DERRAME PLEURAL - resumo p apresentação

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QUADRO CLÍNICO
 O quadro clínico predominante nos pacientes com DPP é semelhante ao de pneumonia. A dor tipo pleurítica deve alertar para a presença de um DPP. A presença de desconforto respiratório pode ser devida à existência de um DPP de moderado a grande volume. Em condições normais, os sintomas de febre, tosse e falta de ar, característicos da pneumonia, devem apresentar redução importante a partir do terceiro dia de antibioticoterapia. A falha de resposta ao tratamento indica a necessidade de realização de nova avaliação para se investigar a presença de um DPP não existente no momento do diagnóstico, ou uma complicação do DPP já existente. O exame físico apresenta redução da ausculta pulmonar e do frêmito tóraco-vocal, com som maciço à percussão e presença de egofonia.
Sinais e sintomas
Alguns derrames pleurais são assintomáticos e descobertos por acidente no exame físico ou na radiografia de tórax. Muitos causam dispneia e/ou dor torácica pleurítica. Dor torácica pleurítica, desconforto vago ou dor aguda, que piora com a inspiração, indica inflamação da pleura parietal. A dor é habitualmente sentida sobre o ponto inflamado, mas as porções posterior e periférica da pleura diafragmática são supridas pelos seis nervos intercostais inferiores. O comprometimento desses pode causar dor na parte mais inferior do tórax ou no abdome, o que pode simular doença intra-abdominal. O comprometimento da porção central da pleura diafragmática, inervada pelos nervos frênicos, provoca dor referida no pescoço e no ombro.
O exame físico revela ausência de frêmito tátil, macicez à percussão e diminuição dos sons respiratórios do lado do derrame. Esses achados também podem ser desencadeados por espessamento pleural. Na vigência de derrames de grandes proporções, habitualmente a respiração é rápida e superficial. O atrito pleural, embora infrequente, é o sinal físico clássico. Esse atrito varia de poucos sons intermitentes, que podem simular estertores crepitantes, a som completamente desenvolvido, áspero, rangente ou semelhante ao atrito de couro, sincronizado à respiração, ou seja, auscultado na inspiração e na expiração. Os sons de atrito adjacentes ao coração (atrito pleuropericárdico) podem variar com o batimento cardíaco e podem ser confundidos com o atrito pericárdico. O atrito pericárdico é mais bem auscultado sobre a borda esquerda do esterno, no terceiro e no quarto espaços intercostais, tem caracteristicamente um som de vai-e-vem sincronizado ao batimento cardíaco e não é influenciado de modo significativo pela respiração. A sensibilidade e a especificidade do exame físico para a detecção de derrame são provavelmente baixas.
Diagnóstico
Radiografia de tórax
Análise do líquido pleural
Às vezes, angiografia por TC ou outros testes
Suspeita-se de derrame pleural em pacientes com dor pleurítica, dispneia inexplicável ou sinais sugestivos. Indicam-se exames diagnósticos para documentar a existência de líquido pleural e para determinar a causa ( Diagnóstico de derrame pleural).
Presença de derrame
A radiografia de tórax é o primeiro exame a ser realizado para confirmar a existência de líquido. Deve-se obter radiografia de tórax com incidência lateral e em posição ortostática quando houver presunção de derrame pleural. Na incidência em posição ortostática, 75 mL de líquido provocam velamento do seio costofrênico posterior. O velamento do seio costofrênico lateral geralmente requer cerca de 175 mL, mas pode suportar até 500 mL. Derrames pleurais de maiores proporções opacificam partes do hemitórax e podem causar compressão mediastinal; derrames > 4 L podem provocar opacificação completa e desvio do mediastino para o lado contralateral.
Pequenos derrames pleurais
Com a permissão do editor. De Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine . Editado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Grandes derrames pleurais
Com a permissão do editor. De Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine . Editado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Pseudotumor pulmonar
Com a permissão do editor. De Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine . Editado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Derrames loculados são coleções de líquido encarceradas por aderências pleurais ou dentro de fissuras pulmonares. Não está claro na radiografia em decúbito lateral, TC ou ultrassonografia de tórax se a densidade de uma radiografia representa infiltrados líquidos ou parenquimatosos ou se o líquido presumido está loculado ou livre; esses exames são mais sensíveis do raios-x em posição vertical e podem detectar volumes de líquido < 10 mL. Os derrames loculados, em particular aqueles na fissura horizontal ou oblíqua, podem ser confundidos com massa pulmonar sólida (pseudotumor). Podem alterar a forma e o tamanho com as modificações da posição do paciente e a quantidade de líquido pleural.
Não há indicação rotineira de TC, mas é valiosa para a avaliação do parênquima pulmonar subjacente, com o intuito de identificar infiltrados ou massas quando o pulmão estiver obscurecido pelo derrame e para a distinção entre líquido loculado e massa sólida.
Causa do derrame
Deve-se realizar toracocentese ( Toracocentese) em quase todos os pacientes que têm líquido pleural com espessura ≥ 10 mm nas incidências laterais de ultrassonografia ou radiografia, que seja de desenvolvimento recente ou de etiologia incerta. Em geral, os únicos pacientes que não necessitam de toracocentese são aqueles que têm insuficiência cardíaca com derrame pleural simétrico e sem dor torácica ou febre; nesses pacientes, pode-se tentar a diurese e evitar a toracocentese, a menos que o derrame persista por ≥ 3 dias.
Toracocentese e análise subsequente do líquido pleural são frequentemente necessárias para os derrames pleurais que são crônicos, têm causa estabelecida e não desencadeiam sintomas.
Dicas & Conselhos
	Apesar de ser uma prática comum, o raio-x de tórax não precisa ser repetido depois da toracocentese, a menos que os pacientes desenvolvam sintomas sugestivos de pneumotórax (dispneia ou dor torácica) ou a menos que o médico suspeite que possa ter entrado ar no espaço pleural durante o procedimento.
Sempre que possível, faz-se uma toracentese usando orientação ultrassonográfica, o que leva à produção de líquido e diminui o risco de complicações como o pneumotórax ou punção intra-abdominal de um órgão.
Efetua-se a análise do líquido pleural para diagnosticar a causa do derrame pleural. A análise inicia-se pela inspeção visual, que pode:
Distinguir sanguinolento e quiloso (ou quiliforme) de outros derrames
Identificar derrames purulentos fortemente sugestivos de empiema
Identificar líquido viscoso, característico de alguns mesoteliomas
Deve-se enviar sempre o líquido para avaliar proteína total, DHL, contagem diferencial de células, coloração de Gram e cultura de bactérias aeróbias e anaeróbias. Outros exames (glicemia, citologia, marcadores de tuberculose no líquido [ adenosina desaminase ou interferona-gama], amilase, culturas e colorações micobacterianas e fúngicas) são utilizados em condições clínicas apropriadas.
A análise química de fluídos ajuda a distinguir transudatos de exsudatos; existem múltiplos critérios, mas nenhum é capaz de discriminar entre os dois tipos. Quando se utilizam os critérios de Light ( Critérios para identificação de derrames pleurais exsudativos), deve-se obter DHL sérica e proteína total para a comparação com o líquido pleural o mais breve possível ao momento da toracocentese. Os critérios de Light identificam corretamente quase todos os exsudatos, mas identificam erroneamente cerca de 20% de transudatos como exsudatos. Se houver presunção de derrame exsudativo (p. ex., decorrente de insuficiência cardíaca ou cirrose) e nenhuma das avaliações bioquímicas for > 15% dos valores limítrofes dos critérios de Light, mede-se, assim, a diferença entre a proteína no líquido pleural e no soro. Se a diferença for > 3,1 g/dL, éprovável que o paciente tenha derrame transudativo.
Se o diagnóstico permanecer incerto após a análise do líquido pleural, indica-se angiografia por TC para a identificação de embolia pulmonar, infiltrados pulmonares ou lesões mediastinais. Os achados de embolia pulmonar indicam a necessidade de anticoagulação a longo prazo; os infiltrados parenquimatosos, a necessidade de broncoscopia; e as lesões mediastinais, a necessidade de aspiração transtorácica com agulha ou mediastinoscopia. Entretanto, angiografia por TC exige que o paciente mantenha a respiração por ≥ 24 segundos e nem todos os pacientes podem fazer isso. Se a angiografia por TC não for esclarecedora, a observação é a melhor conduta, a não ser que o paciente tenha história de doença maligna, perda de peso, febre persistente ou outros achados sugestivos de doença maligna ou tuberculose e, neste caso, pode-se indicar a toracoscopia. Pode-se efetuar biopsia com agulha da pleura quando não houver disponibilidade de toracoscopia. Quando há suspeita de pleurite tuberculosa, mede-se o nível de adenosina desaminase no líquido pleural. Um nível acima de 40 U/L tem sensibilidade e especificidade de 95% para o diagnóstico de pleurite tuberculosa.
Diagnóstico de derrame pleural
	
IMAGEM DO TÓRAX A radiografia de tórax é, na maioria das vezes, suficiente para se investigar o DPP. No entanto, pequenas coleções pleurais podem passar despercebidas. Neste sentido, pode ser recomendada a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais. Este exame pode indicar volumes tão pequenos quanto 10 a 15 ml, observados por uma lâmina de líquido de menos de 10 mm. No entanto, a necessidade da radiografia em decúbito foi questionada recentemente em um trabalho comparando a radiografia em perfil com a radiografia em decúbito lateral. Esse estudo mostrou que uma lâmina de 10 mm em decúbito lateral é vista como uma imagem de até 5 cm no seio costofrênico posterior, não havendo portanto a necessidade de, rotineiramente, ser solicitada a radiografia em decúbito lateral.(12) A ultra-sonografia é um exame importante nos casos de derrames pequenos ou suspeitos de loculação, pois permite localizar com segurança o derrame, facilitando a coleta de amostra do líquido por toracocentese dirigida. A tomografia computadorizada de tórax com contraste pode auxiliar na avaliação do espessamento pleural e da dimensão das loculações, além de detalhes do parênquima pulmonar e das estruturas mediastinais. Alguns casos de empiema pleural apresentam confusão diagnóstica com abscessos de pulmão, sendo nestes casos a tomografia de tórax com contraste um importante auxiliar no diagnóstico diferencial.(9,10,13)
QUAIS OS ACHADOS EM UM PACIENTE COM DERRAME PLEURAL 3.1. Quadro clÌnico Os sintomas decorrentes do derrame pleural são: dor, dispnéia e tosse seca. A dor provém do acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios, como nas pneumonias e na tuberculose pleural; é caracteristicamente do tipo ventilatoriodependente. A dispnéia está presente sempre que há dor, por causa da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou quando há derrame pleural volumoso, por perda de área pulmonar, ventilatória. A tosse que ocorre por conta do derrame pleural é seca; geralmente está relacionada ao estímulo de receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento mecânico das mesmas. Ao exame fïsico, geralmente aparecem: redução ou abolição do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular e macicez à percussão. Podem estar presentes também: assimetria do tórax; redução da expansibilidade do hemitórax comprometido; abaulamentos intercostais expiratórios; submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame, (sinal de Signorelli); sopro respiratório e ausculta da voz anasalada, chamada egofonia, ou da voz “caprina”, percebida no limite superior do derrame. O quadro clínico do paciente pode revelar, também, sintomas e sinais próprios da enfermidade que está determinando o derrame. Entre as causas mais comuns de derrame pleural, em um hospital geral, encontram-se: insuficiência cardíaca congestiva, pneumonias, neoplasias e tuberculose. 
3.2. Quadro radiolÛgico Uma vez que o diagnóstico de derrame pleural seja suspeitado, a partir das informações clínicas, torna-se necessária uma radiografia de tórax nas incidências póstero-anterior (PA) e perfil. Ela irá confirmar a presença e a extensão do derrame, informar sobre a sua natureza livre na cavidade pleural ou loculado, bem como sobre a ocorrência ou não de outros envolvimentos torácicos (pulmonar, cardíaco ou mediastinal) associados. A ocorrência de outras lesões torácicas também ajuda a evidenciar a possível causa do derrame. A radiografia em PA, no derrame pleural livre, caracteriza-se pela presença de um velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado, inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico e desenhando uma curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau ou sinal do menisco (oposta ao ângulo do seio costofrênico), como mostra a Figura 2. A curva estará tanto mais alta quanto mais volumoso for o derrame. Pode ser evidenciado um desvio do mediastino (ou a sua ausência) para o lado oposto, que também é proporcional ao volume do derrame, bem como à ocorrência simultânea de atelectasia homolateral. Uma radiografia, em decúbito lateral, com raios horizontais (ou incidência de Hjelm-Laurell), auxilia a evidenciar líquido livre na cavidade pleural, nos casos duvidosos(4).
SILVA, G. DERRAMES PLEURAIS: FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO. Medicina (Ribeirao Preto. Online), v. 31, n. 2, p. 208-215, 30 jun. 1998.