Ficha de Anamnese Corporal - 2019

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Ficha de Avaliação Corporal 
Nome: Dt de Nascimento: Idade: 
Endereço: Bairro: Cidade: 
E-mail: Tel. Fixo: Celular: 
 
Queixa principal: 
 
FIBRO EDEMA GELÓIDE (FEG) 
Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista 
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV 
Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________ 
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não 
 
EDEMA 
Teste do cacifo (tornozelo): ( ) Positivo ( ) Negativo 
Teste de digito-pressão (3 segundos): ( ) Positivo ( ) Negativo 
Sensação de Peso ou Cansaço em MMII: ___________________________________________________ 
 
GORDURA REGIONALIZADA 
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida 
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada 
Localização: ________________________________________________________________________ 
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo 
Peso: ________ Altura: ________ IMC: _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________ 
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal 
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I 
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III 
 
FLACIDEZ 
( ) Tissular Grau: ____________ (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave) 
( ) Muscular Grau de Força: ____________ 
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________ 
Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________ 
 
ESTRIAS 
Cor: ( ) Rubra ( ) Alba 
Largura: ( ) Fina ( ) Larga 
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica 
Quantidade: _____________ (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave) 
Região: _________________________________________________________________________________________ 
 
Alterações vasculares 
Microvasos/Telangiectasias 
( ) NÃO 
( ) SIM Local: ____________________________________________________________________________ 
Ficha de Avaliação Corporal 
Coloração dos microvasos/telangiectasias 
( ) Avermelhados 
( ) Arroxeados 
Presença de Insuficiência venosa tipo 2, 3 ou 4 (Classificação de Frascischelli) 
( ) NÃO 
( ) SIM Local:_________________________________________ 
 
 
ALTERAÇÕES POSTURAIS 
( ) SIM ( ) NÃO QUAIS:______________________________________________ 
 
PERIMETRIA	
	
Data	 Braço	D	
Braço	
E	
Abd.	
Sup	
Cicatriz	
umbili.	 Abd.	Inf	 Quadril	 Coxa	/D	 Coxa	/E	
Panturr
ilha/D	
Panturri
lha/E	
		 		 		 		 		 		 		 		 		 		 		
		 		 		 		 		 		 		 		 		 		 		
		 		 		 		 		 		 		 		 		 		 		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	
	
Adipometria	
Data	 Abdominal	 Supra	ilíaca	 Tríceps		 Bíceps	 Torácica		 Subescapular		
		 		 		 		 		 		 		
		 		 		 		 		 		 		
		 		 		 		 		 		 		
	 	 	 	 	 	 	
	
Ficha de Avaliação Corporal 
Percentual	de	gordura	
Data	 Percentual	de	gordura	
		 		
		 		
		 		
	 	
	
Bioimpedância	
Data	 Taxa	de	Gordura	 Hidratação	 Massa	Magra	 Tx.	Metabólica	
		 		 		 		 		
		 		 		 		 		
		 		 		 		 		
	 	 	 	 	
	
Proposta	de	tratamento	
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Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, 
afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão 
dadas como realizadas. Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim 
como, autorizo o uso de imagem. 
 
 
Data: ____ / ____ / _______ 
 
 
 
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Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente 
 
 
 
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Assinatura e carimbo do Professor