RESUMO DE CIRURGIA

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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
metodologia para o diagnóstico 
discussão de casos clínicos e cirúrgicos 
Habilidade em identificar, analisar problemas 
e avaliar as informações relevantes para se 
atingir uma conclusão adequada. 
• BASEADA EM: 
Observação 
Experiência 
Reflexão 
Comunicação 
Processo analítico de que se vale o 
especialista ao exame de uma doença ou 
de quadro clínico para chegar a uma 
conclusão. 
• COMO SE FAZ: 
Coleta dados → aplica seu conhecimento 
médico e raciocínio. 
Aplica o conhecimento clínico para pedir 
exames subsidiários e aplica a terapêutica. 
✓ História clínica 
✓ Exame físico 
✓ Exames subsidiários diagnósticos 
✓ Terapêutica: clínica ou cirúrgica 
✓ Seguimento 
✓ Prognóstico 
✓ Discussão 
✓ Prevenção 
✓ Resumo objetivo 
O guideline depende do diagnóstico. 
• LEI DE MILLER: 
Memória de curto prazo 
Armazena de 5 a 9 (+7 ou -2) fragmentos de 
informação. 
- independentes ao mesmo tempo 
- discussão do caso clínico por partes 
(Chunks) 
- melhor assimilação do conteúdo 
- ordem crescente 
- eficácia comprovada 
• PASSO 1: analisar o texto 
Seguir a orientação do texto para não 
perder as informações. 
• PASSO 2: resumir com as provas 
palavras 
Anotar o que se entende disso. 
• PASSO 3: determinar quais são os 
sintomas específicos e não específicos 
• PASSO 4: quais são os sinais presentes 
da doença. 
• PASSO 5: quais são os sinais ausentes 
da doença. 
 
Professor Airton Zogaib 
 
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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
✓ Sindrômicos 
✓ Anatômicos 
✓ Tipificação nosológica 
✓ Etiológicos 
Deve-se passar por todos os diagnósticos 
para conseguir chegar até o diagnóstico 
etiológico. 
• SÍNDROMES: 
Conjunto de sinais e sintomas. 
- abdome agudo 
- hemorrágicas 
- neoplásicas 
- infecciosas 
- inflamatórias 
- isquêmicas 
- traumáticas 
- insuficiência renal, respiratória etc. 
• ANATÔMICAS: qual o órgão que está 
acometido 
- colon/reto 
- estomago/duodeno 
- pleura 
- peritônio 
- coração 
- sistema CV 
• TIPIFICAÇÃO NOSOLÓGICA: 
- congênitas 
- adquiridas 
- traumáticas ou não traumáticas 
- neoplásicas 
- infecciosas 
- metabólicas 
- degenerativa 
- autoimune 
- iatrogênicas 
- idiopáticas 
Doenças: agudas 
 subagudas 
 crônicas agudizadas 
 recorrentes/recidivantes 
• DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: 
Juntas o diagnóstico sindrômico, anatômico, 
tipificação nosológica para chegar no 
diagnóstico etiológico. 
- apendicite aguda perfurada 
- úlcera duodenal hemorrágica 
- ferimento penetrante do colo sigmoide por 
PAF 
- ruptura traumática do baço 
• DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: 
Combinação de sintomas e sinais. 
Associar a prevalência das mesmas. 
Há que se pensar em 1 ou 2 diagnósticos que 
expliquem todo o quadro do paciente. 
Síndromes primárias 
Síndromes secundárias 
As síndromes secundárias são consequências 
da primária. 
 
✓ laboratoriais 
✓ de imagem 
✓ outros (gráficos, endoscópios etc) 
Se possível nessa ordem ou concomitantes. 
Para solicitar os exames deve-se adequar 
com os primeiros diagnósticos etiológicos 
realizados. Na ausência de diagnósticos 
etiológicos, associar com os diagnósticos 
sindrômicos e anatômicos. 
Aplicar a razão de verossimilhança para 
cada doença ou para cada suspeita 
(Likelihood Ratio). 
Acesso facilitado ao exame pelo médico 
(deve-se pedir exames que estão 
disponíveis). 
Custo/benefício. 
• RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA: 
Indica qual a probabilidade de 
encontrarmos um teste positivo para cada 
doença, comparada a uma pessoa sem a 
doença. 
Quanto maior a razão (acima de 1), melhor 
o teste para diagnóstico de determinada 
doença. 
Quanto menor a razão (abaixo de 1), melhor 
o teste para afastar o diagnóstico de 
determinada doença. 
Os melhores testes são os de LR + > 10 e os 
LRD - < 0,1. 
 
 
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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
O melhor teste é quanto tem próximo de 10. 
Quanto mais positivo, maior a chance de 
fazer o diagnóstico da doença. 
São testes que podem tanto confirmar a 
doença quanto afastá-la. 
EXEMPLO: tomografia com LR de 8. Portanto, 
a chance de encontrar o diagnóstico por 
meio da tomografia é alta. 
Essa razão serve para ajudar a escolher qual 
o melhor exame para aquela doença. 
• RESULTADOS: 
Avaliar os resultados dos exames 
laboratoriais, de imagem com outros 
exames. 
Após isso, voltar nos diagnósticos etiológicos. 
Na ausência de diagnóstico etiológico deve-
se associar com os diagnósticos anatômicos 
e sindrômicos. 
• SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE: 
Sensibilidade: sensibilidade do teste em dar 
positivo 
Especificidade: não faz diagnóstico da 
doença quando é negativo. 
O melhor exame é o que apresenta maior 
sensibilidade e maior especificidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É uma jovem da terceira década de vida, 
proveniente da zona urbana com dor aguda 
na fossa ilíaca direita recente (há menos de 
24 horas). 
Jovem que apresenta comportamento de 
risco e por conta disso já teve várias 
infecções ginecológicas. 
EF: não está muito bem, está desidratada, 
taquicardia, febril, dor razoável. 
No abdome: sinais de peritonite localizada 
(na fossa ilíaca direita). 
Sinal de Blumberg + e sinal de Rovsing +. 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: 
- abome agudo infeccioso e inflamatório 
- peritonite inflamatória localizada 
- obstrutivo → porque ela está constipada e 
apresenta RHA diminuídos 
- isquêmico 
- perfurativo 
SECUNDARIAMENTE: 
- desidratação 
- hipóxia 
- síndrome dispéptica (poderia ser devido 
aos sintomas de náuseas e vômitos, sintomas 
digestivos) 
DIAGNÓSTICO ANATÔMICO: 
- colón ascendente 
- apêndice 
- região íleo cecal 
- duodeno 
- ovário direito 
- linfonodos mesentéricos 
- útero à direita 
- peritônio 
TIPIFICAÇÃO NOSOLÓGICA: 
- adquirida 
- inflamatória 
- infecciosa 
- aguda 
- não traumático 
- autoimune 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: 
- apendicite aguda 
- ulcera péptica perfurada 
- diverticulite 
- peritonite 
- gravidez ectópica rota 
- doença inflamatória pélvica 
- doença de Chron no íleo terminal 
EXAMES: hemograma, PCR, beta-HCG, urina 
I 
 
 
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Valores de referência: 
Hemograma: de 4,5 a 6 milhões/mm3 
Hemoglobina 13 a 16 g/dL 
Hematócito: 38 a 50% 
Leucócitos: 4000-27000 
Plaquetas: 121 a 412 mil 
O PCR está elevado, o que indica uma 
inflamação. 
Após os exames, voltar nas hipóteses 
diagnósticas e descartar: 
- gravidez ectópica (beta-HCG negativo) 
- cólica nefrótica (urina I daria hematúria, 
leucocituria) 
revisão semiologia do abdome 
ABDOME ESCAVADO: sinal de desnutrição 
ABDOME GLOBOSO: panículo adiposo, 
ascite, gases, tumores etc. 
Deve-se prestar atenção para a presença 
de circulação colateral, peristalse e 
pulsações visíveis. 
A circulação colateral pode ser do tipo 
porta ou do tipo veia cava inferior → indica 
hipertensão portal. 
• MANOBRA DE VALSALVA: 
Durante a inspeção, quando há suspeita da 
presença de hérnias, deve-se realizar a 
manobra de Valsalva. 
Solicitar que o paciente sopre o punho 
fechado. Com isso, aumenta a pressão intra-
abominal, forçando o aparecimento intra-
abdominal, forçando o aparecimento das 
hérnias que podem estar presentes. 
 
 
É utilizada para fazer a hepatometria, ou 
seja, mensuração do tamanho do fígado, 
percussão do espaço de Trauba (para 
identificar visceromegalia) e percussão geral 
para identificar se o som é timpânico 
SINAIS DE HIPERTENSÃO PORTAL 
✓ ascite 
✓ edema de membros 
inferiores 
✓ hematêmese 
✓ varizes esofágicas 
✓ hemorroidas 
 
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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
(normal) ou maciço (indicando que há 
massas anormais na cavidade abdominal). 
Antes de iniciar as manobras de palpação é 
necessário perguntar ao pacientese ele 
sente alguma dor abdominal, se está com a 
bexiga cheia e se defecou no dia do exame 
(assim como na percussão). 
Palpação do baço → posição de Schuster 
(paciente em decúbito lateral direito). 
• TÉCNICAS PARA PESQUISA DE ASCITE: 
Ascite consiste no acúmulo anormal de 
líquido na cavidade abdominal, que além 
de causar aumento do volume abdominal, 
pode gerar aumento de peso, desconforto 
abdominal e dispneia. Normalmente, a 
ascite está associada a doenças hepáticas 
graves associadas à hipertensão portal e 
déficit na síntese de albumina, que causam 
desequilíbrio entre as pressões osmótica e 
coloidosmótica, forçando o extravasamento 
de líquido para o terceiro espaço (vasos 
linfáticos). 
Macicez móvel: ocorre em casos de ascite 
de médio volume. Quando o paciente está 
em decúbito dorsal o líquido acumula-se na 
região lateral do abdome, revelando 
timpanismo na região anterior, quando o 
paciente posiciona-se em decúbito lateral, o 
líquido desloca-se para o mesmo lado, onde 
fica maciço e a região acima fica 
timpânica. 
Semi-círculo de Skoda: com o paciente em 
decúbito dorsal percute-se a regiçao 
periumbilical do meio para as extremidades. 
Em casos de ascite, observa-se alteração do 
timpanismo. 
 
 
Visa identificar: 
- ruídos hidroaéreos 
- sopros nas artérias abdominais 
Para ouvir os RHA basta posicionar o 
estetoscópio em áreas difusas do abdome, 
permanecendo por cerca de 2 minutos – 
ouvir um ruído já exclui a possibilidade de 
íleo paralítico e não é necessário ficar os 2 
minutos inteiros caso se ouça antes disso. 
ÍLEO PARALÍTICO: 
Íleo paralítico é uma doença causada por 
defeitos ou ausência da motilidade intestinal 
(peristalse). Isso gera inapetência, 
obstipação grave, vômitos, obstrução 
intestinal, que causa muito desconforto para 
o paciente, além de muita flatulência e risco 
de peritonite e sepse, visto que 
o conteúdo intestinal fica paralisado, 
gerando aumento das microbiotas 
residentes. 
• PONTOS DE AUSCULTA: 
 
 
 
 
 
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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
 
 
 
Alguns sintomas e sinais relacionados com os 
órgãos abdominais podem indicar doenças 
e complicações. 
 
 
 
• SINAL DE CULLEN: 
Coloração azulada ao redor do umbigo, 
sugestivo de hemorragia retroperitoneal. 
 
• SINAL DE GREY TURNER: 
Referente a equimoses não traumáticas nos 
flancos, que pode indicar pancreatite 
hemorrágica, estrangulamento intestinal ou 
abscessos com extravasamento de sangue. 
 
• SINAL DE MURPHY: 
Dor profunda à palpação da área subcostal 
direita, que sugere colecistite. 
 
• SINAL DE BLUMBERG: 
É referente à dor à compressão e 
principalmente à descompressão súbita da 
fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney 
(ponto apendicular), sugestivo de apendicite 
aguda. 
Essa manobra também pode identificar 
peritonite, que também pode ser pesquisada 
pinçando e puxando uma parte do 
abdome, e caso o paciente sinta dor 
quando soltar rapidamente a pinça, é 
sugestivo de peritonite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MODELO DE DESCRIÇÃO DE EXAME FÍSICO 
NORMAL DO ABDOME DE UM ADULTO: 
(Inspeção) Abdome plano, simétrico, 
ausência de lesões, cicatrizes, circulação 
colateral, peristalse e pulsações visíveis; 
cicatriz umbilical intrusa. (Ausculta) RHA 
presentes, ausência de sopros. (Percussão) 
Predomínio de som timpânico à percussão 
geral, hepatimetria 9 cm na linha média 
clavicular (LMC) e 4 cm na linha médio 
esternal (LME = nível do apêndice xifoide), 
espaço de Traube livre. (Palpação) Indolor à 
palpação superficial e profunda, ausência de 
VCM, Giordano negativo (em alguns casos é 
importante negar outros sinais). 
 
 
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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
• SINAL DE ROVSING: 
Refere-se à dor no quadrante inferior direito 
quando há compressão do quadrante 
inferior esquerdo, e esta manobra é utilizada 
para identificar apendicite. 
• SINAL DO PSOAS: 
É positivo quando o indivíduo sente dor ao 
realizar o movimento de extensão do quadril, 
sendo um indicativo de apendicite. 
 
• SINAL DO OBTURADOR: 
também é investigado para diagnóstico de 
apendicite e consiste na elevação da perna 
direita, flexionando-a até 90°. O sinal é 
positivo quando o indivíduo sente dor ao 
realizar esse movimento, visto que o músculo 
obturador fica próximo ao apêndice cecal. 
 
• SINAL DE GIORDANO: 
É positivo quando se tem dor à punho 
percussão das lojas renais, o que sugere 
pielonefrite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• USG DE ABDOME TOTAL: 
Permite examinar fígado, vesícula biliar, 
baço, pâncreas, rins, bexiga, aorta, veia 
cava inferior, adrenais e intestino. 
Não utiliza radiação ionizante, o que é uma 
vantagem, pode ser realizado em gestantes. 
Esse exame sofre interferência de gases na 
formação da imagem, sendo difícil o estudo 
do pâncreas e estruturas retroperitoneais na 
presença de hipermeteorismo intestinal 
(acúmulo excessivo de gases), mas 
apresenta ótima resolução para órgão 
maciços e estruturas contendo líquido. 
Além disso, a USG permite avaliação 
em tempo real, analisando a peristalse 
e fluxo vascular fetal, sendo indicada 
para exames de estruturas tubulares. 
Assim, as principais indicações para 
USG de abdome total é a identificação 
de tumores, cistos, nódulos ou massas 
abdominais, litíase (vesicular e renal), lesões 
das camadas e músculos abdominais, 
auxiliando na pesquisa de abscessos e 
hérnias, por exemplo. 
• TC de abdômen: 
TC de abdome se refere à tomografia 
computadorizada dessa cavidade, a 
qual permite analisar diretamente os órgãos 
abdominais maciços, diferenciar a 
composição das lesões e ainda identificar as 
lesões expansivas provenientes de estruturas 
ósseas. 
A TC pode se apresentar em planos sagital, 
coronal e axial (mais usado) e ser realizada 
utilizando ou não o contraste. O contraste 
pode ser administrado por via oral, venosa 
ou retal, sendo a venosa a mais utilizada. 
O contraste oral não é mais utilizado porque 
apenas a ingestão de água já produz o 
efeito desejado para o exame, que é 
dilatação das alças intestinais, à medida que 
a água vai descendo pelo tubo digestório. 
A desvantagem da TC é que utiliza radiação 
ionizante em doses mais elevadas, sendo 
contraindicada para gestantes e tem 
restrições para os exames de estruturas 
tubulares, pois os planos de corte são axiais, 
não acompanhando o maior eixo dessas 
estruturas. 
Apendicite é uma complicação na qual o 
apêndice cecal (intestino grosso) se torna 
inflamado, devido ao acúmulo de resíduos 
nessa região, quando ocorre uma obstrução. 
É uma emergência cirúrgica, que deve ser 
rapidamente identificada para ser tratada, 
evitando que o apêndice rompa e extravase 
seu conteúdo para o peritônio, o que pode 
levar à sepse. A apendicite pode ser 
identificada por uma das quatro manobras 
mencionadas acima (rouvsing, psoas, 
obturador e blumberg). 
 
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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
A TC de abdome pode auxiliar o diagnóstico 
de diversas patologias, tais como apendicite, 
pielonefrite, colite ulcerosa, doença de 
Crohn, pancreatite, cirrose, liítise vesicular ou 
renal, entre outras. Além disso, é o exame 
mais frequentemente solicitado em casos de 
trauma abdominal, a fim de avaliar o estado 
do paciente. 
• RM de abdome: 
Possibilita identificar a composição tecidual 
da lesão sem utilizar contraste, nem radiação 
ionizante, permitindo avaliar a presença de 
fluxo e a dissecção de aorta sem contraste. 
A desvantagem da RM é que sofre muitas 
interferências pela peristalse e movimentos 
respiratórios, bem como pela presença de 
materiais metálicos. Assim, é contraindicada 
para pacientes com claustrofobia e em uso 
de marca-passo cardíaco. 
A RM de abdome pode ser prescrita para 
estadiamento de tumores abdominais, como 
carcinoma de cólon ou do colo do útero, e 
na avaliação de aneurismas da aorta 
abdominal.• RAIO-X DE ABDOME: 
A radiografia abdominal permite: 
- visualizar aumento do fígado, baço 
rins e órgãos pélvicos (bexiga). 
- permite identificar pneumoperitônio e 
retropneumoperitônio, calcificações e 
corpos estranhos metálicos 
- evidencia a distensão das alças 
intestinais 
A desvantagem desse exame é que 
não pode ser realizado em gestantes, por 
conta dos riscos do uso de radiação, além 
de que as patologias dos órgãos maciços só 
são identificadas com o uso de contraste. 
O raio-X abdominal é indicado quando o 
paciente refere náuseas, vômitos, 
obstipação, flatulência, diarreia, massas 
abdominais, hematúria, possibilidade de 
ingestão de corpos estranhos. Além disso, é o 
exame utilizado para checar a posição de 
drenos. O RX de abdome também pode ser 
método diagnóstico de algumas patologias, 
como litíase renal ou vesicular, oclusão 
intestinal, pneumoperitônio, fecalomas, entre 
outros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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alterações metabólicas ao trauma 
É uma resposta inflamatória à uma lesão, 
tentando combater essa lesão e tentar 
combater os danos para proteger o que é 
mais nobre no organismo: SNC e coração. 
Portanto, todo o resto é secundária, inclusive 
os rins. A ultima parte a ser lesada será o SNC 
e o coração. 
A resposta de fase aguda é uma coisa boa, 
mas se passa a ser excessiva, é prejudicial. 
• ESTÍMULOS AFERENTES: 
DOR → causa liberação de vários hormônios 
como a adrenalina e outros hormônios de 
ação mais prolongada, como o cortisol, 
agindo também nos centros cognitivos, 
sendo assim, a pessoa sente os reflexos dessa 
dor 
HIPOVOLEMIA (hemorragia, sequestro, 
vômitos) → na cirurgia, a principal causa de 
hipovolemia é a hemorragia. 
Sequestro é líquido acumulado no terceiro 
espaço (interstício), causando o edema (que 
retira o líquido de dentro das células e do 
meio intravascular). 
ACIDOSE/HIPERPOTASSEMIA → são 
basicamente consequências do mesmo 
problema (o metabolismo anaeróbico) 
Esse metabolismo libera hidrogênio, tendo 
uma queda do pH. 
Durante a acidose, as enzimas não 
funcionam corretamente. Além disso, a 
célula entra em sofrimento, pois não está 
recebendo oxigênio corretamente, assim, a 
bomba sódio potássio da célula não 
funciona corretamente. Vai começar a ter 
escape do potássio. 
Se não reverter esse sofrimento celular, a 
célula entra em apoptose. 
JEJUM PROLONGADO → causa catabolismo 
Atualmente, se o indivíduo estiver bem no 
pós operatório, já se entra com dieta, para 
evitar o jejum prolongado. 
HIPOTERMIA/HIPERTEMIA → a variação de 
temperatura é prejudicial. 
ANSIEDADE/DEPRESSÃO 
 
A e B: entubar o paciente → como o 
paciente sofreu um trauma, precisa ser 
intubado com o colar cervical. 
Sinal do guaxinim → fratura de base de 
crânio (a intubação tem que ser 
nasotraqueal). 
Quando tem suspeita de fratura de base de 
crânio não se pode também utilizar sonda 
nasogástrica, porque a sonda pode passar 
pela área de fratura e ir até o crânio. 
C: colher amostra de sangue e Hb de 
entrada (o que é o controle dos próximos 
Hb). 
Antes de fazer a transfusão do sangue, 
realizar reposição volêmica com soro 
fisiológico. 
Em um primeiro momento, vai ter diluição do 
sangue com o soro fisiológico, portanto, o 
número de Hb vai cair um pouco em relação 
ao Hb de entrada. 
Se voltar a subir após um tempo não vai 
precisar repor hemácias. 
Se continuar caindo, deve-se fazer reposição 
com sangue. 
OBS: cada papa de hemácia tende a 
aumentar o hb do paciente em 1 ponto. 
D: observar os sinais neurológicos. 
Midríase → indica lesão medular. 
Se a medula estiver integra, deve-se 
preocupar outra causa para a hipovolemia. 
E: procurar outras lesões 
 
 
• CHOQUE HIPOVOLÊMICO: 
Hipovolemia → ↓ na pressão arterial → a 
hipotensão vai ser detectada pelos 
barorreceptores → informam o bulbo sobre 
essa situação → os centros cardiovasculares 
do bulbo vão determinar uma secreção de 
noradrenalina (sistema nervoso simpático) e 
adrenalina (medula da adrenal) → 
vasoconstrição do sistema arterial e venoso 
→ pressão recupera 
ALÉM DA VASOCONSTRIÇÃO → aumento da 
FC e FR. 
Professor João Paulo Esposito 
 
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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
Porém, se o sangramento continuar, esse 
mecanismo não vai ser eficiente. Assim, a 
pressão vai começar a cair. Após isso, vai 
começar a pinçar, até chegar em 0 x 0. 
12x8; 11x7; 10x5; 8x5; 6x5; 4x3; 0x0. 
Durante um sangramento intenso, as 
metarteriolas vão contrair, como forma de 
redirecionar o sangue, para não deixar o 
SNC sem sangue, dessa forma a pressão não 
vai conseguir ser aferida na periferia, pois 
essa estará sem fluxo durante essa situação. 
Isso porque o fluxo estará concentrado no 
SNC e no coração. Dessa forma, a coronária 
é a única que terá pulso. 
• CHOQUE SÉPTICO: 
Vai ocorrer uma vasodilatação porque as 
toxinas bacterianas e as células inflamatórias 
promovem uma vasodilatação disseminada. 
O coração, como consequência, vai 
aumentar a pressão, para tentar mandar 
sangue para todo esse território dilatado. 
O pulso do indivíduo com choque séptico vai 
estar alto. 
• O QUE OS DOIS TEM EM COMUM: 
A periferia não vai receber sangue e 
nutrientes adequadamente. 
No hipovolêmico porque não estará 
passando e no séptico porque o fluxo estará 
muito forte, portanto, muito rápido, não vai 
dar tempo de a troca ocorrer 
adequadamente. 
 
 
• CATECOLAMINAS (SNS/MEDULA 
ADRENAL): 
Noradrenalina secretado pelo Sistema 
Nervoso Simpático. 
Vão determinar vasoconstrição periférica. 
• VASOPRESSINA (HORMÔNIO 
ANTIDIURÉTICO): 
É secretada pela neurohipófise. 
Determina uma vasoconstrição ainda mais 
intensa que as catecolaminas. 
Antidiurético porque aumenta a retenção 
de água nos túbulos coletores. 
• SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA 
ALDOSTERONA: 
Diferentemente das catecolaminas que tem 
efeito imediato, esse sistema é mais 
demorado. 
Quando tem uma queda do fluxo renal, 
aquelas células justaglomerulares secretam 
renina, que ativa angiotensina I, que vai 
para o pulmão, ativando a angiotensina II, 
vai para o córtex e determina a secreção da 
aldosterona. 
Determinam uma vasoconstrição e retenção 
de sódio e água nos túbulos contorcidos 
distais e ductos coletores. 
O objetivo disso é não permitir que o 
indivíduo perca mais volume. 
 
Esses três sistemas anteriores vão tentar 
controlar o sistema volêmico do indivíduo. 
Faz com que o organismo mobilize o volume 
ainda presente nos vasos para o SNC e as 
coronárias. 
 
• ACTH/CORTISOL: 
Quando o indivíduo sofre trauma, além da 
parte de volume sanguíneo, tem-se também 
que lembrar da parte metabólica. 
Após um trauma, o organismo libera 
hormônio ACTH (secretado na 
adenohipófise), que é um hormônio de ação 
mais demorada/prolongada. 
Determina que o córtex da supraadrenal 
secrete cortisol. O principal objetivo do 
cortisol é aumentar a glicemia, pois não 
pode faltar glicemia para o SNC. 
Assim, o cortisol estimula a neoglicogênese, 
faz catabolismo das proteínas musculares e 
manda os aminoácidos para o fígado, para 
produzir mais glicose (neoglicogênese) e 
proteínas de fase aguda (albumina e 
glicoproteína). 
O cortisol também determina uma maior 
resistência periférica aos receptores 
insulínicos. 
• GLUCAGON/INSULINA: 
Em uma situação de estresse, também 
aumenta a síntese de glucagon, pois o 
glucagon impede que o açúcar entre na 
célula, diminuindo a glicose da periferia, 
concentrando-a no SNC. 
No estresse, a insulina tende a ser baixa. 
 
 
 
 
 
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CIRURGIA GERAL 
 
✓ Complemento 
✓ Tromboxane 
✓ Prostaciclinas 
✓ Leucotrienos 
✓ Interleucinas 1, 2, 6 
✓ Caquexinas 
✓ Ifn-gama 
✓ Tnf 
Esses mediadores vão potencializar a ação 
do cortisol + glucagon ao realizarem umcatabolismo intenso. 
Assim, o indivíduo vai sofrer uma caquexia, 
contudo, associada a uma situação de 
hiperglicemia. 
Para evitar que o paciente morra, é preciso 
corrigir as respostas aferentes citadas no 
começo da aula. Para isso, deve-se cortar a 
ação desses mediadores inflamatórios e do 
cortisol, o que é feito pelo soro fisiológico 
(aumentando o volume – na forma de 
cristaloides, coloides ou sangue para corrigir 
a parte hemodinâmica). 
Além disso, é preciso dar corticoides anti-
inflamatórios, como cortisona, que vão agir 
no processo de combate à inflamação 
intensa, diminuindo a ação dos mediadores 
inflamatórios. 
Para diminuir a ação das toxinas bacterianas 
em uma infecção deve-se dar antibiótico. 
CHOQUE ANAFILÁTICO: 
Dar volume e corticoide em altíssimas doses 
para diminuir a inflamação. 
 
HIPOVOLEMIA: 
 Trata dando volume. 
HIPONATREMIA: 
Ocorre uma hiponatremia dilucional. É uma 
condição que não ocorre em todos os 
pacientes, apenas em pacientes com idade 
ou em pacientes muito acamados. 
Quando dá muito líquido na forma de soro 
glicosado, além de muitos medicamentos, 
associado a uma função renal não 
adequada. Assim, o sódio é diluído, o 
paciente não consegue eliminar 
adequadamente. 
Nesse caso é necessário entrar com 
diurético. 
HIPERPOTASSEMIA: bomba de sódio potássio 
é interrompida. 
O perigo dessa situação é parada cardíaca. 
HIPERGLICEMIA: neoglicogênese associada a 
função de vários hormônios causando uma 
resistência periférica à insulina7 
HIPERLIPIDEMIA: após um tempo, o tecido 
adiposo também é utilizado fornecendo 
energia (ácido graxo garante muita 
energia). 
CATABOLISMO INTENSO: principalmente pela 
ação do cortisol, mas também por causa 
dos outros hormônios. 
HIPERCOAGULABILIDADE: as substancias 
inflamatórias além de ativar a cascata do 
complemento, também ativam a cascata 
de coagulação. 
Extremo máximo da hipercoagulabilidade: 
CIVD (Coagulação intravascular 
disseminada). 
ACIDOSE METABÓLICA: porque o indivíduo 
está em metabolismo anaeróbico (por causa 
da vasoconstrição e 
IMO: insuficiência de múltiplos órgãos, 
devido à essa vasoconstrição. Para de 
circular sangue. 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: substâncias 
inflamatórias no capilar pulmonar resultam 
em extravasamento de líquido para os 
alvéolos, pelo aumento da permeabilidade 
vascular, os alvéolos ficam encharcados. 
EDEMA: retenção de líquido porque o rim 
não está funcionando bem. 
Além disso, o paciente está recebendo 
muito volume e não consegue urinar todo 
esse volume. 
LIBERAÇÃO DE ENZIMAS LISOSSOMAIS: 
No processo de morte celular (apoptose), a 
primeira coisa que sofre é a membrana 
celular, sendo a bomba de sódio e potássio 
a primeira coisa que para de funcionar. 
Assim, tem escape de potássio e hidrogênio, 
a corrente sanguínea vai apresentar 
hiperpotassemia e queda do pH. 
Com o passar do tempo, começa a ter 
fraturas das membranas, começam a 
escapar substancias de dentro do 
citoplasma. A última coisa a sofrer ruptura é 
a membrana dos lisossomas, as enzimas 
lisossomais vão para a corrente sanguínea e 
 
12 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
começam a digerir células de forma 
disseminada. 
 
 
 
Tem-se a proteólise muscular, em que os 
aminoácidos são utilizados pelo fígado para 
a neoglicogênese e proteínas de fase 
aguda. 
Portanto, vai ter um intenso metabolismo (as 
proteínas musculares são utilizadas para 
liberar glicose intensamente). 
Essa glicose vai para o SNC e junto com as 
proteínas de fase aguda vai ser usada 
também para tentar reparar a lesão. 
O catabolismo das proteínas vai produzir 
amônia, que vai ser convertida em ureia, 
que vai ser eliminada pelos rins. 
Portanto, esse metabolismo é controlado 
principalmente pela excreção de ureia na 
urina pelo rim (BALANÇO NITROGENADO). 
ALBUMINA: retém liquido do intravascular 
 
Intestino que sofre um processo agressivo, 
como a cirurgia, entra em íleo paralitico. 
Portanto, não pode dar dieta para esse 
indivíduo, pois ele iria vomitar. 
O QUE SE DEVE FAZER: 
- sonda nasogástrica aberta – aberta porque 
reflui, porque impede que as coisas se 
acumulem no estomago, impedindo que o 
paciente vomite. 
- soro de manutenção (EV 3x ao dia) 
• SORO DE MANUTENÇÃO: 
soro glicosado 5% ------------ 1000 ml 
NaCl 30% ------------------------- 20 ml (volume de 
líquido menor do que a osmolaridade do 
corpo) 
KCl 19,1% ----------------------- 10 ml 
De 8 em 8 horas. 
Para não deixar o paciente em jejum, 
diminuindo o catabolismo proteico. 
Se essa situação perdurar por mais de 3 dias, 
entrar com alimentação parenteral 
prolongada. 
 
NO PRIMEIRO DIA PÓS OPERATÓRIO → 
auscultar o abdome 
Se tiver ruídos hidroaéreos pode-se entrar 
com dieta leve/líquida. 
 
Na UTI é feito o cálculo do BN: 
Em que se calcula a quantidade de ureia 
que tem no volume de urina em 24h. 
Comparando a quantidade de nitrogênio 
que o paciente ingere por meio da sonda 
nasogástrica ou soro de manutenção com o 
quanto de nitrogênio que está eliminando. 
Se tiver perdendo mais nitrogênio na urina 
do que está sendo dado por meio da dieta, 
indica que o paciente está em catabolismo, 
o que indica balanço nitrogenado negativo 
(quando perde mais proteínas do que 
ingere). 
Um BN positivo significa anabolismo, ou seja, 
incorporando nitrogênio e ganhando massa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
nutrição em cirurgia
 
✓ aceitação via oral < 50% das calorias 
diárias (adulto tem como necessidade 
básica diária 2.000 kcal/dia) 
✓ perda de peso > 10% (pode ser feita a 
nutrição antes ou após a cirurgia) 
✓ inanição por mais de 7 dias (não pode 
ficar 7 dias recebendo apenas soro de 
manutenção, porque o catabolismo seria 
muito intenso, levando à caquexia). 
preparo pré-operatório para cirurgia de 
grande porte – esofagectomia (paciente 
não pode estar desnutrido). 
Íleo prolongado → quando o indivíduo faz 
anastomose e é operado, o intestino fica 
parado e, por esse motivo, não pode ser 
alimentado de imitido, caso contrário, iria 
vomitar a comida. Dessa forma, indivíduos 
com íleo prolongado devem receber 
suplementação através do soro de 
manutenção. 
✓ preparo pré-operatório (antes de grandes 
cirurgias) → precisa nutrir o indivíduo 
antes da cirurgia 
✓ albumina sérica < 3 g/100 mL → quando 
a albumina serica está muito baixa, o 
paciente precisa ser nutrido (não pode 
ser operado com a albumina tão baixa). 
✓ patologias específicas → doença de 
Crohn, retocolites ulcerativas. 
No caso dessas patologias não adianta 
fornecer via nasoenteral ou oral, porque não 
será absorvido, causaria apenas diarreia, o 
que deixaria o indivíduo ainda mais 
desnutrido. Portanto, a nutrição deve ser 
feita parenteral. 
 
 Soro glicosado x soro fisiológico 
(de manutenção) 
 
 
 
 
Indivíduo chocado recebe soro fisiológico 
aberto, isto é, deixar o soro correndo 
pingando direto. 
Quando o indivíduo vai ficar mais de 7 dias 
sem ingerir nada, o soro de manutenção 
faria o paciente entrar em catabolismo 
intenso, por isso se utiliza NPP nesse caso. 
 
 
EMPILHAMENTO DE MOEDA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Primeiro raio-x: paciente em decúbito dorsal 
horizontal. 
Segundo raio-x: paciente em posição 
ortostática. 
São as válvulas coniventes do intestino 
delgado. Portanto, esse é um raio-X de um 
paciente com íleo paralítico/adinâmico. 
Portanto, o intestino para de funcionar, tem-
se proliferação bacteriana, o que faz com 
que acumule gás. Com esse acumulo de 
gás, as válvulas coniventes ficam visíveis no 
raio-X. 
É o típico intestino que não está 
funcionando, portanto, não pode receber 
alimentação via oral porque ele vomitaria, 
nem por sonda nasogástrica ou por via 
enteral (porque o intestino está paralítico). 
Dessa forma, o paciente só pode sernutrido 
por via parenteral. 
No segundo raio-x é possível observar a 
formação de níveis hidroaéreos: o gás vai 
para cima e o líquido para baixo. Assim, as 
válvulas coniventes não podem mais serem 
vistas. 
 
Professor João Paulo Espósito 
Quando quer tirar o 
indivíduo do jejum 
(para inibir a 
neoglicogênese) 
Para hidratar 
o paciente 
 
14 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
Na tomografia é 
possível visualizar o 
instestino e suas alças. 
Partes em cinza e 
partes em preto. 
Cinza: o corte pegou 
liquido dentro do 
intestino 
Preto: o corte pegou 
gás dentro do intestino 
Nesse primeiro paciente ficou visível que não 
será possível fornecer alimentação via oral 
ou parenteral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nessa imagem é possível ver as austrações 
do intestino grosso (transverso). 
 
O intestino está muito mais distendido na 
primeira porção do intestino grosso do que 
na parte mais próxima do reto. 
Nesse caso o paciente está com intestino 
obstruído. Caso dê dieta para esse indivíduo, 
como ele tem obstrução baixa, não vai 
vomitar como no primeiro caso, vai começar 
a distender o abdome desse paciente. 
A diferença desse caso para o primeiro é 
que no anterior não foi observado pontos de 
obstrução. Já nesse caso, há uma grande 
obstrução com distensão no colo transverso 
e descendente, e quando chega no 
sigmoide o diâmetro está normal. 
Nesse caso, entrar com soro de manutenção 
desse paciente, sonda nasogástrica para 
drenar o conteúdo gástrico. 
 
Colón distendido com presença de gás e 
líquido. 
No canto esquerdo tem-se o sigmoide 
obstruído. 
Tudo que está a montante desse sigmoide 
obstruído está dilatado, com acúmulo de 
gases e fezes. E tudo que está a jusante 
dessa obstrução está normal, porque não 
tem nada passando. 
Na segunda TC pode ser visto uma grande 
quantidade de fezes acumulada no colón 
transverso. 
Para esse paciente também não pode ser 
dada dieta oral, nem enteral, pois iria 
distender ainda mais o intestino. Nesse caso, 
a via parenteral é a recomendada. 
 
• ENTERAL: 
Sonda de Levine em posição gástrica ou 
enteral → serve para drenar, não para 
alimentar. 
Sonda de Dobhoff → sonda para alimentar 
Gástrica → consegue controlar a 
osmolaridade antes de enviar para o 
intestino, portanto, pode ser dado 
alimentado batido no liquidificador. 
Enteral → não pode ser comida batida 
como quando na posição gástrica, por 
causa da osmolaridade, se não for igual à 
do plasma causa diarreia. 
Osmolaridade do plasma = 280 mOsm/L. 
• PARENTERAL: 
NPP (nutrição parenteral prolongada). 
CENTRAL → jugular ou subclávia (pode ficar 
longos períodos) 
 
15 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
PERIFÉRICA → veia basílica (no máximo 10 
dias) 
Na NPP não se utiliza soro 5% porque é 
prolongado e seria muito concentrado, 
portanto, é utilizado soro 10%, para diluir 
mais. 
✓ Medidas antropométricas 
✓ Tabelas de peso ideal 
✓ Albumina/transferrina (albumina baixa 
indica hipoproteinemia) 
✓ Balanço nitrogenado 
✓ 3-metil-histidina 
✓ Imunidade celular 
 
 
 BN = nitrogênio de ingesta – perdas em 24h 
BN + → perde menos que ingere 
(anabolismo) 
BN - → perde mais que ingere (catabolismo) 
BN = INGESTA PROTEICA(g)/6.5 – URÉIA 
URINÁRIA(g) – 2 x (TGI+PELE) – 2 x 
(NITROGÊNIO não Uréia) 
 
 
GLICEMIA DE JEJUM: 70 a 110 mg/dl 
A oferta de glicose inibe a neoglicogênese 
(400mg/dia) → dar glicose na forma de soro 
glicosado para não deixar entrar em 
catabolismo. 
A glicemia não pode ficar baixa por muito 
tempo para que não queime os neurônios, 
por isso que se deve dar glicose na forma de 
soro glicosado para não deixar entrar em 
catabolismo. 
Hiperglicemia prolongada: 
- disfunção metabólica hepática 
- imunodepressão 
- cicatrização deficiente 
Por esse motivo que é feito controle de 
glicemia uma vez por dia no indivíduo que 
está em NPP. 
Catabolismo: 
1ª fonte → glicogênio hepático 
2ª fonte → músculos 
3ª fonte → lipólise 
Indivíduo que está em resposta de fase 
aguda tem sua glicemia aumentada porque 
tem-se um monte de interleucinas agindo e 
inibindo os receptores de insulina, assim, a 
glicose não consegue entrar na célula, 
causando uma hiperglicemia intensa. 
Portanto, não é porque o indivíduo está em 
hiperglicemia que ele está bem nutrido. 
 
 
O indivíduo que está em inanição passa a 
fazer lipólise com produção de ácidos 
graxos, que são encaminhados ao fígado 
para conversão em corpos cetônicos. Estes 
são usados pelos neurônios como substituto 
da glicose. 
As gorduras fornecem cerca de 25% das 
calorias necessárias (ATP). 
Portanto, na nutrição parenteral também 
precisa ter ácido graxo, por ser uma 
excelente fonte de caloria, além disso, inibe 
a neoglicogênese. 
 
 
Fonte de ácidos graxos essenciais: presente 
no óleo de soja e clara de ovo. 
TG de cadeia media não pode ser utilizado 
em cirróticos, porque o metabolismo se dá 
no fígado. 
 
 
Oferta: 2g/kg/dia 
Concentração sérica máxima = 400 mg/dl 
Excesso pode causar disfunção do sistema 
reticuloendotelial hepático (macrófagos 
com acúmulo de gorduras) e pancreatite. 
Enterectomia: remoção de parte do intestino 
Enterotomia: corta o intestino e depois costura 
Enterostomia: comunica a luz intestinal com o 
meio externo (ex: colostomia, ileostomia, 
jejunostomia). 
Jejunostomia é para alimentar, ou seja, joga o 
alimento do meio externo para o intestino, 
porque a absorção é melhor do que no íleo. 
Portanto, ileostomia e colostomia é apenas 
para drenar, enquanto jejunostomia é para 
alimentar. 
 
16 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
 
OBS: portanto, quando o paciente está em 
NPP deve-se fazer o controle diário de: 
glicemia, albumina, triglicérides e colesterol. 
 
 
Turn-over diário (perdas): 250 - 300 mg/dia 
Necessidades diárias: 0,8 g/kg por dia 
Estados catabólicos: 2 g/kg/dia ou mais 
Em indivíduos normais seria de 1g/kg/dia 
• AMINOÁCIDOS: 
Cadeia ramificada: metabolizados no 
músculo esquelético. 
Aromáticos: metabolizados no fígado (não 
pode ser dado a pacientes cirróticos – 
encefalopatia hepática). 
Os aminoácidos semiessenciais, em 
indivíduos com catabolismo intenso, passam 
a ser essenciais. 
• PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL: 
Urina muito pouco ou nada, portanto, retem 
ureia e sódio. 
Portanto, esse paciente não pode receber 
qualquer tipo de proteína para não entrar 
em uremia. Existem NPPs especiais que não 
produzem muita ureia. 
Reposição com AA essenciais (menor síntese 
de ureia) + associação com dextrose 
hipertônica (glicose 10%) + restrição de 
volume (restrição hídrica para não reter 
sódio e água). 
• PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA 
HEPÁTICA: 
Não pode ser dado aminoácidos 
aromáticos, apenas de cadeia ramificada, 
que são metabolizados no músculo 
esquelético. 
Se der aminoácidos aromáticos para 
paciente com insuficiência hepática eles 
não vão ser metabolizados corretamente, 
tendo acúmulo desses aminoácidos e 
formação de “falsos neurotransmissores” que 
vão provocar uma encefalopatia hepática. 
Evitar o excesso de glutamina, porque leva a 
um acúmulo de amônia, o que também leva 
a formação de “falsos neurotransmissores”. 
 
 
 
Eletrólitos: reposição de sódio e potássio, 
cálcio, magnésio, fósforo. 
Portanto, na NPP não é feito apenas 
reposição de sódio e potássio como no soro 
de manutenção. 
 
 
• HIDROSSOLÚVEIS: E, C, H 
• LIPOSSOLÚVEIS: A, D, E, K (se em excesso 
ficam retidas no tecido adiposo e fígado 
causando intoxicação. 
A vitamina K é importante para a 
coagulação. 
 
 
✓ Zinco 
✓ Cobre 
✓ Cromo 
✓ Selênio 
✓ Manganês 
✓ Ferro 
 
 
Nutrição artificial é toda nutrição que não é 
por boca/natural. 
Quando utiliza nutrição artificial é porque 
está pulando alguma parte da digestão. 
• PREFERIR NUTRIÇÃO ENTERAL: 
Sempre que puder, preferir a nutriçãoenteral, por ser mais fisiológica do que a NPP, 
isto porque passa pela circulação porta. Mas 
só é possível caso o intestino esteja 
funcionante. 
Diferentemente da NPP que não passa pela 
circulação portal, dessa forma, pode causar 
uma atrofia do fígado e do intestino. 
Exemplos de pacientes que não podem 
receber nutrição enteral: paciente com íleo 
paralítico e obstrução de colón. 
• VANTAGENS DA NUTRIÇÃO ENTERAL: 
Mantém no mínimo 20% das necessidades 
proteico-calóricas 
Preserva funções hepáticas 
Mantém trofismo do TGI 
Melhora a imunidade 
 
17 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
• SÍNDROME DO INTESTINO CURTO: 
Se o indivíduo for funcionante, mas possuir a 
síndrome do intestino curto. 
Síndrome do intestino curto é analisado pela 
clínica: muita diarreia, mas não 
necessariamente vai apresentar desnutrição. 
O íleo é mais distal (mais a jusante), o íleo é 
responsável por absorver água e sais 
mineiras. Enquanto o jejuno é o maior 
responsável pela absorção de nutrientes. 
Portanto, é pior perder o jejuno do que o 
íleo. 
Nesse sentido, não necessariamente o 
indivíduo está desnutrido por ter síndrome do 
intestino curto. 
Sem o íleo, não tem absorção dos sais 
biliares, assim, pode causar diarreia 
osmótica, porque o líquido que era para ser 
absorvido pelo íleo chega até o colón. 
Com o passar do tempo, os enterócitos vão 
se adaptando. 
Conduta com esse paciente: colocar 
nutrição enteral e gotejamento (para 
estimular os enterócitos) + parenteral (para 
conseguir nutrir o paciente ao mesmo tempo 
em que estimula o intestino que precisa se 
adaptar). Posteriormente vai diminuindo a 
parenteral e aumentando a enteral. Por fim, 
vai diminuindo a enteral e iniciando a via 
oral. 
• INDICAÇÕES: 
✓ paciente com TGI funcionante, mas 
com baixa aceitação via oral 
(anorexia) 
✓ necessidade de suplementação 
proteico-calórica (tumor de esôfago – 
não consegue se alimentar direito). 
• COMPLICAÇÕES: 
✓ Úlceras gástricas e esofágicas (refluxo) 
✓ Estenose esofágica (refluxo → processo 
inflamatório que pode estenosar) 
✓ Aspiração 
✓ Sinusite 
• SONDA: Dobhoff (8-10F) 
Sonda nasogástrica: limitante é a velocidade 
de esvaziamento (não adianta encher o 
estômago porque o paciente vai vomitar). 
É dado de acordo com a dilatação gástrica, 
se o estômago for pequeno não pode dar 
muito. 
Aumentar aos poucos e ver aceitação do 
paciente (10 – 20 ml/hora) 
Sonda enteral: limitante é a osmolaridade. 
Hipermoslaridade no jejuno → a 
hipermoslaridade do líquido que está dentro 
do jejuno começa a puxar o líquido que está 
dentro dos enterócitos, do interstício e do 
vascular → diarreia osmótica → 
desidratação. 
A posição enteral tem que ser gotejada, 
infusão contínua. 
Observar cólicas, diarreias e distensão. 
Gastrostomia: sonda direto no estômago, 
sem passar sonda. 
Jejunostomia: sonda direto no jejuno 
 
 
• CENTRAL: 
Soluções hipertônicas (>900mOsm/L) 
Veia jugular interna ou veia subclávia 
• PERIFÉRICA: 
Dextrose 5% + lipídios 20% 
No máximo 10 dias. 
• TERAPIA PRIMÁRIA: 
✓ Fechamento de fístulas de TGI 
✓ Insuficiência renal 
✓ Síndrome do intestino curto (<45cm) 
✓ Queimaduras 
✓ Insuficiência hepática 
• NPP de suporte: 
✓ Quimioterapia 
✓ Enterite actínica: indivíduo que faz 
radioterapia na cavidade intestinal, há 
proliferação celular intensa, fica sensível e 
desenvolve processo inflamatório que 
pode levar a estenose, ou edema agudo. 
✓ Íleo prolongado 
✓ Desnutridos candidatos a grandes 
cirurgias 
• NECESSIDADES CALÓRICAS: 25 – 35 
kg/kg/dia 
Glicose = 3,4 kcal/g 
Proteína = 4 kcal/g 
Lipídios = 9 kcal/g 
Acréscimos: 10% nas grandes cirurgias; 10-
30% nas peritonites; 30-50% na sepse e 
politrauma; 50-100% nas queimaduras. 
• CONTROLE DIÁRIO: 
 
 
 
 
✓ Glicemia 
✓ BHE, BTF, PTF 
✓ U/C 
✓ Ca/P 
✓ Mg 
✓ Albumina, TP, TGO, TGP 
 
 
18 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
obstrução intestinal
Ausência de trânsito gastrointestinal. 
• POSSIBILIDADES DE CAUSA: 
- mecânicas (maioria) → algo fecha o lúmen 
do intestino delgado ou grosso 
- funcional → por falta de peristalse 
• SUBOCLUSÃO: obstrução parcial 
(estreitamento parcial), leva a um 
prejuízo do trânsito gastrointestinal. 
É uma doença mais comum em adultos ou 
idosos porque esses pacientes tiveram 
tempo de vida para levar ao 
desenvolvimento das doenças que levam a 
essa oclusão. 
É dito abdome agudo obstrutivo, sendo o 
segundo abdome agudo mais frequente 
(perde apenas para o inflamatório). 
 
Pode ser intrínseca (algo do próprio intestino 
está obstruindo) ou extrínseca (algo externo). 
Fecha o lúmen intestinal → estagnação do 
bolo fecal → acúmulo de bolo fecal → 
dilatação de alças a montante → processo 
inflamatório → edema → perda da barreira 
mucosa → isquemia intestinal → perfuração. 
Está distendido a ponto de fechar algumas 
veias, embora as artérias continuam 
perfundindo o intestino, assim, vai apresentar 
edema da parede intestinal. 
Quando chega a um ponto crítico, em que 
as alças estão extremamente distendidas e 
edemaciadas, as artérias não conseguem 
mais perfundir, podendo causar uma 
perfuração intestinal. 
 
º 
RHA aumentados porque a resposta do 
corpo vai ser intensificar e aumentar a 
frequência da peristalse para tentar aliviar, o 
que vai causar a dor em cólica. O ruído é 
chamado de metálico. 
 
O avançar da doença, o paciente vai 
apresentar translocação bacteriana, porque 
a mucosa não está fazendo a barreira 
adequada. Vai apresentar translocação e 
sepse. 
Ao ter uma isquemia grave da alça intestinal 
e perfurar, pode desenvolver uma peritonite 
difusa. Nesse caso, deixa de ser um abdome 
agudo obstrutivo para se tornar um abdome 
agudo perfurativo. 
 
 
 
 
Associar o quadro clínico típico com exames 
radiográficos. 
 
OBSTRUÇÃO COMPLETA: para de eliminar 
gases e fezes. 
OBSTRUÇÃO INCOMPLETA: elimina gases, 
mas não elimina fezes ou o inverso. 
 
 
19 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
TRANSIÇÃO → transição jejuno-ileal 
• ALTA: 
Obstrução do intestino delgado. 
Manifesta menos distensão abdominal e 
mais vômitos, vômitos mais precoces. 
Os vômitos são biliosos. 
• BAIXA: 
Causa mais distensão abdominal, mas os 
vômitos são menos frequentes e mais tardios. 
O paciente apresenta mais dor. 
 
• OBSTRUÇÃO ALTA: 
✓ Hérnias 
✓ Aderências pós-operatórias 
✓ Bridas 
✓ Tumores vizinhos 
✓ Tumores primários 
✓ Intuscepção 
✓ Corpo estranho/bezoar 
✓ Íleo biliar (cálculo que veio da vesícula 
biliar e obstruiu o intestinal) 
✓ Parasitas 
✓ Chron estenosante 
✓ Volvo de intestino médio 
• OBSTRUÇÃO BAIXA: 
✓ Tumores colorretais 
✓ Volvo de sigmoide 
✓ Diverticulite previa (estenose inflamatória 
cicatricial) 
✓ Volvo de ceco (mais raro) 
✓ Chron estenosante 
✓ Fecaloma (bolo fecal endurecido) 
✓ Aderências (mais comum no colón 
transverso) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• PRESCRIÇÃO: 
 
A sonda nasogástrica aberta terá efeito 
descompressivo e vai esvaziar o estômago 
do paciente antes que ele vomite (não é 
obrigatório nas obstruções baixas). 
Ringer lactato (soro fisiológico) → para 
hidratar (porque o paciente estará 
desidratado. 
Soro de manutenção para nutrir. 
Analgésico venoso para controlar a dor e 
antieméticos. 
Dependendo do grau do paciente, pode 
precisar de sondagem vesical de demora, 
acesso central para iniciar uma droga 
vasoativa em casos de hipotensão ou 
intubação orotraqueal caso apresente 
rebaixamento. 
• INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL: 
✓ Hemograma completo 
✓ Ureia e creatinina (para ver função renal) 
✓ Na, K, Mg e Ca (principais eletrólitos) 
✓ Coagulograma (porque é um paciente 
com chances cirúrgicas) 
✓ PCR (para fazer rastreamento da 
doença) 
• INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA: 
✓ Radiografia de tórax PA 
✓ Radiografia de abdome AP, ortostático 
✓ Radiografia de abdome AP, decúbitodorsal 
 
 
20 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
• DILATAÇÃO DE ALÇAS DE DELGADO: 
 
É central e tem um sinal de empilhamento 
de moeda, por causa das válvulas 
coniventes do intestino delgado. 
• DILATAÇÃO DE ALÇAS DO CÓLON: 
 
Dilatação da periferia. 
• NÍVEIS HIDROAÉREOS: 
 
Pode ser visto tanto na obstrução alta como 
na baixa. Forma uma linha em que acima 
está preto (gás) e abaixo branco (líquido). 
Nesse caso o paciente estará em posição 
ortostática, em que a água desce e o ar 
sobe. 
 
 
 
 
A clinica é semelhante, mas é mais branda. 
Mais comum no delgado. 
Pode ou não eliminar flatos e fezes. 
 
São transtornos funcionais que levam a um 
quadro obstrutivo, são causados por uma 
aperistalse secundária. 
• CAUSAS: 
✓ Sepse 
✓ Pós-operatório 
✓ IRA 
✓ Transtorno eletrolítico 
Quando essa pseudo-obstrução ocorre no 
cólon é chamado de síndrome de Ogilvie, já 
no delgado é chamado de íleo 
adinâmico/metabólico/paralítico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
caso clínico 
 
 
• Mulher, 42 anos, do lar, natural e 
procedente de Santos. 
• QD: dor abdominal no mesogástrio há 24hs. 
• HPMA: dor em cólica, localizada no 
mesogástrio, com início insidioso, de fraca 
intensidade, com períodos de acalmia de 
15’, com náuseas e eructações. Há 18 horas, 
3 episódios de vômitos biliosos, com piora da 
dor e eliminação de poucos flatos, apesar 
do uso de analgésicos e antieméticos. Há 10 
horas, sem eliminar flatos, com cólicas mais 
frequentes. 
• ISDA: obstipação intestinal de até 5 dias, 
há anos, com uso de laxativos 
esporadicamente. 
• AP: IIG, IIPN, apendicectomizada há 3 anos 
• AF: mãe falecida de câncer metastático 
de cólon. 
EXAME FÍSICO 
• REG, corada, pálida, desidratada 3+/4+, 
eupneica, acianótica, anictérica, afebril, 
consciente. 
• P:100, rit./ PA:100x70mmHg / FR:20rpm / 
T:37,1C / Sat O2=95% / Dor = 6/10. 
• CP, Tórax e Cor: ndn. 
• Abdome: distendido 2+/4+, cicatriz 
McBurney sem hérnias, peristalse visível, 
RHA>s com timbre metálico, hipertimpanismo 
central à percussão, discretamente tenso, 
doloroso no mesogástrio, sem tumores 
palpáveis, DB negativo. 
• Exame Ginecológico: normal. 
• Toque retal: ampola vazia, sem 
tumorações ou dor. 
• MM=boa perfusão periférica, sem edemas. 
 
Peristalse visível: ondas de Kussmaul (sinal de 
que o intestino apresenta uma obstrução) 
Cicatriz McBurney: da apendicectomia. 
Timbre metálico (ausculta): quando o 
intestino contrai pela peristalse o ar é 
jogado, e esse ar bate no líquido que está 
dentro das alças intestinais, causando o 
timbre metálico. 
Toque renal: para verificar tumores ou 
fecalomas. 
Ponto de McBurney: 
Traça uma linha entre a crista ilíaca antero-
superior e a cicatriz umbilical, divide essa 
linha em 3, no terço lateral (em direção à 
crista ilíaca) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Palidez: alterada da pele (essa paciente 
está pálida pela dor e pela desidratação). 
Corada: alteração da mucosa 
 
✓ Abdome agudo inflamatório 
✓ Abdome agudo isquêmico 
✓ Abdome agudo obstrutivo 
✓ Neoplasias 
✓ Síndrome infecciosa → cursa com 
diarreia 
SECUNDÁRIA: 
✓ Desidratação aguda 
✓ Síndrome dispéptica 
✓ Insuficiência renal aguda secundária 
ao vômito 
✓ Acidose metabólica (distúrbios 
hidroeletrolíticos) pelos vômitos 
✓ Alcalose metabólica 
 
✓ Jejuno 
✓ Íleo 
✓ Mesentério da alça 
✓ Colon transverso 
✓ Grande epiplon 
✓ Peritônio 
✓ Rins (secundário) 
✓ Sistema cardiovascular (secundário) 
✓ Ceco 
obstrução intestinal 
 
22 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
✓ Colon ascendente 
✓ Ovário direito 
✓ Tubas direita 
✓ Ureter direito 
✓ Íleo terminal (pensando em divertículo de 
Meckel) 
 
✓ Adquirida 
✓ Aguda 
✓ Crônica agudizada 
✓ Inflamatória 
✓ Infecciosa 
✓ Neoplásica 
 
 
✓ Aderências 
✓ Bridas 
✓ Intussuscepção 
✓ Volvo de colón transverso 
✓ Volvo de ceco 
✓ Diverticulite do ceco 
✓ Neoplasia 
✓ Corpo estranho 
✓ Doença de Crohn 
✓ Bolo de áscaris 
✓ Divertículo de Meckel 
✓ Fecaloma 
✓ Hernia incisional encarcerada 
 
 
• ADERÊNCIAS: 
Adesão não fibrosa entre superfícies ou 
órgãos em localizações não anatômicas. 
• BRIDAS: 
Adesão fibrosa entre superfícies ou órgãos 
em localizações não anatômicas. 
FISIOPATOGENIA: 
Ocorre como resultado de uma lesão ou 
desvascularização do peritônio com 
subsequente resposta inflamatória e 
cicatrização fibrosa local ou difusa. 
Apresenta clínica em horas, meses ou até 
mesmo anos após o ato operatório. 
É resultado de uma cicatrização. 
 
 
• SOLICITAR: 
✓ Hemograma completo 
✓ Sódio e potássio 
✓ PCR 
✓ Creatinina (IRA) 
✓ Amilase (pancreatite aguda) 
• RESULTADOS: 
 
Sódio e potássio estão baixos → 
hiponatremia e hipopotassemia. 
Creatinina → normal 
Leucocitose com desvio a esquerda. 
Amilase está normal, o que descarta a 
hipótese de pancreatite aguda. 
 
Quando tem abdome agudo distendido e 
ruido hidroaéreo metálico, a chance de ser 
uma obstrução intestinal é bem grande. 
• 3 incidências de raio-x: 
Raio-X ortostático 
Raio-X em decúbito horizontal 
Raio-X tóraco-abdominal 
• RAIO-X DEITADO: sinal de 
empilhamento da moeda 
 
 
 
 
 
 
 
 
• ORTOSTÁTICO: 
Nível hidroaéreo. 
 
 
 
 
 
 
23 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
• TC DE ABDOME: 
É melhor, mostra tanto a dilatação das alças 
quanto a transição entre alças dilatadas e 
não dilatadas, o que é o local da obstrução. 
Primeiro é realizado o raio-x, posteriormente 
pode ser feita a TC de abdome se houver 
necessidade e disponibilidade. 
 
A apendicite aguda por si só pode causar a 
brida. 
Em mulheres que nunca realizaram cirurgia 
pode ocorrer a formação de brida por uma 
endometriose, ruptura de cisto de ovário e 
doença inflamatória pélvica. 
A mulher tem mais chance de doença 
inflamatória pélvica do que homens por 
conta da comunicação interna e externa da 
vagina com o peritônio. 
 
✓ Tipo de operação (quanto maior a 
operação, maior o risco) 
✓ Extensão do dano peritoneal 
✓ Operações de urgência/emergência 
(trauma) 
✓ Peritonites 
✓ Trauma abdominal 
✓ Operações em jovens (quanto mais 
jovem, maior a chance de desenvolver 
bridas) 
✓ Operações prévias nos últimos 5 anos 
 
 
As cirurgias por vídeo apresentam menor 
risco por serem menos invasivo e mais 
delicadas. 
Na apendicectomia convencional e 
laparoscópica é igual porque o local de 
manipulação é menor (incisão pequena), 
manipula pouco a região. 
 
A brida é formada como uma resposta do 
corpo a um processo inflamatório → causa 
uma fibrose → intestino adere na parede e 
faz um ângulo (compressão extrínseca da 
alça) → a alça angula → obstrução → 
dilatação da alça (por gases e líquidos à 
montante da obstrução) → distensão da 
alça 
A distensão da alça começa a causar o 
quadro clínico: 
- cólica abdominal 
- náuseas 
- vômitos → perde água e eletrólitos 
- diminui a absorção de nutrientes 
- as reservas de carboidrato diminuem → 
metabolismo anaeróbio 
- aumenta a pressão no diafragma por 
causa da distensão que pode causar até 
mesmo uma atelectasia 
- alcalose pela perda de água e eletrólitos 
(diminui cloro e aumenta bicarbonato) → 
obstrução alta e precoce 
- acidose metabólica → aumenta H+ e 
diminui K- 
- desidratação 
SE DEMORAR MUITO: pode causar uma 
inflamação da parede da alça necrose da 
alça, perfuração. 
 
 
24 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
 
 
A pressão na alça é muito grande e o 
retorno venoso não se faz corretamente, 
comprime as vênulas, podendo causar uma 
isquemia das alças. 
 
 
 
 
✓ Internação 
✓ Acesso venoso periférico 
✓ Jejum 
✓ Analgésico 
✓ Sonda nasogástrica e vesical 
✓ Soro fisiológico 
✓ Monitorar os sinais vitais (choque, vômitos 
fecaloides, baixo débitourinário, 
hipotensão arterial → sinais de 
complicação) 
✓ Repor sódio e potássio 
 
 
Videolaparoscopia → é perigoso porque a 
alça está muito dilatada e sensível, portanto, 
tem maior risco de perfuração. 
Pacientes em choque jamais poderão passar 
por uma videolaparascopia, porque o O2 
pode piorar o quadro de choque. 
Laparotomia → fazer próxima ou 
paramediana. 
 
 
 
 
 
 
 
25 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
trauma torácico
Paciente do sexo masculino, 32 anos, vítima 
de um FAB (ferimento por arma branca) em 
precórdio (região do tórax anterior ao 
coração, 4-5cm a esquerda do esterno) há 
30 minutos. 
Foi levado ao atendimento pelos colegas 
que estavam alcoolizados. 
Está consciente e respondendo (Glasgow 
15). 
Orientado em tempo e espaço. 
Tem um ferimento corto-contuso em tórax 
(parede anterior). 
PA = 60 x 40 
FC = 140 
Saturação = 92% 
Ausculta pulmonar = MV + s/ ra 
BRhipofoneticos S/S. 
→ Importante perguntar o tamanho da 
faca. 
• EXAMES COMPLEMENTARES: 
✓ Hb/Ht → hemograma completo não 
interessa, porque não tem quadro 
infeccioso/sepse, quero saber apenas o 
Hb de entrada, o que tende a ser normal, 
porque não dá tempo de alterar. 
✓ Amostra de sangue → porque esse 
paciente vai precisar receber sangue. Na 
pior das hipóteses, se o paciente estiver 
muito mal, se dá sangue do tipo O-. 
✓ Raio-X → é o máximo a ser pedido, 
porque é rápido. 
Não é um paciente indicado para TC 
porque esse paciente será operado de 
qualquer jeito. 
Ferimento corto-contuso e 
hemodinamicamente instável. 
✓ FAST (ultrassom na sala de emergência) 
→ avaliação focada no trauma. 
O FAST inclui: 
- goteiras 
- fundo de saco 
- recessos costofrênicos (para ver se tem 
derrame) 
- janela pericárdica → para ver se tem 
derrame pericárdico (na região do processo 
xifoide) 
O FAST mostrou um derrame pericárdico. 
O sangue no saco pericárdico é justificado 
pelo ferimento, indicando que o indivíduo 
tomou uma facada, atingiu o coração, o 
que levou a um vazamento de sangue para 
o pericárdio. 
Isso justifica o choque hipovolêmico (pressão 
pinçada → cai a sistólica e sobe a diastólica, 
por causa da perda de volume com 
consequente dilatação periférica). 
Contudo, o sangue contido no pericárdio 
não é o suficiente para causar uma situação 
de hipovolemia. 
 
O choque é cardiogênico, não hipovolêmico 
→ pela restrição da expansibilidade 
miocárdica (restrição do bombeamento 
cardíaco). Isso porque o coração estará 
restrito, porque estará envolto por um 
espaço preenchido por líquido. 
Para compensar, o coração irá aumentar a 
frequência cardíaca. 
O sangue do retorno venoso, que quer 
retornar ao átrio direito, não conseguirá 
entrar, o que vai causar um aumento da 
pressão venosa central (pressão que se 
mede com cateter dentro do átrio direito ou 
na cava). 
PVC → medida na cava ou no átrio direito 
(normalmente é zero, porque o sangue está 
constantemente aspirado). 
Não é choque hipovolêmico porque o 
sangue que está dentro do pericárdio não é 
o bastante para causar uma perda de 
volume significativa. Esse paciente está 
chocado por causa da restrição do 
bombeamento do coração. Se fosse choque 
hipovolêmico, a PVC estaria baixa, porque 
Professor João Paulo Espósito 
 
 
26 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
teria menos volume, chegando menos 
volume no coração. 
PVC DIMINUÍDA → sinônimo de hipovolemia 
PVC AUMENTADA → represamento de 
sangue do lado venoso, porque o coração 
não consegue bombear adequadamente 
(choque cardiogênico). É causada por um 
tamponamento cardíaco. 
Estase jugular será bem evidente → é o sinal 
mais evidente. 
 
 
Bulhas hipofonéticas + estase jugular → 
diagnóstico 
 
Nessa imagem tem-se um pneumotórax, em 
que se pode ver que o espaço pleural 
esquerdo está preenchido por ar. Enquanto 
o direito está normal. Portanto, é um 
pneumotórax à esquerda. 
 
Quando tem um derrame pericárdico, na 
sala de emergência é feito um 
procedimento para esvaziar esse pericárdio 
→ punção aspirativa do saco pericárdio (no 
ângulo entre o apêndice xifoide e o rebordo 
costal do lado E). O ideal é que esse 
procedimento seja acompanhado do FAST. 
A agulha deve penetrar 45º em relação ao 
plano (punção de Marfan). 
Tem que ter no mínimo um ECG ou USG, 
porque se a agulha tocar no coração vai 
causar uma arritmia. 
Levando o paciente para o centro cirúrgico, 
precisa fazer uma via de acesso: 
toracotomia ântero-lateral (2). 
Esternotomia (1) só vale para cirurgia eletiva, 
para o trauma é ruim, porque não dá um 
acesso adequado às estruturas. 
A toracotomia ântero-lateral é a melhor via 
de acesso por trauma. É melhor ser feito no 
quinto espaço intercostal. 
 
 
Lesões de vasos da base é indicado fazer a 
esternotomia mediana. 
No homem, o quinto espaço intercostal é 
logo abaixo do mamilo. 
Para fazer a toracotomia antero-lateral é 
necessário dissecar a artéria mamária e fazer 
uma ligadura. 
 
 
Toracotomia póstero-lateral → não serve 
para o trauma. Paciente fica em decúbito 
lateral, o braço fica em cima de um suporte 
e a referencia é o ângulo da escápula. 
 
 
 
 
 
 
 
27 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
Paciente masculino, 42 anos, vítima de um 
atropelamento (por bicicleta) há 40 minutos. 
Foi trazido pelo resgate (pensar que o 
resgate colocou um colar cervical). 
Chegou consciente (Glasgow 15), referindo 
falta de ar e dor no peito. Não tinha bebido. 
PA = 70 x 30 
FC = 120 
FR = 28 
O paciente está hemodinamicamente 
instável (chocável → pressão pinçando). 
Não tem pulso periférico. 
BRNF S/S 
MV diminuídos à esquerda, percussão 
timpânico, expansibilidade diminuída. 
Estase jugular. 
Esse paciente provavelmente está com 
pneumotórax → percussão timpânica indica 
ar dentro do espaço pleura. MV ↓ → indica 
que o ar está dificultando a ausculta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No espaço pleural, normalmente, entre a 
pleura visceral e parietal tem um líquido 
pleural (secreção serosa). Quando tem um 
trauma (no caso fechado) pode ter uma 
fratura de costela, o que pode fazer um furo 
no pulmão. Nesse caso, cada vez que o 
indivíduo respira, vai jogar ar para dentro do 
espaço pleural, aumentando a quantidade 
de ar dentro desse espaço cada vez mais. 
Como consequência dessa entrada de ar no 
espaço pleural, o pulmão tende a colabar. 
Risco de pneumotórax fechado é a 
evolução para hipertensão, porque a 
pressão dentro desse espaço estará cada 
vez maior, o que vai evoluir para desvio de 
mediastino (empurra o mediastino para o 
lado contralateral), empurra o coração, 
fazendo com que ele tenha dificuldade de 
bombeamento. 
Esse desvio de mediastino explica a estase 
de jugular (vai ter acúmulo de sangue 
periférico com PVC aumentado). 
A pressão venosa central, mede o volume 
de sangue no AD. 
↑ PVC por restrição → acumulado do lado 
direito. Nesse caso o débito cardíaco estará 
diminuindo, porque o sangue não está 
conseguindo passar do lado direito para o 
lado esquerdo, o coração vai tentar 
aumentar a força de contração para 
compensar, mas não vai funcionar. 
DESVIO DO MEDIASTINO: 
A partir do momento em que aumenta muito 
a pressão na cavidade pleural, o que 
acontece é que empurra o coração, o que 
causa não só um desvio das veias cavas, 
formando um ângulo, o que vai causar uma 
dificuldade na passagem do sangue. 
Portanto, tanto o pneumotórax hipertensivo 
quanto o derrame pericárdico com 
tamponamento cardíaco causam choque 
cardiogênico. 
 
Toracocentese: é uma punção aspirativa de 
tórax. 
• PUNÇÃO DE ALÍVIO (toracocentese): 
 
Agulha chamada Jelco 14. 
No segundo espaço intercostal ipsilateral (do 
lado do pneumotórax) na linha 
hemiclavicular e fazer uma punção nesse 
ponto. 
Quando entrar na cavidade pleural, vai sair 
ar. 
 
28 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERALAtravés dessa punção de alívio no segundo 
espaço intercostal transforma um 
pneumotórax hipertensivo em não 
hipertensivo. 
A estase jugular desse paciente diminui, 
porque o coração volta para o seu lugar e a 
circulação retorna normalmente. 
Porém, se deixar dessa forma, o quadro 
retornará após um tempo, portanto, é só um 
tratamento emergencial. 
• SELO D’AGUA: 
Em seguida, vai precisar realizar uma 
drenagem, dessa vez no quinto espaço 
intercostal na linha axilar média. 
Esse dreno, dentro da cavidade pleural, vai 
ser conectado em um frasco com soro 
fisiológico (selo d’água), cada vez que o 
indivíduo tossir ou respirar profundamente, 
vai sair ar por esse dreno até o frasco, esse 
selo d’agua é o que vai fazer com que o ar 
não consiga voltar, porque o líquido segura. 
Sendo assim, aos poucos o pulmão vai 
expandindo até ocupar toda a cavidade 
pleural. 
O dreno pode ser retirado após 7 dias (no 
mínimo). Mas antes se faz um raio-x para ver 
se o pulmão já expandiu bem, se não tiver 
expandido o suficiente o pneumotórax irá se 
refazer. 
Para retirar o dreno → pedir para o paciente 
encher o pulmão de ar, na hora que inflar o 
pulmão retira o dreno e cobre o local com 
um esparadrapo (se retirar o esparadrapo o 
pneumotórax é refeito). 
 
O soro fisiológico precisa cobrir a ponta do 
dreno para funcionar. 
O dreno passa pela borda superior da 
costela inferior para não rasgar o feixe 
intercostal. 
Indicações: empiema, hemotórax, 
pneumotórax, quilotórax, pós-toracotomias. 
 
• LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA: 
✓ obstrução de vias aéreas → é a primeira 
coisa a ser vista (A), porque mata em 
minutos 
✓ pneumotórax hipertensivo 
✓ pneumotórax aberto (mata também, 
mas não é tão urgente quanto o 
hipertensivo) 
✓ hemotórax volumoso → sangue na 
cavidade torácica (C) 
✓ afundamento torácico 
✓ tamponamento cardíaco 
 
 
Nessa imagem não tem derrame pleural (se 
há ou não derrame pleural é avaliado pelo 
recesso costofrênico). 
É um pneumotórax porque tem um grande 
espaço de ar ente a pleura visceral e 
parietal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
TC em corte coronal mostrando a presença 
de ar (pneumotórax). Não tem derrame 
pleural, o recesso costofrênico está livre. 
 
Nessa TC pode ser vista uma parte 
esbranquiçada (infiltrado no pulmão E) → é 
o local em que teve a fistula (escape de ar). 
 
 
Caso de outro paciente em que se tem um 
derrame pleural (o líquido é mais cinza, 
diferente do pneumotórax em que o ar é 
visto em preto). 
Além disso, há um infiltrado inflamatório no 
espaço pleural. 
 
 
Diafragma oscilando: indica que o paciente 
fez a TC respirando (não ficou quieto), 
portanto, não indica nenhuma alteração. 
O pulmão do lado direito possui uma área 
de contusão pulmonar dentro do pulmão. 
Em vermelho: pneumotórax com enfisema 
subcutâneo (presença de ar infiltrando entre 
os músculos, entre as fáscias do 
subcutâneo). 
Esse círculo vermelho é o típico sinal de 
enfisema subcutâneo. 
Em azul é possível ver o dreno (portanto, esse 
paciente já está sendo drenado). 
A contusão pulmonar é 
intraparenquimatosa, portanto, drenar não é 
um tratamento eficaz, o tratamento deve ser 
feito com diuréticos. 
 
Amarelo: pneumotórax 
Vermelho: contusão pulmonar, ou seja, 
líquido dentro do pulmão (que não vai 
poder ser drenado). 
 
30 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
Não tem derrame porque o recesso 
costofrênico está livre. 
Também não tem pneumotórax. 
Esse paciente tem enfisema subcutâneo 
(azul). 
Além disso, o mediastino está alargado. 
Esse paciente tem enfisema de mediastino, 
que está espalhando gás para todos os 
tecidos. 
É uma lesão de brônquio fonte (via aérea 
grande). 
Lesão de via aérea pequena → o ar vai para 
o espaço pleural. 
Lesão de via área grande → o ar vai para o 
mediastino. 
 
O ar está indo para toda parte, ou seja, o 
paciente está com extenso enfisema 
universal. 
 
Não tem pneumotórax, nem derrame (os 
recessos costofrênicos estão limpos). 
Portanto, o problema desse paciente está 
dentro do pulmão, porque no espaço pleural 
não tem nada. 
Esse paciente apresenta metástases 
pulmonares. 
 
Quando se tem um pneumotórax aberto, em 
um tiro de grande calibre, por exemplo, tem 
uma abertura que serve de saída do ar. 
Portanto, não vai fazer um pneumotórax 
hipertensivo, mas o paciente vai ficar 
dispneico. 
Primeira coisa a ser feito é colocar um 
curativo de três pontas (plástico estéril e 
fechar com fita apenas em 3 pontos, deixar 
um aberto, onde o ar vai escapar), assim, se 
transformou um pneumotórax aberto em um 
fechado com esse curativo de 3 pontas. 
Posteriormente é feito a drenagem no 5º 
espaço intercostal. 
Se o ferimento for muito grande talvez 
precise de um retalho. 
 
 
31 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
trauma abdominal 
História 
Homem de 23 anos, dirigia só e perdeu 
controle de seu automóvel que estava na 
velocidade de 95km/h, em rodovia de 
asfalto úmido, com colisão frontal contra 
árvore. Houve dano importante no veículo 
com intrusão de lataria no compartimento do 
passageiro. Usava cinto de segurança e 
havia histórico de ingestão alcoólica, mas 
não de drogas ilícitas. 
Chegou à sala de emergência onde foi 
realizada a avaliação primária. 
 
avaliação primária + exame físico 
A: via aérea pérvia, hálito etílico, com colar 
cervical 
B: dor esternal à palpação / sem alterações 
traquéia/pulmões abrasão e contusão do 
cinto no tórax anterior FR=22rpm / Sat. 
O2=100% (2l/min) 
C: PA=110x70mmHg, P=120, regular, Cor=ndn 
/ abrasão e contusão do cinto na parede 
abdominal anterior 
Distensão abdominal +, dor abdominal 
difusa, DB 
Sem evidências de fratura de bacia 
D: Glasgow 15, ansioso 
E: sem fraturas de ossos longos ou outras 
lesões, enchimento capilar=3”, Tax=37,6C 
 
Via aérea pérvia: não tem nenhuma 
obstrução. 
Se não estivesse pérvia o sinal a ser 
percebido seria percebido por meio de 
sibilos e rouquidão. 
Enchimento capilar: aperta com a ponta do 
dedo para avaliar a perfusão periférica. 
3” é normal. 
 
 
 
 
 
 
 
Mesentério: sustenta os vasos e gânglios que 
irrigam o intestino delgado. 
Mesocólon: mesma coisa, só que do cólon. 
Esse paciente tem maior chance de ter 
fratura cervical, por causa do efeito chicote. 
 
- trauma abdominal contuso 
- trauma abdominal penetrante 
- abdome agudo hemorrágico 
- hipovolemia 
- trauma crânio-cervical 
 
✓ Pleura pulmonar 
✓ Esterno 
✓ Costelas 
✓ Crânio 
✓ Coluna cervical 
✓ Encéfalo 
✓ Grandes vasos 
✓ coração 
✓ Abdome 
✓ Fígado 
✓ Baço 
✓ Pâncreas 
✓ Rins 
✓ Intestino delgado 
✓ Bexiga 
✓ Coluna torácica 
✓ Diafragma 
 
✓ Ruptura esplênica 
✓ Fratura de esterno 
✓ Derrame pleural 
✓ Hemotórax 
✓ Hemopneumotorax 
✓ Fratura de múltiplas costelas 
 
Professor Airton Zogaib 
 
Trauma Abdominal Penetrante 
x 
Abdome Agudo Perfurativo 
- O trauma abdominal penetrando é quando 
um paciente se fere com uma facada, por 
exemplo, não necessariamente atinge um 
órgão oco. 
 - Um abdome agudo perfurativo tem 
perfuração de víscera oca. 
 
32 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
Compressão direta → comprime 
diretamente a víscera 
Desaceleração → lesa as partes fixas mais do 
que as partes moles. 
 
 
A perda é calculada pela PS, PD, FC, FR, 
diurese, se está consciente ou não. Ou seja, 
a avalição não precisa de exame nenhum. 
Quanto maior a classe, maior a perda 
sanguínea. 
Esse doente: 
PS um pouco baixa (classe III) 
FC: II ou III 
FR: III 
PD: normal 
Ou seja, esse paciente estaria entre classe II 
ou III. 
 
- internação 
- jejum 
- acesso 
- reposição volêmica (soro fisiológico) 
- cateterismo vesical 
- analgesia 
- cateter nasal de O2 
- glicose hipertônica (40mL na veia) 
- monitorar os sinais vitais 
 
- hemograma- tipagem sanguínea 
- urina tipo I 
- eletrólitos 
- amilase 
- TGO/TGP 
- ureia/creatinina 
- coagulograma 
 
Hb baixa 
Leucócitos altos (leucocitose) 
Sódio normal 
Potássio normal 
Ureia: normal 
Creatinina: normal 
Amilase: normal 
Portanto, o paciente tem uma anemia e 
uma leucocitose. 
Assim, se exclui lesão pancreática e 
duodenal (pela amilase normal). 
 
- raio-x de tórax → normal 
- raio-x cervical 
- raio-x de abdome 
NO RAIO X: fratura de esterno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
Utilizado em qualquer suspeita de trauma 
abdominal. 
 
• INDICAÇÕES: 
- instabilidade hemodinâmica 
- rebaixamento de consciência do paciente 
- lesão de estruturas adjacentes 
- exame físico duvidoso 
- sinal de cinto de segurança 
• RESULTADOS DESSE PACIENTE: 
 
 
A laparotomia é indicada para pacientes 
instáveis, com LPD ou FAST positivo. 
Caso contrário, o tratamento será 
conservador, porque o paciente estava 
estável. 
Observar o paciente e fazer hematócrito e 
hemoglobina de 2 em 2h. Se a Hb tiver 
caindo e o paciente piorando, deve ir para 
cirurgia. 
Pode-se fazer uma embolização por 
cateterismo também, para parar o 
sangramento de algum órgão. 
Nesse paciente, como ele possuía um 
sangramento visível pela TC no baço, foi 
feito essa embolização por cateterismo nas 
artérias esplênicas. 
O paciente foi tratado de forma 
conservadora porque: 
- hemodinamicamente estável 
- ausência de extravasamento de contraste 
na TC 
 
Internado na UTI para tratamento 
conservador. 
24 horas após a internação: estável 
Hb = 8,9 
Lactato nl 
Febre 
Dor abdominal, debito urinário mantido às 
custas de > hidratação EV com > 
necessidade de analgesia. 
Sinal de infecção por apresentar febre. 
• CONDUTA: 
Fazer nova TC de abdome. Nessa nova TC 
apareceu um pneumoperitônio (ar entre o 
peritônio e a cavidade peritoneal). 
A lesão esplênica já estava estável, não 
tinha lesão nenhuma. 
O paciente teve uma lesão da alça. 
• MECANISMO: 
Contusão da alça ou avulsão do mesentério. 
Avulsão do mesentério: é quando rasga o 
mesentério, a alça vai perdendo a 
viabilidade, necrosa e perfura. 
• INDICAÇÕES: 
Laparotomia ou videolaparoscopia. 
 
 
Nesse caso é uma laparotomia mediana. 
Se o doente estiver estável pode ser feita 
uma videolaparoscopia. 
 
 
 
 
 
 
 
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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
colecistite aguda
História 
A.G.L, 50 anos, sexo feminino, do lar, natural 
e procedente de Santos. 
QD: dor contínua no epigástrio há 3 horas. 
HPMA: refere dor contínua no epigástrio há 3 
horas, progressiva em intensidade, sem 
irradiação, de moderada intensidade, após 
ingestão de feijoada com caipirinha, 
associada a náuseas e 2 episódios de 
vômitos alimentares, mal-estar, 
empachamento, sem melhora com 
antiespasmódico usual. Notou urina pouco 
mais escura há 30 minutos 
ISDA: há 3 meses refere dor em cólica no 
HCD, irradiada para o ombro direito, de 
moderada intensidade 40 minutos, após a 
ingestão de gordurosos, com duração de 20 
minutos que melhora com antiespasmódico. 
AP: diabética (tipo 2) e hipertensa, em uso 
de Metformina 500mg/dia e Losartana 
50mg/dia. Apendicectomizada há 2 anos. 
IIIG, IIIPN. 
AF: ndn. 
exame físico 
REG, obesa, acianótica, anictérica, 
eupneica, desidratada+/4+, consciente, dor 
= 7/10. 
PA=180x90mmHg / FC=92,rit / FR=24rpm / 
Tax=37,9C/Sat O2=92% 
CP e Cor: sem alterações. 
Tórax: diminuição da expansibilidade na 
base do HTD (hemitórax direito), MV+ e 
discretamente diminuído na base do HTD, 
sem ruídos adventícios. 
Abdome: cicatriz de McBurney sem 
alterações, RHA diminuídos, dor à palpação 
no epigástrio e HCD, Murphy+, sem 
visceromegalias. 
Toque retal: normal, com fezes na ampola 
retal. 
MM: ndn. 
 
 
 
 
 
→ o Murphy é apenas do lado direito, caso a 
palpação dolorosa seja em ambos os lados, 
pode ser peritonite ou pancreatite aguda. 
→ a hipertensão ocorre por causa da dor 
→ pode ocorrer o sinal de Kehr: em um 
episodio de cólica biliar ou em casos agudos 
(colicistite aguda, traumas) pode irradiar a 
dor para o ombro pelo nervo frênico. 
→ MV na base diminuído por causa da dor: 
muitas vezes a dor (por isso que os ruídos 
adventícios estão ausentes) 
 
• Abdome agudo inflamatório 
• Abdome agudo isquêmico 
• Síndrome infecciosa 
• Peritonite localizada 
• Síndrome colestática extra-hepática 
• Síndrome dispéptica tipo discinesia 
(alteração da motilidade que ocorre 
em vísceras ocas, se uma pessoa tem 
uma dor em cólica) 
• Distúrbio hidroeletrolítico 
• Desidratação aguda 
• Insuficiência respiratória aguda 
• Diabetes mellitus 
É um quadro que pode confunde, porque a 
paciente é diabética e hipertensa que 
começa com dor epigástrica que vai para 
HD, não é incomum ser insuficiência 
coronariana (diagnóstico diferencial). 
 
• Fígado 
• Vesícula biliar 
• Vias biliares 
• Pâncreas 
• Duodeno 
• Diafragma 
• Peritônio parietal e visceral 
• Rim 
• Coração (pela insuficiência 
coronariana) 
Sinal de Murphy: dor à inspiração da vesícula 
biliar no cruzamento da linha hemiclavicular 
com o rebordo costal direito (rebordo cístico). 
Palpa, pede para o paciente inspirar, quando 
ele inspirar, palpar nesse ponto, o paciente 
suspende a inspiração por dor, caso dê positivo. 
Isso acontece porque quando aperta, a víscera 
inflamada encosta no peritônio. 
 
 
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ANA PAULA – XXII 
CIRURGIA GERAL 
• Ureter direito 
• Colo direito 
• Pulmão direito/pleura direita 
 
• Pancreatite aguda 
• Hepatite aguda 
• Colangite aguda 
• Colecistite aguda 
• Ulcera péptica perfurada (porque 
ulcera péptica aguda não causa 
febre, só tem febre quando ela 
complica) 
• Ulcera péptica tenebrante 
• Diverticulite aguda 
• Pielonefrite aguda direita 
• IAM (doente hipertenso, diabético e 
obeso) 
• Lesão biliar iatrogênica 
• Pielonefrite aguda direita 
• Pneumonia lobar direita (o que fala 
contra é a ausência de ruídos 
adventícios) 
• Colecistolitías/colelitíase (cálculos na 
vesícula → não sente nada, está 
assintomático, diferente desse caso) 
 
Cólica quando come comida gordurosa: 
cólica biliar (pode ir até o PS, toma 
medicação e volta para casa) 
Coledocolitiase → cálculo parado no 
colédoco biliar 
Colangite aguda → inflamação com 
infecção aguda das vias biliares 
Pancreatite aguda biliar → pancreatite que 
é causada por um cálculo que passa pela 
papila duodenal 
Colecistite alitiásica 
Em casos de neoplasia de pâncreas o sinal 
seria de Courvoisier Terrirer (vesícula 
palpável no hipocôndrio direito, na presença 
de icterícia, sem dor), o paciente estará 
ictérico e apresenta massa ovalada no HD, 
que é a vesícula biliar distendida que se 
torna palpável por efeito de massas de 
neoplasias de vias biliares. 
 
 
 
 
• COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA: 
O acúmulo de colesterol ou triglicérides 
elevados leva a um aumento de viscosidade 
da bile e uma produção de cálculos, que 
impacta no ducto cístico, que fica dilatado, 
inflamado e aumenta a pressão na vesícula. 
Cálculo impactado no infundíbulo ou no 
cístico. 
Pode ser formado por cálcio elevado 
também. 
Pode comprometer o fluxo sanguíneo, 
podendo necrosar e perfurar a vesícula. Por 
isso que pode ser um abdome agudo 
inflamatório ou isquêmico, dependendo da 
fase em que se encontra. 
• COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA: 
De 5 a 10% dos casos. 
Nesse caso, o paciente está em choque, 
muito tempo na UTI, desidratado ou anemias 
agudas, que podem levar a um aumento da 
viscosidade da bile, causando estase da 
bile. 
Esse tipo de colecistite alitiásica é muito mais 
grave do que a litiásica porque os outros 
grandes problemas escondem os sintomas 
da colecistite (como o choque, insuficiência 
cardíaca etc), e o diagnóstico é feito 
somente quando já está