VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA- VMI
DAFNE PAES CHAVES
FISIOTERAPIA HOSPITALAR
UNIFSP-2020-2
DEFINIÇÃO
método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.
 OBJETIVOS
Manter troca gasosa, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia
Aliviar o trabalho da musculatura respiratória
Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória 
Diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório
Permitir a aplicação de terapêuticas específicas. 
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HISTÓRICO DA VMI
Morte por colapso alveolar, esforço musculatório e alterações hemodinâmicas.
Versalius, 1555 e Hook, 1667: vida era mantida com insuflação pulmonar.
Stefhen Hales, 1743: primeiro ventilador mecânico-> Fole operado manualmente.
Matas, 1887: “aparelho experimental de respiração automático”-> cânula na faringe, unida por um tubo longo a um fole movido ritmicamente pelos pés.
Charles, 1913: aparelho sincronizado.
Cecil e Philip, 1920: pulmão de aço.
Com o avanço da tecnologia durante a 2ª guerra mundial, Motley et al, com base na manutenção da ventilação com os pilotos de avião ( Fluxo + pressão + O2), produziram ventiladores automáticos por pressão positiva ( Bird Mark 7)
1967: surgem os ventiladores controlados eletronicamente, capazes de monitorar volumes e alarmes.
Com a evolução começaram apresentar modos IMV, SIMV, CPAP e PS
1970 surgiram os controlados á pressão, e com avanços os controlados á volume com limite de pressão.
1980: APRV, BipPAP, PAV, ATC. 
HISTÓRICO DA VMI
PRINCÍPIOS
A VM se faz através da utilização de aparelhos que, Insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente - VT). 
O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva). 
Neste ar, controla-se a concentração de O2 (FIO2 ) necessária para obter-se uma taxa arterial de oxigênio (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial- PaO2 ) adequada. 
Controla-se ainda, a velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório - Fl) e também se define a forma da onda de fluxo, por exemplo, na ventilação com volume controlado: “descendente”, “quadrada” (mantém um fluxo constante durante toda a inspiração), “ascendente” ou “sinusoidal”. 
O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um minuto (freqüência respiratória - FR) também será ajustado, assim como o tempo inspiratório (TI)
O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventilação assistida), de acordo com suas necessidades metabólicas, como através de programação prévia do aparelho (ventilação controlada). 
O produto da FR pelo VT é o volume minuto ( VE)
PRINCÍPIOS
MECÂNICA RESPIRATÓRIA- VMI
Principal objetivo VMI : Aliviar o trabalho respiratório
 Proporcionar o ajuste da ventilação alveolar e oxigenação arterial
Pressão positiva deve interagir com o sistema respiratório
Vencer resistência imposta 
 pelo tubo e VA condutoras-> componente
 resistivo
Expandir pulmão -> componente elástico
PRESSÃO DE PICO 
ou PRESSÃO MÁXIMA 
ou PRESSÃO TOTAL
PRESSÃO PLATÔ
Até 40 cmH2O
A VM é realizada por meio de ciclos ventilatórios
MECÂNICA RESPIRATÓRIA- VMI
Abertura válvula
inspiratória 
Abertura válvula expiratória
Fase inspiratória
Ciclagem
Fase expiratória
Disparo
DISPARO: Pode ser por esforço do paciente ou programação
-> Tempo: FR = tamanho do ciclo
-> Pressão: Sb
-> Fluxo: Sb
OBS: doenças obst-> FR menores
doenças restr-> FR maiores
CICLO RESPIRATÓRIO
FR 12-20 (R I:E)
Sb -0,5 a 
 -2cmH2O
Sb 2 a 5 L/min 
FASE INSPIRATÓRIA: uma vez iniciada, ela deve ser interrompida para que a ciclagem, e depois a fase inspiratória ocorra.
CILAGEM: 
-> Volume -> fluxo
 *fluxo- constante, acelerado, desacelerado ou senoidal
-> Pressão-> tempo
FASE EXPIRATÓRIA: PEEP 5 – 8 cmH2O
CICLO RESPIRATÓRIO
MODOS VENTILATÓRIOS BÁSICOS
A/C ou VMC 
VMI-> SIMV
Ventilação espontânea- CPAP e PSV
CLASSIFICAÇÃO DOS MODOS VENTILATÓRIOS
VC (VCV)
PC (PCV)
VC 
PC
 
6 – 8 ml/kg peso IDEAL
H: 50 + 0,91(altcm – 152,4)
M: 45,5 + 0,91(altcm- 152,4) 
Pode-se utilizar o modo VCV quando se almeje manter Volume Minuto (VC x f) mais estável. 
A pressão nas vias aéreas é variável e consequente à mecânica ventilatória do paciente. 
 *especial atenção à monitorização à pressão de pico e de platô neste modo, com adequada regulagem de alarme de pressão máxima em vias aéreas. 
Esse modo é utilizado para medida da Pressão de Pico e Pressão de Platô visando calcular Complacência e Resistência do Sistema .
REGULAGEM VMI
Pode-se utilizar modo PCV em situação de comprometimento da mecânica do Sistema Respiratório.
O VC é variável. 
 *deve-se oferecer especial atenção à monitorização do VC, Volume Minuto máximo e mínimo. 
Pode-se, ainda, acelerar ou desacelerar a velocidade do fluxo inspiratório (rampa, rise time ou slope). 
O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstrutivos visando ajustar um melhor VC. 
 *cuidado especial com a ocorrência de pico de fluxo excessivo (overshoot). 
Nos pacientes restritivos sugere-se usar rise time menos acelerado.
REGULAGEM VMI
Modo PSV é considerado o modo preferencial durante a ventilação assistida ou espontânea. 
Deve ser iniciado seu uso o mais precocemente possível, conforme o quadro clínico.
É modo disparado exclusivamente pelo paciente.
Caracteriza-se por pressão limitada durante toda fase inspiratória, sendo ciclado quando o fluxo inspiratório cai, geralmente, a 25% do Pico de Fluxo Inspiratório. 
REGULAGEM VMI
Evitar o uso do modo SIMV, pois se mostrou associado a aumento do tempo de Retirada da VM. 
Atualmente o uso desta modalidade se restringe a pacientes que necessitem garantir Volume-Minuto mínimo no início da PSV (ex: neuropatas ou pacientes no despertar inicial de anestesia geral). 
Assim que o controle (drive) ventilatório se mostrar estável deve-se modificar para modo PSV. 
REGULAGEM VMI
INDICAÇÕES
PCR 
Hipoventilação e apnéia- acidose respiratória.
Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia. 
Diminuição da PaO2 - resultado das alterações da ventilação/ perfusão 
Falência mecânica do aparelho respiratório: - Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia; e - Comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas). 
Prevenção de complicações respiratórias: – Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida; e – Parede torácica instável. 
Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular. 
INDICAÇÕES
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Paciente, sexo masculino, 67 anos, 1,76m, tabagista, etilista, hipertenso, diabético, internado com HD de AVCh, evoluiu com rebaixamento de nível de consciência, necessidade de IOT. Você, como fisioterapeuta plantonista, acompanha o procedimento e é o responsável pelo ajuste dos parâmetros da VMI. Quais parâmetros devem ser ajustados? 
Caso clínico 2
Paciente, sexo feminino, 52 anos, 1,63m, internada para tratamento de pancreatite. Após 2 dias de internação, evoluiu com sepse, desconforto respiratório, taquipnéia, dispnéia e hipoxemia. No RX apresentou infiltrado bilateral bibasal, evoluindo para difuso no dia seguinte. HD secundária: SDRA grave. Procedido IOT + VMI e encaminhada para TTO intensivo. Quais parâmetros da VMI devem ser ajustados?
Caso clínico 3
Paciente, 79 anos, sexo masculino, 1,70m. Internado para TTO cirúrgico de fratura de colo de fêmur. Durante a fase préoperatória, evoluiu com quadro de rebaixamento de nível de consciência, broncoaspiração e PNM, necessitando de IOT. Quais parâmetros devem ser ajustados para provover a ventilação adequada desse paciente?