Sequelas de Dentes Traumatizados: Calcificação e Necrose Pulpar

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AULA 6  
Manuella Soussa Braga  
Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
SEQUELAS DE DENTES TRAUMATIZADOS:  
Calcificação e Necrose Pulpar  
  
As principais sequelas pós-traumáticas são: calcificação,            
necrose pulpar e reabsorção.   
  
CALCIFICAÇÃO PULPAR  
  
Os termos calcificação pulpar, obliteração do canal              
radicular e metamorfose cálcica da polpa são sinônimos e                  
se referem a uma mesma condição.  
  
  
A metaplasia celular é um fenômeno celular que acontece                  
quando uma célula, frente a um estímulo, se transforma em                    
outra célula da mesma linhagem. Quando acontece um                
trauma, pode ocorrer o comprometimento do feixe              
vásculo-nervoso, podendo ser irreversível (na avulsão de              
dentes com ápice fechado, por exemplo) ou não.   
  
Em traumas leves, há um comprometimento parcial do feixe                  
vásculo-nervoso e, consequentemente, uma hipóxia, ou            
seja, menor disponibilidade de oxigênio e nutrientes              
chegando às células da polpa. Para sobreviver à mudança                  
de ambiente, as células reduzem seu metabolismo. Muitas                
células da polpa (fibroblastos e outros tipos celulares), para                  
resistir a essa situação, se transformam em odontoblastos.  
  
Esses novos odontoblastos produzem tecido mineralizado            
semelhante à dentina desorganizada/displásica. A dentina            
causa obliteração da câmara pulpar e canal radicular. Em                  
síntese, a calcificação é uma resposta da polpa a esse                    
comprometimento parcial do feixe vásculo-nervoso.   
  
  
Menos de ¼ de dentes traumatizados desenvolvem              
calcificação pulpar.   
  
Fraturas coronárias não complicadas (trincas e fraturas de                
esmalte e fraturas de esmalte e dentina) apresentam baixa                  
prevalência de calcificação pulpar.   
  
Os traumatismos que acometem os tecidos de suporte                
(concussão, subluxação e luxação extrusiva) estão mais              
associados a episódios de calcificação.   
  
ESTÁGIO DE RIZOGÊNESE x CALCIFICAÇÃO  
Dentes com rizogênese incompleta que sofreram algum              
tipo de traumatismo de suporte tem mais chance de                  
sofrerem com a calcificação do que dentes com rizogênese                  
completa, de acordo com achados na literatura.   
  
  
O tecido mineralizado formado no canal pode se                
assemelhar (1) à dentina terciária altamente irregular em                
padrão e cicatrização, (2) ao osso, dentina ou apresentar                  
natureza fibrótica ou (3) apresentar-se como osteodentina              
com inclusões celulares e formações em anel. Essas três                  
características já foram relatadas na literatura.   
  
  
O primeiro sinal clínico é a descoloração/alteração de cor. O                    
dente fica mais amarelado, pois há uma deposição maior de                    
dentina que altera a translucidez do dente. Outro sinal é                    
dentes com uma coloração mais acinzentada.   
  
Dentes calcificados costumam não responder bem aos              
testes de sensibilidade. Estes testes costumam falhar, pois                
como a câmara pulpar e o canal estão calcificados, o                    
estímulo não consegue chegar até as fibras nervosas.   
  
Radiograficamente, pode haver uma calcificação parcial            
(em que consegue visualizar um pouco de espaço do                  
canal/câmara) ou uma calcificação total (em que não                
consegue visualizar nem a câmara e nem o espaço do canal                      
radicular). No entanto, nem sempre quando se visualiza                
uma calcificação total é porque realmente o canal está todo                    
calcificado. Também pode ser por conta de uma imagem                  
bidimensional fornecida pela radiografia (confirma com TC).  
  
  
O tratamento endodôntico não está indicado em todos os                  
casos. A frequência de dentes com calcificação que sofrem                  
necrose pulpar é baixa. Então, o TE só está indicado                    
quando for diagnosticado a necrose pulpar.   
  
É importante lembrar que não se pode confiar apenas no                    
teste de sensibilidade, pois pode falhar. Observa-se a                
radiografia, os sinais clínicos de necrose (como fístula), se o                    
paciente relata dor espontânea ou dor à percussão. Em                  
geral, utiliza de todos os recursos semiotécnicos.   
POR QUE A CALCIFICAÇÃO PULPAR OCORRE?  
PREVALÊNCIA  
ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS  
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOGRÁFICAS   
CONDUTAS CLÍNICAS  
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Manuella Soussa Braga  
Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
Em casos de dentes vitais, a conduta clínica é acompanhar                    
o paciente e avaliar a condição pulpar. Também pode lançar                    
mão de uma abordagem estética: clareamento externo,              
clareamento interno após TE, clareamento externo e              
interno sem TE e restaurações diretas ou indiretas.   
  
  
1. Realize radiografias em diferentes angulações          
(mesialização e distalização da radiografia para            
melhor procura do canal calcificado).  
  
2. Na radiografia digital, é possível utilizar filtros na                
imagem para tentar visualizar melhor o canal.   
  
3. Solicite uma TCFC (imagem tridimensional).  
  
4. O uso de microscópio operatório promove uma              
magnificação e melhor iluminação do campo            
operatório, facilitando a localização do canal.  
  
5. Os insertos ultrassônicos (pontas) favorecem a            
realização de um preparo mais conservador, pois              
permitem o controle do desgaste (a broca pode                
desgastar demais a dentina).   
  
6. Realize o acesso mais próximo da incisal, pois                
assim é possível respeitar o longo eixo do dente.   
  
7. Utilizar limas exploratórias mais resistentes. Essas            
limas possuem a conicidade da ponta um pouco                
maior e, portanto, mais grossa (0.04 mm), fazendo                
com que seja mais rígidas.   
  
8. O uso de hipoclorito pode ajudar na localização do                  
canal. Ao observar uma certa efervescência ao              
pingar hipoclorito no acesso, significa que está              
próximo ou na entrada do canal radicular.   
  
9. A cirurgia paraendodôntica e o tratamento por via                
retrógrada são opções em alguns casos em que a                  
calcificação vai até o terço apical da raiz.   
  
  
NECROSE PULPAR  
  
  
Quando um dente sofre um trauma, principalmente os                
severos, pode ocorrer o rompimento do feixe              
vásculo-nervoso (comprometimento irreversível). As        
células da polpa ficam sem o suprimento necessário,resultando em uma necrose de coagulação/asséptica.   
  
A partir disso, para se estabelecer uma infecção, os                  
microrganismos podem chegar via anacorética (as            
bactérias são atraídas pelo tecido necrosado quando ocorre                
uma bacteremia e colonizam o tecido) ou pelas microtrincas                  
do esmalte (servem de porta de entrada pros                
microrganismos da cavidade oral no complexo pulpar).    
  
  
Necrose Pulpar e Fraturas Coronárias  
Quando não complicadas geralmente não estão associadas              
a episódios de necrose pulpar, se comparadas com fraturas                  
complicadas. Quando associado a traumatismos nos            
tecidos de suporte, a chance de necrose aumenta.   
  
Necrose Pulpar e Fraturas Radiculares  
Há um bom prognóstico pulpar em fraturas horizontais                
(principalmente em terço apical e médio, pois são áreas                  
livres de contaminação). Quando a necrose ocorre, a                
abordagem endodôntica é até a linha de fratura se o                    
fragmento apical permanecer vital.   
  
Necrose Pulpar e Fraturas em Tecido de Suporte  
Estão mais associados à necrose.   
  
Necrose Pulpar e Estágio da Rizogênese  
Dentes com rizogênese completa estão mais associados a                
episódios de necrose pulpar do que com rizogênese                
incompleta.  
   
  
Apicificação e revascularização pulpar para dentes com              
rizogênese incompleta e tratamento endodôntico para            
dentes com rizogênese completa.   
  
Em traumatismos severos (luxações e avulsões), é              
importante utilizar medicação intracanal a base de              
DICAS CLÍNICAS  
PORQUE O DENTE TRAUMATIZADO NECROSA?  
PREVALÊNCIA  
TRATAMENTO  
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Manuella Soussa Braga  
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hidróxido de cálcio, pois ajuda a controlar a infecção e                    
prevenir a reabsorção inflamatória. São esses tipos de                
trauma que sofrem mais com as reabsorções.   
  
  
- Cerca de 25% dos dentes anteriores            
traumatizados podem desenvolver a calcificação          
pulpar.   
  
- A descoloração é uma complicação clínica comum              
em dentes anteriores calcificados.  
  
- A maioria dos casos que apresentam calcificação              
pulpar pós-trauma são assintomáticos e não            
requerem intervenção endodôntica.   
  
- A necrose pulpar é mais comum em dentes                
luxados e reimplantados com rizogênese          
completa.  
  
- A apicificação e a revascularização pulpar são              
opções de tratamento para dentes necrosados            
com rizogênese incompleta.   
  
- No tratamento endodôntico de dentes luxados e              
reimplantados, recomenda-se o uso de hidróxido            
de cálcio como medicação intra-canal.   
  
  
  
CONSIDERAÇÕES FINAIS