkshire Terrier 4,0±1,2 5,5± 2,2 11,5± 3,0 Boxer 9,7± 0,3 12,0± 0,8 12,0± 0,8 25° Yorkshire Terrier 13,1± 2,9 18,2± 3,3 Boxer 13,1± 2,3 19,0± 2,9 30° Yorkshire Terrier 17,25± 3,5 24,2± 2,9 3,5± 0,5 Boxer 22,1± 3,6 29,5± 2,2 35° Yorkshire Terrier 4,6± 0,8 10,3±0,5 Boxer 4,2± 0,6 10,5±1,2 40° Yorkshire Terrier 5,5± 1,2 12,8±1,1 20,3±3,2 Boxer 6,4± 1,1 14,3±1,7 24,2±2,2 45° Yorkshire Terrier 5,6± 1,2 15,6±0,9 23,1±2,8 Boxer 7,0± 1,2 17,8±0,6 30,2±3,2 50° Yorkshire Terrier 18,7±1,3 28,1±2,3 Boxer 20,9±1,0 37,1±5,0 55° Yorkshire Terrier 22,8±1,3 30,6±3,7 Boxer 23,9±0,8 44,6±4,2 60° Yorkshire Terrier 24,3±0,5 34,3±1,7 Boxer 27,0±1,6 54,3±5,6 Fonte: Leite (2003) TEIXEIRA et al. (2009) determinaram em cadelas da raça Rottweiler os diâmetros biparietal e do corpo fetal como as medidas mais adequadas para indicar a idade gestacional, por apresentarem alta correlação e permitirem mensuração durante toda a segunda metade da gestação. Além disso, constataram que a avaliação das fórmulas pela média das medidas obtidas em cada dia resulta em variação maior do que a observada quando se utiliza o maior valor. Por esse motivo, foi recomendada a utilização da medida do feto maior para 14 estimar a idade gestacional, minimizando assim, os erros provocados pela variabilidade. Em estudo retrospectivo com 83 cadelas (32 raças), KUTZLER et al. (2003) observaram que a acurácia na definição da data do parto não é afetada pelo tamanho da ninhada e nem pelo peso corporal materno. Utilizando fatores de correção para raças pequenas (< 9 kg) e gigantes (> 40 kg), a acurácia da determinação data de parto num intervalo de 65 ± 2 dias foi de 87%. A maior acurácia na predição da data do parto foi obtida quando os fetos foram mensurados no 30° dia pós-pico de LH. A acurácia foi menor que 50% quando as medidas foram feitas no final da gestação, depois do 39° dia; esse declínio provavelmente foi devido à variação no crescimento fetal de cada raça nesse tempo. BECCAGLIA & LUVONI (2006), usando equações derivadas de curva de crescimento específicas para cães pequenos e médios, concluíram que o DBP e o DSG são ambos confiáveis para predizer a data do parto, 70 e 77% (65 ± 1 dia) respectivamente e com diferença de dois dias, 85 e 86%. Assim, uma previsão igualmente precisa pode ser obtida tanto no início, como no final da gestação. Outras medidas também podem ser utilizadas. ALMEIDA et al. (2003) obtiveram medidas da espessura da placenta (EP) entre 43 e 39 dias antes do parto em cadelas da raça boxer, e a variável EP apresentou-se altamente correlacionada ao número de dias do parto, denotando ser também um bom indicador de idade gestacional. O que também foi constatado por MALDONADO et al. (2012), que determinou que a equação linear Y= 0,021x – 0,314, onde “y” representa a espessura da placenta em cm, e “x” a idade gestacional em dias, apresenta a melhor correlação entre a espessura da placenta e a idade gestacional. Com base nas medidas de estruturas fetais e extra-fetais foram desenvolvidas fórmulas para determinar a idade gestacional e prever o tempo de parto (Quadro 2). Utilizando estes parâmetros, o tempo de parto pode ser previsto com precisão de ± 2 a 3 dias (HECHT, 2008), porém o cálculo da idade gestacional não é exato, pois além dos erros provenientes das mensurações produzidas a partir de artefatosde imagem, haverá a influência de outros fatores, 15 como a diferença de tamanho e conformação entre as diversas raças; e dentro da mesma raça, fatores como a genética dos pais, o desenvolvimento corpóreo fetal e o tamanho da ninhada (JARRETA, 2004). Assim, é necessário estabelecer padrões de medidas e cálculos para animais de um mesmo porte ou característica racial (TEIXEIRA et al., 2009; CAMARGO et al., 2011). QUADRO 2 - Fórmulas para cálculo da idade gestacional e dias antes do parto em pequenas, médias e grandes raças caninas, utilizando medidas de estruturas fetais e extra-fetais MEDIDA FÓRMULA RAÇA/PORTE AUTORES DSG DAP= 63,2 - (18,58+0,71 x mm) Maltês Son et al., 2001 DAP= 63,4 - (18,92+0,65 x mm) Yorkshire Son et al., 2001 DAP= (mm - 82,13) / 1,8 Médio Luvoni e Grioni, 2000 DAP= (mm - 68,68) / 1,53 Pequeno Luvoni e Grioni, 2000 IG= -8,8666 x cm + 48,461 Shih-tzu Camargo et al., 2011 IG= 19,66 + 6,27 x (cm) Beagles Yeager et al., 1992 IG=(6 x cm)+ 20 Médio Nyland e Mattoon, 2002 EP cm= 0,021 x IG - 0,314 P/M/G Maldonado et al.,2012 mm=0,2399 x DAP + 10,828 Boxer Almeida et al., 2003 DBP DAP= (mm - 29,18) / 0,7 Médio Luvoni e Grioni, 2000 DAP= (mm - 25,11) / 0,61 Pequeno Luvoni e Grioni, 2000 DAP=-10,64x cm+40,09 Rottweiler Teixeira et al., 2009 DAP= 63,2 – (24,7 + 1,54 x mm) Maltês Son et al., 2001 DAP= 63,4 – (23,89 + 1,63 x mm) Yorkshire Son et al., 2001 IG= -14,262 x cm + 35,17 Shih-tzu Camargo et al., 2011 IG= 21,08 + 14,88 x cm – 0,11 x cm² Beagle Yeager et al., 1992 IG= (15 x cm) + 20 Médio Nyland e Mattoon, 2002 mm= 0,6374 x DAP + 28,301 Boxer Silva et al., 2007 DC DAP= -6,51 x cm + 36,00 Rottweiler Teixeira et al., 2009 IG= 22,89 + 12,75 x cm - 1,17 x cm² Beagle Yeager et al., 1992 IG=-8,8103 x cm + 29,977 Shih-tzu Camargo et al., 2011 IG= (7 x cm) + 29 Médio Nyland e Mattoon, 2002 CCC IG= 24,64 + 4,54 x cm – 0,24 x cm² Beagle Yeager et al., 1992 IG= (3 x cm)+ 27 Médio Nyland e Mattoon, 2002 DC+DBP DAP=34,27 – 5,89 x DBP(cm) – 2,77 x DC (cm) Médio England et al., 1990 IG= (6 x DBP[cm]) + (3 x DC[cm]) + 30 Médio Nyland e Mattoon, 2002 *IG: Idade gestacional é calculada baseada em dias pós pico de LH ± 2 dias; DAP: Dias antes do parto é calculado baseado numa duração de gestação de 65± 2 dias; DSG: Diâmetro do saco gestacional; EP: Espessura da placenta; DBP: Diâmetro biparietal; DC: Diâmetro do corpo; CCC: Comprimento crânio-caudal 2.5.2.2 Organogênese fetal A observação do desenvolvimento dos órgãos fetais é uma técnica relativamente simples e confiável para a previsão da idade gestacional canina. A predição ideal da idade gestacional e tamanho da ninhada, por meio da avaliação 16 ultrassonográfica, deve ser realizada no início ou no meio da gravidez, entre 20 a 43 dias após o pico de LH (LENARD et al., 2007). Os sacos gestacionais são vistos como estruturas de 2mm de diâmetro, preenchidas por conteúdo anecóico (fluido coriônico) rodeado por uma fina parede hiperecóica (trofoblasto) (DICKIE, 2006; KIM & SON, 2007; HECHT, 2008). Os sacos gestacionais foram observados entre o 19° e o 20° dia após pico de LH em Beagles (YEAGER & CONCANNON, 1990), e entre 17°e 19° dia pós pico de LH em Schnauzer, a detecção mais precoce se deu devido a utilização de um transdutor de frequência mais elevada (10 MHz) (KIM & SON, 2007). FERRARI (2009) identificou as vesículas aos 9,7 ± 2,2 dias, a visualização mais precoce foi justificada devido ao uso de transdutores de maior frequência, porém os dias de gestação foram contados a partir da data do cruzamento, diferente de outros trabalhos, que foram a partir do pico de LH. O saco gestacional, que é englobado por uma fina camada hiperecóica periférica interna do útero (placenta em desenvolvimento) (Figura 2A), começa a mudar a forma de esférico a oblongo a partir do 28° dia pós-onda pré ovulatoria de LH. A placenta zonária é reconhecida entre o 27° e o 30° dia, como uma estrutura focal cilíndrica, mais evidente no 36° dia (Figura 2B) (NYLAND & MATTOON, 2002; HECHT, 2008), A placenta foi observada aos 23,7± 2,2 dias, quando avaliou-se a gestação a partir da data do acasalamento (FERRARI, 2009). A membrana saco vitelínico é primeiramente detectada como uma membrana fetal ecogênica em forma de “U” (Figura 3A), tornando-se uma estrutura tubular entre o 27° e o 31° dia e estendendo-se de um pólo a outro do saco gestacional, com eventual dobramento sobre si mesmo entre 31° e 35° dias (Figura 3B) (NYLAND & MATTOON, 2002). KIM & SON (2007) visualizaram o saco vitelínico no 25° dia (24°-26°) com mudança para forma tubular no 26° dia (26°-27°). 17 A membrana alantoideana pode ser reconhecida como uma membrana fina e menos ecogênica, em torno do embrião e do saco vitelínico, do 27° ao 31° dia (NYLAND & MATTOON, 2002; KEALY et al., 2011). Eventualmente, o alantoide ocupa toda a vesícula e o saco vitelínico mantém-se dobrado como forma tubular. Cuidados devem ser tomados para não confundir isso com membranas fetais anormais ou separados (DICKIE, 2006). Um resumo dos achados ultrassonográficos das estruturas extra-fetais em diferentes fases da gestação esta disposto no Quadro 3. FIGURA 2 - Ultrassonografia das estruturas extra-fetais em cadelas gestantes. A) Vesículas gestacionais anecóicas e rodeadas por uma fina placenta ecogênica em desenvolvimento, que está cercada pela parede uterina (seta). Embrião é visto como um foco ecogênico ao longo da parede da vesícula gestacional (cabeça de seta), B) Placenta zonária visualizada como estrutura hiperecóica focal cilíndrica (seta vazia), saco vitelínico (seta cheia), membrana amniótica envolvendo o feto (cabeça de seta) menos ecogênica que o saco vitelínico. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG. 18 QUADRO 3 - Média e intervalo da idade gestacional na primeira detecção ultrassonográfica das estruturas extra-fetais Achados ultrassonográficos Média±DP (dias) Intervalo (dias) Autores Vesícula gestacional 18,0±0,9 17-19 Kim & Son (2007) 17,9±1,1 16-21 Aissi & Slimani (2008)* 9,7±2,2 8-13 Ferrari (2009)* - 20 Nyland & Mattoon (2002); Hecht (2008) Placenta Zonária 24,9±1,1 23-24 Kim & Son (2007) 23,7±0,8 23-25 Aissi & Slimani (2008)* 23,7±2,2 22-27 Ferrari (2009)* - 22-24 Hecht (2008) Membranas fetais - saco vitelínico forma de “U” 25,0±0,9 24-26 Kim & Son (2007) 24,8± 0,78 24-26 Aissi & Slimani (2008)* - 25-28 Nyland & Mattoon (2002) -saco vitelínico tubular 26,4± 0,5 26-27 Kim & Son (2007) - 27-31 Nyland & Mattoon (2002) -membrana amniotica 27,7± 1,0 26-29 Kim & Son (2007) 26,8± 0,6 26-28 Aissi & Slimani (2008)* -membrana alantoide - 27-31 Nyland & Mattoon (2002) *Contaram os dias de gestação a partir do cruzamento, diferente dos outros autores, que contaram a partir do pico de LH. O embrião é visto pela primeira vez entre o dia 23 e 25 após o pico de LH, como uma estrutura oblonga, ecogênica, de vários milímetros de comprimento, localizada no saco gestacional esférico (NYLAND & MATTOON, 2002; HECHT, 2008). No estudo realizado por KIM & SON (2007), o embrião foi detectado mais precocemente, em torno de 22,6 ± 0,5 dias (variando de 22-23 dias) e o batimento cardíaco foi detectado no mesmo dia ou um dia após, sendo caracterizado como uma pequena oscilação dentro do embrião, indicando a viabilidade do mesmo (YEAGER & CONCANNON, 1990; DICKIE, 2006). De acordo com YEAGER & CONCANNON (1990), se os dias fossem calculados a partir da primeira cobertura, e não a partir do pico de LH, a média dos dias em que são visualizadas essas estruturas seria menor, porém esses dias teriam um intervalo maior. 19 À medida que o embrião aumenta, por volta do 25° ao 28° dia pós pico de LH, ele se afasta da parede uterina, ligado a ela pelo saco vitelínico (Figura 3A) (NYLAND& MATTOON, 2002; KEALY et al., 2011). KIM & SON (2007) observaram que o aparecimento da forma bipolar (Figura 3B) e dos brotos dos membros surge aos 28 (27-30) e 29 (27-31) dias, respectivamente. FERRARI (2009) observou esses eventos concomitantemente aos 23 ± 2,2 dias após o acasalamento, o que foi explicado pelo fato de que, diferentemente de KIM & SON (2007), que realizou exames diários nas cadelas, FERRARI (2009) realizou exames semanais. O desenvolvimento fetal progride rapidamente a partir do dia 30, permitindo o reconhecimento ultrassonográfico da organogênese (HECHT, 2008). O movimento Fetal caracterizado por flexão dorsal da cabeça e extensão dos membros é comum entre o 33° e 35° dia (NYLAND & MATTOON, 2002; JOHNSON, 2009). Os primeiros órgãos abdominais a serem visibilizados são a vesícula urinária e o estômago, a partir do 35°-39° dias, e aparecem como áreas focais anecóicas no abdômen caudal e próximo ao fígado respectivamente FIGURA 3 – Ultrassonografia de embriões em diferentes fases gestacionais em cadelas. A) Vesícula gestacional contendo um embrião ecogênico em formato oblongo (seta cheia) e saco vitelínico em formato de “U” (seta vazia), B) Vesícula gestacional contendo embrião em formato bipolar (cabeça de seta), e saco vitelínico em formato tubular (seta cheia) e a placenta zonária (seta vazia). Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG. 20 (Figura 4A) (NYLAND & MATTOON, 2002). KIM & SON (2007) detectaram esses órgãos mais precocemente. No 31° (29°-33°) foi observado o estômago e no 32° (31°-35°) dia, a vesícula urinária. Como o estômago e a bexiga se enchem e esvaziam durante a gestação, podem ser observados vários graus de distensão durante o curso do exame (NYLAND & MATTOON, 2002). O esqueleto do feto é detectado como estruturas hiperecóicas com sombra acústica entre o 33°- 39° dias (NYLAND & MATTOON, 2002) e no dia 34,9 ± 1,6 (29-33) de acordo com KIM & SON (2007). A cabeça é a primeira a ser detectada, seguida por mineralização rápida de coluna vertebral torácica e costelas e depois, pela coluna cervical e esqueleto apendicular (NYLAND & MATTOON, 2002). Os pulmões ainda não estão cheios de ar e, assim, aparecem como uma região ecogênica dentro da caixa torácica envolvendo o coração (Figura 4B). A ecogenicidade do pulmão pode variar durante o desenvolvimento, inicialmente é isoecóica à do fígado, sem clara definição entre eles, e se tornam hiperecóicos quando o feto se desenvolve, entre o 38° e 42°dia (NYLAND & MATTOON, 2002; JARRETTA, 2004), e no 35° dia (34-36) de acordo com KIM & SON (2007). FIGURA 4 - Ultrassonografia de estruturas fetais em cadelas gestantes. A) Imagem longitudinal do abdômen do feto com duas áreas anecóicas (Bx: bexiga, Est: estômago), B) Imagem longitudinal do tórax do feto evidenciando o coração com câmaras cardíacas bem definidas (seta), pulmão hiperecóico e parte do fígado (FG) hipoecóico. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG. 21 Os rins são inicialmente detectados no 42° dia (41°-43°) como estruturas hipoecóicas com a pelve renal anecóica (KIM & SON, 2007). Com o passar do tempo, o córtex renal e medular podem ser diferenciados e a pelve renal se torna menos dilatada (Figura 5A) (JARRETTA, 2004). Os olhos são vistos entre o 39° e o 47° dia (Figura 5B) (NYLAND & MATTOON, 2002). O coração tem ecogenicidade variando de hipoecóica a anecóica, com ecos que representam as paredes da câmara e válvulas cardíacas. As quatro câmaras do coração são vistas a partir do 40° dia e os grandes vasos cardíacos podem ser visibilizados após alguns dias (JARRETA, 2004). A idade máxima que conseguimos estimar com a ultrassonografia pela avaliação da organogênese é de 57 a 58 dias, fase em que as alças intestinais estão formadas e são visibilizadas com movimento (Figura 6) (JARRETA, 2004). FIGURA 5 – Ultrassonografia de estruturas fetais em cadelas gestantes. A) Imagem longitudinal do abdômen do feto evidenciando o rim hipoecóico (entre cursores) com córtex e medular bem definidos, B) Imagem da cabeça do feto. O olho é redondo e anecóico (seta), a lente é esférica, e o corpo vítreo é anecóico. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG 22 Como descrito, por meio do exame ultrassonográfico observa-se que a faixa de idade gestacional para a aparência inicial da maioria das características anatômicas é pequena e consistente, tornando esta uma boa técnica para a previsão da idade gestacional, mas para isso exames sequenciais devem ser realizados. No entanto, realizar o exame no final da gravidez pode ser desafiante, pois poucos novos marcos na aparência ultrassonográfica do feto se desenvolvem após o 50° dia; assim essa técnica sozinha pode não ser tão útil (LENARD, 2007). O uso combinado das mudanças ao longo do desenvolvimento fetal e as medidas fetais e extrafetais fornecem uma estimativa mais segura sobre a fase do desenvolvimento gestacional (KIM & SON, 2007). Um resumo dos achados ultrassonográficos das estruturas fetais em diferentes fases da gestação está disposto no Quadro 4: FIGURA 6 - Ultrassonografia do abdômen caudal de feto canino em corte longitudinal. Visualizam-se as alças intestinais com conteúdo hiperecóico e a bexiga com conteúdo anecóico (BX). Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG 23 QUADRO 4 - Média e intervalo da idade gestacional na primeira detecção ultrassonográfica das estruturas fetais Achados ultrassonográficos Média±DP (dias) Intervalo (dias) Autores Embrião 22,6±0,5 22-23 Kim & Son (2007) 22,8±1,0 21-24 Aissi & Slimani (2008)* 16,7±2,2 15-20 Ferrari (2009)* - 23-25 Nyland & Mattoon (2002); Hecht (2008) Atividade cardíaca 23,4±0,5 23-24 Kim & Son (2007) 23,0±0,9 22-24 Aissi & Slimani (2008)* 16,7±2,2 15-20 Ferrari (2009)* - 23-25 Nyland & Mattoon (2002); Hecht (2008) Forma bipolar 28,9±1,1 27-30 Kim & Son (2007) 23,7±2,2 22-27 Ferrari (2009)* - 28 Nyland & Mattoon (2002) Brotos dos membros 29,8±1,4 27-31 Kim & Son (2007) 29,7±0,8 28-31 Aissi & Slimani (2008)* 23,7±2,2 22-27 Ferrari (2009)* - 35 Nyland & Mattoon (2002) Movimento fetal 32,5±0,8 32-34 Kim & Son (2007) 30,4±1,6 28-31 Aissi & Slimani (2008)* 30,7±2,2 29,34 Ferrari (2009)* 34-36 Hecht (2008) Estômago 31,2±1,6 29-33 Kim & Son (2007) 33,4±1,1 32-35 Aissi & Slimani (2008)* 30,7±2,2 29-34 Ferrari (2009)* 35-39 Nyland & Mattoon (2002); Hecht (2008) Bexiga Urinária 32,6±1,8 31-35 Kim & Son (2007) 34,9±1,2 33-37 Aissi & Slimani (2008)* 37,7±2,2 36-41 Ferrari (2009)* - 35-39 Nyland & Mattoon (2002); Hecht (2008) Esqueleto 34,9±1,6 34-38 Kim & Son (2007) 35,1±0,7 34-36 Aissi & Slimani (2008)* 37,7±2,2 36-41 Ferrari (2009)* - 33-39 Nyland & Mattoon (2002); Hecht (2008) Pulmão Hiperecoico X FG 35,8±0,8 34-36 Kim & Son (2007) 35,1±0,7 34-36 Aissi & Slimani (2008)* 37,7±2,2 36-41 Ferrari (2009)* - 38-42 Nyland & Mattoon (2005); Hecht (2011) Rim 42,2±0,7 41-43 Kim & Son (2007) 44,8±2,2 43-48 Ferrari (2009)* - 39-47 Nyland & Mattoon (2002) Olhos - 39-47 Nyland & Mattoon (2002) Câmaras cardíacas - 40 Nyland & Mattoon (2002) Intestino - 57-63 Nyland & Mattoon (2002) *Contaram os dias de gestação a partir do cruzamento, diferente dos outros autores, que contaram a partir do pico de LH. 24 2.5.3 VIABILIDADE FETAL A ultrassonografia é empregada para detectar grande variedade de condições indesejáveis que podem ocorrer durante a gravidez. Estes incluem a reabsorção fetal, aborto, desenvolvimento embrionário retardado, sofrimento fetal, anomalias fetais, morte fetal antes ou durante o parto (NYLAND & MATTOON, 2002). A viabilidade fetal tem sido avaliada pelo nível de movimentação fetal e pelo número de batimentos cardíacos por minuto (bpm), que é cerca de duas atrês vezes o da mãe, geralmente no intervalo de 220-240bpm (OLIVEIRA, 2013). A frequência cardíaca fetal deve ser maior que 220 bpm e em casos de hipóxia a mesma diminui. Valores entre 180 a 220 bpm indicam estresse fetal leve, enquanto que valores menores que 180 bpm sinalizam sofrimento fetal grave (ZONE e WANKE, 2001; GIL et al., 2013). Para determinar a frequência cardíaca (FC) fetal é utilizada a ultrassonografia modo-M, que é um método aparentemente simples, porém, nem sempre é possível realizar esse procedimento com precisão, particularmente nas cadelas de grande porte e nas obesas, ou ainda em animais taquipneicos (NYLAND & MATTOON, 2002). Outro fator limitante é a presença de contrações uterinas intermitentes, que podem gerar reduções temporárias na frequência cardíaca fetal, voltando ao normal, após um a dois minutos. Assim, ressalta-se a importância de realizar análise mais de uma vez no mesmo filhote sob essas condições (GIL et al., 2013). Outro dilema na avaliação da FC está no fato de que, normalmente, a frequência cardíaca fetal diminui próximo ao parto, o que pode gerar dúvidas quanto ao real sofrimento fetal (JARRETA, 2004). Além disso, fetos adormecidos, podem apresentar FC naturalmente mais baixa, quando comparados aos demais fetos acordados e em movimentação. Assim, para evitar erros indicativos de sofrimento fetal, manobras semelhantes ao balotamento, mas de menor intensidade, podem ser realizadas, além de colocar a gestante para andar na sala e depois prosseguir com o exame, evitando dessa maneira, erros de interpretação (GIL et al., 2013). 25 O ultrassom apresenta um potencial valor para diagnóstico de morte embrionária e fetal. Sinais de morte fetal incluem ausência de batimento cardíaco (Figura 7) e movimento fetal, postura fetal anormal, espessamento das membranas fetais, redução do volume e aumento da ecogenicidade do fluido fetal, acúmulo de gás dentro do feto ou útero e visibilização da anatomia fetal mal definida e distorcida (Figura 8A) (JARRETTA, 2004; HECHT, 2008). FIGURA 7 - Imagens ultrassonográficas da aferição da frequência cardíaca fetal em cadelas gestantes. A) Batimento cardíaco normal em um feto vivo, B) Ausência de batimento cardíaco em feto morto, representado pela ausência do traçado. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG Quando a morte embrionária ocorre antes do 25° dia de gestação, o embrião geralmente é completamente reabsorvido, sendo reconhecida por uma redução no tamanho do embrião com perda da definição de suas margens em comparação aos conceptos adjacentes, por vesículas gestacionais de formato irregular, redução no fluido embrionário, passando de anecóico para hipoecóico, com presença de partículas ecogênicas e ausência de batimento cardíaco e, por último, colapso da vesícula gestacional com espessamento da parede do útero (ENGLAND & RUSSO, 2006; HECHT, 2008; KEALY et al., 2011). Essas alterações podem ocorrer concomitantes com endometrite (FARROW, 2003). 26 Além disso, é possível haver reabsorção de apenas um feto e a gestação prosseguir (JARRETTA, 2004). De acordo com FERRARI (2009) a reabsorção ocorre, geralmente, entre a terceira e a quarta semanas de gestação, com desaparecimento completo da vesícula gestacional ao início da quinta semana. A morte fetal, após cerca de 35 dias de gestação, geralmente resulta em aborto, podendo não afetar toda a ninhada. Fetos falecidos perdem rapidamente a aparência ultrassonográfica normal e são expulsos em dois dias. O útero será semelhante em aparência a um útero pós-parto (NYLAND & MATTOON, 2002; JARRETTA, 2004). Retenção fetal pode ser diagnosticada pela presença de ossos fetais ecogênicos. Anomalias fetais geralmente não são detectadas, em virtude da natureza multípara da gravidez e o pequeno tamanho dos embriões (KEALY et al., 2011). Embora um número grande de defeitos congênitos possa ocorrer em cães, esses defeitos são raramente diagnosticados no útero. Hidrocefalia, efusão pleural fetal e hidrópsia fetal ou anasarca são exemplos de anormalidades fetais que podem ser detectadas por meio do ultrassom (JARRETTA, 2004; HECHT, 2008). FIGURA 8 – Imagens ultrassonográficas de uma cadela gestante comparando fetos da mesma ninhada. A) Morte fetal demonstrada por anatomia fetal mal definida e distorcida (seta), B) Diâmetro biparietal em feto viável. Fonte: Serviço de diagnóstico por imagem_HV_UFG 27 Outras técnicas têm sido indicadas, como a avaliação, por meio do modo doppler triplex das artérias envolvidas na gestação, para determinar com maior precocidade a hipóxia fetal (BLANCO et al, 2011; SILVA et al, 2012; OLIVEIRA, 2013) e a ultrassonografia em 3D e 4D (HILDEBRANDT et al.,2009). OLIVEIRA (2013) comprovou, como já estabelecido na medicina, que as alterações Dopplerfluxométricas precedem a redução da frequência cardíaca, na ocorrência de sofrimento fetal; promovendo assim, melhor assistência prestada às fêmeas em período gestacional, uma vez que antecipa o diagnóstico de sofrimento fetal e, consequentemente, a decisão da conduta clínica a ser adotada. A ultrassonografia em 3D e 4D é uma ferramenta adicional para a análise estrutural detalhada do desenvolvimento gestacional do cão (HILDEBRANDT et al.,2009). O exame tridimensional pode ser aplicado em algumas situações na medicina fetal, como no diagnóstico de anormalidades congênitas e dismorfologia (FELICIANO et al., 2007), enquanto que a aplicação de ultrassonografia 4D permite a visualização de atividades comportamentais complexas dos fetos no útero. Estudos de seguimento são necessários para utilizar plenamente esta nova tecnologia para a medicina veterinária (HILDEBRANDT et al., 2009). Diante do exposto, constata-se a importância do exame ultrassonográfico na avaliação do feto e das cadelas durante toda a gestação. 28 3 CONCLUSÃO A ultrassonografia é um excelente método de detecção da gravidez em cadelas, pois além de ser um método não invasivo, de baixo custo operacional e inócuo, ele nos permite a detecção precoce da gestação, estimativa do número de fetos, provável data do parto, avaliação da organogênese e viabilidade fetal. O exame ultrassonográfico deve ser realizado de forma sequencial e seriada para otimizar as informações acerca do feto e da mãe. A indicação da cesariana é uma decisão clínica que deve ser baseada no histórico do animal, exame físico e achados ultrassonográficos. 29 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com a demanda crescente por serviços qualificados na medicina veterinária, sobretudo no que se refere aos animais de companhia, os exames de imagem apresentam-se como poderosos aliados da clínica médica. Em particular, a ultrassonografia gestacional que, como já foi mencionado, é um exame de grande auxilio na medicina veterinária e que mais me despertou interesse durante os dois anos de residência. No entanto, é necessário além dos conhecimentos teóricos e práticos nesta área, conhecimento principalmente de clínica médica, para que, além de poder compreender os sinais encontrados, elaborar os laudos com exatidão. Assim, a residência foi de suma importância, pois além da área específica, proporcionou contato com as outras áreas: clinica médica, cirurgia, patologia clínica e patologia animal, o que foi essencial para uma profissionalização qualificada na área de diagnóstico por imagem. 30 5 REFERÊNCIAS 1. AISSI, A.; SLIMANI, C. Ultrasonographic appearance of the gestational structures throughout pregnancy in bitches. American Journal of Animal and Veterinary Sciences, v. 3, n. 1, p. 32-35, 2008. 2. ALMEIDA, A. H.; STERMAN, F. A.; MIGLINO, M. A. Mensuração ultra- sonográfica dasdimensões da placenta em gestações normais em cadela da raça Boxer e sua relação com a idade gestacional. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science. São Paulo, v. 40, n. 2, p. 136-140, 2003. 3. BECCAGLIA, M.; LUVONI, G. C. Comparison of the accuracy of two ultrasonographic measurements in predicting the parturition date in the bitch. 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