PRINCIPIOS DE RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA

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PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PLÁSTICA E DA
RECONSTRUTIVA
 
TENSÃO E ELASTICIDADE DA PELE
A cirurgia reconstrutiva é comumente realizada para fechar defeitos que
ocorrem secundários a trauma, para corrigir ou melhorar anomalias
congênitas ou após a remoção de neoplasias. Uma variedade de
procedimentos de reconstrução estão disponíveis, é importante para
selecionar a técnica ou técnicas para prevenir as complicações e evitar custos
desnecessários. Apesar de grandes lesões, particularmente aquelas no
tronco, muitas vezes podem curar pela contração e epitelização (p. 192). O
fechamento da ferida pode ser preferível. Defeitos grandes ou irregulares,
por vezes, podem ser fechados com incisões relaxantes ou técnicas de
“plastia” (p. ex., V-Y plastia, Z-plastia). Grandes defeitos ou aqueles sobre as
extremidades pode exigir que o tecido seja mobilizado a partir de outros
local. Retalhos pediculados de tecidos que são, em parte, separados do local
doador e mobilizados para cobrir um defeito (p. 235). Enxertos envolvem a
transferência de um segmento de pele para um local distante (recipiente; p.
252). Planejamento cuidadoso e meticuloso e técnicas cirúrgicas atraumáticas
são necessárias para evitar o excesso de tensão, acotovelamento e
comprometimento circulatório. A quantidade de pele disponível para
transferência varia entre locais no mesmo animal e entre as raças. Pouca pele
pode ser mobilizada nas extremidades, enquanto avançando tecidos
adjacentes, muitas vezes pode fechar grandes defeitos ao longo do tronco. A
característica do local recipiente influencia a escolha da técnica reconstrutiva.
Retalhos locais devidamente desenvolvidos e transferidos podem sobreviver
em locais avasculares, enquanto que os enxertos e transferências de flap
distantes requerem leitos vasculares (i.e., o tecido de granulação saudável,
músculos, periósteo e fáscias).
Hirudiníases ou a presença de sanguessugas na pele pode ajudar na
cirurgia reconstrutiva e microvascular. Sanguessugas são recomendadas
apenas para tecidos com insuficiência venosa de circulação. A sanguessuga
medicinal é Hirudo medicinalis. Após uma refeição de sangue, a sanguessuga
pode passar meses sem comer. Sanguessugas podem produzir uma pequena
ferida que sangra e imita o fluxo venoso. A sanguessuga ingere uma média
de 5mL de sangue, mas a partir do sangue que escorre da ferida durante 24–
48 horas após a sanguessuga se soltar devido a ação de anticoagulantes e
substâncias vasodilatadoras introduzidos na ferida. Existe um risco
significativo de infecção com Aeromonas hydrophila quando sanguessugas são
usadas.
LINHAS DE TENSÃO E ALÍVIO DE TENSÃO
O local da ferida, a elasticidade dos tecidos circundantes, o fornecimento de
sangue regional e o caráter do leito da ferida devem ser considerados quando
do planejamento da cirurgia reconstrutiva. Agarrar e levantar a pele, o flap
ou a área projetada de enxerto permitindo retrair-se espontaneamente avalia
a tensão da pele e elasticidade. A avaliação da quantidade de tensão que
pode ser tolerada pelo tecido é subjetiva. A aposição das bordas da lesão sob
muita tensão provoca desconforto incisional e necrose de pressão, resultando
em suturas cortantes e deiscência incisional parcial ou completa. Métodos de
redução da tensão incluem perfurar bordas da ferida, a seleção de padrões de
sutura apropriados e incisões de alívio de pele e alongamento e expansão do
tecido. Além disso, o animal está sempre posicionado na mesa de cirurgia, de
tal modo que a mobilidade da pele não fique presa contra a mesa, utilizando
almofadas e flexão das articulações adequadamente para conseguir isso. Se
esses métodos não permitem aposição primária, as feridas podem ser
tratadas por segunda intenção ou podem ser reconstruídas com retalhos ou
enxertos.
Linhas de Tensão
Linhas de tensão são formadas pela força predominante de tecido fibroso no
interior da pele. Linhas gerais de tensão foram mapeados em animais, mas as
variações da raça, conformação, gênero e idade podem ocorrer (Fig. 16-17). A
tensão faz com que as bordas da pele após uma incisão se separem alargando
cicatrizes lineares (Fig. 16-18). Incisões devem ser feitas em paralelo às linhas
de tensão. Incisões e feridas ao longo das linhas de tensão cicatrizam melhor,
mais rápido e com resultados mais estéticos, enquanto aqueles feitos através
de linhas de tensão tendem a abrir. As incisões feitas num ângulo de linhas
de tensão tendem a ter uma forma curvilínea. Incisões feitas através de
linhas de tensão requerem mais suturas para fechamento e são mais
propensas a entreabrir-se do que as feitas em paralelo às linhas de tensão.
Feridas traumáticas devem ser fechadas no sentido de impedir ou minimizar
a tensão. As bordas da ferida devem ser manipuladas antes do fechamento
para determinar a direção que a linha de sutura deve ser executada para
minimizar a tensão (Fig. 16-19). Se a tensão é mínima, uma ferida deve ser
fechada na direção do seu eixo longitudinal. O sentido do fechamento deve
evitar ou minimizar a criação de “orelhas-de-cão” ou pregas nas
extremidades das linhas de sutura.
FIG. 16-17 Linhas de tensão da pele aproximadas em cães. (Modificado de Irwin DHG:
Tension lines in the skin of the dog, J Small Anim Pract 7:595, 1966.)
FIG. 16-18 Incisões feitas através de linhas de tensão. Incisões perpendiculares
(A) ou oblíquas (B) abrem-se e exigem mais pontos de sutura para o fechamento
do que incisões que são paralelas às linhas de tensão da pele (C).
FIG. 16-19 As bordas da ferida devem ser manipuladas para se determinar a
direção de menor tensão e formação mínima de “orelhas-de-cão”. A, Bordas
apresentando pouca tensão e “orelhas-de-cão” pequenas. B, Bordas apresentando
maior tensão e “orelhas-de-cão” grandes.
Alívio de Tensão
É feito um túnel por baixo da pele, usando uma tesoura para separar a pele
ou músculo do panículo (ou ambos) a partir do tecido subjacente. Um túnel
sob a pele adjacente a uma ferida é o procedimento mais simples de alívio de
tensão. Libera a pele dos anexos subjacentes de modo que o seu potencial
elástico completo possa ser utilizado para cobrir a ferida. A pele deve ser
separada profundamente até a camada do músculo panículo para preservar
plexo subdérmico e vasos cutâneos diretos que passam paralelos à superfície
da pele (Fig. 16-20). Onde não há nenhuma camada muscular do panículo
(porção média e distal das extremidades), a pele deve ser separada na fáscia
profunda de tecido areolar frouxo na derme para preservar o plexo
subdérmico. A elevação da pele deve incluir uma porção da fáscia superficial
com a derme para preservar as artérias cutâneas diretas. Nas zonas onde a
pele está intimamente associada a um músculo subjacente, uma porção da
fáscia externa do músculo deve ser elevado com a derme, em vez de
dissecação destas estruturas. Evitar lesão do plexo subdérmico, usando uma
técnica cirúrgica atraumática incluindo a incisão da pele com uma lâmina de
bisturi em vez de tesoura afiada e evitar instrumentos de esmagamento (p.
ex., uma pinça Allis). Fórceps Adson–Brown, ganchos pele ou suturas devem
ser usadas para manipular a pele. As camadas de tecido são separadas por
inserção repetida de tesoura de Metzenbaum com as lâminas fechadas,
abrindo as lâminas, e, em seguida, retirando a tesoura numa posição aberta.
O tecido é seccionado com a tesoura, se necessário. Como uma alternativa, a
tesoura parcialmente aberta pode avançar ao longo do plano de clivagem sem
recorte. Enquanto o túnel é confecionado, determine se o alívio de tensão
obtido é adequado aproximando periodicamente as bordas da pele.
FIG. 16-20 Antes do fechamento da ferida, usar tesoura para divulsionar pele e
tecido subcutâneo ou pele e músculo do panículo, e para separá-los do tecido
subjacente.
O sangramento geralmente é insignificante durante a confecção do túnel.
Sangramento excessivo pode ser controlado com eletrocoagulação ou
ligadura, no entanto, a tensão da pele e curativos geralmente controlam a
hemorragia e previnem seromas. Este procedimento em áreasperto das
margens da ferida está associada a cicatrização retardada da ferida e requer
que a borda da pele separada seja epitelializada a partir do tecido de
granulação. A pele deve ser excisada com uma lâmina de bisturi na junção da
pele normal com o novo epitélio. A incisão deve ser continuada através do
tecido de granulação na linha de clivagem normal da fáscia ou subcutâneo,
no fundo do plexo subdérmico. O fechamento da ferida sob tensão excessiva,
técnica cirúrgica inadequada e a divisão das artérias cutâneas diretas podem
interferir com a circulação cutânea e causar necrose de pele, deiscência da
ferida ou infecção. A manipulação cirúrgica da pele recentemente
traumatizado deve ser minimizada até melhora da circulação. Resolução de
contusões, edema e infecção indicam melhora da circulação da pele.
Alongando e Expandindo a Pele
O alongamento e a expansão da pele é uma técnica usada em cirurgia de
reconstrução que aproveita a capacidade da pele para alongar além de sua
elasticidade natural e inerente, pelos processos de deformação mecânica e
relaxamento do estresse, quando uma tensão contínua é aplicada. Durante
este processo, as fibras de colágeno da derme são alongadas e o fluido
tissular e deslocado lentamente em torno das fibras de colágeno, que são
alongadas e se compactam longitudinalmente na direcção da força de
estiramento. A pele pode ser pré-alongada horas ou dias antes da cirurgia
para permitir o fechamento com uma menor tensão no momento do
procedimento. Pré-suturas, suturas ajustáveis, tensor de pele e expansores de
pele são utilizados com este intuito (Fig. 16-21). A pré-sutura é realizada 24
horas antes da cirurgia para pré-esticar a pele. Lidocaína, sedação ou
anestesia geral é administrada antes da colocação de sutura para aliviar o
desconforto. Suturas alongadas (com padrão interrompido de Lembert ou
suturas verticais com material de sutura não absorvível de monofilamento 2-
0 ou 0) são colocados sobre a pele imbricando a posição dos lados da lesão
(Fig. 16-21). As suturas são colocadas 3–5cm de distância do local da incisão
proposta. As suturas exercem o seu efeito primeiro na pele saudável
imediatamente adjacente ao local cirúrgico proposto, e eles não são
ajustáveis. A pré-sutura é efetiva apenas em áreas onde a elasticidade da pele
é limitada (i.e., extremidades). Uma sutura horizontal ajustável pode ser
utilizada para esticar a pele sobre uma ferida de forma gradual. Esta é uma
sutura intradermica contínua (náilon 2-0, polipropileno, ou polybutester)
ancorada em uma ou em ambas as extremidades com um botão fixado na
superfície da pele, com um peso de pesca dividido ao meio. Nos dias
subsequentes, a tração na sutura levam as bordas avançarem sobre a ferida, e
novos pesos são aplicados para manter a tensão. Estas suturas são usadas
principalmente em feridas de extremidades em que as bordas da ferida não
podem, inicialmente, ser justapostas.
FIG. 16-21 Métodos para recrutamento de pele para fechar feridas sob tensão
incluem o uso de pré-sutura (A), esticadores de pele (B), expansores de tecido
infláveis (C) e pontos de sutura ajustáveis (D).
O expansor de pele (X-Banders) é um dispositivo não invasivo capaz de
esticar tanto a pele adjacente quanto aquela distante do local cirúrgico. Uma
quantidade maior de pele pode ser expandida ou recrutada por meio desta
técnica que por pré-sutura ou expansores de tecido. Expansores de pele são
mais eficazes no pescoço e tronco. Placas de pele autoaderentes são aplicadas
com uma camada fina camada fina de adesivo cianoacrilato com a pele limpa,
seca, próximo ou distante do local da cirurgia, dependendo da quantidade de
estiramento necessário. As placas são colocadas de 1–2cm a partir da
margem da ferida com o seu eixo longo perpendicular à direção da tensão de
pele. Cabos de conexão elásticos estão ligados às placas de um lado da ferida
e esticado antes de eles estão ligados às placas no lado oposto da ferida. Uma
linha adicional ou camada de placas e os cabos podem ser colocados mais
distante da ferida caso o recrutamento seja necessário. Os cabos são
ajustados a cada 6 a 8 horas, para gerar a carga ótima de alta tensão a fim de
acelerar o estiramento da pele ou sua deformação. Quantidade suficiente de
pele pode ser recrutadas num prazo de 24 a 48 horas, embora possam ser
necessárias 96 horas. As placas são soltas da pele ou removidas com o
solvente de cola antes da cirurgia. Pouca ou nenhuma divulsão é necessária
após estiramento da pele. Expansores de pele também são utilizados antes da
remoção de um tumor ou após a cirurgia, quando incisões são suturadas sob
tensão excessiva. Aplicação de expansores de pele ajudam a aliviar a tensão e
evitar deiscência (Fig. 16-21). As placas são removidas 3-5 dias após a
cirurgia.
Expansores de tecido são inflados no tecido subcutâneo para esticar a pele
sobrejacente, permitindo a criação de retalhos maiores para fechamento de
defeitos. Elas são benéficas para superar escassez de tecido, com a obtenção
de pele com qualidades desejáveis. Expansores de tecido reduzem a
espessura da derme e aumentam temporariamente a mitose epidérmica. A
gordura subcutânea e músculo adjacente ao expansor se atrofiam e pode
ocorrer neurapraxia. Expansores de tecido têm um saco inflável e reservatório
feito de elastômero de silicone. Apesar de caro, eles estão disponíveis em
vários tamanhos e formas (p. ex., Intravent Intraoperative Tissue Expander e
Radovan Tissue Expander). O planejamento cuidadoso é necessário para a
expansão adequada e reconstrução. A base do expansor deve ter o local
aproximado do local doador. A incisão para a inserção do expansor deve ser
feita em paralelo às linhas de tensão na margem do flap do futuro retalho,
senão a pele no local será inadequamente a expandida. O dispositivo é
colocado subcutaneamente e insuflado com solução salina. A rápida
expansão requer insuflação intra-operatória intermitente de curta duração.
Trata-se de inflar o expansor para 2–3 min, esvaziando e deixando o resto do
tecido em 3–4 min, e depois repetir o ciclo duas ou três vezes antes de criar
um flap. Expansão gradual envolve a injecção de uma determinada pressão
ou volume a intervalos entre os dias a semanas (normalmente a cada 2–7
dias). Insuflação por injeção é continuada até que a pele fique tensa ou
pareça esbranquiçada ou até que o desconforto é percebido. Quando o tecido
está suficientemente esticado para permitir reconstrução, o dispositivo é
removido e um flap de pele é criado para fechar o defeito. Complicações de
expansores de tecido incluem dor, seroma, alargamento de cicatriz, infecção,
deiscência, necrose da pele e falha do implante e não devem ser usados em
tecidos previamente irradiados. Flaps de padrão axial (p. 240) são preferíveis
aos expansores de tecido para a reconstrução de ferida grande.
PADRÕES DE SUTURA
Suturas Subcutâneas
Fáscia subcutânea é forte e tolera tensão melhor do que o tecido
subcutâneo ou pele. Suturas colocadas no tecido subcutâneo ou subcuticular
reduzem a tensão na sutura da pele e trazem bordas da pele em aposição.
Estas suturas também reduzem a formação da cicatriz. Para suturas
subcutâneas e subcuticular, 3-0 ou 4-0 polidioxanone, poliglecaprone 25, ou
sutura poligliconato com um nó enterrado é usado.
Suturas Móveis
Suturas móveis de pele movimentam a pele através de um defeito, obliterar o
espaço morto e distribuir a tensão sobre a superfície da ferida. A pele é
deslocada em direção ao centro da ferida, colocando suturas interrompidas,
de início suturas subcutâneas às profundezas do ferimento. A sutura (p. ex.,
2-0 ou 3-0 polidioxanona, poliglecaprone 25, ou poligliconato) deve ser
colocada através da parede corporal, a uma distância mais próxima do centro
da ferida do que a mordida através da fáscia subcutânea ou derme profunda
(Fig. 16-22).
FIG. 16-22 Usar suturas móveis para avançar a pele em direção ao centro da
ferida. A, Aplicar o fio de sutura através da fáscia da parede corporal a uma
distância mais próxima em relação ao centro da ferida do queo ponto através da
fáscia subdérmica ou da derme profunda. B, Observar que a distância de a para b
aumenta em função do estiramento da pele quando se amarra o ponto.
Suturas móveis não penetram a superfície da pele. A amarração da sutura
faz a pele avançar em direção ao centro da ferida. As suturas são colocadas a
uma distância mínima de 2–3cm. Linhas sucessivas de suturas móveis fazem
a pele avançar ainda mais em direção ao centro da ferida. As suturas são
colocadas em ambos os lados do defeito para promover o avanço da pele
divulsionada ao centro da ferida. A quantidade de pontos das suturas móveis
deve ser minimizada para impedir a criação de pequenas cavidades
subcutâneas ou comprometimento da circulação. Suturas subcutâneas e de
pele são utilizadas para completar o fechamento da ferida.
Suturas Externas para Alívio de Tensão
Suturas externas de dissipação de tensões ajudam a prevenir que os fios de
sutura sejam cortados prematuramente, o que ocorre quando a pressão sobre
a pele dentro do laço de sutura ultrapassa a pressão que permite a passagem
do fluxo de sangue. Distribuindo a pressão sobre uma área maior da pele.
Colocar as suturas mais distante da borda da pele ou usar suturas de
colchoeiro ou cruzadas ajudam a dispersar pressão. Outros padrões de
sutura ajudam a aliviar a tensão, incluindo alternar pontos amplos e
estreitos, utilizando a sutura simples separada ou colocar suturas em polia,
como “longe-perto-perto-longe” ou “longe-longe-perto-perto”. A sutura
padrão de alívio de tensões é o padrão de colchoeiro vertical. Uma linha de
pontos de alívio da tensão deve ser colocada a 1–2cm de distância da linha
principal de suturas que aproximam as bordas da pele. As suturas de
colchoeiro verticais (fio de polipropileno, polibutester, ou náilon 2-0 a 0) são
colocadas, enquanto a pele é aproximada com pinças de campo ou ganchos
de pele, antes de promover a aposição das bordas da pele com suturas de
aproximação (p. ex., polipropileno, polibutester, ou náilon 3-0 ou 2-0). Suturas
de dissipação de tensões verticais geralmente podem ser removidas no
terceiro dia após a cirurgia, quando as fibras de colágeno forem
reorganizadas e a fibrina já tiver estabilizado as bordas da ferida. Podem ser
utilizadas suturas de colchoeiro horizontais, com ou sem stent cilíndricos de
borracha, no entanto, têm um maior potencial de prejudicar o fluxo
sanguíneo cutâneo local para as bordas da pele.
PREVENÇÃO DAS “ORELHAS-DE-CÃO”
“Orelhas-de-cão”, ou pregas, podem ser prevenidas ou corrigidas no final de
uma linha de sutura pelo espaçamento desigual da sutura ou através da
ressecção de um pequeno triângulo ou elipse de pele. Colocando suturas
juntas no lado convexo do defeito e mais afastadas no lado côncavo da ferida
pode impedir “orelhas-do-cão” (Fig. 16-23, A). As “orelhas-do-cão” podem
ser corrigidas delineando uma incisão elíptica, removendo a pele
redundante, e pondo em aposição as bordas da pele de uma forma linear ou
curvilínea (Fig. 16-23, B). Como uma alternativa, a “orelha-do-cão” pode ser
incisada no centro para formar dois triângulos, um triângulo deve ser
excisado e o outro usado para encher o defeito resultante (Fig. 16-23, C e D),
ou ambos os triângulos podem ser excisados e as bordas aproximadas,
criando uma linha de sutura linear (Fig. 16-23, E). Pele elástica e fina é menos
propensa à formação de “orelhas-de-cão” do que a pele grossa. Muitas
“orelhas-de-cão” achatam-se sem excisão.
FIG. 16-23 Evitar ou corrigir “orelhas-de-cão” ou franzidos na extremidade da linha
de sutura, usando pontos com espaçamento desigual (A), ou ressecando um
segmento elíptico de pele (B), ou, um triângulo de pele grande (C e D), ou dois
triângulos de pele menores (E) de pele.
INCISÕES DE RELAXAMENTO
Incisões de relaxamento ou incisões feitas perto de um defeito para permitir
aposição das bordas da pele são benéficas para permitir fechamento da pele
em torno de feridas fibróticas ou sobre estruturas importantes ou antes da
radioterapia após extensa ressecção do tumor. Elas raramente são indicadas,
exceto nas extremidades distais, ao redor dos olhos e ânus ou para cobrir os
tendões, ligamentos, nervos, vasos ou implantes.
Incisões de Relaxamento Simples
Incisões de alívio cicatrizam pela contração e epitelização em 25–30 dias.
Algumas incisões de relaxamento cercadas por tecido elástico frouxo podem
ser fechadas, principalmente depois que as bordas da ferida forem
aproximadas.
Começar divulsionando a margem do defeito no ponto de tensão máxima da
pele e continuar até que as bordas possam ser apostas sob tensão. Fechar a
ferida e fazer uma incisão de relaxamento no ponto onde a divulsão foi
interrompida ou onde são observadas linhas de tensão (Fig. 16-24, D).
Começar a incisão no ponto de tensão máxima da pele e estendê-lo conforme
necessário para aliviar o excesso de tensão. Se necessário, fazer a incisão de
alívio antes do fechamento da pele. Colocar um tampão não aderente sobre as
incisões de alívio e a linha de sutura, seguidas por uma bandagem acolchoada.
Inicialmente, mudar a ligadura a cada 1 ou 2 dias.
FIG. 16-24 Fazer incisões de relaxamento próximas ao defeito para permitir
justaposição da pele. A, Após divulsionar a pele, as incisões de relaxamento
simples uni ou bilaterais são feitas adjacentes à ferida. B, Após colocar previamente
uma sutura cuticular em padrão contínuo, são feitas múltiplas incisões puntiformes
paralelas à ferida. C-F, O procedimento em V-Y fornece um retalho avançado para
cobrir a ferida. G e H, O procedimento em Z pode ser feito adjacente à ferida ou
envolvendo-a, a fim de permitir seu fechamento.
Incisões de Relaxantes Puntiformes Múltiplas
Incisões relaxantes puntiformes múltiplas são pequenas incisões paralelas
alternadas, feitas na pele adjacente à ferida para permitir o fechamento com
tensão reduzida (Fig. 16-24, B).
Divulsionar a pele ao redor da ferida e colocar uma sutura com padrão
subcutâneo contínuo. Apertar o fio de sutura, a partir de uma extremidade da
incisão e seguindo para a outra extremidade. Se as bordas da pele não se
aproximarem em uma área, fazer uma pequena incisão de aproximadamente
1cm na pele adjacente de cada lado da ferida, cerca de 1cm a partir da ferida.
Se a tensão excessiva persistir, fazer uma segunda linha de incisões 0,5–2cm
lateral à primeira linha. Apertar a sutura para justapor os bordos da ferida e
continuar o procedimento ao longo do comprimento da ferida. Colocar suturas
para aproximar a ferida original; em seguida, colocar um curativo não
aderente. Mudar o curativo diariamente durante os primeiros estágios de
cicatrização e menos frequentemente à medida que a cicatrização avança.
Incisões de alívio de tensão cicatrizam por segunda intenção. Múltiplas
incisões puntiformes de relaxamento são mais cosméticas do que incisões de
relaxamento simples, mas oferecem menos relaxamento e têm um maior
risco de causar comprometimento circulatório significativo.
Plastia em V-Y
Plastia em V-Y é um tipo de incisão de relaxamento que proporciona um flap
de avanço para cobrir uma ferida. Ele é usado para fechar feridas crônicas e
inelásticas, ou feridas que podem distorcer estruturas adjacentes se fossem
fechadas sob tensão. É comumente usado em cirurgia de pálpebras. Uma
incisão em formato de V é feita a cerca de 3cm da ferida (Fig. 16-24, C). O
ferimento original é fechado após a divulsão da pele (Fig. 16-24, D). A incisão
em V é fechada no formato de um Y. É iniciada nas extremidades do V até
que se desenvolve a tensão (Fig. 16-24, E). O restante da incisão é fechada
como a haste do Y (Fig. 16-24, F).
Plastia em Z
Plastia em Z é uma técnica que alonga ou relaxa uma incisão. O Z pode ser
incorporado dentro da ferida, ou um Z separado pode ser feito adjacente à
ferida para facilitar o fechamento com menor tensão. A parte central do Z é a
ferida ou incisão primária. Os dois braços do Z são feitos do mesmo
comprimento que a haste central (Fig. 16-24, G). Os ângulos do Z podem
variar entre 30 graus e 90 graus, mas recomenda-se 60 graus.Ângulos
maiores dão mais ganho de comprimento (45 graus dá aproximadamente um
aumento de 50%, 60 graus aproximadamente um aumento de 75%). O
comprimento é adquirido ao longo da haste central original do Z quando as
abas do Z são transpostas (Fig. 16-24, H). Uma incisão em formato de Z é feita
com a haste central do Z paralela à direção do comprimento, conforme
necessário. Os retalhos são divulsionados antes da transposição e sutura (Fig.
16-24, inserção).
BIÓPSIA DE PELE
As biópsias de pele são necessária para o diagnóstico de alguns problemas
dermatológicos, infecções de pele e tumores. Em dermatites crônicas, a
biópsia é, por vezes, útil apenas para descartar outras doenças como
neoplasia. Infecções da pele secundárias devem ser eliminadas antes da
biópsia, se possível. Biópsias de anormalidades crônicas da pele devem
incluir várias amostras representativas das lesões. Normalmente, a biópsia
de pele anormal é suficiente, mas amostras de pele normal são úteis para
comparação na avaliação de distúrbios descamativos, seborreia primária,
despigmentação ou hiperpigmentação e alopecia.
Administrar um anestésico de ação curta ou injetar lidocaína em torno da
lesão (0,5–1mL/local, mas menos do que 1mL de 2% lidocaína/10kg de peso
corporal). Cortar os pelos cuidadosamente, deixando cerca de 0,5cm, e evitar
infligir trauma na pele. Quando o problema principal é dermatológico e não
infeccioso ou neoplásico, não esfregar ou desinfectar locais de biópsia, pois
isso pode afetar adversamente a interpretação do patologista. A escovação
pode interferir com a identificação do tipo de queratina e presença de
crostas, escamas, microrganismos ou parasitas. Marcar as lesões com um
marcador indelével, circulando ou desenhando uma linha de 2–3cm no sentido
do crescimento do pelo. Realizar a biópsia com um punch de 6–8mm e uma
pequena tesoura afiada ou lâmina de bisturi para cortar a amostra do tecido
subcutâneo. Segurar a pele esticada ao redor do local da biópsia com o polegar
e o indicador. Colocar o punch perpendicular à superfície da pele com a lesão
no centro. Girá-lo em uma direção enquanto aplica uma pressão moderada até
que um estalo seja sentido ou a amostra esteja no centro do punch. Aplicar
uma leve pressão para hemostasia. Agarrar e retirar suavemente a amostra
com a pinça; então, transeccionar o tecido subcutâneo aderido. Secar o sangue
da amostra e colocar em um abaixador de língua ou cartão marcado com a
direção do crescimento do cabelo para evitar enrolamento. Aproximar as
bordas da pele (3-0 ou 4-0 de monofilamento de sutura não absorvível) com
uma única sutura.
Alternativamente, para bolhas, nódulos ou lesões profundas, fazer uma
incisão elíptica em cunha ou em elipse em torno da lesão ou na junção de
tecido normal e anormal, com uma lâmina de bisturi. Biópsias de laser não são
aconselhados assim como artefatos formados pelo laser podem tornar as
amostras não diagnósticas.
Os espécimes de tumores podem ser obtidos por biópsia incisional,
excisional ou biópsias por agulha grossa. Ao contrário de espécimes coletados
por doenças dermatológicas, cortar os pelos e prepará-los para a cirurgia
asséptica. Realizar biópsias incisionais, como biópsias de pele utilizando uma
punção ou incisão elíptica através de tecido normal e anormal. Realizar
biópsias de agulhas através de um instrumento de biópsia TruCut com
amostras retiradas de áreas periféricas e central da massa.
Biópsias excisionais são descritas mais adiante e devem incluir todas as
incisões anteriores, biópsia, punções e punções por agulha. Imediatamente
após a coleta, colocar as amostras em fixador (10% formalina tamponada
neutra) para preservar a sua integridade. Certificar-se de que o patologista
pode orientar corretamente a amostra, e se necessário, marcar a amostra com
tinta ou suturas. Fornecer uma descrição macroscópica da lesão porque a
evidência de eritema é perdida no fixador. Geralmente, é aconselhável
apresentar também o tecido para cultura de bactérias e/ou fungos.
REMOÇÃO DE TUMORES DE PELE
Antes de um tumor ser removido, a tensão da pele e elasticidade deve ser
avaliada, mas a manipulação excessiva do tumor deve ser evitada. A direção
das linhas de tensão da pele, a forma da excisão e método de fechamento
deve ser planejada antes da cirurgia. Uma grande área deverá ser cortada e
assepticamente preparado para a cirurgia, especialmente se há uma chance
de que os retalhos de pele podem ser necessários para o fechamento. A
excisão de tumores da pele deve incluir o tumor, locais de biópsia anteriores,
e amplas margens de tecido normal em três dimensões (i.e., o comprimento,
largura e profundidade). Para os tumores benignos, remover o tumor e 1cm
de tecido normal, para tumores malignos, uma margem de mais que 2–3cm
pode ser necessária para a excisão local completa (Fig. 16-25). Estas margens
são tomadas em todas as dimensões, incluindo a margem profunda, se viável.
Endurecimento da periferia da lesão resultante de uma resposta do
hospedeiro fibroplástico pode ajudar a identificar os limites brutos do tumor.
A margem de distância deve ser maior, para tumores infiltrativos agressivos
(i.e., os tumores mastócitos, melanomas, carcinomas de células escamosas,
sarcomas de tecidos moles, adenocarcinoma mamário felino,
hemangiopericitomas e lipomas infiltrativos). A invasão tumoral é afetada
pelo tipo de tecido circundante. Tecidos facilmente afetada por células
tumorais (i.e., a gordura, o tecido subcutâneo, músculo, e parênquima)
devem ser ressecado com o tumor. Cartilagem, tendões, ligamentos, fáscias e
outros tecidos, vasculares e pobres em colágeno denso são resistentes à
invasão neoplásica e, portanto, são muitas vezes poupados durante a
ressecção. Excisão de tumores infiltrativos ou agressivos devem se estender
pelo menos uma camada fascial abaixo das margens tumorais detectáveis.
Excisão cirúrgica radical (i.e., a remoção de um compartimento ou de toda a
estrutura, a amputação ou lobectomia) está indicada para tumores mal
localizados ou aqueles com alto grau de malignidade.
 NOTA • Excisão de tumores infiltrativos ou agressivo deve incluir mais de
2–3cm de tecido “normal” em torno da lesão. Estender a dissecção pelo
menos uma camada fascial abaixo d as margens tumorais detectáveis.
Realizar ressecções atraumáticas para proteger o tecido adjacente e para
evitar a metástase do tumor. Usar uma razão comprimento para largura de 4:1
ao realizar incisões elípticas em torno de um tumor para minimizar a formação
de “orelha-do-cão”. Como a elipse é iniciada através de todas as camadas
(pele, tecido subcutâneo e fáscia ou músculo), colocar uma sutura através
delas para manter o alinhamento e evitar a retração de uma camada dos
outros. Ao remover múltiplas massas do mesmo animal, primeiro remover
lesões as quais se acreditava benignas e, após a mudança de instrumentos e
luvas (e bandagem, se necessário), remover cada massa para evitar a
propagação de células tumorais de um local para outro. Ligar os vasos
sanguíneos o quanto antes para evitar a disseminação sistêmica de células
tumorais ou de substâncias (i.e., a histamina e heparina). Irrigar o leito da
ferida após a excisão do tumor. A biópsia dos linofodos regionais é necessária
para estadiar a doença. Substituir instrumentos, luvas e campos
contaminados (ou possivelmente contaminados), e as luvas antes do
fechamento da ferida. Se a terapia de radiação for antecipada, marcar as
margens de ressecção na ferida utilizando grampos metálicos a fim de facilitar
o planejamento da radioterapia. Marcar margens do tumor com suturas ou
corantes e submeter todas as amostras ressecadas para avaliação histológica.
Coloque a amostra em cerca de 10 partes de formalina para 1 (uma) parte de
tecido.
Uma fixação adequada com formalina tamponada neutra a 10% requer que
as amostras tenham menos de 5–10mm de largura. Identificação do tipo de
tumor é fundamental na determinação do tratamento pós-operatório
adequado e o prognóstico.
 NOTA • Tumores localizados na maioria das vezes apresentam recidivasporque as margens cirúrgicas para o tumor original eram inadequadas, não
se esqueça de marcar as bordas do tumor.
REMOÇÃO DE DEFEITOS IRREGULARES DA PELE
Embora seja aconselhável para remover as lesões da pele uma incisão elíptica
para facilitar o fechamento de algumas lesões pode causar defeitos de forma
irregular por causa de seu tamanho ou localização. Elasticidade da pele e
linhas de tensão devem ser avaliadas antes da excisão e encerramento.
Defeitos Circulares
A excisão circular das lesões salva a maior parte da pele normal quando
comparada com outros padrões de excisão. Linhas de tensão da pele podem
converter os defeitos de outras formas em defeitos circulares. Defeitos
circulares são difíceis de fechar porque as “orelhas-de-cães” tendem a
desenvolver. Eles podem ser fechados através de uma variedade de técnicas.
O linear, V combinado, e as técnicas do laço são preferidos. Convergência de
um defeito circular por uma excisão fusiforme ou elíptica com um 4: 1 relação
comprimento-largura resseca mais pele do que pode ser necessário (156%). A
técnica linear pode ser utilizada para pequenos defeitos quando as bordas da
pele podem ser apostas, sem a formação de grandes “orelhas-do-cão”. As
suturas são colocadas paralelamente à direção das linhas de tensão da pele,
começando no centro do defeito. As “orelhas-do-cão” em cada extremidade
da linha de sutura são excisados e os defeitos restantes aposto (Fig. 16-26, A).
FIG. 16-26 Fechamento de defeitos circulares pequenos. A, Usar fechamento
linear se as bordas da pele puderem ser justapostas sem que se criem “orelhas-de-
cão” grandes. B, Usar a técnica de V combinada quando houver quantidade limitada
de pele para reconstrução. C, Usar uma técnica em gravata-borboleta quando
houver pele em abundância.
A técnica V combinada é usada quando a aposição da pele faz com que as
“orelhas-do-cão” apareçam, e quando há uma quantidade limitada de pele
disponível para reconstrução. Esta técnica não remove a pele normal
adicional. Dois triângulos equiláteros são concebidos em lados opostos do
defeito circular, com o eixo central 45 graus a partir do eixo longo (linhas de
tensão) do defeito. Os lados de cada triângulo estão incisados de tal forma
que o vértice do V aponte em relação ao eixo longitudinal do defeito. Os
retalhos de pele são rodados e suturados para converter o defeito circular em
um defeito fusiforme irregular e menor. Margens do defeito são convertidas
e aproximadas com suturas de aproximação (Fig. 16-26, B). A técnica de
gravata-borboleta é usada quando a aposição da pele resulta em grandes
“orelhas-do-cão” e pele abundante rodeia o defeito. Esta técnica remove 36%
da pele adicional. Dois ângulos triequiláteros são removidos a partir de lados
opostos do defeito circular, com o eixo central de cada triângulo de 30 graus
em relação ao eixo longo das linhas de tensão da pele. As abas são
transpostas e suturadas para as suas novas posições de encurtar os lados do
círculo original e transformar a forma do defeito (Fig. 16-26, C).
Defeitos triangulares.
Lesões triangulares podem ser fechadas deslocando o tecido local ou retalhos
de rotação. Uma técnica simples de fechamento consiste em começar em
cada ponto do triângulo e suturar em direção ao centro do defeito para criar
uma linha de sutura em formato de Y (Fig. 16-27, A). Uma aba de rotação é
uma aba circular, semicircular ou três quartos de pele que é rodado em torno
de um ponto de articulação no defeito (Fig. 16-27, B). Abas de rotação são
utilizadas quando a pele está disponível apenas num lado do defeito ou da
pele quando se desloca de um lado resultando na distorção de estruturas
adjacentes (i.e., perto do olho ou do ânus). Retalhos rotacionais bilaterais são
usados quando há pouca disponibilidade de pele móvel nos dois lados do
defeito. Os retalhos devem ser suficientemente grandes (cerca de 4: 1 de
proporção comprimento-largura), para impedir que ocorra tensão sobre o
tecido circundante. Se a tensão é conhecida, uma incisão na base do retalho
pode aliviar a tensão e permitir que o retalho se mova através de uma
combinação de rotação e de uma transposição (Fig. 16-27, C). A tensão
também pode ser aliviada através da remoção de um pequeno triângulo de
pele (triângulo de Burow) no final do semicírculo oposto do defeito.
FIG. 16-27 Reparação de defeitos triangulares. A, Fechar o defeito como um Y,
começando em cada ponta e suturando em direção ao centro. B, Criar um ou dois
retalhos rotacionais na borda do defeito. C, Um corte atrás ou uma excisão em
triângulo de Burrow podem ser necessários para se aliviar a tensão na base do
retalho.
Defeitos Quadrados e Retangulares
Defeitos quadrados ou retangulares podem ser fechados usando retalhos de
avanço centrípeto, unilateral ou bilateral ou retalhos de rotação. Fechamento
centrípeto começa com sutura em cada canto do defeito e avança em direção
ao centro para formar uma linha de sutura em X (Fig. 16-28, A). Esta técnica
deve ser usada quando a pele está disponível em todos os quatro lados do
defeito. Um retalho de avanço unilateral ou único pedículo deve ser usado
para fechar defeitos com pele móvel apenas num lado e no mesmo plano que
o defeito. Incisões paralelas são feitas a partir de dois cantos do defeito, pelo
menos, tão longo quanto a largura do defeito e a pele é divulsionada e
avançada sobre o defeito (Fig. 16-28, B). Se necessário, são feitas incisões
relaxantes na base do retalho. Um H-plastia ou um retalho de avanço de
duplo pedículo é usado para fechar grandes defeitos que têm pele móvel
disponível em dois lados do defeito (Fig. 16-28, C). Um retalho rotacional ou
retalho de transposição é utilizado para cobrir os defeitos que têm pele
móvel em apenas um lado da pele e defeito disponível num plano diferente
do defeito (Fig. 16-28, D).
FIG. 16-28 Reparação de defeitos quadrados ou retangulares. A, Fechar a partir
dos cantos e avançar para o centro para formar uma linha de sutura em X. Usar um
retalho de avanço unilateral (B) ou bilateral (C) para fechar defeitos com pele móvel
em apenas um ou dois dos lados do defeito. D, Usar um retalho rotacional ou de
transposição para cobrir defeitos com pele móvel em um plano diferente do plano
do defeito.
Estes defeitos se tornam efetivamente menor com o aumento da rotação.
Eles devem ser mais longos do que o defeito para atingir a cobertura
adequada, sem tensão. A largura da base do defeito deve ser, pelo menos,
igual à largura do defeito. A diagonal a partir do ponto de articulação do
retalho até o canto mais distante do defeito deve ser igual à diagonal a partir
do ponto de articulação do retalho do outro lado. Uma “orelha-de-cão”
forma-se na base oposta do retalho ao ponto de articulação.
Defeitos Fusiformes
Defeitos fusiformes ou elípticos são fechados iniciando a colocação de um fio
de sutura através da parte mais larga do defeito. Continua-se dividindo cada
segmento restante ao meio com suturas posteriores para alcançar um
fechamento linear sem “orelhas-de-cão” (Fig. 16-29).
FIG. 16-29 Fechar defeitos fusiformes (1) colocando o primeiro ponto através da
parte mais larga da ferida. Continue a dividir cada segmento pela metade com
pontos subsequentes (2 e 3).
Defeitos Crescentes
Nos defeitos crescentes (em formato de meia-lua) um lado é maior do que o
outro. Estes defeitos são fechados começando no ponto médio. Cada
segmento restante é dividido ao meio com suturas e suturas subsequentes,
no lado convexo estão espaçadas mais perto em conjunto do que as suturas
no lado côncavo. As “orelhas-de-cão” são removidas como necessário (Fig.
16-30).
FIG. 16-30 Fechar os defeitos em formato de meia-lua (1) começando no ponto
médio e dividindo cada segmento pela metade com pontos subsequentes (2 e 3).
Deixar o espaçamento dos pontos menor na face convexa do que na face côncava
do defeito.
RETALHOS PEDICULADOS
Retalhos pediculados são “línguas” da epiderme e derme que são
parcialmente separados de áreas doadoras e usado para cobrir defeitos. A
base ou pedículo do retalhocontém o fornecimento de sangue essencial para
a sobrevivência do retalho. Retalhos pediculados muitas vezes permitem a
cobertura imediata de um leito da ferida e impedem a cura prolongada,
cicatrização excessiva e contratura associada à cicatrização por segunda
intenção. Eles podem ser classificados de várias formas com base na
localização, o fornecimento de sangue e formação de tecido. O defeito
específico pode ser classificado em mais de uma maneira. A maioria dos
defeitos são chamados de retalhos do plexo subdérmico, no entanto, aqueles com
vasos cutâneos diretos são chamados de retalhos de padrão axial.
Retalhos que permanecem ligados ao leito doador apenas pelos vasos
cutâneos diretos e tecido subcutâneo são retalhos de ilha. Retalhos criados
adjacentes ao defeito na pele elástica solta são retalhos locais. Retalhos de
interpolação são defeitos retangulares que são rotacionados para um defeito na
proximidade. Aqueles criados a uma distância a partir do defeitos são
retalhos distantes que normalmente requerem reconstrução em múltiplos
estágios. Os defeitos que incluem tecido diferente do que a pele e o tecido
subcutâneo são chamados retalhos compostos e pode incluir músculo
(miocutâneo), cartilagem ou osso.
Aumentar a largura de um retalho pediculado não aumenta o
comprimento remanescente do retalho. No entanto, reduzindo a base do
pedículo por técnicas de incisões aumenta a possibilidade de necrose. A base
do retalho deve ser ligeiramente mais larga que a largura do corpo do
retalho. Vários pequenos retalhos podem ser preferíveis a um retalho grande,
se a circulação é questionável. Atrasando a transferência do defeito 18–21 dias
após a criação inicial pode melhorar a circulação e a sobrevivência em
retalhos isquêmicos (fenômeno de retardo). Os defeitos devem ser fixados às
extremidades do leito receptor sem tensão para permitir a revascularização e
cura. Áreas doadoras devem ter pele suficiente para permitir o fechamento
primário e transferência de pele para o site do destinatário. Áreas doadoras
com movimento excessivo e estresse devem ser evitados. Reconstrução deve
ser planejada de modo a que a cor e a direção do crescimento do pelo após a
transferência do flap ou do enxertos para o local destinatário seja semelhante
ao do local doador.
Tratamento com oxigênio hiperbárico pode melhorar a sobrevida do
retalho ou enxerto. Oxigenioterqpia hiperbárica consiste em respirar oxigênio
a 100%, numa câmara onde a pressão é mantida a superior a 1 atm absoluta
ou maior do que a pressão do nível do mar. A oxigenoterapia hiperbárica
hiperroxigeniza tecido hipóxico, estimula os fibroblasto e aumenta a
revascularização do tecido.
Pode-se suspeitar da congestão venosa em um flap se este se torna escuro
ou de cor azulada, se o retorno do capilar é mais rápido do que o normal, e se
ocorre hemorragia rápida ou cura em resposta a uma picada de agulha.
Congestão venosa pode levar ao fracasso do retalho ou enxerto.
RETALHOS DE AVANÇO
Retalhos de avanço são defeitos do plexo subcutâneo local. Eles incluem um
único pedículo, bipediculado, H-plastia e retalhos de avanço em VY (Figs. 16-
24, 16-27 e 16-28). Os defeitos são formados na pele adjacente, solta, elástica
que pode ser deslizada sobre o defeito. Um retalho de avanço é desenvolvido
paralelamente às linhas de menor tensão para facilitar a sua extensão para a
frente sobre uma ferida. Não produz pele solta adicional para a ferida. Nos
retalhos de avanço o estiramento se opõe a forças de retração que podem
levar a deiscência.
RETALHOS ROTACIONAIS
Retalhos de rotação são retalhos locais que são articulados por um defeito
com o qual eles compartilham uma fronteira comum. Eles são semicirculares
e podem ser emparelhados ou únicos. Eles podem ser utilizados para fechar
defeitos triangulares sem criar um defeito secundário. A incisão curva é
criada, e a pele é divulsionada de forma gradual até cobrir o defeito sem
tensão (Fig. 16-27).
RETALHOS DE TRANSPOSIÇÃO
Retalhos de transposição são retangulares, retalhos locais que trazem pele
adicional quando girado para os defeitos. A Z-plastia é um retalho de
transposição modificada (Fig. 16-24, G e H). Retalhos de transposição de
noventa graus estão alinhados paralelamente às linhas de maior tensão para
se obter volume necessário para cobrir o defeito. A área doadora é facilmente
fechada porque as linhas de tensão mínima é perpendicular à linha de
sutura. A largura da aba é igual à largura do defeito (Fig. 16-28, D). O
comprimento do retalho é determinado através da medição do ponto de
articulação para o ponto mais distante do defeito, o comprimento decresce à
medida que aumenta o arco de rotação de 90 graus em virtude da torção da
dobra da pele. As “orelhas-de-cão” podem ocorrer, mas se acomodam com o
tempo.
Outros retalhos de transposição úteis incluem a dobra dos membros
anteriores e retalho da dobra do flanco (Figs. 16-31 a 16-34). O tamanho e
comprimento dos retalhos de dobra de pele variam de acordo com a
conformação do corpo e com quais três ou quatro dobras de pele serão
seccionados. As quatro dobras são medial e lateral para o membro anterior e
dobra dorsal e ventral ao tronco. Muitas vezes, uma margem do defeito a ser
fechado serve como uma das incisões. Retalhos de dobra de pele podem ser
colhido bilateralmente para fechar grandes feridas axilares, esternais ou
inguinais. A criação destes retalhos começa por segurar a pele solta que se
estende desde o cotovelo para a parede do corpo ou flanco para determinar a
quantidade de pele, que pode ser colhida para um retalho. Incisões
simétricas laterais e mediais são incialmente delineadas e depois realizadas.
Estas incisões são ligadas através de uma incisão crescêntrica proximal ao
cotovelo (joelho). O retalho é elevado do tríceps ou quadríceps, transposto e
suturado ao leito da preparado da ferida. A área doadora é justaposta após a
transposição do retalho. Outras configurações de retalhos do cotovelo ou
flanco podem ser criados para a cobertura de defeitos envolvendo o tórax
lateral, abdome, quadril, joelho, ombro ou cotovelo, seccionando as dobras
da parede dorsal ou ventral do corpo (Figs. 16-32 e 16-34). O retalho de prega
do flanco, irrigado pelos ramos inferiores do ramo dorsal do vaso ilíaco
circunflexo profundo pode ser considerado um retalho de padrão axial. Da
mesma forma, se o defeito de prega do cotovelo inclui a artéria torácica lateral,
deve-se considerar um retalho axial padrão. Um retalho de transposição pode
ser criado a partir da pele escrotal após castração prescrotal e posicionado no
períneo e da coxa.
FIG. 16-31 A prega de pele do membro anterior é colhida para fechar feridas
axilares ou esternais. A, Pegar a pele solta do cotovelo até a parede corporal para
determinar a quantidade de pele que pode ser colhida. As linhas pontilhadas
indicam cortes para criar incisões cutâneas, lateral e medial, para definir a largura
do retalho, depois conectar as incisões com outra em formato de meia-lua
proximalmente ao cúbito. B e C, Levantar, transpor e suturar o retalho na ferida,
depois fechar o local doador. D, Criar retalhos bilaterais para fechar feridas
maiores.
FIG. 16-32 Este retalho de prega do cúbito é criado para fechar um defeito na face
medial da região proximal do membro anterior. A, A linha pontilhada indica a incisão
da ligação ventral da prega na parede corporal. B, O retalho é levantado e
preparado para transposição. C, O retalho é suturado na posição e o local doador é
fechado.
FIG. 16-33 A prega de pele do flanco é colhida para fechar feridas inguinais. A, A
pele solta do flanco é incisada para criar um retalho (linha pontilhada). B, Criar
incisões na pele lateral e medial para definir a largura do retalho; então, juntar essas
incisões com uma em formato de meia-lua na região proximal ao joelho; transpor e
suturar no defeito. C, Criar retalhos bilaterais para fechar feridas maiores.
FIG. 16-34 Este retalho de pele do flanco está sendo criado para fechar um defeito
na lateral da coxa. A, A linha pontilhadaindica a incisão da ligação dorsal da prega
do flanco à parede corporal. B, Após a criação do retalho, a face mais dorsal é
transposta para a face mais distal do defeito. C, O retalho e o defeito são fechados.
RETALHOS DE INTERPOLAÇÃO
Uma variação do retalho de transposição, o retalho de interpolação difere na
medida em que não tem uma fronteira comum com a ferida, o que deixa uma
zona de pele interposta entre o dador e o leito da ferida destinatário. O
retalho é criado do mesmo modo como um retalho de transposição, exceto
que o comprimento do defeito de interpolação deve incluir o comprimento do
segmento de pele interveniente (Fig. 16-28). O tecido subcutâneo para o
segmento de flap sobreposto à pele interveniente é deixado exposto. Depois
de aproximadamente 14 dias, este segmento redundante do retalho é
ressecado e as bordas incisionadas são suturadas. Como uma alternativa,
uma incisão em ponte pode ser feita ligando as camadas doadoras e
receptoras para facilitar a transferência de retalho, que elimina a necessidade
de um segundo procedimento cirúrgico.
 RETALHOS EM BOLSA E EM DOBRADIÇA
Retalhos em bolsa (bipediculados) e em dobradiças (monopediculados) são
retalhos diretos distantes, úteis para reconstruir defeitos da pele das
extremidades inferiores, embora retalhos de padrão axial ou enxertos de
malha sejam mais comumente usados. A reconstrução utilizando retalhos
em bolsa ou dobradiça requer três fases: (1) desbridamento e granulação (2) a
criação do retalho e cicatrização, e (3) a libertação do retalho. Depois da
formação de um tecido de granulação saudável, prepara-se para uma cirurgia
asséptica a pele do membro e a área toracoabdominal ipsilateral. O membro
é posicionado ao longo da face lateral do animal e duas incisões
dorsoventrais paralelas são feitas em locais que permitem a cobertura
completa do defeito (Fig. 16-35, A).
FIG. 16-35 Retalho em bolsa. A, Fazer duas incisões dorsoventrais paralelas e
divulsionar a pele para criar uma bolsa. B, Posicionar o membro dentro da bolsa e
suturar as bordas do defeito ao retalho. C, Depois de 2 a 3 semanas, soltar o
membro e cobrir o restante do defeito. Fazer duas incisões horizontais para liberar
o retalho e depois suturar as bordas restantes do defeito. Fechar o local doador.
Criar um retalho de 1 a 2 cm maior do que o defeito para adaptar a
contração elástica e ao estiramento do retalho. Divulsionar o retalho abaixo
do músculo cutâneo do tronco, e colocar a pata dentro da bolsa. Justapor a
pele nas bordas da ferida com as bordas do retalho, utilizando suturas
interrompidas de aproximação (p. ex., 3-0 ou 4-0 polipropileno, polibutéster ou
náilon). Colocar três ou quatro pontos de suturas interrompidas através da
pele do retalho no tecido de granulação para imobilizar o retalho sobre o
defeito. Coloque dois ou três pontos de retenção ou suturas tensão de alívio
através da pele para o retalho no membro e da parede do corpo para ajudar a
prevenir que o membro desloque ventralmente e transferindo a tensão no
retalho. Enfaixar o membro contra o corpo, durante 14 dias, e mudar a atadura
a cada 3 a 4 dias. Como alternativa, cortar uma janela de acesso no curativo
sobre o retalho para permitir a avaliação e os cuidados com a ferida sem a
remoção de todo o curativo. Colocar um curativo adesivo sobre a janela de
acesso entre os tratamentos. Soltar o membro da bolsa fazendo duas incisões
horizontais (dorsal e ventral) a uma distância adequada da pata para permitir
a cobertura do aspecto palmar do defeito (Fig. 16-35, B).
Liberação retardada do retalho dividindo os pedículos em estágios
incentiva a sobrevivência do retalho.
Incisar metade da parte inferior do pedículo, seguida por libertação da
metade restante em 2 a 3 dias. Dois dias após começar a divisão retardada do
pedículo superior de uma forma semelhante. Fazer a lavagem do aspecto
medial da pata para remover exsudato e debridar se necessário. Aparar as
bordas do retalho liberado e suturar a borda oposta. Lavar área doadora e
fechar com suturas de aproximação interrompida (p. ex., 3-0 para 4-0
polipropileno ou náilon; Fig. 16-35, C).
Embora esta técnica seja bem-sucedida na cobertura de defeitos da pele
das extremidades distais, alguns animais podem não tolerar o membro a ser
posicionado contra a parede do corpo, e rigidez temporária e atrofia
muscular podem ocorrer.
 RETALHOS Pediculados
O retalho pediculado tubular usa um procedimento em multiestágios para
fazer caminhar um retalho distante e indireto para um local de destino. O
tubo é feito mais largo (2–3cm) do que o leito receptor porque estes se
contraem como resultado da diminuição da elasticidade e da fibrose, antes
da transferência.
Para criar o tubo, fazer duas incisões paralelas através da pele em uma zona
onde a pele restante pode ser reaproximada sem excesso de tensão (Fig. 16-36,
A). Divulsionar a pele entre as duas incisões. Suturar as bordas da incisão do
retalho em conjunto com as suturas de aproximação (p. ex., 3-0 ou 4-0
polipropileno ou náilon), criando um tubo ligado em ambas as extremidades.
Posicionar as bordas do local doador com suturas de aproximação (p. ex., 3-0
ou 4-0 de náilon ou de polipropileno). Após 18–21 dias, seccionar uma
extremidade do tubo e realizar sua transposição para o leito destinatário. A
transecção também pode ser feita por fases, metade do tubo é incisada e
suturada novamente no lugar, em seguida, 2 dias mais tarde, o restante do
tubo é então seccionado transversalmente e transposto.
FIG. 16-36 Retalho pediculado tubular. A, Fazer duas incisões paralelas em pele
móvel. Criar um tubo suturando suas bordas e justapor o local doador. Nota: Pode
ser necessário criar o tubo mais proximalmente no membro do que o ilustrado para
se ter pele suficientemente móvel para fechar o defeito no local doador. B,
Aproximadamente 3 semanas depois, avançar o tubo em direção ao defeito e cortar
uma de suas extremidades, suturando-a junto ao defeito. C, Após mais 3 semanas,
cortar a outra extremidade do tubo usando-a para cobrir o defeito ou avançá-la mais
perto deste.
Como uma alternativa, transpor a extremidade do tubo mais próximo do
local doador e seccionar através da outra extremidade do tubo e transpor
sobre o defeito (Fig. 16-36, B) depois de 18 a 21 dias. Incisionar o tubo e
desenrolá-lo conforme necessário para cobrir o defeito e suturar as
extremidades do tubo para as bordas do defeito (Fig. 16-36, C). Justapor as
bordas da pele no local de origem do tubo. Transeccionar a outra extremidade
do tubo, após 18 a 21 dias para concluir a cobertura do defeito, se necessário.
A desvantagem desta técnica é o número de etapas e o tempo necessário para
realizar o fechamento da ferida.
 RETALHOS DE PADRÃO AXIAL
Retalhos de padrão axial são retalhos pediculados que incluem uma artéria e
veia cutânea direta na base do retalho. Os ramos terminais desses vasos
suprem o plexo sub-dérmico. Eles têm melhor perfusão do que retalhos
pediculados com a circulação somente do plexo subdérmico. Os retalhos de
padrão axial são elevados e transferidos para defeitos cutâneos dentro de seu
raio. Eles geralmente são retalhos retangulares ou em formato de L. Retalhos
de padrão axial têm sido descritos usando os ramos da artéria auricular
caudal, a artéria temporal superficial, a artéria omocervical (cervical
superficial), a artéria toracodorsal, artéria torácica lateral, a artéria braquial
superficial, as artérias epigástricas superficial, caudal e cranial, a artéria
circunflexa ilíaca profunda, a artéria genicular, e as artérias caudais laterais
como artérias como artérias cutâneas diretas em cães (Fig. 16-37). Embora
retalhos similares possam ser criados em gatos, foram criados retalhos
semelhantes com padrão axial com os seguintes vasos: o toracodorsal, a
epigástrica superficial caudal, a auricular caudal, a cervical superficial, a
temporal superficial e retalhos reverso de safena foram avaliados. Retalhos
de padrão axial requerem um planejamento cuidadoso, medição e
mapeamento na superfície da pele paraminimizar os erros. O
posicionamento é importante para garantir que os pontos de referência da
pele subjacente estejam em posição anatômica normal. Os membros são
colocados em extensão relaxada e a pele toracoabdominal é presa, levantada e
solta para que se retraia espontaneamente para a posição normal, antes dos
retalhos serem delineados. Retalhos de padrão axial podem ser modificados
para criar retalhos arteriais em ilha, seccionando o pedículo cutâneo mas
preservando a artéria cutânea direta e a veia. Retalhos ilha têm o potencial
para o uso como um retalho livre para transferência e anastomose
microvascular.
FIG. 16-37 Vasos cutâneos diretos usados em retalhos em padrão axial. 1,
Auricular caudal; 2, omocervical; 3, toracodorsal; 4, epigástrica superficial caudal; 5,
genicular medial; 6, ilíaca circunflexa profunda; 7, caudal lateral superficial (no
detalhe); 8, braquial superficial (no detalhe); 9, temporal superficial. Linhas
pontilhadas delineiam os retalhos previstos, que correspondem a cada vaso
cutâneo direto (não são mostrados nem o retalho epigástrico superficial cranial nem
o retalho de conduto safeno reverso).
Retalhos de padrão axial são utilizados mais comumente para facilitar o
fechamento da ferida após a ressecção do tumor ou trauma. A taxa de
sobrevivência de retalhos de padrão axial é de aproximadamente duas vezes
maior que para os retalhos do plexo subdérmicos de tamanho comparável.
Retalhos de padrão axial também proporcionam a pele de espessura total
durável, que pode ser transposta principalmente sem a necessidade de um
leito vascular ou após imobilização cirúrgica. As complicações incluem a
drenagem da ferida, deiscência parcial, necrose dos retalhos distal, infecções
e formação de seroma. Os resultados cosméticos são bons.
Retalho de Padrão Axial Auricular Caudal
Os ramos esternocleidomastóideo da artéria auricular e veia caudal podem
ser usados para reconstruir defeitos ipso ou contralateral envolvendo a
cabeça e o pescoço. Os ramos esternocleidomastóideos estão localizados
entre a face lateral da asa do atlas e do canal auditivo vertical e são
direcionados caudodorsalmente. A artéria auricular caudal está localizada
aproximadamente 1cm caudal em relação à base da cartilagem escutiforme
da aurícula (uma depressão palpável no ponto médio entre a base da orelha e
a asa do atlas).
Posicionar o membro anterior em extensão relaxada de modo que a escápula
fique perpendicular ao tronco. Delinear o retalho com a base centralizada
sobre a face lateral da asa do atlas (Fig. 16-37). Desenhar uma linha de incisão
caudal paralela à base em um ponto rostral à espinha escapular, que irá
proporcionar um retalho de comprimento suficiente para cobrir o defeito.
Então desenhar linhas dorsais e ventrais que se ligam à base e à linha de
incisão caudal, com uma largura que permita o fechamento do local doador.
Em gatos, a margem dorsal está mais próximo da linha média dorsal. A
largura do retalho avizinha-se daquela do terço central da face lateral da
região cervical.
Incisar linhas dorsal, ventral e caudal e elevar o retalho profundamente para
o músculo platisma (esfíncter cervical superficial) até os ramos
esternocleidomastóideo da artéria auricular caudal sejam identificados. Girar
o retalho para o defeito, colocar drenos e justapor as bordas da pele. Se houver
interposição de pele entre o doador e o receptor locais, fazer uma incisão em
ponte para conectar os locais ou fazer um tubo parcial no retalho para
abranger a pele interposta.
Retalho de Padrão Axial da Artéria Temporal Superficial
Um ramo cutâneo da artéria temporal superficial permite a formação de um
retalho de padrão axial que pode ser usado para cobrir defeitos envolvendo a
face e cabeça, especialmente a área maxilofacial. Este retalho é também
usado na reconstrução oral após maxilectomia parcial. A artéria temporal
superficial situa-se numa posição subcutânea, na base do arco zigomático e
se estende ao longo do arco rostral zigomático.
Posicionar o animal em decúbito ventral. Marcar caudalmente a base do
retalho no aspecto caudal do arco zigomático e rostral na borda lateral da
órbita. Traçar o retalho fazendo duas linhas paralelas; estender uma linha a
partir de cada um destes pontos dorsalmente e lateralmente para o meio da
rima orbital dorsal do olho contralateral. Limitar a largura do retalho para as
órbitas e ouvidos. Ligar as linhas paralelas (Fig. 16-37). Incisionar o retalho
descrito e elevá-lo com o músculo frontal, um músculo fino que cobre o
músculo temporal. Transpor o retalho. Eliminar o espaço morto com drenagem
por sucção fechada ou dreno de Penrose.
Retalho de Padrão Axial Omocervical (Retalho de Padrão Axial
Cervical Superficial)
Retalhos de padrão axial omocervical são usados para defeitos envolvendo a
face, cabeça, orelha, ombro, pescoço e axila. Ao fazer uma incisão de ligação
entre o ângulo da mandíbula e a borda cranioventral do local doador e
criando um túnel parafaríngeo, um retalho em estágios, estendido, e que
pode ser passado para dentro da boca para a reconstrução de defeitos
oronasais ao terceiro pré-molar. Eles incorporam o ramo cervical superficial
da artéria e veia omocervical. Os vasos originam-se adjacentes aos linfonodos
pré-escapulares em um local correspondente à fossa supraescapular, e
seguem dorsalmente em posiçao cranial em relação à escápula.
Posicionar o paciente em decúbito lateral com o membro anterior em
extensão relaxada perpendicular ao tronco. Desenhar uma linha ao longo da
espinha escapular para identificar a incisão caudal. Desenhar a linha de
incisão cranial e paralela à fossa escapular em um local igual à distância entre
a coluna da cintura escapular e a depressão escapular na extremidade cranial
da escápula. Estender as linhas e continuar ao longo da linha média dorsal.
Estender o retalho para a articulação escapuloumeral contralateral, se
necessário. Como alternativa, criar um design de ângulo direito que incorpora
a pele sobre o aspecto dorsal da escápula justaposta. Grandes retalhos
omocervicais podem exigir ligadura da artéria cutânea direta omocervical
oposta e veia. Fazer uma incisão no retalho delineado e divulsionar
profundamente até o músculo esfíncter cervical superficial. Transpor o retalho.
Eliminar o espaço morto com sucção ou dreno de Penrose e fechar os defeitos.
Retalho de Padrão Axial Toracodorsal
Retalhos de padrão axial toracodorsal são preferíveis aos retalhos
omocervicais porque eles são mais robustos. Eles são usados para cobrir os
defeitos envolvendo o ombro, membro anterior, cotovelo, axila e tórax (Fig.
16-38). Em gatos, o retalho tóracodorsal estende-se até o carpo. Em cães, a
cobertura do membro distal depende da conformação corporal e
comprimento do membro. O retalho é baseado num ramo cutâneo da artéria
e veia toracodorsal associada localizada na depressão escapular caudal a um
nível paralelo à margem dorsal do acrômio.
FIG. 16-38 Um retalho em padrão axial toracodorsal foi fechado em tubo e
aplicado sobre uma ferida no cúbito.
Posicione o paciente em decúbito lateral com o membro anterior em
extensão relaxada perpendicular ao tronco. Delinear o retalho, traçando uma
linha ao longo da espinha escapular para marcar a incisão cranial (Fig. 16-37).
Desenhe a linha de incisão caudal paralela à espinha escapular em um local
aproximadamente duas vezes a distância entre o acrômio e a depressão
escapular caudal. Estender as linhas e continuar ao longo da linha média
dorsal. Criar um retalho em L para cobertura estendida, prolongando a linha
de incisão dorsal por cerca de 50% e a criação de uma linha de incisão paralela
começando aproximadamente no ponto médio da linha de incisão caudal. Faça
uma incisão no retalho delineado e divulsione profundamente ao músculo
cutâneo do tronco. Transpor o retalho. Criar um tubo ou fazer uma incisão em
ponte, conforme necessário para a transposição distante. Eliminar o espaço
morto com sucção fechada ou dreno de Penrose e fechar os defeitos.
 NOTA • Retalho estendido ventral à articulaçãoescapuloumeral
contralateral geralmente sobrevivem. O desenvolvimento de retalhos longos
toracodorsal em padrão axial pode requerer divisão dos ramos cutâneos
opostos da artéria e veia toracodorsal.
Retalho de Padrão Axial Torácico Lateral
O retalho em padrão axial torácico lateral é semelhante ao retalho
toracodorsal, mas menor, com uma abordagem menos extensa. Ele é
utilizado para cobrir o cotovelo. A artéria torácica lateral estende-se a partir
do aspecto caudal da articulação do ombro correndo horizontal e
ligeiramente ventral na parede torácica, ventral lateral à artéria toracodorsal.
Ela surge a partir da artéria axilar, perto da borda caudal da primeira costela.
Ramificações profundas irrigam o linfonodo axilar, a porção ventral do
músculo grande dorsal e parte dos músculos peitorais profundos. Mais
superficiais, ramos cranianos suprem a dobra de pele do cotovelo e irrigam
esse retalho de padrão axial. A distribuição deste vaso varia ligeiramente
entre as raças.
Posicionar o paciente em decúbito lateral com o membro anterior em
extensão relaxada perpendicular ao tronco. Palpar a face caudal da
articulação do ombro e identificar a origem da artéria toracodorsal (ver a
discussão anterior), para estimar a localização da artéria torácica lateral de
uma localização mais ventral. Desenhar o retalho com a borda ventral ao
longo da margem dorsal do músculo peitoral profundo e a borda dorsal
paralela a esta linha com a artéria no centro. Incisionar ao longo destas linhas
estendendo em direção, mas não incluindo o segundo par de mamas. Ligar as
linhas paralelas caudal, divulsionar profundamente o retalho em relação ao
musculo cutâneo do tronco, e transpor até 90 graus para cobrir o defeito.
Colocar um dreno de sucção fechado, fixar o retalho para cobrir o defeito, e
justapor a área doadora.
Retalho de Padrão Axial Braquial Superficial
Retalhos de padrão axial braquial superficiais são usados para cobrir defeitos
envolvendo o antebraço e cotovelo. Estes retalhos dependem de uma
pequena ramificação da artéria braquial, localizado a 3cm proximal ao
cotovelo (artéria braquial superficial).
Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro suspenso numa
posição elevada. Desenhar o retalho paralelo ao eixo do úmero que se estende
dorsalmente e converge gradualmente no tubérculo maior ou abaixo deste.
Centrar a base do retalho ao longo do terço anterior da superfície flexora do
cotovelo. Elevar o retalho para a base, tendo um cuidado especial para
preservar o plexo subdérmico, vasos braquial superficial e veia cefálica. Girar
o retalho sobre o defeito, colocar os drenos, e justapor as bordas da pele. O
comprimento e a sobrevivência do retalho impedem o uso deste retalho para
cobrir feridas na região do carpo.
Retalho de Padrão Axial Epigástrico Superficial Caudal
O retalho de padrão axial epigástrico superficial caudal é um retalho versátil
que é usado para cobrir defeitos envolvendo o abdome caudal, flanco,
prepúcio, períneo, coxa e perna (Fig. 16-39). Em gatos, o retalho se estende
sobre a zona do metatarso. Em cães com corpos longos e pernas curtas, pode
estender-se para ou abaixo do nível da articulação tibiotársico. O retalho
inclui as três ou quatro glândulas mamárias caudais e é suprido pela artéria
epigástrica superficial caudais e veia associada, que passam através do anel
inguinal.
FIG. 16-39 Um retalho em padrão axial epigástrico superficial caudal foi colhido e
aplicado sobre uma ferida em membro distal.
Posicionar o paciente em decúbito dorsal. Delinear o retalho com a linha
média ventral como o local da incisão média. Nos machos, incorporar a base
do prepúcio. Marcar uma incisão lateral paralela a uma distância igual à
distância entre as mamas à linha média. Determinar o número de glândulas
mamárias para incluir no retalho com base no tamanho do defeito. Criar o
retalho ligando as duas linhas paralelas, entre as primeira e segunda ou a
segunda e terceira glândulas com uma incisão em forma decrescente.
Divulsionar o retalho ao nível da aponeurose do músculo oblíquo abdominal
externo, profundamente ao músculo supramário. Fazer o retalho mais largo,
conforme necessário para cobrir o defeito se houver pele abundante solta,
elástica disponível para o fechamento. Transpor o retalho, colocar drenos e
justapor as bordas da pele.
 NOTA • Recomenda-se a ovário-histerectomia concomitante porque as
glândulas transpostas permanecem funcionais. Posteriormente as mamas
podem ser ressecadas, se sua aparência for desagradável.
Retalho de Padrão Axial Epigástrico Superficial Cranial
O retalho de padrão axial epigástrico superficial cranial é menor e menos
versátil do que o retalho de padrão axial superficial epigástrico caudal, no
entanto, ele pode ser bastante útil para o fechamento de grandes defeitos da
pele que recobre o esterno. O retalho é mantido pequeno, porque esses vasos
são curtos e alguns necrosam. O retalho pode incluir as glândulas mamárias
três, quatro e cinco, possivelmente. Nos machos, o retalho termina cranial ao
prepúcio. Embora exista alguma variabilidade, a artéria superficial craniana
penetra o aspecto medial do músculo reto abdominal, na junção entre a
segunda e terceira glândulas mamárias. Epianastomoses das artérias
gástricas superficiais cranial e caudal pode ocorrer entre ou perto dos
terceiro e quarto par de glândulas mamárias. O posicionamento e a criação
retalhos são semelhantes àquelas para o aspecto caudal do retalho
epigástrico superficial. A base do retalho está situada na região hipogástrica,
quando o vaso epigástrico cranial entra na pele lateral à linha média
abdominal, e de alguns centímetros caudal da borda cartilaginosa do tórax
ventral (processo xifoide).
Delinear o retalho com a linha média ventral como o local da incisão média.
Marcar uma incisão lateral paralela a uma distância igual à distância entre as
mamas à linha média. Determinar o número de glândulas mamárias de incluir
no retalho com base no tamanho do defeito. Criar com um retalho as duas
linhas paralelas, entre as quarta e quinta glândulas ou caudal a quinta
glândula com uma incisão em forma decrescente. Enfraquecer a aba ao nível da
aponeurose abdominal do músculo oblíquo abdominal externo, profundo ao
músculo supramário. Ligar os ramos da artéria epigástrica superficial caudal
conforme necessário. Transpor o retalho, colocar o dreno e justapor as bordas
da pele. Criar um retalho em ilha, fazendo uma incisão em forma decrescente,
entre a segunda e terceira glândulas mamárias. Tome cuidado durante a
dissecção e manipulação para evitar trauma, torção ou alongamento dos
vasos epigástricos superficiais cranianos.
Retalho de Padrão Axial Ilíaco Circunflexo Profundo
O ramo dorsal do vaso ilíaco circunflexo profundo é usado em retalhos para
cobrir defeitos envolvendo o tórax caudal, parede abdominal lateral, flanco
ipsilateral, área lateral lombar, coxa medial ou lateral, trocanter maior e
região pélvica. Os ramos dorsal e ventral da artéria ilíaca circunflexa
profunda originam-se em um ponto cranioventral para a asa do ilíaco.
Posicionar o paciente em decúbito lateral com o membro posterior em
extensão relaxada perpendicular ao corpo. Delinear o retalho e em primeiro
lugar desenhar uma linha no meio do caminho entre a borda cranial da asa do
ílio e do trocânter maior. Para a incisão cranial, desenhar uma segunda linha
paralela à primeira linha e igual à distância entre a margem ilíaca até à linha
caudal. Estender as linhas da linha média dorsal e criar uma extensão em L, se
necessário, para cobrir o defeito (Fig. 16-37). Incisionar o retalho descrito.
Elevar o retalho inferior ao nível do músculo cutâneo do tronco. Transpor o
retalho, colocar os drenos e justapor as bordas da pele. O ramo ventral da
artéria ilíaca circunflexa profunda é utilizada em retalhos para cobrir defeitos
da parede abdominal lateral e como retalhos em ilha por defeitos pélvicos e
sacrais.
Adicionar as linhas de referência semelhantes ao retalho anterior. Desenhar
a linha de incisão caudal estendendo distal ecranialmente até a borda do eixo
femoral. Estender a linha de incisão cranial pelo flanco e região da coxa
paralela à borda caudal. Ligar as duas linhas acima da patela. Elevar o retalho
inferior ao nível do músculo cutâneo. Incisionar. Transpor o retalho, colocar o
dreno e as bordas da pele em justaposição. O retalho da dobra do flanco é
uma variação do retalho de padrão axial circunflexo ilíaca ventral (p. 237),
desenvolvido para transposição para defeitos inguinais.
Retalho do Padrão Axial Genicular
Retalhos de padrão axial genicular são usados para cobrir defeitos que
envolvem a tíbia lateral e medial e, potencialmente, a articulação tibiotársica.
Estes retalhos são dependentes do ramo genicular curto da artéria safena e
da veia safena medial.
Posicionar o paciente em decúbito lateral. Marcar um ponto de 1cm
proximal da patela e 1,5cm distal à tuberosidade da tíbia (Fig. 16-37). Estender
estes dois pontos dorsais paralelos ao eixo do fêmur, que termina na base do
trocânter maior. Ligar as linhas paralelas dorsais. Incisionar o retalho
descrito. Elevar o retalho e girar para cobrir o defeito. Colocar os drenos e
justapor os tecidos e apoptose das bordas da pele. Embora a circulação seja
geralmente suficiente, este não é um retalho robusto.
Retalho de Conduto Safeno Reverso
Os retalhos de conduto safeno reverso são usados para defeitos no tarso ou
abaixo dele (Fig. 16-40). Eles são criados ligando-se e dividindo-se a conexão
vascular entre a artéria e a veia femorais e a artéria safena e a veia safena
medial. Ocorre fluxo reverso de sangue por causa de anastomoses entre o
ramo cranial da artéria safena, artéria metatársica perfurante (através das
artérias plantares, medial e lateral), ramo cranial da veia safena lateral e
outras conexões venosas, com os ramos cranial e caudal das veias safenas
mediais, distais à articulação tibiotársica. Angiografia pré-operatória garante
a presença e a função da artéria safena, da veia safena medial e da artéria e da
veia femorais.
FIG. 16-40 Um retalho em conduíte safena reversa foi colhido e aplicado sobre
uma ferida no membro distal.
Posicionar o paciente em decúbito lateral com o membro acometido para
baixo. Delinear grosseiramente o retalho, marcando uma linha através do
terço central da parte interna da coxa no nível da patela ou ligeiramente acima
desta. Traçar linhas paralelas 0,5–1 cm cranial e caudal em relação aos ramos
da artéria safena e da veia safena medial. Fazer a incisão transversal para
expor nervo e vaso safenos. Ligar e seccionar a artéria safena e a veia safena
medial nas suas junções com a artéria e a veia femorais. Prolongar as incisões
distalmente, como foi marcado, de forma ligeiramente convergente.
Divulsionar profundamente (em relação aos vasos safenos), levantando-se
com o retalho uma porção da fáscia do músculo gastrocnêmio medial. Ligar e
dividir a artéria e a veia peroneais (fibulares). Não levantar o retalho além das
anastomoses entre o ramo cranial da veia safena medial e o ramo cranial da
veia safena lateral. Girar ou tornar parcialmente tubular a transferência
pediculada até o defeito. Como alternativa, fazer uma incisão em ponte entre o
local doador e a ferida. Colocar drenos e justapor os defeitos.
Retalho de Padrão Axial Caudal Lateral
As artérias caudais laterais da cauda podem ser usadas para reconstruir áreas
envolvendo defeitos no períneo e na região caudodorsal do tronco. A fonte
maior de pele provém do terço proximal da cauda. A pele da cauda também
pode ser usada como um retalho em tubo para cobrir defeitos nos membros
posteriores. Os vasos caudais laterais são bilaterais e estão localizados no
tecido subcutâneo da cauda. As artérias caudais laterais originam-se a partir
dos ramos das artérias glúteas caudais e têm vários ramos anastomóticos
com a artéria caudal mediana. O uso deste retalho requer amputação da
cauda.
Fazer uma incisão na linha central dorsal ao longo do comprimento da
cauda para cobrir os defeitos dorsocaudais (Fig. 16-37). Fazer uma incisão
cutânea na linha central ventral para cobrir os defeitos na perna traseira.
Dissecar o tecido subcutâneo da fáscia caudal profunda, preservando as
artérias e as veias caudais laterais esquerdas e direitas. Amputar a cauda na
altura do terceiro ou do quarto espaço intervertebral caudal (p. 277). Transpor
o retalho de pele sobre o defeito, colocar drenos e justapor as bordas da pele.
RETALHOS COMPOSTOS
Os retalhos de pele que incorporam músculo, osso ou cartilagem são
denominados retalhos compostos. A orelha externa tem sido usada como um
retalho composto para cobrir defeitos maxilofaciais. Vários retalhos
miocutâneos, com ou sem segmentos ósseos a eles aderidos, têm sido usados
para facilitar a cirurgia reconstrutiva.
RETALHOS MIOCUTÂNEOS E MUSCULARES
Retalhos musculares com a pele sobrejacente (retalhos miocutâneos) ou sem
pele (retalhos musculares) podem ser criados para facilitar herniorrafia,
cobrir defeitos em tecido mole, contribuir com a circulação para fraturas e
combater infecção. Devem ser usados somente quando a reconstrução com
retalhos locais (p. 235), retalhos em padrão axial (p. 240) ou enxertos livres
não forem exequíveis (p. 252). Esses retalhos devem ser suficientemente
grandes para cobrir o defeito e ter um suprimento vascular facilmente
acessível, dominante e constante. Locais doadores devem ser fechados com
facilidade. Em cães e gatos, músculos que podem ser utilizados sem a perda
da função incluem: cutâneo do tronco, grácil, trapézio, esterno-hióideo,
esternotireóideo, peitoral profundo, ancôneo, ulnar lateral, cabeça umeral do
flexor ulnar do carpo, sartório, semitendinoso, reto femoral, tibial cranial,
extensor digital longo e porções do grande dorsal.
RETALHOS MIOCUTÂNEOS
Retalhos miocutâneos descritos na literatura veterinária incluem os músculos
grande dorsal, cutâneo do tronco, grácil, semitendinoso e trapézio. Esses
músculos são superficiais, permitindo fácil acesso e elevação, e possuem
artérias cutâneas diretas que saem da superfície muscular para irrigar a pele
subjacente. Para facilitar a rotação do retalho para o defeito, é necessário um
pedículo vascular suficiente para manter a circulação. Rotação maior pode
prejudicar a circulação e exigir que o comprimento do retalho seja reduzido.
Transferência distante de retalhos de grácil, grande dorsal, transverso do
abdome e de alguns retalhos de trapézio é possível com anastomose
microvascular.
 NOTA • O desenvolvimento de retalhos miocutâneos requer a presença
de artérias cutâneas diretas que saiam da superfície muscular para irrigar a
pele sobrejacente.
Retalho Miocutâneo de Platisma
O platisma é um músculo bem desenvolvido que se origina da rafe tendinosa
mediodorsal do pescoço e da pele. Ele segue longitudinalmente em direção à
boca, sobre a parótida e o masseter, até os lábios e, ventralmente, até a linha
média. O retalho cutâneo de platisma, usado para cobrir defeitos envolvendo
a cabeça e o pescoço, é idêntico ao retalho de padrão axial auricular caudal (p.
240).
Retalho Miocutâneo de Grande Dorsal
O grande dorsal é um músculo plano e triangular que recobre a metade
dorsal da parede torácica lateral. Origina-se da fáscia toracolombar dos
processos espinhosos, torácico e lombar, e das ligações musculares para as
últimas duas ou três costelas. A aponeurose do grande dorsal insere-se na
tuberosidade umeral do redondo maior. O músculo flexiona o ombro,
puxando o membro caudalmente. A porção ventral do músculo é irrigada por
ramos da artéria toracodorsal (artérias torácicas, lateral e dorsal), que
penetram no músculo e irrigam o cutâneo do tronco e da pele. Artérias
intercostais suprem ramos segmentais para a porção dorsal do grande dorsal
e do músculo cutâneo do tronco sobrejacente. Retalhos miocutâneos do
grande dorsal são volumosos porque contêm músculo cutâneo do tronco e
pele, gordura subcutânea e músculo grande dorsal. São mais adequados para
defeitos torácicos, embora possam ser usados para defeitos em membro
anterior. Os pontos de referência anatômicossão a borda ventral do acrômio,
a borda caudal adjacente do músculo tríceps, a cabeça da última costela e o
terço distal do úmero, que corresponde à dobra cutânea axilar (Fig. 16-41).
FIG. 16-41 Pontos de referência para retalhos miocutâneos de grande dorsal e
cutâneo do tronco. 1, Borda ventral do acrômio; 2, borda caudal adjacente do
músculo tríceps; 3, ligação vertebral da última costela; 4, terço distal do úmero; e 5,
dobra cutânea axilar. Para construir os retalhos, desenhar uma linha de 2 a 3 e uma
segunda linha paralela a partir de 5. Incisar e conectar dorsalmente as duas linhas
paralelas.
Com o paciente em decúbito lateral e o membro anterior em extensão
relaxada e perpendicular ao tronco, planejar e delinear o retalho com uma
caneta de marcação.
Desenhar uma linha a partir da borda caudal do tríceps para a fixação
vertebral da última costela. Desenhar uma linha paralela caudodorsal a partir
da dobra cutânea axilar e conectá-las para delinear o retalho (Fig. 16-41).
Incisar a pele e prolongar a incisão através do músculo grande dorsal
subjacente. O retalho de músculo iguala-se ao tamanho do retalho de pele.
Levantar o grande dorsal e a pele como uma peça única. Isolar, ligar e dividir
os vasos intercostais laterais profundamente em relação ao músculo grande
dorsal. Identificar e preservar a artéria e a veia toracodorsal. Transpor o
retalho para o local desejado, sem ocluir os vasos toracodorsais. Se
necessário, fazer uma incisão em ponte ou um tubo parcial no retalho para
transposição. Colocar drenos de Penrose ou drenos de sucção fechados no
local doador e abaixo do retalho no local receptor. Manter o retalho em
posição e fechar o local doador.
O grande dorsal pode ser usado isoladamente como um retalho muscular;
para este propósito, é colhido de forma semelhante, sem a pele.
Retalho Miocutâneo de Cutâneo do Tronco
O músculo cutâneo do tronco origina-se do peitoral profundo e forma uma
lâmina delgada que recobre a maior parte das paredes dorsal, lateral e
ventral do abdome (Fig. 16-41). Está mais intimamente associado à pele do
que as estruturas subjacentes. O suprimento sanguíneo provém de pequenos
ramos musculares e artérias cutâneas diretas que suprem a pele
sobrejacente. O cutâneo do tronco sobrejacente ao músculo grande dorsal
recebe de dois a quatro ramos cutâneos diretos e curtos da artéria
toracodorsal caudal à borda do músculo tríceps. A elevação do músculo
cutâneo do tronco, juntamente com a pele, auxilia a preservar o plexo
subdérmico. Retalhos miocutâneos de músculo cutâneo do tronco são mais
flexíveis e elásticos do que retalhos miocutâneos de grande dorsal, sendo
preferidos para retalhos de membros anteriores.
Planejar e delinear o retalho de modo idêntico ao retalho miocutâneo do
grande dorsal. Incisar a pele como delineada, mas não prolongar a incisão
além do tecido subcutâneo entre o cutâneo do tronco e o grande dorsal.
Levantar o cutâneo do tronco dissecando o tecido subcutâneo frouxo. Ligar e
dividir ramos dos vasos cutâneos diretos intercostais laterais proximais.
Transpor o retalho para a localização desejada, sem ocluir os vasos
toracodorsais. Se necessário, fazer uma incisão em ponte ou um tubo parcial
no retalho para transposição. Colocar drenos de Penrose ou drenos de sucção
fechados sob o retalho no local doador e no local receptor. Manter o retalho
em posição e fechar o local doador.
Retalho Osteomiocutâneo do Trapézio
Retalhos osteomiocutâneos do trapézio geralmente são usados para defeito
no pescoço, tórax cranial ou membro torácico proximal; entretanto, podem
ser transferidos para locais distantes com anastomoses microvasculares. O
trapézio é um músculo fino e triangular, dividido em partes cervical e
torácica. A parte cervical do trapézio é sobreposta pelo músculo
cleidocervical, e a parte torácica pelo músculo grande dorsal. O músculo
origina-se da rafe mediana do pescoço e do ligamento supraespinhoso, desde
o nível da terceira vértebra cervical até a nona vértebra torácica, e insere-se
na espinha escapular. Atua elevando e abduzindo o membro anterior. Podem
ocorrer claudicação e fraturas escapulares quando se utiliza esse retalho.
Somente a espinha, e não o corpo escapular, permanece viável. O osso, nesse
retalho, é fraco e deve ser usado como uma fonte de osteogênese, e não como
suporte. As bordas dorsal, caudal e cranioventral do retalho ficam a 2cm
ventralmente à linha média dorsal, 2cm caudais à espinha escapular, e em
uma linha entre o acrômio e o processo transverso da terceira vértebra
cervical, respectivamente.
Fazer uma incisão triangular sobre a parte cervical do músculo trapézio
(Fig. 16-42). Incisar a origem da parte cervical do músculo trapézio na linha
média dorsal. Dissecar o trapézio incisado a partir dos músculos
cleidocervical e omotransverso, preservando a ligação na espinha escapular e
o ramo pré-escapular do pedículo vascular cervical superficial. Dissecar a
metade caudal do músculo supraespinhoso a partir de sua ligação na espinha e
no corpo escapular. Incisar a parte deltoide e torácica das ligações do trapézio
à espinha escapular. Dissecar a metade cranial do infraespinhoso a partir da
espinha e do corpo escapular. Criar um retalho ósseo usando uma serra ou
broca pneumática. Dissecar as ligações mediais do músculo subescapular e do
músculo serrátil ventral a partir do retalho ósseo. Levantar o retalho
osteomusculocutâneo e transferi-lo para o local receptor, preservando o ramo
pré-escapular do pedículo vascular cervical superficial. Colocar um dreno de
Penrose no local doador e fechar o defeito com pontos de aproximação (para
músculo, usar fio de polidioxanona ou poligliconato 2-0 ou 3-0; para tecido
subcutâneo, usar fio de polidioxanona ou poligliconato 3-0 ou 4-0; para pele,
usar fio de náilon ou polipropileno 3-0 ou 4 0). Aplicar uma atadura sobre os
locais doador e receptor para dar suporte e absorver líquidos.
FIG. 16-42 Retalho osteomiocutâneo de músculo trapézio delineado para
reconstrução regional. O detalhe mostra o retalho pronto para recolocação.
RETALHOS MUSCULARES
Retalhos musculares podem ser transpostos por baixo da pele para preencher
defeitos, reparar hérnias e tratar paralisias. Muitos músculos têm sido usados
para facilitar reparação visceral adjacente e preencher defeitos.
O uso de músculo para reconstrução é limitado pela disponibilidade de
tecido e pela imaginação do cirurgião. Os músculos são capazes de contribuir
com circulação para áreas de isquemia provocadas por traumatismo ou
radioterapia. Também podem dar suporte, facilitar o retorno da função,
melhorar o aspecto cosmético e reduzir contaminação e sepse nas feridas. O
grande dorsal pode ser usado com ou sem um retalho cutâneo para cobrir
defeitos na parede torácica (ver adiante). O retalho muscular pode ser usado
com implantes em malha ou outros implantes para dar suporte, sendo
suturado a músculos ou planos fasciais adjacentes. A reparação de hérnia
diafragmática tem sido facilitada pelo uso do músculo transverso do abdome.
Os músculos obturador interno, o glúteo superficial e o semitendinoso têm
sido usados em reparação de hérnia perineal (p. 570). Hérnias ou defeitos
abdominais caudais podem ser reforçados com retalhos de músculo sartório
ou pectíneo. O reparo esofágico pode ser facilitado pelo uso dos músculos
intercostais, diafragma, esternocefálico ou esternotireóideo (p. 434). Os
músculos esterno-hióideo e esternotireóideo podem ser usados para cobrir
defeitos laringotraqueais. Retalhos musculares de bíceps femoral ou glúteo
profundo, às vezes, são usados para almofadar a cabeça do fêmur ou o local
de ostectomia da cabeça femoral (p. 1.313). A reconstrução de lesões em
antebraço distal, carpo e metacarpo pode ser auxiliada pela transposição da
cabeça umeral do músculo flexor ulnar do carpo. O semitendinoso tem sido
usado para reconstruir defeitos tibiais.
Retalho Muscular de Oblíquo Abdominal Externo
O músculo oblíquo abdominal externo é elástico e móvel e pode ser usado
para facilitar a reparação de defeitos na paredeabdominal ou na parede
torácica caudal. Este retalho pode ser usado para preencher defeitos com
mais de 10 × 10cm em cães de médio porte. O oblíquo abdominal externo é
um músculo longo e plano que cobre a metade ventral da parede torácica
lateral e a parede abdominal lateral. Suas fibras dirigem-se
caudoventralmente. Divide-se em uma parte costal, que se origina a partir da
5a até a 13a costela, e uma parte lombar que se origina da última costela e da
fáscia toracolombar. Possui uma aponeurose ampla, que se insere na linha
alba e no ligamento púbico cranial, contribuindo com a fáscia externa do
músculo reto, o anel inguinal externo e o tendão pré-púbico. O ramo cranial
da artéria abdominal cranial irriga a zona medial da parede abdominal
lateral, sendo acompanhado pelo nervo hipogástrico cranial e pela veia
satélite. O ramo profundo da artéria circunflexa profunda estabelece
anastomoses com as artérias abdominal cranial e abdominal caudal, sendo o
principal suprimento para o quarto caudodorsal da parede abdominal. É
completado por uma veia satélite e acompanhado pelo nervo femoral cutâneo
lateral.
Fazer uma incisão paracostal na pele desde a altura do músculo epaxial até
a linha média ventral, iniciando-se a 5cm caudalmente em relação à 13ª
costela. Identificar e dividir a borda fascial lombar do músculo oblíquo
abdominal externo, deixando uma margem de 0,5–1cm ao longo da borda
muscular (Fig. 16-43). Divulsionar o músculo oblíquo abdominal lombar
externo. Identificar e preservar o pedículo neurovascular (ramos da artéria
abdominal cranial e do nervo hipogástrico cranial e da veia satélite) em uma
localização craniodorsal, caudal à 13ª costela. Dividir a ligação fascial dorsal
e seccionar o músculo oblíquo abdominal externo no nível da 13ª costela.
Transpor o retalho para um defeito adjacente. Sobrepor o defeito com o retalho
e suturar a superfície fascial interna com fio de polidioxanona ou poligliconato
2-0 em ponto separado simples. Colocar drenos de Penrose ou de sucção
fechados e justapor as bordas do defeito.
FIG. 16-43 Cria-se um retalho de oblíquo abdominal externo para se reconstruírem
defeitos envolvendo a região caudal do tórax ou a parede abdominal. A, Fazer uma
incisão paracostal desde a altura do músculo epaxial em direção à linha média
ventral, iniciando-se a 5cm caudalmente em relação à 30a costela. B, Incisar a borda
fascial lombar do músculo oblíquo abdominal externo e descolá-lo, preservando o
pedículo neurovascular. C e D, Transpor e suturar o músculo sobre um defeito
adjacente.
Retalho Muscular do Sartório Cranial
Retalhos musculares do sartório cranial são usados para reparar rupturas em
tendão pré-púbico ou hérnias femorais quando traumatismo, contração e
fibrose impedem a reaproximação anatômica adequada. Este tipo de retalho
também pode ser usado para cobrir úlceras trocantéricas femorais. Em cães,
o músculo sartório consiste em dois músculos do tipo cinta, longos e planos,
situados na superfície craniomedial da coxa. No gato, o músculo sartório tem
um único ventre, com origem e inserção semelhantes às do cão. O músculo
sartório felino tem um ou mais de um pedículo vascular grande penetrando
na origem ou na inserção do músculo, e outros pedículos menores. Em cães,
a origem da parte cranial do sartório é a crista do ílio e a fáscia toracolombar.
O sartório cranial insere-se na patela com o reto femoral do quadríceps. Um
pedículo vascular principal único — ramo da artéria e da veia femorais —
penetra caudalmente no terço proximal do músculo. A ação do músculo é
estender o joelho e flexionar o quadril.
Fazer uma incisão na pele da região medial da coxa, sobre o músculo
sartório cranial, estendendo-se até a região inguinal, e dissecar o tecido
subcutâneo para expor o músculo (Fig. 16-44, A). Isolar o músculo dos
músculos sartório caudal e quadríceps femoral e de outros tecidos, com
dissecção romba e precisa. Transeccionar o músculo distalmente na sua
inserção na tíbia e levantá-lo de seu pedículo vascular, que penetra
caudalmente no terço proximal do músculo. Girar o retalho até 180° para
defeitos adjacentes. Como alternativa, criar um retalho muscular em ilha, por
elevação subperióstea da origem ilíaca do músculo. Suturar as bordas
musculares aos planos fasciais adjacentes com fio de sutura absorvível (p. ex.,
polidioxanona 2-0 ou 3-0, poliglecaprona 25 ou poligliconato) para cobrir o
defeito. Colocar drenos de Penrose ou drenos de sucção fechados nos locais
doador e receptor e fechar o(s) defeito(s).
FIG. 16-44 A, Usar um retalho de músculo sartório cranial para reconstruir
rupturas de tendão pré-púbico, hérnias femorais ou úlceras trocantéricas femorais.
B, Levantar um retalho de músculo sartório caudal para cobrir defeitos sobre tíbia
ou metatarso.
Retalho Muscular do Sartório Caudal
Retalhos musculares do sartório caudal podem ser girados distalmente para
cobrir defeitos sobre a área tibial ou metatársica. Esses retalhos podem
facilitar a reparação de fraturas quando a cicatrização está prejudicada por
osteomielite ou má circulação. A angiografia pré-operatória garante que a
artéria safena não seja a fonte primária de circulação para a área e a
extremidade distal traumatizadas. O músculo sartório caudal origina-se da
espinha ilíaca ventral cranial e da borda ventral adjacente do ílio. Insere-se
na borda cranial da tíbia, junto com o músculo grácil. O músculo sartório
caudal tem um suprimento de sangue segmentar, com um pedículo vascular
dominante fora da artéria safena e da veia safena medial, no terço distal do
ventre muscular. Sua ação é flexionar o quadril e o joelho.
Fazer uma incisão na pele da face medial da coxa, ao longo do comprimento
do músculo sartório caudal, e dissecar o tecido subcutâneo para expor o
músculo (Fig. 16-44, B). Seccionar transversalmente o músculo sartório caudal
a aproximadamente 4cm distalmente em relação à sua origem no ílio. Ligar
duplamente e seccionar a artéria safena e a veia safena medial onde elas se
juntam à artéria e à veia femorais. Evitar traumatizar os vasos safenos na
região tibial medial e ao longo da borda caudal do músculo. Seccionar
transversalmente o músculo sartório caudal junto à crista tibial para
mobilização completa. Este procedimento cria um retalho muscular em ilha
dependente da artéria safena e da veia safena medial. Prolongar a incisão da
pele e mobilizar, adicionalmente, o pedículo vascular de acordo com a
necessidade. Transferir o retalho para a localização desejada e prendê-lo.
Colocar um dreno de Penrose ou de sucção fechado e fechar os defeitos em
ambos os locais, doador e receptor.
Retalho Muscular de Flexor Ulnar do Carpo
A cabeça umeral do músculo flexor ulnar do carpo é útil para a reconstrução
de lesões envolvendo os tecidos das áreas antebraquial, cárpica ou
metacárpica. A cabeça umeral do flexor ulnar do carpo situa-se cranialmente
em relação à cabeça ulnar desse músculo, exceto distalmente, onde o tendão
situa-se caudalmente. A origem da cabeça umeral é o epicôndilo medial do
úmero; sua inserção é o osso acessório do carpo. O suprimento de sangue
para a porção proximal do músculo provém de pedículos variados das
artérias ulnar recorrente, ulnar e antebraquial profunda. Um pedículo
vascular da artéria interóssea caudal penetra na extremidade distal da cabeça
umeral, na sua face profunda junto ao osso acessório do carpo. Existem
anastomoses intramusculares entre os ramos da artéria interóssea caudal que
seguem proximalmente e os ramos descendentes das artérias ulnar e
antebraquial profunda. A ação do músculo flexor ulnar do carpo é flexionar o
carpo.
Fazer uma incisão ao longo da face caudolateral do antebraço, a partir de
logo abaixo da ulna, estendendo-se por 1–2 cm distalmente ao osso acessório
do carpo para expor o músculo. Incisar as fáscias antebraquial e cárpica para
identificar a cabeça umeral que se situa entre a cabeça ulnar do músculo flexor
ulnar do carpo, caudalmente, e o músculo ulnar lateral, lateralmente.
Seccionar transversalmente o tendão distal da cabeçaulnar para expor
completamente a cabeça umeral. Dissecar as ligações fasciais da cabeça
umeral e seccionar transversalmente na junção dos terços proximal e medial
do músculo (Fig. 16-45). Fazer uma incisão em ponte até a ferida e girar o
músculo até ela, medial ou lateralmente. Justapor o músculo ao tecido viável
circunjacente e colocar drenos de acordo com a necessidade. Se a ferida não for
coberta imediatamente com pele, aplicar uma atadura úmida não aderente
sobre o músculo exposto.
FIG. 16-45 Usar um retalho de flexor ulnar do carpo com pedículo vascular
interósseo caudal penetrando no músculo na superfície profunda, junto ao tendão
de inserção, para cobrir feridas nas áreas antebraquial, cárpica e metacárpica.
Retalho Muscular Temporal
Retalhos de músculo temporal são usados para fechar defeitos orbitonasais
ou melhorar o aspecto cosmético depois de evisceração orbital. O músculo
temporal tem forma de leque e origina-se da fossa temporal inserindo-se no
processo coronoide mandibular. Os músculos temporal e masseter fundem-
se entre o arco zigomático e o processo coronoide. Os ramos temporais das
artérias temporal superficial, temporal profunda cranial e da artéria temporal
profunda caudal irrigam o músculo temporal. O suprimento sanguíneo
penetra no músculo junto à sua estreita inserção na mandíbula e segue em
direção ventrodorsal, paralelamente às fibras musculares. O músculo fecha a
mandíbula em conjunto com os músculos masseter e pterigoide medial.
Fazer uma incisão de cranial a caudal centrada sobre a órbita para expor o
músculo temporal (Fig. 16-46). Preservar a artéria temporal superficial.
Dissecar e seccionar transversalmente a fáscia temporal a partir do arco
zigomático. Fazer uma incisão e levantar subperiostalmente a porção desejada
do músculo temporal. Girar o retalho ao redor de sua inserção até o local
receptor, ressecando o arco zigomático e o ligamento orbital lateral de acordo
com a necessidade. Prender o retalho sobre o defeito com pontos de
aproximação (p. ex., polidioxanona 2-0 ou 3-0, poliglecaprona 25 ou
poligliconato). Obliterar o espaço morto com drenos de Penrose ou de sucção
fechados e fechar os defeitos.
FIG. 16-46 Usar um retalho de músculo temporal para fechar defeitos
orbitonasais.
RETALHOS OMENTAIS
Retalhos omentais podem ser usados para cobrir defeitos em tecidos moles,
contribuir com circulação e drenagem, melhorar a cicatrização, controlar
adesão e combater a infecção da mesma forma que os retalhos musculares.
Embora sejam menos duráveis que os retalhos musculares, estimulam a
formação de tecido de granulação, permitindo fechamento precoce com
retalhos ou enxertos cutâneos. São especialmente úteis para feridas crônicas
que não cicatrizam envolvendo o tórax, o abdome e as áreas inguinal e axilar,
podendo ser usados para feridas em extremidades facial e distal quando se
utiliza um prolongamento omental estendido ou transferência microvascular.
Em cães e gatos, o omento é uma camada dupla e fina de mesotélio que se
dobra sobre si mesma na região caudal do abdome. Liga-se ventralmente à
curvatura maior do estômago e dorsalmente ao pâncreas e ao baço. O
suprimento sanguíneo para o omento provém de vasos periféricos das
artérias gastroepiploicas esquerda e direita.
Dois métodos podem ser usados para mobilizar o omento. Um deles
envolve criar um pedículo vascular envolvendo a artéria gastroepiploica
direita ou esquerda; o outro, liberar o omento do pâncreas e depois prolongá-
lo com uma incisão em formato de L invertido. Ambos os métodos requerem
uma celiotomia na linha média ventral. As múltiplas ligaduras de vasos
necessárias para a técnica anterior aumentam o risco de formação de
hematoma, o que pode afetar a viabilidade do retalho omental.
Criar um pedículo vascular com base nas artérias gastroepiploicas direita
ou esquerda, ligando as artérias gástricas segmentares à medida que elas
deixam a artéria gastroepiploica e penetram na curvatura maior do estômago.
Ligar a artéria gastroepiploica direita ou esquerda, dependendo de qual lado
do corpo necessita do omento. Incisar ligações adicionais ao pâncreas e ao
baço e ligar vasos de acordo com a necessidade, para se colher um
prolongamento apropriado de omento para transposição.
Para realizar a outra técnica de prolongamento, retrair cranialmente a
lâmina omental dorsal e exteriorizar o baço. Liberar do pâncreas a lâmina
dorsal usando dissecção precisa e ligar ou cauterizar os vasos à medida que
forem encontrados. Ligar e seccionar transversalmente um ou dois vasos que
se originam da artéria esplênica junto ao baço. Estender caudalmente a lâmina
dorsal, desdobrando o omento. Começar a incisão em L invertido pelo lado
esquerdo, caudalmente em relação ao ligamento gastroesplênico (Fig. 16-47).
Ligar duplamente e seccionar transversalmente os vasos omentais, quando
encontrados, à medida que se estende a incisão através da metade ou de 2/3 da
largura do omento. Continuar a incisão caudalmente, paralelamente aos vasos
omentais remanescentes, ao longo de 2/3 do comprimento do omento. Ligar ou
cauterizar ramos vasculares à medida que forem encontrados. Girar o omento
caudalmente para estender completamente o pedículo.
FIG. 16-47 Extensão omental A, Exteriorizar o omento e baço, depois retrair a
folha dorsal cranialmente e liberá-la de seus anexos pancreáticos. B, Estender
caudalmente a lâmina dorsal do omento. C, Fazer uma incisão em formato de L
invertido caudalmente ao ligamento gastroesplênico. D, Girar o lado esquerdo
caudalmente para obter-se extensão completa.
Após a mobilização do omento, realizar uma pequena incisão (2–3cm)
através da parede abdominal lateral junto à ferida, ou a alguns centímetros da
celiotomia, no caso de feridas distantes. Criar um túnel subcutâneo até a
ferida, transpor o omento através deste túnel e prendê-lo na ferida com fio
absorvível em ponto separado. Cuidados devem ser tomados ao manusear e
transpor o omento para mantê-lo quente e úmido, a fim de evitar a oclusão dos
vasos omentais remanescentes, mantendo sua viabilidade.
Possíveis complicações após transposição omental incluem formação de
seroma, herniação através do orifício de saída do omento e necrose do
retalho.
 TRANSFERÊNCIA DE RETALHO
MICROVASCULAR
Transferências microvasculares bem-sucedidas exigem treinamento e
equipamento especializados. O equipamento necessário inclui um
microscópio cirúrgico com ótica adequada, fios de sutura 9-0 a 11-0, pinças
vasculares atraumáticas e de aproximação, microtesouras, pinças de
joalheiro, porta-agulhas oftálmico, dilatadores de vasos e dispositivos de
acoplamento. A maior parte dos retalhos de pele em padrão axial e dos
retalhos musculares pode ser usada para transferência microvascular se os
vasos do retalho forem suficientemente grandes e se houver vasos de calibre
semelhante próximos ao leito da ferida. Recomenda-se angiografia periférica
do local receptor para garantir que existam vasos receptores e que estejam
funcionando. Vasos receptores que têm sido usados clinicamente para
transferência de retalho livre incluem a artéria ulnar e a veia cefálica, no
membro anterior; a artéria tibial cranial e o ramo dorsal da veia safena
medial, ou o ramo plantar da artéria safena medial e sua veia acompanhante,
no membro posterior; e, para reconstrução do palato, as artérias
infraorbitária esquerda e labial superior. A anastomose dos vasos receptores
deve ocorrer fora da área do traumatismo.
Uma vez identificada a localização do pedículo vascular durante a criação
do retalho, usam-se as lentes de aumento e o microscópio cirúrgico para
identificar e isolar os vasos. Aplicam-se pinças hemostáticas e os vasos são
ligados e seccionados transversalmente junto às pinças. No leito receptor, a
ferida sofre desbridamento final e os vasos são identificados e isolados de
maneira semelhante. Prefere-se anastomose terminoterminal a
terminolateral, porque é tecnicamente mais fácil. As extremidades dos vasos
são lavadas com solução salina heparinizada e remove-se o excesso de tecidoperiadventício. Anastomosam-se as artérias e depois as veias. Ocorrerá
fracasso na transferência do retalho se os vasos estiverem torcidos ou
apresentarem trombose.
 ENXERTOS CUTÂNEOS
Enxerto cutâneo é a transferência de um segmento livre de pele e epiderme
para um local receptor distante. Esses enxertos podem ser de espessura total
(epiderme e toda a derme) ou parcial (epiderme e uma porção variável da
derme). São usados para defeitos que não podem ser reconstruídos por
justaposição direta nem por retalhos de pele (normalmente defeitos nos
membros e grandes defeitos no tronco). A sobrevivência dos retalhos
cutâneos depende da absorção do líquido tecidual e da revascularização.
Autoenxertos (enxertos do mesmo animal) são mais úteis; entretanto,
aloenxertos (da mesma espécie, também chamados homoenxertos) e
xenoenxertos (de espécies diferentes ou heteroenxertos), que acabam por ser
rejeitados, podem ser usados temporariamente para cobrir e proteger
grandes áreas queimadas ou desnudas. No planejamento da reconstrução, é
útil fazer gabaritos do defeito e do enxerto e desenhar linhas de referência na
pele.
A cicatrização bem-sucedida, ou a “viabilização” do enxerto, depende do
estabelecimento de conexões arteriais e de drenagem adequada. Isso deve
ocorrer até o sétimo ou oitavo dia pós-operatório, ou então o enxerto morre.
O leito receptor deve fornecer vasculatura adequada para o enxerto. Tecido
de granulação saudável ou uma ferida limpa e recente e sem infecções nem
resíduos podem servir como leito. Músculo saudável, periósteo e peritendão
podem suportar um enxerto cutâneo. Ossos, cartilagens, tendões e nervos
sem o seu tecido conjuntivo sobrejacente não toleram enxertos. A má
viabilide de enxertos ocorre sobre gordura avascular, lesões por
esmagamento, tecidos infectados, tecido irradiado, tecido de granulação
hipertrófico ou antigo e úlceras crônicas. Tecido de granulação crônico deve
ser excisado para permitir que se forme um novo tecido antes do
procedimento (em, aproximadamente, quatro a cinco dias). A superfície do
tecido de granulação saudável pode ser desbridada excisando-se uma fina
camada (0,5–2mm) com uma lâmina ou esfregando-se com uma compressa
de gaze antes da aplicação do enxerto. Se persistir sangramento, pode-se
controlar a hemorragia com pressão ou eletrocoagulação de precisão. O leito
receptor deve ser coberto com compressas úmidas enquanto se prepara o
enxerto. Um enxerto adere a seu leito logo após ter sido colocado por
contração da fibrina. O tecido fibroso forma-se depois que os fibroblastos,
leucócitos e fagócitos invadem a área. A força de aderência do enxerto
aumenta à medida que se forma o tecido fibroso; no 10o dia pós-operatório já
ocorreu uma união firme. O contato adequado entre o enxerto e seu leito é
essencial para a aderência e a viabilidade do material enxertado. Para se
conseguir o contato adequado, o leito precisa estar livre de resíduos e
irregularidades. Imobilizar o enxerto com suturas e ataduras minimiza seu
movimento sobre a ferida, facilitando a adesão. O uso de drenagem com
pressão subatmosférica (p. 205), que melhora o contato entre o enxerto e o
leito receptor, tem sido defendido para facilitar a sobrevivência do enxerto.
Ataduras impropriamente aplicadas ou enrugadas, ou aquelas que aplicam
excesso de pressão ou desgastam o enxerto, podem resultar em necrose. As
ataduras devem ser bem acolchoadas e volumosas para restringir o
movimento do membro.
A embebição plasmática nutre, inicialmente, o enxerto e mantém seus vasos
dilatados até que ele se revascularize. A ação capilar puxa o líquido seroso
sem fibrinogênio e células do leito receptor para o interior dos vasos
dilatados do enxerto. A absorção de produtos da hemoglobina confere ao
enxerto uma coloração negro-azulada. O líquido absorvido difunde-se para o
interior do tecido intersticial do enxerto, causando edema; o edema atinge
seu máximo 48 a 72 horas após a realização do procedimento. O líquido é
removido do enxerto à medida que drenagens vascular e linfática melhoram e
ocorre, então, a regressão do edema. As anastomoses de vasos do enxerto
com vasos de calibre semelhante do leito receptor (inosculação) podem
iniciar-se dentro de 1 dia a contar do procedimento. Brotos vasculares do
leito receptor seguem o retículo de fibrina para encontrar vasos seccionados
preexistentes no enxerto. Formam-se anastomoses vasculares e inicia-se o
fluxo de sangue para o enxerto. Inicialmente, o fluxo é lento e desorganizado,
mas melhora e aproxima-se do normal no quinto ou sexto dias. Acúmulos de
líquido (i.e., seroma ou hematoma) inibem a inosculação. Enxertos também
podem ser revascularizados pelo crescimento de novos vasos do leito para
dentro do enxerto. Novos vasos formam-se por brotamento endotelial e
estabelecem anastomoses com outros brotos ou vasos formados. Em 48 a 72
horas podem ser encontrados brotos vasculares no interior das camadas mais
baixas do enxerto. Novas conexões vasculares são remodeladas, diferenciam-
se e amadurecem até que se forma um sistema de arteríolas, vênulas e
capilares. Novos vasos linfáticos desenvolvem-se no enxerto, estabelecendo a
drenagem linfática no quarto ou quinto dia pós-operatório.
Acúmulo de líquido dentro ou abaixo do enxerto e movimentação
impedem que se desenvolvam boas conexões vasculares entre o enxerto e o
leito receptor. Uma atadura hidrofílica não aderente deve ser colocada
imediatamente após o procedimento, não devendo ser perturbada durante 24
a 72 horas, para facilitar a imobilização, a absorção de líquido e a adesão do
enxerto, e para protegê-lo contra traumatismos. A frequência de troca da
atadura depende da ferida e varia desde diariamente até a cada três a quatro
dias durante pelo menos 3 semanas. Ao serem colocados em uma ferida, no
início, os enxertos são pálidos. Durante as 48 horas seguintes, parecem
negros e azuis. As cores escuras esmaecem e em 72 a 96 horas surge uma
tonalidade avermelhada-clara. Se a sobrevivência do enxerto for completa, ele
deverá estar totalmente vermelho sete ou oito dias após a cirurgia. A
coloração normal retorna, gradualmente, no 14o dia. Áreas persistentemente
pálidas são avasculares, sofrerão necrose e descolarão. Coloração negra
indica necrose isquêmica seca. Áreas de viabilidade duvidosa não devem ser
ressecadas.
Separação entre o enxerto e o leito receptor, infecção e movimentação são
as causas mais frequentes do fracasso de enxertos. Esses fatores provocam a
falência do enxerto por rompimento das delicadas ligações de fibrina que o
prendem ao leito receptor. Sem aderência, não é possível haver
revascularização e organização. Formação de hematoma ou seroma sob o
enxerto é uma causa comum de fracasso do procedimento. Líquidos separam
mecanicamente o enxerto de seu leito, prejudicando a nutrição e a
revascularização. Hemostasia meticulosa durante a preparação do leito ajuda
a prevenir hematomas e seromas. Enxertos em malha não expandidos,
drenagem por sucção fechada e drenagem auxiliada por vácuo (pp. 203-305)
são os melhores métodos de facilitação de drenagem. Enxertos em malha têm
a vantagem de não precisar da colocação de um tubo, que pode perturbar a
adesão e a cicatrização. Drenagem auxiliada por vácuo tem a vantagem de
promover contato adequado entre o enxerto e o leito receptor e drenagem
contínua. Recomenda-se que a troca inicial do curativo seja feita 24 a 72 horas
após a cirurgia, para se detectar e drenar acúmulo de líquido sob o enxerto. O
perigo do acúmulo de líquido é maior do que o risco de mover o enxerto
durante a manipulação da atadura. Infecções são danosas para a
sobrevivência do enxerto porque as bactérias podem provocar dissolução das
ligações de fibrina ou produzir exsudato suficiente para levantar o enxerto de
seu leito. Ativadores de plasminogênio e enzimas proteolíticas liberadas por
bactérias rompem o selo de fibrina. Estreptococos β–hemolíticos e
pseudomonas produzem grande quantidade de plasmina e enzimas
proteolíticas. Pseudomonas spp. também produzem elastase que degrada
elastina;a elastina adere à fibrina, facilitando a adesão do enxerto.
A pele do local doador deve ter pelos da mesma cor, textura, comprimento
e espessura dos que cercam o local receptor. O local doador deve ter pele
suficiente para permitir fechamento sem tensão depois da remoção do
enxerto. Folículos pilosos podem ser danificados durante a colheita e
preparação do enxerto, ou ainda por má revascularização deste. A remoção
do tecido subcutâneo pode danificar a base dos folículos pilosos, reduzindo o
recrescimento dos pelos. Normalmente o recrescimento é percebido dentro
de 2 a 3 dias a contar da cirurgia; entretanto, a cor dos pelos pode estar
alterada. Enxertos de espessura parcial resultam em recrescimento esparso
dos pelos. O recrescimento é desigual nos enxertos em faixas, em punção e
em malha expandidos. Enxertos de espessura laminar total e enxertos em
malha não expandidos resultam no melhor recrescimento piloso e na melhor
aparência cosmética.
A reinervação nos implantes depende do tipo e da espessura do enxerto,
da quantidade de cicatriz formada e da inervação do tecido adjacente. O
retorno da sensibilidade é maior em retalhos, menor em enxertos de
espessura total e menor ainda em enxertos de espessura parcial. A
reinervação ocorre a partir das margens do enxerto. A primeira sensação que
retorna é a dor, seguida pela percepção do toque e, por fim, pela
discriminação da temperatura.
ENXERTOS CUTÂNEOS DE ESPESSURA TOTAL
Enxertos de espessura total incluem a epiderme e toda a derme. São
indicados para cobrir grandes defeitos em superfícies flexoras e defeitos em
extremidades distais (Fig. 16-48). Depois da cicatrização, enxertos de
espessura total assemelham-se à pele normal no que diz respeito ao
crescimento dos pelos e à cor, textura e elasticidade. Tornam-se flexíveis,
móveis e duráveis. Enxertos de espessura total são mais viáveis do que
enxertos de espessura parcial. As desvantagens do enxerto de espessura total
incluem o planejamento e a cansativa remoção do tecido subcutâneo e de
áreas sem viabilidade.
FIG. 16-48 A, Lesões envolvendo as extremidades distais geralmente requerem
enxertos. Os enxertos devem ser aplicados sobre tecido com granulação saudável.
B, Um enxerto de folha de espessura completa foi aplicado sobre a ferida.
As técnicas de enxerto de espessura total incluem malhas, tampões, faixas
e camadas de pele.
Enxertos em Lâmina
Enxertos em lâmina são indicados para evitar contratura de defeitos na face
distal dos membros e sobre superfícies flexoras. Devem ser usados somente
sobre leitos de granulação não infectados e quando se espera uma produção
mínima de líquido, porque seu acúmulo ou drenagem impede a adesão.
Enxertos em lâmina são menos flexíveis, menos expansivos e menos
moldáveis do que enxertos em malha. O local doador é a pele da parede
lateral do tórax, das costas, dos ombros, ou outras áreas com pele em
abundância. A parede lateral do tórax é o local doador preferido porque nela
a pele é relativamente fina e recoberta de pelos.
Preparar assepticamente os locais cirúrgicos. Antes de colocar o enxerto,
desbridar, lavar e controlar a hemorragia no leito receptor. Fazer um modelo
do defeito utilizando uma toalha estéril ou um gabarito de papel. Usando o
modelo como guia, colher do local doador um segmento de pele, cerca de 1cm
maior do que o modelo, com os pelos orientados na direção apropriada.
Durante a colheita, seccionar todo o tecido subcutâneo do enxerto com uma
lâmina de bisturi, senão o tecido interferirá na revascularização (Fig. 16-49).
Como alternativa, deve-se excisar o enxerto, esticá-lo e fixá-lo em um pedaço
rígido de cartolina; ou dobrá-lo sobre o indicador, removendo, em seguida, o
tecido subcutâneo com tesouras de Metzenbaum. Manter os enxertos úmidos
mergulhando-os periodicamente em um recipiente com solução salina ou
solução de lactato de Ringer; este procedimento também remove fragmentos de
gordura e ajuda a identificar tecido subcutâneo remanescente. Enquanto se
coloca o enxerto, deve-se manter o local doador úmido com compressas
embebidas em solução salina. Colocar o enxerto no defeito, com os pelos
orientados na direção correta e com contato uniforme com o leito receptor.
Sobrepor as bordas da pele no enxerto para garantir cobertura completa da
ferida e evitar que as bordas da pele se enrolem na face inferior. Pregar o
enxerto no local com pontos separados. Colocar um dreno de sucção fechado
debaixo do enxerto, ou fazer uma ou mais de uma perfuração para promover
drenagem. Aproximar as bordas do enxerto e da ferida com grampos ou sutura
em ponto separado simples ou contínuo (p. ex., náilon ou polipropileno 3-0 ou
4-0) aplicados com afastamento de 3–4mm entre eles. Fechar o local doador
divulsionando e aproximando as bordas da ferida ou usando um retalho
pediculado. Colocar uma atadura no local do enxerto, com um curativo não
aderente hidrofílico absorvente que restrinja o movimento do paciente. Trocar
o tubo de evacuação de acordo com a necessidade. Trocar a atadura, avaliar o
enxerto 24 a 48 horas após a cirurgia e continuar a refazer o curativo durante
21 dias, de acordo com a necessidade. O enxerto irá necrosar nos locais em
que se sobrepõe às bordas da pele, despregando-se quando os pontos forem
removidos, em 7 a 10 dias.
FIG. 16-49 A, Tecido subcutâneo sendo removido de um enxerto cutâneo de
espessura completa. B, Visão aproximada do enxerto após o tecido subcutâneo ter
sido removido para expor os folículos pilosos.
Enxertos em Tampão, Punção ou Semeadura e Enxertos em
Faixas
Enxertos em tampão, semeadura ou punção e enxertos em faixas são
colocados em um leito de tecido de granulação preparado. São indicados para
feridas em membros e feridas com baixo grau de infecção ou superfícies
irregulares. São mais indicados em feridas menores, em áreas que não
estejam sujeitas ao uso excessivo ou traumatismo externo. Esses enxertos são
de difícil imobilização após sua implantação. A troca inicial de atadura após
a cirurgia é retardada por três a cinco dias para evitar deslocamento dos
enxertos. Feridas paralelas ao eixo maior do membro prestam-se mais à
colocação de enxertos em faixas. Enxertos em tampão e em faixas são de fácil
confecção e não requerem equipamento especial. Entretanto, o sangramento
excessivo no leito receptor pode arrastar os enxertos para fora ou atrasar a
vascularização. O aspecto cosmético é ruim por causa da formação de cicatriz
epitelial e do crescimento esparso dos pelos, pois as feridas cicatrizam por
epitelização a partir de cada enxerto e de cada borda da ferida.
Preparar o leito do enxerto como se fosse uma ferida aberta, realizando o
desbridamento e o tratamento durante vários dias. Colher tampões de pele do
local doador com um punch de biópsia de 5–6mm, ou levantar a pele em tenda
com uma agulha hipodérmica dobrada ou uma agulha curva de sutura, e
ressecar um pedaço pequeno de tecido. Para enxertos em faixas, colher tiras de
pele com 5mm de largura à mão livre. Remover da derme o tecido subcutâneo
(Fig. 16-49). Para tampões, fazer bolsos abrindo pequenas fendas no tecido de
granulação (com 2–4mm de profundidade e 5–7mm de distância entre elas)
quase paralelas à superfície da ferida. Inserir um tampão em cada fenda depois
de controlar a hemorragia, mantendo-os no local com delicada pressão
durante 1–2 min. Como alternativa, fazer orifícios no tecido de granulação com
um punch de biópsia de pele de 4mm (cerca de 2mm menor do que o usado para
colher o enxerto), com aproximadamente 1–2cm de distância entre eles, e
inserir os tampões nesses orifícios. Para enxertos em faixas, fazer sulcos de
2mm de largura, com 3–5mm de distância entre eles. Após a hemorragia ter
sido controlada, aplicar uma faixa de pele em cada sulco, prendendo-as nas
extremidades com um ponto separado. Colocar ataduras e imobilizar o local
do enxerto com materiais não aderentes hidrofílicos e absorventes. Excisar e
reaproximar o local doador ou tratá-lo com ataduras, como uma ferida aberta.
Trocar a atadura do enxerto três a quatrodias após a cirurgia, tendo cuidado
para não desalojar nenhum dos implantes. Aplicar outras ataduras na área, de
acordo com a necessidade, até que a cicatrização esteja completa. As ataduras
devem ser volumosas e restringir a movimentação.
Enxertos em Malha
São enxertos nos quais são realizadas incisões em fileiras paralelas de fendas
alternadas e podem ser de espessura total ou parcial. Transformar uma
lâmina de enxerto em malha permite drenagem, flexibilidade, conformação e
expansão. O grau de expansão está diretamente relacionado ao comprimento
das fendas: fendas mais longas significam expansão maior. À medida que o
enxerto se expande, ele se encurta no plano perpendicular. Um enxerto em
lâmina é transformado em um em malha com um dispositivo especial
expansor de enxerto (Fig. 16-50) ou à mão livre (Fig. 16-51). As fendas à mão
livre são abertas quando a lâmina de enxerto está fixada a uma cartolina,
depois da remoção do tecido subcutâneo. Abrem-se fendas de
aproximadamente 5–15mm de comprimento, com 2–6mm de distância entre
elas, em fileiras alternadas, usando-se uma lâmina de bisturi no 11 ou no 15.
Enxertos transformados mecanicamente em malha são mais expansíveis
porque se dilatam em mais de uma direção; os feitos à mão livre expandem-
se somente em uma direção. O aspecto cosmético é melhor quando as fendas
são colocadas paralelamente às linhas de tensão da pele.
FIG. 16-50 Depois que um enxerto cutâneo é colhido, ele pode ser transformado
em malha (face da derme para baixo) utilizando-se uma unidade de expansão de
enxerto em malha.
FIG. 16-51 Enxertos cutâneos podem ser transformados em malha fazendo-se
pequenas incisões de espessura total por todo o enxerto. Alinham-se as incisões
em fileiras paralelas.
Recomenda-se um enxerto em malha de espessura total não expandido
para a maior parte das situações em que é necessária a colocação de enxertos,
porque esse tipo pode ser usado em uma ampla variedade de circunstâncias,
tem elevada taxa de sucesso e um bom aspecto cosmético. A transformação
em malha permite que o enxerto se molde e se prenda a superfícies
irregulares e permite sua colocação sobre leitos com exsudação ou sangue. A
transformação em malha permite drenagem, o que facilita a aderência do
enxerto. O aspecto é tão bom quanto o dos enxertos em lâminas (Fig. 16-52).
Quando os enxertos são aplicados sobre leitos de granulação saudáveis e
adequadamente tratados, a sobrevivência é de 90% a 100%. Indicam-se
enxertos em malha expandidos quando os locais doadores são limitados e os
defeitos são grandes. O enxerto deve ser cortado em um comprimento mais
longo do que o do defeito, por conta do encurtamento com a expansão.
Quando um enxerto em malha se expande, resulta um modelo em formato de
losango, com tufos de pelos entre as crostas epiteliais. Este aspecto pode não
ser aceitável do ponto de vista cosmético.
FIG. 16-52 A, Enxerto cutâneo da Figura 16-40 aos seis dias; observar a perda
parcial do enxerto. B, Depois de 100 dias, o aspecto cosmético é bom.
ENXERTOS CUTÂNEOS DE ESPESSURA PARCIAL
Enxertos cutâneos de espessura parcial são compostos de epiderme e uma
espessura variável de derme. A pele felina é fina demais para enxertos de
espessura parcial. O sucesso dos enxertos de espessura parcial é semelhante
ao dos que possuem espessura total. Enxertos de espessura parcial são
menos duráveis e mais sujeitos a traumatismos do que os de espessura total,
e o crescimento piloso pode estar ausente ou ser esparso. O enxerto também
pode parecer escamoso. O recobrimento piloso no local doador de enxertos
de espessura parcial também pode ser esparso, quando se permite que
cicatrize como ferida aberta em vez de ressecá-lo. A pele da parede lateral do
tórax, das costas, dos ombros ou outra área com abundância de pele pode ser
usada como local doador. Entretanto, a flexibilidade da parede abdominal e a
irregularidade da parede torácica dificultam a colheita do enxerto. A
superfície plana e relativamente firme sobre os músculos epaxiais,
lateralmente aos processos espinhosos dorsais, o músculo lateral da coxa e o
músculo do braço são locais mais indicados para a obtenção do retalho
cutâneo.
Preparar assepticamente os locais cirúrgicos. Antes de colocar o enxerto,
desbridar, lavar e controlar a hemorragia no leito receptor. Colher o enxerto de
espessura parcial com um dermátomo ou à mão livre. Injetar solução salina
estéril por via subcutânea sob o local doador para levantar a pele e reduzir
irregularidades de contorno. Usando um dermátomo, lubrificar a superfície da
pele com óleo mineral estéril ou gel hidrossolúvel. Puxar a pele sobre o local
doador em direções opostas para deixá-la bem retesada. Colher o enxerto.
Usando um bisturi, fazer uma incisão de espessura parcial perpendicular à
superfície da pele. Em seguida, seccionar quase paralelamente à superfície da
pele usando um aparelho de barbear de segurança modificado. Colocar suturas
de reparo na borda da incisão do enxerto para aplicar tração enquanto
secciona. Trocar as lâminas à medida que se tornam cegas. Colocar o enxerto
sobre o leito com o crescimento dos pelos orientado na direção correta.
Ultrapassar as bordas da ferida com o enxerto em 2–4mm. Prender o enxerto
no local, com pontos separados ou grampos de pele. Lavar por baixo do
enxerto com solução salina ou trombina. Aplicar uma atadura não aderente
absorvente, com uma tala para imobilizar a área. Se necessário, usar uma
atadura amarrada. Orifícios inadvertidamente perfurados no enxerto
permitirão drenagem e, finalmente, cicatrizarão. Depois da colheita e
colocação do enxerto, excisar o local doador e fechá-lo ou tratá-lo como ferida
aberta, com ataduras. Fazer a primeira troca de curativos 24 a 48 horas depois
da cirurgia. Drenar a área, se houver formação de seroma ou hematoma,
fazendo uma pequena incisão no enxerto e aspirando em seguida. Esperar que a
pele que se sobrepõe ao enxerto necrose. Refazer o curativo na área e trocar a
atadura somente de acordo com a necessidade, porque o movimento do leito
receptor interfere na revascularização.
 NOTA • Quando se trata o local do enxerto como uma ferida aberta,
espera-se que a dor aumente; entretanto, a ferida irá se reepitelizar em
aproximadamente 3 semanas e outros enxertos de pele de espessura parcial
podem ser colhidos no mesmo local, se houver necessidade.
ENXERTOS EM SELO
Enxertos em selo são fragmentos quadrados de pele de espessura parcial
aplicados sobre uma ferida em granulação. O leito e o enxerto são preparados
da mesma forma que para os outros enxertos de espessura parcial. O enxerto
é cortado em pedaços que variam de 5–25mm2. São colocados em depressões
do leito, com uma distância de 1–10mm entre eles. Estes enxertos são
particularmente suscetíveis a movimento e facilmente deslocados por
bandagens.