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Ficha de Anamnese Corporal 
 
	
	
	
	Dados Pessoais 
	
	
	 
Nome : 
Endereço : 
Bairro : 
Fones : 
Etnia : 
Indicação : Motivo da Visita : 
	
	 
	 	 
	Data : 
	/ / 
	Idade 
	 
	
	
	 
	 	 	 
	 
	Sexo : 
Data Nasc : 
CEP : Profissão : 
	 
	
	
	 
	 	 	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	Cidade: 	 
	 
	
	 
	
	Res: 
	
	 
	Comercial: 	 
	 
	
	 
	
	
	 
	 
	Est. Civil : 	 
	E-mail : 
 
	 	 
 	 
	
	
	 
	 	 	 
	
	
	
	
	 
	 	 	 
	 
	 	 
	Nome : 
Médico : Convênio Méd. : 
	
	
	Em caso de emergência avisar: 
	Telefone: 
Telefone: Hospital: 
	
	
	
	 
	 	 	 
	
	 	 
	
	
	 
	 	 	 
	
	 	 
	
	 
	
	 
	Cart: 	 
	
	 	 
 
	
	Histórico 
	
	
	
	
	Costuma permanecer muito tempo sentada ? 
Antecedentes cirúrgicos ? 
Trat. estético anterior ? 
Antecedentes alérgicos ? 
Funcionamento intestinal regular ? 
Pratica atividade física ? 
É fumante? 
Alimentação balanceada ? 
Ingere líquidos com frequência ? 
É gestante ? 
Tem algum problema ortopédico ? 
Faz algum tratamento médico ? 
Usa ou já usou ácidos na pele? 
Já fez algum tratamento ortomelecular ? 
Cuidados Diários e produtos em uso: 
Portador de Marcapasso ? 
Presença de metais ? 
Antecedentes oncológicos ? 
Ciclo menstrual regular ? 
Usa método anticoncepcional ? 
Varizes ? 
Lesões ? 	Hipertensão ? 
	 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
 S 
	 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
 N 
	 Quais ? 
Qual ? 
Quais ? 
Obs.: 
Quais ? 
 
Tipo ? 
Quanto ? 
Filhos ? Qual ? 
Qual ? 
Quais ? Qual ? 
Qual ? 
Qual ? 
Local ? 
Qual ? 
Obs.: Qual ? Grau : Quais ? 
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
		 S 	 N 
	
	Quantos ? 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 
	
	
	
	
	 
	
	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	 
	
	 	 
	
	
	
	
	Hipotensão ? 
	
	 S 	 N 	 
		 	 	Epilepsia ? 
	 S 
	 N 
	 
	Diabetes ? 
	
	 S 	 N 	 
 
	Termo de Responsabilidade 
	Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
 Local e Data Assinatura Cliente 
 
 
	
	Medidas 
	
	
	
	
	
	
	 
 
	
	
	Início 
	
	Me
	io 
	
	Fim 
	
	
	
	
	/ 
	
	/ 
	
	
	/ 
	
	 
	Peso 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	Busto 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	Braço Esq. 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	Braço Dir. 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	Abdomen 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	Cintura 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	Quadril 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	Culote 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	Coxa Esq. 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	Altura 
	 
	
	Coxa Dir. 
	
	
	 
	
	 
	
	
	 
	 
 
 	 	 	 	 
	
	Panturilha Esq
	. 
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	Panturilha Dir.
	 
	
	 
	
	 
	
	
	 
	
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
		Sessão 	 
	1ª 
	2ª 
	3ª 
	4ª 
	
	5ª 
	6ª 
	7ª 
	
	8ª 
	
	9ª 
	
	10ª 
	
	11ª 
	
	12ª 
		Data 	 
	/ 
	/ 
	/ 
	/ 
	
	/ 
	/ 
	/ 
	
	/ 
	
	/ 
	
	/ 
	
	/ 
	
	/ 
		Tratamento 	 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	Eletroforese 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	Estim. Musc. 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	Drenagem Linf. 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	Ionizador 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	Vácuo 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	Termo 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	Endermologia 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	Ultra Som 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
		Supervisão 	 
	 
	 
	 
	
	 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	 
 
	Relatório