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■ INTRODUÇÃO
O câncer de colo do útero é o quarto tumor mais comum em mulheres no mundo, com uma taxa de 
7,9%. No Brasil, são estimados 16.370 casos novos de câncer para cada ano do biênio 2018–2019, 
com um risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres, sendo o câncer do colo do útero 
o terceiro tumor mais frequente.1 Nos países com programas de rastreio organizados, que também 
contemplam o tratamento das lesões precursoras, houve um declínio na incidência e na mortalidade 
causada pela doença invasora.2
A história natural do carcinoma é insidiosa, levando de 3 a 12 anos até que se instale o tumor invasor, 
o que demonstra ser possível uma intervenção nas formas pré-invasivas da doença.
Com a implementação dos programas de rastreio do câncer do colo do útero, as taxas de detecção 
do carcinoma de vagina, principalmente as suas formas precursoras, registraram um aumento. 
A detecção precoce de uma enfermidade pode alterar sua história natural, diminuindo a taxa de 
mortalidade e morbidade associada ao seu curso, com consequente diminuição dos gastos com 
o tratamento da doença.
A prevenção divide-se em primária, secundária e terciária, tendo cada etapa aspectos bem definidos:
■ prevenção primária atua removendo os fatores causais da doença, provendo a saúde e atuando
na proteção específica, como a vacinação;
■ prevenção secundária inclui as ações que visam à detecção e ao tratamento precoce de uma
enfermidade, limitando a sua morbidade;
■ prevenção terciária é um conjunto de ações que visa agilizar o processo de diagnóstico do
câncer nas mulheres que já apresentam os sintomas.
RITA MAIRA ZANINE
BEATRIZ DOS SANTOS
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO 
CÂNCER NO TRATO GENITAL 
INFERIOR
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A prevenção secundária baseia-se no rastreamento.
O rastreamento é um exame realizado em pessoas assintomáticas, utilizado para classificá-
las como portadoras ou não da enfermidade que é o objeto do rastreio.
Os indivíduos positivos são submetidos à investigação diagnóstica para confirmar ou afastar a doença 
investigada. Para que o teste tenha aplicabilidade, são necessárias certas características, como
■ presença de uma enfermidade com morbidade e mortalidade elevadas passíveis de prevenção
e tratamento;
■ história natural da doença bem conhecida e com uma fase precursora detectável e curável;
■ teste de rastreio de baixo custo, seguro, com sensibilidade e especificidade boas;
■ acesso ao tratamento garantido.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
■ identificar o conceito de prevenção secundária do câncer do trato genital inferior (TGI);
■ reconhecer os principais fatores de risco para as neoplasias intraepiteliais escamosas de colo,
vagina e vulva;
■ reconhecer como se processa a oncogênese no TGI;
■ identificar os métodos diagnósticos das neoplasias intraepiteliais escamosas;
■ avaliar a necessidade do tratamento juntamente à escolha adequada da modalidade terapêutica 
para as neoplasias intraepiteliais do colo, vagina e vulva.
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■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conclusão
Caso clínico
Colposcopia
Histopatologia
Biologia molecular
Citologia
Métodos propedêuticos para 
rastreamento e diagnóstico 
do câncer
Neoplasia intraepitelial cervical
Introdução
Tratamento
Excisão da zona 
de transformação de tipo 3 
com eletrodo reto (SWETZ)
Excisão da zona de 
transformação de tipo 3 com 
bisturi a frio
Seguimento pós-tratamento
Excisão da zona 
de transformação de tipo 1 e 2 
com alça semicircular de alta 
frequência
Comparação entre os métodos 
de cirurgia de alta frequência 
e bisturi a frio
Neoplasia intraepitelial vulvar
Neoplasia intraepitelial vulvar 
diferenciada
Seguimento
Lesão intraepitelial escamosa 
de alto grau da vulva (neoplasia 
intraepitelial vulvar usual)
Terapias ablativas
Tratamento tópico
Terapia combinada
Terapias excisórias
Tratamento
Carcinogênese no trato genital 
inferior
Infecção pelo papilomavírus 
humano
História natural da infecção 
pelo papilomavírus humano
Tratamento ablativo
Tratamento clínico
Tratamento cirúrgico
Neoplasia intraepitelial vaginal Modalidades de tratamento
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■ CARCINOGÊNESE NO TRATO GENITAL INFERIOR
A seguir, são descritos os mecanismos relativos à carcinogênese no TGI.
 INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO
Para desenvolver o câncer cervical ou as lesões precursoras, é necessária uma infecção persistente 
por papilomavírus humano (HPV) de alto risco, sendo os tipos 16 e 18 responsáveis por cerca de 
70% de todos os cânceres cervicais.3
O HPV tipo 16 é o mais carcinogênico, responsável por cerca de 55 a 60% de todos os 
cânceres cervicais, e tem sido detectado em 24% das mulheres infectadas por HPV.3 
O HPV tipo 18 é o segundo mais carcinogênico, representa 10 a 15% dos cânceres do colo do 
útero, e é encontrado em cerca de 9% das mulheres com HPV. Aproximadamente, outros 10 tipos 
de HPV de alto risco respondem por 25 a 35% das demais neoplasias cervicais.3
História natural da infecção pelo papilomavírus humano
O HPV, vírus que contém um genoma circular de ácido desoxirribonucleico (DNA) de cadeia dupla, 
infecta as células epiteliais e depende da diferenciação dessas células para completar seu ciclo de 
vida. O vírus chega à camada basal das células epiteliais através de microtraumas da superfície 
epitelial. As etapas subsequentes no ciclo de vida do vírus são estabelecimento, manutenção, 
produção.3
A história natural do HPV pode ser resumida em duas fases: infecciosa ou produtiva 
e persistente.4
LEMBRAR
A fase infecciosa resulta em mudanças celulares, incluindo proliferação das células basais 
resultante da expressão do produto gênico de E6 e E7, bem como alterações citopáticas, como 
halos perinucleares causados pela expressão de E4. As alterações citopatológicas manifestam-se 
como lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (em inglês, low-grade squamous intraepithelial 
lesion [LSIL]) e as histopatológicas, como neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1). 
Como essas lesões iniciais podem ser pequenas, e a citopatologia é relativamente insensível, nem 
todas as lesões produtivas são identificadas. As infecções produtivas também podem se desenvolver 
e regredir entre as triagens e não serem detectadas.4
A fase de infecção persistente por HPV de alto risco consiste no verdadeiro risco de lesão 
pré-câncer, com considerável potencial de progressão quando não tratada, sendo representada 
citopatologicamente pelas lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (em inglês, high-grade 
squamous intraepithelial lesions [HSILs]) e histopatologicamente por NIC 2 e NIC 3.4
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O HPV está implicado na carcinogênse de diversos sítios, tais como, ânus (88%), 
vagina (70%), pênis (50%), vulva (43%), orofaringe (26%).3
LEMBRAR
Grandeparte das alterações cervicais decorrentes da infecção pelo HPV tem pouca 
probabilidade de progredir. Mais de 90% das mulheres infectadas por esse vírus 
terão clareamento das lesões em até 2 anos.5
■ MÉTODOS PROPEDÊUTICOS PARA RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO DO CÂNCER
A seguir, são descritos os métodos propedêuticos empregados no rastreamento e no diagnóstico 
do câncer.
CITOLOGIA
O câncer do colo do útero é precedido por longa fase de doença intraepitelial cervical. O ciclo 
inicia quando as mulheres são infectadas com um ou mais tipos de HPV. Entretanto, somente 
quando desenvolvem infecção persistente é que essas mulheres poderão evoluir para uma lesão 
pré-invasora ou câncer do colo do útero, cuja prevenção pode ser feita pela triagem. Estratégias de 
prevenção ótimas devem identificar as alterações cervicais que podem progredir para câncer invasivo.5 
A citopatologia é um bom exame para rastreamento porque é barato, fácil de realizar, bem tolerado 
e não impõe risco importante à paciente.6 A prova de que o Brasil avançou na sua capacidade de 
realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990 70% dos casos diagnosticados eram de 
doença invasiva. Atualmente, 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, chamada in situ.1
A citopatologia tem alta especificidade (faixa de 79 a 100%, média de 95%) e sensibilidade aceitável, 
mas não ideal (faixa de 30 a 80%, média de 47%). A taxa de falsos-negativos associada ao exame de 
Papanicolaou foi reconhecida como uma de suas principais limitações como exame de rastreamento. 
Todavia, o valor preditivo negativo do exame melhora a cada resultado negativo sequencial.6
Fatores como amostragem inadequada e transferência de amostra com baixa celularidade 
são as principais causas de resultados falsos-negativos na citopatologia oncótica 
convencional. Também influenciam os resultados citológicos erros de interpretações 
do citopatologista, tipo da espátula e do cytobrush e experiência do examinador que 
realizou a coleta.6
Pesquisadores presumem que as citologias com resultados falsos-negativos são mais comuns nas 
lesões pequenas, independentemente da idade.6
Para tentar otimizar a coleta da amostra cervical, preconiza-se6
■ não realizar a coleta no início ou no decorrer do período menstrual;
■ evitar relações sexuais 48 horas antes do exame citológico;
■ evitar uso de tampões, cremes vaginais ou medicações vaginais 48 horas antes do exame.
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O ideal é tratar qualquer cervicite ou leucorreia previamente ao exame, mas nenhuma coleta deve ser 
adiada diante de leucorreia inespecífica ou sangramento inesperado, uma vez que esses sintomas 
podem estar relacionados com câncer do colo do útero ou TGI.7
Como a presença de células escamosas varia ao longo da vida, é indispensável relatar informações 
ao patologista, tais como,
■ idade;
■ data da última menstruação;
■ status menopausal;
■ gravidez;
■ uso de contraceptivos;
■ uso de dispositivo intrauterino;
■ história de sangramento uterino em investigação;
■ história prévia de citológicos alterados.
Na citologia, a espátula de Ayre (de madeira ou de plástico) é projetada para se encaixar 
adequadamente ao contorno do colo do útero e acessar a junção escamocolunar (JEC), 
a zona de transformação (ZT) e o canal endocervical distal. Após a obtenção da amostra 
com a espátula, deve-se inserir a escova no canal endocervical, até que as cerdas distais 
se mantenham visíveis no (estejam no nível do) orifício externo. Assim, evita-se a coleta 
de células do segmento inferior do útero, as quais podem ser confundidas com células 
cervicais atípicas.6,7
Imediatamente, após a coleta, o material colhido deve ser aplicado, em monocamada, 
na lâmina (girar a escova endocervical horizontal à lâmina e a amostra ectocervical em 
sentido perpendicular) e fixado com fixador ou em etanol 95%. Não se deve deixar o 
material coletado secar no ar. O componente da amostra endocervical secará primeiro 
do que o componete da espátula.6,7
As gestantes, especialmente após o segundo trimestre, geralmente terão ZT visível. Logo, a 
amostragem cuidadosa com a espátula obterá, adequadamente, material da ZT.6
A citologia em base líquida (ThinPrep) foi introduzida em 1996 e aprovada pela Food and Drug 
Administration (FDA). Subsequentemente, surgiram os sistemas SurePath e MonoPrep, que 
obtiveram aprovação da FDA em 1999 e 2006, respectivamente. Esses sistemas surgiram para 
tentar melhorar a sensibilidade da ciotologia convencional, com a capacidade de fazer a testagem 
molecular para HPV.6,7 
Na citologia em base líquida, a escova deve ter sua porção central e mais longa inserida 
no orifício endocervical. Uma pressão delicada deve ser aplicada sob o colo para que 
as cerdas flexionem. Deve-se, então, rodar a escova no mesmo sentido cinco vezes. 
A escova pode ser usada em grávidas.6,7
Na técnica ThinPrep, a extremidade distal da escova coletora deve ser agitada dentro do frasco e, 
depois, descartada. Na tecnologia SurePrep, a extremidade final da escova é enviada junto com 
o frasco/solução fixadora.6,7
As diretrizes brasileiras para rastreamento do câncer do colo do útero1 preconizaram 
que o rastreio do câncer e de suas lesões precursoras seja trienal, após dois exames 
citopatológicos anuais normais.
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A população alvo para rastreamento do câncer do colo do útero deve ser dos 25 aos 64 anos de 
idade. As pacientes com 64 anos de idade, sem história de doença neoplásica pré-invasiva e com 
dois resultados citológicos negativos nos últimos 5 anos podem ter seu rastreio interrompido.
Pacientes de 64 anos e que nunca realizaram exame citopatológico devem coletar duas citologias 
com intervalo de 1 a 3 anos. Se ambas forem negativas, não precisarão de exames adicionais. 
As pacientes submetidas à histerectomia total e sem história de doença neoplásica pré-invasiva 
também estarão dispensadas do rastreamento.
Com vistas à padronização, os laudos da citologia devem seguir a Nomenclatura de Bethesda 
(Quadro 1).
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA (2001)
Anormalidades de células epiteliais
Células escamosas
■■ ASCUS
■■ ASC-H
■■ LSIL abrangendo HPV/displasia leve/NIC 1
■■ HSIL abrangendo displasia moderada e grave, CIS, NIC 2 e NIC 3
■■ Carcinoma de células escamosas
Células glandulares
■■ Atípicas:
■• células endocervicais (SOE ou especificar comentários)
■• células endometriais (SOE ou especificar comentários)
■• células glandulares (SOE ou especificar comentários)
■■ AIS endocervical
■■ Adenocarcinoma
ASCUS (em inglês, atypical squamous cells of undetermined significance): células escamosas atípicas de significado 
indeterminado; ASC-H (em inglês, atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion): células 
escamosas atípicas — não é possível excluir lesão de alto grau; CIS: carcinoma in situ; SOE: sem outras especificações; 
AIS: adenocarcinoma in situ.
Fonte: Adaptado de Health Organization (2019). 8
COLPOSCOPIA
Quando anormalidades são detectadas durante o rastreamento, a avaliação visual ampliada do colo 
do útero (colposcopia) tem papel importante no algoritmo para diagnosticar câncer ou pré-câncer 
do colo do útero.5
A colposcopia é considerada a técnica mais sensível para detectar lesões invasivas e 
pré-invasivas do colo do útero. A sensibilidade para o referido método é de 70%.5
O exame colposcópico implica avaliação sistemática do TGI, com ênfase especial no epitélio e 
nos vasos sanguíneos do estroma subjacente. O principal papel da colposcopia é localizar a área 
da lesão e direcionar as biópsias para as áreas suspeitas. Para que isso seja possível, é preciso 
delimitar a ZT.
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A ZT é definida como a área delimitada caudalmente pela JEC original e cranialmente 
pela nova JEC.É justamente na ZT, mas não exclusivamente nela, que as principais lesões causadas pelo HPV 
surgem.
A descrição dos achados colposcópicos deve seguir a nomenclatura da Federação Internacional 
de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC) aceita no 14ª Congresso Mundial de Colposcopia 
e Patologia Cervical, realizado no Rio de Janeiro, em 2011, tanto para diagnóstico quanto para 
orientação de condutas (Quadro 2).9
Quadro 2
TERMINOLOGIA COLPOSCÓPICA DO COLO DO ÚTERO
Avaliação geral
■■ Colposcopia adequada ou inadequada.
■■ Visibilidade da JEC: completamente visível, parcialmente visível e não
visível.
■■ ZT: tipo 1, tipo 2 e tipo 3.
Achados colposcópicos 
normais
■■ Epitélio escamoso original: maduro, atrófico.
■■ Epitélio colunar: ectopia.
■■ Epitélio escamoso metaplásico: cistos de Naboth, orifícios abertos.
■■ Deciduose na gravidez.
Achados colposcópicos 
anormais
(princípios gerais)
■■ Localização da lesão: dentro ou fora da ZT, conforme posição do relógio.
■■ Tamanho da lesão: número de quadrantes do colo do útero envolvidos
pela lesão e tamanho da lesão em porcentagem do colo do útero.
■• grau I (menor) — epitélio acetobranco tênue, de borda irregular ou
geográfica, mosaico fino e pontilhado fino;
■• grau II (maior) — epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento
rápido, orifícios glandulares espessados, mosaico grosseiro,
pontilhado grosseiro, margem demarcada, sinal da margem interna
e sinal da crista (sobrelevado);
■• não específico — leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão
e captação da solução de lugol positiva (corado) ou negativa (não
corado) — teste de Schiller positivo ou negativo.
Suspeita de invasão
■■ Vasos atípicos.
■■ Sinais adicionais: vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica,
necrose, ulceração (necrótica) e neoplasia tumoral/grosseira.
Miscelânea ■■ ZT congênita, condiloma, pólipo (ectocervical/endocervical), inflamação,estenose, anomalia congênita, sequela pós-tratamento e endometriose.
Fonte: Adaptado de Bornstein e colaboradores (2012).9.
Diferentes índices de graduação colposcópica foram testados, mas o menos subjetivo foi o Índice 
de Reid. Esse índice é destinado a padronizar a avaliação colposcópica. Avalia quatro aspectos 
colposcópicos (margens, cor, vasos e iodo), com cada achado recebendo pontuação de 0 a 2 no 
seu escore máximo, possui acurácia de 97% para NIC 2 ou mais.10
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Posteriormente, o Índice de Reid foi modificado, havendo a eliminação dos aspectos relacionados 
à coloração pelo iodo, que já havia sido excluída por vários colposcopistas, e os três aspectos 
restantes receberam pontuação de 0 a 3. As áreas com achados suspeitos ou com alto escore para 
lesão de alto grau devem sofrer biópsia. A conduta, nessas situações, será determinada a partir da 
impressão colposcópica e da histopatologia incisional.5
Após o Índice de Reid, foi desenvolvido o Swede Score, índice colposcópico que incluíu o tamanho 
da lesão nas variáveis do Índice de Reid. O Swede Score tem especificidade de 90% para excluir 
lesão superior ou igual a NIC 2 quando o escore for inferior a 5. Também foi verificado que 70% 
das lesões maiores revelam escore mínimo de 2 pontos, resultando em lesões histopatológicas 
superiores ou iguais à NIC 2.10
HISTOPATOLOGIA
O conceito de doença pré-invasiva do colo foi introduzido em 1947, quando se reconheceu que 
poderiam ser identificadas alterações epiteliais que possuíam aparência de câncer invasivo, mas 
eram limitadas ao epitélio. Estudos subsequentes mostraram que, caso as lesões não fossem 
tratadas, poderiam evoluir para câncer cervical.11
As características mais significativas para o diagnóstico histológico de NIC incluem 
imaturidade celular, desorganização celular, anormalidades nucleares e aumento da 
atividade mitótica. O grau de atividade mitótica, a proliferação celular imatura e a atipia 
nuclear identificam o grau de neoplasia. Se houver mitoses e células imaturas apenas 
no terço inferior do epitélio, a lesão é designada como NIC 1. O envolvimento dos terços 
médio e superior é diagnosticado como NIC 2 e NIC 3, respectivamente.11
A nomenclatura histopatológica segue a Classificação Histológica de Richardt, de 1967. As lesões 
intraepiteliais escamosas de baixo grau incluem NIC 1 (displasia leve) e as alterações do HPV, 
denominadas de atipia coilocitótica. A categoria HSIL inclui NIC 2 e NIC 3 (displasia moderada, 
displasia grave e CIS).
BIOLOGIA MOLECULAR
Outro progresso importante no rastreamento de câncer cervical foi a introdução da testagem molecular 
para DNA de HPV de alto risco no tratamento de pacientes com anormalidades epiteliais cervicais. 
O vírus pode ser testado a partir da amostra coletada para citologia líquida.6 Trata-se de uma técnica 
mais sensível do que a citologia. O teste deve ser usado em um cenário de rastreamento organizado.12 
A testagem molecular para DNA de HPV de alto risco é uma técnica melhor do que a 
citologia para identificar lesões glandulares (adenocarcinoma).12
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Em 2018, um grupo de revisores normatizou, no Brasil, o uso do teste de DNA-HPV no rastreamento 
do câncer do colo do útero, no seguimento de mulheres com atipias citológicas ou em pós-tratamento 
de NIC. As diretrizes são as seguintes:12
■ o teste de DNA-HPV pode ser usado como rastreamento primário (alternativa à citologia) em
mulheres com 30 anos de idade ou mais. Quando negativo, pode ser repetido em 5 anos;
■ quando o teste de DNA-HPV for positivo para HPV oncogênico, uma citologia deve ser realizada 
para evitar encaminhamentos exagerados para a colposcopia. Porém, quando a genotipagem
estiver disponível e o teste DNA-HPV for positivo para os tipos 16 e 18, a mulher deve ser
encaminhada para a colposcopia.
■ mulheres com resultado citológico de ASCUS e com 30 anos de idade ou mais podem realizar,
em 6 meses, teste de DNA-HPV como alternativa a uma nova citologia;
■ mulheres com resultado citológico de LSIL e com 30 anos ou mais podem realizar teste de
DNA-HPV para seleção de encaminhamento à colposcopia;
■ em mulheres com resultados citológicos de ASC-H e HSIL, com colposcopia normal, um teste
DNA-HPV negativo, teoricamente, elimina a possibilidade de lesões precursoras ou doenças
invasivas;
■ em mulheres com resultados citológicos de atipia de células glandulares (AGC) e AIS, com
colposcopia normal, um teste DNA-HPV negativo significa baixa probabilidade de doença cervical
e impõe a necessidade de investigar endométrio e outros órgãos pélvicos;
■ o teste de DNA-HPV pode ser usado no seguimento de tratamento de lesões NIC 2/3 e AIS para
excluir doença residual ou recorrente, e é recomendado que seja realizado em 6 e 12 meses
após o tratamento.
ATIVIDADES
1. Com relação ao câncer e sua prevenção, assinale a alternativa correta.
A) O carcinoma apresenta história natural insidiosa, levando de 2 a 8 anos até que se
instale o tumor invasor.
B) Ações que visam à detecção e ao tratamento precoce de uma enfermidade, limitando
a sua morbidade, integram a prevenção primária.
C) Remoção dos fatores causais da doença, promoção da saúde e atuação na proteção
específica, como a vacinação, são características da prevenção secundária.
D) Um conjunto de ações que objetiva agilizar o processo de diagnóstico de câncer nas
mulheres que já apresentam os sintomas compõe a prevenção terciária.
Resposta no final do capítulo
2. Qual é a fase da infecção natural do HPV que consiste no verdadeiro risco de lesão
pré-câncer?
A) Fase infecciosa.
B) Fase de estabelecimento.
C) Fase de infecção persistente.
D) Fase produtiva.
Resposta no final do capítulo
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3. As diretrizes brasileiras para rastreamento do câncer do colo do útero, de 2016,
preconizam que o rastreamentocontemple qual faixa etária?
A) 21 até 64 anos de idade.
B) 25 até 64 anos de idade.
C) 3 anos após sexarca até 70 anos de idade.
D) 1 ano após sexarca até 65 anos de idade.
Resposta no final do capítulo
4. Quanto às funções da colposcopia, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Avaliar o epitélio e os vasos sanguíneos do estroma subjacente. 
( ) Localizar a área da lesão e realizar as biópsias colpodirgidas.
( ) Avaliar o TGI sob magnificação sem direcionar biópsias.
( ) Direcionar biópsias das áreas suspeitas sem utilizar visualização ampliada do colo 
do útero.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — F
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) F — V — F — V
Resposta no final do capítulo
5. Conforme a Classificação de Richardt, 1967, como se classificam as lesões histológicas?
A) LSIL, HSIL e AGC.
B) Achados maiores, achados menores e achados inespecíficos.
C) ASC-H, ASCUS e NIC 1.
D) NIC 1, NIC 2 e NIC 3.
Resposta no final do capítulo
6. A partir de qual idade a biologia molecular (teste de DNA-HPV) pode ser utilizada
como rastreamento primário ou coteste?
A) 35 anos.
B) 30 anos.
C) 25 anos.
D) 21 anos.
Resposta no final do capítulo
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■ NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
A seguir, são descritos os principais aspectos relativos à NIC.
INTRODUÇÃO
A prevenção do câncer do colo do útero é feita por meio de programas de rastreio organizado, 
os quais podem detectar a doença na fase precursora e tratá-la antes do desenvolvimento do 
carcinoma invasor.
A NIC é a condição pré-maligna do colo do útero que, em uma pequena proporção dos 
casos, poderá progredir se não for tratada adequadamente.
As lesões precursoras do câncer cervical foram inicialmente denominadas como displasia leve, 
moderada e acentuada. A partir de 1988, uma nova nomenclatura foi introduzida, conhecida como 
sistema Bethesda, que foi revisado em 1991 e em 2001. Nesse sistema, foi introduzida uma 
nomenclatura para os achados citológicos (SIL) e outra para os achados histológicos (NIC).13
As NICs são classificadas em três categorias, a saber:
■ NIC 1 — é uma lesão de baixo grau, que está presente no terço inferior do epitélio e apresenta
atipias celulares de grau leve. É considerada a manifestação citológica da infecção pelo HPV.
■ NIC 2 — pode ser considerada uma lesão de alto grau. Compromete os dois terços do epitélio.
Essa categoria possui moderada reprodutibilidade interobservador;
■ NIC 3 — é a verdadeira precursora do câncer do colo do útero, apresentando alterações nos
três terços do epitélio, com perda total de polaridade e monotonia celular.
Em 2012, foi introduzida outra nomenclatura para a classificação das NICs, denominada Lower 
Anogenital Squamous Terminology (LAST), sistema que classifica os achados de histopatologia da 
mesma maneira que os da citologia. Assim, a NIC 1 é referida como LSIL. A NIC 2 é classificada de 
acordo com a positividade ou não pelo p16, pois, além de ser pouco reprodutível, é sabidamente 
heterogênea. Em alguns casos, tem comportamento de uma NIC 1, enquanto, em outros, de uma 
NIC 3, ou seja, uma verdadeira precursora do carcinoma do colo do útero. A lesão que se cora 
pelo p16 é considerada HSIL, e a lesão p16 negativa é classificada como lesão de baixo grau.13
A lesão de baixo grau é considerada o reflexo da infecção pelo HPV, sendo muito comum 
em mulheres abaixo dos 30 anos de idade. No Brasil, a prevalência dessa lesão na 
citologia é de 0,8% dos exames citológicos e de 27,6% dentre as citologias alteradas.1
O potencial de regressão das lesões de baixo grau é grande, como foi demonstrado por Bansal 
e colaboradores, que, em um estudo com 680 mulheres portadoras de NIC 1, segundo biópsia, e 
que foram seguidas por um período de 12 meses, encontraram, na citologia realizada nos 6 meses, 
os seguintes dados:14
■ 49% tiveram o exame citológico negativo;
■ 35% apresentaram persistência da doença;
■ 7% progrediram para HSIL.
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Na visita correspondente a 12 meses, dentre as mulheres que tinham citologia negativa aos 6 
meses, observou-se que14
■ 80% permaneceram com resultados negativos;
■ 17% apresentaram LSIL;
■ 4% HSIL.
Dentre as pacientes que tinham persistência de LSIL aos 6 meses, ficou demonstrado que14
■ 50% regrediram;
■ 46% permaneceram com LSIL;
■ 4% progrediram para HSIL.
Como a reprodutibilidade do diagnóstico de lesão de baixo grau é pobre, muitos casos 
rotulados como HSIL não seriam consequência de uma progressão da doença, e sim 
de um provável subdiagnóstico de uma lesão de maior gravidade.14
LEMBRAR
As lesões de alto grau são diagnosticadas com maior frequência na faixa etária entre 25 e 35 
anos, enquanto a doença invasora ocorre cerca de 10 a 13 anos após a detecção das neoplasias 
precursoras. A incidência estimada nos Estados Unidos é de 4% para NIC 1 e 5% para NIC 2 e 3. 
No Brasil, cerca de 0,26% das citologias correspondem a HSIL, que está presente em 9,1% dos 
casos de exames alterados.1
Os fatores de risco para as NICs são a infecção pelo HPV e os cofatores como tabagismo, 
uso de anticoncepcionais orais e imunossupressão. 
O principal método de prevenção secundária do câncer do colo do útero é o tratamento das lesões 
intraepiteliais de alto grau. Tanto as pacientes com NIC 2 quanto as portadoras de NIC 3 serão 
manejadas da mesma maneira em razão da dificuldade de distinção entre os graus histopatológicos 
das lesões.
Aparentemente, 50% das NICs 2 terão regressão se permanecerem sem tratamento. Em uma 
metanálise publicada em 2018, que incluiu 3.160 mulheres portadoras de NIC 2, foi observado, 
após 24 meses, que 50% tiveram regressão da doença, 32% persistiram e 18% progrediram para 
NIC 3. Em um subgrupo de mulheres com menos de 30 anos de idade, foram encontradas taxas 
de 60% de regressão, 23% de persistência e 11% de progressão da doença. O risco da perda de 
seguimento deverá ser levado em conta quando se pretende ter uma conduta mais conservadora.15
No estudo ALTS, a regressão de NIC 2 foi menor nas lesões positivas para o HPV 16. 
Quando comparadas as taxas de progressão da NIC 2 com as da NIC 3, foi vista uma maior 
progressão dessa última, o que foi explicado pelo fato de os tipos de HPV mais comuns na NIC 2 
serem outros tipos oncogênicos, como 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 e 58, os quais têm uma associação 
mais fraca com a doença invasora do que os tipos 16 e 18, que são mais comuns na NIC 3.16
Nos casos de NIC 3, está estimada uma taxa de regressão espontânea entre 32 e 47%, enquanto 
12 a 40% das pacientes progredirão para carcinoma invasor se não forem submetidas a tratamento. 
Em razão da grande taxa de progressão, a conduta expectante não é recomendada.16
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As mulheres jovens têm uma abordagem diferente, como demonstrado na metanálise de Tainio e 
colaboradores. Cerca de 60% das pacientes com menos de 30 anos de idade apresentam regressão 
da doença, o que contrasta com a população geral do estudo, em que 50% tiveram regressão em 
24 meses. Nos casos de NIC 3 entre as mulheres de 20 a 24 anos, a taxa de progressão estimada 
para o carcinoma invasor em 1 ano é de 0,5%. A taxa aumenta com a idade, atingindo 10% ao ano 
nas mulheres de 80 anos de idade ou mais.15
Um dos pontos mais importantes na abordagem terapêutica das mulheres jovens abaixo da 
faixa etária do rastreio é verificar se a colposcopia permite a total visualização da ZT. Se a lesão 
for compatível com NIC 2, a conduta expectante é a mais indicada em razão da probabilidade de 
essas lesões terem um comportamento como um achado de menor gravidade. Quando se tratar 
de NIC 3 ou a ZT não for visualizada no exame colposcópico, o tratamento é a melhor opção.17
As gestantes portadoras de HSIL na citologia deverão ser encaminhadas para acolposcopia. 
Se houver suspeita de doença invasora, a biópsia deverá ser realizada. Se for confirmada NIC 2 
ou NIC 3, a paciente deverá ser orientada a repetir toda a propedêutica 12 semanas após o parto. 
A cesárea deverá ficar restrita às indicações obstétricas.1
Os métodos preconizados para o tratamento das lesões escamosas de alto grau são 
classificados em destrutivos e excisionais. Esses últimos têm preferência por fornecerem 
peça para estudo histopatológico e, com isso, permitirem análise das margens cirúrgicas 
e exclusão da doença invasora.18
Os procedimentos terapêuticos deverão levar em consideração a topografia e o tamanho da ZT 
para que haja sucesso na erradicação das lesões e minimização dos efeitos mórbidos. Para evitar 
interpretações errôneas de relatos na literatura a respeito dos modos de tratamento para as lesões 
intraepiteliais de colo, bem como o uso indevido dos termos conização, biópsia cônica e cirurgia 
de alta frequência (CAF), a IFCPC instituiu uma classificação da ZT para que houvesse uma 
uniformidade dos tipos de procedimentos entre os autores.18
A ZT foi dividida em18
■ zona de transformação de tipo 1 (ZT 1) — encontra-se totalmente visível no ectocérvice;
■ zona de transformação de tipo 2 (ZT 2) — apresenta um componente endocervical que é
totalmente visualizado;
■ zona de transformação de tipo 3 (ZT 3) — tem um componente endocervical que não pode ser
visualizado em sua totalidade.
Os tipos de ZT são ilustrados nas Figuras 1–3.
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AFigura 1 — ZT 1: componente ectocervical totalmente visível, que 
pode ser pequeno ou grande. 
Fonte: Arquivo de imagens de Cibele Feroldi Maffini.
Figura 2 — ZT 2: componente endocervical totalmente visualizado; 
pode ter um componente ectocervical pequeno ou grande.
Fonte: Cedida por Cibele Feroldi Maffini.
Figura 3 — ZT 3: componente endocervical não totalmente visível; 
pode ter um componente ectocervical pequeno ou grande.
Fonte: Cedida por Cibele Feroldi Maffini.
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Para cada tipo de ZT, há um tipo de excisão, a saber:9
■ excisão do tipo 1 — corresponde a uma retirada totalmente ectocervical, ou seja, é realizada
na ZT 1;
■ excisão de tipo 2 — compreende a retirada de uma pequena porção de epitélio do canal cervical,
ou seja, é empregada na ZT 2;
■ excisão de tipo 3 — corresponde àquela em que a retirada do epitélio endocervical será maior
e mais longa, adentrando o canal cervical em seu limite superior, sendo utilizada na ZT 3.
A excisão de tipo 3 é mais apropriada no manejo das lesões glandulares, na 
doença microinvasiva e nas pacientes que já foram tratadas previamente.9
A excisão de cada tipo de ZT está associada a uma determinada técnica, como também apresenta 
riscos diferentes em relação à morbidade.9
TRATAMENTO
As duas técnicas excisionais mais utilizadas no tratamento das lesões intraepiteliais cervicais são 
a cirurgia de alta frequência (CAF) e a ressecção com bisturi a frio.
Excisão da zona de transformação de tipo 1 e 2 com alça semicircular de alta frequência
A excisão da ZT 1 e da ZT 2, com alça semicircular de alta frequência, é a modalidade de tratamento 
excisional mais empregada atualmente. Esse procedimento poderá ser tanto diagnóstico como 
terapêutico; porém, o foco principal para a sua utilização é a terapia. Uma de suas principais vantagens 
é poder ser realizado ambulatorialmente. Anteriormente ao procedimento, uma colposcopia deverá 
ser realizada para a visualização da lesão e a demarcação da ZT. 
Para um manejo eficaz, a ZT deve ser removida em sua totalidade. A retirada somente 
da área mais atípica do colo não é recomendada em razão da alta taxa de recorrência.19
A exérese deverá ser realizada em um só fragmento, e todo cuidado deverá ser feito para evitar o 
dano térmico. O procedimento hemostático é obtido pela fulguração dos pontos sangrantes presentes 
na cratera decorrente da exérese. 
A cicatrização é realizada por meio da reepitelização secundária, que tem, como resultado, um 
colo com JEC visualizada, permitindo uma boa coleta da citologia e a realização de um exame 
colposcópico adequado. A taxa de cura da excisão da ZT 1 e da ZT 2 com alça semicircular de 
alta frequência é de 95%, a mesma obtida por outros métodos, como o realizado com bisturi ou laser. 
As principais indicações da cirurgia com a alça de alta frequência são as lesões presentes 
na ZT 1 e na ZT 2 e o método ver x tratar.
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Método ver x tratar
O método ver x tratar tem sua indicação nos casos de citologia de HSIL com exame colposcópico 
compatível com presença de achados maiores em mulheres que se encontram na população de 
rastreio.
A lesão deverá ser totalmente visualizada tanto em seu limite cranial como caudal e não deverá 
ultrapassar o primeiro centímetro do canal cervical. 
A principal preocupação com o método ver x tratar é a taxa de sobretratamento, que não 
deverá ser superior a 10%.
Em um estudo publicado por Ebisch e colaboradores, várias combinações entre achados de citologia 
e colposcopia foram analisadas quanto à taxa de sobretratamento. Nas pacientes que apresentavam20
■ citologia de HSIL e colposcopia com achados maiores, a taxa encontrada foi de 11,6%;
■ citologia de HSIL e colposcopia de LSIL, a taxa correspondeu a 29,3%;
■ citologia de LSIL e colposcopia de HSIL, a taxa foi de 46,4%;
■ citologia de LSIL e colposcopia menor, a taxa correspondeu a 72,9%.
A taxa de sobretratamento das mulheres com citologia de HSIL e colposcopia maior foi compatível 
com as taxas de mulheres que fizeram a abordagem tradicional com a biópsia (11 a 35%).20 
O risco de infecção ou sangramento na ressecção pela alça é de 2 a 3%, e a taxa de 
estenose de canal cervical corresponde a 4% dos casos operados. Deverão ser lembrados 
os problemas em relação ao futuro obstétrico, como taxa maior de parto prematuro (PP) 
ou baixo peso (BP) ao nascer quatro vezes maior do que na população geral.21
Excisão da zona de transformação de tipo 3 com eletrodo reto (SWETZ)
A ressecção cirúrgica com a alça diatérmica só permite a retirada de um fragmento que consiga 
ser englobado pelo tamanho do dispositivo, pois ele é inflexível e pré-determinado. Muitas vezes, 
a peça é retirada em mais de um fragmento, o que poderá dificultar a análise histopatológica. 
Outro aspecto importante é a impossibilidade de controlar e visualizar a profundidade da incisão, 
principalmente quando a lesão se estende para o interior do canal cervical. 
A excisão de tipo 3 está indicada quando a ZT tem localização no endocérvice e o seu 
limite cranial não pode ser visualizado.22
Um dos pontos importantes na escolha do tratamento são as possíveis complicações, como o 
sangramento e as alterações no futuro obstétrico das pacientes, que estão associadas às grandes 
retiradas de tecido, bem como à estenose do canal cervical, a qual prejudica o acesso para a coleta 
do esfregaço citológico no período do seguimento. 
A exérese com o eletrodo reto permite a retirada de lesões que se encontram dentro do canal 
cervical, com menor morbidade, taxa menor de excisões incompletas e menor probabilidade de 
fragmentação da peça cirúrgica. Deve ser realizada na sala de cirurgia, na modalidade hospital-dia. 
A anestesia é local, com sedação.
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Na excisão da ZT 3 com o eletrodo reto, as complicações poderão ocorrer em 5,6% dos 
procedimentos para tratamento das lesões de alto grau do colo do útero. Cerca de 1 em 
500 mulheres terão complicações hemorrágicas, principalmente sangramento. Poderá 
também haver relato de dor, infecção, estenose e danos ao futuro obstétrico.
Excisão da zona de transformação de tipo 3com bisturi a frio
A excisão de tipo 3 com bisturi a frio está indicada para pacientes que apresentam uma ZT 3, 
principalmente quando há suspeita de doença microinvasora e nas lesões glandulares.
O procedimento de excisão de tipo 3 com bisturi a frio é realizado em centro cirúrgico sob raquianestesia.
A principal complicação da excisão de tipo 3 com bisturi a frio é o sangramento no 
transoperatório ou no pós-operatório imediato.
O coto cirúrgico deverá ser visualizado à procura de pontos de sangramento, poderá ser realizada 
a cauterização desses pontos. Na presença de sangramento arterial, deverão ser feitos pontos 
hemostáticos com fio de vicryl 0 em forma de chuleio. Um tampão vaginal deverá permanecer durante 
24 horas. Outras complicações são a dor em fossa ilíaca, a infecção e, tardiamente, o aparecimento 
de estenose e repercussões no futuro obstétrico, como maior taxa de PP e BP ao nascer.
Comparação entre os métodos de cirurgia de alta frequência e bisturi a frio
Nenhum dos métodos (CAF e bisturi a frio) mostra superioridade quanto à eficácia e à segurança.23
Comparado com o cone com bisturi, a CAF tem
■ tempo operatório mais curto (média de 9,5 minutos; 95%, intervalo de confiança [IC]: 6,4–12,6
minutos);
■ menor taxa de sangramento (média de 42,4mL; 95%, IC: 21,3–106mL);
■ estadia hospitalar menor (média de 1,5 dias; 95%, IC: 1,1–1,8 dias).
A incidência de sangramento pós-operatório não foi significativa entre os procedimentos. A presença 
de infecção pós-operatória foi relatada mais frequentemente após a CAF (0,2 x 2%, risco relativo 
[RR]: 0,31; 95%, IC: 0,08–1,10).
A taxa de estenose referente ao procedimento com a CAF é de 4% e de 8,3% no cone 
com bisturi. Porém, a CAF apresenta um risco maior de doença pós-tratamento (RR 2,3; 
95% IC: 1,0–5,5) em relação ao cone com bisturi.24
A conização com o bisturi está relacionada a um maior dano no futuro obstétrico da paciente.21 
As evidências dão suporte para que a escolha entre a CAF e o bisturi não seja puramente técnica, 
e sim com a avaliação dos benefícios a curto e a longo prazo, bem como das complicações que 
ainda não estão inteiramente elucidadas pela literatura.
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Seguimento pós-tratamento
Tão importante quanto o tratamento das lesões é o seguimento após a terapêutica, que 
deverá se basear no status das margens.
No caso de comprometimento das margens, a paciente deverá ser seguida com citologia e 
colposcopia semestralmente, durante 24 meses. Se esses exames forem negativos, ela deverá 
repeti-los anualmente, durante cinco anos e, depois, trienalmente. No caso de margens livres, deverá 
ser feito um acompanhamento com citologia semestral durante 12 meses e, depois, anualmente, 
durante 5 anos. Se os exames permanecerem negativos, a paciente voltará ao rastreio trienal.
ATIVIDADES
7. Observe as afirmativas sobre os tipos de NIC.
I — Lesão de baixo grau que está presente no terço inferior do epitélio e apresenta 
atipias celulares de grau leve, a NIC 1 é considerada a manifestação citológica da 
infecção pelo HPV.
II — A NIC 2, que pode ser considerada uma lesão de grau moderado, compromete dois 
terços do epitélio e possui alta reprodutibilidade interobservador.
III — Verdadeira precursora do câncer do colo do útero, a NIC 3 apresenta alterações 
nos três terços do epitélio, com perda total de polaridade e monotonia celular.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do capítulo
8. Com relação à lesão de baixo grau do colo do útero, marque V (verdadeiro) ou F
(falso).
( ) Muito comum em mulheres acima dos 30 anos de idade, a lesão de baixo grau é 
considerada o reflexo da infecção pelo HPV.
( ) No Brasil, a prevalência da lesão de baixo grau é de 0,8% dos exames citológicos 
e de 27,6% dentre as citologias alteradas.
( ) As lesões de baixo grau apresentam potencial de regressão reduzido.
( ) Por ser a reprodutibilidade do diagnóstico de lesão de baixo grau pobre, muitos 
casos rotulados como HSIL seriam consequência de um provável subdiagnóstico 
de uma lesão de maior gravidade.
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Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) F — V — F — V
Resposta no final do capítulo
9. Quanto à lesão de alto grau do colo do útero, é correto afirmar que
A) o tratamento da NIC 2 depende do resultado do teste do DNA-HPV.
B) a NIC 2 p16 positiva é considerada uma HSIL verdadeira e deverá ser tratada como
tal.
C) a lesão correspondente a NIC 2 poderá regredir em até 60% dos casos quando
presente em mulheres com mais de 40 anos de idade.
D) a paciente portadora de NIC 3, que se encontre na idade de rastreio, poderá ter
conduta expectante.
Resposta no final do capítulo
10. Com relação ao seguimento pós-tratamento das lesões intraepiteliais cervicais, complete
as lacunas: quando houver comprometimento das margens, a paciente deverá ser
seguida com citologia e colposcopia semestralmente, durante ____________. Se
esses exames forem negativos, ela deverá repeti-los ____________, durante 5 anos 
e, depois, trienalmente.
A) 24 meses — anualmente
B) 24 meses — bianualmente
C) 36 meses — anualmente
D) 24 meses — bianualmente
Resposta no final do capítulo
■ NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL
Com a melhora a e expansão dos programas de rastreamento para o câncer do colo do útero por 
meio da citologia, observou-se um crescimento na detecção precoce das alterações intraepiteliais 
presentes na vagina.
A neoplasia intraepitelial de vagina (NIVA) é uma condição pré-maligna rara do epitélio vaginal, 
apresenta incidência correspondente a 0,2 casos por 100 mil mulheres e é responsável por 0,4% 
das doenças pré-invasivas do TGI. Essa doença é 100 vezes menos frequente do que a encontrada 
no colo do útero.24
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A média de idade das mulheres com diagnóstico de NIVA é de 53 anos, e existe uma associação 
positiva entre o grau da doença e a idade mais avançada. Nas últimas duas décadas, o diagnóstico 
tem sido feito em mulheres mais jovens, fenômeno explicado pela disseminação da infecção pelo HPV. 
O risco da transformação dessa patologia em doença invasora durante a vida varia entre 9 e 10%.24
A coexistência da NIVA com a neoplasia intraepitelial do colo do útero ocorre em 65% dos casos 
e em 10% com a neoplasia intraepitelial de vulva, o que vem a confirmar o efeito oncogênico de 
campo no TGI.25
A classificação histológica da doença pré-invasiva da vagina é a mesma utilizada para o colo do útero, 
ou seja, lesão de baixo grau correspondendo à NIVA I e lesão de alto grau que abrange NIVA II e III.
O principal agente etiológico da NIVA é o HPV. Os fatores de risco são
■ baixo nível socioeconômico;
■ histerectomia prévia;
■ história de procedimentos anteriores para tratamento de NIC;
■ imunossupressão;
■ passado de radioterapia para carcinoma do colo do útero.
O principal método diagnóstico da NIVA é a citologia seguida pela colposcopia, que tem 
um papel preponderante na demarcação da topografia da lesão e também colabora 
na hora da escolha da opção terapêutica. A NIVA tem presença mais comum no terço 
superior da vagina e, frequentemente, tem caráter multifocal, o que dificulta ainda mais 
a abordagem terapêutica.26
O diagnóstico padrão-ouro da NIVA é o estudo histopatológico das peças de biópsia. 
As alterações colposcópicas presentes na vagina não são tão específicas como as do 
colo do útero, tornando a análise histopatológica obrigatória. Poderão coexistir vários 
graus de NIVA na mesma mulher.26
MODALIDADES DE TRATAMENTO
Não existe um protocolo para o tratamento da NIVA, e as modalidades de tratamentotendem a ser 
individualizadas, com nenhuma abordagem representando uma modalidade padrão de tratamento.
Todos os métodos terapêuticos têm uma taxa razoável de sucesso de acordo com o tempo de 
seguimento. Os resultados são influenciados por tamanho, localização e número de lesões, bem 
como estado de saúde da paciente, principalmente no que tange à imunidade. A taxa de recidiva 
está entre 10 e 42% entre todas as modalidades de terapia.27
Os métodos de tratamento da NIVA podem ser cirúrgico, ablativo, radioterápico, clínico 
e expectante. 
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Tratamento cirúrgico
O tratamento excisional é a modalidade de escolha quando existe suspeita de doença invasora 
ou a paciente é considerada de risco, como na presença de história prévia de histerectomia por 
doença HPV induzida, nas doenças recorrentes ou diante de imunocomprometimento. Essa opção 
terapêutica fornece peça para análise histopatológica, permitindo o estudo das margens e a exclusão 
da doença invasiva, além de ter as melhores taxas de sucesso, que oscilam entre 66 e 83%.28
Biópsia excisional
A biópsia excisória é a opção de primeira linha principalmente na lesão unifocal e bem delimitada.29
A reação inflamatória que acontece após o tratamento e a exfoliação do epitélio auxilia na remissão 
da lesão. A biópsia excisional tem a vantagem de ser realizada em ambiente ambulatorial, e vários 
fragmentos poderão ser retirados até a totalidade da lesão.29
A hemostasia deverá ser realizada utilizando-se a solução de percloreto férrico, aplicada diretamente 
na lesão, com o auxílio de um swab ou por meio da pasta de Monsel, que será veiculada juntamente 
com um tampão vaginal, devendo permanecer por 24 horas no local.29
Na biópsia excisional, o uso do termocautério está contraindicado pela possibilidade de 
causar retrações no canal vaginal com consequências danosas para a vida sexual da 
paciente.29
De acordo com alguns estudos, a biópsia excisional tem uma taxa de cura entre 64 e 67%.29
Cirurgia de alta frequência
Existem poucos estudos a respeito da utilização da CAF nas lesões intraepiteliais de vagina. 
A técnica requer muita experiência por parte do cirurgião pela proximidade da vagina com a bexiga 
urinária e o reto. Deve-se ter em conta o tempo cirúrgico mais demorado e a possibilidade de 
provocar perda sanguínea severa.
É preconizado um procedimento em centro cirúrgico ambulatorial sob narcose, sendo realizada 
uma infiltração local anestésica de lidocaína a 1% com epinefrina, que será injetada abaixo da 
lesão para deslocá-la do tecido subjacente e, dessa maneira, evitar danos à bexiga e ao reto. Esse 
procedimento resulta em um mínimo dano termal aos tecidos adjacentes, efeito semelhante ao 
do laser. A excisão consiste na retirada da mucosa e de parte da submucosa, e tem a vantagem 
de oferecer peça para o estudo histopatológico, além de a cauterização do leito não ser feita; e o 
epitélio é fechado com pontos separados para evitar hemorragia no pós-operatório.
Em um estudo com 23 mulheres portadoras de NIVA histologicamente confirmada, a taxa de sucesso 
em 12 meses foi de 86,96% e a de recorrência foi de 13,04%. Quando o seguimento foi estendido 
para 24 meses, a resposta completa foi de 75%, e 25% das pacientes tiveram recorrência da doença. 
Os autores concluíram ser a CAF um método valioso de tratamento, pois produziu peças interpretáveis 
de toda a lesão por meio de um procedimento que tem um baixo custo financeiro.30 
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Excisão local alargada
A excisão local alargada é um procedimento cirúrgico realizado com a finalidade de retirar toda a 
lesão, além de uma porção de tecido sadio. Essa abordagem serve tanto como método diagnóstico 
quanto terapêutico, razão pela qual é considerada uma cirurgia conservadora que envolve uma 
área específica da vagina. A taxa de sucesso é de 63%.
Vaginectomia parcial
A vaginectomia parcial consiste na remoção do ápice vaginal, e sua principal indicação é o tratamento 
das lesões de alto grau de cúpula, principalmente quando envolvem a escara após a histerectomia. 
A taxa de cura é de 80%.31 A taxa de cura pela vaginectomia parcial varia de acordo com os trabalhos 
entre 68 e 88%, a mais alta entre os estudos.
Vaginectomia total
A vaginectomia total é um procedimento cirúrgico de última escolha, que deverá ser indicado por 
meio de critérios rigorosos, em que o custo-benefício deverá ser muito bem avaliado.27 
A vaginectomia total está associada a várias complicações, como as fístulas vesicovaginais 
ou retovaginais. Em muitas ocasiões, será necessário o uso de enxertos cutâneos, o que 
fará com que o tempo cirúrgico seja maior. As alterações anatômicas decorrentes desse 
procedimento dificultarão ou até mesmo impedirão o intercurso sexual. Apesar de ser 
uma intervenção radical, poderá apresentar recorrência da doença mesmo nos enxertos.27
Tratamento ablativo
A ablação tem a sua indicação nos casos em que a suspeita de invasão foi afastada mediante 
uma biópsia prévia. É a modalidade de eleição nas mulheres jovens sexualmente ativas. A total 
visualização das lesões é obrigatória para evitar a doença residual.27
Vaporização pelo laser
A vaporização pelo laser é um método muito útil principalmente em pacientes portadoras de lesões 
multifocais bem visualizadas. Com tal procedimento, pretende-se preservar a função sexual.
A vaporização pelo laser está contraindicada nas lesões de cúpula após histerectomia, 
em razão da dificuldade de acesso e risco de causar danos às estruturas adjacentes.
A taxa de sucesso da vaporização pelo laser oscila entre 69 e 87%, e a doença recorre em 33% 
dos casos.
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Tratamento radioterápico
O uso da radiação no tratamento das neoplasias ginecológicas aprimorou-se desde as primeiras 
descrições na literatura. O tratamento radioterápico tem uma taxa de sucesso entre 86 e 100%; porém, 
apresenta uma taxa perto de 36% de complicações, que incluem estenose de vagina, sangramento 
retal, insuficiência ovariana precoce e aparecimento de neoplasia.
O tratamento radioterápico é um método contraindicado nas pacientes jovens e nas 
mulheres que já foram irradiadas previamente em função da alta taxa de morbidade.
O tratamento radioterápico tem sua indicação nas pacientes em que outros métodos estão 
contraindicados.
Tratamento clínico
Em razão da praticidade, o tratamento feito com os agentes tópicos ganhou espaço dentre o arsenal 
terapêutico para a NIVA.
Ácido tricloroacético
O ácido tricloroacético (ATA) é um ceratolítico que, ao ser aplicado no epitélio, coagula as proteínas, 
destruindo todo o tecido. Com base nesses efeitos, o composto é utilizado para o tratamento das 
lesões intraepiteliais. A maioria dos relatos a respeito de seus efeitos são de especialistas, e não 
de estudos publicados. O ATA pode ser utilizado em todos os graus de NIVA. Apresenta maior taxa 
de remissão nas lesões de baixo grau.
5-fluorouracil
Em consequência da morbidade dos procedimentos excisionais, somada à probabilidade das 
recorrências nas lesões de alto grau de vagina, o uso do 5-fluorouracil (5-FU) tornou-se uma opção 
viável no arsenal terapêutico para essas lesões.32
O 5-FU é um antimetabólito de DNA frequentemente utilizado em uma variedade de doenças malignas 
epiteliais. O sucesso no tratamento das lesões associadas à infecção pelo HPV no TGI advém da sua 
habilidade em penetrar nas superfícies epiteliais sem causar efeitos colaterais tóxicos sistêmicos.
O tratamento tópico com 5-FU tem sua indicação maior nas lesões multifocais e nas 
recorrentes, com bons resultados na literatura.
Os efeitos colaterais do 5-FU fazem com que ele não tenha uma boa aceitação por parte das 
mulheres. Os mais comuns são queimação, prurido e ulcerações, especialmente emmulheres na 
pós-menopausa, em decorrência do epitélio atrófico. A taxa de sucesso desse fármaco é de 74%.
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Imiquimode
O imiquimode é um composto químico indicado para o tratamento das verrugas genitais causadas 
pelo HPV. É um modificador da resposta imune que mimetiza o que ocorre na resposta imune 
normal quando o HPV é reconhecido pelo sistema imune; portanto, ele tem ação direta sobre o 
fator etiológico da NIVA.
Em uma metanálise feita por Tranoulis e colaboradores, ficou demonstrado ser o imiquimode uma 
alternativa segura e eficaz para o tratamento da NIVA, principalmente em mulheres jovens, portadoras 
de lesões multifocais, e em pacientes na pós-menopausa, que necessitem de abordagens menos 
agressivas, dada a sua condição atrófica. A efetividade desse método foi de 85%.33
■ NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR
A neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), lesão precursora do câncer de vulva, sofreu várias mudanças 
de nomenclatura nos últimos anos. No passado, teve várias denominações, como doença de 
Bowen, papulose bowenoide, eritroplasia de Queyrat, distrofia hiperplásica com atipias e CIS de 
células escamosas.
Em 1982, o termo “NIV” foi introduzido pela primeira vez; posteriormente, em 1986, a Sociedade 
Internacional para o Estudo de Doenças Vulvovaginais (ISSVD) adotou-o com a subdivisão em 
tipo escamoso (NIV I, II e III) e não escamoso, incluindo a doença de Paget e o melanoma in situ. 
Foi acrescentado também o termo “NIV diferenciada”.13
No ano de 2004, a ISSVD apresentou outra classificação que suprimiu as NIVs I/II/III ao mesmo tempo 
em que se tornou binária, com os termos “NIV tipo usual associada ao HPV” e “NIV diferenciada não 
relacionada ao HPV”, caracterizada por alta diferenciação celular. O termo “NIV I” foi considerado 
uma manifestação da infecção pelo HPV.13 
Quando a nomenclatura “terminologia escamosa anogenital inferior” (em inglês, lower anogenital 
squamous terminology [LAST]) foi introduzida em 2012, o termo “lesão intraepitelial escamosa” 
foi adotado como padrão em lugar de NIC/NIV e graduado em dois sistemas: HSIL e LSIL. Esse 
termo foi adotado por ser mais reprodutível pelos patologistas do que os usados anteriormente.13
Em 2014, a Organização Mundial da Saúde (OMS)34 publicou uma classificação dos tumores femininos 
em que os termos “LSIL” e “HSIL” da classificação LAST foram inseridos ao mesmo tempo em que 
o termo “NIV diferenciada”. A ISSVD lançou, então, uma nova classificação em 2015, que divide a
NIV escamosa em três categorias:35
■ lesão intraepitelial de baixo grau (HPV induzida);
■ lesão intraepitelial de alto grau (tipo usual);
■ NIV diferenciada.
 A NIV usual difere da NIV diferenciada em vários aspectos, como epidemiologia, clínica, histopatologia 
e potencial de malignidade.
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A incidência da NIV aumentou cerca de quatro vezes no período entre 1973 e 2000,36 principalmente 
nas mulheres jovens, que representam 75% dos casos. Esse aumento está relacionado com as 
mudanças no comportamento sexual, a infecção pelo HPV e o tabagismo, além de ser um reflexo 
da preocupação com os cuidados de saúde.
Os principais fatores de risco associados à NIV são a imunossupressão, as apresentações 
multifocais ou multicêntricas e a presença de margens positivas nas peças cirúrgicas. 
As intervenções profiláticas devem ser realizadas em relação ao combate ao tabagismo e ao 
tratamento das dermatoses vulvares, principalmente o líquen escleroso, que está associado ao 
carcinoma de vulva.
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU DA VULVA 
(NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR USUAL)
A HSIL representa 90% das NIVs, com uma incidência de 5 por 100 mil por ano, acometendo 
mulheres na faixa etária de 35 a 50 anos de idade. Está associada mais frequentemente com HPV 
16, podendo haver concomitância de NIC, NIVA e neoplasia intraepitelial anal (NIA).
A HSIL é mais frequente em mulheres fumantes ou imunodeprimidas. Cerca de 50 a 70% das 
pacientes relatam, como queixa principal, prurido ou ardor. Na maioria das vezes, as lesões são 
visíveis e multifocais. Há possibilidade de regressão espontânea ou após a biópsia, bem como 
evolução para a invasão de forma lenta em torno de 10% dos casos.
Os testes biomoleculares de Ki67 e p16 geralmente são positivos. Quanto ao aspecto histopatológico, 
a NIV usual pode ser dividida em três categorias: verrucosa, basaloide e mista.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DIFERENCIADA
A NIV diferenciada representa apenas 2 a 5% das NIVs e é considerada CIS tipo simples, uma 
lesão altamente diferenciada, com maior risco de invasão. Ocorre em mulheres mais velhas e 
está associada com líquen escleroso, hiperplasia de células escamosas e líquen simples crônico. 
O teste p53 é geralmente positivo.
TRATAMENTO
O tratamento da NIV depende de tipo histológico, localização, tamanho e número de lesões. Também 
devem-se levar em conta as doenças associadas, a idade e os fatores psicológicos.
O objetivo principal da terapêutica é prevenir o desenvolvimento do carcinoma invasivo 
ao mesmo tempo que preserva a arquitetura e a função da vulva. Tanto o tratamento 
ablativo quanto o tópico e o cirúrgico têm eficácia semelhante, e o último é o padrão-ouro 
na abordagem da NIV.37
A LSIL é equivalente ao condiloma acuminado, não é uma lesão precursora do câncer e não 
necessita de tratamento se não apresentar sintomas.
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As principais modalidades terapêuticas para NIV diferenciada são
■ excisão local alargada;
■ vulvectomia cutânea;
■ terapia ablativa;
■ tratamento tópico.
Muitas considerações deverão ser levadas em conta antes de escolher a modalidade terapêutica.
Nas pacientes portadoras de HSIL (NIV usual), cujas lesões exibem padrões suspeitos de doença 
invasiva, como ulcerações e bordas irregulares, ou naquelas mulheres com fator de risco para 
invasão, como tabagismo, história pregressa de NIV, imunossupressão, idade acima de 45 anos 
ou líquen escleroso, o tratamento de eleição é o excisional. Esse método proporciona peça para 
estudo anatomopatológico, que poderá excluir o componente invasivo, sendo, ao mesmo tempo, 
diagnóstico e terapêutico.37
Nas mulheres cujas lesões não apresentam características de malignidade, a escolha do tratamento 
dependerá da extensão da doença e da escolha da paciente.
De acordo com alguns cenários, existem as seguintes opções de manejo:
■ tratamento excisional no caso de lesão única que permite a retirada completa;
■ vaporização com o laser na mulher jovem portadora de doença multifocal com lesões envolvendo
clitóris, uretra ou ânus e introito vaginal;
■ uso do imiquimode nas portadoras de lesão recorrente ou que apresentem risco para recorrência, 
como as tabagistas severas e as imunocomprometidas, pois evitará as múltiplas excisões;
■ 5-FU como última linha pelos seus efeitos colaterais.
Para as pacientes com NIV diferenciada, a terapia cirúrgica é a opção de eleição em 
razão do grande risco de associação com a doença invasora da vulva.
A seguir, é apresentada a descrição das modalidades terapêuticas para NIV diferenciada.
Terapias excisionais
As terapias excisionais para NIV incluem excisão alargada, vulvectomia simples e vulvectomia cutânea.
Excisão local alargada
A excisão local alargada está indicada na lesão única quando o objetivo é obter 1cm de margem. 
A ausência de doença na margem da peça reduz a recorrência no local de onde foi retirada, mas 
não impede a recidiva em outros locais da vulva ao longo do tempo. Quanto à profundidade, a 
área removida deverá contemplar a epiderme. Quando a camada mais superficial da derme for 
retirada, haverá maior segurança da ausência de doença invasiva. A excisão poderá ser realizadacom bisturi, eletrocautério ou laser.
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No caso de margens positivas sem lesão residual visível, é recomendado seguimento com 
colposcopia. Se for visualizada lesão após o tratamento da NIV, e as margens forem comprometidas, 
uma nova intervenção é preconizada.38
Vulvectomia simples
A vulvectomia simples é o procedimento de escolha quando há suspeita de invasão, nas lesões 
extensas e multifocais, em que não há possibilidade de se realizar a excisão local alargada. Consiste 
na remoção total da vulva e do períneo com inclusão de uma parte do tecido subcutâneo.39 
Vulvectomia cutânea
A vulvectomia cutânea está indicada nas lesões extensas e nas refratárias a outros tipos de 
tratamento. Consiste na remoção da pele um pouco abaixo da epiderme, mas com preservação 
do tecido subcutâneo.36
Terapias ablativas
Dentre as modalidades ablativas, o laser é o método mais indicado. A doença invasora deverá ser 
descartada por meio de biópsias. O objetivo da ablação é o tratamento de toda a área com lesão.40
O controle da profundidade é conseguido por meio do uso do colposcópio no momento do tratamento. 
Atenção deve ser dada às diferenças nas profundidades das áreas pilosas e não pilosas. É importante 
saber que o folículo piloso se estende até 2,5mm de profundidade, o que mostra ser necessária 
uma destruição do tecido de cerca de 3mm nas áreas pilosas. Nas áreas mucosas, 1mm já é o 
suficiente para um tratamento efetivo. A destruição profunda atinge os apêndices da pele, causando 
uma cicatriz hipertrófica.37
Tratamento tópico
O tratamento tópico é a modalidade de escolha para as pacientes jovens porque preserva a 
anatomia vulvar. Uma avaliação colposcópica acompanhada de biópsias deverá ser realizada para 
a certificação de que não haja doença invasora no local, antes do início do tratamento. 
Imiquimode
O imiquimode é um modificador da resposta imune que age por meio do estímulo local da produção 
de citocinas e da imunidade celular. É muito eficaz no tratamento da HSIL, mas ainda precisa de 
maiores estudos.
O medicamento deve ser aplicado nas lesões individualmente três vezes na semana, durante 
16 semanas. Reações inflamatórias leves a severas poderão ocorrer no local da aplicação. 
Conforme a intensidade dos efeitos, as aplicações poderão ser mais espaçadas. 
5-fluorouracil
O 5-FU tem uma boa taxa de resposta. Seu modo de ação é a descamação da lesão, mas não é 
bem tolerado por conta da intensa reação inflamatória, que poderá cursar com dor, queimação e 
ulceração. Em decorrência dos efeitos colaterais, não é o fármaco de escolha de primeira linha.
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Terapia combinada
As terapias ditas combinadas ainda estão sendo estudadas, principalmente a associação entre a 
excisão e a vaporização com laser. Essas associações deverão ser utilizadas principalmente em 
lesões extensas e multifocais que requeiram vários tipos de abordagens em decorrência do seu 
pleomorfismo.40
Um tópico que merece atenção por suscitar muitas dúvidas é o tratamento da NIV na gestação. 
A ocorrência da NIV na gestante é rara; porém, toda a lesão deverá sofrer biópsia, e o manejo poderá 
ser feito por meio de exérese ou ablação das lesões, ou pela conduta expectante, principalmente se 
o diagnóstico for definido no terceiro trimestre da gestação. Poderá ocorrer regressão da doença,
principalmente nas mulheres com menos de 30 anos de idade, com doença pigmentada multifocal.
A terapêutica clínica não é recomendada para gestantes, e o imiquimode só deverá ser 
utilizado se os benefícios forem maiores do que os riscos para o feto. Ele é considerado 
um fármaco classe C pela FDA. O 5-FU é um fármaco de classe D e não deverá ser 
administrado na gestação.41
SEGUIMENTO
Apesar do tratamento, a NIV recorre em 30 a 50% dos casos. Em 4 a 8% dos casos, a recidiva 
ocorre como doença invasiva.
Uma observação atenta de todo o TGI após a aplicação do ácido acético a 5% é mandatória durante 
um longo período de tempo. Está preconizada uma avaliação semestral durante o primeiro ano 
após o tratamento e depois anual.
ATIVIDADES
11. Com relação ao tratamento cirúrgico da NIVA, assinale a alternativa correta.
A) A opção de primeira linha, principalmente na lesão unifocal e bem delimitada, é a
biópsia excisória com uso do termocautério.
B) Na CAF, procedimento indicado nas lesões pequenas e multifocais e que resulta em
um mínimo dano termal aos tecidos adjacentes, é realizada uma excisão para retirada
da mucosa e de parte da submucosa.
C) Abordagem que serve tanto como método diagnóstico quanto terapêutico, a excisão
local alargada é um procedimento cirúrgico realizado com a finalidade de retirar toda
a lesão, além de uma porção de tecido sadio.
D) A vaginectomia total apresenta a taxa mais alta de sucesso nas lesões de cúpula
pós-histerectomia.
Resposta no final do capítulo
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12. Quanto às modalidades ablativa e clínica da NIVA, assinale a alternativa correta.
A) O tratamento com o vapor de laser tem sua indicação nas lesões de cúpula vaginal
pós-histerectomia.
B) O tratamento radioterápico é um método indicado nas pacientes jovens e contraindicado
nas mulheres que já foram irradiadas previamente em função da alta taxa de morbidade.
C) O ATA é utilizado para o tratamento das lesões intraepiteliais e pode ser indicado
para todos os graus de NIVA.
D) O tratamento tópico com 5-FU tem ação direta sobre o fator etiológico da NIVA e
indicação maior nas lesões multifocais e nas recorrentes, bem como no tratamento
das verrugas genitais causadas pelo HPV.
Resposta no final do capítulo
13. Com relação às terapias ablativa, tópica e combinada para NIV, marque V (verdadeiro)
ou F (falso).
( ) Na terapia ablativa com laser, cujo objetivo é o tratamento de toda a área com 
lesão, 1mm já é o suficiente para um tratamento efetivo nas áreas mucosas.
( ) Considerado eficaz no tratamento da HSIL, o imiquimode deve ser aplicado nas 
lesões, de forma individual, duas vezes na semana, durante 12 semanas.
( ) O 5-FU, cujo modo de ação é a descamação da lesão, não é bem tolerado por 
conta da intensa reação inflamatória, que poderá cursar com dor, queimação e 
ulceração.
( ) As terapias combinadas são indicadas principalmente em lesões extensas e 
multifocais que requeiram vários tipos de abordagens em decorrência do seu 
pleomorfismo.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F
B) F — V — V — F
C) V — F — V — V
D) V — V — V — V
Resposta no final do capítulo
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■ CASO CLÍNICO
Paciente A.S., 35 anos de idade, G4P4, usuária de pílula anticoncepcional há 15 anos, 
não deseja nova gestação e apresenta resultado de citologia compatível com HSIL.
A paciente foi encaminhada à colposcopia. Foi visualizada, após a aplicação de ácido 
acético, presença de epitélio branco denso periorificial acompanhado de área de mosaico 
irregular em lábio superior. Nota-se também extensa área de epitélio branco com aspecto 
algodoado caudalmente em relação ao mosaico. A JEC não foi visualizada (Figura 4). 
Realizou-se a biópsia, e o laudo do exame histopatológico correspondeu à NIC 3.
Figura 4 — Presença de epitélio branco denso periorificial 
acompanhado de área de mosaico irregular em lábio superior. 
JEC não visualizada. Notar extensa área de epitélio branco 
com aspecto algodoado caudalmente em relação ao mosaico. 
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
ATIVIDADE
14. Quanto ao caso clínico, assinale a alternativa correta.
A) O tratamento mais adequado é o ver x tratar.
B) A paciente deverá ser encaminhada para a histerectomia total, pois está com a prole
completa.
C) O procedimento mais indicado é a traquelectomiaradical pelo fato de a lesão ser
muito extensa.
D) A paciente deverá ser abordada com a excisão de tipo 3 por eletrodo reto ou bisturi
de lâmina fria.
Resposta no final do capítulo
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■ CONCLUSÃO
A história natural dos tumores de vagina e vulva baseia-se no conhecimento sobre a história natural 
do câncer do colo do útero, doença insidiosa, com uma fase longa de pré-invasão, o que permite 
um processo de rastreamento, que poderá detectar as lesões precursoras. O diagnóstico é feito 
mediante citologia, colposcopia e histopatologia. Por meio do tratamento adequado das neoplasias 
intraepiteliais de colo, vagina e vulva, é possível alterar a história natural da doença, diminuindo 
sua morbidade e mortalidade.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: O carcinoma apresenta história natural insidiosa, levando de 3 a 12 anos até que se 
instale o tumor invasor. Remoção dos fatores causais da doença, promoção da saúde e atuação 
na proteção específica, como a vacinação, são características da prevenção primária. Ações que 
objetivam a detecção e o tratamento precoce de uma enfermidade, limitando a sua morbidade, 
integram a prevenção secundária.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Para desenvolver o câncer cervical ou as lesões precursoras, é necessária uma 
infecção persistente por HPV de alto risco, sendo os HPVs tipos 16 e 18 responsáveis por cerca 
70% de todos os cânceres cervicais.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: Além da baixa incidência do câncer do colo do útero em mulheres jovens, há evidências 
de que o rastreamento é menos efetivo em mulheres com menos de 25 anos de idade. Há menos 
evidências sobre o momento de encerrar o rastreamento. Entretanto, mulheres com exame citológico 
negativo entre 50 e 64 anos de idade apresentam uma diminuição de 84% do risco de desenvolver 
carcinoma invasor entre 65 e 83 anos de idade, em comparação às mulheres que nunca foram rastreadas.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: O principal papel da colposcopia é localizar a área da lesão e direcionar as biópsias 
para as áreas suspeitas. Para que isso seja possível, é preciso delimitar a ZT, que é definida como 
a área delimitada caudalmente pela JEC original e cranialmente pela nova JEC. É justamente na 
ZT, mas não exclusivamente nela, que as principais lesões causadas pelo HPV surgem.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: A nomenclatura histopatológica segue a Classificação Histológica de Richardt (1967). 
As lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau incluem NIC 1 (displasia leve) e as alterações 
do HPV, denominadas de atipia coilocitótica. A categoria HSIL inclui NIC 2 e NIC 3 (displasia 
moderada, displasia grave e CIS). O grau de atividade mitótica, proliferação celular imatura e atipia 
nuclear identificam o grau de neoplasia. Se houver mitoses e células imaturas apenas no terço 
inferior do epitélio, a lesão é designada como NIC 1. O envolvimento dos terços médio e superior 
é diagnosticado como NIC 2 e NIC 3, respectivamente.
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Atividade 6
Resposta: B
Comentário: É sabido que as mulheres com menos de 30 anos de idade têm maior tendência a 
adquirir HPV, mas têm maior clareamento espontâneo da infecção viral.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: A NIC 2, que pode ser considerada uma lesão de alto grau, compromete dois terços 
do epitélio e possui moderada reprodutibilidade interobservador.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Muito comum nas mulheres abaixo dos 30 anos de idade, a lesão de baixo grau é 
considerada o reflexo da infecção pelo HPV. As lesões de baixo grau apresentam grande potencial 
de regressão.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: A NIC 2 é uma lesão heterogênea quanto a seu comportamento biológico. 
Pela nomenclatura LAST, quando a NIC 2 se corar pelo p16, será considerada uma lesão de alto 
grau, e, quando o p16 for negativo, será classificada como uma NIC 1. A lesão correspondente a 
NIC 2 poderá regredir em até 60% dos casos, quando presente em mulheres com menos de 30 
anos de idade. Em razão da grande taxa de progressão, a conduta expectante não é recomendada 
nos casos de NIC 3.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: No caso de margens livres, deverá ser feito um acompanhamento com citologia semestral 
durante 24 meses e, depois, anual, durante 5 anos. Se os exames permanecerem negativos, a 
paciente voltará ao rastreio trienal.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: A opção de primeira linha, principalmente na lesão unifocal e bem delimitada, é 
a biópsia excisória, em que o uso do termocautério está contraindicado pela possibilidade de 
causar retrações no canal vaginal. O procedimento indicado nas lesões pequenas e multifocais é 
a vaporização pelo laser. A vaginectomia parcial apresenta a taxa mais alta de sucesso nas lesões 
de cúpula pós-histerectomia.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: A vaporização pelo laser é um método muito útil, principalmente nas pacientes 
portadoras de lesões multifocais bem visualizadas, e está contraindicado nas lesões de cúpula 
após histerectomia, em razão da dificuldade de acesso e do risco de causar danos às estruturas 
adjacentes. O tratamento radioterápico é um método contraindicado nas pacientes jovens e mulheres 
que já foram irradiadas previamente em função da alta taxa de morbidade. O tratamento tópico 
com 5-FU tem sua indicação maior nas lesões multifocais e nas recorrentes. O imiquimode é um 
composto químico com ação direta sobre o fator etiológico da NIVA e cuja principal indicação é o 
tratamento das verrugas genitais causadas pelo HPV.
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Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Considerado eficaz no tratamento da HSIL, o imiquimode deve ser aplicado nas lesões, 
de forma individual, três vezes na semana, durante 16 semanas.
Atividade 14
Resposta: D
Comentário: No caso clínico descrito, a JEC não é visualizada, o que indica uma ZT 3. Nesse caso, 
a retirada com a alça semicircular pode não ser suficiente para a ressecção completa da lesão. 
O tratamento padrão para lesão de alto grau em uma ZT 3 é a excisão de tipo 3, que poderá ser 
realizada tanto com o eletrodo reto quanto com o bisturi.
■ REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Diretrizes brasileiras
para o rastreamento do câncer do colo do útero. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016 [acesso em 2018 fev
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2. Martin-Hirsch PP, Keep SL, Bryant AA. Interventions for preventing blood loss during the treatment of
cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD001421.
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4. Waxman AG, Chelmow D, Darragh TM, Lawson H, Moscicki AB. Revised terminology for cervical histopa-
thology and its implications for management of high-grade squamous intraepithelial lesions of the cervix.
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5. Jeronimo J, Massad LS, Castle PE, Wacholder S, Schiffman M. Interobserver agrément in the evaluation
of digitized cervical images. Am Coll Obstetr Gynecol. 2007 Oct;110(4):833–40.
6. Drew PA, Wilkinson EJ. Conventional cytology. In: Apgar B, Brotsman G, Spitzer M, editors. Colposcopy:
principles and practice: an integrated textbook and atlas. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.
p. 59–65.
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8. World Health Organization. Sistema Bethesda de 2001 [internet]. Geneva: WHO; 2019 [acesso em 2019
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