( TRADUZIDO )Ciclo ativo da técnica respiratória para fibrose cística - Mckoy, NA - 2016 _ Biblioteca Cochrane

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25/09/2020 Ciclo ativo da técnica respiratória para fibrose cística - Mckoy, NA - 2016 | Biblioteca Cochrane
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Resumo 
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fundo
Pessoas com fibrose cística apresentam infecções crônicas das vias aéreas como resultado do acúmulo de muco nos
pulmões. Infecções repetidas geralmente causam doenças e danos aos pulmões. As terapias de desobstrução das vias
aéreas têm como objetivo melhorar a depuração do muco, aumentar a produção de expectoração e melhorar a função
das vias aéreas. O ciclo ativo de técnica respiratória (também conhecido como ACBT) é um método de desobstrução das
vias aéreas que usa um ciclo de técnicas para liberar as secreções das vias aéreas, incluindo controle da respiração,
exercícios de expansão torácica e a técnica de expiração forçada. Esta é uma atualização de uma revisão publicada
anteriormente.
Ciclo ativo de técnica de respiração para fibrose cística
Cochrane Systematic Review - Intervention Version publicado: 05 de julho de 2016 veja o que há de novo
https://doi.org/10.1002/14651858.CD007862.pub4
Nova pesquisa
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Naomi A Mckoy Lisa M Wilson Ian J Saldanha Olaide A Odelola  Karen A Robinson
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Objetivos
Comparar a eficácia clínica do ciclo ativo da técnica respiratória com outras terapias de desobstrução das vias
respiratórias na fibrose cística.
Métodos de busca
Pesquisamos o Cochrane Cystic Fibrosis Trials Register, compilado a partir de pesquisas de banco de dados eletrônico e
busca manual de periódicos e livros de resumos de conferências. Também pesquisamos as listas de referência de
artigos e revisões relevantes.
Data da última pesquisa: 25 de abril de 2016.
Critério de seleção
Estudos clínicos controlados randomizados ou quase randomizados, incluindo estudos cruzados, comparando o ciclo
ativo da técnica respiratória com outras terapias de desobstrução das vias aéreas na fibrose cística.
Coleta e análise de dados
Dois revisores selecionaram independentemente cada artigo, resumiram os dados e avaliaram o risco de viés de cada
estudo.
Resultados principais
Nossa busca identificou 62 estudos, dos quais 19 (440 participantes) preencheram os critérios de inclusão. Cinco
estudos controlados randomizados (192 participantes) foram incluídos na meta-análise; três eram de design cruzado.
Os 14 estudos restantes eram estudos cruzados com relatórios inadequados para avaliação completa. O tamanho do
estudo variou de sete a 65 participantes. A idade dos participantes variou de seis a 63 anos (média de 22,33 anos). Em 13
estudos, o acompanhamento durou um único dia. No entanto, houve dois estudos controlados randomizados de longo
prazo com acompanhamento de um a três anos. A maioria dos estudos não relatou itens-chave de qualidade e,
portanto, tem um risco claro de viés em termos de geração de sequência aleatória, ocultação de alocação e cegamento
do avaliador de resultado. Devido à natureza da intervenção, nenhum dos estudos cegou os participantes ou o pessoal
que aplica as intervenções. No entanto, a maioria dos estudos relatou todos os resultados planejados, teve
acompanhamento adequado, avaliou a conformidade e usou uma análise de intenção de tratar.
Os estudos incluídos compararam o ciclo ativo da técnica respiratória com drenagem autogênica, dispositivos
oscilantes das vias aéreas, dispositivos de compressão torácica de alta frequência, fisioterapia respiratória
convencional e pressão expiratória positiva. A preferência da técnica variou: mais participantes preferiram a drenagem
autogênica ao invés do ciclo ativo da técnica respiratória; mais preferido o ciclo ativo da técnica de respiração em vez
de dispositivos oscilantes das vias aéreas; e mais se sentiam confortáveis com o ciclo ativo de técnica respiratória
versus compressão torácica de alta frequência. Nenhuma diferença significativa foi observada na qualidade de vida,
peso do escarro, tolerância ao exercício, função pulmonar ou saturação de oxigênio entre o ciclo ativo da técnica
respiratória e a drenagem autogênica ou entre o ciclo ativo da técnica respiratória e os dispositivos oscilantes das vias
aéreas. Não houve diferença significativa na função pulmonar e no número de exacerbações pulmonares entre o ciclo
ativo da técnica respiratória sozinha ou em conjunto com a fisioterapia respiratória convencional. Todos os outros
resultados não foram medidos ou tinham dados insuficientes para análise.
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Conclusões dos autores
Não há evidências suficientes para apoiar ou rejeitar o uso do ciclo ativo da técnica respiratória em relação a qualquer
outra terapia de desobstrução das vias aéreas. Cinco estudos, com dados de oito comparadores diferentes, descobriram
que o ciclo ativo da técnica respiratória era comparável a outras terapias em resultados como preferência do
participante, qualidade de vida, tolerância ao exercício, função pulmonar, peso do escarro, saturação de oxigênio e
número de pulmões exacerbações. Estudos de longo prazo são necessários para avaliar mais adequadamente os efeitos
do ciclo ativo da técnica respiratória em resultados importantes para pessoas com fibrosecística, como qualidade de
vida e preferência.
Resumo em linguagem simples 
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Uma comparação da técnica de ciclo ativo de respiração (ACBT) com
outros métodos de terapias de desobstrução das vias aéreas em
pessoas com fibrose cística
Revisão da pergunta
Revisamos as evidências sobre o efeito da técnica de ciclo ativo de respiração (ACBT) em comparação com outros
métodos de desobstrução das vias aéreas em pessoas com fibrose cística.
fundo
As infecções crônicas são comuns na fibrose cística, e infecções repetidas podem causar danos e doenças pulmonares.
Pessoas com fibrose cística usam terapias de desobstrução das vias aéreas para limpar o muco e melhorar a função
pulmonar. O ciclo ativo de técnica respiratória usa uma combinação de três métodos respiratórios para soltar e limpar o
muco. Esta é uma atualização de uma revisão publicada anteriormente.
Data de pesquisa
A evidência é atual para: 25 de abril de 2016.
Características do estudo
Enquanto 19 estudos comparando o ciclo ativo da técnica respiratória com outras terapias de desobstrução das vias
aéreas estão incluídos na revisão, apenas cinco estudos (192 participantes) relataram dados que poderíamos incluir na
análise. Cada um dos cinco estudos comparou diferentes técnicas: o ciclo ativo da técnica respiratória foi comparado
com a drenagem autogênica, dispositivos oscilantes das vias aéreas, dispositivos de compressão torácica de alta
frequência, pressão expiratória positiva e fisioterapia respiratória convencional. A maioria dos estudos durou um único
dia, mas houve dois estudos que duraram entre um e três anos. Os participantes tinham idades entre seis e 63 anos e a
maioria (63%) era do sexo masculino.
Principais resultados
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Descobrimos que o ciclo ativo da técnica respiratória era comparável a outros tratamentos em resultados como
qualidade de vida, preferência pessoal, tolerância ao exercício, função pulmonar, peso do escarro, saturação de
oxigênio e número de exacerbações pulmonares. Não fomos capazes de mostrar que uma única técnica era melhor do
que outra. Estudos mais longos são necessários para avaliar melhor os efeitos do ciclo ativo da técnica respiratória em
resultados importantes para pessoas com fibrose cística, como qualidade de vida e preferência pessoal.
Qualidade da evidência
Muitos dos estudos não forneceram detalhes suficientes de seus métodos para determinar se havia algum viés que
pudesse ter afetado os resultados. Muitos estudos não relataram como eles decidiram quem receberia qual tratamento
e como eles se certificaram de que as pessoas que colocavam as pessoas nos diferentes grupos de tratamento e aquelas
que estavam avaliando os resultados não sabiam em qual grupo cada indivíduo estava. os estudos incluídos tinham um
desenho cruzado (onde as pessoas têm um tratamento e depois mudam para o segundo), e muitos deles não relataram
o período de tempo entre os diferentes tratamentos. Como é possível que o primeiro tratamento possa afetar os
resultados do próximo tratamento, incluímos apenas os resultados do primeiro período de tratamento. Muitos dos
estudos não relataram resultados separados apenas para o primeiro período de tratamento,
Todos os participantes sabiam em qual grupo de tratamento estavam (não é possível disfarçar as diferentes técnicas de
fisioterapia). Isso pode ter afetado os resultados de alguns dos resultados auto-relatados, como qualidade de vida,
preferência pessoal ou tolerância ao exercício, mas é improvável que tenha afetado os resultados mais objetivos, como
a função pulmonar.
A maioria dos estudos acompanhou os participantes por menos de um mês e fez isso para a maioria dos participantes
durante todo o período de estudo. Em dois dos três estudos mais longos, mais de 10% das pessoas que participaram
desistiram. Os resultados do estudo podem ser afetados se as pessoas que desistiram dos estudos não estiverem
uniformemente distribuídas pelos diferentes grupos de tratamento.
Mais da metade dos estudos verificou se os participantes estavam usando a terapia de desobstrução das vias aéreas
que deveriam. A maioria dos estudos relatou todos os resultados planejados.
Os resultados da revisão foram limitados, pois não muitos estudos fizeram as mesmas comparações; além disso, não
havia muitos estudos de longo prazo e os estudos que incluímos não relataram dados suficientes.
Conclusões dos autores 
Implicações para a Prática
Não há evidências suficientes para apoiar ou rejeitar o uso de ACBT em vez de qualquer outra terapia de desobstrução
das vias aéreas. Em nossa opinião, o ACBT é comparável a outras terapias em resultados como preferência pessoal,
tolerância ao exercício, função pulmonar, peso do escarro, saturação de oxigênio e número de exacerbações
pulmonares.
Implicações para a pesquisa
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A maioria dos estudos nesta revisão foram estudos cruzados com períodos de washout insuficientes, aumentando o
risco de efeitos colaterais. São necessários mais estudos controlados randomizados comparando o ACBT com outras
terapias de desobstrução das vias aéreas. Por causa da preocupação com os efeitos colaterais, os autores do estudo
cruzado devem permitir períodos de eliminação adequados entre os tratamentos.
A maioria dos estudos incluídos teve resultados imediatos, conforme definido por durações de intervenção de menos
de um dia. Estudos de longo prazo com intervenções superiores a um mês são necessários para avaliar mais
adequadamente os efeitos das intervenções. Esses estudos podem fornecer mais dados para desfechos que são
importantes para pessoas com fibrose cística, incluindo qualidade de vida e preferência pessoal.
fundo 
Descrição da condição
A fibrose cística (FC) é uma doença multissistêmica hereditária. É uma doença autossômica recessiva relativamente
comum, ocorrendo em aproximadamente 1 em 2.500 nascidos vivos ( Ratjen 2003 ). Afeta predominantemente os
pulmões, o fígado e as glândulas exócrinas do pâncreas e dos intestinos. Indivíduos com FC têm um defeito no gene
responsável pelo canal de cloreto que coordena o transporte de sal através das células ( Rowe 2005 ). O transporte
anormal de sódio resulta na produção de muco viscoso e em um ambiente suscetível à obstrução crônica das vias
aéreas. Isso leva à colonização pulmonar por bactérias patogênicas. A doença pulmonar é a principal causa de
morbidade e mortalidade em pessoas com FC, sendo responsável por 90% das mortes ( Ramsey 1996 ).
Atualmente não há cura para a FC, mas o tratamento foi desenvolvido para aumentar a expectativa de vida e a
qualidade de vida dos indivíduos com FC. O Registro de Pacientes com Fibrose Cística dos Estados Unidos da América
(EUA) comparou dados de indivíduos com FC entre 1986 e 2010; a idade mediana de sobrevida em 2010 foi de 38,3 anos,
em comparação com aproximadamente 27 anos em 1986 ( Cystic Fibrosis Foundation 2010 ). Foi dada importância ao
diagnóstico precoce, bem como ao gerenciamento eficaz da doença. Avanços nas áreas de controle de infecção das vias
aéreas, mobilização de secreção e redução da inflamação dasvias aéreas diminuíram muito a morbidade e mortalidade
relacionadas à doença nos últimos 20 anos ( Rubin, 1999 ).
Descrição da intervenção
Existem vários métodos usados para remover as secreções das vias aéreas em indivíduos com FC. Isso inclui uma
variedade de medicamentos e terapias de inalação, bem como exercícios e dispositivos respiratórios. Os objetivos da
fisioterapia respiratória (geralmente iniciada logo após o diagnóstico) são melhorar a eliminação do muco, aumentar a
produção de expectoração e melhorar a função das vias aéreas. Uma revisão da Cochrane concluiu que a fisioterapia
respiratória foi benéfica para o transporte de muco em pessoas com FC ( Warnock 2015 ). Há um aumento significativo
no volume de escarro produzido durante a fisioterapia respiratória em comparação com a tosse isolada ( Lorin 1971 ).
A fisioterapia respiratória convencional (CCPT) tem sido o tratamento padrão usado para tratar secreções excessivas de
muco na FC na América do Norte desde a década de 1950 ( McIlwaine 1997 ). Outras terapias de desobstrução das vias
aéreas tornaram-se populares na década de 1990 ( McIlwaine 2007 ). Estes incluem o ciclo ativo de técnica respiratória
(ACBT), terapia com máscara de pressão expiratória positiva (PEP), terapia com máscara de PEP de alta pressão (hPEP),
dispositivos oscilantes das vias aéreas (AOD), drenagem autogênica (AD), dispositivos de compressão torácica de alta
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frequência ( HFCC), e a manobra inspiratória resistiva (RIM). No início da década de 1990, a preocupação com a
dessaturação de oxigênio durante a fisioterapia respiratória foi abordada com o uso de pausas suficientes para
relaxamento e controle da respiração durante o ACBT ( Pryor 1990b) No final da década de 1990, o uso de AOD mostrou
aumentar a expectoração do muco durante as exacerbações da doença pulmonar FC ( Gondor, 1999 ). Várias dessas
terapias podem ser autoadministradas pelo indivíduo, enquanto outras requerem a assistência de um fisioterapeuta
treinado, pais ou cuidador. As técnicas autoadministradas podem ser realizadas em qualquer lugar, uma vez que o
indivíduo esteja devidamente treinado. As técnicas autoaplicáveis incluídas nesta revisão são ACBT, AD e exercícios. As
técnicas nesta revisão que podem ser autoadministradas, mas requerem o uso de um dispositivo, incluem PEP, hPEP,
AOD e HFCC. As técnicas nesta revisão que requerem assistência incluem CCPT e RIM. As descrições de todas as
intervenções podem ser encontradas na seção Tipos de intervenções .
Como a intervenção pode funcionar
No ACBT, um ciclo de técnicas é usado para liberar as secreções das vias aéreas. As técnicas incluem controle da
respiração, exercícios de expansão torácica e a técnica de expiração forçada (FET). No controle da respiração, o
indivíduo realiza a respiração corrente (respiração suave e relaxada) usando a parte inferior do tórax, em seu próprio
ritmo e profundidade ( International Physiotherapy Group for CF 2009 ). Os indivíduos são incentivados a relaxar os
ombros e a parte superior do tórax. O controle da respiração é o período de descanso entre as partes ativas do ACBT. Os
exercícios de expansão torácica consistem em respiração profunda com inspiração e expiração passiva relaxada. No
FET, o hu�ing e o controle da respiração são combinados de modo que uma ou duas expirações forçadas (hu�s) são
intercaladas com os períodos de controle da respiração (Grupo Internacional de Fisioterapia para CF 2009 ). Hu�ing é
um tipo de tosse que inclui inalar e exalar ativamente ( Cystic Fibrosis Foundation 2009 ). O comprimento do hu� é
alterado para otimizar a folga. Hu�ing ajuda a mobilizar e limpar secreções situadas na periferia ( Pryor 1999 ). Um dos
benefícios dessa técnica é que ela pode ser autoadministrada pela pessoa com FC.
Por que é importante fazer esta revisão
Pessoas com FC apresentam infecções crônicas das vias aéreas como resultado do acúmulo de muco nos pulmões.
Infecções repetidas causam danos pulmonares e doenças que são as principais causas de morte em indivíduos com FC.
Por esse motivo, as terapias de desobstrução das vias aéreas desempenham um papel importante no tratamento da FC.
Os cientistas não concordaram com um método definitivo de tratamento, portanto, tanto os tratamentos convencionais
quanto os alternativos são amplamente utilizados. Muitos centros de tratamento aplicam os métodos que lhes são mais
familiares e negligenciam os outros. Globalmente, observou-se que a CCPT é amplamente utilizada nos EUA; ACBT é
mais comumente usado no Reino Unido (UK); PEP, flutter (AOD) e AD são comumente usados no resto da Europa; e o
exercício é o tratamento preferido nos países escandinavos ( Prasad 1998b) Outras revisões da Cochrane exploraram a
eficácia das terapias de desobstrução das vias aéreas na FC, incluindo CCPT ( Main 2005 ; Warnock 2015 ), PEP (
McIlwaine 2015 ) e AOD ( Morrison 2014 ). Apenas duas das revisões incluíram resultados em comparações envolvendo
ACBT versus outras terapias. Uma revisão comparou ACBT com CCPT ( Main 2005 ), enquanto outra comparou ACBT com
AOD (incluindo flutter, acapela, corneta, ventilação percussiva intrapulmonar (IPV) e oscilações extra-torácicas) (
Morrison 2014 ). É necessária uma revisão comparando o ACBT com todas as terapias.
Esta é uma versão atualizada de uma revisão publicada anteriormente ( McKoy 2012 ; Robinson 2010 ).
Objetivos 
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Comparar a eficácia clínica do ACBT com outras terapias de desobstrução das vias aéreas na FC.
Métodos 
Critérios para considerar estudos para esta revisão
Tipos de estudos
Estudos clínicos controlados randomizados ou quase randomizados, incluindo estudos cruzados.
Tipos de participantes
Indivíduos com FC diagnosticados com base em critérios clínicos, teste de suor ou análise de genótipo.
Tipos de intervenções
Comparamos o ACBT com outras terapias de desobstrução das vias aéreas. Isso inclui comparações como uma única
técnica (por exemplo, ACBT versus AD ou ACBT versus AD e AOD) ou em conjunto com outras técnicas (por exemplo,
ACBT versus ACBT e CCPT).
As terapias de desobstrução das vias aéreas incluem:
Intervenção
Ciclo ativo de técnica respiratória (ACBT)
Esta técnica autoadministrada combina o controle da respiração com a expansão torácica e a técnica de expiração
forçada (FET). Também pode incluir drenagem postural e palmas no peito.
Os ACBT foram inicialmente descritos como FET. Em 1990, o termo ACBT foi desenvolvido para enfatizar a importância
do controle da respiração e da expansão torácica, além do FET, dentro da técnica ( Webber 1998 ). Como resultado
dessa reclassificação, incluímos todos os estudos que descreveram as intervenções FET que continham todos os
componentes do ACBT descritos acima. Usamos as definições dos componentes do ACBT conforme descrito pela Cystic
Fibrosis Foundation e Cystic Fibrosis Trust no processo ( Cystic Fibrosis Foundation 2009 ; Cystic Fibrosis Trust 2002 ).
Comparadores
Fisioterapia respiratória convencional (CCPT)
Combina uma coleção de técnicas que incluem drenagem postural, percussão, tremores no peito, bufando e tosse.
Exclui o uso de exercícios, FET, PEP ou outros dispositivos mecânicos. Esta técnica requer assistência.
PEP
Terapia com máscara de pressão expiratória positiva (PEP)
Respirar com pressão expiratória positiva de 10 cm a 25 cm de água. Esta técnica pode ser autoadministrada, mas
requer um dispositivo.
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Terapia commáscara PEP de alta pressão (hPEP)
Uma modificação do PEP que inclui uma expiração forçada total contra uma resistência mecânica fixa que geralmente
gera pressões que variam de 40 cm a 100 cm de água ( McIlwaine 2015 ). Esta técnica pode ser autoadministrada, mas
requer um dispositivo.
Dispositivos Oscilatórios
Dispositivos oscilantes das vias respiratórias (AOD)
Inclui vibração, corneta, acapela e ventilação percussiva intrapulmonar (VPI). Esta técnica pode ser autoadministrada,
mas requer um dispositivo.
Dispositivos de compressão torácica de alta frequência (HFCC)
O Vest (anteriormente conhecido como ThAIRapy Vest e fabricado pela Hill ‐ Rom) e o Oscilador Hayek (fabricado
pela Breasy Medical Equipment Ltd) fornecem compressão externa da parede torácica. Isso também inclui oscilações da
parede torácica de alta frequência (HFCWO), que utiliza o The Vest com períodos intermediários de hu�es ou tosses.
Esta técnica pode ser autoadministrada, mas requer um dispositivo.
Técnicas de respiração (excluindo ACBT)
Drenagem autogênica (AD)
Uma técnica de respiração autoadministrada que usa taxas de fluxo expiratório ideais em volumes pulmonares
variáveis para mobilizar o muco, evitando o fechamento das vias aéreas.
Exercício
Uma combinação de treinamento de resistência e força para a parte superior e inferior do corpo. Essa técnica é
autoadministrada.
Outra Terapia
Manobra inspiratória resistiva (RIM)
Inclui inspiração contra resistência após expiração forçada. As inspirações repetidas a 80% da pressão inspiratória
máxima sustentada são concluídas em grupos de seis esforços com intervalos de descanso entre eles ( Chatham 2004 ).
Esta técnica requer assistência e o uso de um dispositivo.
Tipos de medidas de resultados
Resultados primários
1. Qualidade de vida - todos os instrumentos que medem a capacidade dos participantes de realizar atividades de
vida diária (incluindo, mas não se limitando ao Questionário de Fibrose Cística (QFC), Questionário de Avaliação de
Saúde (HAQ), escala de Qualidade de Bem-Estar (QWB) e escala de Nottingham Perfil de Saúde (NHP))
2. Preferência pessoal - a técnica indicada de escolha pelo participante na conclusão do estudo, ou por comparação
da aceitabilidade da técnica
3. Mortalidade
Resultados secundários
1. Eventos adversos
TM
TM
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2. Tolerância ao exercício - tolerância subjetiva ao exercício ou medidas objetivas, como o teste de caminhada de seis
minutos ou teste de esteira
3. Função pulmonar
1. volume expiratório forçado em um segundo (FEV ) em litros ou percentual (%) previsto
2. capacidade vital forçada (FVC) em litros ou% do previsto
4. Peso da expectoração (g)
1. peso seco
2. peso úmido
5. Saturação de oxigênio
1. gasometria arterial
2. oximetria de pulso
3. oximetria transcutânea
6. Número de exacerbações pulmonares
Métodos de pesquisa para identificação de estudos
Buscas eletronicas
Identificamos estudos relevantes do Registro de Ensaios de Fibrose Cística do Grupo usando os termos: técnica de
respiração em ciclo ativo (ACB) OU técnica de expiração forçada (FET ou Hu�). 
O Cystic Fibrosis Trials Register é compilado a partir de pesquisas eletrônicas do Cochrane Central Register of Controlled
Trials (CENTRAL) (atualizado a cada nova edição da The Cochrane Library ), pesquisas semanais da MEDLINE, uma
pesquisa do Embase até 1995 e a busca manual prospectiva de dois periódicos - Pneumologia Pediátrica e o Journal of
Cystic Fibrosis. O trabalho não publicado é identificado pesquisando os livros abstratos de três conferências
importantes sobre fibrose cística: a Conferência Internacional de Fibrose Cística; a European Cystic Fibrosis Conference
e a North American Cystic Fibrosis Conference. Para obter os detalhes completos de todas as atividades de pesquisa
para o registro, consulte as seções relevantes do Módulo do Grupo de Fibrose Cística e Doenças Genéticas da Cochrane .
Data da pesquisa mais recente: 25 de abril de 2016.
Pesquisando outros recursos
Pesquisamos as listas de referência de artigos e revisões relevantes para estudos adicionais.
Coleta e análise de dados
Seleção de estudos
Usamos um processo de seleção de dois níveis para identificar artigos relevantes. Inicialmente, rastreamos os títulos e
resumos dos artigos identificados por meio de busca e obtivemos as versões em texto integral daqueles considerados
potencialmente relevantes. Em seguida, selecionamos os artigos em texto completo para identificar os estudos que
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http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clabout/articles/CF/frame.html
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eram elegíveis para abstração de dados e deveriam ser incluídos na revisão. Dois revisores selecionados
independentemente cada artigo. Resolvemos quaisquer divergências por consenso ou consultando um terceiro autor
de revisão.
Extração e gerenciamento de dados
Importamos os resultados da pesquisa para um so�ware de gerenciamento de referência (Procite, Thomson Reuters,
Stamford, CT). Usamos este so�ware para rastrear os resultados do processo de triagem de duas camadas. Em seguida,
abstraímos as informações de artigos de revisão elegíveis e inserimos os dados no RevMan 5.3 ( RevMan 2014 ).
Agrupamos os estudos com base no tempo de avaliação dos resultados. Consideramos os resultados imediatos se
durarem menos de um dia; curto prazo, se até uma semana de duração; médio prazo se até um mês de duração; e longo
prazo se além da duração de um mês.
Avaliação do risco de viés nos estudos incluídos
Avaliamos o risco de viés nos estudos incluídos por meio da avaliação da geração de sequência; ocultação de alocação;
cegamento dos participantes do estudo, pessoal e avaliadores de resultados; avaliação de conformidade; relatórios de
washout; análise de intenção de tratar; acompanhamento adequado; e relatórios seletivos. Dois revisores aplicaram
independentemente os métodos para avaliar o risco de viés, conforme descrito no Cochrane Handbook for Systematic
Reviews of Interventions ( Higgins 2011 ). Um terceiro autor resolveu quaisquer divergências.
Medidas do efeito do tratamento
Analisamos os resultados contínuos por diferença média (MD) (ou calculamos a diferença média padronizada (SMD) se
os relatórios do estudo usassem diferentes escalas de medição). Analisamos resultados dicotômicos usando razões de
risco (RR). Apresentamos todos os resultados com os intervalos de confiança (IC) de 95% associados.
Unidade de questões de análise
Ao realizar análises, levamos em consideração o nível em que a randomização ocorreu ( Deeks 2011) Os estudos
randomizados controlados com desenhos de grupos paralelos são estudos onde os indivíduos são randomizados de
forma independente para grupos de intervenção. Em estudos cruzados randomizados, os indivíduos recebem cada
intervenção sequencialmente em ordem aleatória. Os estudos cross-over geralmente contêm um período de washout,
que é um estágio após o primeiro tratamento, mas antes do segundo tratamento, onde é dado tempo para que os
efeitos ativos do primeiro tratamento desapareçam antes do novo tratamento começar (ou seja, para reduzir o
transporte ‐ Efeito over). Uma preocupação com o design cruzado é o risco de um efeito de transferência quando o
primeiro tratamento afeta o segundo. Se o efeito residual exceder o período de washout, o washout é inadequado. Para
esta revisão, consideramos um período de washout adequado para estudos cruzados de no mínimo um dia.
Ao incluir estudos paralelos e cruzados com um período de washout adequado, usamos o método da variância inversa,
conforme recomendadopor Elbourne ( Elbourne 2002 ). Neste método, usamos os resultados de análises emparelhadas
(incluindo uma estimativa do efeito do tratamento e seu erro padrão) dos estudos cross-over. Na meta-análise, o peso
de cada estudo é inversamente proporcional à variância (um sobre o quadrado do erro padrão) ( Deeks 2011 ). Ao incluir
estudos cruzados com um período de washout inadequado, usamos apenas os dados do primeiro braço. Mesmo que
todas as informações não sejam consideradas neste método, isso evita a consideração inadequada de braços múltiplos.
Lidando com dados ausentes
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Entramos em contato com os investigadores originais dos estudos quando encontramos dados ausentes, incompletos
ou pouco claros. Se não pudéssemos localizar os investigadores ou eles não enviaram os dados solicitados,
categorizamos esses estudos como ' Estudos aguardando classificação ', para serem incluídos em futuras atualizações
da revisão, caso os dados sejam disponibilizados.
Avaliação de heterogeneidade
Se formos capazes de incluir dados suficientes em atualizações futuras, avaliaremos a heterogeneidade em cada
resultado entre as comparações usando o teste Chi e a estatística I ( Deeks 2011 ).
Sob a hipótese nula de homogeneidade, consideraremos um valor de P menor que 0,10 para indicar a presença de
heterogeneidade no teste de Chi ( Deeks 2011 ). Iremos interpretar os resultados com cuidado, pois o teste pode ter
potência alta ou baixa. O baixo poder é comum quando os estudos têm um tamanho de amostra pequeno ou há um
pequeno número de estudos, o que pode resultar na não detecção da heterogeneidade quando presente. Alta potência
é comum quando há muitos estudos em análise, resultando na detecção de heterogeneidade que pode ser
insignificante.
A estatística I mede a proporção de inconsistência em estudos individuais que não pode ser explicada por erro de
amostragem. Neste teste, o grau de heterogeneidade é quantificado. Os valores de I estão entre 0% e 100%. Iremos
considerar os resultados para I que são inferiores a 40% para indicar que a heterogeneidade pode não ser importante,
entre 30% e 60% para indicar que a heterogeneidade pode ser moderada, entre 50% e 90% para indicar que a
heterogeneidade pode ser substancial, e entre 75% e 100% para indicar considerável heterogeneidade ( Deeks 2011 ).
Avaliação de enviesamentos de relatórios
Avaliamos o viés do relatório de resultados. Os autores dos estudos podem registrar mais medidas de resultados do que
desejam publicar, o que pode levar a resultados enganosos ( Sterne 2011 ). Comparamos a seção 'Métodos' de cada
papel incluído com a seção 'Resultados' para garantir que todos os resultados foram relatados.
Se formos capazes de incluir dados suficientes em atualizações futuras, avaliaremos o viés de relatórios entre os
estudos usando o método de gráfico de funil discutido no Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções
( Sterne 2011 ). Se houver assimetria, exploraremos as possíveis causas, incluindo viés de publicação, baixa qualidade
metodológica e verdadeira heterogeneidade.
Síntese de dados
Entramos dados resumidos de estudos incluídos no RevMan 5.3 ( RevMan 2014 ). Analisamos cada comparador
separadamente.
Se formos capazes de incluir dados suficientes em atualizações futuras, avaliaremos a heterogeneidade. Se
determinarmos que a heterogeneidade pode ser moderada, substancial ou considerável, conforme indicado por um
resultado I maior que 30%, usaremos o modelo de efeitos aleatórios para sintetizar os resultados. Caso contrário,
iremos sintetizar os resultados usando um modelo de efeitos fixos.
Análise de subgrupo e investigação de heterogeneidade
Se formos capazes de incluir dados suficientes em atualizações futuras, investigaremos a heterogeneidade realizando
as seguintes análises de subgrupo:
ambiente de tratamento (casa versus hospital);
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2
2
2
2
2
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duração do tratamento (um dia sim e um dia não, uma vez ao dia, duas vezes ao dia, três vezes ao dia, três vezes
por semana);
idade (pediátrico, adolescente, adulto);
gênero;
gravidade da doença (FEV % previsto acima de 90%, 70% a 89%, 40% a 69%, abaixo de 40%).
Análise sensitiva
Se formos capazes de incluir dados suficientes em atualizações futuras, realizaremos análises de sensibilidade para
identificar os efeitos sobre os resultados do tamanho do estudo (estratificar pelo tamanho da amostra), desenho do
estudo (estudos cruzados versus paralelos), ocultação da alocação (alto risco de viés versus baixo risco de viés),
cegamento do avaliador (alto risco de viés versus baixo risco de viés) e perda de acompanhamento (alto risco de viés
versus baixo risco de viés).
Resultados 
Descrição dos estudos
Resultados da pesquisa
As buscas eletrônicas identificaram 72 citações que representam 42 estudos. Identificamos 20 citações adicionais,
representando 20 estudos, pesquisando as listas de referência de artigos relevantes. No total, foram 92 citações,
representando 62 estudos. Destes, incluímos 35 citações que representam 19 estudos e excluímos 45 citações que
representam 36 estudos (ver abaixo). Listamos 12 citações que representam sete estudos aguardando classificação.
Estudos aguardando classificação
Listamos sete estudos (12 citações) como aguardando classificação. Seis dos estudos foram associados a resumos que
forneceram informações insuficientes ( Castle 1994 ; Chatham 1999 ; Falk 1993 ; Lannefors 1992 ; Parker 1984 ; Petrone
2009 ). Não foram encontradas publicações de texto completo associadas aos resumos. Os autores do estudo foram
contatados para dados adicionais.
Um estudo compara CCPT com FET ( van Hengstum 1988 ). Os resultados foram apresentados para os oito participantes
envolvidos no estudo (seis com FC e dois com agamaglobulinemia). Os autores do estudo foram contatados para obter
dados para participantes de FC separadamente.
Estudos incluídos
Incluímos 35 citações representando 19 estudos. Artigos de texto completo estavam disponíveis para 16 estudos ( Bilton
1992 ; Chatham 2004 ; Fauroux 1999 ; Hofmeyr 1986 ; Holland 2003 ; Miller 1995 ; Milne 2004 ; Mortensen 1991 ; Osman
2008 ; Phillips 2004 ; Pryor 1979 ; Pryor 1994 ; Reisman 1988 ; Steven 1992 ; Webber 1985 ; Pryor 2010 ), enquanto apenas
resumos estavam disponíveis para três estudos ( Howard 2000 ;Kofler 1994 ; Pike 1999 ). Quando várias citações
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estavam disponíveis para um estudo, os dados foram extraídos de artigos de texto completo. Todas as citações foram
revisadas e, quando aplicável, resultados adicionais não incluídos nos artigos em texto completo também foram
resumidos.
Dos 19 estudos incluídos, cinco estudos foram incluídos na meta-análise: dois estudos paralelos controlados
randomizados, dois estudos randomizados cruzados com períodos de washout adequados e um estudo cross-over
randomizado com um período de washout inadequado para o qual há primeiro Dados do braço antes do primeiro
período de cruzamento. Os estudos restantes foram estudos cruzados randomizados com períodos de washout
inadequados e tentamos obter os dados do primeiro braço coletados antes do primeiro cross-over. Entramos em
contato com os autores do estudo e estamos aguardando suas respostas. Incluímos informações sobre todos os 19
estudos incluídos nas seções Estudos incluídos e Risco de viésnos estudos incluídos . Incluímos os resultados dos cinco
estudos incluídos na análise noEfeitos da seção de intervenções .
Design de teste
Em 13 estudos, a duração da intervenção foi inferior a um dia ( Bilton 1992 ; Fauroux 1999 ; Hofmeyr 1986 ; Holland 2003
; Howard 2000 ; Miller 1995 ; Milne 2004 ; Mortensen 1991 ; Osman 2008 ; Phillips 2004 ; Pike 1999 ; Pryor 1994 ; Steven
1992 ) Três estudos tiveram uma duração de intervenção entre dois dias e uma semana ( Chatham 2004 ; Pryor 1979 ;
Webber 1985 ). Três estudos tiveram uma duração de intervenção de mais de um mês (Kofler 1994 ; Pryor 2010 ;
Reisman 1988 ). A duração da intervenção dos ensaios clínicos randomizados com um desenho paralelo foi de um e três
anos ( Pryor 2010 ; Reisman 1988 ).
Definimos o washout adequado para estudos de cruzamento de no mínimo um dia. Um total de 17 dos 19 estudos
foram estudos cruzados randomizados ( Bilton 1992 ; Chatham 2004 ; Fauroux 1999 ; Hofmeyr 1986 ; Holland 2003 ;
Howard 2000 ; Kofler 1994 ; Miller 1995 ; Milne 2004 ; Mortensen 1991 ; Osman 2008 ; Phillips 2004 ; Pike 1999 ; Pryor
1979 ; Pryor 1994 ; Steven 1992 ; Webber 1985 ); dois tinham um design paralelo (Pryor 2010 ; Reisman 1988 ). Destes,
apenas três estudos tiveram períodos de washout adequados ( Miller 1995 ; Milne 2004 ; Phillips 2004 ). Para estudos
com períodos de washout adequados, incluímos todos os dados. Para estudos com períodos de washout inadequados,
planejamos incluir apenas os dados do primeiro braço coletados antes do primeiro cruzamento. Em um estudo que não
teve período de washout, entramos em contato com os autores e conseguimos obter os dados iniciais que incluímos (
Osman 2008 ). Entramos em contato com os autores correspondentes dos estudos restantes com períodos de washout
inadequados ou não relatados e estamos aguardando suas respostas ( Bilton 1992 ; Chatham 2004 ;Fauroux 1999 ;
Hofmeyr 1986 ; Holland 2003 ; Howard 2000 ; Kofler 1994 ; Mortensen 1991 ; Pike 1999 ; Pryor 1979 ; Pryor 1994 ; Steven
1992 ; Webber 1985 ).
Participantes
Houve um total de 440 participantes nos 19 estudos. O menor estudo teve sete participantes ( Milne 2004 ), enquanto o
maior teve 65 participantes ( Pryor 2010 ). A idade variou de seis a 63 anos em todos os estudos, e a média de idade foi
de 22,33 anos. Dos 407 participantes nos 17 estudos que relataram distribuição de gênero, 256 (63%) eram do sexo
masculino. Dois estudos, disponíveis apenas em forma de resumo, não relataram distribuições de idade ou gênero (
Howard 2000 ; Kofler 1994 ).
Os participantes em uma série de estudos incluídos foram identificados como infectados ou colonizados por bactérias.
Em quatro estudos, todos os participantes analisados foram infectados ou colonizados por Pseudomonas aeruginosa (
Bilton 1992 ; Chatham 2004 ; Hofmeyr 1986 ; Mortensen 1991 ). Em outro estudo, aproximadamente metade dos
participantes foram infectados ou colonizados por Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacia ( Fauroux 1999 ).
Em cinco estudos, todos os participantes tiveram uma exacerbação da infecção broncopulmonar ( Hofmeyr 1986 ;
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Phillips 2004 ; Pryor 1979 ;Steven 1992 ; Webber 1985 ). Os autores de um estudo observaram que todos os participantes
tinham histórico de infecção broncopulmonar crônica ( Pryor 1994 ). Um estudo excluiu indivíduos que adquiriram
Burkholderia cepacia nos últimos três meses ( Pryor 2010 ).
Um estudo estratificou a randomização por idade, sexo e comprometimento pulmonar ( Reisman 1988 ) e outro estudo
estratificou a randomização por comprometimento pulmonar e expectoração de escarro ( Pryor 2010 ). A estratificação
dos resultados com base no grau de comprometimento pulmonar foi realizada em três estudos ( Fauroux 1999 ; Miller
1995 ; Mortensen 1991 ).
Intervenções
Em 13 estudos, o ACBT foi especificamente nomeado como uma intervenção ( Bilton 1992 ; Chatham 2004 ; Holland
2003 ; Howard 2000 ; Kofler 1994 ; Miller 1995 ; Milne 2004 ; Osman 2008 ; Phillips 2004 ; Pike 1999 ; Pryor 1994 ; Pryor
2010 ; Steven 1992 ) . Destes estudos, os componentes do ACBT não foram descritos em quatro estudos ( Howard 2000 ;
Kofler 1994 ; Pike 1999 ; Pryor 2010) Seis estudos incluíram FET como uma intervenção, mas relataram que o FET
contém todos os componentes do ACBT conforme descrito na seção Métodos desta revisão ( Fauroux 1999 ; Hofmeyr
1986 ; Mortensen 1991 ; Pryor 1979 ; Reisman 1988 ; Webber 1985 ). Consideramos esses seis estudos como incluindo
ACBT como uma intervenção.
Em oito estudos, o ACBT foi comparado como uma única técnica ( Howard 2000 ; Kofler 1994 ; Miller 1995 ; Milne 2004 ;
Phillips 2004 ; Pike 1999 ; Pryor 2010 ; Steven 1992 ) e em conjunto com outras técnicas em 11 estudos ( Bilton 1992 ;
Chatham 2004 ; Fauroux 1999 ; Hofmeyr 1986 ; Holland 2003 ; Mortensen 1991 ; Osman 2008 ; Pryor 1979 ; Pryor 1994 ;
Reisman 1988 ; Webber 1985) A drenagem postural foi incluída como um componente do ACBT em quatro estudos (
Miller 1995 ; Mortensen 1991 ; Steven 1992 ; Webber 1985 ).
Resultados
Dos nove resultados desta revisão, apenas sete foram avaliados nos estudos elegíveis. Estes incluíram qualidade de
vida, preferência pessoal, tolerância ao exercício, função pulmonar, peso do escarro, saturação de oxigênio e número de
exacerbações pulmonares. Peso da expectoração foi o resultado mais frequentemente relatado, discutido em 17 dos 19
estudos ( Bilton 1992 ; Chatham 2004 ; Fauroux 1999 ; Hofmeyr 1986 ; Holland 2003 ; Howard 2000 ; Miller 1995 ; Milne
2004 ; Mortensen 1991 ; Osman 2008 ; Phillips 2004 ; Pike 1999 ; Pryor 1979 ;Pryor 1994 ; Pryor 2010 ; Steven 1992 ;
Webber 1985 ). Os resultados menos relatados, que foram discutidos em apenas um estudo, foram qualidade de vida (
Pryor 2010 ), tolerância ao exercício ( Pryor 2010 ) e número de exacerbações pulmonares ( Reisman 1988 ).
Estudos excluídos
Excluímos 45 citações representando 36 estudos. Nove estudos foram excluídos porque não abordavam o ACBT ( Asher
1982 ; Bain 1988 ; Baldwin 1994 , Chatham 1998 ; Desmond 1983 ; Kofler 1998 , McDonnell 1986 ; Rossman 1982 ; Sutton
1985 ). Nove estudos foram excluídos porque não eram randomizados ( Klig 1989 ; Oberwaldner 1986 ; Orlik 2000 ; Orlik
2001 Pryor 1990a ; Rogers 1984 ; Salh 1989 ; Webber 1986 ;Wilson 1995 ). Cinco estudos foram excluídos porque eram
artigos de revisão sem dados originais ( Prasad 1998a ; Prasad 2000 ; Thomas 1995 ; Williams 1994 ; Williams 2000 ).
Quatro estudos foram excluídos porque os artigos não abordavam pessoas com FC ( Hasani 1991 ; Hasani 1994a ; Hasani
1994b ; van Hengstum 1987 ). Quatro estudos foram excluídos porque não havia comparações de interesse ( Braggion
1995 ; Verboon 1986 ; White 1997 ; Williams 2000 ; Znotina 2000) Quatro estudos foram excluídos porque a descrição da
intervenção FET não continha todos os componentes do ACBT ( Andreasson 1987 ; Falk 1984 ; Gursli 2013 ; Sutton 1983
). Um estudo adicional foi excluído porque a intervenção de interesse não foi randomizada ( Steen 1991 ).
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Risco de viés nos estudos incluídos
O risco de viés foi avaliado para geração de sequência; ocultação de alocação; cegamento dos participantes do estudo,
pessoal e avaliadores de resultados; dados de resultados incompletos (análise de intenção de tratar, acompanhamento
adequado); relatórios seletivos dentro de cada estudo; e outras fontes potenciais de viés (avaliação de conformidade ou
aderência; relatório de washout). Consulte as figuras para obter um resumo dos julgamentos sobre o risco de viés de
todos os estudos incluídos ( Figura 1 ; Figura 2 ).figura 1
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Resumo da qualidade metodológica: avaliação dos julgamentos dos autores sobre os itens de qualidade metodológica
para cada estudo incluído.
Figura 2
Gráfico de qualidade metodológica: analise os julgamentos dos autores sobre os itens de qualidade metodológica
apresentados como porcentagens em todos os estudos incluídos.
Alocação
Geração de sequência
Em um dos 19 estudos, que comparou o HFCWO com o ACT usual, os participantes realizaram o ACT ou HFCWO usual
durante o tratamento em dias alternados e a alocação para qualquer um dos tratamentos no dia um foi determinada
usando uma tabela de randomização gerada por computador ( Osman 2008 ). Um segundo estudo usou um esquema de
randomização gerado por computador para randomizar os participantes para uma das cinco terapias de desobstrução
das vias aéreas ( Pryor 2010 ). Assim, o risco de viés de geração de sequência foi baixo nesses dois estudos.
Em 17 dos 19 estudos incluídos, os autores não especificaram como a alocação aleatória foi gerada. Os estudos fizeram
declarações de que os participantes foram alocados aleatoriamente em diferentes grupos de tratamento, mas não
definiram completamente as abordagens. O risco de viés de geração de sequência não estava claro nesses estudos (
Bilton 1992 ; Chatham 2004 ; Fauroux 1999 ; Hofmeyr 1986 ; Holland 2003 ; Howard 2000 ; Kofler 1994 ; Miller 1995 ; Milne
2004 ; Mortensen 1991 ; Phillips 2004 ; Pike 1999 ; Pryor 1979 ;Pryor 1994 ; Reisman 1988 ; Steven 1992 ; Webber 1985 ).
Ocultação de alocação
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A ocultação da alocação do tratamento foi relatada em apenas um estudo onde os autores descreveram o uso de
envelopes lacrados durante a randomização; portanto, julgamos haver um baixo risco de viés devido à ocultação da
alocação associada ao estudo ( Phillips 2004 ). Nos 18 estudos restantes, a ocultação da alocação não estava clara,
portanto, o risco de viés da ocultação da alocação não estava claro.
Cegante
Cada intervenção dentro dos estudos incluídos foi associada a uma atividade física ou dispositivos mecânicos (ou
ambos) que são necessários para a intervenção. Por esse motivo, não foi possível cegar os participantes ou o pessoal,
conforme observado em todos os estudos incluídos.
O avaliador de resultados foi relatado como cego em quatro estudos ( Chatham 2004 ; Holland 2003 ; Pryor 1994 ; Pryor
2010 ). Em um estudo, observou-se que o pesquisador do laboratório não tinha conhecimento do tratamento
administrado aos participantes ( Chatham 2004 ). Nos outros três estudos, os autores observaram que um coletor de
dados independente, que desconhecia a ordem ou atribuição do tratamento, coletou as medições ( Holland 2003 ; Pryor
1994 ; Pryor 2010) Há um viés de baixo risco de cegamento dos avaliadores de resultados associados a esses quatro
estudos. Nos 15 estudos restantes, o cegamento do avaliador do resultado não é claro, portanto, o risco de viés não é
claro.
Dados de resultados incompletos
Intenção de tratar
O uso de análises de intenção de tratar não foi claro em dois estudos que estão disponíveis apenas como resumos (
Howard 2000 ; Pike 1999 ). O risco de viés em relação à intenção de tratar não está claro nesses dois estudos. Em sete
estudos, as análises de intenção de tratar não foram realizadas ( Holland 2003 ; Kofler 1994 ; Osman 2008 ; Pryor 1979 ;
Pryor 1994 ; Pryor 2010 ; Reisman 1988) Todos os sete estudos estão associados a um alto risco de viés porque não
incluíram dados de resultados de participantes que se retiraram da análise. Os 10 estudos restantes estão associados a
um baixo risco de viés. Nesses estudos, os participantes foram analisados nos grupos para os quais foram
randomizados.
Acompanhamento adequado
Não está claro se o acompanhamento foi adequado em dois estudos que estavam disponíveis apenas como resumos de
conferências ( Howard 2000 ; Pike 1999 ). O risco de viés devido ao acompanhamento adequado não está claro nesses
dois estudos.
O acompanhamento foi inadequado em quatro estudos ( Kofler 1994 ; Pryor 1979 ; Pryor 1994 ; Pryor 2010 ). Em um
desses estudos, que está disponível apenas na forma de resumo, 10 de 33 (30,30%) crianças com FC não concluíram o
programa e não houve descrição dos motivos da perda de acompanhamento ( Kofler, 1994 ). Em um segundo estudo,
dois de 18 participantes de FC (11,11%) desistiram: uma pessoa desenvolveu um pneumotórax e a outra pessoa foi
incapaz de produzir escarro suficiente para uma avaliação precisa ( Pryor 1979) No terceiro estudo, quatro de 24
(16,67%) participantes desistiram do estudo: dois participantes tiveram seus regimes medicamentosos alterados
durante o estudo e dois participantes desistiram devido a problemas técnicos com o oxímetro e coleta de escarro (
Pryor 1994 ). No quarto estudo, 10 de 75 participantes (13,33%) perderam o acompanhamento: um morreu, um foi
aceito na lista de transplante, um exigiu uma pleurodese limitada para pneumotórax, três foram perdidos para
acompanhamento e três desistiram ; o status de um dos participantes não foi relatado ( Pryor 2010 ). Como a perda de
seguimento foi maior que 10% em todos os quatro estudos, eles estão associados a um alto risco de viés.
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Nos 13 estudos restantes, o acompanhamento foi adequado, portanto, há um baixo risco de viés de acompanhamento
associado a esses estudos. Enquanto todos os participantes foram contabilizados nesses 13 estudos, os autores em três
estudos relataram ter participantes que desistiram por motivos diversos ( Holland 2003 ; Osman 2008 , Reisman 1988 ).
Em um estudo, um em 27 (3,70%) participantes desistiu devido à dor durante o teste dos músculos respiratórios (
Holland 2003 ). Em outro estudo, um entre 30 (3,33%) participantes desistiu devido a um episódio de hipoglicemia (
Osman 2008) Em um terceiro estudo, quatro de 67 (5,97%) participantes desistiram do estudo: dois participantes do
grupo ACBT + CCPT realocados e outros dois participantes do grupo ACBT se retiraram devido à ansiedade familiar
associada à descontinuação da fisioterapia respiratória convencional usada com FET ( Reisman 1988 ). Como a perda de
acompanhamento foi inferior a 10% nos estudos com motivos declarados para a retirada dos participantes, todos eles
foram associados a um baixo risco de viés.
Relatório seletivo
Uma vez que os protocolos de estudo não estavam disponíveis para permitir a comparação dos resultados planejados e
relatados, o relatório seletivo foi avaliado comparando os resultados descritos na seção 'Métodos' com aqueles
descritos na seção 'Resultados' dos artigos publicados. O risco de viés de relatórios seletivos não estava claro em três
estudos que estavam disponíveis apenas como resumos de conferências ( Howard 2000 ; Kofler 1994 ; Pike 1999 ).
Acredita-se que dois estudos envolvam potencialmente relatórios seletivos ( Pryor 1994 ; Webber 1986 ). Um estudo
afirmou que as medições da função pulmonar foram registradas antes e 5, 10, 15 e 30 minutos após o tratamento ( Pryor
1994); enquanto o segundo estudo afirmou que os valores da função pulmonar foram coletados antes e 30 minutos
após o primeiro tratamento diário ( Webber 1986 ). Em ambos os estudos, os autores não relataram dados reais,apenas
que não houve diferenças estatísticas nas medidas da função pulmonar coletadas no início do tratamento a cada dia.
Julgamos haver um alto risco de viés de relato seletivo associado a esses dois estudos. Nos 14 estudos restantes, todos
os resultados descritos na seção 'Métodos' foram relatados na seção 'Resultados', portanto, há um baixo risco de viés de
relatórios seletivos associados a esses estudos.
Outras fontes potenciais de viés
Avaliação de Conformidade
A conformidade foi avaliada em 11 dos 19 estudos ( Chatham 2004 ; Fauroux 1999 ; Milne 2004 ; Mortensen 1991 ; Osman
2008 ; Phillips 2004 ; Pryor 1979 ; Pryor 1994 ; Reisman 1988 ; Webber 1985 ; Pryor 2010 ). A avaliação da conformidade
envolveu o uso de um diário em um estudo ( Reisman 1988 ), revisão mensal em outro estudo ( Pryor 2010), e
supervisão nos nove estudos restantes. O risco de viés da avaliação de conformidade é baixo nesses 11 estudos. Nos
oito estudos restantes, não está claro se a conformidade foi avaliada, portanto, o risco de viés da avaliação de
conformidade não está claro.
Desbotamento
Um total de 17 dos 19 estudos incluídos eram estudos cruzados randomizados ( Bilton 1992 ; Chatham 2004 ; Fauroux
1999 ; Hofmeyr 1986 ; Holland 2003 ; Howard 2000 ; Kofler 1994 ; Miller 1995 ; Milne 2004 ; Mortensen 1991 ; Osman 2008
; Phillips 2004 ; Pike 1999 ; Pryor 1979 ; Pryor 1994 ; Steven 1992 ; Webber 1985) Destes, três tiveram períodos de
washout adequados (pelo menos um dia): um estudo teve um período de washout de sete dias ( Miller 1995 ) e dois
estudos tiveram um período de washout de um dia ( Milne 2004 ; Phillips 2004 ); por esse motivo, os julgamos com baixo
risco de viés. Um estudo, para o qual fomos capazes de obter dados do primeiro braço antes do primeiro cruzamento,
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não teve período de washout; portanto, o risco de viés é alto para este estudo ( Osman 2008 ). Os 13 estudos cross-over
randomizados restantes não descreveram um período de washout, portanto, o risco de viés não está claro para esses
estudos.
Efeitos das intervenções
Nesta seção, os resultados são fornecidos para as comparações de ACBT com cada comparador. Alguns comparadores
(isto é, PEP, dispositivos oscilatórios) incluem várias técnicas ou dispositivos, e os resultados da comparação do ACBT
com cada técnica ou dispositivo são discutidos separadamente.
ACBT versus CCPT
Quatro estudos randomizados, incluindo 124 participantes, compararam o ACBT com o CCPT. Três estudos (incluindo
108 participantes) compararam ACBT com ACBT + CCPT ( Osman 2008 ; Reisman 1988 ; Webber 1985 ), e um estudo
(incluindo 16 participantes) comparou ACBT + CCPT com CCPT ( Pryor 1979 ). Um estudo foi de design paralelo (n = 63) (
Reisman 1988 ), enquanto os outros três foram de design cruzado ( Osman 2008 ; Pryor 1979 ; Webber 1985 ). Dos quatro
estudos, apenas o estudo paralelo e um dos estudos cruzados foram incluídos na meta-análise ( Osman 2008 ; Reisman
1988) Todos os três estudos cross-over randomizados tiveram períodos de washout insuficientes, mas obtivemos os
dados do primeiro braço (antes do primeiro cross-over) comparando ACBT com ACBT + CCPT dos investigadores do
estudo Osman e incluímos esses dados na meta-análise sempre que possível ( Osman 2008 ). O estudo consistiu em
vários grupos de tratamento, dos quais ACBT e ACBT + CCPT eram apenas dois. Dos 29 participantes no estudo como um
todo, um realizou ACBT antes do primeiro cruzamento e cinco realizaram ACBT + CCPT antes do primeiro cruzamento.
Para os estudos restantes com períodos de washout insuficientes, entramos em contato com os autores do estudo para
obter as informações necessárias e estamos aguardando sua resposta. Se novos dados forem disponibilizados, eles
serão incluídos em uma atualização da revisão.
Resultados primários
1. Qualidade de vida
Nenhum dos estudos incluídos avaliou este resultado.
2. Preferência pessoal
Nenhum dos estudos incluídos avaliou este resultado.
3. Mortalidade
Nenhum dos estudos incluídos avaliou este resultado.
Resultados secundários
1. Eventos adversos
Nenhum dos estudos incluídos avaliou este resultado.
2. Tolerância ao exercício
Nenhum dos estudos incluídos avaliou este resultado.
3. Função pulmonar
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uma. FEV em litros ou% do previsto
Eu. FEV (litros)
No estudo cruzado com dados do primeiro braço, o grupo de tratamento ACBT continha apenas um participante antes
do primeiro cruzamento, portanto, uma comparação não pode ser feita ( Osman 2008 ).
ii. FEV % (% previsto por ano)
O estudo paralelo comparando ACBT com ACBT + CCPT apresentou declives de regressão individuais da função
pulmonar, e esses valores foram usados na meta-análise ( Reisman 1988 ). Nossa análise não mostrou diferença
significativa no VEF % entre as duas terapias, DM 2,80% (IC 95% -0,39 a 5,99) ( Análise 1.1 ). Embora o declínio anual do
VEF % seja maior no grupo FET (ACBT), os autores do estudo também observaram que não houve diferença
significativa no VEF % entre as duas terapias. Eles apresentaram o MD, o desvio padrão (DP) e o valor P entre os dois
tratamentos.
No estudo cruzado com dados do primeiro braço, o grupo de tratamento ACBT continha apenas um participante antes
do primeiro cruzamento, portanto, uma comparação não pode ser feita ( Osman 2008 ).
b. FVC em litros ou percentual previsto
Eu. FVC (litros)
No estudo cruzado com dados do primeiro braço, o grupo de tratamento ACBT continha apenas um participante antes
do primeiro cruzamento, portanto, uma comparação não pode ser feita ( Osman 2008 ).
ii. % FVC (% previsto por ano)
O estudo paralelo comparando ACBT com ACBT + CCPT apresentou declives de regressão individuais da função
pulmonar, e esses valores foram usados na meta-análise ( Reisman 1988 ). Nossa análise mostrou uma diferença não
significativa no% FVC previsto entre as duas terapias, DM 1,80% (IC 95% -0,83 a 4,43) ( Análise 1.2 ). Embora o declínio
anual no% FVC previsto seja maior no grupo FET (ACBT), os autores do estudo também observaram que houve
diferença não significativa no% FVC previsto entre as duas terapias. Eles apresentaram o MD e o SD dos dois
tratamentos e também observaram que o valor P não era significativo.
In the cross‐over study with first‐arm data, the ACBT treatment group contained only one participant before the first
cross‐over, thus a comparison can not be made (Osman 2008).
4. Sputum weight
The parallel study did not provide su�icient data for this outcome (Reisman 1988). In the cross‐over study with first‐arm
data, the ACBT treatment group contained only one participant in the first‐arm before the first cross‐over, thus a
comparison can not be made (Osman 2008).
5. Oxygen Saturation
In the cross‐over study with first‐arm data, the ACBT treatment group contained only one participant before the first
cross‐over, thus a comparison can not be made (Osman 2008).
6. Number of pulmonary exacerbations
The parallel study comparing ACBT with ACBT+CCPT presented hospitalisation data for pulmonary exacerbations and
for non‐pulmonary admissions separately (Reisman 1988). The authors noted that acute exacerbations were treated in
the hospital. It was observed that nine out of 33 participants receiving ACBT and five out of 30 participants receiving
ACBT+CCPT experienced pulmonary exacerbations. The nine participants in the ACBT group had 30 hospital admissions
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and 347 hospital days. One participant in the ACBT group accounted for 15 of the hospital admissions and 150 of the
hospital days. The five participants in the ACBT+CCPT group had eight hospital admissions and 73 hospital days. Our
analysis showed that group di�erences in the number of participants, hospital admissions, and hospital days did not
reach statistical significance. The RR for a pulmonary exacerbation was 1.64 (95% CI 0.62 to 4.34) (Analysis 1.3). The
study authors also found no significant di�erence in pulmonary exacerbation rates between the two therapies. They
presented the number of participants, hospital admissions, and hospital days for each therapy.
ACBT versus PEP
Five studies, including 110 participants compared ACBT with PEP. Two studies (including 28 participants) compared
ACBT with ACBT+PEP (Hofmeyr 1986; Mortensen 1991), a further two studies (including 53 participants) compared ACBT
with PEP (Kofler 1994; Pryor 2010), and one study (including 29 participants) compared ACBT+CCPT with PEP (Osman
2008). One study was of parallel design (Pryor 2010) and four studies were cross‐over studies with insu�icient washout
periods. We obtained first‐arm data (before the first cross‐over) from the Osman study comparing ACBT+CCPT with PEP
and included these data in the meta‐analyses where possible. The study consisted of multiple treatment groups of
which ACBT+CCPT and PEP were just two. Of the 29 participants, five performed ACBT+CCPT before the first cross‐over
and one performed PEP before the first cross‐over. For the remaining three studies with insu�icient washout periods,
we have contacted the study authors to obtain necessary information and are awaiting their response. If new data
become available they will be included in an update of the review.
Primary outcomes
1. Quality of life
The 12‐month, parallel study assessed quality of life using the Short Form‐36 and the Chronic Respiratory Questionnaire
(Pryor 2010). This study randomised 75 participants to one of five treatment groups, two of which were ACBT (n = 15)
and PEP (n = 15). The authors reported no significant di�erences across the five treatment groups for either the physical
domain (P = 0.99) or the mental domain (P = 0.27) of the Short Form‐36, but both the physical and mental domains
decreased a�er 12 months (P = 0.05 and P = 0.002, respectively). There were no significant di�erences at the end of the
study across the five treatment groups for each of the four domains of the Chronic Respiratory Questionnaire: dyspnoea
(P = 0.7), fatigue (P = 0.85), emotion (P = 0.39), and mastery (P = 0.82). The fatigue (P = 0.69), emotion (P = 0.39), and
mastery (P = 0.37) domains showed no significant di�erences over time. However, there were small, clinically‐important
improvements in the dyspnoea ratings over the 12‐month study for the ACBT (change of 0.7) and the PEP groups
(change of 0.5). This study reported insu�icient data for both the Short Form‐36 and the Chronic Respiratory
Questionnaire for inclusion in the meta‐analysis.
None of the cross‐over studies reported on quality of life.
2. Personal preference
The included studies did not assess this outcome.
3. Mortality
The included studies did not assess this outcome.
Secondary outcomes
1. Adverse events
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The included studies did not assess this outcome.
2. Exercise tolerance
The parallel study assessed exercise tolerance using a modified shuttle test (Pryor 2010). Mean baseline scores for the
ACBT and the PEP groups were 1005.4 metres and 887.9 metres. At the end of the study, there were no statistically
significant di�erences across the five treatment groups (P = 0.52). The authors did not report any additional data on this
outcome.
None of the cross‐over studies reported on exercise tolerance.
3. Lung function
The parallel study and one cross‐over study reported on this outcome (Osman 2008; Pryor 2010). In the parallel study,
there was no significant di�erence in the final mean (SD) FEV between the ACBT group (1.94 (0.80) litres) and the PEP
group (2.02 (1.17) litres) (Pryor 2010). We estimated the mean between‐group di�erence in final values to be MD ‐0.08
litres (95% CI ‐0.85 to 0.69) (Analysis 2.1). Across the five arms of this study, the investigators reported no significant
di�erences in terms of FVC (P = 0.54) (Pryor 2010).
A comparison between ACBT+CCPT and PEP can not be made in the cross‐over study because the PEP treatment group
contained only one participant before the first cross‐over (Osman 2008).
4. Sputum weight
Only the cross‐over study reported on this outcome; however, when comparing ACBT+CCPT with PEP, the PEP treatment
group contained only one participant before the first cross‐over, thus a comparison can not be made (Osman 2008).
5. Oxygen Saturation
Only the cross‐over study reported on this outcome; however, when comparing ACBT+CCPT with PEP, the PEP treatment
group contained only one participant before the first cross‐over, thus a comparison can not be made (Osman 2008).
6. Number of pulmonary exacerbations
The included studies did not assess this outcome.
ACBT versus oscillating devices
Six studies, including 152 participants, compared ACBT with oscillating devices. One study (including seven
participants) compared ACBT with airway oscillating devices (AOD) (Milne 2004), one study (including 20 participants)
compared ACBT with ACBT+AOD (Pryor 1994), one study (including 21 participants) compared ACBT with AOD+forced
expiration (FE) (Pike 1999), one study (including 10 participants) compared ACBT with HFCC (Phillips 2004), one study
(including 29 participants) compared ACBT+CCPT with AOD (flutter) and ACBT+CCPT to HFCC (HFCWO) (Osman 2008),
and one study (including 65 participants) compared ACBT with two di�erent AOD devices (Cornet and Flutter) (Pryor
2010). One parallel‐designed study (Pryor 2010) and two cross‐over studies with su�icient washout periods were
included in the meta‐analysis (Milne 2004; Phillips 2004). Three of the studies were of cross‐over design but had
insu�icient washout periods (Osman 2008; Pryor 1994; Pike 1999). For one of these cross‐over studies which had
multiple treatment groups (of which ACBT+CCPT, AOD, and HFCC were just three), we obtained data from the study
authors for results measured before the first cross‐over and included these data in the meta‐analysis (Osman 2008). Of
the 29 participants in this study, five performed ACBT+CCPT before the first cross‐over, two performed AOD before the
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https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007862.pub4/full 24/30
first cross‐over, and 15 performed HFCC before the first cross‐over. For the remaining two cross‐over studies with
insu�icient washout periods, we have contacted the study authors to obtain necessary information and are awaiting
their response. If new data become available, they will be included in an update of the review.
Primary outcomes
1. Quality of life
The 12‐month parallel study assessed quality of life using the Short Form‐36 and the Chronic Respiratory Questionnaire
(Pryor 2010). This study randomised 75 participants to one five treatment groups, which included ACBT (n = 15), Cornet
(n = 15), and Flutter (n = 15). The authors reported no significant di�erences across the five treatment groups for either
the physicaldomain (P = 0.99) or the mental domain (P = 0.27) of the Short Form‐36, but both the physical and mental
domains decreased a�er 12 months (P = 0.05 and P = 0.002, respectively). There were no significant di�erences at the
end of the study across the five treatment groups for each of the four domains of the Chronic Respiratory Questionnaire:
dyspnoea (P = 0.7), fatigue (P = 0.85), emotion (P = 0.39), and mastery (P = 0.82). The fatigue (P = 0.69), emotion (P =
0.39), and mastery (P = 0.37) domains showed no significant di�erences over time. However, the dyspnoea ratings
improved among the Flutter (change of 1.3, moderate improvement) and ACBT (change of 0.7, small improvement)
groups, but not among the Cornet group (change less than 0.5).
2. Personal preference
The two included studies had 17 participants, and each included a di�erent therapy as a comparator. When comparing
ACBT with AOD, one study reported that three participants (43%) preferred ACBT, two (29%) preferred AOD, and two
(29%) had no preference between the two treatments (Milne 2004). When comparing ACBT with HFCC, one study
reported that all 10 participants found ACBT comfortable, while six (60%) found HFCC uncomfortable (Phillips 2004). In
addition, eight (80%) participants had di�iculty clearing secretions using HFCC (Phillips 2004).
3. Mortality
None of the included studies assessed this outcome.
Secondary outcomes
1. Adverse events
None of the included studies assessed this outcome.
2. Exercise tolerance
One parallel study assessed exercise tolerance using a modified shuttle test (Pryor 2010). Mean baseline scores for the
ACBT, Cornet, and Flutter groups were 1005.4 metres, 906.7 metres, and 1044.3 metres respectively. At the end of the
study, there were no statistically significant di�erences across the five treatment groups (P = 0.52). The authors did not
report any additional data on this outcome.
None of the cross‐over studies reported on exercise tolerance.
3. Lung function
a. FEV in litres or % predicted
i. FEV (litres)
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The parallel study reported that there was no significant di�erence in the final mean (SD) FEV between: the ACBT
group, 1.94 (0.80) litres; the Cornet group, mean 1.90 (0.89) litres; or the Flutter group, mean 2.43 (0.94) (Pryor 2010). We
estimated the mean between‐group di�erence in final values between the ACBT and Cornet groups to be MD 0.04 litres
(95% CI ‐0.60 to 0.68) (Analysis 3.1) and between the ACBT and Flutter groups to be MD ‐0.49 litres (95% CI ‐1.18 to 0.20)
(Analysis 4.1).
The two cross‐over studies with adequate washout periods provided no results on FEV that were relevant for meta‐
analysis. In one study the authors reported a mean FEV of 1.34 litres a�er ACBT treatment and 1.38 litres a�er AOD
treatment (Milne 2004). In the other study the authors reported a mean (range) FEV of 1.55 litres (0.87 to 2.84) a�er
ACBT treatment and 1.48 litres (0.73 to 2.76) a�er HFCC treatment (Phillips 2004). We have contacted both authors for
additional information and are awaiting their responses.
In the cross‐over study with first‐arm data, raw data were provided for meta‐analysis (Osman 2008). When comparing
ACBT+CCPT with AOD, our analysis showed no significant di�erence between the two treatments, MD 0.11 litres (95% CI
‐0.95 to 1.18) (Analysis 5.1). When comparing ACBT+CCPT with HFCC, our analysis showed no significant di�erence
between the two treatments, MD ‐0.06 litres (95% CI ‐0.79 to 0.68) (Analysis 6.1).
ii. FEV (%)
In the cross‐over study with first‐arm data, raw data were provided for meta‐analysis (Osman 2008). When comparing
ACBT+CCPT with AOD, our analysis showed no significant di�erence between the two treatments, MD 5.41% (95% CI ‐
15.62 to 26.44) (Analysis 5.2). When comparing ACBT+CCPT to HFCC, our analysis showed no significant di�erence
between the two treatments, MD 0.30% (95% CI ‐15.63 to 16.23) (Analysis 6.2).
b. FVC in litres or % predicted
i. FVC (litres)
The 12‐month parallel study reported that there were no significant di�erences in terms of FVC across the five arms (P =
0.54) (Pryor 2010).
The two cross‐over studies with adequate washout periods provided no results on FVC that were relevant for meta‐
analysis. When comparing ACBT with AOD in one study, the authors reported a mean FVC of 2.98 litres a�er ACBT
treatment and 2.98 litres a�er AOD treatment (Milne 2004). When comparing ACBT with HFCC in the second study, the
authors reported a mean FVC of 2.68 litres (range 1.80 to 4.25) a�er ACBT treatment and 2.64 litres (range 1.59 to 4.14)
a�er HFCC treatment (Phillips 2004). We have contacted both authors for additional information and are awaiting their
responses.
In the cross‐over study with first‐arm data, raw data were provided for meta‐analysis (Osman 2008). When comparing
ACBT+CCPT with AOD, our analysis showed no significant di�erence between the two treatments, MD ‐0.47 litres (95% CI
‐1.29 to 0.35) (Analysis 5.3). When comparing ACBT+CCPT with HFCC, our analysis showed no significant di�erence
between the two treatments, MD ‐0.36% (95% CI ‐1.29 to 0.56) (Analysis 6.3).
ii. FVC (%)
In the cross‐over study with first‐arm data, raw data were provided for meta‐analysis (Osman 2008). When comparing
ACBT+CCPT with AOD, our analysis showed no significant di�erence between the two treatments, MD ‐6.49% (95% CI ‐
22.81 to 9.84) (Analysis 5.4). When comparing ACBT+CCPT with HFCC, our analysis showed no significant di�erence
between the two treatments, MD ‐5.08% (95% CI ‐20.62 to 10.47) (Analysis 6.4).
4. Sputum weight
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https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007862.pub4/references#CD007862-fig-0012
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007862.pub4/references#CD007862-fig-0018
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007862.pub4/references#CD007862-fig-0013
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007862.pub4/references#CD007862-fig-0019
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When comparing ACBT with AOD, our analysis showed no significant di�erence between the two treatments, MD 1.56 g
(95% CI ‐20.53 to 23.65) (Analysis 4.2). The study authors also reported no significant di�erence between the two
treatments with regard to 24‐hour sputum weights (Milne 2004). They presented 24‐hour mean, SD, and the range of
sputum weights post‐treatment.
When comparing ACBT with HFCC, one study had a cross‐over design with an adequate washout, but no relevant results
on wet sputum weight provided for meta‐analysis (Phillips 2004). The study authors noted that participants produced a
significantly greater amount of sputum during treatment with ACBT than HFCC. Median sputum weight was 4.1 g during
ACBT and 0.7 g during HFCC (P < 0.01). We have contacted the authors for additional information and are awaiting their
response.
When comparing ACBT+CCPT with AOD, our analysis showed no significant di�erence between the two treatments, MD
36.47 g (95% CI ‐16.71 to 89.65) (Analysis 5.5). When comparing