Exame Físico do Aparelho Genital

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Exame Físico do Aparelho Genital feminino
- Os órgãos genitais femininos de dividem-se em internos (vagina, útero, ovário, tubas uterinas e ligamentos de suspensão e sustentação da pelve) e externos (monte vênus, períneo, vulva, grandes e pequenos lábios, clitóris, glândulas de Bartholin e de Skene, meato uretral e introito vulvar).
 Semiotécnica:
- Objetiva a avaliação da pelve feminina mediante a inspeção estática e dinâmica, toque vaginal simples ou bimanual e exame especular, teste de Schiller e do ácido acético; 
 Exame ginecológico 
a) No bebê: avaliação de anomalias congênitas como genitália ambígua, hímen e ânus imperfurados. 
b) Na criança: vulvovaginites, presença de corpos estranhos, sangramento e violência sexual. 
c) Na adolescência: tem o foco voltado para o inicio da vida sexual, rastreio e orientação sobre IST’s, contracepção, menstruação e prevenção de CA. 
d) Nas mulheres adultas: procurar a prevenção e diagnóstico de diferentes afecções. A posição adotada é a de litotomia (posição ginecológica). 
 Inspeção:
a) Inspeção estática: avaliação da pilificação (ausência de pelos ou hirsutismo); avaliação da morfologia e trofismo e da morfologia dos pequenos e grandes lábio, glândulas de Bartholin (o normal é que elas não sejam visíveis) e avaliação do períneo (infecções, inflamações, rupturas advindas de parto). 
b) Inspeção dinâmica: solicita-se a paciente que faça movimentos que aumentem a pressão abdominal, tornando evidentes as distopias genitais. A manobra de Valsava (ato de tossir ou soprar no dorso da mão) para avaliar se ocorre procidência do útero, abaulamento das paredes vaginais ou perda de urina. Distopias são reflexos de enfraquecimento das estruturas que formam o assoalho pélvico. 
OBS: Procidência da parede vaginal anterior (cistocele) e da posterior (retocele).
 Exame especular: 
- Utiliza-se um instrumento conhecido como espéculo de Collins, inserido numa angulação de 45°. Desloca as paredes anterior e posterior. 
- Avaliação do colo: relatar localização (desviado para esq/dir), morfologia, tamanho e aspecto do orifício do colo. 
- Avaliação de secreções: Avaliar quanto ao volume, cor, consistência e odor. O fisiológico é secreção clara, cristalina e límpida. Secreções de coloração verde, branca, amarela e cinza indicam presença de patógeno. Ph normal é inferior a 4,5. Ph elevado deve ser atribuído a infecção. 
- No momento do exame especular, faz-se a coleta do material para o exame Papanicolau (citologia oncoparasitária), com o objetivo de prevenir o CA de colo de útero. Também realizam-se os testes do ácido acético e de Schiller (lugol).
- OBS 1: Teste ácido acético: a região que corar é ácido positivo indicando área intensiva de atividade nuclear com maior teor proteico. 
- OBS 2: Teste de Schiller é o embrocamento do colo do útero com lugol 3 a 5%. As células vaginais e cervicais ficam escuras. Lesões não coradas são consideradas Schiller positivo.
- OBS 3: o que for ácido positivo ou Schiller positivo deve ser biopsiado. 
- OBS 4: O exame Papanicolau está indicado para mulheres entre 25 e 60 anos ou que já tenham começada atividade sexual antes dessa faixa de idade. Deve ser feito uma vez por ano. Após dois exames anuais normais negativos consecutivos, deve ser repitido a cada 3 anos. 
- OBS 5: Orientações à paciente Evitar perto do exame: uso de cremes vaginais (7 dias antes da coleta), duchas e evitar relações sexuais (2 dias antes da coleta).
 Toque bimanual: 
- Neste exame são avaliados a vagina, o colo do útero, os anexos e o fundo de saco posterior (Saco de Douglas). 
- Deve-se introduzir os dedos indicador e médio. Usar lubrificantes na luva para facilitar o exame e uma das mãos se posiciona no hipogástrico. Com a mão abdominal, faz-se a varredura dos órgãos pélvicos comprimindo a parede abdominal para aproximá-los do toque vaginal.
- Na avaliação do colo e do corpo uterino deve-se observar: posição (medianizado, lateralizado, anteroversorefletido ou retroversorefletido), o tamanho, a forma, a simetria, a mobilidade e a consistência. Anexos são verificados quanto a tamanho, mobilidade e dor. Se houver tumoração, acrescentar localização, consistência e textura. 
- Ovários são mais palpáveis em mulheres menacme, magras que auxiliam no exame. Fora isso, é mais difícil palpar ovários.
 Toque retal: 
- Avaliação dos paramétrios ou quando não for possível o toque vaginal (crianças e pacientes virgens). Principais indicações são tumorações (auxilia na diferenciação da origem do tumor) pélvicas e câncer de colo de útero (estadiamento da doença). 
 Afecções mais frequentes dos órgãos genitais femininos:
1. Afecções Vulvares
a) Lesões Ulceradas - Herpes, sífilis, cacro mole, erosões traumáticas infectadas.
b) CA de Vulva - principal sintoma é prurido, dor, ardor, sangramento e tumor vulvar.
c) Uretrite Gonocócica - IST, disúria aguda, corrimento mucoide ou purulento e febre.
d) Uretrite não-Gonocócica - disúria leve e intermitente e corrimento mucoide discreto.
2. Afecções Vaginais
a) Vulvovaginites (leucorreias)
b) Vaginose Bacteriana
c) Candidíase Vulvovaginal
d) Tricomoníase
e) Bartholinite
3. Afecções do colo uterino
a) HPV
b) Tumores
c) Pólipo Cervical
d) Cervicite - inflamação da mucosa endocervical.
4. Afecções do corpo do útero
 Benignas:
a) Miomas
b) Pólipo endometrial
c) Adenomiose
 Malignas
a) Liomiossarcoma
b) CA de endométrio
 Endometriose
 Distopias Genitais (prolapso genital)
 Doença Inflamatória Pélvica Aguda
5. Afecções anexiais
a) Gestação Ectópica: Gestação quando o bebê cresce no lugar errado do útero. Dor abdominal, atraso da menstruação e sangramento vaginal.
b) Cisto Ovariano: cistos foliculares, cisto de corpo lúteo, cisto dermoides ou teratomas, endometriomas e cistadenomas cerosos. Na maioria das vezes não causam sintomas, mas podem ser palpados ao toque vaginal.
c) Câncer de Ovário: neoplasia mais letal em mulheres, diagnóstico tardio (estágio inicial – assintomático). Os sinais e sintomas no estágio mais avançado. Emagrecimento, aumento do volume abdominal, derrame peritoneal.
d) Piossalpinge ou hidrossalpinge: uma ou ambas tubas uterinas se encontram cheias de pus. Fechamento da extremidade frimbriada da tuba uterina. Infertilidade é uma sequela. Pode existir por anos sem sintomas.