APOSTILA PUNÇÃO INTRAÓSSEA

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CURSO DE CAPACITAÇÃO PARA ACESSO INTRAÓSSEO 
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Apostila pelas desenvolvida 
enfermeiras Fossa, Anna Karoline 
Franciele Arconti e Michelle Almeida, 
para a Hammes Cursos. 
 
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SUMÁRIO 
 
 
1. INTRODUÇÃ0 ........................................................................................... 4 
2. HISTÓRIA.................................................................................................. 4 
3. ANATOMIA .............................................................................................. 4 
4. ASPECTOS LEGAIS ................................................................................. 6 
4.1 RESPONSABILIDADES ......................................................................... 7 
5. INDICAÇÕES ............................................................................................ 7 
6. CONTRA INDICAÇÕES ........................................................................... 8 
7. TIPOS DE DISPOSITIVOS ...................................................................... 10 
8.1 ESTUDOS SOBRE OS DISPOSITIVOS ................................................ 13 
9. LOCAIS DE ACESSO.............................................................................. 14 
10. TÉCNICA ............................................................................................... 17 
11. MATERIAL ............................................................................................ 18 
12. COMPLICAÇÕES .................................................................................. 19 
13. CUIDADOS ........................................................................................... 19 
14. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES ............................................. 20 
15. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................. 21 
16. REFERÊNCIAS...................................................................................... 22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. INTRODUÇÃ0 
 
Durante uma emergência, onde a hipovolemia torna-se um fator negativo no suporte e 
estabilização da vítima, há necessidades do profissional de atendimento tanto pré-hospitalar 
ou intra-hospitalar estar apto para a punção IO em caso das tentativas de punção IV não serem 
efetivas. Quando a punção IV não tem sucesso ou leva muito tempo frente a uma situação de 
emergência, uma administração intraóssea (IO) é um método alternativo de ganhar acesso ao 
sistema vascular. A punção IO é o processo de infusão de medicamentos, líquidos e derivados 
de sangue na cavidade da medula óssea para subsequente entrega à distribuição venosa. Esta 
via tem sido aceita como um método rápido e confiável de reposição volêmica em condições 
de emergência. Segundo diretrizes de reanimação cardiopulmonar da American Heart 
Associativo (2010), a punção intraóssea promove acesso rápido, seguro e efetivo ao sistema 
circulatório, para a administração de fluidos em todos os grupos etários, além de ser utilizada 
para obtenção das primeiras amostras de sangue durante a reanimação cardiopulmonar. 
 
2. HISTÓRIA 
 
A via intraóssea foi descrita pela primeira vez em 1922 por Drinker e Col, como uma via de 
acesso à circulação venosa. Josefon publicou em 1934 um estudo sobre a via IO para 
administração de líquidos em crianças. Essa técnica permaneceu como rotina durante a 
Segunda Guerra Mundial nos prontos socorros e caiu em desuso a partir de 1950 devido ao 
aparecimento de dispositivos de acesso venoso periférico. Essa técnica voltou a ser utilizada a 
partir de 1980 em pediatria e mais recentemente em adultos com as diretrizes de reanimação 
cardiopulmonar. 
 
3. ANATOMIA 
 
A forma e a estrutura de um osso específico são determinadas por sua função e pelas forças 
exercidas sobre ele. Os ossos são formados por tecido ósseo esponjoso (trabecular) ou cortical 
(compacto). Os ossos longos têm a forma de bastonetes ou cilindros com extremidades 
arredondadas. O cilindro é chamado de diáfise e é constituído por osso cortical (compacto). 
As extremidades dos ossos longos, chamadas de epífise, são principalmente formadas de osso 
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esponjoso. A placa epifisária separa as epífises da diáfise e é o centro para crescimento 
longitudinal em crianças. Ela se encontra calcificada nos adultos. As extremidades dos ossos 
longos são cobertas nas articulações por cartilagem articular, que é um tecido avascular 
elástico resistente. 
 
O osso é constituído de células, proteínas, matriz e depósitos minerais. As células são de três 
tipos básicos: osteoblastos, osteócitos e osteoclastos. Os osteoblastos funcionam na formação 
do osso secretando a matriz óssea. A matriz consiste em colágeno e substâncias fundamentais 
(glicoproteínas e proteoglicano), que proporcionam um arcabouço no qual são depositados 
sais minerais, que são constituídos principalmente por cálcio e fósforos. A medula óssea é um 
tecido vascular localizado na cavidade medular (diáfise) dos ossos longos e nos ossos chatos. 
 
A medula óssea vermelha, localizada principalmente no esterno, no ilíaco, nas vértebras e 
costelas em adultos, é responsável pela produção de hemácias, leucócitos e plaquetas. Em 
adultos, os ossos longos estão cheios de medula amarela adiposa. O tecido ósseo é bem 
vascularizado. O osso esponjoso recebe um rico suprimento sanguíneo por vasos metafisários 
e epifisários. Os vasos do periósteo levam sangue ao osso compacto por diminutos canais de 
Volkmann. Além disso, artérias nutrientes suprem de sangue a medula e o osso. 
 
O sistema venoso pode acompanhar as artérias ou ter uma saída independente. A punção 
intraóssea deve ser realizada apenas nos ossos longos e em alguns ossos laminares (crista ilíaca 
e esterno) como será visto mais à frente. As nascermos, todos os nossos ossos contêm medula 
capaz de produzir sangue: a medula vermelha, com a passagem dos anos, vai perdendo sua 
função, sendo substituída por tecido gorduroso que passa a ser clamada amarela. 
 
Os osteócitos se localizam dentro das lacunas, são derivados de Osteoblasto aprisionados em 
lacunas, adaptam-se à forma da lacuna e irradiam canalículos que entram em contato com 
outros canalículos de osteócitos vizinhos, tornando em junções comunicantes que a partir deste 
vão compartilhar íons, nutrientes e fluído extracelular. Os osteócitos secretam fator de crueleto 
quando é necessário acrescentar mais osso. O fator do crescimento é liberado tanto no 
crescimento humano e na redistribuição de força no esqueleto. Estas células também secretam 
osteocalcina. Os osteócitos são células alongadas com vários túneis (canalículos). 
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Osteoclasto é uma célula móvel, gigante e extensamente ramificada, com partes dilatadas, e é 
multinucleada. Nas áreas de reabsorção de tecido ósseo encontra-se porções dilatadas dos 
osteoclatos, colocadas em depressões da matriz escavadas pela atividade dos osteoclastos e 
conhecidas como lacunas de Howship. Os osteoclatos tem citoplasma granuloso, algumas 
vezes com vacúolos, fracamente basófilo nos osteoclatos jovens e acidófilos nos maduros. 
 
Estas células se originam de precursores mononucleados provenientes da medula óssea que, 
ao contato com o tecido ósseo, unem-se para formar os osteoclatos multinucleados. A 
superfície ativa dos osteoclastos, voltada para a matriz óssea, apresenta prolongamentos 
vilosos irregulares. A atividade dos osteoclastos é coordenada por citocinas (pequenas 
proteínas sinalizadoras que atuam localmente) e por hormônios como calcitocina, um 
hormônio produzido pela glândula tireoide, e paratormônio, secretado pelas glândulas 
paratireoides. As enzimas proteolíticas emitidas pelos osteoclastos, durante o processo de 
destruição da matrizóssea, tendem a atuar na parte orgânica. A principal enzima emitida é a 
colagenase, responsável pela despolimerização do colágeno. 
 
 
4. ASPECTOS LEGAIS 
 
O parecer CTA do Conselho Federal de Enfermagem (CTA 006/95 RefPAD – COFEN n° 
43/95), referente a punção intraóssea em Pediatria, é favorável a realização do procedimento 
pelo enfermeiro, considerando dentre outros, que este profissional participa das ações que 
visam satisfazer as necessidades de saúde da população, devendo exercer suas atividades com 
justiça, competência, responsabilidade e honestidade, assegurando ao cliente uma assistência 
de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. Na 
presença de um médico capacitado, este procedimento deverá ser realizado preferencialmente 
por tal profissional. 
 
 Em todos os locais que realizem este procedimento, recomenda-se protocolo com cuidados de 
enfermagem antes, durante e após o procedimento, incluindo a avaliação dos resultados 
esperados e dos cuidados de enfermagem executados. 
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4.1 RESPONSABILIDADES 
 
Enfermeiros treinados e capacitados através de cursos; 
Médicos treinados e capacitados através de cursos. 
 
 
5. INDICAÇÕES 
 
A punção intraóssea é indicada nos casos de situações de urgência ou emergência, nas quais 
se necessita de um acesso à rede vascular rápido e eficiente e, não se conseguiu por via 
periférica. Tal procedimento, uma vez instalado, permite ainda a administração de agentes 
farmacológicos ou produtos sanguíneos e a coleta de análise do sangue medular. 
 
Necessidades de acessar a circulação sistêmica em casos de urgências e emergências. 
Administrar produtos sanguíneos, líquidos e agentes farmacológicos. 
 
Análise do sangue medular, embora não seja uma indicação para sua realização. Utilização 
para culturas sanguíneas diferencial na morfologia das células brancas e vermelhas podem ser 
realizadas, mas NÃO comparadas com sangue periférico. 
 
Centro de terapia Intensiva: 
Sem possibilidades de acesso vascular periférico, falência de múltiplos órgãos; síndromes 
respiratórias agudas; insuficiência renal ou hepática aguda; hemorragias com necessidade de 
reposição volêmica rápida, coagulação intravascular disseminada, distúrbios hemodinâmicos 
graves. 
 
Pronto atendimento: 
 Reanimação cardiopulmonar, pacientes com acessos periféricos difíceis que necessitem da 
administração de volume e medicamentos, como atendimento ao politraumatizado, 
insuficiências cardíacas e respiratórias; intoxicações exógenas. 
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Centro Cirúrgico: 
Perda de acesso periférico durante ato cirúrgico, acesso periférico difícil em cirurgias de 
emergência. 
 
Atendimento pré-hospitalar: 
Atendimento a politraumatizado, reanimação cardiopulmonar, impossibilidade de punção de 
acesso periférico em pacientes em choque ou com distúrbios hemodinâmicos graves. 
 
 
 
6. CONTRA INDICAÇÕES 
 
✓ Osteogênese ou Osteopetrose. 
✓ Fraturas no membro a ser puncionado. 
✓ Celulites ou queimaduras infectadas. 
✓ Crianças abaixo de 3 anos, a punção esternal pode resultar em (hidro tórax, mediastinite), 
ou ferimentos no coração ou grandes vasos. 
✓ Dificuldades para localizar o ponto correto para punção. 
✓ Inabilidade do operador. 
 
 
OSTEOGÊNESE: 
É um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo, caracterizado por fragilidade óssea e com 
manifestações clínicas muito variadas (escleróticas e azuis, déficit auditivo e deformidade 
progressiva de ossos longos). Os pacientes nascem com uma deficiência de colágeno ou sem 
capacidade de sintetizar. (Sakamoto, 2009) 
 
 OSTEOPETROSE: 
 Refere-se a um grupo de doenças hereditárias raras, as quais se manifestam devido a uma 
disfunção nos osteoclastos, resultando em aumento da densidade óssea de forma difusa. A 
despeito do aumento da densidade do tecido ósseo, os ossos são passíveis de fraturas, 
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considerando esta característica paradoxal e sendo esta uma característica impelente a um 
cuidado óbvio quanto ao risco de fraturas a ser adotado com este paciente. Borsato, 
ML. et al. 2008) 
 
OSTEOPOROSE: 
Considerada pela (OMS), como a epidemia silenciosa do século, atualmente um problema de 
saúde pública no mundo inteiro devido ao aumento na expectativa de vida das populações. É 
uma doença de grande impacto devido à sua alta prevalência e grande morbimortalidade. Afeta 
indivíduos de maior idade, de ambos os sexos, principalmente mulheres na pós menopausa, 
que também apresentam mais fraturas. 
 
OSTEOCONDROSE E OSTEOCONDRITE: 
As osteocondrose formam um grupo de alterações, nas epífises ósseas, de característica 
autolimitada, nos quais os centros primários ou secundários de ossificação sofrem necrose 
asséptica, por privação da circulação sanguínea, como reabsorção gradual do osso morto, 
restituição por tecido ósseo reparador. 
 
A osteocondrite é, em patologia, o nome que se dá para as inflamações conjuntas de osso e 
cartilagem, podem provocar encurtamento ou engrossamento das extremidades ósseas ou 
separação estratificada de osso de cartilagem. 
 
DOENÇA DE PAGET: 
(Osteíte Defornante) Distúrbio de turnover ósseo rápido localizado, afetando o crânio, fêmur, 
tíbia, ossos pélvicos e vértebras. Existe proliferação primária de osteoclastos, a qual produz 
reabsorção óssea. Ocorre então aumento compensatório dos osteoblastos que repõe o osso. A 
medida que continua o turnover ósseo, desenvolve-se um clássico padrão ósseo em mosaico 
(desorganizando). 
 
Como o osso na doença de Paget é altamente vascularizado e estruturalmente fraco, ocorrem 
fraturas patológicas. O arqueamento das pernas gera alinhamento errôneo das articulações do 
quadril, joelho e tornozelo, podendo gerar artrite e dor lombar e articular. A incidência é maior 
nos homens que nas mulheres, acima de 50 anos. 
 
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7. TIPOS DE DISPOSITIVOS 
 
 BONE INJECTION GUN 
 
 
 
O Bone Injection Gun é um dispositivo de punção intraóssea (automático). É de fácil aplicação 
e normalmente usa-se na parte superior da tíbia. Tem as seguintes características: fácil, leve 
(80 gramas), 05 anos de vida útil e descartável. 
 
No caso do dispositivo adulto o ajuste da profundidade de penetração será de acordo com a 
localização (tíbia/úmero – 2,5 cm; maléolo – 2,0com e radio – 2,0cm). Os locais estão 
marcados no dispositivo. 
 
No dispositivo infantil o ajuste da profundidade de penetração será de acordo com a idade (0 
a 3 anos – 0,5 a 1,0 cm; 3 a 6 anos – 1,0 a 1,5cm e 6 a 12 anos – 1,5 cm). 
 
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 EZ-IO 
 
É projetada para fornecer terapia intraóssea em segundos. A inserção de agulha é feita com um 
Drive (broca elétrica) que possibilita total controle tanto para uso pediátrico quanto para 
adultos devido a seus inúmeros benefícios. 
 
Para pacientes de 03 a 39 kg é utilizado uma agulha pediátrica de 15 Ga x 15 mm de aço 
inoxidável. A broca elétrica é movida a bateria de lítio que suporta aproximadamente 1000 
inserções, segundo o fabricante. 
 
 
 
AGULHA DE PUNÇÃO EM ESTERNO 
 
 
AGULHA 40X12 
 
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Sendo apenas utilizada como um dispositivo alternativo na realização da punção intraóssea, o 
profissional terá dificuldade em obter um acesso com utilização da agulha 40x12 devido à 
densidade óssea de cada paciente, porém não é impossível de se ter sucesso. 
Outras agulhas manuais, Cook e Jamshidi são dispositivos de fácil manuseio, mas que exige 
força durante o procedimento. 
 
AGULHA COOK AGULHA JAMSHIDI 
 
 
 
DISPOSITIVO PARA MANÚBRIO 
 
 
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Dispositivo FAST-Responder 
1) Compacto e leve, cabe facilmente em mochilas e kits de emergência 
 
2) Não necessita baterias, estará sempre pronto para ser utilizado. 
 
3) Sítio de punção fácil e rápido de localizar, devido ao esterno serum sítio muito mais 
perceptível anatomicamente de acessar do que os ossos longos. 
 
4) Acesso confiável e consistente com controle automático de profundidade incorporado, sem 
necessidade de ajustes ou riscos de exercer pressão excessiva. 
 
5) Extremamente fácil de utilizar e difícil de falhar, mesmo para novos usuários. 
 
6) Tubo flexível permanece baixo após a inserção, significando um ponto de acesso mais 
seguro e difícil de se deslocar durante o transporte do paciente. 
 
7) Menor pontuação de dor na inserção e na infusão. Lidocaína não é requerida em muitos 
casos. 
 
 
8.1 ESTUDOS SOBRE OS DISPOSITIVOS 
 
Conforme, Hartholt et al, comprovaram que 2 dispositivos agulhas (Jamshidi e BIG) não 
apresentaram nenhum evento adverso em 12 punções. Enquanto o dispositivo automático 
apresentou 3 (1 extravasamento,1 mal posicionamento e 1 deslocamento). 
 
Entretanto, Schwartz et al, relata que na população pediátrica foi obtida uma taxa de 87,2% 
total de 47 punções, sendo 6 malsucedida. 
 
 
 
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9. LOCAIS DE ACESSO 
 
Vários pontos são indicados, porém os ossos longos têm preferências: 
 
1. Tíbia proximal. Linha média da face medial anterior da tíbia, 1 a 3 cm da tuberosidade 
tibial. 
 
 
 
 
 
2. Tíbia distal: o sítio de inserção é um ponto acima do maléolo medial, em região 
posterior a veia safena. 
 
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10. TÉCNICA 
 
O local mais indicado para realizar o procedimento é a face interna da tíbia, cerca de 1 a 3 cm 
abaixo da tuberosidade tibial. Inserir a agulha de forma perpendicular ou com uma pequena 
angulação, direcionada a parte distal evitando a punção da cartilagem de crescimento. 
 
É determinada a penetração da agulha na cavidade medular através dos seguintes parâmetros: 
 
• Perda de resistência óssea; 
• A agulha permanece fixa sem suporte; 
• Aspirar-se medula óssea, porém é possível que não seja aspirado sangue mesmo que a agulha 
esteja no local correto; 
• Infundir 5 a 10 ml de solução fisiológica com seringa, o que poderá resultar em resistência e 
evidência de infiltração no subcutâneo; 
• Conectar o equipo de soro e afixa-lo à região femoral; 
• A agulha deve ser circundada com gaze e esparadrapo. 
 
 
 
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11. MATERIAL 
 
Os materiais usados na punção intraóssea: 
• Agulha intraóssea 
• Produto para assepsia local 
 
 
• Seringa de 5ml (criança) ou 10ml (adulto) 
• Solução salina estéril 
• Equipo de infusão 
• Esparadrapo ou micropore 
• Luva estéril 
• Campo estéril 
• Tala de papelão 
 
1. Lavar as mãos e utilizar técnicas estéreis; 
2. Localize o sítio de punção, identifique a tuberosidade da tíbia através de palpação, senso o 
local de punção; 
3. Calce luvas; 
4. Limpe a superfície da pele no local da inserção com solução antisséptica; 
5. Cheque a agulha e certifique-se de que os biseis estão alinhados; 
6. Pegue, firmemente, a coxa e o joelho acima e lateralmente ao ponto de punção com a palma 
da mão não – dominante. Envolva os dedos e o polegar pelo joelho para estabilizar a tíbia 
proximal. Não permita que qualquer posição de sua mão permaneça por trás do ponto de 
inserção. A perna deve ser apoiada em superfície firme; 
7. Palpe os pontos de referência e identifique novamente a superfície plana da tíbia logo abaixo 
e medialmente à tuberosidade tibial; 
8. Insira a agulha através da pele acima da superfície plana Antero medial da tíbia já 
identificada; 
9. Avance a agulha através do córtex da tíbia proximal, direcionando a agulha; 
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10. Pare de avançar a agulha quando uma súbita diminuição na resistência à progressão da 
agulha for sentida. Esta diminuição na resistência usualmente, indica a entrada na cavidade 
medular óssea; 
11. Aspire a medula óssea e logo a seguir faça a infusão de 10ml de soro fisiológico para 
prevenir a obstrução da agulha com a medula (nem sempre na aspiração vem medula); 
12. Cheque qualquer sinal de aumento de resistência a infusão e aumento no volume de tecidos 
moles; 
13. Fixe a agulha e o equipamento com fita adesiva e sustente com curativo onde você possa 
observar o local de inserção. 
 
 
12. COMPLICAÇÕES 
 
A ocorrência de eventos adversos durante o uso dessa via é inferior a 1%. 
 
Estudos recentes descreveram taxas de complicações de aproximadamente 0,6%; 
 
As complicações podem estar relacionadas ao desconhecimento da técnica, ocasionando 
extravasamento, fraturas e infiltração; 
 
 Outras complicações, como osteomielite, sepse, celulite e abscesso, relacionam-se a falhas na 
técnica de assepsia para punção ou manipulação dos dispositivos. 
 
 
13. CUIDADOS 
 
• Embolia gordurosa também pode ocorrer, apesar de não haver casos descritos na literatura, 
pois a medula óssea de crianças praticamente não possui gorduras. Definir o sítio de punção 
e o dispositivo indicado. 
• Existem dispositivos que são específicos para um sítio de punção. 
• Utilizar técnica asséptica para inserção, retirada da agulha e manipulação do sistema. 
• Evitar a ocorrência de infecção do sítio de punção, osteomielite e sepse. 
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• Realizar a fixação da agulha, bem como de equipos e extensores, impede que a agulha seja 
tracionada, evitando perda do acesso, extravasamento, lesões teciduais e ósseas. 
• Utilizar bomba de infusão contínua para infusão de fluídos, medicamentos e hemoderivados. 
• Não se pode garantir a continuidade e a velocidade de infusão pela gravidade, assim como 
na via intravenosa. 
• Alarmes das bombas de infusão contínua podem indicar a obstrução do sistema, o que pode 
sugerir infiltração. 
• Realizar bolos de 10 ml de solução salina fisiológica (SF 0,9%) a cada 4 horas evita a 
obstrução do dispositivo e impede a descontinuidade da infusão e a perda do acesso. 
• Verificar o funcionamento e a permeabilidade do sistema. 
 
 
 
• Evitar a obstrução do sistema e suas consequências, como perda do acesso e interrupção da 
infusão com agravo à saúde do paciente. 
• Avaliar presença de edema, eritema e hipersensibilidade no sítio de punção após a retirada 
da agulha possibilita a detecção e o tratamento precoce de complicações, como sangramento 
e infiltração. 
• Realizar curativo oclusivo no sítio de punção com gaze estéril e utilizando técnica asséptica. 
• Evitar contaminação e redução do risco de infecção do sítio de punção. 
• Realizar a capacitação dos profissionais, bem como estabelecer protocolos sobre o 
procedimento, aumenta as chances de sucesso do procedimento. 
• Orientar profissionais sobre suas responsabilidades no cuidado com o acesso, possibilita uma 
assistência segura e efetiva. 
 
 
14. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES 
 
• Remover o dispositivo, elevar o membro, aplicar compressa fria no local da punção 
Osteomielite. 
• Remover o dispositivo no período máximo de 24 horas. 
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• Iniciar antibioticoterapia conforme critérios médicos para tratamento da osteomielite 
síndrome compartimental. 
• Considerar avaliação do cirurgião geral (em casos severos, são necessárias a remoção de 
tecidos necróticos). 
• Embolia gordurosa sem tratamento específico (ausência de casos descritos na literatura para 
pacientes pediátricos). 
 
 
15. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
A via intraóssea consolida-se, hoje, como uma opção segura de acesso venoso, por ser uma 
via que apresenta vários sítios de punção, motivo pelo qual se torna disponível na maioria das 
crianças e adultos gravemente enfermos, salvo na presença das contraindicações descritas, 
quando esta pode ser uma opção inviável, ou em casos em que a relação risco/benefício 
desfavoreça o uso da mesma. 
 
Por ser uma técnica de fácil e rápida execução, que poupa tempo no atendimentoem urgências 
e emergências, possibilita maior atenção da equipe em outros procedimentos também 
importantes nos momentos de assistência a doentes críticos, o que aumenta consideravelmente 
as chances de restabelecimento mais rápido e efetivo da saúde dos mesmos. 
 
Apesar das considerações descritas em relação às vantagens e aos benefícios associados a essa 
técnica, nota-se, na prática clínica, que ela continua sendo pouco explorada; isso pode ser 
justificado talvez pela falta de conhecimento das equipes de saúde que atuam nos serviços de 
urgência e emergência, bem como por uma sistemática de treinamentos pouco eficientes e 
esclarecedores sobre o assunto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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16. REFERÊNCIAS 
 
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FLATO UAP, Santos ISO, Ritt LEF - Acessos Venosos em Emergências Clínicas. Em: Lopes AC, 
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Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.