ANATOMIA TOPOGRÁFICA - PAREDE ABDOMINAL

Prévia do material em texto

ANATOMIA TOPOGRÁFICA – PAREDE ABDOMINAL
O abdome é a parte do tronco situada entre o tórax e a pelve.
Abriga a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas genital e urinário.
LIMITES: A contenção anterolateral dos órgãos abdominais e de seu conteúdo é feita pelas paredes musculoaponeuróticas, a contenção superior é feita pelo diafragma e a contenção inferior é feita pelos músculos da pelve.
Características gerais: 
Por meio da contração voluntária ou reflexa, os músculos do teto, das paredes anterolaterais e do assoalho conseguem aumentar a pressão interna (intra-abdominal) para facilitar a expulsão de ar da cavidade torácica (pulmões e brônquios) ou de líquido (p. ex., urina ou vômito), flatos, fezes ou fetos da cavidade abdominopélvica.
As paredes abdominais musculoaponeuróticas, dinâmicas e formadas por diversas camadas não apenas se contraem para aumentar a pressão intra-abdominal como também se distendem bastante, acomodando expansões causadas pela ingestão de alimentos, gravidez, deposição de gordura ou doenças.
PERITÔNIO - A parede anterolateral do abdome e diversos órgãos situados adjacentes à parede posterior são recobertos em suas faces internas por uma membrana serosa ou peritônio (serosa), que se reflete (dobra-se bruscamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como estômago, intestino, fígado e baço; contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana.
CAVIDADE ABDOMINAL 
· Não tem assoalho próprio porque é contínua com a cavidade pélvica
· Nove regiões da cavidade abdominal são usadas para descrever a localização dos órgãos, dores ou doenças
1. Planos transversos - plano subcostal e plano intertubercular OU plano transpilórico e interespinhal
2. Planos sagitais – planos medioclaviculares
· Quatro regiões (quadrantes superior e inferior, direito e esquerdo)
1. Planos - plano transumbilical e o plano mediano vertical
FÁSCIA DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME
· A tela subcutânea da maior parte da parede contém quantidade variável de gordura e é um depósito de gordura importante.
· Superiormente ao umbigo, a tela subcutânea é igual à encontrada na maioria das regiões. 
· Inferiormente ao umbigo, a parte mais profunda do tecido subcutâneo é reforçada por muitas fibras elásticas e colágenas, formando duas camadas:
1. Panículo adiposo do abdome (fáscia de Camper)
2. Estrato membranáceo (fáscia de Scarpa)
· As camadas superficial, intermediária e profunda da fáscia de revestimento cobrem as faces externas das três camadas musculares da parede anterolateral do abdome e suas aponeuroses (tendões expandidos planos) e não podem ser facilmente separadas delas.
· As fáscias de revestimento são extremamente finas nesse ponto e são representadas principalmente pelo epimísio (camada externa de tecido conjuntivo fibroso que circunda todos os músculos), situado superficialmente aos músculos ou entre eles.
MÚSCULOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME
· Três músculos planos e dois músculos verticais.
 
 MÚSCULO OBLÍQUO EXTERNO DO ABDOME
· É o maior e mais superficial dos três músculos planos anterolaterais do abdome
· A parte carnosa do músculo contribui principalmente para a parte lateral da parede do abdome; a aponeurose contribui para a parte anterior da parede
· A maioria das fibras carnosas segue na direção inferomedial — na mesma direção que os dedos quando se colocam as mãos nos bolsos laterais
CURIOSIDADE: Os músculos oblíquos externo e interno do abdome contralaterais formam juntos um “músculo digástrico”, um músculo que tem dois ventres e um tendão central comum, que atua como uma unidade (ver capítulo Introdução). Por exemplo, o músculo oblíquo externo do abdome direito e o músculo oblíquo interno do abdome esquerdo fazem juntos a flexão e a rotação para aproximar o ombro direito do quadril esquerdo (movimento de torção do tronco).
MÚSCULO OBLÍQUO INTERNO DO ABDOME
· Suas fibras carnosas seguem perpendiculares às fibras do músculo oblíquo externo do abdome, em direção superomedial (como a direção dos dedos ao colocar a mão sobre o tórax).
 MÚSCULO TRANSVERSO DO ABDOME
· As fibras seguem em direção mais ou menos transversal, com exceção das fibras inferiores, que seguem paralelas às fibras do músculo oblíquo interno do abdome
· Entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome há um plano neurovascular, que corresponde a um plano semelhante nos espaços intercostais. 
· O plano neurovascular da parede anterolateral do abdome contém os nervos e artérias que suprem a parede anterolateral do abdome. Na parte anterior da parede do abdome situam-se principalmente na tela subcutânea.
 MÚSCULO RETO DO ABDOME
· É o principal músculo vertical da parede anterior do abdome
· Os dois músculos retos, separados pela linha alba, aproximam-se na parte inferior
· O músculo reto do abdome é sustentado transversalmente por fixação à lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome em três ou mais intersecções tendíneas 
OBS: Sua tensão em pessoas musculosas causa saliência das áreas de músculo entre as intersecções tendíneas
 MÚSCULO PIRAMIDAL
· Músculo triangular pequeno e insignificante que não é encontrado em cerca de 20% das pessoas
· O músculo piramidal tensiona a linha alba. Quando presente, os cirurgiões usam a fixação do músculo piramidal à linha alba como ponto de referência para a incisão abdominal mediana
· Situa-se anteriormente à parte inferior do músculo reto do abdome e se fixa à face anterior do púbis e ao ligamento púbico anterior
 BAINHA DO MÚSCULO RETO DO ABDOME, LINHA ALBA E UMBIGO
· Compartimento fibroso incompleto e forte dos músculos reto do abdome e piramidal
· São encontradas as artérias e veias epigástricas superiores e inferiores, bem como as partes distais dos nervos toracoabdominais
· A bainha é formada pela decussação e entrelaçamento das aponeuroses dos 3 músculos planos do abdome
· Os dois terços superiores da aponeurose do músculo oblíquo interno do abdome dividem-se em duas camadas (lâminas) na margem lateral do músculo reto do abdome, uma lâmina passando anteriormente ao músculo e a outra passando posterior a ele
· A linha arqueada ou linha de Douglas demarca a transição. Acima dela ocorre a divisão das aponeuroses do m. oblíquo interno e abaixo dela, todas as aponeuroses passam juntas anteriormente ao m. reto do abdome (região de fragilidade muscular)
· A linha alba segue verticalmente por toda a extensão da parede anterior do abdome e separa as bainhas do músculo reto do abdome bilateralmente. 
· A linha alba dá passagem a pequenos vasos e nervos para a pele. Em pessoas musculosas magras, há um sulco visível na pele sobre a linha alba. Em sua porção média, subjacente ao umbigo, a linha alba contém o anel umbilical, um defeito na linha alba através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta.
· Todas as camadas da parede anterolateral do abdome se fundem no umbigo. À medida que a gordura se acumula na tela subcutânea no período pós-natal, a pele se eleva ao redor do anel umbilical e o umbigo torna-se deprimido. Isso ocorre 7 a 14 dias após o nascimento, depois que o cordão umbilical atrofia e “cai”.
FUNÇÕES E AÇÕES DOS MÚSCULOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME
· Formam uma sustentação forte e expansível para a parede anterolateral do abdome
· Sustentam e protegem as vísceras abdominais contra lesões 
· Comprimem o conteúdo abdominal para manter ou aumentar a pressão intra-abdominal e, assim, fazem oposição ao diafragma 
· Movem o tronco e ajudam a manter a postura
· As ações combinadas dos músculos anterolaterais também produzem a força necessária para defecação, micção, vômito e parto
NEUROVASCULATURA DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME
· Cada dermátomo começa posteriormente sobrejacente ao forame intervertebral pelo qual o nervo espinal sai da coluna vertebral e segue a inclinação das costelas ao redor do tronco
· O mapa dos dermátomos da parede anterolateral do abdome é quase idênticoao mapa da distribuição dos nervos periféricos, porque os ramos anteriores dos nervos espinais T7 a T12, que suprem a maior parte da parede do abdome, não participam na formação do plexo. A exceção é o nível de L1, onde o ramo anterior de L1 bifurca-se em dois nervos periféricos nominados.
· A pele e os músculos da parede anterolateral do abdome são supridos principalmente pelos seguintes nervos:
1. Nervos toracoabdominais: são formados pelas partes abdominais, distais dos ramos anteriores dos seis nervos espinais torácicos inferiores (T7 a T11); correspondem aos nervos intercostais inferiores distais à margem costal
2. Nervo subcostal: o grande ramo anterior do nervo espinal T12
3. Nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal: ramificações terminais do ramo anterior do nervo espinal L1.
OBS.:
T7 a T9 inervam a pele superior ao umbigo
T10 inerva a pele ao redor do umbigo 
T11, mais os ramos cutâneos dos nervos subcostal (T12), ílio-hipogástrico e ilioinguinal (L1), suprem a pele inferior ao umbigo
VASOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME
· Plexo venoso complexo: a drenagem superior se dá para a veia torácica interna medialmente e a veia torácica lateral lateralmente, e a drenagem inferior se faz para as veias epigástrica superficial e epigástrica inferior, tributárias das veias femoral e ilíaca externa
· Veias cutâneas que circundam o umbigo anastomosam-se com as veias paraumbilicais
· Um canal de anastomose, a veia toracoepigástrica, pode existir ou se desenvolver (em virtude da alteração do fluxo venoso) entre a veia epigástrica superficial (tributária da veia femoral) e a veia torácica lateral (tributária da veia axilar).
OBS: As anastomoses superficiais e profundas podem garantir a circulação colateral durante a obstrução de uma das veias cavas.
· Vasos epigástricos superiores e ramos dos vasos musculofrênicos dos vasos torácicos internos 
· Vasos epigástricos inferiores e circunflexos ilíacos profundos dos vasos ilíacos externos 
· Vasos circunflexos ilíacos superficiais e epigástricos superficiais da artéria femoral e veia safena magna, respectivamente 
· Vasos intercostais posteriores do 11o espaço intercostal e os ramos anteriores dos vasos subcostais
· A artéria epigástrica superior é a continuação direta da artéria torácica interna.
· A artéria epigástrica inferior origina-se da artéria ilíaca externa imediatamente superior ao ligamento inguinal
 
 FACE INTERNA DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME
· A face interna da parede anterolateral do abdome é coberta por fáscia transversal, uma quantidade variável de gordura extraperitoneal e peritônio parietal.
· A parte infraumbilical dessa face apresenta cinco pregas peritoneais umbilicais que seguem em direção ao umbigo: 
1. A prega umbilical mediana estende-se do ápice da bexiga até o umbigo e cobre o ligamento umbilical mediano
2. Duas pregas umbilicais mediais, laterais à prega umbilical mediana, cobrem os ligamentos umbilicais mediais, formados por partes ocluídas das artérias umbilicais.
3. Duas pregas umbilicais laterais, situadas lateralmente às pregas umbilicais mediais, cobrem os vasos epigástricos inferiores e, portanto, sangram se forem seccionadas. 
· As depressões laterais às pregas umbilicais são as fossas peritoneais, e cada uma é um local de possível hérnia. 
· A localização de uma hérnia em uma dessas fossas determina a classificação da hérnia.
· As fossas superficiais entre as pregas umbilicais são as: 
1. Fossas supravesicais entre as pregas umbilicais mediana e mediais, formadas quando o peritônio se reflete da parede anterior do abdome sobre a bexiga urinária. 
2. Fossas inguinais mediais entre as pregas umbilicais mediais e laterais, comumente denominadas trígonos inguinais (triângulo de Hesselbach), que são possíveis locais de hérnias inguinais diretas, menos comuns (medialmente aos vasos epigástricos)
3. Fossas inguinais laterais, laterais às pregas umbilicais laterais, incluem os anéis inguinais profundos e são possíveis locais do tipo mais comum de hérnia na parede inferior do abdome, a hérnia inguinal indireta (passa dentro do canal inguinal e ocorre lateralmente ao vasos epigástricos inferiores)
REGIÃO INGUINAL
· É uma região onde as estruturas entram e saem da cavidade abdominal e as vias de saída e entrada são possíveis locais de herniação.
LIGAMENTO INGUINAL E TRATO ILIOPÚBICO
· O ligamento inguinal e o trato iliopúbico, que se estendem da EIAS até o tubérculo púbico, constituem um retináculo anterior (flexor) bilaminar da articulação do quadril (retináculo = tecido fibroso cuja função é estabilizar um tendão). 
· O retináculo cobre o espaço subinguinal, através do qual passam os músculos flexores do quadril e as estruturas neurovasculares que servem a grande parte do membro inferior.
· O ligamento inguinal é uma faixa densa que constitui a parte inferior extrema da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome (dobra sobre si).
· O trato iliopúbico é a margem inferior espessa da fáscia transversal, que se apresenta como uma faixa fibrosa que segue paralela e posteriormente (profundamente) ao ligamento inguinal.
· O ligamento inguinal e o trato iliopúbico cobrem uma área de fraqueza inata na parede do corpo na região inguinal denominada óstio miopectíneo = local de hérnias inguinais diretas e indiretas, bem como de hérnias femorais.
CANAL INGUINAL
· Situa-se paralela e superiormente à metade medial do ligamento inguinal.
· Os principais conteúdos do canal inguinal são o funículo espermático em homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres.
· Contém vasos sanguíneos e linfáticos e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos.
· O canal inguinal tem uma abertura em cada extremidade:
1. O anel inguinal profundo (interno) é a entrada do canal inguinal = através dessa abertura, o ducto deferente extraperitoneal e os vasos testiculares nos homens (ou ligamento redondo do útero nas mulheres) entram no canal inguinal.
2. O anel inguinal superficial (externo) é a saída pela qual o funículo espermático em homens, ou o ligamento redondo em mulheres, emerge do canal inguinal
· As partes da aponeurose situadas lateral e medialmente ao anel superficial, e que formam suas margens, são os pilares. O pilar lateral fixa-se ao tubérculo púbico, e o pilar medial à crista púbica.
· O canal inguinal tem duas paredes (anterior e posterior), o teto e o assoalho:
1. Parede anterior: formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome em toda a extensão do canal
2. Parede posterior: formada pela fáscia transversal (entre o peritônio e o m. transverso do abdome); 
3. Teto: formado lateralmente pela fáscia transversal, centralmente pelos arcos musculoaponeuróticos dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, e medialmente pelo pilar medial da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome 
4. Assoalho: formado lateralmente pelo trato iliopúbico, centralmente pelo sulco formado pelo ligamento inguinal invaginado, e medialmente pelo ligamento lacunar.
FUNÍCULO ESPERMÁTICO
· Contém estruturas que entram e saem do testículo e suspende o testículo no escroto
· Começa no anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, atravessa o canal inguinal, sai no anel inguinal superficial e termina no escroto na margem posterior do testículo.
· O revestimento do funículo espermático inclui: 
1. Fáscia espermática interna: derivada da fáscia transversal 
2. Fáscia cremastérica: derivada da fáscia das faces superficial e profunda do músculo oblíquo interno do abdome
3. Fáscia espermática externa: derivada da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome e de sua fáscia de revestimento.
· Os constituintes do funículo espermático: 
1. Ducto deferente: um tubo que dá passagem aos espermatozoides do epidídimo para o ducto ejaculatório 
2. Artéria testicular: tem origem na aorta e irriga o testículo e o epidídimo
3. Artéria do ducto deferente: originada na artéria vesical inferior 
4. Artéria cremastérica: originada na artéria epigástrica inferior 
5. Plexo venoso pampiniforme: uma rede formadapor até 12 veias que convergem superiormente e formam as veias testiculares direita e esquerda 
6. Fibras nervosas simpáticas nas artérias e fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas no ducto deferente 
7. Ramo genital do nervo genitofemoral: supre o músculo cremaster 
8. Vasos linfáticos: drenagem do testículo e de estruturas intimamente associadas 
9. Vestígio do processo vaginal: pode ser visto como um filamento fibroso na parte anterior do funículo espermático estendendo-se entre o peritônio abdominal e a túnica vaginal; pode não ser detectável.
ESCROTO
· O escroto é um saco cutâneo formado por duas camadas: pele intensamente pigmentada e a túnica dartos: uma lâmina fascial sem gordura que inclui fibras musculares lisas (músculo dartos) responsáveis pela aparência rugosa do escroto
· A túnica dartos superficial não tem gordura e é contínua anteriormente com o estrato membranáceo da tela subcutânea do abdome (fáscia de Scarpa) e posteriormente com a camada membranácea da tela subcutânea do períneo (fáscia de Colles)
· O escroto é dividido internamente por uma continuação da túnica dartos, o septo do escroto, em compartimentos direito e esquerdo. O septo é demarcado externamente pela rafe escrotal
· A irrigação arterial do escroto provém de: 
1. Ramos escrotais posteriores da artéria perineal: um ramo da artéria pudenda interna 
2. Ramos escrotais anteriores da artéria pudenda externa: um ramo da artéria femoral 
3. Artéria cremastérica: um ramo da artéria epigástrica inferior. 
OBS.: As veias escrotais acompanham as artérias. Os vasos linfáticos do escroto drenam para os linfonodos inguinais superficiais
TESTÍCULO
· Os testículos são as gônadas masculinas — pares de glândulas reprodutivas masculinas, ovais, que produzem espermatozoides e hormônios masculinos, principalmente testosterona.
· O testículo esquerdo geralmente localiza-se em posição mais baixa do que o direito.
· A superfície de cada testículo é coberta pela lâmina visceral da túnica vaginal, exceto no local onde o testículo se fixa ao epidídimo e ao funículo espermático.
· A lâmina parietal da túnica vaginal, adjacente à fáscia espermática interna, é mais extensa do que a lâmina visceral e estende-se superiormente por uma curta distância até a parte distal do funículo espermático.
· O recesso da túnica vaginal, semelhante a uma fenda, o seio do epidídimo, situa-se entre o corpo do epidídimo e a face posterolateral do testículo.
· O pequeno volume de líquido na cavidade da túnica vaginal separa as lâminas visceral e parietal, permitindo o livre movimento do testículo no escroto.
· Os testículos têm uma face externa fibrosa e resistente, a túnica albugínea.
· Septos fibrosos estendem-se internamente entre lóbulos de túbulos seminíferos contorcidos pequenos, mas longos e muito espiralados, nos quais são produzidos os espermatozoides.
· Os túbulos seminíferos contorcidos são unidos por túbulos seminíferos retos à rede do testículo, uma rede de canais no mediastino do testículo.
· Vascularização: artérias testiculares, plexo venoso pampiniforme, veia testicular direita, veia testicular esquerda.
EPIDÍDIMO
· O epidídimo é uma estrutura alongada na face posterior do testículo.
· Os ductos eferentes do testículo transportam espermatozoides recém-desenvolvidos da rede do testículo para o epidídimo.
· O epidídimo é formado por minúsculas alças do ducto do epidídimo.
· No longo trajeto desse tubo, os espermatozoides são armazenados e continuam a amadurecer
· Ele é formado por:
1. Cabeça do epidídimo: a parte expandida superior que é composta de lóbulos formados pelas extremidades espiraladas de 12 a 14 dúctulos eferentes 
2. Corpo do epidídimo: a maior parte é formada pelo ducto contorcido do epidídimo 
3. Cauda do epidídimo: contínua com o ducto deferente, o ducto que transporta os espermatozoides do epidídimo para o ducto ejaculatório, de onde são expulsos pela uretra durante a ejaculação
PERITÔNIO E CAVIDADE PERITONEAL
· O peritônio é uma membrana serosa transparente, contínua, brilhante e escorregadia.
· Reveste a cavidade abdominopélvica e recobre as vísceras.
· O peritônio consiste em duas lâminas contínuas: o peritônio parietal, que reveste a face interna da parede abdominopélvica, e o peritônio visceral, que reveste vísceras como o estômago e intestino.
O peritônio parietal tem a mesma vasculatura sanguínea e linfática e a mesma inervação somática que a região da parede que reveste. É sensível a pressão, dor, calor e frio, e laceração. A dor no peritônio parietal geralmente é bem localizada, a irritação nesse local costuma ser referida nos dermátomos C3–C5 sobre o ombro.
O peritônio visceral e os órgãos que ele cobre têm a mesma vasculatura sanguínea e linfática e inervação visceral. O peritônio visceral é insensível a toque, calor e frio, e laceração; é estimulado basicamente por distensão e irritação química. A dor provocada é mal localizada. Consequentemente, a dor oriunda de derivados do intestino anterior geralmente é sentida no epigástrio; a dor proveniente de derivados do intestino médio, na região umbilical; e aquela originada em derivados do intestino posterior, na região púbica.
A relação entre as vísceras e o peritônio:
· Os órgãos intraperitoneais são quase completamente cobertos por peritônio visceral (p. ex., o estômago e o baço). Intraperitoneal neste caso não significa dentro da cavidade peritoneal (embora o termo seja usado clinicamente para designar substâncias injetadas nessa cavidade). 
· Os órgãos extraperitoneais, retroperitoneais e subperitoneais também estão situados fora da cavidade peritoneal — externamente ao peritônio parietal — e são apenas parcialmente cobertos por peritônio (geralmente apenas em uma face). 
Ex: Órgãos retroperitoneais, como os rins, estão entre o peritônio parietal e a parede posterior do abdome e só têm peritônio parietal nas faces anteriores (não raro com uma quantidade variável de gordura interposta). Do mesmo modo, a bexiga urinária subperitoneal só tem peritônio parietal em sua face superior.
· A cavidade peritoneal não contém órgãos, mas contém uma fina película de líquido peritoneal, que é composto de água, eletrólitos e outras substâncias derivadas do líquido intersticial em tecidos adjacentes. O líquido peritoneal lubrifica as faces peritoneais, permitindo que as vísceras se movimentem umas sobre as outras sem atrito e permitindo os movimentos da digestão. Além de lubrificar as faces das vísceras, o líquido peritoneal contém leucócitos e anticorpos que resistem à infecção.
OBS.: A cavidade peritoneal é completamente fechada nos homens. Nas mulheres, porém, há uma comunicação com o exterior do corpo através das tubas uterinas, cavidade uterina e vagina. Essa comunicação é uma possível via de infecção externa.
· Vários termos são usados para descrever as partes do peritônio que unem os órgãos a outros órgãos ou à parede do abdome, e os compartimentos e recessos resultantes:
1. O mesentério é uma lâmina dupla de peritônio formada pela invaginação do peritônio por um órgão, e é a continuidade dos peritônios visceral e parietal. Constitui um meio de comunicação neurovascular entre o órgão e a parede do corpo. O mesentério une um órgão intraperitoneal à parede do corpo — geralmente a parede posterior do abdome (p. ex., o mesentério do intestino delgado). O mesentério do intestino delgado costuma ser denominado simplesmente “mesentério”; entretanto, os mesentérios relacionados a outras partes específicas do sistema digestório recebem denominações de acordo — por exemplo, mesocolos transverso e sigmoide, mesoesôfago, mesogástrio e mesoapêndice. Os mesentérios têm um cerne de tecido conjuntivo que contém sangue e vasos linfáticos, nervos, linfonodos e gordura.
 OBS: O mesocolo transverso (mesentério do colo transverso) divide a cavidade abdominal em um compartimento supracólico, que contém o estômago, o fígado e o baço, e um compartimento infracólico, que contém o intestino delgado e os colos ascendente e descendente.
2. O omento é uma extensão ou prega de peritônioem duas camadas que vai do estômago e da parte proximal do duodeno até os órgãos adjacentes na cavidade abdominal. O omento maior é uma prega peritoneal proeminente, que tem quatro camadas e pende como um avental da curvatura maior do estômago e da parte proximal do duodeno. O omento menor é uma prega peritoneal muito menor, dupla, que une a curvatura menor do estômago e a parte proximal do duodeno ao fígado.