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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Doenças Intestinais não neoplásicas Dentre as patologias benignas que acometem os intestinos temos: diarreias, enterocolites infecciosas, síndrome de má absorção e doença inflamatória intestinal. 1. DIARRÉIAS A diarreia é o resultado de um desequilíbrio entre a absorção e secreção intestinais. Tem alta prevalência em todas as idades. Na maioria dos casos são quadros benignos e transitórios sem necessidade de medicamentos anti-diarreicos. O tratamento depende do conhecimento da fisiopatologia e da identificação da etiologia (nem sempre possível). Deve-se ter em mente a doença de base (foco principal) e a resolução das complicações da diarreia. O tratamento varia desde orientação dietética até uso de agentes específicos. O uso de drogas antidiarreicas pode ser utilizado (com cautela) para reduzir o desconforto (sintomática). Geralmente a diarreia é definida como 3 ou mais evacuações com consistência diminuída ao dia. Outras definições consideram o aumento na massa, na frequência ou na fluidez das fezes, tipicamente mais de 200g por dia. Sempre importante considerar o hábito intestinal normal do paciente. Disenteria: diarreia dolorosa, sanguinolenta e de pequeno volume. Acompanha tenesmo. Esteatorreia: fezes volumosas, claras, gordurosas/oleosas, que flutuam e muito mal cheirosas (cheiro de gordura rançosa). Classificada em aguda (até 14d), persistente e crônica (+3 episódios em 3 meses). Fisiopatologia: podem ser osmóticas, secretória, associada a alterações na motilidade e de padrão inflamatório/exsudativo. - Diarreia Osmótica: retenção de fluidos na luz intestinal; geralmente por má absorção de carboidratos, ingesta de sais pouco absorvíveis, etc. - Diarreia Secretória: estimulação da secreção iônica e outras substâncias (toxinas bacterianas, substâncias secretadas por tumores, etc). - Diarreia associada a alterações na motilidade: alteração no funcionamento do sistema nervoso entérico, como na síndrome do intestino irritável, neuropatia diabética, tireotoxicose, drogas prócinéticas, etc. - Diarreia de padrão inflamatório (exsudativo): alterações de motilidade, osmóticas e secretórias. Presença de muco e/ou sangue. Fatores de risco: crianças (idade menor) e idosos, condições precárias de vida e saneamento, imunossupressão/imunodeficiência, viajantes. As causas de diarreia são extensas, sendo as mais importantes as infecciosas (rotavírus, shigella, salmonella, E coli, entamoeba histolítica), causas dietéticas (intolerância a carboidratos, intolerância a proteínas, dietas hiperosmolares), medicamentos (sobretudo pós-antibioticoterapia, uso de prócinéticos) e psicogênicas. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp O aspecto macroscópico é muito importante e permite delimitar causas principais. - Fezes gordurosas: pensamos em pancreatite, doença celíaca, deficiências de lipases. - Fezes aquosas: síndrome do cólon irritável e deficiências de lactase (intolerância a lactose) - Fezes sanguinolentas: retocolite ulcerativa e doença de Crohn. Causas medicamentosas importantes: antiácidos com magnésio, agentes antineoplásicos, laxantes e antieméticos prócinéticos (metoclopramida). As principais complicações decorrem da perda de água e eletrólitos ou de consequências especificas dos agentes etiológicos. As principais complicações incluem: desidratação, alterações eletrolíticas (hiponatremia e hipocalemia – associadas com arritmias cardíacas), acidose metabólica (perda de bicarbonato), insuficiência renal, septicemia. 2. ENTEROCOLITES INFECCIOSAS São causas importantes de diarreias e síndrome de má absorção. As inflamações intestinais englobam as enterites, colites e enterocolites. Enterites: inflamação do intestino delgado; Colites: inflamação do cólon (intestino grosso); Enterocolites: enterite + colite. As enterocolites infecciosas ocorrem no mundo todo, mas são mais importantes nos países menos desenvolvidos. Junto com a desnutrição, constituem as principais causas de mortalidade e morbidade infantil. São infecções intestinais por bactérias, vírus e protozoários que ocorrem mais na infância. Clinicamente, manifestam-se com diarreia e processo inflamatório crônico inespecífico para cada etiologia. • ENTEROCOLITES BACTERIANAS As bactérias podem induzir enterocolite por diversos mecanismos, como a ingesta de toxinas pré- formadas em alimentos (intoxicação alimentar) e invasão da mucosa e produção de toxinas ali (infecção alimentar). Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp A intoxicação alimentar ocorre pela ingesta de toxinas já formadas em alimentos que foram conservados de modo inadequado. Os principais agentes são Stafilococos aureus e o Clostridium perfringens. O quadro clinico se inicia algumas horas após a ingestão do alimento contaminado (recuperação em dias). A ingestão da neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinium pode causar quadro fatal de insuficiência respiratória (paralisia flácida da musculatura respiratória). A infecção alimentar é representada principalmente pela cólera. A cólera é uma doença infecciosa grave transmitida pela água ou alimentos contaminados pelo Vibrio cholerae. Outras causas de infecção alimentar são: E. coli: produzem enterotoxinas que estimulam as células a secreção de fluidos pelas células epiteliais da mucosa intestinal e induzem diarreia aquosa semelhante ao cólera. É chamada de “diarreia dos viajantes”. Shigella: protótipo de microorganismo enteroinvasivos capazes de invadir as células da mucosa. Causa disenteria bacilar, ou seja, contém muco, sangue e células inflamatórias (odor de pus), acompanhada de dor abdominal, febre – formas graves tem toxemia e hipotensão arterial. A disenteria bacilar é endêmica em áreas com higiene precária (transmissão oral fecal e contato pessoal). A inflamação se inicia no ceco e cólon ascendente e pode se estender ao íleo terminal. Exsudato fibrinopurulento com formação de pseudomembranas sobre a mucosa – se destacam e deixam ulceração. Salmonella: várias espécies patogênicas que causam quadro clínico variável. Os mais importantes são a febre tifoide (causada pela S typhi); febre entérica/paratifoide (S paratyphi); septicemia salmonelósica (com inflamação purulenta de vários locais); gastroenterite (S enteritidis). → Colite Pseudomembranosa: tipo especial de inflamação na mucosa colônica que acomete indivíduos em tratamento com antibióticos. Ocorre um desequilíbrio da microbiota bacteriana intestinal pelos antibióticos favorecendo predomínio de microrganismos anaeróbios (Clostridium Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp difficile). Há produção de citotoxinas que provocam as lesões epiteliais (perda de junções íntimas, alterações no citoesqueleto e apoptose). Vemos áreas de necrose da mucosa recobertas por placas (pseudomembranas). Infiltrado purulento na LP. O exsudato pode fazer erupção na superfície da mucosa (lesão em vulcão) – lesão típica. As pseudomembranas são acúmulo do exsudato e de células destruídas na superfície da mucosa. A colite pseudomembranosa acomete idosos e sem doença intestinal prévia. O quadro súbito de febre, dor abdominal e diarreia durante tratamento com antibióticos de amplo espectro. Trata-se de uma condição patológica grave que se não tratada pode levar ao óbito. A confirmação diagnóstica é feita por meio da identificação de toxinas do C. difficile nas fezes. → Tuberculose intestinal: o comprometimento intestinal pela TB é incomum atualmente. Ela pode ser primária ou secundária. A primária resulta da ingestão de leite ou derivados contaminados pelo Mycobacterium tuberculosis. Em geral ocorre em crianças que ingerem leite cru ou sem processamento adequado. Essa forma é rara devido a pasteurização. As lesões são discretas e ocorrem no íleo. Os bacilos podematingir os linfonodos mesentéricos e formar o complexo primário intestinal. Tem evolução favorável e sem sequelas. A secundária se associa com a TB pulmonar – resulta da deglutição de secreções contendo o bacilo. Acomete adultos entre 20-40 anos. As lesões estão no íleo terminal e ceco (iniciam-se nas placas de Peyer como pequenos nódulos e disseminam-se para as camadas musculares e serosa). Os focos de inflamação granulomatosa confluem e causam ulceração da mucosa. As úlceras são transversais e podem causar estenose e obstrução das alças intestinais. Podem simular doença de Crohn. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Úlcera transversal na mucosa do intestino delgado com granulomas epitelioides na LP (podem ser caseosos ou não). • ENTEROCOLITES VIRAIS A infecção por rotavírus é a causa mais comum de diarreia aguda em crianças < 2 anos. É um RN vírus transmitido via orofecal e que causa destruição de células epiteliais do intestino delgado, hipotrofia das vilosidades intestinais, levando à má absorção. Essas alterações são reversíveis. O quadro clínico é de diarreia aquosa (3-5 dias). Outros vírus entéricos que causam enterocolites são os adenovírus e norovírus. Os norovírus (vírus de Norwalk) são RNA vírus (2ª principal causa de diarreia grave em crianças). A transmissão ocorre por contato interpessoal. A incubação é curta e os infectados tem náuseas, vômitos, diarreia aquosa e dor abdominal. Causa vacuolização das células epiteliais, encurtamento das vilosidades, hiperplasia das criptas e infiltrado de mononucleares na LP da mucosa. Em imunocompetentes a doença é autolimitada. • ENTEROCOLITES NECROSANTE Muito grave, tem alta mortalidade e ocorre em prematuros e RN de baixo peso. É multifatorial, associada a isquemia, colonização da mucosa intestinal por agentes patogênicos, imaturidade funcional e fatores alimentares (introdução precoce de aleitamento artificial). As lesões são mais comuns no íleo terminal, no ceco e no cólon ascendente. Há necrose, hemorragia da mucosa, exsudação de neutrófilos, fibrina e muco. O material necrótico + fibrina + muco juntos formam pseudomembranas. As lesões evoluem rapidamente para perfuração intestinal, peritonite e septicemia. Se sobrevive, ocorre regeneração epitelial e formação de tecido de granulação e fibrose. A enterocolite necrosante é a emergência gastrointestinal mais comum do período neonatal. O quadro clínico surge nas primeiras 2 semanas de vida com distensão abdominal, diarreia e hemorragia digestiva. • ENTEROCOLITE POR PARASITOSES INTESTINAIS AMEBÍASE Infecção causada pela Entamoeba histolytica (associada a lesões mais graves). Ocorre em locais com condições precárias de higiene por contaminação de água e alimentos ou por contato orofecal. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Patogênese: produz enzimas líticas que permitem a invasão da mucosa do cólon (‘histolítica’). Pode ser assintomática ou ter quadro grave de diarreia mucossanguinolenta. Os parasitas podem disseminar-se para outros órgãos (abcessos hepáticos são os mais frequentes). As lesões da amebíase se iniciam na mucosa do ceco e do cólon ascendente. Os trofozoítos aderem às células epiteliais e liberam enzimas líticas que causam apoptose e digestão química da mucosa (com pouca reação inflamatória). As úlceras tem aspecto de casa de botão. Frequentemente comunicam-se por túneis na submucosa. Os trofozoítos são encontrados nas bordas das úlceras ou no interior de vasos adjacentes às lesões. Podem ser confundidos com macrófagos, visto que são estruturas com citoplasma amplo, vacuolado, frequentemente com hemácias no interior. Os trofozoítos são as células bem eosinófilas. GIARDÍASE Causada pela Giardia lamblia que é um protozoário flagelado que coloniza o duodeno e o jejuno proximal. Ocorre em todo o mundo, bem frequente no Brasil (principalmente em crianças). A incidência diminui após a puberdade, provavelmente devido a imunidade adquirida. A transmissão ocorre por ingestão de cistos do parasito na água ou em alimentos contaminados ou por contato direto com indivíduos infectados. Fisiopatologia: é pouco conhecida, há fatores relacionados ao parasito e ao hospedeiro. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp O quadro clinico pode ser assintomático ou ter distensão abdominal, cólicas e diarreia com fezes amolecidas e claras (tendendo para esteatorreia). A duração é variável (dias a semanas). Nas formas graves pode haver emagrecimento e esteatorreia associados a comprometimento da absorção intestinal. CRIPTOSPORIDIOSE É uma das infecções mais comuns em crianças e em indivíduos com AIDS (enterocolite grave e muito fatal). É um protozoário (Cryptosporidium sp) que coloniza a mucosa ileal (se adere, não invade as células epiteliais). Pode se disseminar por todo o TGI, principalmente em imunodeprimidos. O quadro clinico é de diarreia aquosa de evolução autolimitada em imunocompetentes. Em imunodeprimidos a diarreia é prolongada e pode ser a primeira pista de AIDS. 3. SINDROME DE MÁ ABSORÇÃO É o resultado da incapacidade do organismo em digerir, absorver e/ou transportar um ou mais nutrientes ingeridos. São eliminados nas fezes lipídeo, proteínas, carboidratos, vitaminas e minerais junto com quantidade variada de água. O paciente tem carência dos elementos não absorvidos. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp As principais causas de má absorção intestinal são: alterações da digestão; alterações na captação, metabolismo e transporte pelos enterócitos; alterações na absorção por lesões da parede intestinal; infecções. Fisiopatologia: a síndrome da má absorção manifesta-se como diarreia e esteatorreia (por absorção deficiente no conteúdo intestinal; e síndromes carenciais relacionadas com a falta de absorção de um ou mais componentes alimentares. Como visto, a diarreia resulta da absorção insuficiente de água, eletrólitos e nutrientes. Ocorre por 3 mecanismos associados: Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 1) Menor absorção intestinal de água e eletrólitos por lesões no intestino delgado e seu acúmulo excessivo no intestino grosso, em quantidade superior à capacidade de absorção. 2) Ação osmótica dos nutrientes não absorvidos (principalmente carboidratos). 3) Absorção insuficiente de água e eletrólitos por lesões do intestino grosso (colite ulcerativa, ressecção do cólon etc). A esteatorreia resulta do comprometimento da absorção de gorduras no intestino delgado. Quase sempre por deficiência da lipase pancreática. As síndromes carenciais são bem variadas (várias deficiências causam vários sintomas distintos). Outras manifestações são: anorexia, emagrecimento, hipotrofia muscular e distensão abdominal. O diagnóstico depende do quadro clinico e de exames complementares (teste de absorção intestinal e dosagem da gordura fecal). A biopsia da mucosa do intestino delgado é muito importante para diagnosticar a doença celíaca, doença de Whipple, etc. A biópsia do intestino grosso é importante para diagnosticar as colites microscópicas, neoplasias etc. Doenças associadas à má absorção: ➢ DOENÇA CELÍACA É uma doença sistêmica que surge em indivíduos geneticamente susceptíveis por meio de uma resposta imunitária a componentes do glúten. Hipotrofia das vilosidades intestinais com diminuição da superfície absortiva (má absorção intestinal). A retirada do glúten da alimentação é positiva, há desaparecimento das manifestações clínicas e das lesões morfológicas. Ocorre mais em crianças, caucasianos e mulheres. A intolerância ao gluten ocorre em 1% da população nos EUA e na Europa. É desencadeada pela fração álcool solúvel do gluten (gliadina). Essa fração tem os principais componentesimunogênicos. O gluten é a fração proteica dos cereais (trigo, centeio, aveia e cevada). As lesões intestinais se iniciam pelo reconhecimento dos antígenos da gliadina que estimulam resposta imunitária pela IL15 nos enterócitos. Causa ativação de linfócitos intraepiteliais T CD8 que agridem o epitélio intestinal e estimulam a expressão de MIC-A. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp A lesão dos enterócitos favorece a penetração da gliadina na LP da mucosa, ali sofre desamidação (enzima tTG) e aumenta a imunogenicidade da molécula. Esses antígenos se ligam às APC e são apresentados aos linfócitos T CD4 (liberam citocinas inflamatórias) e geram anticorpos antigliadina, antiendomísio e anti-tTG. Na microscopia vemos atrofia e desaparecimento completo das vilosidades (quadros mais graves). Há hipotrofia das vilosidades, alongamento das criptas intestinais (podem ocupar toda a mucosa). Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Um bom marcador da doença é o aumento dos linfócitos intraepiteliais (T CD8). Nas fases iniciais esse achado é bem sugestivo da doença, mesmo sem atrofia das vilosidades e alongamento das criptas. Essas alterações epiteliais funcionam como uma tentativa de compensar a lesão epitelial da gliadina. Quando clinico da doença celíaca varia conforme a idade. - Crianças menores: diarreia, esteatorreia e má absorção de carboidratos, lipídeos e proteínas. desnutrição, palidez cutânea e hipotrofia da musculatura (glútea e dos membros). - Em crianças maiores: retardo no crescimento (baixa estatura), irritabilidade, vômitos, anorexia e constipação intestinal. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp - Em adultos: são diarreia, dor ou desconforto abdominal, anemia (por deficiência de ferro e/ou ácido fólico), osteoporose, dermatite herpetiforme e emagrecimento. Maior risco para neoplasias malignas: linfoma de células T enteropático e carcinomas do esôfago e do intestino delgado. O diagnóstico é pelo quadro clinico (os sintomas desaparecem alguns meses após retirada do gluten), detecção de anticorpos (antitransglutaminase, antigliadina e antiendomísio - classe IgA), e por achados da biopsia intestinal (podem persistir mesmo após melhora clínica). ➢ DOENÇA DE WHIPPLE Doença infecciosa sistêmica infrequente também associada a síndrome de má absorção. Acomete intestino delgado, SNC e articulações. Clinicamente há má absorção intestinal e artralgia. Mais comum em homens > 40 anos. Causada por actinomiceto gram+ Tropheryma whippelii (bastonetes e grânulos PAS+ em macrófagos). Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp As manifestações clinicas incluem diarreia e esteatorreia, artralgia migratória, febre, serosite, hiperpigmentação cutânea, linfonodomegalia. A doença apresenta boa resposta ao tratamento com antibióticos (SMX-TMP/Bactrin). 4. DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL A doença inflamatória intestinal é uma condição crônica resultante de ativação imunológica inadequada da mucosa intestinal. Compreende a retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) e a Doença de Crohn. A microbiota luminal tem papel importante na doença inflamatória intestinal. O aspecto fisiopatológico mais importante é a ativação imunológica alterada. A distinção da RCUI e a doença de Crohn se dá pela localização e morfologia de cada lesão. A retocolite ulcerativa é limitada ao cólon descendente, sigmoide e reto; estende-se no máximo até a submucosa intestinal. A doença de Crohn pode comprometer qualquer trecho do TGI e é transmural (toda a parede). No início do quadro clinico não conseguimos distinguir certinho se é RCUI ou Dç de Crohn, pois ainda não apareceram as características próprias de cada doença. A doença inflamatória intestinal surge em adolescentes e adultos a partir dos 30 anos, mais frequente nas mulheres (RCUI). Mais frequente em caucasianos e judeus Ashkenazi. A prevalência da doença inflamatória intestinal é mais alta nos países em desenvolvidos. Isso pode ser explicado pela “hipótese da higiene”, onde o melhor armazenamento dos alimentos nos países ricos diminui a contaminação deles e alteram a microbiota intestinal. A falta de contato com certos Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp microrganismos durante a infância resultaria num desenvolvimento inadequado de processos regulatórios que limitam as respostas imunes do TGI – reação inflamatória mais exuberante quando em contato com certos microrganismos na fase adulta. Fisiopatogênese da doença inflamatória intestinal: as causas não são muito definidas, mas provavelmente é multifatorial → microbiota alterada, relação hospedeiro-microbiota intestinal desequilibrada, resposta imune exagerada, disfunção epitelial. Ao que tudo indica, fatores genéticos contribuem para o aparecimento da DII. O risco aumenta se há antecedente familiar de DII. Na doença de Crohn a concordância em gêmeos monozigóticos é muito alta (componente genético é muito importante na Dç de Crohn). A RCUI tem menor associação genética. Contudo, há vários genes envolvidos na doença inflamatória intestinal. Alguns desses genes estão relacionados com a resposta imunológica ao M. tuberculosis e M leprae – presença de granulomas na DII. Os principais genes envolvidos na Doença de Crohn são: NOD2, ATG16L1 e IRGM. Todos relacionados com a regulação das respostas celulares às bactérias intracelulares. A resposta imune da mucosa é muito importante na doença inflamatória intestinal. A ativação de células T helper com polarização para resposta Th1 é comum na Dç de Crohn; polimorfismos do receptor que ativa as células Th17 estão associados com Crohn e RCUI; mutações da IL-10 está relacionada com surto grave e precoce de DII. Os agentes imunossupressores continuam sendo a base de tratamento dessa doença. Outro aspecto importante da fisiopatogenese é o defeito da barreira epitelial intestinal. Pode ocorrer esse defeito tanto nos pacientes com Dç de Crohn quanto nos parentes saudáveis (polimorfismos NOD2). Na RCUI polimorfismos das proteínas da matriz celular (ECM1) inibem a metaloproteinase e reduz a gravidade da doença. - Microbiota e a DII: os microrganismos da microbiota intestinal normal podem compor 50% da massa fecal. Os anticorpos anti-flagelina são mais frequentes no Crohn do que em outras doenças associadas ao NOD2. Testes clínicos com bactérias probióticas (benéficas) ou transplante microbiano fecal podem prevenir a DII, mas ainda estão em estudo. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Modelo unificado da patogênese: ciclo autoamplificador que culmina na DII. Se inicia com o fluxo de componentes bacterianos pelo epitélio intestinal para dentro da LP. A presença deles na LP ativa resposta imune inata (macrófagos e neutrófilos) e resposta imune adaptativa (Th1, Th2, Th17). Em hospedeiros geneticamente susceptíveis há liberação de TNF e outras substancias inflamatórias que aumentam a permeabilidade do epitélio às bactérias do lúmen intestinal (diminuem a defesa de barreira). Infiltra mais pedaços de bactérias na LP e gera um ciclo que aumenta cada vez mais inflamação na LP. Com o passar do tempo sempre há mais queda de barreira e ativação da resposta imune. Isso leva a lesões da mucosa e da parede intestinal típica da DII. • DOENÇA DE CROHN Pode ocorrer em qualquer área do TGI, mesmo no esôfago e estomago. Contudo, os locais mais frequentes são o íleo terminal, valva ileocecal e ceco. Limitada ao intestino delgado em 40% dos casos. Em 30% dos casos há associação do ID e cólon; e nos últimos 30% há apenas acometimento do cólon. Os dois principais aspectos morfológicos são: (a) comprometimento segmentar, frequentemente multifocal, conhecido comolesões salteadas; (b) inflamação transmural que se estende por todas as camadas da parede intestinal, resultando em fissuras, fístulas e abscessos. Granulomas epitelioides, sem necrose caseosa, são identificados em cerca de 35% dos casos. Cicatrização das lesões inflamatórias resulta em estreitamento da luz intestinal, que se manifesta clinicamente com obstrução intestinal. Na macroscopia são áreas múltiplas bem delineadas e separadas por mucosa normal (“salteadas”) características da Dç de Crohn. A lesão inicial é chamada de úlcera aftosa (rasa e bem delimitada) pode progredir e se transformar nessas lesões múltiplas que se fundem (confluência) e formam úlceras alongadas e irregulares – serpentiformes no maior eixo do intestino (úlcera longitudinal). Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Edema e perda de textura normal da mucosa são comuns. A parede intestinal fica emborrachada e fibrótica (espessada). As úlceras são profundas e estreitas, coalescem e formam fissuras lineares, tortuosas, dispostas ao longo do eixo do intestino, muitas vezes atingindo a serosa. As lesões são intercaladas com áreas de mucosa preservada, que mostra hiperplasia de células caliciformes, hiperprodução de muco e alteração da arquitetura vilositária, conferindo aspecto característico de pedra de calçada. A doença evolui com fibrose, que é máxima na submucosa, tornando o segmento comprometido estreito e rígido. Os estreitamentos luminais do intestino são comuns nessa doença e não se desenvolvem na RCUI. As fissuras (ulceras profundas) desenvolvem-se entre as dobras da mucosa e podem estender-se profundamente e formar fístulas e perfuração. Em caso de doença transmural extensa a gordura mesentérica fica totalmente ao redor da serosa (“gordura trepadeira”). Nos casos de longa duração, a mucosa apresenta alterações na arquitetura das vilosidades do intestino delgado ou das criptas colônicas, que se tornam curtas, irregulares, ramificadas e atróficas. Pode haver metaplasia pilórica ou de células de Paneth e displasia, que é o marcador de risco para desenvolvimento de câncer, uma das complicações mais graves da doença. Microscopia: vemos muitos neutrófilos que infiltram e lesionam o epitélio das criptas intestinais. A presença de neutrófilos permeando e destruindo as criptas é chamada de Criptite (sinal de atividade da doença). Quando eles se acumulam na cripta chamamos de microabscessos em cripta (sinal de atividade). A ulceração também é muito frequente. Ciclos repetidos de destruição e regeneração das criptas causam destruição, tortuosidade e ramificação anômala das criptas > sinais arquiteturais indicativos de cronicidade. Normalmente são retas e paralelas. Granulomas mal formados e não caseosos estão presentes em 35% dos casos nas áreas de doença ativa e são bem característicos da Dç de Crohn. Também podem estar nos linfonodos mesentéricos e pele do paciente. A presença desses granulomas fecha o diagnóstico de Dç de Crohn e exclui RCUI, mas a ausência desses granulomas não exclui a Dç de Crohn. Quadro clínico: muito variável, geralmente há ataques intermitentes de diarreia, febre e dor abdominal. Em 20% dos casos tem clínica parecida com apendicite aguda ou perfuração intestinal. Há alternância desses sintomas com períodos assintomáticos (fase de remissão). A reativação está associada com estresse físico ou emocional, alguns alimentos e tabagismo (fator de risco muito importante no Crohn). A interrupção do tabagismo não regride a doença quando já iniciada. A doença extensa do intestino delgado pode causar perda de proteínas séricas e hipoalbuminemia, má absorção de nutrientes/vita B12/sais biliares. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp São comuns estreitamentos fibrosantes e é indicativo de cirurgia. As fistulas envolvem os intestinos e podem se estender para a bexiga, pele abdominal ou perianal. As perfurações e abscessos peritoneais são comuns. A doença de Crohn também pode causar manifestações extraintestinais, como: uveíte, poliartrite migratória, sacroileíte, espondilite anquilosante, eritema nodoso e baqueteamento das pontas dos dedos, pericolangite e a colangite esclerosante primária (mais comuns na colite ulcerativa). • COLITE ULCERATIVA IDIOPÁTICA É limitada ao cólon e reto, geralmente se iniciando no reto e pode se estender às porções mais proximais do intestino grosso (retocolite ulcerativa). Atinge apenas a mucosa e submucosa intestinal (mais superficial que a Dç de Crohn). As manifestações extraintestinais são como as de Crohn: poliartrite migratória, sacroileíte, espondilite anquilosante, uveíte e lesões na pele. 2,5 – 7,5 % dos pacientes com RCUI tem colangite esclerosante primária. A doença do cólon inteiro é chamada de pan-colite. Quando não se estende além do cólon transverso chamamos de doença do cólon esquerdo. Quando limitada distalmente pode ser chamada de proctite ulcerativa ou proctossigmoidite ulcerativa. Lesões no íleo terminal podem estar associadas a casos difusos de RCUI (ileíte por refluxo). Na macroscopia vemos focos de inflamação, mucosa avermelhada/granular ou úlceras de base larga (longitudinais). Pode haver transição abrupta entre a mucosa normal e a acometida pela RCUI. Pseudopólipos (aumento da espessura da mucosa por regeneração) e pontes (fusão dos pseudopólipos) são comuns. A doença crônica pode causar atrofia da mucosa, superfície fica achatada e lisa. O espessamento mural não ocorre, a superfície serosa é normal e não tem estenoses. A inflamação pode danificar a camada muscular própria e alterar a função neuromuscular do cólon e causar dilatação (megacólon tóxico). Isso aumenta muito o risco de perfuração intestinal. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Microscopia: as alterações da mucosa são parecidas com a Dç de Crohn, como infiltrado inflamatório na LP, abscessos e distorções das criptas, metaplasias epiteliais. Contudo, o processo inflamatório é difuso, mas limitado à mucosa e submucosa. Em casos graves pode ter úlceras até a submucosa, sem comprometimento da camada muscular. Não há granulomas. Podemos ter diferentes fases da doença no mesmo segmento intestinal. As lesões não são saltatórias. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Importante verificar se tem atividade da doença na microscopia ou não – verificar eficácia do tratamento. A atividade é diagnosticada como criptite (neutrófilos permeando a cripta) e/ou microabscessos (grau de atividade maior). Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Pseudopólipos se fundindo e formando as pontes. Abaixo dele tem extensa destruição da submucosa com microabscessos. Camada muscular preservada. Clinicamente, a retocolite ulcerativa é recorrente: crises de diarreia sanguinolenta com muco viscoso, dor abdominal inferior e cólicas (quando defeca melhora um pouco). Podem persistir por dias, semanas ou meses. A maioria dos casos são leves (mais da metade), mas tem quadros graves emergenciais. 30% dos pacientes precisam de colectomia nos 3 primeiros anos da doença por ter sintomas incontroláveis com tratamento farmacológico. A colectomia cura a doença intestinal na colite ulcerativa, mas as manifestações extraintestinais podem persistir. A enterite infecciosa pode preceder a RCUI. O primeiro ataque pode ser precedido de estresse psicológico. Na RCUI o tabagismo protege contra a ativação da RCUI – não ativa a doença como na Dç de Crohn! ➢ Colite indeterminada Como são muito parecidas a RCUI e a Dç de Crohn, não conseguimos sempre diferenciar o que é, mas sabemos que é uma ‘colite indeterminada’. Esse diagnóstico certeiro não é feito em 10% dos pacientes. Com o avançar da doença os achados típicos de cada doença se manifesta e conseguimos definir qual será. Não envolvem o ID,é uma doença colonica em um padrão contínuo (sugerindo colite ulcerativa). Na evolução, o paciente pode apresentar fissuras, histórico familiar de doença de Crohn, lesões perianais e início após uso de cigarros – tudo isso tendência para a Dç de Crohn. Podemos realizar estudos sorológicos de anticorpos: anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCAs) são mais comuns da RCUI e os anticorpos anti-Saccharomyces cerevisae ocorrem mais no Crohn. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 5. NEOPLASIA ASSOCIADA À DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL Uma das complicações da DII é o surgimento de neoplasias. Esse risco aumentado está associado a vários fatores, como: - Duração da doença (após 8-10 anos do início) - Extensão (pancolite tem risco maior) - Frequência e gravidade de inflamação ativa (neutrófilos) - Colangite esclerosante primária. Os pacientes com DII são observados atentamente e sempre fazem rastreamento de câncer – biópsias regulares e extensas da mucosa (alto custo). O objetivo do programa de rastreamento é detectar as lesões precursoras (adenomas e epitélio displásico). A displasia pode ser plana (difícil diagnóstico) ou elevada, de baixo ou alto grau, focal ou multifocal. - Displasia de baixo grau: colectomia ou expectante; - Displasia de alto grau: colectomia (risco de carcinoma invasivo). Os adenomas colonicos também ocorrem em pacientes com DII e a diferenciação dos adenomas da síndrome de polipose intestinal e dos focos de displasia da DII pode ser difícil. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Áreas sugestivas de invasão.
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