QUEIMADURAS - aula

Prévia do material em texto

1 NATÁLIA GIACOMIN LIMA – MEDICINA UFES 101 
QUEIMADURAS
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOMOGIA 
o Lesão tecidual decorrente de trauma térmico 
(mais frequente), elétrico, químico ou radioativo 
 
o Mortalidade em queimadura 
 Distribuição bimodal 
✓ Primeiro: imediatamente nas primeiras 
horas após lesão (choque hipovolêmico) 
✓ Segundo: semanas mais tarde quando o 
paciente já está no CTQ (infecção e 
falência de múltiplos órgãos associados à 
sepse) 
IMPORTANTE!! O foco infeccioso principal 
em paciente grande queimado não é a pele!! 
O foco principal é o PULMÃO 
 
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS DO PACIENTE GRANDE 
QUEIMADO 
o  da permeabilidade capilar 
• Aumento difuso da permeabilidade capilar 
sistêmica 
 
o  DC, por  do volume plasmático circulante – 
• Reposição volêmica é necessária → risco de 
choque hipovolêmico é grande 
• Paciente hipotenso e taquicárdico 
• Sem reposição volêmica só retorna ao normal 
após 36h 
 
o Hiperventilação - com  no consumo de O2 
• Taquipneico 
 
o  da viscosidade sanguínea 
(hemoconcentração) 
• Hemograma 
✓ Hb 15-17 
✓ Hematócrito > 45 (acima do normal – 30 ) 
 
o  aumento da adesividade plaquetária e de 
leucócitos (*podem reduzir com a sepse) 
• Leucocitose (ao hemograma) – tende a reduzir após 
alguns dias – OBS: atenção!! Leucopenia – pode 
indicar septicemia (principalmente por Gram - !!) 
 
o  de proteínas plasmáticas (balanço nitrogenado 
negativo) 
• EX: albumina baixa (hipoalbuminemia) 
• Tecido de granulação perde 3g de proteína/ 
dia/ SCQ → IMPORTANTE manter o paciente 
em estado de anabolismo (dieta 
hipercalórica e hiperproteica!) 
• Principal fonte de proteína catabolizada: 
músculo esquelético 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE QUEIMADO 
o HISTÓRIA (ANAMNESE) 
• Houve explosão? 
✓ Possibilidade de traumas associados 
(paciente arremessado) – politraumatismos 
→ TCE 
→ Trauma de face 
→ Trauma abdominal ou torácico 
 
• Doenças pré-existentes – muda evolução 
✓ DM? 
✓ HAS? 
✓ Cardiopatias? 
 
• Medicamentos de uso 
✓ Anticoagulantes (averiguar 
IMPORTANTE!) – AAS, varfarina, ... 
→ Paciente que necessitará de múltiplas 
intervenções cirúrgicas 
 
• Histórico de alergias 
• Tempo de ingestão alimentar 
✓ Paciente cirúrgico! – dieta zero 
 
• Histórico de imunização contra tétano 
✓ Quando há menos de 10 anos é necessário 
reforço 
ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE QUEIMADO 
o ABCDE do trauma 
Airway (vias aéreas) 
Breathing (respiração e ventilação) 
Circulation 
Disability (avaliação neurológica) 
Exposure (exposição do paciente) 
 
o VIAS AÉREAS e coluna cervical: avaliar se há 
necessidade de intubação orotraqueal do paciente 
(manter vias aéreas pérveas) e estabilização da 
coluna cervical 
o RESPIRAÇÃO: avaliar respiração e ventilação 
 
o CIRCULAÇÃO: Acesso venoso – cateter 
calibroso em veia periférica de preferencia em 
MMSS (acesso em MMII – maior o risco de 
trombose) 
 
o AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: Avaliar qual o nível 
de consciência – escala de Gasglow 
 
o EXPOSIÇÃO: Retirar toda a roupa (interrupção do 
processo de queimadura) 
• Irrigação com água a temperatura ambiente 
 
2 NATÁLIA GIACOMIN LIMA – MEDICINA UFES 101 
• Retirar joias, relógios ou outros adornos que 
podem funcionar como torniquetes (e causar 
edema) 
QUEIMADURAS – LESÃO POR INALAÇÃO 
o Indicadores clínicos de lesão por inalação: 
• Queimaduras de face 
• Chamuscamento de cílios, sobrancelha e 
vibrissas nasais 
• Depósitos de carbono na orofaringe 
(mucosa de coloração escura) 
• Escarro carbonáceo (narinas com material 
carbonáceo) 
• Rouquidão/ sibilância 
• História de confinamento em local do 
incêndio 
• História de explosão 
• Confusão mental 
• Níveis séricos de carboxi-hemoglobina > ou 
= 10%: CO (monóxido de carbono) tem grande 
afinidade pela hemoglobina (cerca de 400x 
maior que a do O2 pela proteína!!) forma uma 
ligação estável, (dissociação da curva de oxi-
hemoglobina para a esquerda) dificultando que 
o O2 se ligue a hemoglobina e assim 
prejudicando a oxigenação tecidual, cursando 
com hipoxemia 
Deve-se retirar o paciente de ambiente fechado, 
e oferecer máscara de oxigênio a 100% já em 
ambiente hospitalar (reduzir a T1/2 vida da 
carboxi-hemoglobina que é de 4 h para 40 min) 
AVALIAÇÃO PULMONAR DO PCTE QUEIMADO 
o Causa mais comum de morte tardia em 
GRANDES queimados 
 
OBS: Grande queimado 
Adulto: > 20% do corpo II Grau OU > 10% do corpo III 
Grau) 
Criança: > 10% do corpo II Grau OU > 5% do corpo III 
Grau 
 
o Mortes por doença pulmonar nesses pacientes 
– pneumonia, edema pulmonar, atelectasia, 
pneumotórax, aspiração, embolia 
 
• Queimadura inalatória – RI por inalação de 
gases tóxicos (dióxido de enxofre, dióxido de 
nitrogênio, acido hidrocloridrico, 
hidrocarbonetos, dióxido de carbono, e 
monóxido de carbono*) → *importante 
administrar O2 a 100% objetivando reduzir 
a ½ vida da carboxi-hemoglobina (e os 
efeitos deletérios pela intoxicação do CO) 
 
o Mecanismos de lesão pulmonar 
a) Lesão térmica direta com edema e 
obstrução de via aérea (ate 24h); 
b) Edema pulmonar (24-48h) 
c) Pneumonia (após 48h) 
d) Intoxicação por monóxido de carbono (CO) 
✓ História de queimadura e confinamento em 
lugares fechados 
✓ Sinais e sintomas 
→ Sinais de queimadura em face 
→ Níveis séricos de CO > = 20% (não 
esperar que chegue a esses níveis para 
iniciar tt! Deve ser imediato!!)** 
→ Cefaleia e náuseas 
→ Confusão mental/ coma 
 
**OBS: IMPORTANTE administrar O2 a 100% 
objetivando reduzir a ½ da carboxi-
hemoglobina!! 
 
EXTENSÃO DA QUEIMADURA 
 
o REGRA DOS “NOVE” (WALLACE) 
• Regiões anatômicas do corpo representam 9% 
ou múltiplos de 9 da SCQ (segmento corporal 
queimado) 
 
• Melhor avaliação: tabela de Lund e Browder 
(diferencia faixas etárias) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cabeça e pescoço: significa que o paciente 
queimou 9% do corpo 
 metade anterior – 4,5% - rosto // 
 metade posterior – 4,5% couro cabeludo 
 rosto + couro cabeludo = 9% 
 
Braço (para cada braço E ou D) – 9% total cada 
braço 
 4,5 % - face anterior – de cada braço 
 4,5 % - face posterior – de cada braço 
 
Perna (dobro do MS) – 18% total cada perna 
 9% - face anterior de cada perna 
 9% - face posterior de cada perna 
 
Tronco (dobro do MI) – 18% anterior + 18% 
posterior 
 9% tórax 
 9% abdome 
 9% tórax região P 
 9% região inferior 
 
 
 
 
 
 
3 NATÁLIA GIACOMIN LIMA – MEDICINA UFES 101 
o OBS: Crianças pequenas a regra dos 9 não é 
aplicável (regra de Wallace só é aplicável em 
crianças > 12 anos)!! 
• “Criança tem cabeção e perninha” – e quanto 
menor (mais nova) mais valida é essa 
afirmativa 
✓ segmento cefálico = 18% 
✓ MMII = 14% 
 
o Sendo assim ao analisarmos o gráfico: 
• Quanto mais jovem a criança – maior é a área 
em A 
• Quanto mais jovem a criança – menores são as 
áreas B e C (proporção da cabeça é maior que 
os membros) 
 
o OBS: IMPORTANTE!! quando o paciente não 
apresenta uma área total queimada, por exemplo, 
tem parte do abdome queimado, o calculo é feito 
da seguinte forma: 
 
1. A área da palma da mão do paciente 
representa 1% da SQC (superfície de área 
corporal) 
 
2. Devemos sobrepor a mão do paciente a 
região queimada – assim sendo, ex: “se o 
paciente queimou uma área equivalente a área 
de 2,5 mãos – significa que a queimadura 
compreende 2,5% do SQC 
 
CLASSIFICAÇÃO DA EXTENSÃO 
o GRANDE QUEIMADO - encaminhar 
imediatamente para o CTQ (centro intensivo para 
tt. de queimados) 
 
1. Adultos 
✓ Queimadura de 2º grau > ou = a 20% 
✓ Queimadura de 3º grau > ou = 10% 
 
2. Crianças – lembrar que em crianças esses 
valores sempre são a metade! 
✓ Queimadura de 2º grau → > ou = 10% 
✓ Queimadura de 3º grau → > ou = 5% 
 
PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA 
o Avaliar a profundidade da queimadura é 
importante para: 
• Avaliar gravidade – mais profundo + grave• Planejar o tratamento – clinico? Cirúrgico? 
• Prever os resultados funcionais e estéticos 
 
1. QUEIMADURA DE PRIMEIRO GRAU – limitadas 
à epiderme 
• Eritema, dor, ausência de bolhas 
• Ex: queimadura solar 
• Resolução sem fibrose tecidual ou cicatrizes 
• Tratamento: com analgésicos VO e 
hidratantes tópicos 
• Não tem significado fisiológico de impacto 
(não entram no cálculo da SQC!!) 
• OBS: Não forma bolha! 
 
QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU 
o Queimaduras de espessura parcial 
o Eritema, edema e formação de bolhas 
o Devemos romper a bolha e observar a derme 
subjacente: 
 
 
o É subdividida em queimaduras de 2º grau: 
 
 
QUEIMADURAS DE 2º GRAU SUPERFICIAIS 
o Toda a epiderme e derme superficial (papilar) 
o Presença de bolhas/ flictena (podem surgem 
após 12-24h) 
o Cicatrizam em até 14 dias → bom resultado 
estético (não forma cicatriz, pode haver apenas 
mudança na coloração da pele/ mancha – 
hipocromia/ hipercromia) 
o Necessitam reavaliação 
o Superfície rosada, úmida, pele de aspecto 
macio 
o TT: tópico – sulfadiazina de prata – (não 
necessita intervenção cirúrgica – manejo clinico) 
 
Queimaduras com 
bolhas que escaldam 
com a pressão 
caracterizam 
queimaduras 
superficiais de 
espessura parcial. 
 
 
QUEIMADURAS DE 2º GRAU PROFUNDAS 
o Acometem epiderme e derme profunda (ate a 
camada reticular) 
o Pele subjacente as bolhas (leito dérmico) → 
aspecto seco, rosa pálida 
o Cicatriza entre 3-8 semanas 
o Comum a ocorrência de cicatrizes inestéticas e 
hipertróficas ou mesmo queloides 
 
Bolhas facilmente removíveis que não empalidecem com a 
pressão e têm uma aparência de cera (pele seca/ não 
 
4 NATÁLIA GIACOMIN LIMA – MEDICINA UFES 101 
mantêm a umidade) tipificam queimaduras profundas de 
espessura parcial. 
 
OBS: Em pacientes com queimaduras de segundo 
grau profundo, deve ser feito primeiramente o 
debridamento cirúrgico da derme necrosada antes de 
aplicação da pomada (é muito utilizada a sulfadiazina 
de prata) - queimaduras de 2º grau profundas andam 
junto das queimaduras de terceiro grau → necessitam 
de tratamento cirúrgico 
 
OBS: “O que cicatriza mais rápido? Uma 
queimadura de 2º grau superficial diminuta ou uma 
extensa? As duas cicatrizam ao mesmo tempo pois a 
cicatrização das queimaduras de segundo grau 
superficiais depende dos anexos epidérmicos 
(glândula sudorípara, sebácea, folículo piloso) e 
NÃO dependem da extensão 
 
OBS: A cicatrização da queimadura de II GRAU 
PROFUNDA e de III GRAU dependem da 
profundidade e também da extensão da lesão!!! 
Pois a evolução dessa queimadura não depende mais 
dos anexos epidérmicos 
 
OBS: O tipo de queimadura mais comum em bebes é 
por escaldadura (rosto, pescoço, porção superior do 
tórax), crianças pré-escolar e em idade escolar (chama 
direta) 
 
QUEIMADURA DE TERCEIRO GRAU 
o Espessura total – acometimento de toda 
epiderme e derme (papilar e reticular), atingindo 
o subcutâneo 
o Pele com aspecto marmorizado, seco, 
endurecido (aparência de couro) e inelástico 
o Indolores (acometimento das terminações 
nervosas) – quanto menor a sensibilidade do 
paciente mais profunda é a queimadura 
 
o Visualização dos vasos dérmicos coagulados 
 
o Cicatrização – por contração da ferida ou por 
enxerto cutâneo 
 
pele de aspecto 
apergaminhado/ 
escurecido 
 
 
 
 
 
 
 
RELATO DE CASO: Paciente com queimaduras de 
profundidades múltiplas: I grau, II grau superficial e II 
grau profundo e III grau 
#OBS: notar exposição do tecido subcutâneo (gordura) 
 
1. Debridamento cirúrgico da lesão (limpeza e 
retirada de todo o tecido inviável – necrótico) 
 
2. Limpeza do local e curativo (trocado 
diariamente) 
→ Formação do tecido de granulação (rosado) 
– cobrindo a área lesada → notar que houve a 
cobertura do subcutâneo exposto pelo tecido 
de granulação 
→ Preparação da área para recebimento do 
enxerto 
 
3. Enxertia – área doadora no caso em questão foi a 
coxa 
 
4. Aspecto final – toda queimadura cirúrgica formará 
cicatriz não estética 
 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
o Levar em conta somente queimaduras de GRAU 
II e GRAU III - Indicação (grande queimado) 
 
o Acesso venoso para a infusão de cristaloides 
(Ringer lactato) → reposição de volume deve 
ser feita pelo alto risco de choque hipovolêmico 
e óbito 
 
ADULTO: queimadura > ou = 20% SQC 
Queimadura IIG / OU > = 10% Queimadura IIIG 
 
CRIANÇA: queimadura > ou = 10% SQC QIIG/ OU 
> = 5% QIIIG 
 
o Quando < 20% - somente reposição volêmica 
oral (exceção queimadura elétrica) 
OBS: ENXERTO DE PELE → tt. padrão para as 
queimaduras de III grau e II grau profundo, após 
excisão da área queimada (desbridamento da 
área desvitalizada/ queimada) 
 
5 NATÁLIA GIACOMIN LIMA – MEDICINA UFES 101 
4 ML DE RINGER-LACTATO / KG / % SQC NAS 
PRIMEIRAS 24H (PARKLAND) → SENDO, METADE 
NAS PRIMEIRAS 8 H E O RESTANTE NAS 16 H 
SEGUINTES 
 
o Cateter de grande calibre (mínimo 16G) – 
introduzido em veia periférica em pele integra, ou, 
não sendo possível, em pele queimada 
 
o Levar em consideração o tempo decorrido desde a 
lesão e não o momento de início da reposição 
 
o OBS: não se utiliza colóide nas primeiras 24h 
 
DIURESE É O MELHOR PREDITOR DO VOLUME 
SANGUÍNEO CIRCULANTE (“XIXI CLARO” – 
SUPORTE HÍDRICO ESTÁ ADEQUADO!!) 
o Crianças: Diurese de 1ml/kg/h 
o Adultos: 50ml/h adultos 
 
#OBS: em queimaduras elétricas esses valores são o 
dobro! 
 
 
O lactato é convertido em bicarbonato no fígado - 
lembrar que o paciente grande queimado entra em 
estado de acidose metabólica, dessa forma a 
infusão do Ringer Lactato ajuda na correção parcial 
dessa acidose 
 
Quando não tiver Ringer Lactato?? Posso usar 
soro glicosado?? NÃO!! (expande pouco) – Se tiver 
soro fisiológico e ringer simples preferir 
 
PRECRIÇÃO NO ATENDIMENTO INICIAL 
o Dieta zero 
o Hidratação venosa (regra de Parkland) 
o Analgesia (morfina/ tramadol) 
o Protetor gástrico (omeprazol, ranitidina) 
o Antiemético (metaclopramida) 
o Não se deve iniciar ATB profilática!! – paciente 
não terá infecção na pele queimada (isso só é 
possível tardiamente) 
o Sonda vesical (para controle da reposição 
volêmica – avaliação da diurese) – para SCQ 
acima de 20% 
 
OUTRAS MEDIDAS 
 
o Profilaxia de tétano – dose de reforço toxoide 
tetânico (SQC > 10%) 
o Descompressão gástrica (SNG): pelo íleo 
paralitico e distensão abdominal (não vai sangue 
para o TGI – desvio para áreas nobres) 
 
o Prevenção de hiportermia: evitar compressas 
geladas e exposição prolongada ao ambiente 
 
o Úlceras agudas duodenais e gástricas 
(Curling): necessidade de proteção gástrica 
durante o tratamento das queimaduras 
 
o Exames complementares: 
• Tipagem sanguínea – pode necessitar 
transfusão 
• Hemograma e coagulograma 
• Eletrólitos 
• Glicemia 
• Beta HCG (mulheres em idade fértil) 
• Gasometria arterial – hipoxemia? 
• RX tórax 
• CPK e EAS (queimadura elétrica – paciente 
tem mioglobinúria) 
 
o Queimaduras circunferenciais 
• Avaliar circulação distal 
• Remover joias e adornos que podem funcionar 
como torniquete 
 
• Escarotomia – incisão da área queimada até o 
subcutâneo sempre que houver queimaduras 
circunferenciais com baixa perfusão do 
membro (efeito torniquete) – É FEITA LOGO 
NA SALA DE EMERGÊNCIA (pelo clínico) – 
ex: em tórax a área queimada pode dificultar a 
respiração do paciente 
• 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fasciotomia – FEITA NO CC (por cirurgião) 
- sempre que houver síndrome compartimental 
(abertura da fáscia muscular) – frequente em 
queimaduras elétricas e lesões por 
esmagamento – com redução dos pulsos 
distais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EX CLINICO: PACIENTE 60 KG E 30% SQC 
 Internação CPQ – centro de tratamento 
especifico para queimados 
 
 Correção volêmica – Ringer-lactato 
 
 Parkland – 4 x peso x área queimada → 4 x 60 
x 30 = 7200ml → dividir em duas etapas de 
3600ml 
1ª etapa (período de 0-8h – primeiras 8 h pós 
queimadura) 
2ª etapa (8-24 h pós queimadura)6 NATÁLIA GIACOMIN LIMA – MEDICINA UFES 101 
RESUMO (CICATRIZAÇÃO DOS FERIMENTOS) 
o QM 1 GRAU: Regressão espontânea total da lesão 
– ex: queimadura solar 
 
o QM 2 GRAU: Cicatrização por epitelização – se da 
pelos anexos cutâneos/ dérmicos (glândula 
sudorípara, sebácea, e folículos pilosos) 
 
o QM 2° GRAU PROFUNDA E 3° GRAU 
(CIRÚRGICAS): excisão da área queimada e 
enxertia cutânea (ou por segunda intenção em 
casos de exceção) 
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO PCTE QUEIMADO 
o QM de espessura parcial com SQC > ou = 20% 
em adultos 
o QM espessura parcial com SQC > ou = 10% em 
crianças 
o QM espessura total com SQC > ou = 10% em 
adultos 
o QM espessura total com SQC > ou = 5% em 
crianças 
o QM acometendo face (qualquer queimadura – 
possível acometimento de via aérea), períneo e 
genitália (chance grande de infectar) e mãos (área 
nobre) 
o QM elétricas – risco de fibrilação ventricular 
(observação pelo menos nas primeiras 24 h) → a 
principal causa de mortalidade nesses pctes 
são as arritmias cardíacas 
o QM químicas 
o QM inalatórias 
o QM circunferenciais (risco de comprometimento 
circulatório – efeito torniquete) 
o QM em pacientes descompensados com 
comorbidades importantes (ex: DM, HAS,...) 
 
CASOS CLÍNICOS DISCUTIDOS 
CASO 1: criança com QM de II grau profundo em face 
(QM em face → SEMPRE internar independente da 
SQC) – 4,5% SQC 
Paciente chegou conversando (orientada), cílios e 
supercílios apresentavam-se chamuscados, bem como 
a boca. Após 2 horas evoluiu com quadro de 
insuficiência respiratória e precisou ser intubada 
 
#OBS: queimaduras em face independente da SQC 
necessita internação!! Pode evoluir com insuficiência 
respiratória 
 
#OBS: Curativos 
hidrocoloides são 
bastante utilizados no 
manejo/ tratamento 
de crianças 
queimadas – pois 
NÃO necessitam de 
troca diária 
#OBS: Quando a profundidade da pele acometida é a 
mesma o tempo de cicatrização também será o mesmo 
independente da SQC – por ex: “ciclano” com QM de II 
grau superficial – 9% SQC e “fulano” com QM II grau 
superficial – 20% SQC terão mesmo tempo de 
cicatrização 
CASO 2: criança com queimadura causada por óleo. 
Podemos dizer que a QM é de II grau superficial pois 
quando observamos a segunda foto (recuperação do 
paciente) podemos ver que existem apenas pequenas 
manchas hipercromicas (sem formação de cicatriz) 
 
#OBS: professor mostrou duas queimaduras de 
segundo grau superficiais, a de um paciente era no 
rosto e a do outro paciente região lateral da coxa. 
Observamos que a queimadura do rosto apresentou 
prognostico muito melhor que a da coxa (visivelmente 
mais “bonita”) – isso porque o rosto possui maior 
quantidade de anexos dérmicos (glândulas 
sebáceas, sudoríparas, folículos pilosos,...)