Hemostasia Primária e Secundária

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Hemostasia
Primária
Resumo
Ocorre quando há uma lesão ou extravasamento de líquido extravascular e, consequentemente, ocorre vasocontrição, alteração da permeabilidade celular, edema e adesão das plaquetas. Como houve uma lesão (ou distúrbio funcional) no endotélio, ocorrerá uma exposição do sangue ao contato do colágeno da região subendotelial que promoverá a adesão das plaquetas na presença do fator de Von Willebrand (glicoproteína produzida por megacariócitos e células endoteliais). Com isso, as plaquetas tornam-se ativas e liberam substâncias (setoroninas, catecolaminas, adrenalina, entre outras) afim de formarem o tampão plaquetário que, fornecerá à superfície adequada o processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente. Neste estágio, as plaquetas exteriorizam uma lipoproteína denominada fator plaquetário 3 (PF3), que desempenha papel de superfície fosfolipídica (superfície ativadora) que participa de inúmeras reações da cascata de coagulação.
Disfunção hemostática primária: petéquias (pontinhos de sangramentos subcutâneos), epistaxe, melena - sangramentos discretos.
Explicação detalhada
É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular. Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das plaquetas. Assim, a vasoconstrição diminui o fluxo de sangue no sítio de sangramento, tornando preferencial o fluxo pelos ramos colaterais dilatados. Simultaneamente, a formação de edema intersticial diminui o gradiente de pressão entre o interior do vaso lesado e a região adjacente, produzindo um tamponamento natural e auxiliando a hemostasia. Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema tubular não trombogênico capaz de desencadear, por mecanismos locais, os processos que iniciem a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo e restabelecer a circulação local (fibrinólise). 
O endotélio é de singular importância no controle de vários aspectos da hemostasia posto que, além da capacidade de secretar substâncias tais como a prostaciclina (PGI2) — um potente vasodilatador com atividade antiagregante plaquetária —, é responsável pelas características não trombogênicas da superfície interna dos vasos sanguíneos. De outra forma, tanto a lesão anatômica quanto os distúrbios funcionais do endotélio aumentam o risco de ocorrência de tromboses, com freqüência variável, em qualquer segmento da rede vascular. A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial, o que por si só promove a adesão das plaquetas na presença do fator vonWillebrand. Quando isto ocorre, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos. Entre outras substâncias, estes grânulos contêm adenosina-difosfato (ADP), serotonina e tromboxane A2 (TXA2). O ADP é responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma, que passa de discóide para esférica com aparecimento de pseudópodes. Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente. Neste estágio, as plaquetas exteriorizam uma lipoproteína denominada fator plaquetário 3 (PF3), que desempenha papel de superfície fosfolipídica (superfície ativadora) que participa de inúmeras reações da cascata de coagulação.
 	
Secundária
Para estabilizar o plug plaquetário que estimulará a formação de fibrina (FIBRINA -> ESTABILIZA O PLUG). Há liberação da tromboplastina da cascata de coagulação que formará o coágulo de fibrina.
*vários fatores influenciam na via intrínseca e extrínseca da cascata de coagulação
*a maioria dos fatores de coagulação são sintetizados no fígado e são dependentes de vitamina K.
Coagulação pode ocorrer por:
• via intrínseca : ocorre dentro dos vasos
• via extrínseca: quando o sangue extravasa dos vasos para os tecidos
Disfunção hemostática secundária: sufusores, hemorragia em cavidade , sangramento em espaço articular. (extravasamento de maior quantidade de sangue)
Explicação detalhada
A hemostasia secundária dá-se pela ativação dos fatores de coagulação.
A coagulação ocorre graças a uma série de reações que acontece entre proteínas chamadas de fatores de coagulação. Normalmente esses fatores são representados por algarismos romanos, e a forma ativada é indicada por uma letra “a” que aparece logo após o algarismo.
Segundo o modelo clássico da coagulação sanguínea proposto em 1964, inicialmente as plaquetas liberam uma enzima denominada tromboplastina no local lesionado. Esta, por sua vez, juntamente a íons de cálcio, transforma a enzima protrombina em trombina, que é uma enzima proteolítica que transforma o fibrinogênio em monômeros de fibrina através da remoção de alguns peptídios. Esses monômeros polimerizam-se e formam os fios de fibrina. Por fim, é formada uma rede a partir desses fios, onde ficam aprisionados as células do sangue, plaquetas e o plasma, constituindo o coágulo.
A trombina não está presente normalmente na corrente sanguínea e deve ser formada pelas modificações na protrombina, um precursor inativo. Isso ocorre graças à ação de um princípio conversor da trombina. A produção desse princípio ocorre através da via intrínseca ou extrínseca, que convergem para uma via comum. A primeira via ocorre quando a velocidade do fluxo sanguíneo é baixa, levando à ativação de enzimas dentro do sangue, que desencadeia a coagulação e a formação do trombo. Na via extrínseca, por sua vez, é necessária uma interação dos elementos do sangue com aqueles que estão fora do espaço intravascular. Tanto na via extrínseca quanto na via intrínseca, os íons de cálcio estão envolvidos e atuando como cofatores, permitindo o desenvolvimento das reações.
Terciária
Na circulação existe o plasminogênio que é transformado em plasmina pela u-PA e t-PA. A plasmina tem a função de desfazer o coágulo transformando-o em microcoágulos (PDF - produtos de degradação de fibrina) que serão fagocitados pelas células fagocíticas (macrófagos, neutrófilos, hepatócitos) e destruídos.
Disfunção hemostática terciária: coagulação intravascular disseminada - CID - todo o sistema funciona de forma exacerbada (trombose).
* A idéia é que ocorra sempre um equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise para que o organismo funcione de maneira adequada.
Testes Laboratoriais
• Fase primária
- Tempo de sangramento (TS) 
Lesionar a mucosa oral do animal e analisar quanto tempo demora para formar o plug plaquetário.
- Avaliação plaquetária:
. quantitativa - contagem de plaquetas
. qualitativa - agregômetro
- Dosagem de fator de Von Willebrand - em caso de deficiência há um aumento do TS
Doença de von Willebrand. 
Deficiência do fator de Von Willebrand (VIII:vW) de caráter hereditário dominante e autossômico afeta tanto a hemostasia primária — pois funciona como mediador da adesividade plaquetária — quanto a secundária, que regula a produção ou liberação do fator VIII:C que participa da via intrínseca. A administração de plasma fresco ou crioprecipitado produz elevação imediata do fator VIII:vW, que corrige o tempo de sangramento durante duas a seis horas, enquanto o pico para o fator VIII:C ocorre 48 horas após. Estes dados justificam a recomendação de iniciar a reposição um dia antes do procedimento cirúrgico (correção da hemostasia secundária) e imediatamente antes do início da cirurgia (correção da hemostasia primária)
Mais comuns em cães: Doberman, pastor de Shetland, rottweiler
Resumo : TS aumentado, Plaquetas normais (Quantitativa e qualitatativa), petéquias, equimoses, sangramentos contínuos
Trombocitopenia
1 - Diminuição da produção: leucemia, drogas, plantas tóxicas, doenças infecciosas (Leishmania, Erlichia sp.)
2 - Consumo ou perda: CID, hemorragia severa
3 - Destruição: agentes infecciosos, neoplasias, etc
4 - Sequestro:hepatomegaliai, esplenomegalia, endotoxicemia
• Fase Secundária
- Tempo de coagulação (TC)
- Tempo de tromboplasmina parcial ativada (TTPA) - vía instrínseca e comum
- Tempo de protombina (TP) - via extrínseca e comum
Comumente encontrada em casos de:
- Hepatopatias crônicas e Insuficiência Hepática
- Picada de aranha marrom
- Ingestão de rodenticidas - Dicumarínicos, Indanedionas, e outros interferem na ativação da vitamina K.
Deficiência congênita de fator de coagulação
Hemofilia A: deficiência do fator VIII 
Hemofilia B: deficiência do fator IX
• Fase terciária
- Dosagem de PDF
- Dímero D - São os produtos da degradação da fibrina pela plasmina.
Utilizado para a avalição de tromboembolismo venoso agudo e tromboembolismo pulmonar
- Fibrinogênio - CID* - diminuição
*CID - PROCESSO SENCUNDÁRIO
ATIVAÇÃO DA COAGULAÇÃO → TROMBOSE MICROCIRCULATÓRIA → CONSUMO EXAGERADO DE PLAQUETAS E FATORES → HEMORRAGIA → HIPERCOAGULAÇÃO!!!
TP - aumentado
 TTPA - aumentado 
Contagem de plaquetas - baixo 
Fibrinogênio - baixo 
PDFs – aumentado 
Tempo de Sangramento - aumentado
CURIOSIDADE:
Como ocorre a coagulação?
Coagulação
A coagulação sanguínea consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina. A fibrina forma uma rede de fibras elásticas que consolida o tampão plaquetário e o transforma em tampão hemostático. A coagulação é uma série de reações químicas entre varias proteínas que convertem pró-enzimas (zimógenos) em enzimas (proteases). Essas pró-enzimas e enzimas são denominadas fatores de coagulação. A ativação destes fatores é provavelmente iniciada pelo endotélio ativado e finalizado na superfície das plaquetas ativadas e tem como produto essencial a formação de trombina que promoverá modificações na molécula de fibrinogênio liberando monômeros de fibrina na circulação. Estes últimos vão unindo suas terminações e formando um polímero solúvel (fibrina S) que, sob a ação do fator XIIIa (fator XIII ativado pela trombina) e íons cálcio, produz o alicerce de fibras que mantêm estável o agregado de plaquetas previamente formado. 
A clássica cascata da coagulação foi introduzida em 1964. Neste modelo a ativação de cada fator da coagulação leva a ativação de outro fator até a eventual formação da trombina. Esses fatores são numerados de I ao XIII, com seus respectivos sinônimos. O número correspondente para cada fator foi designado considerando a ordem de sua descoberta e não do ponto de interação com a cascata. O fator VI, que foi utilizado para designar um produto intermediário na formação da tromboplastina, não possui mais qualquer designação, i.é, não existe. O fator III é a tromboplastina tecidual, chamada atualmente de fator tecidual ou tissular (TF). O fator IV é utilizado para designar o cálcio iônico (Ca++), que deve ser mantido na concentração sérica acima de 0,9 mM/L para a otimização da formação do coágulo. 
O modelo da cascata dividiu a seqüência da coagulação em duas vias: a via intrínseca na qual todos os componentes estão presentes no sangue e na via extrínseca na qual é necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual (TF). 
Os eventos comuns da coagulação (via final comum), quer sejam iniciados pela via extrínseca ou intrínseca, são a ativação do fator X(Xa), a conversão de trombina a partir da protrombina pela ação do fator Xa, formação de fibrina estimulada pela trombina e estabilização da fibrina pelo fator XIIIa. 
A coagulação, pela via intrínseca, é desencadeada quando o fator XII e ativado pelo contato com alguma superfície carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou endotoxina). Além do fator XII, estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-calicreína e o cininogênio de alto peso molecular (HMWK = high molecular weight kinogen). Tanto o fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da HMWK para efetuar a adsorção à superfície em que está ligado o fator XIIa. Da interação destes elementos é ativado o fator XI, que transforma o fator IX em IXa. O fator IXa e o fator VIIa associam-se à superfície de fosfolipídio através de uma "ponte" de cálcio estimulando a conversão de fator X para Xa.
De modo mais simples, na via extrínseca, a coagulação é desencadeada quando os tecidos lesados liberam o fator tecidual (tromboplastina tecidual), que forma um complexo com o fator VII, mediado por íons cálcio. Este complexo age sobre o fator X estimulando sua conversão em Xa. A partir deste ponto, as duas vias encontram um caminho comum em que ocorre a conversão de protrombina em trombina que, por sua vez, estimula a transformação de fibrinogênio em fibrina.
O sistema de coagulação por muito tempo foi considerado constituído apenas por fatores de coagulação e plaquetas. Atualmente, considera-se um sistema multifacetado, extremamente balanceado, no qual participam componentes celulares e moleculares. O modelo da cascata da coagulação foi um grande avanço para compreender a formação do coágulo in vitro e para monitorização laboratorial, porém varias falhas ocorreram em observações clinicas in vivo. Um exemplo é que embora deficiências de cininogênio de alto peso molecular, pré-calicreína e fator XII prolongam o tempo tromboplastina parcial, eles não causam alterações significativas no sangramento. Assim como esta, outras alterações da coagulação não conseguiam ser explicadas com o modelo da cascata. Pesquisadores de coagulação concluíram que a via intrínseca não tem papel fisiológico verdadeiro na hemostasia.
O complexo formado pelo fator tecidual e fator VII (TF/FVII) iniciador da via extrínseca pode também ativar o fator IX da via intrínseca. Outra importante descoberta foi que a trombina é ativadora fisiológica do fator XI, ―pulando‖ as reações iniciais induzidas pelo contato. Estes achados levam a conclusão que a ativação do complexo TF/FVII é o maior evento desencadeador da hemostasia7 . Ao invés do modelo de cascata da hemostasia, o modelo baseado nas células da hemostasia foi proposto. Nesse modelo, o processo de hemostasia é descrito com três fases sobrepostas: iniciação, amplificação e propagação
Avaliação Clínica - Hepática
Quando há um aumento da pressão da bile, começa a lesionar células ao redor dos vasos. Portanto, pacientes com lesão em ducto biliar terão FA e ALT aumentados por consequência.
• Vias biliares intra e extra hepáticas:
- ALT - ducto como um todo - normalmente alterada quando há obstrução do ducto
- FA - vesícula biliar
• O que dosar em casa espécie?
- ALT e FA - cão
- ALT e GGT - gato
- AST e GGT - ruminantes
• Avaliam lesão dos hepatócitos
- ALT e AST - avalia morfologia 
• Avaliam colestase 
- ALP e GGT
•Avaliam "função" hepática 
- Bilirrubinas 
- Ácidos biliares 
- Proteína total 
- Albumina 
- Colesterol 
- Glicose 
- Amônia 
- Uréia
- Fatores de coagulação
A FA e a GGT são indutoras e quando há lesão de membrana há liberação de ALT, AST, FA e GGT.
ALT - solicitado mais para cães e gatos
• meia vida - até 60 horas - cães
• meia vida - até 120 horas - gatos
AST - solicitado mais para equinos e bovinos
• meia vida - +/- 5 horas - cães
• meia vida - de 1 a 2 horas - gatos
• meia vida - até 160 horas - equinos
• meia vida - de 24 a 48 horas - bovinos
Lesão de Hepatócitos
- necrose de hepatócitos ou lesão subletal
- presente em células musculares - AST (5 a 25%)
- principais alterações que levam a alteração do hepatócito - hipoxia, acúmulo de lipídeos, toxina bacteriana, inflamação, neoplasias, compostos químicos tóxicos, fármacos - glicocorticóides.