CAPÍTULO 25 - Gestao da Clinica - Livro - Tratado MFC gusso 2019

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► CAPÍTULO	25
Gestão	da	clínica
Gustavo	Gusso
Paulo	Poli	Neto
Aspectos-chave
► É	 importante	 conhecer	 a	 demanda	 para	 o	 bom	 gerenciamento	 da
clínica.
► A	agenda	deve	ajudar	na	organização	da	demanda,	e	não	diminuí-la
ou	limitá-la.
► Pressão	assistencial	é	o	número	de	consultas	em	um	período/número
de	dias	trabalhados	em	um	mesmo	período.	“Frequência”	é	o	número
de	 consultas	 em	 um	 período	 (geralmente	 um	 ano)/número	 de
habitantes.
► A	agenda	não	deve	ser	verticalizada	ou	organizada	por	 “programas”
e,	quando	 isso	ocorre,	é	sinal	de	que	há	algum	equívoco	na	gestão
da	 clínica	 (p.	 ex.,	 alta	 pressão	 assistencial	 com	 baixa	 “frequência”)
e/ou	compreensão	 inadequada	dos	conceitos	da	atenção	primária	à
saúde	(APS).
► A	 divisão	 entre	 crônico	 e	 agudo	 é	 prejudicial	 à	 estruturação	 de
serviços	com	alto	escore	de	APS.
A	 APS	 brasileira	 tem	 sido	 marcada	 por	 uma	 heterogeneidade	 de	 modelos.
Atualmente,	além	do	modelo	de	saúde	suplementar,	que	 inicia	um	processo	de
fortalecimento	 da	 APS,	 o	 país	 convive,	 no	 sistema	 público,	 com	 unidades
básicas	 chamadas	 tradicionais	 e	 a	 Estratégia	 Saúde	 da	 Família	 (ESF).	 Além
disso,	nos	últimos	anos,	tem	aumentado	a	quantidade	de	unidades	ambulatoriais
de	pronto-atendimento	(como	as	Unidades	de	Pronto-Atendimento	[UPAs])	com
variados	graus	de	integração	com	os	demais	modelos.	Cada	um	desses	modelos
tem	 uma	 origem	 histórica	 nacional	 e	 internacional.	 O	 modelo	 de	 unidades
básicas	chamadas	tradicionais	–	cuja	porta	de	entrada	se	dá	com	um	clínico	(no
Brasil,	 muitas	 vezes,	 um	médico	 sem	 residência	 ou	 especialidade),	 pediatra	 e
ginecologista-obstetra	 –,	 foi	 primeiro	 estruturado	 na	 antiga	 União	 Soviética,
ainda	na	década	de	1920,	pelo	então	Ministro	da	Saúde	Nikolai	Semashko.1
Muitos	países	também	usam	as	chamadas	walk-in	clinics	 (em	que	é	atendida
exclusivamente	 a	 demanda	 espontânea,	 sem	 adstrição	 ou	 lista	 fechada	 de
pacientes),	 complementando	o	atendimento	 realizado	por	 centros	de	 saúde	que
lidam	 com	 as	 pessoas	 de	 maneira	 longitudinal.2	 O	 modelo	 em	 que	 está
estruturado	 o	 sistema	 de	 saúde	 influencia	 diretamente	 na	 forma	 como	 se	 dá	 a
gestão	da	clínica.	Além	dessa	 influência	dos	modelos,	no	Brasil,	 há	 também	a
tradição	de	se	 trabalhar	por	programas,	uma	vez	que	até	a	década	de	1990,	ou
seja,	antes	da	Constituição	de	1988	e	da	implantação	do	Sistema	Único	de	Saúde
(SUS),	 a	 assistência	 era	 uma	prerrogativa	do	 Instituto	Nacional	 de	Assistência
Médica	da	Previdência	Social	(INAMPS)	e	cabiam	ao	Ministério	da	Saúde	(MS)
as	 ações	 programáticas,	 como	 campanhas	 de	 vacina	 ou	 de	 vigilância	 contra
dengue	ou	cólera.	A	tradição	de	se	trabalhar	por	programas	e	a	dissociação	entre
vigilância	 à	 saúde	 e	 assistência	 estão,	 de	 certa	 maneira,	 impregnadas	 nos
diversos	modelos	de	atenção.
A	 ESF,	 por	 envolver	 uma	 equipe	 de	 generalistas	 na	 porta	 de	 entrada	 do
sistema,	tem	o	desafio	de	oferecer	serviços	clínicos	para	problemas	abrangentes
das	 pessoas,	 mas	 também	 está	 em	 unidades	 cuja	 história	 é	 a	 de	 ações
populacionais	indiferenciadas	(rastreamentos	e	vacinações)	e	atenção	focada	em
patologias	 ou	 situações	 de	 relevância	 epidemiológica	 (doenças	 infecciosas,
cardiovasculares,	gestantes	e	crianças).	No	modelo	de	unidade	básica	tradicional,
é	 difícil	 que	 a	 superação	 ocorra,	 já	 que	 tem	 como	 porta	 de	 entrada	 três
profissionais,	sendo	que	um	atende	crianças,	o	outro,	problemas	ginecológicos	e
obstétricos,	 e	 o	 último,	 adultos	 em	 geral.	 Além	 disso,	 com	 frequência,	 esses
profissionais	 têm	 treinamento	 essencialmente	hospitalar	 e	 entendem	o	 trabalho
na	unidade	como	apenas	de	vigilância	(puericultura,	pré-natal,	câncer	de	mama	e
colo	 do	 útero,	 hipertensão	 e	 diabetes),	 sendo	 que	 problemas	 de	 saúde	 seriam
resolvidos	 no	 hospital.	 Isso	 faz	 com	 que	 a	 espera	 por	 consultas	 –	 em	 grande
parte	 das	 unidades	 básicas	 que	 trabalham	 conforme	 essa	 lógica	 –	 chegue	 a
meses,	 sem	 possibilidade	 para	 “encaixe”	 ou	 consulta	 marcada	 no	 dia,	 pois	 o
objetivo	 seria	 lidar	 com	 problemas	 crônicos	 ou	 programas	 verticais	 de
vigilância.	 Independentemente	do	modelo,	quando	 isso	ocorre,	há	uma	atenção
primária	 de	 baixo	 escore	 e	 baixa	 qualidade,	 como	 é	 possível	 mensurar	 pelo
Primary	 care	 assessment	 tool	 (PCATool),	 desenvolvido	 pelo	 grupo	 de
pesquisadores	liderado	pela	Profa.	Bárbara	Starfield.3
Além	do	modelo,	outros	aspectos	que	influenciam	na	organização	dos	serviços
são	a	existência	de	área	adstrita	ou	lista	de	pessoas,	e	a	conformação	das	equipes
–	abertas	ou	fechadas.	Na	ESF,	as	equipes	são	fechadas,	ou	seja,	há	um	médico,
um	 enfermeiro,	 um	 ou	 mais	 técnicos	 de	 enfermagem,	 e	 alguns	 agentes
comunitários	 para	 uma	 população	 definida.	 Mesmo	 sendo	 considerada
“fechada”,	 é	 muito	 difícil	 que	 os	 técnicos	 de	 enfermagem	 ou,	 inclusive,	 os
médicos	 e	 enfermeiros	 não	 lidem	 em	 algum	 momento	 com	 pessoas	 que	 não
sejam	da	sua	“área	de	cobertura”.	Os	técnicos	de	enfermagem,	por	ficarem	fixos
ou	em	rodízio	nas	salas	de	vacina,	curativo,	sinais	vitais	e,	às	vezes,	na	farmácia,
na	prática,	muitas	vezes,	trabalham	sem	uma	população	definida.	Em	geral,	em
países	 anglo-saxões	 que	 têm	 APS	 estruturada	 –	 como	 Inglaterra,	 Holanda,
Dinamarca	–,	as	equipes	são	abertas.	Nesse	caso,	os	médicos	têm	uma	população
definida,	e	os	outros	profissionais	se	organizam	por	 tarefas,	 lidando	com	todos
os	pacientes,	ou,	ainda,	a	população	é	apenas	adstrita	à	unidade.
A	 outra	 variável	 –	 a	 lista	 de	 pacientes	 –	 também	 tem	 formas	 distintas	 de
organização.	 Em	 geral,	 na	 maioria	 dos	 países,	 as	 pessoas	 podem	 escolher	 o
médico	de	família,	desde	que	haja	vaga	e	cada	profissional	fique	responsável	por
1.500	 a	 2.000	 pacientes.	Ou	 seja,	 um	 pai	 pode	 ir	 a	 um	médico,	 e	 o	 filho,	 em
outro.	 Embora	 haja	 a	 alegação	 de	 que	 essa	 forma	 prejudica	 a	 abordagem
familiar,	 o	 fato	 de	 todos	 os	 membros	 da	 mesma	 família	 irem	 ao	 mesmo
profissional	não	é	garantia	de	que	essa	abordagem	será	feita	com	qualidade.	Esse
tipo	de	habilidade	depende	muito	mais	da	capacitação	do	profissional	do	que	do
acesso	 a	 toda	 família	 ao	 mesmo	 profissional,	 inclusive	 porque	 a	 abordagem
familiar	é	feita	a	partir	de	um	indivíduo	(no	genograma,	há	a	pessoa-índice).	No
Brasil,	 tanto	as	unidades	básicas	tradicionais	como	a	ESF	trabalham	por	região
geográfica.	 Na	 ESF,	 ainda	 há	 a	 subdivisão	 que	 define	 a	 área	 de	 cada	 equipe.
Nesse	modelo,	há	a	vantagem	de	facilitar	a	cobertura	populacional,	já	que	com	a
área	 geográfica	 as	 pessoas	 de	 determinada	 região	 têm,	 em	 tese,	 sua	 equipe	 de
referência.	 O	 Estado	 tem	 apenas	 a	 responsabilidade	 de	 conseguir	 alocar	 os
profissionais	 naquela	 equipe.	 Essa	 maneira	 de	 organizar	 prejudica	 a
longitudinalidade,	pois	sempre	que	alguém	muda	de	endereço	há	o	risco	de	 ter
de	trocar	de	equipe,	e	as	pessoas	não	têm	flexibilidade	para	serem	atendidas	por
uma	equipe	ou	um	profissional	com	o	qual	tenham	mais	afinidade.	Dessa	forma,
o	 Estado	 abdica	 da	 responsabilidade	 de	 colocar	 uma	 proporção	 adequada	 de
profissionais	por	população.	Quando	se	trabalha	por	lista	de	pessoas,	o	Estado	é
responsável	pela	formação	e	atração	de	profissionais	que	cuidarão	da	população
descoberta.	Na	forma	de	organização	por	área	geográfica,	essa	tensão	se	dilui	e
de	 certa	 forma	 a	 responsabilidade	 da	 cobertura	 é	 transferida,	 ou	 ao	 menos
dividida	com	a	equipe.
Desse	modo,	no	Brasil,	cada	equipe	da	ESF	lida	com	2.400	a	4.000	pessoas	na
área	de	abrangência.	Uma	equipe	tem,	em	geral,	entre	8	e	10	pessoas,	sendo	um
médico,	 um	 enfermeiro,	 um	 ou	 dois	 técnicos	 de	 enfermagem	 e	 4	 a	 6	 agentes
comunitários	 de	 saúde.	 Se	 a	 população	 for	 de	 4.000	 pessoas,	 são
aproximadamente	400	pessoas	por	profissional.	Em	muitos	países	da	Europa,	as
equipes	(abertas	ou	fechadas)	são	constituídaspor	apenas	médico	e	enfermeiro	e,
como	 são	 2.000	 pessoas	 no	 máximo	 por	 equipe,	 ficam,	 no	 total,	 1.000
pessoas/profissional.	A	diferença	é	que	há	um	médico	geral	ou	de	 família	para
2.000	 pessoas,	 e	 no	 Brasil,	 há	 um	 para	 4.000	 pessoas,	 e	 a	 principal	 pressão
assistencial	é	por	consulta	médica,	havendo	uma	tensão	constante.
Independentemente	de	como	se	estruturam	as	equipes,	se	abertas	ou	fechadas,
elas	 devem	 ser	 funcionais,4	 o	 que	 significa	 que	 devem	 trabalhar	 em	 rede
colaborativa,	 em	 que	 cada	 integrante	 deveria	 exercer	 o	 seu	 potencial	máximo.
Em	equipes	grandes	como	as	utilizadas	no	Brasil,	o	médico	deveria	 ficar	cada
vez	 mais	 responsável	 por	 lidar	 com	 patologias	 ou	 com	 queixas	 vagas	 e	 mal
definidas,	 deixando	 a	 prevenção	 primária	 e	 secundária	 para	 outros	membros.5
Para	 isso,	 é	 importante	 que	 os	 outros	 membros	 se	 apresentem	 e	 se	 mostrem
disponíveis	a	assumir	responsabilidades.	Caso	se	opte	por	reduzir	o	número	de
pessoas,	como	se	dá	na	maioria	dos	países	da	Europa,	cujo	teto	é	2.000	pessoas,
necessariamente,	 as	 equipes	 devem	 se	 tornar	 menores,	 com	 um	 médico
generalista	 bem	 treinado	 e	 um	 enfermeiro	 e/ou	 técnico	 de	 enfermagem
capacitado	no	seu	núcleo.
Essa	tensão	da	pressão	assistencial,	aliada	à	tradição	de	se	trabalhar	de	forma
vertical,	 faz	 com	 que	 haja	 grande	 atração	 pela	 organização	 da	 clínica	 por
programas	focando	na	“priorização”	de	alguns	grupos	populacionais.	A	própria
ESF,	 cujo	 nome	 inicial	 era	 Programa	 Saúde	 da	 Família,	 nos	 primeiros	 anos,
priorizou	seis	grupos:	hipertensos,	diabéticos,	gestantes,	crianças,	tuberculosos	e
hansenianos.	 Esses	 grupos	 continuam	 existindo	 e	 sendo	 entendidos	 como
prioritários,	 mas	 cada	 vez	 mais	 há	 a	 compreensão	 de	 que	 a	 APS	 de	 alta
qualidade	deve	conseguir	dar	resposta	a	todas	as	demandas,	inclusive	desses	seis
grupos.	Outra	consequência	da	excessiva	programação	da	agenda	é	que	a	equipe
define	 quando	 e	 com	 que	 frequência	 quer	 ver	 os	 hipertensos,	 diabéticos,
gestantes	 e	 crianças,	 mas	 tais	 grupos	 têm	 dificuldade	 para	 acessar	 a	 equipe
quando	sentem	necessidade,	como	em	situações	em	que	a	criança	está	com	febre,
a	gestante	com	dor	de	garganta,	e	o	hipertenso	com	alguma	micose.
Dessa	forma,	é	fundamental	ter	em	mente	que,	quando	se	priorizam	os	seis	ou
outros	 grupos	 e	 se	 concentram	 os	 esforços	 neles,	 negligenciando	 outras
demandas,	tem-se	uma	APS	de	baixa	qualidade,	pois	se	está	assumindo	que	não
há	 a	 possibilidade	 de	 dar	 resposta	 a	 todas	 as	 demandas.	 Quando	 a	 pressão
assistencial	e	a	estruturação	da	equipe	obrigarem	a	organização	dessa	maneira,
ter	 consciência	 da	 limitação	 é	 importante,	 bem	 como	 mais	 adequado	 do	 que
acreditar	que	o	trabalho	por	programas	ou	a	priorização	de	grupos	populacionais
é	algo	que	qualifica	a	APS.
Fatores	que	influenciam	a	utilização	da	unidade	de	saúde
O	Quadro	25.1	sistematiza	os	diversos	fatores	que	influenciam	a	utilização	da
unidade	de	saúde	e,	consequentemente,	a	gestão	da	clínica.
Quadro	25.1	|	Fatores	que	influenciam	a	gestão	da	clínica6
Fatores	do	usuário
► Fatores	que	criam	necessidades
● Doença	crônica
● Situações	de	sofrimento
● Compreensão	subjetiva	do	estado	de	saúde
● Estado	funcional
► Fatores	predisponentes
● Idade	e	sexo
● Etnia
● Condições	de	trabalho/desemprego
● Nível	educacional	e	socioeconômico
● Situações	de	sofrimento
● Estado	civil
● Família	monoparental,	divórcio
● Déficit	de	apoio	social
● Disfunção	familiar
● Condições	de	higiene
● Crenças	e	expectativas	com	relação	ao	serviço
► Fatores	facilitadores
● Tempo	para	conseguir	uma	consulta	agendada/tempo	na	sala	de	espera
● Distância	da	unidade	de	saúde
● Forma	de	pagamento	(por	produção,	por	capitação,	por	salário)
● Disponibilidade	do	serviço
● Organização	do	serviço
● Discriminação	positiva	(raça,	sexo,	idade,	problema	de	saúde)
● Relação	médico-paciente
Fatores	do	profissional
► Formação
► Demanda	induzida	pelo	profissional
► Pagamento	por	produção/consulta
► Medicina	defensiva
► Insatisfação	profissional/burnout
► Sexo
► Idade/experiência
► Estilos	de	prática	clínica	(técnico,	ativador	de	retornos,	deficitário	em
habilidades	de	comunicação,	rápido,	influenciado	pela	indústria
farmacêutica)
Fatores	da	organização
► Acessibilidade
► Disponibilidade
► Copagamento	(pagamento	complementar	por	consulta	ou	serviço)
► Incentivos	econômicos
► Tamanho	da	área	de	abrangência	ou	da	lista	de	pessoas
► Pagamento	por	produção
► Falta	de	continuidade/longitudinalidade
► Trabalho	por	equipe
► Multiprofissionalismo
► Retroalimentação	da	informação	(relatórios)
► Programas	de	saúde	(prevenção)
► Relação	com	o	setor	secundário
► Burocracia/consultas	administrativas	(renovação	de	receita	ou	de	atestados)
► Agenda	e	sistemas	de	marcação
► Consulta	telefônica
► Organização	médico-enfermeiro
Conhecendo	e	organizando	a	demanda
O	valor	aceito	 internacionalmente	de	consultas/paciente/ano	é	de	 três	a	quatro.
Países	 como	 Espanha	 chegam	 a	 ter	 sete,6	 ao	 passo	 que,	 no	 Brasil,	 o	 número
conhecido	é	de	1,4	consultas/paciente/ano.7	Analisando	apenas	esse	dado,	pode
parecer	que	há	melhor	manejo	da	demanda	no	Brasil,	mas	pode	ser	apenas	uma
demanda	reprimida.	Não	dar	 resposta	à	demanda	reprimida	não	é	adequado	do
ponto	de	vista	da	gestão	da	clínica,	pois	cria	 tensões	e	não	diminui	a	carga	de
trabalho,	ao	contrário	do	que	muitas	vezes	os	profissionais	imaginam.
Para	entender	a	demanda,	é	preciso	ter	um	sistema	de	registros	mínimo.	Um
bom	 prontuário	 eletrônico	 pode	 ajudar	 nessa	 tarefa,	 o	 que	 pode	 ser	 possível
também	 por	 meio	 de	 registros	 manuais.	 Para	 compreender	 quais	 informações
devem	ser	resgatadas,	é	preciso	conhecer	os	seguintes	conceitos:6
● Pressão	assistencial	=	número	de	consultas	em	um	período/número	de	dias
trabalhados	 em	 um	mesmo	 período	 (p.	 ex.,	 247	 dias	 de	 trabalho	 em	 um
ano).
● “Frequência”	 =	 número	 de	 consultas	 em	 um	 período	 (geralmente	 uma
consulta	por	ano)/número	de	habitantes.[NA]
A	partir	desses	conceitos	básicos,	é	possível	prever	quatro	situações,6	descritas
no	Quadro	25.2.
Quadro	25.	2	|	Análise	quantitativa	da	demanda6
Alta	“frequência” Baixa	“frequência”
Alta	pressão	assistencial Situação	A Situação	B
Baixa	pressão	assistencial Situação	C Situação	D
Fonte:	Casajuana	Brunet	e	Bellón	Saameño.6
● Situação	A.	 É	 a	 situação	mais	 comum	 no	meio	 urbano.	 Um	 excesso	 de
“frequência”	(média	ao	redor	de	6-7	consultas/habitante/ano)	é	geralmente
devido	a	certo	déficit	organizativo.	Não	é	possível	saber,	apenas	com	esses
dados,	 se	 existe	 também	uma	 falta	de	 recursos,	 exceto	 calculando-se	que
pressão	ficaria	com	uma	frequência	de	3,5-4	consultas/habitante/ano.
● Situação	 B.	 O	 excesso	 de	 pressão	 assistencial	 é	 acompanhado	 de	 uma
baixa	“frequência”.	Isso	indica,	aparentemente,	que	não	há	muita	margem
de	 manobra	 organizativa	 para	 poder	 reduzir	 a	 utilização,	 sendo	 a	 única
opção	um	incremento	nos	recursos	para	adequar	a	pressão	assistencial.
● Situação	 C.	 Essa	 situação	 é	 observada	 em	 áreas	 rurais	 com	 pouca
população	 adstrita	 (baixa	 pressão).	 Existe	 uma	 alta	 “frequência”
aprimorável	 com	medidas	organizativas.	Na	 teoria,	 sobram	 recursos,	mas
isso	pode	não	ser	aplicável,	pois,	em	áreas	rurais,	há	grande	rotatividade	de
profissionais	impedindo	o	planejamento	das	ações.
● Situação	D.	Essa	 situação	é	 encontrada	 em	zonas	urbanas	de	 classe	 alta,
nas	quais	as	pessoas	podem	usar	outros	recursos	sanitários,	uma	vez	que	o
sistema	 público	 é	 pouco	 atrativo.	 Poderia	 tentar	 melhorar	 a	 atração	 à
população	adstrita	ou	diminuir	os	recursos	humanos.
É	 importante	saber	em	que	situação	cada	equipe	se	encontra.	Nem	sempre	a
linha	divisória	é	bem	estabelecida.	Muitas	vezes,	as	equipes	que	atuam	na	ESF
se	 encontram	 na	 situação	 B.	 A	 principal	 margem	 de	 manobra,	 nesse	 caso,	 é
tornar	 a	 equipe,	 que	 em	 geral	 tem	 muitos	 componentes,	 mais	 funcional,resolvendo	 grande	 parte	 da	 demanda	 (e	 não	 a	 recusando)	 antes	 de	 chegar	 ao
médico.	 O	 grande	 objetivo	 da	 gestão	 da	 clínica	 é	 diminuir,	 para	 o	 médico,	 a
demanda	administrativa	e	ampliar	a	demanda	assistencial	(ou	de	problemas	que
necessitem,	de	fato,	intervenção).
Outro	dado	relevante	para	a	gestão	da	clínica	é	a	taxa	de	referenciamento,	ou
seja,	 o	 número	de	 referenciamentos	 (ou	 encaminhamentos)	 sobre	o	número	de
consultas	 realizadas.	No	Brasil,	 divulga-se	 a	 taxa	 de	 15%	como	 adequada.	Na
média,	 é	 possível	 alcançar	 10	 a	 12%	 com	 uma	 boa	 prática	 clínica,	 sendo
destinados	3	a	4%	para	oftalmologia,	a	maioria	demanda	de	refração.	Em	grande
parte	dos	países	com	uma	APS	bem	estruturada,	essa	taxa	fica	entre	4	e	6%,	no
total.8	Vale	ressaltar	que	essa	taxa	é	muitas	vezes	chamada	de	“resolutividade”,
dando	uma	falsa	impressão	de	que	se	“resolvem”	80	ou	90%	dos	problemas	na
APS.	 Porém,	 como	 um	 mesmo	 paciente	 contribui	 com	 quatro	 consultas	 em
média	 por	 ano,	 se	 for	 necessário	 referenciá-lo,	 apenas	 uma	 dessas	 consultas
contabilizará	 tal	 referenciamento,	 enquanto	 as	 outras	 três	 da	 mesma	 pessoa
entrarão	no	denominador	desse	indicador.
Cálculo	da	lista	de	pacientes
O	número	de	duas	mil	pessoas	por	médico	(FTE,	em	inglês	full	time	equivalent)
é	geralmente	o	resultado	de	certas	variáveis,	que	são:9
● Pressão	assistencial.
● Frequência.
● Tempo	disponível	para	consulta.
● Número	de	pessoas	por	médico.
● Tempo	da	consulta.
Duas	formas	de	se	utilizarem	tais	variáveis	são	fixando	um	número	para	a	lista
de	pacientes	ou	se	fixando	um	tempo	de	consulta	(Quadro	25.3).	Das	variáveis
implicadas,	 a	 frequência	 é	 a	mais	 difícil	 de	 ser	modificada	 em	 curto	 prazo.	O
tempo	 de	 consulta,	 portanto,	 também	 pode	 ser	 uma	 resultante.	 Porém,	 o	mais
adequado	 é	 não	 entender	 o	 tempo	 de	 consulta	 como	 estanque,	 já	 que	 se	 está
lidando	com	médias	em	um	ambiente	de	cuidado	longitudinal.	O	mais	adequado
na	APS	é	multiplicar	o	tempo	de	consulta	pela	frequência,	e	assim	se	tem	como
dado	 aceito	 aproximadamente	 50	 minutos	 por	 paciente	 ao	 ano.10	 É	 mais
adequada	 a	 divisão	 deste	 tempo	 em	 quatro	 períodos	 de	 12	 minutos	 do	 que
oferecer	apenas	duas	chances	de	25	minutos	por	ano.
Quadro	25.3	|	Formas	de	se	utilizarem	as	variáveis	necessárias	para	a
gestão	da	clínica
Forma	1:	Resultante	é	o	tempo	de	consulta
► O	que	é	dado:
● 40	horas	semanais/8	horas	diárias
● 36	horas	de	atendimento	por	semana	(432	min	ao	dia)
● 2.000	pessoas	por	equipe
● 4	consultas	ao	ano	em	média
► O	que	fazer:
● 8.000	consultas	ao	ano	=	720	consultas	ao	mês	(1	mês	de	férias)	=	32
consultas	ao	dia	=	1	consulta	a	cada	13,5	min
Forma	2:	Resultante	é	a	lista	de	pacientes
► O	que	é	dado:
● 40	horas	semanais/8	horas	diárias
● 36	horas	de	atendimento	por	semana	(432	min	ao	dia)
● 1	consulta	a	cada	20	min
● 4	consultas	por	pessoa	por	ano
► O	que	fazer:
● 21	consultas	ao	dia	=	462	consultas	ao	mês
● 5.082	consultas	ao	ano	(1	mês	de	férias)	=	1.270	pessoas	por	equipe
Organização	da	agenda
Geoffrey	 Rose11	 descreveu	 as	 diferenças	 entre	 a	 abordagem	 populacional	 e
individual.	 Há	 vantagens	 e	 desvantagens	 nas	 duas	 abordagens,	 mas,	 na
abordagem	 individual,	 procura-se	 intervir	 nas	 pessoas	 de	 maior	 risco.	 Na
abordagem	 populacional,	 em	 geral,	 intervém-se	 no	 grupo	 como	 um	 todo	 para
que	 haja	 um	 benefício	 global.	 Porém,	 o	 maior	 equívoco	 cometido	 é	 propor
intervenções	 que	 deveriam	 ser	 reservadas	 para	 pessoas	 com	 maior	 risco	 para
toda	 uma	 população.	 Portanto,	 é	 fundamental	 avaliar	 riscos	 individuais.	 No
grupo	das	pessoas	com	hipertensão,	há	aquelas	com	diabetes;	no	grupo	daquelas
com	hipertensão	e	diabetes,	há	as	que	já	tiveram	um	infarto	agudo	do	miocárdio
(IAM);	 no	 grupo	 daquelas	 sem	 hipertensão	 ou	 diabetes,	 também	 há	 as	 que
tiveram	IAM.	O	risco	cardiovascular	de	uma	pessoa	com	hipertensão	sem	IAM	é
menor	do	que	o	de	uma	pessoa	que	já	sofreu	IAM,	mas	não	é	hipertensa,	que	é
menor	 do	 que	 aquela	 com	 hipertensão,	 diabetes	 e	 IAM.	 Dessa	 forma,	 pré-
selecionando	quem	tem	hipertensão	e/ou	diabetes,	corre-se	o	grave	equívoco	de
negligenciar	 o	 cuidado	 a	 quem	 teve	 IAM,	 mas	 não	 tem	 hipertensão	 nem
diabetes.	Geoffrey	Rose	utiliza	o	exemplo	do	colesterol	para	melhor	demonstrar
tal	 situação.	 Como	 a	 maioria	 da	 população	 tem	 colesterol	 normal,	 a	 maior
proporção	de	pessoas	que	teve	IAM	também	tem	colesterol	normal,	ou	seja,	essa
não	 é	 uma	 condição	 sine	 qua	 non.	 Esses	 exemplos	 demonstram	 facilmente	 o
risco	de	se	trabalhar	priorizando	grupos	populacionais.
Assim,	 a	 agenda	 do	 profissional	 deve	 ser	 a	 mais	 livre	 possível	 (Quadro
25.4).	 Quanto	 menos	 seleção	 de	 grupos	 populacionais,	 mais	 qualificada	 é	 a
atenção	 prestada.	 Apenas	 dois	 grupos	 devem	 ser	 protegidos,	 caso	 a	 pressão
assistencial	 seja	muito	 grande:	 gestantes	 e	 crianças	menores	 de	 1	 ano.	Nestes,
devem-se	 sempre	 avaliar	 riscos	 e	 estimular	 o	 menor	 número	 de	 consultas
preconizado	pelas	diretrizes	baseadas	em	evidências	(nem	sempre	há	evidências
claras	e,	por	 isso,	deve-se	reavaliar	constantemente	as	 rotinas	com	o	 intuito	de
mensurar	excesso	de	consultas	para	pessoas	de	baixo	risco).
Quadro	25.4	|	Características	básicas	da	agenda
► Organizar	número	de	consultas	disponíveis	de	forma	compatível	com	a
demanda
► Não	setorizar	ou	verticalizar	(separar	períodos	para	programas)
► Adaptar	a	variações	da	demanda
► Manter	e/ou	prever	espaços	entre	as	consultas	para	recuperação	de	atrasos
► Alternar	a	agenda	complementar	entre	médico	e	enfermeiro
► Individualizar	o	tempo	de	consulta	(reservar	a	maior	parte	para	consultas
rápidas,	deixando	espaço	para	algumas	consultas	demoradas	–
autorreferenciamento)
Fonte:	Casajuana	Brunet	e	Bellón	Saameño.6
A	agenda	e	a	consulta	agendada	não	 servem	para	diminuir	 a	demanda,	mas,
sim,	 para	 organizá-la.	 Não	 podem	 ser,	 portanto,	 um	 fator	 de	 represamento	 de
demanda.	A	 diferenciação	 entre	 demanda	 espontânea	 ou	 programada,	 ou	 entre
crônicos	e	agudos,	é	artificial	e,	em	geral,	prejudica	a	organização	dos	serviços.
Sabe-se	 que,	 na	 APS,	 os	 profissionais	 veem	 tanto	 pacientes	 antigos	 com
problemas	 antigos	 como	 pacientes	 antigos	 com	 problemas	 novos	 e,	 mais
raramente,	pacientes	novos	com	problemas	novos.12	Dessa	forma,	mesmo	sendo
pacientes	 conhecidos,	 é	 importante	 diminuir	 a	 demanda	 por	 consultas	 de
“controle”,	ou	“rotina”,	em	que	não	há	nenhuma	alteração	ou	conduta,	seja	para
pessoas	 com	hipertensão	ou	diabetes	 ou	para	 crianças	 (Tabelas	25.1	 e	25.2).
Esse	tipo	de	demanda	é	estimulada	por	sistemas	em	que	o	pagamento	é	realizado
por	produção,	como	ocorre	no	sistema	privado	brasileiro,	que	consome	mais	da
metade	 do	 investimento	 feito	 na	 área	 da	 saúde	 no	 país	 e,	 portanto,	 influencia
indiretamente	o	 sistema	como	um	 todo.	O	mesmo	profissional	que	 trabalha	no
consultório	 privado	 e	 estimula	 sem	 amparo	 científico	 a	 criança	 saudável,	 de
baixo	 risco	 e	 filha	 de	 pais	 zelosos	 a	 consultar	 todo	 mês	 para	 “controle”,
eventualmente	 também	 trabalha	 em	uma	unidade	básica	 tradicional	 do	 sistema
público,	na	coordenação	de	vigilância	do	município	ou	do	Estado,	ou	leciona	na
universidade,	fazendo	com	que	esse	equívoco	seja	perpetuado	e	“contamine”	os
protocolos.
Tabela	25.1	|	Carga	de	trabalho	e	número	de	pacientes
Al Aus Can Fr It Hol NZ Nor Sue RU EUA
Média	de
horas
trabalhadas
por
semana	–
%	das
horas	de
contato
individual
com
paciente
50,8
70%
40,5
87%
42,5
75%
48,6
82%
37,5
75%
44,4
69%
41
83%
40,5
67%
37,8
66%
42,2
68%
47,8
76%
Média	de
pacientes
vistos	por
semana
242 128 124 110 171 123 116 81 53 130 96
Tempo	de
contato
com	cada
paciente	–
9,1
(6,4
–
13,4)
17
(14,9
–
19,2)
16,8
(12,1
–
23,3)
22,2
(16,9
–
29,5)
10,3
(7,2
–
15,0)
15,0
(12,2
–
18,0)
17,4
(15,4
–
19,8)
20,6
(16
–
26)
28,8
(24
–
36)
13,3
(10,8
–
16,8)
22,5
(17	–
29,7)média
(quartil
inferior-
quartil
superior)
Al,	Alemanha;	Aus,	Austrália;	Can,	Canadá;	Fr,	França;	It,	Itália;	Hol,	Holanda;	NZ,	Nova	Zelândia;	Nor,
Noruega;	Sue,	Suécia;	RU,	Reino	Unido;	EUA,	Estados	Unidos	da	América.
Fonte:	Koch	e	colaboradores.13
Tabela	25.2	|	Média	de	consultas	e	de	visitas	domiciliares,	médicas	e	de
enfermeiros	–	MADRID
Média	de	atividades	realizadas Médico Enfermeiro
Demanda	espontânea 33,5/dia 9,8/dia
Programada	(agendada) 3,3/dia 12,3/dia
Visita	agendada 3,4/semana 5,7/semana
Visita	não	agendada 3,2/semana 4/semana
Fonte:	Forster.14
O	 objetivo	 é	 resolver	 a	 demanda	 da	 forma	 mais	 rápida	 e	 custo-efetiva
possível,	seja	uma	renovação	de	receita	feita	durante	o	momento	do	dia	em	que	o
profissional	ou	equipe	separa	para	 trabalho	burocrático	(paper	work),	 seja	uma
consulta	solicitada	no	mesmo	dia	por	uma	suposta	descompensação	do	diabetes.
Por	 definição,	 isso	 é	 APS	 de	 qualidade,	 pois	 respeita	 os	 atributos	 nucleares
(acesso,	 abrangência,	 longitudinalidade	 e	 coordenação).	 A	 resposta	 rápida	 às
demandas	 não	 é	 exclusividade	 de	 pronto-atendimentos	 que	 não	 trabalham
longitudinalmente	nem	de	 forma	coordenada,	ao	contrário	do	que	se	alega.	Ou
seja,	 quando	 se	 responde,	 no	 mesmo	 dia,	 a	 uma	 demanda	 de	 um	 paciente
conhecido,	 há	 a	 possibilidade	 de	 vê-lo	 novamente	 e	 ainda	 há	 o	 registro	 desse
atendimento	para	consulta	futura,	não	se	está	fazendo	“pronto-atendimento”	no
sentido	estrito	do	conceito,	mas	sim	APS	de	alta	qualidade.	Na	APS,	o	que	faz
superar	 a	 simplificação	da	“queixa-conduta”	é	 a	 longitudinalidade	e	o	vínculo,
além	da	competência	do	profissional	para	trabalhar	nesse	ambiente.
Muitas	vezes,	além	da	própria	pressão	assistencial	 inerente,	há	o	despreparo
do	 profissional	 para	 trabalhar	 na	 APS,	 pois	 ele	 vem	 com	 a	 ideia	 antiga	 da
verticalização	 ou	 da	 APS	 como	 um	 lugar	 para	 se	 fazer	 prevenção	 primária	 e
secundária	(como	descrito	por	Leavell	e	Clark15),	o	que	causa	frustração.
O	Quadro	25.5	mostra	um	exemplo	de	agenda.	Nesse	modelo,	destaca-se	a
importância	 do	 acesso.	 Há	 diferentes	 tempos	 previstos	 por	 atendimento	 tanto
para	o	médico	de	família	e	comunidade	quanto	para	o	enfermeiro,	com	consultas
mais	breves,	de	10	minutos,	 intermediárias	de	15	minutos	e,	 todos	os	dias,	um
período	multifuncional,	que	pode	servir	 também	para	consultas	mais	 longas	ou
para	recuperar	atrasos	na	agenda.	No	exemplo,	veem-se	uma	unidade	com	duas
equipes,	 com	médico	 de	 família	 e	 enfermeiro.	 Nesse	 desenho,	 bastariam	 dois
consultórios,	um	para	cada	equipe,	porque	o	médico	de	família	e	comunidade	e	o
enfermeiro	 se	 alternam	 no	 atendimento	 clínico	 na	 unidade	 e	 nas	 demais
atividades.	Desse	modo,	as	pessoas	vinculadas	à	lista	da	equipe	contam	com	um
profissional	 de	 referência	 todos	 os	 dias,	 das	 7	 às	 19	 horas.	 Caso	 exista	 uma
segunda	 equipe	 (ou	 outras),	 é	 interessante	 que	 os	 médicos	 de	 família	 façam
horários	diferentes,	pois	assim	podem	servir	de	apoio	tanto	para	uma	quanto	para
a	outra	equipe.16
O	ideal	é	que	todas	as	pessoas	que	procuram	por	consulta	pudessem	agendar
para	o	mesmo	dia	ou	no	máximo	em	até	48	horas	por	telefone,	por	uma	página
da	 internet	ou	por	 aplicativos	de	 agendamento,	 cada	vez	mais	 comuns.	Muitas
situações	 poderiam	 até	 ser	 resolvidas	 por	 teleconsultoria,	 como	 orientações
simples	de	saúde	ou	situações	administrativas.	Isso	evitaria	o	número	excessivo
de	pessoas	pedindo	informações,	consultas	ou	aguardando	em	sala	de	espera.	De
todo	modo,	é	importante	prever	a	possibilidade	de	procura	direta	e	é	necessário
dar	conta	dessa	demanda,	quando	possível.
Cada	médico	de	família	ou	enfermeiro	tem	nessa	agenda	uma	reserva	diária	de
até	2	horas	para	 funções	diversas.	O	atendimento	domiciliar,	por	exemplo,	não
deveria	 se	 restringir	 a	 um	 dia	 ou	 período	 da	 semana,	 mas,	 sim,	 pautar-se	 na
necessidade	 da	 população.	 Esse	 horário	 pode	 ser	 organizado,	 portanto,	 para
visitas	 domiciliares,	 visitas	 hospitalares	 ou	 contato	 com	 especialistas	 focais,
retorno	 aos	 pacientes	 por	 telefone	 ou	 correio	 eletrônico,	 agendamento	 de
pequenos	 procedimentos,	 atualização	 das	 informações	 sobre	 pacientes	 com
maior	risco	ou	situações	raras	e	reuniões	administrativas	com	a	equipe.
É	 fundamental	 reservar	 tempo	 para	 resolver	 demandas	 burocráticas	 (paper
work)	e	para	atender	telefone	ou	responder	a	e-mails,	quando	essas	tecnologias
estiverem	 disponíveis.17	 O	 restante	 da	 agenda	 é	 reservado	 a	 pacientes	 que
preferem	marcar	antecipadamente	ou	para	aqueles	a	quem	o	próprio	profissional
decide	 que	 precisa	 dedicar	 mais	 tempo,	 como	 na	 abordagem	 de	 pessoas	 com
sintomas	 depressivos	 ou	 para	 um	 procedimento	 cirúrgico.	 Dessa	 forma,	 na
primeira	metade	da	manhã	e	da	tarde,	as	consultas	demoram	de	10	a	15	minutos,
e	no	restante	do	dia,	duram	entre	20	e	40	minutos,	o	que	ocorre	raramente.
Outra	possibilidade	prevista	nessa	agenda	é	a	dos	atendimentos	aos	sábados.
Com	 profissionais	 com	 turnos	 de	 40	 horas	 semanais,	 a	 hora	 multifuncional
poderia	ser	reduzida	para	oferecer	um	horário	extra	aos	sábados.	Como	a	maioria
da	 população	 cuidada	 pela	 APS	 trabalha	 em	 horário	 comercial,	 oferecer
atendimento	 antes	 das	 8	 ou	 9	 horas,	 após	 as	 17	 horas	 e	 aos	 sábados	 contribui
muito	para	o	acesso.
Quadro	25.5	|	Exemplo	de	organização	da	agenda
Médico	de
família	e
comunidade
1 Segunda	a	sexta Sábado
7h-9h Consultas	breves	–	agendadas	ou	da	procura
direta	(10	em	10	min)
Opção	de
rodízio	para
atendimento
das
consultas
do	dia
9h-13h Consultas	agendadas	em	até	48h	(15	em	15	min)
14h-16h Horário	multifuncional:	retornos	de	situações
complexas,	recuperação	de	tempo,	visitas
domiciliares,	visita	hospitalar,	pequenos
procedimentos,	responder	aos	e-mails	dos
pacientes	e	especialistas,	retornar	telefonemas
dos	pacientes,	atividades	administrativas	como
renovação	de	receitas,	ver	exames,	verificar	listas
dos	pacientes	de	risco,	reuniões	e	atividades
coletivas
Enfermeiro
1 Segunda	a	sexta
10h-12h Horário	multifuncional:	atividades	de	coordenação
da	enfermagem,	retornos	de	situações	complexas,
recuperação	de	tempo,	visitas	domiciliares,	visita
hospitalar,	pequenos	procedimentos,	responder
aos	emails	dos	pacientes	e	especialistas,	retornar
telefonemas	dos	pacientes,	atividades
administrativas	como	renovação	de	receitas,	ver
exames,	verificar	listas	dos	pacientes	de	risco,
reuniões	e	atividades	coletivas
13h-16h Consultas	breves	–	agendadas	ou	da	procura
direta	(10	em	10	min)
16h-19h Consultas	agendadas	em	até	48h	(15	em	15	min)
Enfermeiro
2 Segunda	a	sexta
7h-9h Consultas	breves	–	agendadas	ou	da	procura
direta	(10	em	10	min)
9h-13h Consultas	agendadas	em	até	48h	(15	em	15	min)
14h-16h Horário	multifuncional:	atividades	de	coordenação
da	enfermagem,	retornos	de	situações	complexas,
recuperação	de	tempo,	visitas	domiciliares,	visita
hospitalar,	pequenos	procedimentos,	responder
aos	e-mails	dos	pacientes	e	especialistas,	retornar
telefonemas	dos	pacientes,	atividades
administrativas	como	renovação	de	receitas,	ver
exames,	verificar	listas	dos	pacientes	de	risco,
reuniões	e	atividades	coletivas
Médico	de
família	e
comunidade
2 Segunda	a	sexta
10h-12h Horário	multifuncional:	retornos	de	situações
complexas,	recuperação	de	tempo,	visitas
domiciliares,	visita	hospitalar,	pequenos
procedimentos,	responder	aos	e-mails	dos
pacientes	e	especialistas,	retornar	telefonemas
dos	pacientes,	atividades	administrativas	como
renovação	de	receitas,	ver	exames,	verificar	listas
dos	pacientes	de	risco,	reuniões	e	atividades
coletivas
13h-15h Consultas	breves	–	agendadas	ou	da	procura
direta	(10	em	10	min)
16h-19h Consultas	agendadas	em	até	48h	(15	em	15	min)
Fonte:	Arquivo	pessoal	dos	autores.
Os	 grupos	 educativos	 podem	 ficar	 a	 cargo	 de	 outros	 membros	 da	 equipe,
como	agentes	comunitários,	 técnicos	de	enfermagem	ou	dos	próprios	pacientes
(os	 chamados	 grupos	 de	 pares).	 A	 avaliaçãoadequada	 da	 abordagem
comunitária,	 que	 envolve	 a	 atitude	 do	 profissional,	 não	 se	 dá	 pelo	 número	 de
horas	que	ele	fica	fora	do	consultório.
Trabalhando	de	maneira	funcional,	não	há	demanda	reprimida	e	a	quantidade
de	atendimento	médico	se	mantém	em	400	a	450	ao	mês,	com	12	a	15	minutos,
em	média.	O	maior	benefício,	entretanto,	é	que	o	paciente	se	sente	seguro	com	a
possibilidade	 de	 retorno	 e	 não	 percebe	 a	 necessidade	 de	 abordar	 todos	 os
problemas	em	um	mesmo	encontro.	Assim,	a	consulta	pode	transcorrer	melhor,
dependendo	das	habilidades	clínicas	e	de	comunicação	para	sua	condução,	bem
como	a	relação	da	equipe	com	a	comunidade.	As	principais	fontes	de	resistência
para	 a	 implementação	 desse	 tipo	 de	 agenda	 não	 vêm	 do	 excesso	 de	 demanda
propriamente,	mas	 da	 compreensão	 inadequada	 do	 que	 é	APS	 e	 do	medo	 das
equipes	 com	o	 excesso	 de	 trabalho.	De	 fato,	 durante	 alguns	meses	 em	que	 há
transição	do	modelo,	a	carga	de	trabalho	aumenta	devido	à	demanda	reprimida.
Muitas	vezes,	o	profissional	que	se	dispõe	a	organizar	sua	agenda	dessa	maneira
é	demovido	da	ideia	por	outros	componentes	da	equipe	ou	da	unidade	de	saúde.
Caso	a	região	esteja	desestruturada,	pode	haver,	também,	um	afluxo	de	pacientes
de	outras	áreas	de	abrangência	que	precisa	ser	gerido.
Esse	tipo	de	gestão	da	clínica,	em	que	a	chamada	demanda	espontânea	quase
que	conflui	com	a	programada,	privilegia	o	acesso,	primeiro	atributo	nuclear	da
APS.	 Porém,	 o	 que	 deveria	 se	 chamar	 apenas	 acesso,	 devido	 à	 dificuldade	 de
execução	 descrita,	 tem	 recebido	 outros	 termos,	 como	 demanda	 espontânea,
consulta	do	dia,	 acolhimento18	 e	advanced	access	 (paciente	 consegue	 consulta
em	até	48	horas).19	(Ver	Cap.	5,	Modelos	de	acesso	ao	cuidado	pelo	médico	de
família	e	comunidade	na	atenção	primária	à	saúde.)
Um	tema	incipiente	no	Brasil,	mas	bastante	consolidado	em	muitos	países,	é
reservar	 momentos	 para	 falar	 com	 os	 pacientes	 ao	 telefone.	 Isso	 diminui
consideravelmente	 a	 demanda	 por	 consultas	 administrativas	 ou	 de	 retornos
breves	para	falar	sobre	o	efeito	de	alguma	medicação	prescrita.	Já	há	diretrizes
que	orientam	quais	problemas	podem	ser	tratados	por	telefone	e	quando	se	deve
agendar	uma	consulta	presencial.20	O	mesmo	pode	ocorrer	em	relação	ao	contato
por	e-mail	ou	chat,	 que	 já	 vem	 sendo	usado	por	 algumas	 equipes	 de	 saúde	da
família	 no	Brasil,	 servindo	 tanto	 para	 o	 agendamento	 de	 consultas	 como	 para
informações	 de	 saúde	 ou	 sobre	 os	 serviços	 disponíveis	 na	 unidade.	 A
comunicação	por	e-mail	pode	diminuir	a	necessidade	de	contatos	presenciais	e
ajudar	 a	 organizar	 a	 demanda	 do	 paciente	 pela	 necessidade	 de	 enviar	 uma
mensagem	 escrita.	 Essa	 ferramenta	 merece	 alguns	 cuidados,	 como	 o	 de	 não
privilegiar	 excessivamente	 a	 população	 que	 a	 utiliza	 e	 o	 de	 zelar	 pela
confidencialidade	 dos	 conteúdos	 das	 mensagens.21	 O	 Conselho	 Federal	 de
Medicina	(CFM)	autoriza	o	uso	de	chat	de	médicos	com	seus	pacientes,	ou	seja,
quando	 já	 houve	 consulta	 presencial,	 desde	 que	 respeitadas	 premissas	 como	 a
confidencialidade	e	a	segurança	da	informação.22
Lidando	com	o	hiperutilizador
Não	 há	 um	 critério	 bem	 definido	 para	 os	 pacientes	 hiperutilizadores	 (antes
chamados	 heart	 sink	 patients	 e,	 mais	 recentemente,	 frequent	 visit,	 frequent
callers	 ou	 frequent	 attenders).	 Sabe-se	 que	 até	 80%	 das	 consultas	 são
consumidas	 por	 20%	 da	 população.6	 Segundo	 Casajuana	 Brunet	 e	 Bellón
Saameño,6	 “a	maioria	 dos	 pacientes	 difíceis	 (aqueles	 que	 provocam	 incômodo
no	 profissional)	 são	 hiperutilizadores,	 mas	 nem	 todos	 os	 pacientes
hiperutilizadores	 são	 difíceis”	 (ver	 Cap.	 22,	 Pessoas	 que	 consultam
frequentemente,	e	Cap.	23,	Pessoas	consideradas	doentes	difíceis).
Segundo	 um	 estudo,	 os	 hiperutilizadores	 são	 predominantemente	 mulheres,
demandam	 três	vezes	mais	consultas	que	a	média,	oito	vezes	mais	 internações
hospitalares,	 sendo	 que	 os	 principais	 diagnósticos	 são	 psiquiátricos	 (36%),	 de
dor	 (21%),	de	doença	crônica	 (16%),	gestação	 (13%)	ou	problemas	 frequentes
em	crianças	(9%).23	Mas	é	importante	conhecer	a	população	hiperutilizadora	em
cada	 realidade,	pelos	dados	do	prontuário	eletrônico	ou	por	meio	de	pesquisas
específicas.	Não	há	uma	forma	única	de	se	 lidar	com	o	hiperutilizador,	porém,
sabe-se	 que	 uma	 estratégia	 que	 não	 funciona	 é	 a	 limitação	 do	 acesso.	 Pelo
contrário,	muitas	vezes,	o	esgotamento	da	demanda	agendando	um	horário	fixo
semanal	 ou	 diário	 é,	 muitas	 vezes,	 a	 melhor	 estratégia.	 Além	 disso,	 é
fundamental	praticar	a	abordagem	centrada	na	pessoa.
Uma	 das	 principais	 tarefas	 da	 gestão	 da	 clínica	 é	 convencer	 quem	 utiliza
muito	a	unidade	(e	é	de	baixo	risco)	a	ir	menos,	e	quem	não	utiliza	(e	tem	algum
risco)	 a	 comparecer.	 Por	 isso,	 sistemas	 de	 avaliação	 de	 “qualidade”	 ou	 de
“resultado”	que	medem	apenas	a	quantidade	de	exames	(p.	ex.,	número	de	coleta
de	citopatológico/população	adstrita)	carregam	consigo	o	grave	erro	de	estimular
a	hiperutilização,	pois	dessa	forma	alguns	usuários,	em	geral	zelosos	e	de	baixo
risco,	compensam	a	ausência	dos	pouco	frequentadores	(muitas	vezes	quem	de
fato	 precisaria	 realizar	 a	 atividade	 mensurada).	 Se	 essa	 forma	 de	 avaliação	 e
organização	do	trabalho	se	tornar	sistemática,	há	uma	APS	de	baixa	qualidade.
Habilidades	para	serem	utilizadas	na	gestão	da	clínica
Uma	primeira	habilidade	que	deve	ser	treinada	e	aprimorada	constantemente	é	a
gestão	do	tempo.	Embora	haja	uma	média,	cujo	valor	aceitável	é	15	minutos,	é
um	 equívoco	 grave	 usar	 este	 tempo	 de	 forma	 rígida.	 Muitos	 estudos
demonstraram	que	 é	 possível	 fazer	 abordagem	centrada	na	pessoa	 em	10	 a	 15
minutos.13	O	esperado	é	que,	ao	final	do	dia,	algumas	pessoas	tenham	sido	vistas
em	2	 a	 5	minutos,	 e	 outras,	 em	 30	 a	 40	minutos.	Ou	 seja,	 deve	 haver	 grande
variabilidade.	 De	 forma	 geral,	 quando	 a	 média	 de	 utilização	 é	 de	 cinco
consultas/ano,	sendo	10	minutos	por	consulta,	como	é	o	caso	de	muitas	unidades
de	saúde	inglesas,	cada	paciente	teve	em	média	50	minutos	por	ano.11	No	caso
do	Brasil,	se	a	média	for	de	fato	1,4	consultas	por	paciente/ano	e	cada	consulta
demorar	 20	minutos,	 tem-se	 uma	média	 de	 30	minutos	 por	 ano	 divididos	 em
menos	oportunidades.
Levando-se	 em	 consideração	 mais	 uma	 vez	 os	 atributos	 da	 APS,
principalmente	acesso	e	longitudinalidade,	a	solução	inglesa	é	a	mais	adequada.
Quanto	mais	 tempo	 o	 profissional	 permanecer	 na	mesma	 unidade,	 com	maior
facilidade	 conseguirá	 manejar	 o	 tempo	 de	 consulta	 ou,	 inclusive,	 reduzir	 a
média.	Quanto	mais	 tempo	a	unidade	permanecer	com	a	mesma	organização	e
gestão	 da	 agenda,	 maior	 a	 satisfação	 dos	 pacientes.	 Segundo	 a	 pesquisadora
Barbara	 Starfield,	 a	 satisfação	 é	 um	 conceito	 relacionado	 à	 estabilidade	 dos
serviços.24	 Não	 raro	 quando	 há	 uma	 mudança,	 mesmo	 que	 nitidamente	 para
melhor,	há	uma	desestabilização	e	um	consequente	aumento	da	insatisfação.
Outro	conceito	importante	é	o	da	demora	permitida.	É	fundamental	para	evitar
referenciamentos	 ou	 retornos	mal	 programados	 e	 avaliar,	 para	 cada	 problema,
qual	a	demora	permitida.	Esse	conceito	foi	definido	por	Kurt	Kloetzel	como	“a
utilização	 do	 tempo	 como	 instrumento	 de	 trabalho	 desde	 que	 o	médico	 esteja
convencido	 de	 que	 não	 está	 diante	 de	 uma	 urgência	 e	 que	 tenha	 uma	 ideia
formada	sobre	o	tempo	que	lhe	é	permitido	esperar	sem	risco	para	o	paciente”.25
Para	 um	 paciente	 que	 tem	 glicemia	 de	 jejum	 (GJ)	 103	 sem	 nenhuma
comorbidade,	 pode-se	 repetir	 o	 exame	 em	 6	 meses,	 por	 exemplo.	 Embora	 a
maioria	 das	 diretrizes	 sugira	 fazer	 imediatamente	 teste	 de	 tolerância	 oral,	 é
possível	concluir,	após	uma	avaliação	clínica,	que,	em	pacientes	de	baixo	risco,	a
investigação	 pode	 continuar	 em	 6	 meses,	 caso	 a	 pressão	 assistencial	 esteja
grande.
Por	fim,	o	último	conceitoé	o	de	watchful	waiting,	ou	seja,	observação	atenta.
Essa	intervenção,	prevista	inclusive	na	classificação	de	procedimentos	da	APS,26
é	 bastante	 diferente	 do	 que	 “não	 fazer	 nada”.	 No	 exemplo	 citado	 da	 GJ	 cujo
resultado	 foi	103	mg/dL,	o	profissional	ou	a	equipe	deve	 ligar	para	o	paciente
após	passados	6	meses	para	que	ele	continue	a	investigação.	No	caso	de	ter	sido
observada	alguma	lesão	dermatológica	em	que	a	demora	permitida	avaliada	foi
de	 48	 horas,	 se	 o	 paciente	 não	 mobilizar	 a	 unidade	 presencialmente	 ou	 por
telefone,	assim	mesmo	a	equipe	deve	acioná-lo.
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