Saúde Coletiva - Clínica ampliada e compartilhada

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Saúde Coletiva
Clínica ampliada e compartilhada
Clínica tradicional – “seria como a doença ocupasse toda personalidade, todo o corpo, todo o Ser do doente. Seu João da Silva desapareceria para dar lugar a um psicótico, ou a um hipertenso, ou a um canceroso, ou a um poliqueixoso, quando se acerta imediatamente com algum diagnóstico”. Isso gera lacunas – doenças semelhantes podem incidir de formas diferentes sob cada sujeito, conformes suas individualidades, recursos e histórias.
Limites da clínica tradicional – não abrange a complexidade dos sujeitos, abordagem centrada na doença e nos procedimentos, não leva em conta os determinantes de saúde, singularidade dos sujeitos e processo de trabalho fragmentado e isolado.
Conceito de clínica ampliada – desvia o foco de intervenção da doença ou dos procedimentos, para recolocá-los no sujeito, portador de doenças, mas também de outras demandas e necessidades. É capaz de lidar com singularidades sem renunciar à atenção às doenças, suas possibilidades de diagnóstico e intervenção. Permite a criação e o improviso, pois entende que o sujeito está em transformação.
Por que singularidade dos sujeitos?
Pessoas são singulares devido à suas experiências, relações, percepções. A validade no tempo; é um processo dinâmico, em constate transformação; considera as vulnerabilidades dos indivíduos.
Sujeito coletivo
O sujeito coletivo é a expressão de uma identidade de grupo, com características singulares que o tornam distintos. Ex: populações vulneráveis (situação de rua, indígenas, ...) – quando identificamos essa população é porque existe uma característica comum, um modo de viver, de pensar, de se relacionar com os outros e de participar da sociedade que a torna vulnerável.
O singular
Mesmo nesse coletivo facilmente identificável e singular, o indivíduo ainda é um sujeito particularmente singular, dotado de características que o distinguem de seus semelhantes, e precisa ser valorizado no processo de cuidado.
É preciso saber o contexto coletivo, mas também saber as individualidades. 
Ampliação do objeto
1. Do objeto de trabalho - incorporando as fragilidades subjetivas e as redes sociais, para além dos riscos biológicos
2. Dos objetivos do trabalho – reabilitação e prevenir danos em pessoas doentes, dando maior autonomia e autocuidado aos indivíduos.
3. Dos meios de trabalho em saúde – diversificando o repertório de ações e formulando a relação clínica e os processos de educação em saúde: diálogo, negociação, compartilhamento de saberes e poderes, responsabilização.
Clínica compartilhada
Parte do diálogo, da democracia institucional. É uma fermenta de articulação e inclusão dos diferente enfoques e disciplinas. Reconhecer do saber do outro e suas subjetividades/totalidade. Não é substituir a “clínica” biomédica – profissional não determina as condutas, mas compartilha em meio as possibilidades. Melhora a efetividade e mudança de determinantes de saúde. Melhora resolutividade e eficácia – aumenta a potência do nosso cuidado.
Saber do núcleo e do campo – o diálogo interdisciplinar
Não é simples de fazer- é complexo e requer refinamento de habilidades – necessidade de equipe multiprofissional – onde cada um com seu núcleo de saber, de competência e de responsabilidade vai contribuir; é mais do que cada um fazer sua parte fragmentada – é interprofissional – há discussões para estabelecer um projeto de cuidado integrado.
Do núcleo – conhecimento específicos (medicina, enfermagem, psicologia, nutrição etc.)
Do campo – aspectos genéricos dos processos saúde-doença. Saber decidir ponderando, ouvido outros profissionais, exponde incertezas, compartilhando dúvidas. Evitando-se a diluição de responsabilidades e a omissão diante do desconhecido ou diante do imprevisto. É onde os conhecimentos de núcleo podem convergir.
· Negociação – em um dado momento e situação singular, pode existir uma predominância, uma escolha, ou a emergência de um enfoque ou de um tema, sem que isso signifique a negação de outros enfoques e possibilidade de ação.
*interdisciplinaridade – trabalho em grupo
*intersetorialidade – trabalho em rede
· Autonomia – autocuidado + poder + capacidade reflexiva + capacidade de estabelecer contatos com outros.
A incorporação como política pública
Em 2003, a clínica ampliada entrou como diretriz da PNH, que a conceitua como: “ferramenta teórica e prática com finalidade de contribuir para uma abordagem clínica do adoecimento e do sofrimento, considerando a singularidade do sujeito e a complexidade do processo saúde/doença, permitindo o enfrentamento da fragmentação do conhecimento e das ações de saúde na busca do equilíbrio entre danos e benefícios gerados pelas práticas de saúde”.
Objetivos da clínica ampliada
1.Tomar a saúde como seu objeto de investimento, considerando a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu contexto; 2. Ter como objetivo produzir saúde e ampliar o grau de autonomia dos sujeitos; 3. Realizar a avaliação diagnóstica considerando não só o saber clínico e epidemiológico, como também a história dos sujeitos e os saberes por eles veiculados.; 4. Definir a intervenção terapêutica considerando a complexidade bio-psíquio-social das demandas de saúde.
Propostas metodológicas
1.compromisso com o sujeito e não só com a doença; 2. Reconhecimento dos limites dos saberes e a afirmação de que o sujeito é sempre maior que os diagnósticos propostos; 3. Afirmação do encontro clínico entre dois sujeitos que se coproduzem na relação que estabelecem; 4. Busca minimizar danos e maximizar benefícios gerados pelas práticas de saúde; 5. Aposta nas equipes multiprofissionais e transdisciplinares; 6. Fomento da corresponsabilidade entre os diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde (trabalhadores de saúde, usuários e rede social); 7. Defesa dos direitos dos usuários.
A prática pode ser caracterizada por cinco movimentos:
1.compreensão ampliada do processo saúde-doença do caso; 2. Construção compartilhada de diagnósticos e terapêuticas; 3. Ampliação do objeto de trabalho na intervenção; 4. Transformação dos meios ou objetos de trabalho de maneira interligada; 5. Suporte para os profissionais de saúde das diversas áreas.
Dispositivos da clínica ampliada
Equipes de referência, apoio matricial e projeto terapêutico singular.
· Equipes de referência
· Apoio matricial – há muitas possibilidades de operacionalização de Apoio matricial (especialista focal compartilha saberes com equipe de referência – qualifica a prática da equipe de referência). O atendimento conjunto e a discussão de casos, formulação de projetos terapêuticos singulares.
· projeto terapêutico singular – é o conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas não somente no plano biológico, para um sujeito individual ou coletiva, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar (transdisciplinar).
Antes de prescrever orientações ao usuário, deve-se conhecer as demandas e expectativas dele e discutir claramente os objetivos dessas intervenções. A discussão com o sujeito é uma negociação, não coação e nem conhecimento.
Tips n’tricks
Conhecer o usuário, sua história de vida, seus valores através de uma escuta qualificada permite a negociação e a pactuação de pontos essenciais a serem seguidos compartilhamento de responsabilidade (acompanhar movimentos).
Trabalhar com ofertas mais do que restrições, procurando descobrir novos prazeres, pode ser um enfoque mais eficaz do que trabalhar com proibições. Para que isso seja possível, é necessário conhecer o usuário e planejar de forma singular o seu cuidado.
Atuais desafios
Para os profissionais: o entendimento e a aceitação de que o caminho do usuário e somente dele. A equipe faz as proposições a serem pactuadas, mas a decisão de cumprir ou não é de outro usuário.
Efeitos: por um lado, o da percepção da perda do controle por parte da equipe, mas, por outro lado, a percepção da autonomia do usuário liberta a equipe de sensações de culpa.