RESUMO DE CIRURGIA

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RESUMO DE CIRURGIA 04
TRAUMATISMO DENTO-ALVEOLAR (TODA)
TRAUMA EM REGIÃO ORAL, AFETANDO DENTE E ALVÉOLO OU REBORBO ALVEOLAR. (sempre tem um dano após o trauma e o prognostico depende de fatores que serão observados pelo CD).
- Eminente dano após o trauma
- Multifatoriedade que determina o prognóstico
- Primeiro atendimento: o que mais se destaca na terapêutica
ETIOLOGIA
- 1 a cada 2 crianças sofrem algum tipo de traumatismo
- Maior incidência: 8 a 12 anos (dentes permanentes jovens)
- incisivos superiores 
- esporte, acidentes, quedas, agressões
ABORDAGEM INICIAL
Vários pontos a serem levados em consideração:
- Diagnostico preciso
- Tempo decorrido do trauma para saber o que fazer
- Condições dos tecidos de suporte e cincunvizinhos
- Fase de desenvolvimento radicular (ver ápice aberto, raiz): a idade do paciente e imagem rx interfere na conduta
- Medicação sistêmica a ser empregada: irá depender do grau e história faz vacina antitetanica
Primeiras condutas...
- Quando, onde e como aconteceu... é o que irá determinar o tratamento
- O tempo - principalmente em caso de avulsão dental para se ter sucesso
- Local do acidente: por conta de possível contaminação (avulsão)
- Natureza do acidente: para determinar o tipo de trauma
***EXAME FISICO:A primeira coisa é fazer o exame radiográfico do dente e tecido mole. Avaliação das feridas em tecidos moles (pode ter fragmento de dente no tecido mole). Observar e avaliar possíveis fraturas radiculares ou de paredes ósseas do alvéolo. 
CLASSIFICAÇÃO DOS TODA
Proposta pela OMS
- Lesões traumáticas dos tecidos duros do dente: fraturas coronárias, fraturas corono-radiculares e fraturas radiculares 
- Lesões traumáticas do tecido periodontal: concussão, subluxação, luxação e avulsão
- Lesões das estruturas ósseas de suporte 
 ***LUXAÇÃO É O DESLOCAMENTO DO DENTE DENTRO DO ALVEOLO.
1. FRATURAS CORONÁRIAS: As fraturas podem ser simples da coroa (as vezes só a restauração resolve, observar grau de envolvimento pulpar e possível fratura de raiz, faz rx) ou fraturas complexas da coroa (envolvimento pulpar: endo com pino).
Avaliar... grau de envolvimento pulpar, possíveis fraturas que se estenderam para radicular (o que será observar no rx) e o grau de comprometimento periodontal.
2. FRATURAS CORONO-RADICULARES: São fraturas que se estendem além da junção amelo-cementárias com invasão do espaço biológico pela fratura. 
*** OPÇÕES DE TRATAMENTO: 
- COLAGEM DO FRAGMENTO + TRATAMENTO ENDODÔNTICO (1° exposição cirúrgica)
- TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO DO REMANESCENTE DENTÁRIO + NÚCLEO E COROA
- EXODONTIA
3. FRATURAS RADICULARES: Fraturas em terço apical, médio ou cervical. Geralmente faz exodontia.
***OPÇÕES DE TRATAMENTO:
- QUANDO APICAL OU MÉDIO: 
*TRATAMENTO CONSERVADOR (INCERTO)- 
a) reposição do fragmento + imobilização rigida por 4 a 6 semanas: EXPLINTAGEM SEMI-RIGIDA.
b) Tratamento endodôntico no período de imobilização, mediante diagnóstico de necrose pulpar (feito após 10 dias de tratamento inicial)
*TRATAMENTO RADICAL (CERTO)- EXODONTIA RADICULAR E IMPLANTE/PROTESE .
- QUANDO TERÇO CERVICAL: mobilidade dental exagerada, remoção do fragmento corono-radicular. Para posterior tratamento endodôntico, pino intra-radicular e tracionamento do remanescente radicular com aparelho ortodôntico. 
4. CONCUSSÃO: Pequena lesão aos tecidos periodontais, sem alteração na posição do dente, ausência de mobilidade, raramente o feixe vásculo-nervoso pulpar é afetado, sangramento no sulco gengival.
***TRATAMENTO: observação, controle radiográfico mensal por 6 meses, analgésico e dieta pastosa por 2 dias.
5. SUBLUXAÇÃO: sem alteração na posição dental com mobilidade dental. Rompimento do feixe vásculo-nervoso pulpar em aproximadamente 20% dos casos e há possibilidade de necrose pulpar aumenta na presença de rizogênese completa e fratura coronária. 
***TRATAMENTO: observação com controle radiográfico mensal por 1 ano. Esplintagem semi-rígida por 7 dias (caso necessário). Analgésico e dieta pastosa por 4 dias.
6. AVULSÃO: rompimento do feixe vasculo nervoso apical. 
***TRATAMENTO: quando com rizogênese incompleta há possibilidade de revascularização. Esplintagem semi-rigida por 21 dias + tratamento ENDODÔNTICO.
7. LUXAÇÃO EXTRUSIVA: Deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo, com rompimento do feixe vásculo-nervoso estará associado ao grau de deslocamento do dente. Desnível incisal e mobilidade. Será visualizado um espaço apical aveolar vazio na radiografia periapical.
***Quando rizogênese completa: 60% dos casos há necrose pulpar e quando incompleta: 10% dos casos há necrose pulpar.
8. LUXAÇÃO INTRUSIVA: Deslocamento imperceptíveis até a completa intrusão do dente no alvéolo; há o esmagamento do feixe vásculo-nervoso apical e fratura do fundo do alvéolo. 
Prognostico é ruim quanto a resposta pulpar...
- 100% dos casos de intrusão em dentes com rizogênese completa haverá necrose pulpar
- 60% dos casos de intrusão em dentes com rizogênese incompleta haverá necrose pulpar
***TRATAMENTO:
- QUANDO RIZOGENESE INCOMPLETA: aguardar possível reerupção espontânea. 
- QUANDO RIZOGENESE COMPLETA: imediatamente ao trauma e quando possível reposicionar cuidadosamente o dente intruido, manualmente ou com auxilio de um fórceps. Esplintagem semi-rigida por 21 dias + tratamento endodôntico no período de esplintagem. 
Tardiamente ao trauma: 2º dia em diante deverá aguardar o período de cicatrização e programar tracionamento ortodôntico.
9. LUXAÇÃO LATERAL: alteração da posição dental no sentido vestíbulo-palatino com rompimento do feixe vasculo-nervoso e possível fratura alveolar.
***TRATAMENTO: 
-OPÇÃO 1: tracionar cuidadosamente o dente deslocado, manualmente ou com auxilio de um fórceps, esplintagem semi-rigida por 21 dias + tratamento endodôntico no período de esplintagem.
- OPÇÃO 2: exodontia
INFECÇÕES DE ORIGEM DENTAL
Comuns na prática odontológica; variam de infecções leves, localizadas e de baixa intensidade a infecções graves, que se disseminam por espaços fasciais, atingindo áreas distantes do foco original. E possuem quadro clinico evolutivo.
GRAVIDADE DA INFECÇÃO: A maioria das infecções podem ser tratadas pelo CD clínico geral. Porém quando casos mais graves devem ser encaminhados com urgência para um especialista: 
- infecção de progressão rápida (anamnese)
- dificuldade respiratória e deglutição
- toxemia: febre, fadiga, sudorese e calafrios
PORTA DE ENTRADA DOS MICRORGANISMOS CAUSADORES DE INFECÇÃO DE ORIGEM DENTAL
- cavidade de cárie
- bolsas periodontais
- complicações na erupção dos terceiros molares 
- alvéolos de extrações recentes
- traumatismo nos tecidos duros ou moles 
- fatores sistêmicos (fator complicador nas infecções)
- diabetes, imunossupressores, AIH, alcoolismo, desnutrução...
MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
- bactérias da flora bucal normal ao entrar em contato com os tecidos profundos causam infecções
- infecção de natureza polimicrobiana (causada por múltiplas bactérias)
- via metabolismo bacteriano ( 5% das infecções são causadas por bactérias aeróbicas, 35% anaeróbicas e 60% misto)
PROCESSOS INFECCIOSOS ODONTOGENICOS: 
- Abcesso periapical ou ADAA
- Abcesso periodontal ou pericementário
- Pericoronarite
- Abcesso pós-operatório 
- Angina de Ludwig
-Osteomielite
PROGRESSÃO DA INFECÇÃO (ESTAGIOS) 
- penetração de bactérias mais invasivas e de maior patogenicidade (Streptococcus spp. Aeróbio)
- osteíte periapical: processo infeccioso local, porém ausente de secreções e sem romper corticais ósseas
- celulite facial: processo infeccioso em tecidos profundo porém ausentes de secreções
- abcesso dento alveolar: processo infeccioso em tecidos profundos porém com presença de secreção. (microorganismo oportunista – gram negativos e bastonetes anaeróbicos).
· OSTEITE PERIAPICAL: infecção confinada no local, não ultrapassam barreiras corticais. Lesão dental. Sensação de extrusão do dente do alvéolo. Dor no dente afetado (durante estímulo há mastigação) e sensibilidade a percurssão.
***TRATAMENTO: 
- Remoção imediata da causa (tratamento endodôntico)
- antibioticoterapia,
anti-inflamatório??, analgésico e bochecho com clorexidina 
- tirar o dente de oclusão (se possível e necessário)
- acompanhamento
· CELULITE FACIAL: Processo infeccioso em tecidos profundos, porém ausente de secreção. Disseminação da infecção aos tecidos adjacentes. Dor intensa e generalizada. Intensa resposta inflamatória: dor, calor, rubor e edema. Disseminação rápida pelos tecidos. Ausência de secreção purulenta. Lesão funcional (trismo, deglutição e mastigação), limites imprecisos e difusos. Consistência endurecida a palpação.
*Processos mais invasivos podem chegar a situações graves levando ao óbito.
*** TRATAMENTO: 
- Remoção da causa (exodontia ou tratamento endodôntico)
- Trismo (controle da infecção)
Antibioticoterapia, anti-inflamatorio??, analgésico e bochecho com clorexidina
- acompanhamento
· ABCESSO DENTO-ALVEOLAR: estagio de cronificação da infecção. Localização delimitada e circunscrita. Consistencia amolecida a palpação. Dor localizada. Presença de pus, dranado espontaneamente (fistula cutânea) ou induzido cirurgicamente. Menos agressivo se comparado a celulite facial. Ponto de drenagem da infecção (canal radicular, pele, mucoso, alvéolo). 
***(Drenagem): divulsão e colocação do dreno
- Trajeto fistuloso: disseminação da infecção principalmente ao longo das linhas menos resistentes (associar com a espessura óssea). Espessura do osso que cobre o ápice dentário. Inserção musculares na maxila e mandíbula. 
***TRATAMENTO: ELIMINAÇÃO DA CAUSA.
- avaliar drenagem espontânea; se ausente, criar cirurgicamente um ponto de drenagem manter essa via, via dreno. Remover o dreno no 3º dia.
***LOCALIZAÇÃO DO DRENO: 
DENTES SUPERIORES: 
Anteriores: unirradiculares geralmente criam via de drenagem por vestibular. 
Caninos: raízes longas (regiões sem inserções musculares). 
Posteriores: raiz vestibular ou palatina.
DENTES INFERIORES:
Anteriores: inserções musculares
Posteriores: raiz mesial e distal – ambas vestibulares e regiões sem inserção musculares.
- controlar a formação de pus: antibioticoterapia, anti-inflamatorio??, analgésico e bochecho com clorexidina.
- remover a causa (tratamento endodôntico ou exodontia)
- acompanhamento
· ANGINA DE LUDWIG: infecção grave envolvendo os espaços faciais submandibulares, sublinguais e submentonianos BILATERALMENTE. Edema submandibular difuso, endurecido e sem ponto de flutuação para drenagem. Boca parcialmente aberta, assoalho elevado, protrusão da língua e trismo. Anteriorização da cabeça e dificuldade respiratória e deglutição.
***TRATAMENTO:
- internação hospitalar
- antibioticoterapia intravenosa vigorosa
- drenagem intercomunicante sob anestesia geral
- terapia de suporte: nutrição e oxigenação.
*MEDIASTINITE: complicação da angina d Ludwig. É a contaminação do espaço entre pulmões. Mortalidade de 40% dos casos.
· TROMBOSE SÉPTICA DO SEIO CAVERNOSO: infecção segue o trajeto da veia contra o fluxo sanguíneo (ausência de válvulas). Invade o seio cavernoso, veia angular pode gerar uma meningite. Risco de perda definitiva da visão.
***TRATAMENTO:
- Disseminação da infecção, preferencialmente ao longo das linhas de menor resistência. 
- espessura do osso que cobre o ápice dentário.
- inserções musculares na maxila e mandíbula.
- tratamento com eliminação da causa.
CONCLUSÕES: 
- As infecções odontogênicas podem se apresentar desde contaminações simples e tratáveis por CD clinico geral, até infecções graves, expondo o individuo a risco de morte e necessariamente tratadas por especialistas.
- O caráter polimicrobiano das infecções odontogênicas favorece sua disseminação pelos espaços fasciais, aumentando a gravidade destes processos infecciosos.
- o conhecimento do processo evolutivo dessas infecções associado a um bom diagnostico é de suma importância a correta a ser definida pelo profissional. 
COMUNICAÇÕES BUCO SINUSAIS
Aberturas ou comunicações da cavidade oral com seios maxilares. 
CLASSIFICAÇÕES:
- vestibulares
- alveolares
- palatinas
SUSCEPTIBILIDADES
Proximidade dentária segue seguinte ordem: 1º M 2ºM 2º PM 3º M 1º PM e Canino.
ETIOLOGIAS: acidentes operatórios em extrações dentarias (raízes residuais, curetagens dos alvéolos, dentes inclusos, fraturas de tábua óssea).
DIAGNOSTICO CLINICO: Comunicações bucosinusais ocasionadas durante o ato operatório tratadas prontamente tem bom prognostico.
DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO: observar...
- descontinuidades ósseas em assoalho de seio maxilar.
- radiopacidade do seio maxilar (sinusite)
- presença de dentes ou corpos estranhos no interior do seio maxilar
· COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAIS PEQUENAS: 
Estipular cuidado trans e pós-operatórios que visam manter o coagulo no interior do alvéolo. 
TRATAMENTO: 
PREVENÇÃO (avaliação clínica e radiográfica pré-operatória):
- relação raiz-seio maxilar
- cautela nos movimentos de luxação
- estar preparado parar tratar complicações imediatamente
 CUIDADO PÓS-OPERATÓRIOS 
- não assoar o nariz
- não sugar
- não fazer pressão na cavidade nasal
- espirrar de boca aberta
- antibioticoterapia 
- descongestionamento nasal
· COMUNICAÇÕES BUCOSINUSAIS EXTENSAS (são as fistulas).
- Necessidade de ocluir/fechar as bordas das feridas 
- utilização de retalhos cirúrgicos com invasão do periósteo para o retalho ficar seco.
FISTULAS BUCOSINUSAIS
Acompanhadas de infecção do seio maxilar, paciente sempre terá uma história condizente com o fato. 
DIAGNOSTICO CLINICO: Quando não ocorre o diagnóstico e tratamento imediatos das comunicações bucosinusais simples. É a epitelização da comunicação, cria-se um orifício. 
TRATAMENTO: A saúde do seio maxilar é fundamental para o sucesso deste procedimento. Caso esteja infectado há necessidade de tratamento clinico prévio. 
1) IRRIGAÇÃO DO SEIO MAXILAR: 
- Soro fisiológico 0,9% e água oxigenada 10V 
Irrigar o seio maxilar pela própria fistula com auxílio de uma seringa e agulha, durante sete dias prévios ao procedimento cirúrgico.
2) INSTILAÇÃO NASAL
 Descongestionamento nasal (aplicar duas gotas n narina 2 a 3 vezes ao dia durante três dias prévios a cirurgia)
3) ANTIBIÓTICOTERAPIA
- terapia antibiótica por um período médio de 15 dias prévios a cirurgia, tendo como medicação de escolha inicial a amoxicilina
- caso sinusite seja supurativa, associas antimicrobiano especifico. 
CONCLUSÕES: 
- é uma complicação real pós exodontia de molares e pré molares superiores
- o diagnostico imediato da comunicação bucosinusal é importante, sendo possível a correção cirúrgica imediata, evitando transtornos futuros
- a fistula bucosinusal é de difícil tratamento, sendo mais indicado o encaminhamento para especialista.