Caso clínico - INFLAMAÇÃO CRÔNICA

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Pré-aula: Leia os casos e reflita sobre as questões propostas. 
 
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS/UERJ 
CURSO DE MEDICINA 
DISCIPLINA: PATOLOGIA GERAL 
 
DEBATE 4: Inflamação Crônica 
 
Caso 1: M. S., 35 anos, fem., foi submetida a colecistectomia. A vesícula biliar estava diminuída com espessamento da parede e continha vários cálculos mistos. A microscopia mostrou que o espessamento devia-se a fibrose da parede em meio a qual havia muitos monócitos, linfócitos e fibroblastos abaulados, alguns plasmócitos e esparsos neutrófilos espalhados em toda a extensão da parede da vesícula. Havia proliferação capilar, congestão vascular e discreto edema intersticial. O epitélio estava achatado, planificado, com zonas de erosão aonde o infiltrado inflamatório era mais acentuado. 
 
Caso 2: H. L. D., 60 anos, fem., foi submetida a ressecção parcial de cólon descendente aonde fora diagnosticado um adenocarcinoma ulcerado e infiltrante. Meses após, sofreu nova ressecção da área e no bordo da anastomose anteriormente realizada, a histopatologia mostrou aglomerado de macrófagos volumosos de citoplasma claro e abundante, núcleo vesiculoso, e algumas células gigantes tipo corpo estranho, ao redor de fragmentos de fio de sutura. Eram raros os linfócitos, monócitos e neutrófilos. Não evidenciada necrose. 
 
Caso 3: J. C., 52 anos, masc., apresentou tuberculose miliar. Evoluiu para óbito. O exame histológico de tuberculose pulmonar e evidenciou granulomas mostrando no centro células gigantas tipo Langhans e células epitelioides ao redor circundando-as. Na periferia estava presente um manto de células mononucleares, monócitos e linfócitos. Outros tubérculos exibem no centro necrose caseosa, circundada por células epitelioides em paliçada, notando-se células gigantes tipo Langhans e raras do tipo corpo estranho. Há fibrose na periferia do tubérculo e vasos neoformados com paredes espessadas. Nota-se ainda esparsos eosinófilos em meio ao infiltrado inflamatório. 
 
 
Questões: 
1. Com base na descrição apresentada, qual a patologia identificada na vesícula da paciente M. S.? Explique em que se baseou para dar este diagnóstico? 
Colelitíase crônica. Na apresentação do caso, afirma-se que a vesícula biliar estava diminuída, com espessamento da parede, fibrose e cálculos mistos. Além disso, a paciente foi submetida a uma colecistectomia.
OBS: acomete os 4Fs (female, forties, fertility age, fat) com mais frequência.
2. Caracterize o tipo de reação inflamatória da vesícula da paciente M. S., especificando os fatores determinantes de sua evolução para o quadro apresentado no momento da cirurgia. 
Reação inflamatória crônica, pela presença de fibrose, e tipos celulares envolvendo monócitos, linfócitos, plasmócitos, fibroblastos e esparsos neutrófilos na lesão. Dentre os fatores: cálculos geram lesão nas paredes da vesícula e isso desencadeia a resposta inflamatória inicial; persistência do agente agressor e desenvolvimento da inflamação crônica; recrutamento de outras células e desenvolvimento posterior da angiogênese; lesão com perda da arquitetura; adaptação celular (hiperplasia) com intuito de reduzir lesão e fibrose.
3. Qual é o tipo de reação inflamatória do paciente J. C.? Quais as diferenças entre a reação inflamatória da vesícula da paciente M. S. E a do pulmão do paciente J. C.? 
Trata-se de uma inflamação crônica granulomatosa. A reação inflamatória no pulmão de J.C., devido à infecção por M. tuberculosis, é caracterizada pela formação de um nódulo de tecido inflamatório composto por conglomerado de macrófagos transformados em células epitelioides (células de Langhans) circundadas por um colar de neutrófilos mononucleares, associados à fibrose – nesse caso. 
Já a infecção de M.S. é caracterizada como uma reação inflamatória não granulomatosa, apresentando-se mais inespecífica e difusa, e sem a formação do granuloma.
 
4. Quais os motivos pelos quais a reação inflamatória apresentada pela paciente M. S. É diferente da apresentada por J. C.? 
Pelo estímulo que desencadeou a inflamação e o tipo de tecido afetado. A resposta de J.C., uma reação inflamatória granulomatosa, é bem característica da tuberculose, principalmente pela resistente parede celular do agente M. tuberculosis. Já a resposta de M. S. é característica da colelitíase, visto que a deposição de cálculos é um fator pró-inflamatório.
5. Caracteresposta irize o tipo de reação inflamatória apresentada pelo paciente H. L. D. Explicando as diferenças entre essas características e as do paciente J. C.? Qual das duas tem melhor prognóstico? 
É uma reação inflamatória granulomatosa do tipo corpo estranho, típica para partículas não imunogênicas cuja fagocitose e degradação não ocorre. Dentre as características, temos: células epitelioides e células gigantes que se juntam e emparedam o corpo estranho; menor número e tamanho de células; curam-se por fibrose. Em geral, apresenta melhor prognóstico por ser mais resolutiva.
Já a reação de J.C. é uma reação inflamatória granulomatosa do tipo imunológica ou epitelioide típica, ocorrendo na presença de agentes inflamatórios imunogênicos particulados ou insolúveis. Ela é provocada por uma resposta imune específica (linfócitos T CD4+), e pode ser removida por fibrose caso o agente inflamatório e a necrose sejam reabsorvidas. Em geral, tem pior prognóstico pela persistência do agente agressor – às vezes até multiplicação, em casos de microorganismos, por exemplo.
6. Como a resposta imune poderia influenciar na reação inflamatória de J. C.? 
A resposta imune celular é importante nos casos de reação crônica granulomatosa.
7. Quais as origens e funções das células inflamatórias encontradas no exame histológico de H. L. D. E J. C.? 
Macrófagos: células derivadas dos monócitos do sangue circulante, após sua emigração da corrente sanguínea. Estão difusamente presentes em muitos tecidos conjuntivos e também em órgãos como: fígado, baço, linfonodos, SNC e pulmões. São células fagocíticas as quais se dividem-se em dois grupos principais: M1 e M2. Os macrófagos do tipo M1 apresentam funções relacionadas à lesão e inflamação teciduais, produzindo espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, proteases, citocinas pró-inflamatórias, fatores de coagulação e metabólitos do ácido aracdônico. Os macrófagos do tipo M2 apresentam funções relacionadas à cicatrização e fibrose, como: produção de fatores de crescimento e citocinas fibrogênicas, além de fatores da angiogênese.
Linfócitos: células originadas na medula óssea que amadurecem e responsáveis pela resposta imune adaptativa. Linfócitos B têm participação tanto na resposta imune inata quanto adaptativa, sendo na última convertidos a plasmócitos e secretores de imunoglobulinas. Linfócitos T participam da imunidade adaptativa pela produção de citocinas inflamatórias e pela resposta celular citotóxica.
Neutrófilos: têm origem na medula óssea vermelha. São a primeira linha de defesa da imunidade inata, principalmente contra microorganismos, devido à sua grande quantidade no sangue. São células fagocíticas, produtoras de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio e contêm grânulos com substâncias antimicrobianas e mediadoras da inflamação (histamina, por exemplo), além de produzirem citocinas pró-inflamatórias e possuírem morte rápida.
Células de Langhans: células gigantes formadas pela fusão ou divisão incompleta de macrófagos, com objetivo de eliminar o agente agressor na inflamação crônica do tipo granulomatosa.
Células epitelioides: diferenciação de macrófagos
8. Qual o tipo de reação inflamatória mais frequente? Justifique. 
Inflamação aguda, com maior incidência. Mas a maior prevalência em hospitais é de resposta inflamatória crônica.
9. Qual a importância epidemiológica das doenças inflamatórias crônicas? Podemos ter uma reação inflamatória crônica desde o início? 
Importância epidemiológica: gera muita morbimorbidade e gastos para o sistema de saúde. Geralmente nos casos das doenças autoimunes pelo recrutamento das células, tipo de lesão.