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1- Teve contato com alguém com suspeita ou com diagnóstico de covid-19 nos últimos 15 dias?
( ) Sim ( x ) Não 
2- Está tendo algum dos seguintes sintomas?
N ( ) Tosse
(N ) Falta de ar
( N ) Febre
( n ) Dor de garganta
N( ) Congestão nasal
( N ) Dor de cabeça 
(N ) Dor no corpo
N( ) Diarreia 
3- Sua atual temperatura? ______
4- Tem alguma dessas comorbidades?
( N) Diabetes 
N( ) Hipertensão arterial 
( N) Problemas cardíacos 
N( ) Problemas respiratórios 
( N ) Febre reumática 
(N ) Obesidade
Outras, qual? ___________
 Informações sobre nosso atendimento:
⁃ Caso apresente algum sintoma de gripe, remarque sua consulta;
⁃ A temperatura corporal será aferida na entrada da clínica; 
⁃ Evitar trazer acompanhantes, exceto menores de idade e PNE;
⁃ Evite chegar mais cedo ou se atrasar, seja pontual para evitarmos aglomerações; 
⁃ Compareça à consulta utilizando máscara; 
⁃ Traga o mínimo de objetos pessoais;
⁃ Ao chegar na clínica lavar as mãos/ álcool em gel;
- Compareça 10 minutos antes da sua consulta, evite atrasos ou chegar cedo para não haver aglomeração.
Se não puder comparecer ou precisar reagendar sua consulta, por favor entre nos avise.