Trabalho Acesso Coronal

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Acesso Coronal
DOCENTE: JOSÉ RENATO BRANDÃO
DISCENTES: ANNA KAROLLINY COSTA BERTOLDI
DANIELA SILVA OLIVEIRA
GISELE VIEIRA VALIDO COSTA
LETÍCIA STÉPHANY NASCIMENTO DOS SANTOS
Acesso Coronal 
• Abordagem cirúrgica versátil para as
regiões superior e média do esqueleto
facial.
• A principal vantagem dessa abordagem é
que a maioria das cicatrizes cirúrgicas são
escondidas por pêlos do couro cabeludo.
Anatomia Cirúrgica
❖Camadas do Couro Cabeludo
Detalhe no alto: A pele, o tecido subcutâneo, a
camada musculoaponeurótica (gálea nesta
ilustração), a camada subgaleal do tecido frouxo, o
periósteo(pericrânio) e o osso do crânio.
Detalhe à direita: a pele, o tecido subcutâneo, a
fáscia temporoparietal (note o ramo temporal do N.
VII), a camada superficial da fáscia temporal, o
tecido adiposo superficial, a camada profunda da
fáscia temporal, o músculo temporal acima, o coxim
gorduroso bucal abaixo e o crânio.
Camadas do Couro Cabeludo
Pele e tecido 
subcutâneo
• São cirurgicamente inseparáveis, 
diferentes dessas mesmas 
estruturas em outras regiões do 
corpo. 
• Muitos folículos pilosos e 
glândulas sudoríparas são 
encontrados na gordura 
subcutânea, abaixo da derme.
• Nao existe nenhum plano fácil de 
clivagem entre a gordura 
subcutânea e a camada 
musculoaponeurótica.
Musculoaponeurótica
Indevidamente chamada de gálea 
consiste em Músculos duplos 
occipitais e frontais.
▪ Músculos Auriculares 
▪ Aponeurose (Gálea)
Gálea
• Densa lâmina brilhante de tecido 
fibroso.
• Aproximadamente com 0,5 mm de 
espessura
• Se estende entre os Músculos 
frontais e occipitais. Lateralmente, a 
gálea ou fáscia temporoparietal, 
torna-se menos densa, porém é 
ainda facilmente separável.
• A artéria temporal superficial 
repousa nesta camada.
Camadas do Couro Cabeludo
Fáscia Subgaleal
• Permite que a pele, tecido 
subcutâneo e camadas 
aponeuróticas descolem do 
pericrânio
• Plano onde ocorre a clivagem 
durante avulsão traumática do 
couro cabeludo. 
• Lateralmente esta unida ao 
processo frontal do zigoma e 
anteriormente encontra-se continua 
com a camada areolar frouxa, 
localizada nos músculos orbiculares 
do olho.
Pericrânio
Encontra-se mais firmemente ao 
longo das suturas cranianas. 
Quando liberado na dissecação 
subperiosteal acaba se retraindo 
dev ido a sua elasticidade.
Camadas da região 
Temporoparietal
• A fáscia temporoparietal é a
• camada fascial mais superficial abaixo
da gordura subcutânea.
• Também chamada de fáscia temporal
superficial ou SMAS suprazigomático,
• essa camada fáscia é uma extensão
lateral da gálea e continua com o SMAS
da face.
Dissecação anatômica da região temporal mostrando a fáscia 
temporoparietal (pinça inferior) e a fáscia subgaleal (pinça 
superior). Pele e tecido subcutâneo foram removidos.
Camadas da região temporoparietal
Fáscia Subgaleal 
Origina-se na região 
temporoparietal é bem 
desenvolvida e pode ser dissecada 
como uma discreta camada fascial, 
embora seja usada somente como 
um plano de clivagem num acesso 
coronal padrão.
Fáscia Temporal
• Origem na linha temporal superior, 
fundindo-se com o pericrânio. O musculo, 
por sua vez, preenche a fossa temporal. 
• Na borda orbital superior a fáscia div ide-
se, com a camada superficial unindo-se à 
borda lateral e a camada profunda 
ligando-se à borda medial do arco 
zigomático. 
• Pode-se encontrar um coxim superficial de 
gordura entre as camadas; e abaixo da 
camada medial da fascia temos outra 
camada de gordura, a parte temporal do 
coxim bucal, que é continua do coxim 
bucal da bochecha. Tal coxim permite a 
movimentação suave, durante a 
movimentação, pois separa o musculo 
temporal do arco zigomático e de outros 
músculos da mastigação.
Ramo Temporal do 
Nervo Facial
• Frequentemente chamados de ramos frontais 
quando alcançam a região supraciliar.
• Fornecem inervação motora para os músculos 
frontais, corrugador, prócero e, 
ocasionalmente, para uma parte do orbicular 
do olho. 
• Lesões no nervo são reveladas pela 
incapacidade de suspender o supercílio ou 
franzir a testa.
• Os ramos temporais do nervo facial deixam a 
glândula parótida imediatamente abaixo do 
arco zigomático.
Dissecação anatômica mostrando ramos do nervo fascial.
Note a relação temporal com o arco zigomático (*). Neste
espécime, o ramo cruza anteriormente à eminencia articular da
ATM.
Ramo Temporal do 
Nervo Facial
• Em geral, seu curso é de um ponto a o,5 cm 
abaixo do tragus até um ponto a 1,5 cm acima da 
sobrancelha. Ele cruza superficialmente o arco 
zigomático a uma distância média de 2 cm 
anterior à concavidade anterior do canal auditivo 
externo.
• Em alguns casos, pode estar tão próximo quanto 
0,8 cm ou tão distante quanto 3,5 cm anterior ao 
canal auditivo externo. 
• O ramo temporal cruza a superfície lateral do 
arco, caminha sob a superfície da fáscia 
temporoparietal, entre esta e a fusão do 
periósteo no arco zigomático, a camada 
superficial da fáscia temporal e a fáscia 
subgaleal.
• Geralmente se ramifica em três ou quatro ramos 
ao longo do seu curso.
Órbita Medial
A parede medial da órbita é
composta por diversos ossos: o
processo frontal da maxila, o
osso lacrimal, a lâmina papirácea
do etmoide e a parte da asa
menor do osso esfenoide.
Divisão em terços da órbita medial
Terço Anterior da Parede 
Medial da Órbita
A borda orbital média e o terço anterior da 
órbita medial são compostas pelo 
processo frontal da maxila, pelo processo 
maxilar do osso frontal e pelo osso 
lacrimal. 
Terço Médio da Parede 
Medial da Órbita
O terço médio da parede medial da órbita, 
na maior parte dela feita de uma lâmina 
papirácea do osso etmoide, é fina, mas é 
reforçada pelo efeito de escora das 
células aéreas etmoidais.
Terço Posterior da Parede 
Medial da Órbita
A parte posterior da órbita é feita de um 
osso espesso ao redor do forame óptico e 
da fissura orbital superior.
Técnica Cirúrgica
• O acesso coronal pode ser usado para expor 
diferentes áreas da face média e superior. 
• A camada da dissecação e a extensão da 
exposição dependem, em particular, do tipo de 
procedimento cirúrgico em que a abordagem 
coronal está sendo usada. 
• Em alguns casos, pode ser prudente realizar 
uma elevação subperiosteal do retalho 
coronal a partir do ponto de incisão. 
• O periósteo é solto com um bisturi ao longo das 
linhas temporais superiores quando continua 
anteriormente com a dissecação deixando os 
músculos temporais ligados ao crânio. Em 
muitos casos, entretanto, a dissecação e a 
elevação do retalho coronal estão na facilidade 
da clivagem no plano subgaleal.
Localização da linha de incisão e 
preparação
Dois fatores são considerados 
quando planejamos a linha de 
incisão. O primeiro é o contorno do 
couro cabeludo do paciente. No 
homem, a recessão do couro 
cabeludo no "pico da viúva“ e as 
entradas temporais laterais devem 
ser consideradas e na maioria das 
mulheres, a incisão pode ser curvada 
anteriormente no vértice, correndo 
paralelamente, mas permanecendo 
internamente de 4 a 5 cm à linha do 
contorno do couro cabeludo.
Localização da linha de 
incisão e preparação
• Nas crianças, a incisão é preferivelmente colocada 
bem atrás da linha do contorno do couro cabeludo 
para se evitar a migração da cicatriz durante o 
crescimento. 
• Nos pacientes negros com pouco cabelo, a 
formação de quelóide também é uma 
preocupação.
• Incisões em ziguezague podem ser usadas, 
fazendo com que as cicatrizes sejam menos 
perceptíveis. 
• Se uma incisão hemicoronal for planejada, ela 
circula em direção à linha média, terminando 
posteriormente à linha de contorno do couro 
cabeludo. 
• Curvar antes da incisão hemicoronal fornece o 
relaxamente necessário para a retração do retalho.
Técnicas 
hemostáticas
A perda de sangue oriunda da incisão coronal é 
maior no início e no fim da cirurgia. Três 
técnicas podem ser usadas para reduzira perda 
sanguínea.
❖ Um vasoconstritor é injetado na superfície 
subgaleal para promover a hemostasia e 
facilitar a separação das camadas teciduais.
❖ Realização de contínuas suturas bloqueio 
com fio de náilon ou de polipropileno 2-0, ao 
longo de cada lado da linha de incisão 
proposta.
❖ Eletro bisturis especiais são usados para 
incisões do couro cabeludo.
Incisão
• Marcações propositais no local proposto para 
incisão ajudam no alinhamento adequado do 
couro cabeludo durante o fechamento. 
• A parte inicial da incisão é feita com lâmina 10 ou 
bisturi especial de diatermia, estendendo-se de 
uma linha temporal superior à outra. 
• A incisão da pele abaixo da linha temporal superior 
deve estender-se até o fundo da camada superficial 
da fáscia temporal, na superfície subgaleal, contínua 
com a dissecação acima da linha temporal superior. 
A extensão pré-auricular da incisão é realizada 
dentro da dobra de pele pré-auricular, no nível do 
lóbulo.
• A incisão é feita através de pele, tecido 
subcutâneo e gálea, revelando a superfície 
subgaleal do tecido conjuntivo areolar frouxo 
suprajacente ao pericrânio.
• A margem do retalho pode ser rápida e facilmente 
elevada e dissecada sobre o pericrânio.
Elevação do retalho 
coronal e exposição do 
arco zigomático
• Após a elevação das margens anterior e posterior 
do ferimento por 1 ou 2 cm, clipes hemostáticos 
(clipes de Raney) podem ser aplicados e os vasos 
sangrantes isolados e cauterizados. 
• O retalho pode ser elevado para cima do pericrânio 
através de dissecação digital, com elevadores de 
periósteo rombos ou pelo corte com as costas de um 
bisturi.
• Uma vez que o retalho foi dissecado anterior e 
inferiormente, por alguns centímetros, torna-se 
possível everter o retalho para que a superfície galeal
fique externa. 
• Incisões através do pericrânio são feitas acima das 
linhas temporais superiores, estendendo-se das 
bordas orbitais superiores bilateralmente para a 
extensão posterior da incisão coronal. Uma incisão 
é, então, realizada através do pericrânio. A parte 
lateral do retalho é dissecada inferiormente,sobre a 
fáscia temporal.Uma vez que a parte lateral do 
retalho foi elevada de 2 a 4 cm para dentro do corpo 
do zigoma e do arco zigomático,essasestruturas 
geralmente podem ser palpadas através do 
revestimento fascial.
Exposição 
Subperiosteal das 
Áreas Periorbitais
• Para permitir acessos funcionais às órbitas 
superiores e/ou região nasal, é necessário liberar o 
feixe neurovascular supra orbital de seu forame ou 
sulco. 
• Essa manobra envolve dissecação no plano 
subperiosteal completamente em volta do feixe, 
inclusive dentro da órbita.
• Os conteúdos orbitais unidos ao tubérculo orbital são 
deslocados, permitindo dissecação profunda para 
dentro da órbita lateral. Liberação do periósteo em 
volta da borda orbital inferior permite exposição de 
todo o soalho orbital e da região infra orbital.
• Dissecar o periósteo das paredes medial e superior da 
órbita libera o retalho e permite a retração inferior,até o 
nível da junção dos ossos nasais e das cartilagens 
nasais laterais superiores.
❖ Exposição da Fossa Temporal
O acesso para dentro da fossa temporal é 
obtido pelo deslocamento da borda 
anterior do músculo temporal da 
superfície temporal dos ossos 
zigomáticos, temporal e frontal.
❖ Exposição da Articulação 
Temporomandibular e/ou Côndilo e/ou 
Ramo mandibular
Acesso à região da ATM é obtido pela 
dissecação abaixo do arco zigomático. A 
exposição da superfície lateral da região 
subcondilar mandibular e do ramo pode 
começar lateralmente à cápsula da ATM.
Retirada de 
Enxerto Ósseo 
Cranianos 
A incisão é através de pericrânio 
é feita acima das órbitas, outra 
incisão periosteal, na região da 
saliência parietal permite a 
retirada do enxerto ósseo. O 
fechamento procede a sutura do 
couro cabeludo
Fechamento
• A drenagem de sucção fechada pode ser empregada, 
com o uso de dreno achatado saindo da região com 
pêlos do couro cabeludo posteriormente à incisão. 
• Toda vez que o músculo temporal é deslocado da 
superfície temporal da órbita, ele deve ser suspenso, 
para se evitar uma aparência caída na região temporal. 
• Um método fácil é perfurar orifícios na margem 
posterior da borda orbital e suturar a margem 
anterior do músculo temporal com fios de 
reabsorção tardia 3-0. 
• O fechamento do periósteo em volta da borda orbital é 
realizado com suturas reabsorvíeis 4-0. 
• A incisão do couro cabeludo é fechada em duas 
camadas, usando suturas com reabsorção tardia 2-0 
através dos tecidos subcutâneos/gálea e suturas da pele 
com fios permanentes ou reabsorvíveis 2-0 ou grampos. 
• As suturas são removidas de 7 a 10 dias. Bandagens 
compressivas são opcionais, mas, se usadas, elas não 
devem apertar muito.
REFERÊNCIA 
 ELLIS, Edward; ZIDE, Michael F. Acessos Cirurgicos ao Esqueleto facial: 2ª 
Edição, São Paulo, Livraria Santos Editora, 2006.Titulo em Inglês: Surgical 
Approaches to the Facial skeleton