Diagnóstico de malformações congênitas_ impactos sobre a saúde mental de gestantes

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Estudos de Psicologia I Campinas I 33(4) I 601-611 I outubro - dezembro 2016
http://dx.doi.org/10.1590/1982-02752016000400004
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia, Maternidade-Escola. R. das Laranjeiras, 180, Laranjeiras, 22240-003,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: A.C.B. CUNHA. E-mail: <acbcunha@yahoo.com.br>.
2 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Maternidade-Escola. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Apoio: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Processo nº E-110.660/2013).
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Diagnóstico de malformações congênitas: impactos
sobre a saúde mental de gestantes
Diagnosis of congenital malformations: Impact
on the mental health of pregnant women
Ana Cristina Barros da CUNHA1
José Paulo PEREIRA JUNIOR2
Cláudia Lúcia Vargas CALDEIRA2
Vanessa Miranda Santos de Paula CARNEIRO1
Resumo
Malformação congênita, segunda maior causa de mortalidade infantil, constitui condição de vulnerabilidade importante
na gravidez, que repercute desfavoravelmente na saúde mental da gestante. Objetivou-se estudar o impacto do momento
do diagnóstico de malformação congênita sobre a saúde mental de 66 gestantes em atendimento pré-natal. Para isso,
as participantes responderam ao Questionário “Momento da notícia”, o qual identifica variáveis psicossociais relativas
ao momento do diagnóstico da deficiência, e as Escalas Beck, para avaliar sinais e sintomas de ansiedade (Beck Anxiety
Inventory) e depressão (Beck Depression Inventory). Todas receberam a notícia através de um médico, sendo 19 no
segundo trimestre gestacional. Quatorze consideraram a transmissão do diagnóstico apropriada. No entanto, quando
a notícia ocorreu no primeiro trimestre, tanto indicadores de ansiedade (p = 0,0009) quanto de depressão (p = 0,000004)
se associaram ao momento da comunicação do diagnóstico; diferente de quando a gestante era comunicada no
segundo trimestre, ao qual esteve associado somente os indicadores de depressão (p = 0,0462). Discute-se indicadores
de ansiedade e depressão na gestação relacionados ao diagnóstico de malformação congênita como agravantes da
vulnerabilidade física e psíquica durante a gestação.
Palavras-chave: Diagnóstico; Gestantes; Malformação congênita; Saúde mental.
Abstract
Congenital malformation, the second largest cause of infant mortality, is an important cause of vulnerability during
pregnancy, and it has an unfavorable effect on the mental health of pregnant woman. The objective of this study was
to investigate the impact of the moment of diagnosis of congenital malformation on the mental health of 66 pregnant
women receiving prenatal care. The participants answered the questionnaire “Momento da notícia” (Moment of diagnosis),
which identifies psychosocial variables related to the moment of diagnosis. The Beck Scales were also used to assess
signs and symptoms of anxiety (Beck Anxiety Inventory) and depression (Beck Depression Inventory). All participants
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were given the diagnosis by a physician, and 19 were notified during the second trimester of pregnancy. The diagnosis
communication was considered adequate by fourteen participants. However, when the diagnosis was notified during
the first trimester of pregnancy it was associated with indicators of anxiety (p = 0.0009) and depression (p = 0.000004).
Different results were found when the mother was notified during the second trimester, when only the indicators of
depression were associated to the diagnosis received (p = 0.0462). The present study addressed the indicators of
anxiety and depression during pregnancy associated to the diagnosis of congenital malformation as risk factors for
the physical and psychological vulnerability during this period.
Keywords: Diagnosis; Pregnant women; Malformations, congenital; Mental health.
Considerando a gravidez como um fenô-
meno complexo que envolve mudanças de diversas
ordens (Vasconcelos & Petean, 2009), a gestação
configura-se como um período de grande vulne-
rabilidade tanto física, em virtude das mudanças
biofisiológicas decorrentes, quanto psíquica, por
conta da fragilidade emocional resultante da ambi-
valência de sentimentos, característica desse mo-
mento e que merece atenção especial (Sarmento &
Setúbal, 2003; Setúbal, Barini, Zaccaria, & Silva,
2004; Roecker, Mai, Baggio, Mazzola, & Marcon,
2012). Desde o momento da fecundação até o nas-
cimento, tanto a gestante quanto o bebê passam
por experiências psicológicas, fisiológicas e sociais
únicas, as quais fazem com que a mulher crie várias
expectativas em relação ao novo ser que está por
parir e o papel o qual deverá assumir. Isso pode re-
sultar em um processo de super idealização da
maternidade, de tal maneira que pode gerar sinto-
mas psicológicos os quais transformam esse mo-
mento em um período particularmente estressante
e propenso a crises (Leithner, 2011; Perosa, Cana-
vez, Silveira, Padovani, & Peraçoli, 2009; Rosa
et al., 2010; Setúbal et al., 2004), sobretudo quando
ocorrem complicações ao longo da gravidez.
Obviamente, o desejo de todo casal é ter
um filho saudável e perfeito, de acordo com
expectativas pessoais, sociais e culturais (Vascon-
celos & Petean, 2009) e que traga momentos de
alegria e felicidade (Perosa et al., 2009). Um pro-
cesso de projeção ocorre naturalmente durante a
gravidez, gerando o desejo por um filho idealizado,
um “bebê ideal” (Gomes & Piccinini, 2010). No
entanto, quando acontece desse bebê idealizado
ser substituído por um real, com um diagnóstico
também real de malformação congênita, a gravidez,
período já marcado por fantasias angustiantes em
relação à integridade do feto (Leithner, 2011; Soulé,
1992), se transforma em um momento de intenso
sofrimento e angústia emocional. Tudo isso ocorre
devido à perda da possibilidade da gestação ideal
(Barros, Santos, Lima, Fonseca, & Lovisi, 2013) e ao
aniquilamento de expectativas e sonhos, os quais
deverão ser refeitos à luz de uma nova realidade,
sempre de difícil adaptação (Antunes & Patrocínio,
2007).
O enfrentamento da situação requer um pro-
cesso de adaptação que irá depender de vários
fatores, os quais influenciarão na capacidade de
manejo desse diagnóstico. Além da gravidade da
malformação, da estrutura emocional do casal e
da dinâmica familiar, a disponibilidade de infor-
mação e uma atenção especializada da rede de
saúde são fundamentais para o casal e sua família
se reorganizarem diante do diagnóstico de malfor-
mação (Setúbal et al., 2004). Dessa forma, destaca-
-se a importância da atuação dos profissionais de
saúde, que poderão ajudar a família a identificar
tanto os seus recursos como suas fragilidades e
necessidades, fornecendo meios para lidar com a
situação (Sunelaitis, Arruda, & Marcon, 2007).
Diante da vivência dessa condição, tanto a
mãe quanto a família necessitarão, por parte dos
profissionais de saúde, de atenção e cuidados espe-
ciais a fim de que se sintam respeitados e apoiados,
desde o pré-natal até o puerpério (Roecker et al.,
2012). Segundo Ha, Anat e Longnecker (2010),
dentre esses cuidados destaca-se uma relação
médico-paciente pautada em habilidades interpes-
soais e de comunicação do médico, o qual deve ser
capaz de reunir as informações necessárias para um
diagnóstico preciso, além de aconselhar de forma
adequada com instruções terapêuticas claras, priori-
zando uma relação acolhedora com o paciente.
A relação médico-paciente constitui grande
desafio quando se trata da comunicação da malfor-
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mação congênita (Loaiza & Arroyave, 2009). A lite-
ratura indica que os médicos se sentem apreensivos
no desafio de transmitir más notícias por não terem
treinamento suficiente em habilidades de comu-
nicação interpessoal durante sua formação (Ha
et al.,2010; Loaiza & Arroyave, 2009; Perosa & Ran-
zani, 2008). Dessa forma, deixam de cumprir seu
papel de facilitar a adesão ao tratamento e amenizar
o sofrimento associado ao diagnóstico (Perosa &
Ranzani, 2008).
Loaiza e Arroyave (2009) consideram que a
má noticia deve ser comunicada com base em al-
guns princípios os quais pressupõem desde o pre-
paro do profissional, que deve estar familiarizado
com as informações clínicas relevantes, até a escolha
de um local para comunicação onde exista o mínimo
de interrupções. É fundamental que a transmissão
de informações sobre o diagnóstico ocorra de forma
compreensível ao paciente, com oferecimento de
uma esperança realista sobre o prognóstico da si-
tuação e de um suporte emocional para o enfren-
tamento, sendo este último também indicado por
Leithner (2011). Dessa forma, estudos sobre a comu-
nicação da notícia do diagnóstico de malformações
congênitas e seus impactos são fundamentais, ainda
mais quando se sabe que a incidência dos defeitos
congênitos é de três para cada 100 nascimentos e
de uma em cada quatro mortes fetais durante a
gravidez ou na primeira semana de vida (Aymé,
2005), com prevalência de 22.985 casos para
2.913.160 nascidos vivos (Brasil, 2013a).
Atualmente, através de exames como a
ultrassonografia, os pais tomam conhecimento da
malformação do seu bebê precocemente ao longo
da gestação. Logo, a medicina fetal pode exercer
um duplo papel no enfretamento da situação tanto
acalmando quanto perturbando ainda mais a reor-
ganização do casal (Antunes & Patrocínio, 2007).
Além disso, o diagnóstico precoce pode antecipar
as angústias maternas (Sousa, 2003), desencadean-
do sentimentos de dor, desespero e culpa, os quais
também podem causar sequelas psicológicas graves
a longo prazo (Leithner, 2011; Loaiza & Arroyave,
2009; Perosa et al., 2009). Isso porque o impacto
de um feto malformado ou deficiente pode tornar-
se muito angustiante e desestruturante para o casal
e sua família (Vasconcelos & Petean, 2009).
Essa situação é digna de atenção, tendo em
vista que na gestação, sendo um período sensível
por si só, pode ocorrer maior estresse e ansiedade
parental diante desse tipo de notícia, os quais são
vivenciados ao longo de todo processo de inves-
tigação diagnóstica (Loaiza & Arroyave, 2009; Setú-
bal et al., 2004; Sousa, 2003). Isso resulta em rápido
desinvestimento na gravidez, com consequências
na saúde mental da mulher e repercussões na dinâ-
mica familiar. Dessa forma, é fundamental a realiza-
ção de estudos que possam contribuir com dados
empíricos os quais auxiliem na compreensão dessa
vivência pelo casal grávido.
Esse tema encerra ainda relevância social,
já que, em casos de malformações incompatíveis
com a vida, esses pais ainda têm de lidar com um
dilema moral: a difícil decisão de interromper ou
não o curso da gravidez (Antunes & Patrocínio,
2007; Leithner, 2011). Essa decisão é permitida por
lei no Brasil nos casos de anencefalia (Brasil, 2013b).
Além disso, o casal precisa lidar com o estigma de
“defeituosos”, “imperfeitos” ou “anormais”, assim
como potenciais transmissores de defeitos às próxi-
mas gerações (Cardoso, 2001).
Logo, um diagnóstico bem executado e
esclarecidamente comunicado pode servir para que
o casal e toda a família possa enfrentar de forma
mais resiliente a situação, a partir da prática de um
cuidado humanizado por toda a equipe de saúde.
O cuidado humanizado certamente ajudará na
elaboração do luto vivenciado pelos pais logo após
as reações iniciais ao diagnóstico de malformação,
auxiliando-os a lidar com os sentimentos ambiva-
lentes de esperança e medo, sofrimento e confian-
ça, otimismo e pessimismo resultantes das dife-
rentes expectativas positivas e negativas criadas por
uma gestação de risco (Chaplin, Schwitzer, &
Perkoulidis, 2005).
No entanto, ainda que a literatura demons-
tre que essas ambivalências, junto com reações de
irritabilidade e isolamento, ocorram logo após uma
gestação traumatizante e mais precisamente em seu
período final (Chaplin et al., 2005), não foram en-
contrados estudos que avaliem o impacto da notí-
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cia da malformação congênita nos diferentes
períodos da gestação, o que motivou nosso estudo.
Ressalta-se, assim, a importância de se estu-
dar o impacto desse fator de risco ao longo da
gestação, discutindo possíveis desdobramentos em
termos psíquicos, os quais podem ir além do próprio
bem-estar físico (Gorayeb, 2008) ou mesmo variar
em relação ao período gestacional, de acordo com
as ansiedades típicas de cada trimestre (Sarmento
& Setúbal, 2003). Diante da relevância científica e
social de estudos sobre essa temática, o objetivo
da presente pesquisa foi investigar o impacto do
momento do diagnóstico de malformações congê-
nitas sobre a saúde mental materna com base na
análise de indicadores emocionais (ansiedade e
depressão) e da percepção da notícia desse
diagnóstico por gestantes de risco.
Método
Participantes
Participaram desta pesquisa de delineamen-
to descritivo quantitativo com amostra de con-
veniência, 66 gestantes com média de 28 anos de
idade e diagnóstico confirmado de malformação
congênita. Foram incluídas na amostra toda e qual-
quer mulher grávida atendida no período de 2010
a 2012 pelo Setor de Medicina Fetal de uma mater-
nidade pública de ensino da cidade do Rio de Ja-
neiro, cujo serviço é especializado na investigação
diagnóstica e atendimento pré-natal à gestação de
alto risco. Cabe esclarecer que esse Setor de
Medicina Fetal serve como referência no sistema
público de saúde da cidade do Rio de Janeiro para
encaminhamento de casos para investigação
diagnóstica, ou seja, gestantes com suspeita de
malformação congênita são encaminhadas para
confirmação diagnóstica e posterior seguimento do
pré-natal em sua unidade hospitalar de origem.
Instrumentos
Foram utilizados os seguintes instrumentos
para coleta de dados, na seguinte ordem de apli-
cação: 1) Protocolo de dados gerais, para identifi-
cação das variáveis psicossociais pessoais e fami-
liares; 2) Escala Beck (BAI, Beck Anxiety Inventory/
Inventário Beck de Ansiedade) e depressão (BDI,
Beck Depression Inventory/Inventário Beck de
Depressão), para avaliação psicológica de sinais e
sintomas de ansiedade e depressão diante da notícia
do diagnóstico de malformação congênita na
gravidez; e 3) Questionário “Momento da notícia”,
para identificação das variáveis psicossociais relativas
ao momento do diagnóstico de malformação con-
gênita.
Este último é um instrumento adaptado de
Ramos, Hoffmann e Regen (1985) e tem por objetivo
avaliar o momento em que a mulher recebeu a notí-
cia do diagnóstico do bebê, mais especificamente
como a notícia foi comunicada e quais as primeiras
reações ocorridas, bem como possíveis estratégias
de enfrentamento utilizadas neste contexto. É um
instrumento com perguntas abertas e fechadas
aplicado em entrevista individual com a participante.
Procedimentos
Em consulta médica no setor mencionado,
as gestantes eram convidadas a participar da pes-
quisa, momento no qual assinavam o Termo de Con-
sentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo
Comitê de Ética da própria maternidade (Processo
nº 0033.0.361.361-9, de 28 de junho de 2010).
Logo após saírem da consulta em que receberam a
notícia ou confirmaram a suspeita diagnóstica ini-
cial, as gestantes respondiam aos instrumentos
acima mencionados. Cabe ressaltar que o Ques-
tionário “Momento da notícia” foi aplicado em
entrevista individual e respondido por apenas 31
gestantes do total de 66, uma vez que a coleta de
dados, posterior à consulta de confirmação do
diagnóstico, não era completa em alguns casos, pois
a gestante não tinha tempo de concluir a aplicação
e não retornava à instituição, por se tratar de um
caso de investigação diagnóstica.
As Escalas Beck foram administradas para
avaliar indicadores de ansiedade e depressão nas
gestantes diante da sua condição de vulnerabili-
dade, isto é, o diagnósticode malformação con-
gênita do seu bebê. Para tanto, foram aplicados
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dois inventários dessa escala, os quais têm normas
e padronização brasileiras com comprovada pro-
priedade psicométrica (Cunha, 2001): o Inventário
BAI e o BDI. O primeiro mede a intensidade de sinais
e sintomas de ansiedade em quatro critérios de clas-
sificação: 1) absolutamente não; 2) levemente: não
me incomodou muito; 3) moderadamente: foi muito
desagradável, mas pude suportar; e 4) gravemente:
dificilmente pude suportar. Já o segundo mede a
intensidade da depressão classificada em quatro
níveis crescentes de gravidade de sintomas
depressivos: 0: mínimo, 1: leve, 2: moderado e 3:
grave. Para ambos os inventários foi adotada a clas-
sificação da versão de 2001 do Manual das Escalas
Beck (Cunha, 2001) que propõem a seguinte
pontuação: (a) para o BAI: mínimo: 1 a 7; levemente:
8 a 15; moderadamente: 16 a 25; gravemente: 26
a 63; e (b) para o BDI: mínimo: 1 a 9; leve: 10 a 16;
moderado: 17 a 29; grave: 30 a 63.
Todas as participantes foram avaliadas pelas
Escalas Beck. Para análise do Questionário “Mo-
mento da notícia”, foi feito um recorte descritivo
por ter sido aplicado a somente 31 gestantes. Os
dados da Escala Beck foram processados e ana-
lisados de acordo com os parâmetros de correção
do manual e tratados estatisticamente no software
BioEstat 5.0, quando também foi aplicado o teste
Qui-quadrado para verificar associações entre os
indicadores emocionais (ansiedade ou depressão)
e o momento da gestação em que a notícia da mal-
formação era comunicada.
O relato verbal coletado pelo Questionário
“Momento da notícia” foi analisado pelo método
de análise de conteúdo de Bardin (1977), tendo sido
registrado e posteriormente analisado em termos
de frequência de ocorrência das seguintes catego-
rias: (a) momento da notícia: “quem deu a notícia”
(médico; outros); “quando recebeu a notícia” (1º,
2º ou 3º trimestre de gestação); (b) reação pessoal
à notícia: “como se sentiu” (sentimentos negativos;
positivos; ambivalentes); “como se sente atualmen-
te” (sentimentos negativos; positivos; ambivalen-
tes); “o que achou de como foi informada” (ade-
quado; inadequado); “como deveria ser dada a notí-
cia” (igual; melhor); “como reagiu à notícia” (ati-
tude positiva; negativa); e (c) reação familiar à
notícia: “como o pai reagiu à notícia” (atitude posi-
tiva; negativa); “mudanças na relação familiar após
a notícia” (avaliação negativa; positiva).
Resultados
Pela análise do protocolo de dados gerais,
foi possível verificar que, em geral, as gestantes,
que tinham média de idade de 28 anos, contavam
com companheiro (n = 62; 94%), em relacionamen-
to estável por período que variou de oito meses a
21 anos. Do total, 56% (n = 37) trabalhava fora e
80% (n = 53) declarou contar com suporte social
familiar para ajudá-las durante a gestação. Quanto
ao nível de escolaridade, 45% (n = 30) tinha Ensino
Médio completo, 42% (n = 28), Ensino Fundamental
e 12% (n = 8), Ensino Superior completo.
Os dados do Questionário “Momento da no-
tícia” revelaram que todas as gestantes foram infor-
madas por um médico obstetra ou ginecologista
(100%: n = 31); sendo que isso aconteceu, em 61%
dos casos (n = 19), no segundo trimestre de gesta-
ção. A forma como foi transmitida a notícia do
diagnóstico foi percebida por 55% (n = 17) das
gestantes como adequada. Cuidado na confirmação
do diagnóstico, postura atenciosa e explicações
voltadas para perspectivas futuras foram ressaltados
por 55% das entrevistadas, como pode ser obser-
vado nos relatos: (a) “A médica super atenciosa foi
bem cautelosa, onde a mesma não deu 100% de
algo sério e sim que iriam ser feitos diagnósticos”;
(b) “Falaram de maneira carinhosa para acalmar”;
e (c) “Explicou que não era cisto [o que havia sido
diagnosticado na primeira ultrassonografia realizada
fora da instituição] e disse que o bebê iria andar e
falar”.
No entanto, 45% (n = 14) das gestantes con-
siderou inadequada a maneira como o médico trans-
mitiu o diagnóstico. Essas avaliações negativas
pautaram-se principalmente no excesso de objetivi-
dade, como ilustra o seguinte relato: “Fez exame e
confirmou a Translucência Nucal alterada e disse
que geralmente morre intraútero”. As gestantes
ressaltaram, ainda, aspectos relativos à forma como
foi transmitida a notícia, utilizando a expressão
“Nua e crua”.
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Conforme esperado, nenhuma gestante re-
latou sentimentos positivos relacionados ao
diagnóstico de malformação congênita. Além de
tristeza, houve declarações sobre desespero (“Triste,
desesperada, sem ter certeza de nada”) e auto-
piedade (“Tristeza, incapacidade, porque isso foi
acontecer comigo?”). Na reação frente ao diagnós-
tico, em geral, as gestantes relataram atitudes nega-
tivas, como choque (“Não caiu a ficha, meio em
choque”), ainda que confiança e tranquilidade
tenham sido reações posteriores, características dos
casos de investigação e confirmação do diagnóstico.
Setenta e quatro por cento dos com-
panheiros/pais das crianças também tiveram uma
reação negativa ao diagnóstico (“Ficou preocupado,
nervoso e triste”). Somente 24% das gestantes
perceberam essa atitude como tendo repercussão
negativa no casamento, com posterior aproximação
do casal (“A relação mudou para melhor, com mais
união e sabedoria para lidarmos com a situação
atual”), principalmente nos casos de investigação
e confirmação diagnósticas. No caso da família,
foram mais comuns atitudes negativas, com reação
de choque e surpresa em 82% dos casos.
No que se refere à análise dos indicadores
emocionais de ansiedade e depressão diante do
diagnóstico, na Figura 1 pode ser observado que
todas as gestantes apresentaram ansiedade e 78%
(n = 50) tiveram depressão, com predominância de
sinais leves (38%: n = 25 e 62%: n = 41, respectiva-
mente). O número de gestantes com sinais de an-
siedade moderada (23%: n = 15) também merece
destaque, ainda que semelhante àquelas com sinais
mínimos (26%: n = 17). No que se refere à depres-
são, cabe destacar que, ainda que 24% (n = 16)
não tenha apresentado sinais de depressão, houve
predominância de gestantes com sinais leves (62%:
n = 41) e mesmo severos da patologia (10%: n = 7).
Analisou-se, também, a incidência de an-
siedade e depressão em relação ao momento da
gestação em que ocorreu o recebimento da notícia
de malformação congênita (Figura 2). Observou-se
que, das 31 gestantes as quais responderam ao
Questionário “Momento da notícia” e foram ava-
liadas pelas Escalas Beck, 77,3% (n = 24) apresen-
tava indicadores de ansiedade e 83,8% (n = 26),
de depressão. Ao analisar ambas as patologias
relacionadas ao momento da gestação em que foi
transmitido o diagnóstico, verificou-se que houve
maior ocorrência de ambos os indicadores emo-
cionais no segundo trimestre, com frequência de
45,1% (n = 14) de gestantes apresentando indica-
dores de ansiedade e 54,8% (n = 17), de depressão.
Vale ressaltar que, enquanto no primeiro trimestre
gestacional a frequência de gestantes com indica-
dores de depressão foi maior (19,3%: n = 6) do
que daquelas com ansiedade (16,1%: n = 5), no
terceiro trimestre ansiedade e depressão foram
equivalentes (12,9%: n = 4). Com o intuito de veri-
ficar associações entre os indicadores emocionais
de ansiedade e depressão e os diferentes períodos
gestacionais em que a comunicação da notícia de
malformação ocorreu, foi feita análise estatística
inferencial pelo teste Qui-quadrado, adotando-se
p < 0,05 como índice de significância.
Figura 1. Níveis dos indicadores emocionais de ansiedade e depres-
são nas gestantes (n = 66).
Figura 2. Ausência ou presença de ansiedade e depressão de acor-
do com o período gestacional em que ocorreu o diagnós-
tico (n = 31).
Nota: Indicadores emocionais x Momento da notícia (n = 31).
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Quando a notícia foi recebida no primeiro
trimestre, houve ocorrência em níveis significati-
vos tanto de indicadores de ansiedade quanto
de depressão (χ² = 10,95; p = 0,0009; e χ² = 21,10;
p = 0,000004, respectivamente), o que significa que
ambos os indicadores emocionais estiveram pre-
sentes desde o início da gestação. Por outro lado,
quando a gestante era comunicada no segundo
trimestre, foi significativa a frequência de indica-
dores de depressão (χ² = 3,97; p = 0,0462) sem, no
entanto, ocorrer associação significativa com an-
siedade (χ² = 0,282; p = 0,5955). Já no terceiro tri-
mestre, a comunicação do diagnóstico não se as-
sociou significativamente com nenhum dos indica-
dores emocionais investigados (Tabela 1).
Nota-se que o momento do diagnóstico é
extremamente delicado tanto para a gestante e sua
família quanto para o profissional, que deve buscar
adotar uma postura empática, oferecendo, além
de informações claras e compreensíveis ao paciente,
um suporte emocional o qual respeite a vivência da
dor e angústia resultante da incerteza do futuro do
filho (Ha et al., 2010; Leitner, 2011; Loaiza & Arroyave,
2009). Isso foi constatado em alguns casos relatados
por participantes do estudo: “Normal, mas receber
a notícia é ruim. Os médicos também ficam tristes.
Fui bem atendida”.
Referente à relação médico-paciente, é váli-
do ressaltar a dificuldade do médico em transmitir
más notícias de maneira realista, sem provocar o
desinvestimento emocional da gestante no bebê
ou transmitir seus valores pessoais (Ha et al., 2010).
Particularmente em casos de inviabilidade do feto,
quando os médicos têm que se deparar com a morte
fetal, é comum terem dificuldade de lidar com suas
próprias emoções, se sentindo despreparados para
acolher e dar suporte aos pacientes (Ha et al., 2010;
Loaiza & Arroyave, 2009; Montero et al., 2011).
Esse fato foi confirmado pelas gestantes par-
ticipantes do estudo quando expressaram o direito
de manter e conduzir a gestação, indepen-
dentemente da inviabilidade da mesma (“Esperan-
çosa. Eu quero que venha do jeito que for”). Essa
situação pode ser particularmente difícil para o
médico, o qual nem sempre consegue ter a postura
acolhedora aconselhável para a situação (Loaiza &
Arroyave, 2009), conforme é possível observar nesse
relato: “Desumano. Ele disse que não tinha feto,
que não adiantava lutar por nada”. Para esquivar-
-se do confronto emocional, o profissional foca ape-
nas nos aspectos biológicos durante o contato com
a paciente, se comportando de maneira distante e
negando, por vezes, a gravidade da situação para
a mulher (Montero et al., 2011). Esse tipo de comu-
nicação médica pode se relacionar à condição
emocional desfavorável, como a depressão obser-
vada nas gestantes do segundo trimestre do estudo,
o que pode agravar a vulnerabilidade psíquica da
gestante.
No entanto, é sabido que essas mulheres
investem em um luto pela perda do filho idealizado,
Tabela 1
Associações entre indicadores de ansiedade e depressão e os mo-
mentos da comunicação do diagnóstico durante a gestação
Momento da notícia do diagnóstico
1º trimestre
2º trimestre
3º trimestre
0,0009
0,5955
-*
0,000004
0,046200
-*
Nota: *Frequência inferior a 5; p ≤ 0.05.
DepressãoAnsiedade
p
Discussão
De acordo com os resultados, confirma-se
que o diagnóstico de malformação congênita
mobiliza variáveis psicoafetivas relacionadas ao
enfrentamento da situação diagnóstica. Além disso,
constitui condição potencialmente desfavorável à
saúde mental materna, como pôde ser observado
devido à ocorrência de indicadores de depressão e
ansiedade na amostra estudada, com prevalência
deste último, bem como uma associação estatis-
ticamente significativa de ambos os indicadores no
primeiro trimestre e associação significativa de
depressão quando o diagnóstico era comunicado
no segundo trimestre gestacional. Isso ressalta a
importância da adoção de medidas de proteção e
de promoção do desenvolvimento e saúde materno-
-infantil, como, por exemplo, um manejo adequado
da equipe de saúde no momento de dar a notícia
do diagnóstico de malformação.
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que pode se desdobrar em variadas reações, desde
as iniciais, ambivalentes (sentimentos de esperança
e medo, sofrimento e confiança, otimismo e pes-
simismo), até irritabilidade e isolamento. Todas são
formas de elaborar o impacto inicial de uma gesta-
ção traumatizante (Chaplin et al., 2005). Posterior-
mente, esse luto dá lugar a um processo de adapta-
ção o qual, ainda que com dor e sofrimento, reper-
cute na aceitação da gravidez, fato observado no
relato das gestantes do presente estudo. As partici-
pantes afirmaram terem conseguido, aos poucos,
reelaborar o significado do diagnóstico, sentindo-
-se mais confiantes e tranquilas, como observado a
seguir: (a) “Preocupada, porém confiante” e (b)
“Mais tranquila, pois é um quadro tratável ou até
regressível”.
Dessa forma, os dados de ansiedade e de-
pressão, com frequência estatisticamente signifi-
cativa no primeiro trimestre da gestação, podem
ser considerados indicadores, mas não determi-
nantes de um transtorno psicológico posterior.
Corrobora essa afirmativa o fato de ter ocorrido,
ao longo do estudo, a ressignificação do diagnóstico
pelas gestantes sob investigação, as quais recebe-
ram a confirmação da malformação posteriormente
e cujas repercussões na dinâmica familiar resultaram
em maior proximidade com o marido e a família.
Estes passaram de uma reação inicial de choque e
surpresa para o acolhimento com suporte social e
emocional, o que foi comum à maioria daquelas
gestantes. Essa aproximação do casal ocorreu em
momento posterior à reação negativa do com-
panheiro e proporcionou o fortalecimento pessoal
através, por exemplo, da fé, como destaca o relato:
“Triste, mas ao mesmo tempo muito confiante que
tudo pode acontecer para quem tem fé”.
Considerando que a mulher é aquela que
“carrega o bebê”, ela estará mais propensa a viven-
ciar sentimentos de culpa, considerando-se respon-
sável pelo desfecho da gravidez, sobretudo quando
o diagnóstico ainda é inconclusivo (Sousa & Muza,
2011). Para Sousa e Muza (2011), o pai, nessa si-
tuação, acaba por apresentar uma tendência a
responder de forma mais controlada e com menos
sinais externos, por sentir a necessidade de “ser
forte” e “tomar conta” da esposa, o que foi obser-
vado como reação posterior: “Não transpareceu
desespero e sim força para que eu confiasse que
tudo iria dar certo!”.
Da mesma maneira, é frequente o desenvol-
vimento de ansiedade e/ou depressão antes mesmo
do bebê nascer. De acordo com Farias e Villwock
(2010), a ansiedade e a angústia vivenciadas pela
mulher são recorrentes nos diferentes períodos
gestacionais, quando ocorrem perdas e ganhos
psíquicos e físicos. Assim, a presença dos indicadores
de ansiedade e depressão nos dois primeiros tri-
mestres de gestação podem estar associados tanto
à superidealização da maternidade, que pode reper-
cutir em sintomas psicológicos os quais transfor-
mam a gravidez em momento especialmente
estressante e propenso a crises (Leithner, 2011;
Perosa et al., 2009; Rosa et al., 2010; Setúbal et
al., 2004), quanto à perda da possibilidade da
gestação ideal (Barros et al., 2013; Gorayeb, 2008)
e das expectativas e sonhos construídos acerca da
gravidez (Antunes & Patrocínio, 2007).
Cabe ressaltar que, quando a gestante rece-
bia a notícia no segundo trimestre, o nível de indi-
cadores de depressão era significativa (p = 0,0462)
em comparação com o de ansiedade (p = 0,5955).
Esse dado é contrário ao que pode ser encontrado
na literatura, e surgiu, possivelmente, porque a
gestante e sua família estavam, nesse período,
atualizando as expectativas em relação ao bebê, o
qual, com o avanço da gestação e a proximidade
do parto, estava cada vez mais distante do bebê
imaginado. Assim, a cada ultrassonografia realizadaé confirmado novamente o diagnóstico de
malformação e, por causa disso, a gestante fica cada
vez mais distante do sonho do filho ideal. Diante
disso, é possível que a esperança de ocorrer um
“milagre” (Chaplin et al., 2005), vivenciada por
gestantes do primeiro trimestre, tenha se transfor-
mado em desesperança nas do segundo, o que
facilitou a associação com indicadores de depressão
e de ansiedade.
Outro dado que também pode ter corrobo-
rado para ocorrência dos indicadores de ansiedade
e depressão no segundo trimestre diz respeito à
percepção negativa da comunicação do diagnóstico
por 45% das gestantes. Isso confirma a importância
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da formação médica para comunicação de diagnós-
ticos difíceis, assim como as dificuldades de ordem
emocional que o profissional enfrenta quando lida
com situações como essa em sua rotina profissional
(Ha et al., 2010; Loaiza & Arroyave, 2009; Montero
et al., 2011).
As gestantes participantes destacaram os
aspectos negativos em relação à interação com o
médico no momento da comunicação do diagnós-
tico, algumas, inclusive, criticaram a postura pouco
acolhedora que o profissional assumiu, como exem-
plifica esse relato: “Disse que geralmente morre
intraútero”. Com certeza essa postura em nada faci-
lita a adesão ao tratamento e a minimização do
sofrimento associado ao diagnóstico (Perosa &
Ranzani, 2008), ainda mais considerando que, nes-
ses períodos, o casal grávido pode receber um
diagnóstico mais preciso e próximo da real condição
clínica de malformação do filho, o que nem sempre
é possível no primeiro trimestre quando se está em
fase de investigação inicial.
Dessa forma, é extremamente importante
para a elaboração do luto diante do diagnóstico de
malformação congênita que a relação médico-
-paciente seja pautada nos princípios indicados na
literatura (Ha et al., 2010; Leitner, 2011; Loaiza &
Arroyave, 2009). No entanto, não se pode olvidar
que nem sempre o médico está devidamente
capacitado ou se sente apto para a comunicação
de más notícias (Ha et al., 2010), sendo crucial
prepará-lo para isso, de modo a facilitar a adesão,
amenizar o sofrimento associado à malformação e
aumentar a compreensão da informação trans-
mitida (Perosa & Ranzani, 2008).
Cabe ressaltar que a comunicação do
diagnóstico no terceiro trimestre não teve as-
sociação estatisticamente significativa com nenhum
dos indicadores emocionais investigados. No
entanto, ainda assim houve ocorrência de depressão
e ansiedade em todas as gestantes as quais rece-
beram o diagnóstico naquele período. Isso é par-
ticularmente importante de ser discutido neste ar-
tigo, ainda que de forma restrita, uma vez que não
foi possível compor uma amostra com número
equivalente de participantes em cada trimestre
gestacional. Esse dado demonstra ser fundamental
o acompanhamento da saúde mental das gestantes
com diagnóstico de malformação, sobretudo no
final da gravidez, quando são caraterísticos, além
do medo do parto, questionamentos sobre sua
competência em “maternar”.
Outra limitação do estudo diz respeito à
amostra estudada, que foi composta tanto por
mulheres que recebiam pela primeira vez o diagnós-
tico quanto por aquelas as quais chegavam ao ser-
viço com uma suspeita de malformação a ser inves-
tigada. Ainda que a literatura indique ser forte o
impacto emocional inicial e que, portanto, uma ava-
liação psicológica mais fidedigna deveria ser feita
em outro momento, por limitações metodológicas
a entrevista teve que ocorrer logo após a notícia
inicial ou confirmação da malformação. Assim, não
foi possível controlar essa variável, por ter sido
adotada a amostragem por conveniência e o deli-
neamento de estudo exploratório, cujo critério único
de inclusão foi ter diagnóstico de malformação
confirmado.
De todo modo, a literatura indica que em
qualquer um dos casos esse tipo de diagnóstico
ocasiona intenso sofrimento psíquico o qual pode,
inclusive, resultar em problemas psicológicos graves
a longo prazo (Leithner, 2011; Loaiza & Arroyave,
2009; Perosa et al., 2009). Essa condição de vulnera-
bilidade psíquica vai além do próprio bem-estar
físico (Gorayeb, 2008), porque configura-se na
quebra dos desejos e expectativas parentais, além
de ameaça à dinâmica familiar (Antunes & Patro-
cínio, 2007). Logo, deve-se ter atenção à saúde
mental da gestante com diagnóstico de malfor-
mações congênitas em todo e qualquer período da
gestação, prestando-se um acompanhamento
profissional adequado e que seja fator de proteção
ao desenvolvimento e facilitador do processo de
luto psíquico típico dessa situação.
Essa afirmativa é respaldada pelo resultado
de que parte das gestantes percebeu como negativa
a maneira como foi transmitida a notícia do diagnós-
tico, ressaltando a postura objetiva e fria do médico
e, consequentemente, o impacto que isso resultou
no enfrentamento da situação. Dessa forma, res-
salta-se a importância da equipe de saúde estar
atenta não somente aos fatores de risco físico, mas
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também psíquicos, os quais podem resultar de uma
comunicação não eficiente e pouco acolhedora em
condições de vulnerabilidade, como é o diagnóstico
de malformação congênita.
Por outro lado, mais da metade das gestan-
tes (55%) percebeu como adequada a maneira
como foi comunicada a notícia, fator importante
que pode ter facilitado o processo de elaboração
dos sentimentos iniciais de tristeza e medo para
condições emocionais de confiança e tranquilidade,
como observado nos relatos analisados. Isso tam-
bém pode ter repercutido favoravelmente na
percepção do companheiro que, posteriormente,
passou a aceitar o diagnóstico e oferecer suporte à
gestante na vivencia do choque, tristeza, autopieda-
de, culpa e até desespero, conforme ilustra o relato:
“Ficou arrasado e muito preocupado, mas tentando
me passar segurança”.
Logo, é importante considerar que o diagnós-
tico de malformação congênita é um fator de risco
para a saúde mental materna, podendo trazer con-
sequências para o casal ao longo da gestação e re-
percutir mesmo depois do nascimento da criança,
indicando a necessidade de intervenções voltadas
tanto para a gestante quanto para sua rede de
apoio, companheiro e demais familiares. Nesse sen-
tido, a comunicação do diagnóstico, bem como sua
percepção e compreensão, possui papel central na
ressignificação da experiência de gestar um bebê
malformado. Assim, conclui-se que, quando a no-
tícia é transmitida de forma acolhedora, eficiente,
com linguagem clara e informações objetivas e aces-
síveis, o impacto do diagnóstico pode ser minimi-
zado, restabelecendo-se a confiança no acom-
panhamento médico, a aproximação e fortaleci-
mento do casal, uma melhor aceitação familiar e,
consequentemente, a elaboração de sentimentos
e expectativas negativas os quais repercutem desfa-
voravelmente na saúde mental da mulher.
Colaboradores
A.C.B. CUNHA participou das etapas de con-
cepção e desenho do estudo, coleta e análise de dados,
discussão dos resultados, elaboração e redação final do
artigo; J.P. PEREIRA JUNIOR participou das etapas de
concepção e desenho do estudo, coleta de dados e dis-
cussão dos resultados; C.L.V. CALDEIRA e V.M.S.P.
CARNEIRO participaram das etapas de análise de dados,
discussão dos resultados, elaboração e redação final do
artigo.
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Recebido: dezembro 12, 2013
Versão final: setembro 2, 2014
Aprovado: setembro 19, 2014
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