modelo de ficha de avaliação de ventosaterapia.

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TERMO DE ACEITAÇÃO
ANAMNESE VENTOSATERAPIA
	DADOS PESSOAIS
	Nome:
	Data de nascimento: ____/____/________ Idade: Sexo: ( ) MAS. ( ) FEM.
	Profissão: Telefone: ( )
	Endereço:
	Motivo do tratamento 
( ) Terapêutico; ( ) Estético; Desportivo; ( )
	
ANAMNESE CLÍNICA 
	Costuma permanecer muito tempo sentado? ( ) SIM ( ) NÃO; 
	Pratica atividade física? ( ) SIM ( ) NÃO; Quais: 
	Sente alguma dor? ( ) SIM ( ) NÃO 
Local da dor:
Quando começou?
Limitação:
	Lesões: ( ) SIM ( ) NÃO 
Tipo de lesão:
Fibromialgia: ( ) SIM ( ) NÃO
Articulações dolorosas: ( ) SIM ( ) NÃO Região: 
Problemas ortopédicos: ( ) SIM ( ) NÃO; Região: 
Fraturas: ( ) SIM ( ) NÃO; Região: 
Há quanto tempo:
	Alergias na pele: ( ) Dermatite de contato ( ) Dermatite atópica ( ) Dermatite seborreica ( ) Psoríase ( ) Rosácea ( ) Cosméticos (cremes e perfumes) ( ) 
Outros:
	
	Doenças relacionadas:
	Prognóstico:
	
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