DOR TORÁCICA - CLÍNICA MÉDICA - 2ª ED - VOLUME 2

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Dor Torácica no Pronto-Socorro 
SUMÁRIO 
lnllOdUÇllo. '127 
Quadro clínlco. 227 
Aslamnese. '127 
Exame flsaco. 229 
wmes compCemenwrl!$. 229 
LocallzoÇ(IO de lsquernía. 231 
Biomarcadotes. 231 
CK·MB, 231 
Troponina, 231 
Troponlnas uhrassenslvel._ 231 
de tómx. 232 
Testo do esforço, 233 
Eoocnrdiogmma 1n1nston1dco do repouso. 233 
Eoocardiograma com estresse. 233 
Eoocerdlogrema transesoféglco. 233 
Clnblog<3rl4 de petfusão mlocárdlC3 cim repouso. 233 
Clnblogmfia de petfusão mlooárdica com estreSSC. 234 
Cintilogmlia pulmonar de \'Cntilação-petfusão, 234 
Ressonância nuclear 111<1gnélica. za. 
TomognJna do arthias COfllnárias. 235 
Aslglotomogmfia de oona. 236 
AslglotomograAa do pulmonares. 236 
triplo dotcorto (tripie rul'1 oUO. 236 
Abordagem slstematize<la do paciente com dor tonlclca, 237 
Passo 1: lriar paciente • classinc:ar • dor CJm tipo A. s. e 
ou 0.237 
Passo 2: definir ECG, 236 
Passo 3: dcfinil o probebilicladc de ter doença ar1eri31 coronálla 
(DAC). 238 
Passo •: diagnõstico. 238 
Principais diagnósilcos diferenciais da dor tonlcica, 238 
lnfor10 ogudo do mlocdrdlo. 238 
Oissooçao do oO<Ul. 239 
PcriçardM aguda, 240 
Tromboembolismo pulmonar, 240 
CauS<ls pulmonares, 240 
CauS<ls gastromtestsnals. 240 
Pele e mOsculos. 241 
Psioogenico. 241 
Consideroções finais. 2• 1 
Relerências blbliognlflcas. 2• I 
Alexandre de Matos Soeiro 
Tatiana de Carvalho Andreuci Torres Leal 
Múcío Tavares de Oliveira Jr. 
Introdução 
A slndrome coronária aguda (SCA) é uma das cau-
sas mais graves e frequentes de procura dos serviços de 
hospitalares e pré-hospitalares. O sintoma 
mai.s comum é a dor torácica. No Brasil, estima-se que 
anualmente cerca de 2 milhões de pessoas procurem um 
serviço médico para avaliação de dor torácica, e a preva-
de SCA chega a ser de 12 a 25% nesses pacientes. 
E, destes, entre 30 e 60% são internados para esdareci-
mento de diagnóstico' ... Na maioria dos pacientes, a etio-
logia é musculoesquelética, csof.lgica, respiratória ou psi· 
cológica. 
Nesse contexto, o conhecimento de antecedentes, fa. 
tores de risco, quadro clinico, exame tisico, métodos diag-
nósticos e sua aplicação adequada aos pacientes com sus· 
peita ou com SCA propiciam a avaliação diagnóstica e a 
abordagem terapêuticas corretas. Deve-se realizar o em-
prego adequado de conhecimento médico e da tecnolo-
gia disponivel em exames subsidiários, mas sem deixar 
de avaliar caracteristicas individuais relacionadas a cada 
paciente em questão, o que implica ainda hoje um enor-
me desafio no atendimento desses pacientes. 
Quadro clínico 
Anamnese 
A anamnese deve levar em conta dados cllnicos (his-
tória. fatores de risco, antecedentes cardiovasculares) e 
permite caracterizar vários aspectos importantes da dor 
torácica (Quadro 1). 
A dor torácica com características anginosas é consi· 
derada o dado dioico com maior valor preditivo positi· 
vo para uma SCAs, e seu detalhamento permite distin-
guir entre dor precordial de o r igem cardiovascular 
(coração, aorta e pericárdio) e dor de origem não cardía-
ca. que a dor cardiaca ocorra em opressão, quei-
mação ou mal-estar torácico mal definido. O paciente 
deve ser orientado a apontar o local da dor, pois é impor-
tante atentar à mímica do paciente; o gesto de fechar a 
mão sobre o tórax em uma área grande e imprecisa é ai-
228 CLÍNICA M(DICI\ • DOtNÇ-'S CARDIOVASCULARES 
a-dro 1. Cerec:IOliillew c:lfnic:el da pr:. dpeil elfok""' de dor 
IOl6dce 
tnluflcMM:la cooea&w 
Dor po 8C01diel. rettoesuwnal ou em aperw. queimeçlo ou 
mel CWIClerlnda 
mdiaçlo ceMc8l para membros. dorso. mandibull ou epõgUlrio 
flora IO esforço. elilnenl8ç:ão copiosa. frio OU ·-
Melhora oo rapoutO ou após o uso de 
Dl111c9locle-
Oor sObita PfGCOldlaJ lanclnanteldilacerante. lmtdlada pera cl0110 
fmbolla .,..,_ 
Dor eObíla pleurftlcl 
Pode esür de hernopdse e dispnela 
Dor ror6c:lce tli>o pleurftica. asse :íeda 6 disp<Mlil 
Geralmeoe wociodl • procedimentos IO<Klccs lnYnlYoe e/ou 
trauml loaol 
P9 1umou• 
Dor 10l1lclca dpo pleurlljca, essocilda a -. aecteçlo e lebre 
Pode lprMenW ditpnela asaoc:iada 
Perlcenll• 
Dor precordial em oprossão 
Melhora eo Inclinar o tónlx pera e frente 
Piora •o deitar 
Pode vir eoompenheda de febre 
,....,.,ak11q1 1tttk• 
Dor que poora t mownent8Çto de tdrax e/ou meooltloe tuperloles 
tamente sugestivo de dor de origem (sinal de 
Levine)f.'. Dor pontual, bem localizada, súbita e de cur-
tlssima duração não tem relação com doença coronaria-
na. Sempre se deve verificar se existe relação com esfor-
ço e o grau de esforço necessário para que a dor ocorra, 
podendo inferir-se uma quantificação da isquemia mio-
cárdica (Quadro 2). 
Outros fatores, como estresse emocional, exposição 
ao frio, alimentação e tabagismo podem dcscncadcar an-
gina. Fatores de melhora, como repouso e uso de nitra-
tos, também devem ser questionados, pois, apesar de incs-
pec.lficos, sugerem dor anginosa" .a. Além disso, quando 
um paciente com antecedente de infarto agudo do mio-
cárdio (IAM) prévio relatar dor semelhante ao quadro 
anterior, ela deve ser considerada como anginosa. 
Deve-se tentar limitar a distribuição da dor. O local 
mais comum de angina é a região rctroesternal e o hcmi-
tórax esquerdo. No entanto, pode irradiar-se para a face 
ulnar do braço esquerdo, o dorso, a mandíbula ou o epi· 
gástrio. Dor que inclua a cicatriz umbilical e se irradie 
para baixo, ou dor facial acima da mandíbula (ou incluin-
do o couro cabeludo) não é de origem cardlaca. 
a-n 2. a 111ceç1o 1unc1on11 de engi.,. de ec:on1o oom • 
c.n.un Cll'dlo111 =·- Soclely (CCS) 
Cassei 
Casse li 
Casse Ili 
Classe IV 
Angina IOb grandes esfooços (ex.en:fclos poolo11gedos) 
Umitaçto ddcreta como 8l>ginl 
eo tllldar m1is de dois quanelt6es ou wbôr um lince 
cleeecedas 
lmponento des 11Mdades habituais 
lnabdidacle de raelil.111 quelqU« ,,,.,.;- sem 
anilina: pode ooorrar em repouso 
Tipicamente, um episódio de angina dura de 2 a 10 
min, e não mais que 20. Dor anginosa prolongada por 
mais de 30 min sugere diagnóstico de IAM. Dor com ho-
ras de duração geralmente é de origem não cardíaca, caso 
não se comprove IAM. Dor tor.lcica lancinante, persis-
tente e súbita irradiando-se para regiões dorsal e lombar 
sugere dissecção de aorta. Já a dor retroesternal sem re-
lação com esforço, de longa duração (horas a dias), que 
melhora quando o paciente se inclina para frente e piora 
sob decúbito ou inspiração profunda, sugere pe.ricardite 
aguda. Por úllimo, dor tor.lcica súbita do tipo pleurltica, 
acompanhada de tosse, dispncia e hemoptise, é forte in-
dicadora de tromboembolismo pulmonar com conse-
quente infarto pulmonar associado. Outras causas de dor 
de origem cardiovascular incluem hipertensão pulmonar, 
miocardite e prolapso de valva mitral. 
De forma geral, a dor que irradia para região escapu-
lar e é precipitada por esforço aumenta a probabilidade 
de ser de origem cardlaca. Já a dor tipo pleurltica, posicio-
nal ou reprodutível ao toque é usualmente não cardíaca. 
Sintomas ml'nos tlpicos, como dispneia, tontura, dia-
forcsc, empachamento ou indigestão também podem re-
querer atenção do médico, mesmo na auséncia de dor 
precordial, pois podem representar episódios de isque-
mia miocárdica (equivalentes isquêmicos), principalmen-
te em pacientes idosos, mulheres e naqueles com diabe· 
te melito. 
Após o diagnóstico de angina, a forma instável, ou 
SCA, deve ser diferenciada da angina estável, diagnostica-
da quando o paciente apresenta angina desencadeada por 
esforço tisico, que alivia em 5 a 15 min com repouso ou 
uso de nitrato sublingual. A angina estável pode ser clas-
sificada, de acordo com a gravidade pela classificação da 
Canadian Cardiovascular Society (CCS - Quadro 2). A an-
gina instável (AI) se caracteriza por angina em repouso 
ou rapidamente progressiva nas últimas quatro semanas, 
com aumento de intensidade, ou piora de clas-
se funcional da CCS (pelo menos CCSlll). Pacientes com 
inicio recente de angina (últimas quatro semanas), mascom classe funcional 1 ou li, não são classificados como 
com AI, mas com angina estável. Pacientes com angina es· 
tável, na maior parte das ve1.cs, devem receber alta do ser-
viço de para acompanhamento ambulatorial, 
enquanto pacientes com AI devem permanecer no hospi-
tal e receber tratamento adequado, como será descrito nos 
próximos capítulos. Além disso, é importante identificar 
cm um paciente com dor torácica e suspeita de SCA cir· 
cunstàncias clinicas que possam ex.acerbar ou precipitar 
a ocorrência de angina, como anemia, infecção, inflama· 
ção, febre e distúrbios metabólicos/endocrinológicos (em 
particular, os relacionados à tireoide). 
A investigação sobre a presença de fatores de risco 
para estimar a probabilidade de SCA também é funda· 
mental na anamnese de dor torácica, principalmente em 
pacientes que apresentam dor torácica atípica e cletro· 
card.iograma (ECG) normal ou não diagnóstico. idade 
acima de 45 anos cm homens e 55 anos em mulheres, sexo 
masculino, história familiar positiva para doença arterial 
coronariana (DAC) precoce (parentes de primeiro grau: 
para o sexo masculino, menos de 55 anos; para o sexo fe-
minino, menos de 65 anos), diabete melito, dislipidemia, 
hipertensão arterial sistêmica, tabagismo. insuficiência 
renal, uso de cocaína/anfetaminas e aterosderose conhe-
cida aumentam consideravelmente a probabilidade de 
SCA associada à apresentação clinica'·'º· 
Por último, uma vez caracterizado o diagnóstico de 
angina, deve-se estabelecer o cárater da apresentação, de-
finindo o paciente como portador de angina - instável 
ou estável. Para tal, o questionamento do tempo de du· 
ração da dor e de seus fatores precipitantes é fundamen· 
tal. Angina de início recente, com piora de classe funcio-
nal progressiva ou em repouso por tempo prolongado, 
favorece o diagnóstico de AJ'. 
A dor torácica deve ser categorizada em quatro tipos, 
que resumem didaticamente o sintoma e auxiliam na es· 
tratificação do risco. A classificação é em tipo A, B, C e D. 
Tipo A. !! a dor considerada definitivamente angino-
sa: dor/desconforto retrocsternal ou precordial, geralmen-
te precipitada pelo esforço fisico, podendo irradiar para 
o ombro, a mandíbula ou a face interna do braço; tem 
duração de alguns minutos, sendo aliviada por repouso 
ou nitrato em menos de 10 minutos. 
Tipo B. !! a dor considerada provavelmente angino-
sa: tem a maioria, mas não todas as características da dor 
definitivamente anginosa. 
Tipo C. B a dor considerada provavelmente não an· 
ginosa: tem poucas caracterlsticas da dor definitivamen-
te anginosa. 
Tipo D. !: a dor considerada definitivamente não an-
ginosa: nenhuma característica da dor anginosa, mesmo 
se localizada em região precordial ou retroesternal. 
Exame físico 
O exame fisico de pacientes com dor torácica frequen-
temente é normal. Sinais de insuficiência cardfaca ou ins-
tabilidade hemodinãmica devem ale.rtar o médico a pron· 
tamente estabelecer o diagnóstico e o tratamento' . Um 
ponto importante do exame fisico é excluir causas não 
cardíacas e não isquêmicas de dor torácica (tromboem-
bolismo pulmonar, dissecção de aorta, pericardite, doen-
ças valvares, pneumotórax, pneumonia e derrame pleu· 
ral). Nesse contexto, diferencial de pressão arterial entre 
membros, irregularidade de pulso, sopros, atrito pericár-
18 DOR TORÁCICA NO PRONTO·SOCORRO 1 229 
dico, dor à palpação e massas abdominais sugerem ou· 
tros diagnósticos não relacionados à SCA. Além disso, ou· 
tros sinais como palidez cutânea, sudorese, febre ou 
tremores podem apontar situações precipitantes como 
anemia e tireotoxicose'·'º· 
Exames complementares 
Eletroca rdiograma 
O ECG é o exame complementar mais importante na 
avaliação de qualquer paciente com dor torácica e deve 
ser realizado em até 1 O minutos da chegada do paciente 
ao serviço de emergência e imediatamente interpretado 
por um profissional qualificado. Para isso, o serviço de 
emergência cm questão deve ser capaz de detectar os pa· 
cientes com dor torácica e encaminhá-los o mais rápido 
posslvel pa.ra a realização do exame. Alterações de ECG 
como inversões de onda T, bloqueio de ramo esquerdo 
novo, infradesnlvel ou supradesnfvel de ST podem carac· 
tcrizar a presença de SCA e definir o tratamento a ser ins-
tituído. Presença de área inativa pode refletir anteceden-
te de aterosclerose coronariana manifesta, sendo 
utilizado como fator de risco na avaliação da dor toráci· 
ca em questão. Quando as alterações forem incondusi· 
vas, a comparação com um ECG prévio do mesmo pa· 
ciente seria importante, quando estiver disponlvel9•11 • 
A realização de um ECG completamente dentro dos 
limites da normalidade não exclui a possibilidade de SCA. 
Episódios isquêmicos transitórios, assim como isquemia 
em território da artéria circunflexa ou em ventrículo di-
reito frequentemente não são detectados em um ECG de 
doze derivações. Recomenda-se nesses casos realizar as 
derivações V7-V8 e V3R-V4R, respectivamente•. 
O ideal é que o ECG seja repetido no mínimo em 3, 
6 e 9 h após a chegada do paciente ou imediatamente caso 
haja recorrência da dor. Essa forma de avaliação contínua 
aumenta de modo considerável a sensibilidade para de· 
tecção de SCA. 5·' 
Mesmo em situações em que a dor torácica não seja 
de origem coronariana, o ECG pode ser útil ao auxiliar o 
diagnóstico. Nos casos de embolia pulmonar a presença 
de taquicardia sinusal, inversão de Tem parede anterior, 
bloqueio e/ou sobrecarga de câmar as direitas podem 
apontar o diagnóstico, além de mostrar a gravidade do 
caso relacionado. Em até 5% dos pacientes com dissec· 
ção de aorta, pode-se observar supradesnfvel de ST, prin· 
cipalmentc em parede inferior por acometimento do ós· 
tio da artéria coronária direita. Além disso, em pacientes 
com pericardite, pode-se observar supradesnlvcl difuso 
de ST com iufradesnlvel do segmento PR. Ainda na sus-
peita de pericardite, quando ocorrer redução ampla de 
amplitude em todas as derivações e/ou alternância elétri· 
ca, o diagnóstico de tamponamento cardíaco deve ser 
prontamente dcscartado5•12• 
Quando presentes, as alterações cletrocardiográficas 
são um sinal precoce de isquemia miocárdica. A seguir, 
são descritos critérios para as principais categorias de ma· 
nifestações cletrocardiográficas da SCA. 
230 CLÍNICA MtOICI\ • DOENÇAS CAROIOVl\SCULl\RES 
• Infarto agudo do miocárdio (lAM) com suprades-
nivclamento do segmento ST (IAMCST): elevação nova 
do segmento ST no ponto J em pelo menos duas deriva-
ções contíguas anatomicamente iguais ou superiores a 0,1 
m V ( l mm) cm todas as derivações, exceto cm V2-V3, 
cm que o supradcsnivclamcnto deve ser igual ou supe-
r ior a 0,2 mV (ou 2 mm) (Figura 1). 
• IAM sem supradcsnivelamento do segmento ST 
(IAMSST) ou AI: nova formação horizontal ou inclina-
da para baixo depressão do segmento ST igual ou maior 
aVR 
li oVL 
Ili '"" 
li 
que 0,05 mV (0,5 mm), em duas derivações contiguas 
anatomicamentc, e/ou inversão da onda T igual ou maior 
que 0,1 mV (1 mm), em duas derivações contíguas ana-
tomicamcnte, com a onda R proeminente ou relação de 
RIS maior que l (Figura 2). 
• Bloqueío de ramo esquerdo (BRE): presente em 
cerca de 7% dos pacientes com lAM, interfere no diag-
nóstico eletrocardiográfico de SCA. Aproximadamente 
metade dos pacientes com lAM tem BRE. 
Jl 
Rgura 1. Exemplo de supradesnivelamento do segmento ST C> 2 mm) em VI. V2, V3 e V4. 
1/1 
li •Vl 112 
Ili 11/F V3 
li 
Rgura 2. Exemplo de infradesnivelamento do segmento ST cm VI a V6. OI e aVL 
Localízação de isquemia 
Outra importante avaliação do ECG é a possibilida-
de de localizar a parede cardíaca acometida, possibilitan-
do a ident ificação da a.rtéria envolvida. 
Correlação entre supradesnivelamento nas deriva-
ções e as paredes acometidas: 
• 0 11, 0111, aVF parede inferior; 
• VI a V4 parede anterosseptal; 
• VS, V6, OI e aVL parede lateral; 
• V l a V6 parede anterior extensa; 
• V7 e V8 parede posterior ou dorsal; 
• V3R e V4R ventrículodireito. 
Outro aspecto em relação aos ECG são as alterações 
dinâmicas do segmento ST. Estas 0<:0rrcm quando um 
paciente está sendo acompanhado no departamento de 
urgéncia, e seu segmento ST se altera, mudando a linha 
de base e/ou orientação de onda T, geralmente em vigên-
cia de de sintomas ou uso de nitra-
tos. Essas alterações necessitam de atenção especial, pois 
demonstram alta probabilidade de SCAs.•. 
Biomarcadores 
Após a realização do ECG e sendo descartada a pre-
sença de IAMCST, a dosagem de marcadores de necrose 
miocárdica constitui uma etapa crucial em qualquer aten-
dimento para a definição diagnóstica seguinte, se o pa-
ciente tem uma SCASST ou se deve seguir para um pro-
tocolo de dor torácicas.9.u.u. 
No entanto, para correta avaliação dos resultados, é 
importante que o médico solicitante saiba a cinética dos 
marcadores no sangue (Quadro 3), qual é o kit disponl-
vcl em seu serviço e suas sensibilidades e especificidades. 
O marcador de necrose miocárdica mais se.nslvcl e C$• 
peclfico é a troponina, disponível cm kits para detecção 
da troponina Te 1 (as que atualmente devem ser usadas). 
Além dela, ainda se justifica a utilização da creatinofosfo-
quinase, fração MB (CK-MB), em casos cspeclficos, mas 
a troponina é suficiente na maioria das situações. Os de-
mais marcadores, como DHL, CPK e mioglobina, não são 
mais utilizados. 
CK-MB 
A CK-MB tem sido muito utilizada em serviços em 
todo o Brasil. A disponibilidade de dosagem da CK-MB 
massa, e não sua detecção por meio da atividade do seu 
anticorpo, aumentou tanto a sensibilidade quanto a es-
pecificidade do método. Costuma elevar-se a partir de 3 
h do inicio da dor e, quando seriada em O, 3, 6 e 9 h após 
QuMh 1. CiMcica doe marcadores de neaoee mloalrdict 
Man:aclorleleYllçlo Inicio (!>oras) Pico (horw1) Oureçlo 
Cl(-MB 3 • 12 18e 2A 361 48h 
Troponlne 3 112 181 24 10 <'* 
1$ DORTORÁCICANOPRONTO·SOCORRO 1 231 
o inicio, tende a tomar o diagnóstico mais precoce e pra-
ticamente elimina a possibilidade de não detecção de gran· 
des e mode.rados IAM, mas não detecta pequenos lAMs.u. 
Troponina 
As troponinas são consideradas os principais marca-
dores de diagnóstico e estratifiC1ção de risco de SCA e IAM. 
São mais scnslveis e especificas que a CK-MB e a presen-
ça de troponina positiva pode ser inte.rpretada como mar-
cador de formação ativa de trombos, que na presença de 
dor torácica ou alterações de ECG representa JAMS.9,u.11• 
Sua elevação começa 3 a 4 h após o inicio da dor, po· 
dendo permanecer elevada por até 2 semanas após o even-
to. Não há diferença fundamental entre as troponinas T 
e 1. O importante é que, cm qualquer avaliação de dor to-
rácica a ser realizada, o cut-off para IAM seja definido 
como o perccntil 99% da do kit utilizado. 
A orientação é que, se a troponina inicial for negati-
va, uma segunda amoslr.I seja dosada entre 6 e 12 h"'·'"'s.". 
Troponinas ultrassensíveis 
Recentemente, as troponinas ultrassenslvcis (US) T 
e 1 foram introduzidas na prática clinica com limites de 
detecção de lesão miocárdíca de 1 O a 100 menores. Des-
sa forma, um LAM pode ser detectado de maneira mais 
precoce e mais frequente em pacientes com dor torácica. 
A superioridade desses ensaios, particularmente em 
pacientes com dor torácica de curta duração, foi demons-
trada prospectivamcnte. Com dor torácica de 3 h de du-
ração, a sensibilidade para IAM chega a 100%. O valor 
preditivo negativo em uma única aferição para IAM é de 
95%, valor comparado a medidas seriadas em troponi-
nas não US9·'"'$.l0. 
Entretanto, apesar do enorme ganho cm sensibilida-
de, as troponinas US podem ser detectadas cm situações 
não relacionadas a IAM. Valores intermediários ou posi-
tivos podem ser encontrados em pacientes com dissec-
ção aguda de aorta ou embolia pulmonar, e deve-se sem-
pre considerar um diagnóstico diferenciaL Além disso, 
resultados falsos· positivos foram encontrados cm pacicn· 
tes com miopatias, hipertrofia ventricular, hipertensão 
pulmonar e renal critica (principalmente 
com creatinina superior a 2,5 mg/dL)'·17•11•11.u. 
Em razão dessa dificuldade de interpretação dos re-
sultados, recomenda-se que pelo menos duas medidas se-
riadas de troponina US sejam realizadas para a definição 
de IAM. Deve-se rcalimr uma coleta à admissão e outra 
após 3 h, o que proporciona a sensibilidade de 100% para 
IAM. Em pacientes com alta suspeita para lAM, nos quais 
a elevação em 3 h seja discreta ou não tenha ocorrido, de-
ve-se realizar nova coleta com 6 h. Quando a primeira 
medida for negativa, obtém-se o diagnóstico de IAM 
quando a segunda aferição com 3 h estiver positiva e com 
elevação de pelo menos 50% em relação à aferição ini-
cial. Quando a primeira medida for positiva, aguarda·se 
nova coleta com 3 h e o diagnóstico de IAM é confirma-
232 CLÍNICA M!OICI\ • DOENÇAS CAROIOVl\SCULARES 
do caso haja elevação de 20% em relação à primeira me· 
dida17.2i.u (Figura 3). 
As troponinas disponíveis, o limite de detecção, o per· 
centil 99 e o coeficiente de variação estão descritos na Ta-
bela 1. ê importante lembrar que, se o resultado da tro-
ponina não puder estar disponivel 6-0 min após a coleta, 
deve-se avaliar a utilização de um equipamento poillt of 
care para dosagem dos marcadores cardíacos. 
Dfmero D 
O dimero D plasmático é um produto de degradação 
da fibrina e encontra-se elevado no sangue, em presença 
de trombose aguda, devido à ativação do sistema fibrino-
litico endógeno. Em pacientes com dor torácica e baixa 
probabilidade pré-teste de embolia pulmonar, a presen-
ça de dlmcro D negativo tem alto valor preditivo negati-
vo e afasta a hipótese diagnóstica. A sensibilidade do d.1-
mero D chega a 95%, porém com especificidade de 40%. 
Em pacientes com alta probabilidade para embolia pul-
monar, sua dosagem não deve ser solicitada, pois, mes-
mo que negativa, não afasta a doençau. 
Ainda no contexto de dor torácica, um dimero D su-
perior a 500 mg/L demonstrou ter sensibilidade em tor· 
no de 100% e especificidade de 54% no diagnóstico de 
dissecção aguda de aorta. Quando associado a valores de 
pressão arterial sistólica maiores ou ii,'llais a 180 mmHg, 
a sensibilidade diminui para 40%, porém sua especifici-
dade chega a 96%1$. 
Radiografia de tórax 
Em casos de SCA, a maioria das radiografias de tó· 
rax é normal . Quando visualizados sinais de congestão 
pulmonar, o prognóstico dos pacientes é pior por repre· 
sentar comprometimento da função miocárdica 'º· 
A radiografia de tórax apresenta alguma alteração em 
85% dos pacientes com dissecção de aorta, como alarga-
Medida na 
admissão Troponina US negativa 
! 
T roponlna US positiva 
...... 1. Tropaní,_ ulln-'"""il dilpoc,,,. no Bnllil e w 
Fabric:llnte/plMafonna Limite Interior de Pe1centll 
detecçlo (ngfLJ 88 (ngfLJ 
Roche cobas"IE170 hs-<:TnT 5 14 
Siemens CMuiU.-Ullnl 40 
AbbCCt Arcl\itecl STAT higll $0n$ilive 3.4 16 
Beckman Coulter ACCESS 30 
Acculnl+3 
mcnto de mediastino (Figura 4), cardiomegalia devido 
derrame pericárdico ou derrame pleural. Já em casos de 
embolia pulmonar, a maior parte das radiogra.fias não 
apresenta alterações. No entanto, em alguns casos, po-
dem-se observar oligoemia pulmonar, obstrução da ar· 
téria pulmonar direita, derrame pleural e áreas de infar-
to pulmonar (imagem em cunha). A radiografia ainda 
pode detectar outras causas de dor torácica, ta is como 
pneumotórax, pneumonia e pneumomediastino10• 
Figura 4. Radiografia de tórax com alargamento do mediastlno. em 
paciente com dissecçllo aguda de aorta. 
Dor toracica aguda 
Troponina US positiva 
! 
Troponlna US positiva 
acima do 50'ló do acima de do valo< 
percentil 99'lb do teste lnlclal do teste 
! ! 
Após 3 horas 
Após6 horas 
(opclonaf) 
T roponlna US positiva 
acima de 50'ló do 
percentil 99'lb do teste 
IAM 
Troponlna US posítlva 
acima de 2C»b do valo< 
Inicial do teste 
Agura 3. Interpretação de troponina US na emergência. US: ultrasseoslwl: IAM: infano agudo do miocárdio. 
Teste de esforço 
Há algunsanos o teste de esforço (TE) começou a ser 
utilizado cm protocolos de dor torácica para exclusão de 
SCA, uma vez que se mostrou um método de boa sensi-
bilidade e elevado valor preditivo negativo (89% a 100%). 
Além de ser seguro nessa situação. A realização de TE em 
avaliação de dor torácica no setor de emergência permi-
te redução expressiva e significativa de internações e cus-
tos desnecessários em pacientes com baixo riscou•. 
As diretrizes internacionais recomendam sua reali-
zação em pacientes estáveis e de risco baixo e intermediá-
rio, após 8 a 12 h de observação e com ECG e marcado-
res de necrose miocárdica negativos.'·10.u 
De forma geral, trata-se de teste amplamente dispo· 
nivcl, no entanto com algumas limitações relacionadas 
ao ECG basal do paciente e suas condições fi.siológicas. 
Pacientes com ECG basal com alterações de repolariza-
ção, bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga de venlrfcu-
lo esquerdo, ritmo de marca-passo. pré-excitação ou ação 
digitálica dificultam a avaliação de isquemia no esforço. 
Além disso, pacientes com limitação fisica ao esforço ou 
em uso de betabloqueadorcs podem não alcançar os 85% 
da frequência cardlaca recomendada, não sendo possivel 
descartar isquemia nessas situações'·'º.u. 
Ecocardiograma transtorácico de repouso 
Distúrbios de contratilidade miocárdica precedem as 
alterações eletrocardiográficas e os sintomas anginosos 
em pacientes com isquemia aguda. Com base nisso, uti· 
liza-se o ccocardiograma (ECO) de repouso na sala de 
emergência para o diagnóstico de SCA. Em pacientes com 
dor persistente, o ecocardiograma mostrou-se altamen-
te sensivcl, com detecção de isquemia cm aproximada-
mente 90% dos pacientes, porém com especificidade de 
78%. Além disso, a parede acometida tem total relação 
com a anatomia coronária encontrada. 
Na ausência de sintomas, o método é limitado, com 
sensibi.lidade de 17%. No entanto, o valor preditivo po-
sitivo é de apenas 31% (semelhante ao ECG de repouso). 
Alterações segmentares podem não se tornar detectáveis 
quando o IAM acomete menos de 12% da circunferên-
cia ventricular ou 20% da massa miocárdica. AMm disso, 
não é possivel diferenciar alterações agudas de crõnicas 
ou de outra etiologia, diminuindo significativamente sua 
especificidade'"". 
Outras técnicas, como o uso de ecocardiograma com 
microbolhas, sido implementadas no contexto da dor 
torácica, com valores preditivos positivo e negativo, res-
pectivamente, de 89% e 91 %"'""· 
As últimas diretrizes de SCA afirmam ser útil a rea-
lização de ccocardiograma de repouso cm pacientes com 
dor torácica na sala de cmergéncia. Apesar de, conforme 
já mencionado, em pacientes de baixo risco e sem dor, o 
método tornar-se limitado na detecção de SCA, quando 
presente, a detecção de disfunção ventricular esquerda é 
capaz de inferir prognóstico ao paciente avaliado. Além 
1$ DOR TORÁCICA NO PRONTO·SOCORRO 1 233 
disso, o mesmo pode ser útil em estabelecer diagnósticos 
diferenciais como dissccção aguda de aorta, embolía pul· 
monar, estenose valvar aórtica, cardiomiopatia hipcrtró-
fica e pericardi1e.'·1o.n 
Em pacientes com suspeita de embolia pulmonar. o 
ecocardiograma pode mostrar aumento da pressão sistó-
lica de artéria pulmonar e disfunção aguda de ventricu-
lo direito, inferindo maior gravidade. 
Ecocardiograma com estresse 
Assim como o TE, cm pacientes de baixo/interme-
diário risco com dor torácica nos quais o ECG é normal 
e os marcadores de necrose miocárdica negativos, pode-
-se considerar a realização de ccocardiograma com es-
tresse com dobutamina para detecção de isquemia. Dife-
rentes estudos mostraram sensibilidade de 60 a 95%, 
especificidade de 68 a 100%, elevado valor prcditivo ne-
gativo (95 a 98%) e excelente seguimento a longo prazo 
cm pacientes cujo exame não apresentou alterações su-
gestivas de isquemia. A acurácia é semelhante à cintilo-
grafia, com ótimo perfil de segurança. As limitações prin-
cipais dizem respeito à experiência do examinador. à 
janela ecocardiográfica, à presença de arritmias, hipo ou 
hipertensão arterial e incapacidade de atingir 85% da fre-
quência cardiaca máxima esperada. No entanto, a reali-
zação de ecocardiograma com estresse mostra melhor 
acurácia que o TE em pac.ientes com dificuldade de ava-
liação eletrocardiográfica ou em mulheres (grupo no qual 
o TE gera maior número de falso-positivos)"""· 
Ecocardiograma transesofágico 
Quando a suspeita diagnóstica for dissccção aguda de 
aorta, ao menos um ecocardiograrna transtorácico deve ser 
realizado. Apesar de apresentar uma acurácia reduzida para 
o diagnóstico de dissccção aguda de aona, o ecocardiogra-
ma transtorácico permite visualizar a presença de derrame 
pericárdico, aórtica e alterações segmentares 
da parede do ventrículo esquerdo. Já cm pacientes com ins-
tabilidade hemodinàmica, o uso de ecocardiograma t:ran-
sesofágico torna·se a primeira escolha para o diagnóstico, 
com sensibilidade de 97% a 100% e especificidade de 77% 
a 100%. A maior limitação é a dificuldade de visualizar os 
segmentos abdominais. Já em pacientes com suspeita de 
embolia pulmonar, o ccocardiograma pode mostrar au-
mento da pressão sistólica de artéria pulmonar e disfunção 
aguda de ventrfculo direito, inferindo maior gravidadet-1=. 
Cintilografia de perfusão miocárdica 
em repouso 
Esse método permite a obtenção do retrato fiel da 
pcrfusão miocárdica no momento da injeção do radio-
nuclídeo, independentemente do momento da obtenção 
das imagens. Além disso, a reconstrução sincronizada (ga-
tecl} fornece informações sobre as funções ventricular e 
regional. 
234 CLÍNICA M!OICA • DOENÇAS CARDIOVASCULARES 
Diferentes estudos mostraram sensibilidade de 90 a 
100% e valor preditivo negativo de 99% para SCA. Des-
sa forma, tem-se demonstrado que o uso de cintilografia 
para avaliação de dor torácica é capaz de reduzir o nú-
mero de internações, cateterismos e custos, sem aumen-
tar o número de eventos cardiovasculares a longo prazo. 
Os melhores resultados são obtidos quando a injeção do 
radioisótopo é realizada durante o episódio de dor. No 
entanto, alguns estudos mostraram que até 6 h após a 
ocorrência da dor, o exame pode ser realizado sem perda 
de valor preditivo negativo e assegurando o mesmo va-
lor prognóstico a longo prazo. A recomendação atual su-
gere que seja realizado no momento da dor ou, preferen-
cialmente, até 2 h após o episódioS.'-'0•·17• 
A cinúlografia de repouso tem a desvantagem de não 
estar disponfvel em todos os serviços ou durante 24 h. Do 
ponto de vista técnico, a maior limitação para sua reali-
zação é a presença de IAM prévio, no qual é impossível 
somente com a fase de repouso distinguir entre alteração 
de perfusão crônica ou aguda. Além disso, quando a área 
de IAM for menor que 5%, o exame pode apresentar re-
sultado falso-negativo. No entanto, em comparação ao 
TE, além da maior acuráda, a cintilografia exclui a neces-
sidade de coleta de marcadores de necrose antes de sua 
realização e pode ser realizada mesmo em pacientes com 
limitações flsicas importantes5·'·1= . 
Agura 5. lmage11s A (eixo longo vertlcaO e 8 (eixo curto): exame do 
perfusão mlocárdlca reaflrodo em paciente que ptocurou o pronto·so· 
corro queixando-se de dor no peito. à esque<da. e no braço esque<do. 
de média intensidade. que melhora\'8 com dlplrona, mas que depois 
voltava; o ECG esisva normal. Evidencia-se hlpoperfusão em projeçllo 
das paredes anterior e anterolateral do wntriculo esquerdo. A ímagetn 
C mostra o estudo de motilidade. evidenciando hipocinesia da pareda 
anteroapical. O paciente foi admitido e submetido a angiocorooario-
grafla. que mostrou artérla primeira diagonal com lesões localizada e 
mOltipla. sendo a maior de 99% no terço médio. Foi realizada anglo· 
plastla com sucesso dessa artéria. Ele teve alta com diagnóstico de 
infarto agudo do miocárdio sem supra<lesnivelamento de ST. medicado. 
asslntomático. 
Cintilografia de perfusão miocárdica 
com estresse 
Em pacientes não eleglveis para cintilografiade re-
pouso, por se apresentarem ao setor de emergência com 
último episódio de dor há mais de 6 h elou que tenham 
antecedente de IAM prévio, considerados de baixo/inter-
mediário risco, com ECG normal e marcadores de necro· 
se miocárdica negativos após 12 h de observação, pode-
-se optar por realizar cintilografia de perfusão miocárdka 
com estresse flsico ou farmacológico (adenosina/dipiri-
damol ou dobutamina). Novamente, essa modalidade de 
exame é capaz de inferir alto valor preditivo negativo de 
eventos em curto e longo prazo•= . 
Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão 
Ainda no contexto de dor torácica aguda, em pacien-
tes com alta probabilidade para embolia pulmonar, princi-
palmente quando a angiotomografia de artérias pulmona-
res não puder ser realizada (insuficiência renal, anafilaxia 
ao contraste). pode ser indicada a realização de cintilogra-
fia pulmonar de ventilação e perfusão (Figura 6). Trata-se 
de exame seguro e com valor prcditivo positivo de 88%. 
Quando o re;ultado do exame é de baixa probabilidade para 
embolia pulmonar, o diagnóstico pode ser excluído. De for-
ma semelhant.e, quando o resultado é de alta probabilida-
de, pode-se considerar como confirmação diagnóstica, e o 
paciente deve ser tratado como tal. A maior limitação ocor-
re nos resultados intermediários, em que outros e.'GIJlles de-
vem ser considerados antes de se firmar o diagnósúco2'. 
Ressonância nuclear magnética 
A ressonância magnética c<irdíaca permite a visuali-
zação da função, viabilidade e pcrfusão ventricular, além 
de detectar áreas de fibrose miocárdica (Figura 7). Trata-
-se de exame ainda pouco disponfvel nos serviços de emer-
gência pelo mundo. No entanto, tem a grande vantagem 
utilizar gadolínio em vez de contraste iodado. Dessa for-
ma, as únicas contraindicações são cleara11ce de creatini-
na menor que 30 mUdL e presença de dispositivos me-
tálicos implantáveis (como marca-passo)"'·'º· 
VENTIUIÇÁO 
' l"' ,. 4 . . ,i; ,, . • •• •• 
Ant Post RPO LPO "' ' I / ' ' • . .. PERFUSÁO 
Figura e. Exemplo de clntilografia de ventilaçOO-perfusllo. mostran-
do falhas de hipoperfusâo (setas brancas) em pulmão direito. compa· 
rativamente à ventilação. 
Rgu,. 7. Exemplo do Isquemia o nocroso mlocárdlca. cm região 
sobeOOocárdlce marced3 por presença de realee 1ardlo no local 
Diferentes estudos demonstraram o uso de 
cia para detecta.r ou afastar SCA, com a vantagem de po-
der, cm um mesmo exame, detectar miocarditc. Para ava-
liação de dor tonlcica, é necessária a injeção de adenosina. 
Nesse contexto, sua sensibilidade e especificidade chega 
a 96 e 85%, respectivamente"'·'º· 
Tomografia computadorizada 
de artérias coronárias 
Trata-se de método anatómico e bem menos funcio-
nal que os apresentados anteriormente. A tomografia de 
artérias coronárias (TCAC) permite a visualização da ex-
tensão da calcificação coronária, trajeto e lúmen coroná-
rios, função ventricular e, eventualmente, até perfusão 
miocárdica (Figura 8). Tem o potencial de excluir a pre-
sença de SCA, principalmente quando realizada por apa-
relhos de última geração, com 64 ou 320 detectores. Seus 
me.lhores resultados, cm termos de definição de imagem, 
ocorrem em pacientes com cardlaca menor 
que 70 batimentos por minuto (bpm)M.•o.it.JO. 
Existe correlação direta entre a quantidade de cálcio 
nas artérias coronárias (escore de cá.leio) avaliado pela 
TCAC e a presença de doença coronária obstrutiva e ris-
Flguro a. Anglotoniogrolla de ooronMos com reconstrução tridl· 
nicnslonal. muhiplanar e oidol, de paciente sem ateromatose oorona-
riana. VP: venttlcular posterioc CO: coronária direita; DP: desçendcntc 
posterior. DA: descendente onterior; Mg: marginal; Clc clrcunnexo; AD: 
dtrio dlretto; VO: ventrfculo direito; AE: dtlio esquerdo; VE: ventrfculo 
esquerdo. 
18 DOR TORÁCICA NO PRONTO·SOCORRO 1 235 
co, de modo que o valor preditivo negativo é i.nvcrsamen-
te proporcional ao escore de cálcio. Calcificações coroná-
rias muito extensas podem superestimar a obstrução 
coronária. De maneira oposta, escore de cálcio zero reve-
la risco muito baixo para o paciente em questão, com va-
lor preditivo negativo para eventos de 100% cm acompa-
nhamento de até 4 anos. No entanto, somente em tomo 
de 50% das lesões coronárias obstrutivas têm calcificação 
importante, o que implica a necessidade de avalia r cm 
conjunto o trajeto delas. Além disso, quando o escore de 
cálcio é maior que 400 Agatston, a especificidade do mé-
todo para detectar obstruções coronárias fica comprome-
tida, reduzindo-se a 67%M.lo.lf.JI . 
Diferentes estudos demonstraram elevada sensibili-
dade (95%). especificidade (86%) valor prcditivo nega-
tivo (93%) e excelentes desfechos no acompanhamento 
a longo prazo dos pacientes. Quanto maior o calibre do 
vaso avaliado (> 2 mm), melhor tende a ser a acunlcia do 
método. Dessa forma, a avaliação do tronco da coron:i-
ria esquerda e desc.cndente anterior toma-se mais preci-
sa, ao passo que a coronária direita e circunflexa apresen-
ta maior dificuldade de interpretação, em parte também 
por sua movimentação durante a contração miocárdi-
ca"'·'º.29·-", 
Sua melhor indicação encontra-se na avaliação de dor 
torácica em pacientes de risco baixo/intermediário para 
doença coronária. Quando comparada à cintilografia mio-
cárdica na avaliação de dor tonlcica em pacientes de ris-
co baixo/intermediário, a TCAC mostrou acurácia simi-
lar. No entanto, a TCAC gera menos custo e necessita de 
tempo médio mais curto para sua realização ( 15 h x 3,4 
b). Já quando a TCAC foi associada ao TE, esse exame 
agregou valor diagnóstico, evidenciando doença coroná-
ria obstrutiva em 26% dos pacientes com TE normal ou 
não diagnóstico e descartando doença coronária em 61% 
dos testes não diagnósticos. Ainda em pacientes com dor 
torácica e risco baixo/intermediário, a TCAC mostrou, 
em um estudo com 368 pacientes, sensibilidade e valor 
prcditivo negativo de 100% para SCA após 6 meses de 
Quando comparada a protocolos de dor tonlcica tra-
dicionais, a TCAC não altera desfechos como morte ou 
IAM, porém reduz tempo de internação e número de in-
ternações hospitalares desnecessárias, sem aumentar o 
custos.t.•C1.2t·U. Já Lltt et al.n mostrou, cm um estudo pros-
pectivo e randomi7.ado com 1.370 pacientes, que o uso 
de TCAC, em comparação à avaliação tradicional asso-
ciada ao protocolo de dor torácica, apresenta perfil de se-
gurança excelente (nenhuma morte ou IAM ocorreu em 
30 dias). mas proporciona maior número de altas hospi-
talares (49,6% x 22,7%) e menor tempo de internação 
( 18 h x 24,8 h, p < 0,001 ). Não houve diferença nos des-
fechos de morte ou IAM entre os dois grupos". 
Apesar de todas as vantagens do método, aproxima-
damente de 25 a 50% dos pacientes com dor torácica no 
setor de emergência não s<'io elegi veis para a realização do 
exame. Além disso. este requer o uso de contraste iodado 
e radiação cm grande escala. As contraindicações princi-
236 CLÍNICA M!OICI\ • DOENÇAS CAROIOVl\SCULl\RES 
pais são obesidade mórbida, alergia ao contraste, intole-
rância ao betabloqueador, presença de arritmias, insufi-
ciência renal e lesão coronária prévia não tratada. Em 
pacientes jovens, principalmente do sexo feminino, a 
TCAC deve ser evitada devido à quantidade de radiação 
e ao maior risco associado de câncer de mama5•9•1o.29..!0. 
Angiotomografia de aorta 
Esse é o exame de escolha para o diagnóstico de dis-
secção de aorta, com sensibilidade de 94% e especificida-
de de 87% (Figura 9). Trata-se de exame rápido e de gran-
de disponibilidade nos serviços médicos. Permite 
visualizar a anatomia do vaso e a extensão exata da doen-
ça. Baseado nesses achados, a dissecção de aorta segue 
duas classificações (De Bakey e Stanford), sendo consi-
derada De Bakcy I ou TIJStanford A, quando acomete a 
aorta ascendente (até a emergência do tronco braquioce-
fálico); e De Bakey ITIJ Stanford B, quando não há dissec-
ção na porção ascendente. !! necessário que o paciente 
apresente estabilidade hemodinâmicano momento de 
sua realização, permitindo transporte e mobilização?S. 
Angiotomografia de artérias pulmonares 
Trata-se do método de escolha em pacientes com sus-
peita de embolia pulmonar (Figura 10), pois permite vi-
sualizar a vasculatura pulmonar até os segmentos mais 
finos. Necessita de uso de contraste iodado e apresenta 
Teste de 
Eoocarcliogmma com esvesse 
Cintilogmfia míocârdica de repouso 
Tomografia coroollria 
11.ic. predltlw negetlvo 
89 8 100!'> 
93'111 
Figura 9. Angiotomogmfia de aorta. AiS selas vermelhas epon1am a 
lãmina de dissecção na ll0'18 torácica ascendente e descendente. em 
paciente com dissecção aguda de 001111. 
dificuldade à sua realização em pacientes hemodinami-
camente instáveis. Possui sensibilidade de 83% e especi-
ficidade de 96%. Em pacientes com baixa probabilidade 
pré-teste, o exame apresenta valor preditivo negativo de 
96%. No entanto, em pacientes com alta probabilidade 
pré·t.este, o valor preditivo negativo cai consideravelmen-
te para 60%, com valor preditivo positivo de 92% a 96%2'. 
Em pacientes que recebem alta hospitalar após reali-
zação de angiotomografia pulmonar e sendo descartada 
embolia pulmonar, somente menos de 1 % apresentam 
algum evento embólico em longo praw. Em pacientes de 
probabilidade pré-teste baixa/intermediária, trata-se de 
exame definitivo. No entanto, em pacientes de alta pro-
babilidade, caso venha negativo, deve ser complementa-
do por ultrassonografia de membros inferiores e/ou cin-
tilografia pulmonar de ventilação-perfusão14• 
Tomografia de triplo descarte (tripie rufe oul) 
Entre as vantagens da utilização da tomografia na 
avaliação de dor torácica destaca-se a possibilidade de 
realização de diagnósticos diferenciais graves como dis-
secção de aorta e embolia pulmonar, sendo assim chama-
do o exame de tripie rnle out. Além disso, esse procedi-
mento pode ainda visualizar pneumotórax, pneumonia 
e até mesmo patologias abdominais como pancreatites e 
colecistites, e evitar a realização de outros métodos com· 
plementares.1&·:1&. 
A principal indicação seria em pacientes de risco bai-
xo/intermediário para SCA, nos quais a possibilidade de 
outro diagnóstico acometendo aorta ou a circulação pul-
monar seria maior. Aproximadamente de l a 11 % dos pa-
cientes com dor torácica nos quais SCA foi descartada 
apresentam alguma patologia grave envolvendo aorta ou 
pulmão. Pacientes com dor torácica anginosa típica, al-
teração cletrocardiográfica e/ou de marcadores de necro-
se miocárdica devem seguir os protocolos de rotina e não 
devem ser submetidos a esse tipo de cxame.1\$ diretrizes 
internacionais ainda não colocam o tripie rufe 0111 como 
método de escolha para avaliação de dor torácical0..19. 
Agura 10. Angiotomografia de tórax. A seta aponta uma falha de 
enchimento em um acompanhamento da anéna pulmonar. Distal à 
obstluçllo, ob$e1Va-SO uma pe<iuena área de inlano pulmonar. 
Estudos pequenos mostraram menor tempo de in· 
tcmação cm pacientes submetidos ao tripie mie out, po· 
rém sem diferenças em desfechos como morte ou IAM. 
Mctanálise recente incluindo dez estudos mostrou que, 
em 3.539 pac.ientcs submetidos ao tripie mie 0111 para ava-
liação de dor torácica, não houve redução de sensibilida-
de para detecção de lesões coronárias obstrutivas. No en-
tanto, os autores ressaltam que somente em 1 % dos 
pacientes foi realizado o diagnóstico de embolia pulmo-
nar ou dissecção de aorta, o que não justifica o emprego 
desse exame de forma rotineira'°. 
Algumas outras questões se contrapõem à reali1.ação 
dessa modalidade de exan1e. O principal deles é a gran-
de quantidade de contraste iodado administrada. Outro 
problema é a quantidade de radiação empregada, chegan-
do a até duas vezes a utiliuida em uma cineangiocorona-
riografia. Dessa forma, novos estudos são necessários para 
determinar a real necessidade da realização desse méto-
do diagnósticos.J9·'°. 
Abordagem sistematizada do paciente 
com dor torácica 
Na abordagem sistematizada, como é realizado nas 
unidades de dor torácica (UDT) cerca de 80% dos pacien-
tes são dispensados diretamente, com redução de inter-
nações de 15 a 20% e de 50% nos custos. Por outro lado, 
apesa.r do maior número de altas, a organi1.ação das UDT 
conseguiu reduzir o número de erros de diagnósticos em 
pacientes com dor torácica, diminuindo o número de pa-
cientes com SCA que recebiam alta hospitalar.S·1°"1• Uma 
UDT pode ter um local fisicamente destinado a cla, ou ser 
apenas um protocolo bem estabelecido dentro de uma 
unidade de emergência. 
O processo para diagnóstico do paciente com dor to-
rácica no suporte avançado de vida cm insuficiência co-
ronariana (Savico) é a sistematização para o diagnóstico 
da SCA e baseia-se nos passos detalhados a seguir, e que 
recebem a denominação SCA-40'. 
Passo 1: triar paciente e classificar a dor 
em tipo A. B. C ou D 
O diagnóstico diferencial da dor torácica é iniciado 
com uma boa caracteriuição da dor, que deve ser avalia-
da de acordo com os seguintes parâmetros: localiwção, 
irradiação, fatores desencadeantes, fatores de alívio, du-
ração e sintomas associados. Algumas caracterlsticas da 
Qudrv li. SCA-40: S'Jl 1 -181lz..,-1o peq de SCA 
Dor tonlclce: triar paciente e dassiflcar a 6or em tipo A. 6. e ou O 
Definir ECG: piesença de aupl3dcsnlvelamefl10 do ST ou sinais de 
Isquemia 
OAC: probabilidade baixa. ou alta 
Oiagnósóc:o: confirmer SCA. exdulr SCA ou encaminhar pem 
pn>toc:Olo de dor 10r1lcic8 
18 DOR TORÁCICA NO PRONTO·SOCORAO 1 237 
dor aumentam ou diminuem a probabilidade de ser an-
gina. Por exemplo, o desconforto torácico que se irradia 
para os dois membros superiores ou ombros tem maior 
probabilidade de ser a SCA (Quadro 6), enquanto dor 
pleurltica ou que se altera com a posição geralmente é 
não cardíaca (Quadro 7)'1• 
Deve-se sempre lembrar que pacientes podem apre-
sentar SCA sem dor torácica, referindo apenas equivalen-
tes anginosos, como dispneia, desconforto inespecífico, 
dor epigástrica ou náuseas. 
Esses sintomas atlpicos são mais comuns em idosos, 
mulheres e pacientes com diabete melito (DM). Além dis-
so, a mortalidade intra-hospitalar de pacientes que clle-
g3.Dl ao serviço de sem dor torácica é de 23,3%, 
cm comparação a 9,3% dos pacientes que apresentam dor 
torácica como manifestação da SCA. Muitos são dispen-
sados por engano das unidades de emergência, mais fre-
quentemente mulheres com idade inferior a 55 anos, pa-
cientes cuja queixa clinica é dispneia (no lugar da dor 
torácica) e pacientes com ECG normal. 
Estudos também demonstram diferenças na apresen-
tação clínica entre homens e mulheres. As mulheres ge-
ralmente são mais idosas (idade média de 70 anos contra 
59 anos nos homens) e apresentam menos história pré-
C.l'8CIAlrfallc8 
lrmdiaç6o pam btaço ou 
ombros 
Irradiação pam ambos os bmços ou 
om.bros 
Associada ao excrcfcio 
lmidlaçêo pam o btaço esquerdo 
Associada à diafOttSe 
Associada a 
Similar a IAM pr6vlo 
Dor om opmdo 
fiado de c:h8nca OC -> 
4,7 (l.S-12) 
2.4 (l.S-3.8) 
2.3 (1.7-al) 
2 (1.9-2.2) 
1.9 (1.7-2.3) 
1.8 (1.6-2) 
1.3 0.2-1.5) 
IQ lnLeMJo de a>nflanço: IAM: lnfono aoudo do nlioc6ldio; SCk tlndtOme 
"'"'""-..,.. V\dOl>COdo .. elJ 
Quedro 7. CmcterfltiCal da dot que ..i.-n • probllbilidede da 
SCA. 
C.l'8CIAlrfallc8 
Dor pleufftlc:a 
Dor quo so olte<a oom a 
mõWmentaçlo 
Dor om pontada 
Dor à palpação 
fiado de c:h8nca oc fflMo) 
0.2 (O. H>.3) 
0.3 (0.2-o,5) 
0.3 (0.2-0.5) 
0.3 (0.2-0.4) 
Dor em mgllo infmmamária 0.8 (0.7-0.9) 
Dor não relacionada a osf0<90s 0.8 (O.&-o.9) 
IQ inlMvllo dooonfllnço: do 
SwapetelJ 
238 CLÍNICA M!OICA o DOENÇAS CARDIOVASCULARES 
via da DAC conhecida, tabagismo e dislipidemia (DLP). 
Em relação às características da dor torácica, as mulheres 
tendem a apresentar mais frequentemente dor de início 
súbito, com irradiação para o pescoço ou dorso, que pio-
ra sob apalpação e com duração superior a 30 min°. 
Nesse momento deve-se incluir a dor torácica em um 
dos quatro tipos de probabilidade, dependendode suas 
caracteristicas clinicas: 
• tipo A, definitivamente anginosa; 
• tipo B, provavelmente anginosa; 
• tipo e provavelmente não anginosa; 
• tipo D, definitivamente não anginosa. 
Passo 2: definir ECG 
Na presença de supradesnivelamento do segmento 
ST ou de sinais de isquemia: o ECG deve ser obtido para 
todos os pacientes que procuram a unidade de emergên-
cia em 1 O minutos da chegada, com pronta avaliação pela 
equipe médica. 
Na presença de supradcsnivelamento do segmento 
ST em pelo menos duas derivações contiguas, ou seja, que 
representem a mesma parede (<:! 2 mm em V2 e V3, ou <:! 
1 mm nas demais derivações), ou de bloqueio de ramo 
esquerdo (BRE) novo, o diagnóstico de IAM com supra-
desnivclamento do segmento ST (IAMCST) está estabe-
lecido e o paciente deve ser rapidamente encaminhado 
para a sala de emergência para receber tratamento ade-
quado com pronta reperfusão. 
Na presença de novo infradesnivelamento do segmen-
to ST de pelo menos 1 mm em ao menos duas derivações 
contiguas ou inversões de onda T no paciente, em vigén-
cia de dor torácica durante a avaliação, este também deve 
ser encaminhado para a sala de emergência para trata-
mento de SCA sem supradcsnivclamento do segmento ST. 
Passo 3: definir a probabilidade de ser doença 
arterial coronária (DAC) 
Após a avaliação do ECG e a avaliação das caracterls-
ticas da dor torácica, deve-se estimar a probabilidade (bai-
xa, intermediária ou alta} de o paciente ter DAC com base 
na história clinica e antecedentes pessoais e familiares. 
São considerados fatores de risco: hipertensão arterial sis-
têmica (HAS), DM, DLP, tabagismo, idade (homens,> 
45 anos; mulheres,> 55 anos) e história familiar de DAC 
precoce (homens,< 55 anos; mulheres,< 65 anos). 
Estimativa da probabilidade de DAC (Quadro 2): 
• baixa, até um fator de risco (diferente de DM) e 
idade < 60 anos; 
• intermediária, dois fatores de risco (diferente de 
DM) e idade< 60 anos; 
• alta, com mais de dois fatores de risco, DM, idade 
> 60 anos ou doença aterosclerótica conhecida (DAC, 
doença arterial periférica, doença carotldca). 
Passo 4: diagnóstico 
Confirmar SCA, excluir SCA ou encaminhar para 
protocolo de dor torácica. Assim, com base nas caracte-
rlsticas da dor, no exame tisico e na probabilidade clin.i-
ca de DAC, pode-se realizar o fluxograma para o diag· 
nóstico de SCA. O exame fisico de pacientes com SCA 
geralmente é normal. Devem-se procurar sinais de ate-
rosclerose manifestados como sopros de carótidas e di-
minuições de pulsos arteriais. Nesse caso, o paciente já 
seria c.lassificado como com alta probabilidade de DAC . 
Em casos mais graves, podem ser observados no exame 
fisico de entrada: estertores pulmonares (c.ongestão pul-
monar), sopro sistólico em foco mitral (significando in-
suficiência mitral aguda por isquemia do músculo papi-
lar) ou presença de 4' bulha (disfunção diastólica em 
decorrência de isquemia miocárdica). Na presença des-
ses sin.ais ao exame fisico, o diagnóstico de SCA já pode 
ser realizado e o paciente internado para tratamento. 
O diagnóstico de SCA deve ser feito cm pacientes com 
dor tipo A ou B e probabilidade de DAC intermediária 
ou alta, já encaminhando o paciente para tratamento ade-
quado. Pode-se excluir o diagnóstico em pacientes com 
dor do tipo D e em pacientes com dor do tipo C, mas com 
probabilidade baixa de DAC (Figura 11 ). Pacientes para 
os quais a dúvida persista, ou seja, pacientes com dor tipo 
C e probabilidade intermediária ou alta de DAC e pacien-
tes com dor tipo A ou B e probabilidade baixa de DAC 
devem ser mantidos em observação na unidade de emer-
gência, fazendo o protocolo de dor torácica (Figura 12). 
Principais diagnósticos diferenciais 
da dor torácica 
O diagnóstico diferencial da dor torácica deve sem-
pre ser realizado. principalmente com base nas caractc-
rlsticas da dor torácica e dos sintomas associados. Como 
já mencionado, quando são avaliados pacientes com dor 
torácica em um hospital geral, entre 12 e 25% apresen-
tam SCA. Apesar de a causa da dor torácica da maioria 
dos pacientes não ser SCA, esta deve sempre ser conside-
rada e descartada, em razão da alta mortalidade por SCA 
entre os que não recebem o tratamento adequado. 
Entre as causas de dor torácica, sempre devem ser 
lembradas aquelas que oferecem risco à vida do pacien-
te, como dissecção de aorta, tromboembolismo pulmo-
nar e pneumotórax hipertensivo. 
Infarto agudo do miocárdio 
O diagnóstico de IAM é feito respeitando-se os cri-
térios da terceira definição universal, publicados em 2012. 
Para o diagnóstico de IAM é imperativa a documentação 
da elevação e da queda dos marcadores de necrose mio-
cárdica, de preferência a troponina l ou T, com pelo me-
nos um valor acima do percentil 99 do valor de referên-
cia, associado a um destes fatores: 
18 DOR TORÁCICA NO PRONTO·SOCORAO 1 239 
Dor tonlcica 
ECG nllo isquêmico 
+ 
ECG nllo isqu4mioo 
ou 
exame tisico normal exame llslco alterndo 
Oortlpo D 
ou 
dor tipo e + baixa 
probabiDdade de DAC 
004" tipo e 
+ 
probabilidade de DAC 
lntennedlária ou alta 
Dor tipo A ou B 
+ 
probabilidade 
de DACbalxa 
004" tlpo A ou B 
+ 
probabilidade de DAC 
intennediária ou alla 
i 
Exdulda SCA Protocolo do dor ton!dca Cond01a para SCA 
Figura 11. Auxogroma para a ob04"dagem Inicio! da d04" torácica. legendo: DAC: doença arterial coronarlana; ECG: eletroaudlogroma: SCA: 
slndrome coronatiana aguda . ., 
Monltorir.lçâo P04" no mlnlmo 9 h após Início do quadro 
• CUnica: 3t.l h e se dor/alteração do QC 
• ECG: 3t.l h e sempre que dor/alteração do quadro clínico 
• Mareadores de necrose (admlssllo e 6 a 9 h) 
Positivo 
Ou 
Cintilo em repouso 
ou 
êngío-TC de coron'rias 
Negativo 
ou cintilo com estresse 
Positivo Negativo 
T raiamento de SCA Descartado SCA/procurar outros diagnósticos 
Figura 12. Protocolo de dor tonlcica. ECG: eletrocardlogrema: SCA: slndrome coronariana aguda; TC: tomografia computadorilada; TE: teste 
de esforço"-". 
• sintomas de isquemia mioclrdica (dor torácica ca-
racterística ou equivalente isquêmico ); 
• alterações no ECG sugestivas de isquemia (infra 
ou supradcsnivelamento do segmento ST, bloqueio de 
ramo esquerdo novo, inversões de ondas T); 
• ondas Q novas no ECG; 
• alteração de contratilidadc segmentar nova no cco-
cardiograma; 
• identificaÇ<lo de trombo intracoronariano no ca-
teterismo ou na necropsia. 
lembrar que, para a indicação de trom-
bólise ou intervenção coronariana percutânca no IAMCST, 
não se deve cm hipótese nenhuma aguardar a confirma-
Ç<lo com marcadores. 
Dissecção da aorta 
A dissecÇ<lo aguda da aorta geralmente causa dor lan-
cinante, de forte intensidade, retroesternal, com irradia-
ção para o dorso, acompanhada de sudorcse e palidez, de 
inicio súbito. Geralmente ocorre cm pacientes com HAS, 
aterosderosc, síndrome de Marfan ou Ehlcrs-Danlos. O 
exame flsico pode revelar assimetria de pulsos arteriais, 
diferencial de pressão arterial em membros superiores e 
sopro de insuficiênc.ia valvar aórtica (sopro diastólico em 
foco aórtico). Entretanto, a ausência desses sinais não ex-
clui o diagnóstico. 
Em alguns casos, o paciente pode apresentar quadro 
clinico de acidente vascular encefálico (AVE) - dissecção 
240 CLÍNICA M!OICI\ o DOENÇAS CAROIOVl\SCULl\RES 
para a carótida - ou de isquemia de membros inferiores. 
O paciente também pode apresentar SCA associada em 
razão de dissecção do óstio da coronária direita (com su-
pra ou infradesnivelamento do segmento ST em parede 
inferior) ou do tronco da coronária esquerda (supra ou 
infradesnivelamento do segmento ST em parede anterior 
e lateral). 
A pressão arterial pode estar aumentada no inkio do 
quadro, mas o paciente pode rapidamente evoluir para 
choque decorrente de ruptura da aorta ou tamponamen-
to cardiaco (hemopericárdio). O ECG geralmente é nor-
ma.I ou apresenta sinais de sobrecarga de câmaras esquer-
das (decorrente de HAS de longa evolução). A radiografia 
de tórax pode apre.sentar alargamento domediastino, mas 
uma radiografia normal não afasta o diagnóstico de SCA. 
A angiotomografia de aorta (exame com contraste) 
é o exame de escolha para o diagnóstico. Em pacientes 
instáveis, sem condições de transporte para a tomografia 
e com suspeita de dissecção ascendente, o ecocardiogra-
ma transcsofágico pode ser utilizado para o diagnóstico. 
A dissecç-3o da aorta ascendente pode causar o óbito 
em horas (mortalidade de 25% em 24 h) e é uma emer-
gência que deve ser prontamente diagnosticada, para que 
seja instituído o tratamento cirúrgico o mais rapidamen-
te poss.ível. Medidas de suporte com analgesia, nitroprus-
siato de sódio e beta bloqueadores para controle da pres-
são arterial e frequência cardlaca devem ser feitas cm 
pacientes com HAS na admissão. 
Pericardite aguda 
A pericardite causa dor torácica retroesternal ou pre-
cordial, pleuritica, que piora com a respiração e melhora 
com a posição de "prece maometana" (sentar-se com o 
tronco inclinado para a frente). Pode irradiar para o pes· 
coço e região do trapézio. O paciente pode apresentar his-
tória prévia de gripe, febre baixa e mal-estar, pois a prin-
cipal causa da pericardite é virai. O exame fisico pode 
re\'elar atrito pericárdico, que pode ser dinâmico. Geral-
mente acomete pacientes mais jovens e a dor é aliviada 
com analgésico comum. 
O ECG pode demonstrar infradesnivclamento do seg· 
mcnto PR e supradesnivelamento difuso do segmento ST. 
O diagnóstico diferencial do IAMCST pode ser feito por-
que o supradesnivelamento é difuso (não respeita a pa-
rede acometida) e geralmente côncavo. Cabe lembrar que 
o ecocardiograma não é um bom exame para a avaliação 
do pericárdio, na pericardite aguda, mas é bom para ava-
liar a presença de derrame pericárdico associado. Portan-
to, um ecocardiograma normal não exclu.i o diagnóstico. 
O tratamento inclui o uso de anti-inflamatórios e col-
chicina. 
Tromboembolismo pulmonar 
A dor torácica ocorre em 50% dos episódios de trom-
boembolismo pulmonar (TEP) e geralmente é uma dor 
pleuritica, ventilatório-dependente. O principal sintoma 
clínico do tromboembolismo pulmonar é a dispneia sú-
bita, que está presente na maioria dos casos. Hemopti.se 
pode ocorrer na minoria dos pacientes. Na história, deve-
-se perguntar sobre fatores de risco para tromboembolis-
mo pulmonar (trombose venosa profunda prévia, tabagis-
mo, cirurgia ou trauma recente, uso de anticoncepcíonal 
oral ou terapia de reposição hormonal, história de trom-
bofilia, viagens longas, câncer, insuficiência cardíaca). No 
exame fisico, geralmente podem-se observar taquipneia e 
hipoxemia com ausculta pulmonar normal. Em casos de 
TEP maciço, o paciente pode apresentar choque e sinais 
de falência de VD na admissão. 
O achado mais frequente no ECG é a taquicardia si-
nusal, mas o mais específico é a presença de S 1, Q3, T3 
(onda S cm OI, onda Q em Dlll e inversão de onda Tem 
0111) (Figura S). Quanto à radiografia de tórax, o acha-
do mais frequente é um pequeno derrame pleural unila-
teral e os mais especificos são uma imagem em cunha 
(significando infarto pulmonar) e o sinal da oligoemia 
(uma região menos penetrada que significa diminuição 
da perfusào sangulnea). 
O exame de escolha para o diagnóstico é a angioto-
mografia de artérias pulmonares (exame contrastado). O 
ecocardiograma transtorácico deve sempre ser realizado 
para a estimativa da pressão da artéria pulmonar e ava-
liação do ventrlculo direito. A troponina e o peptldeo na-
triurético tipo B (BNP) podem ser dosados como fator 
prognóstico: quando estes marcadores estão aumentados, 
significa um tromboembolismo pulmonar grande com 
pior prognóstico. 
Após o diagnóstico, o paciente deve ser internado e 
prontamente iniciada a anticoagulação plena. Em casos 
de instabilidade hemodinâmica, pode ser realizada a trom-
bólise com rTPA caso não haja contraindicações. 
Causas pulmonares 
O pneumotórax pode ser prontamente diagnostica-
do com o exame flsico (ausência ou diminuição de mur-
múrio vesicular do lado acometido e hipertimpanismo à 
percussão) e uma radiografia de tórax, não ofe.recendo 
dificuldade diagnóstica. Cabe ressaltar a importância do 
exame fisico nesses casos. 
Em um quadro de pneumonia e no derrame pleural, 
a dor torácica tem caract.erlsticas pleurlticas, sendo acom-
panhada por dispneia. Na pneumonia, o paciente geral-
mente apresenta tosse com expectoração amarelada e fe-
bre (pode estar ausente em idosos). No exame flsico, 
podem ser auscultados estertores pulmonares localizados 
(pneumonia) e abolição do murmúrio vesicular na base 
do lado acometido (derrame pleural) e a radiografia de 
tórax revela o diagnóstico. 
Causas gastrointestinais 
A dor torácica do refluxo gastresofágico é caracteri-
zada como uma dor retroesternal em queimação que pio-
ra ao deitar em decóbito horizontal, melhora ao sentar e 
com antiácidos. O exame fisico é normal. O espasmo eso· 
fagiano é um diagnóstico diferencial difkil da angina por· 
que a dor pode ser retrocsteraal em episódios, acompa· 
nhada de sudorese e aliviar com o uso de nitratos. Além 
disso, é um diagnóstico de cxcluso porque não existe um 
exame complementar confiável que possa ser feito na 
emergência. 
A úlcera gástrica geralmente causa urna dor epigás· 
lrica cm queimação que piora com a alimentação. A CO· 
lecistite aguda geralmente causa dor em hipocõndrio di-
reito, mas pode também ter irradiação retroesternal 
continua e causar dívida diagnóstica principalmente em 
pacientes com diabetes. 
A pancreatite geralmente causa dor na parte superior 
do abdome com irradiação para o dorso, acompanhada 
de náuseas e vômitos. 
Cabe lembrar que, em todas essas situações, o ECG 
não apresenta alterações de isquemia aguda .. Esses pacien-
tes devem seguir a sistematização para o diagnóstico da 
SCA-40. Geralmente são classificados como tendo dor 
do tipo C e, se tiverem uma probabilidade intermediária 
ou alta de DAC, serão submetidos ao protocolo de dor 
torácica. 
Pele e músculos 
Geralmente, a dor muscular piora com a movimen-
tação do tronco, e o paciente apresenta dor à palpação. 
Costuma ser uma dor do tipo D. 
O herpes-zoster é urna causa comum de dor toráci • 
caem queimação porque causa neurite. Cabe ressaltar 
que a dor pode preceder as lesões de pele e respeita o der-
mátomo acometido. 
Psicogêníca 
A sindrome do pânico pode ser urna causa de dor to· 
rácica na unidade de emergência, geralmente é acompa-
nhada de dispneia e ansiedade. O diagnóstico é por ex-
clusão das outras causas de dor torácica. 
Considerações finais 
A sistematização do atendimento da dor torácica é 
importante para o rápido diagnóstico de SCA, e para de· 
tinir quais pacientes podem ser liberados e quais devem 
ficar em observação. Os passos estão surnarizados no pro-
cesso mnemônico de sistematização para o diagnóstico 
daSCA-40. 
Um dos passos ma.is importantes é o paciente com 
dor torácica realizar um ECG em 10 minutos da chega-
da para exclusão de IAMCST ou alterações isquêmicas 
agudas. A dor torácica deve ser classificada em tipo A, B, 
C ou D e a probabilidade de DAC deve ser estimada. Pa-
cientes sem confirmação de SCA e aqueles cm que a ex-
clusão de SCA não puder ser feita devem ser mantidos 
em observação e submetidos aos procedimentos do pro· 
tocolo de dor torácica. 
18 OORTORÁCICllNOPRONTO·SOCORRO 1 241 
Referências bibliográficas 
L Cum«l:i A. Chor>g 1\, Lc< DS. Schull l 'u JV, Lau C. ti ai. l\D()cjation b<· 
f""'"º {olJow .. up •Dd out«>mes o{ w< 1fter eh« pilin tNCSment in 
lúgh·rislr. irotiait. Cir<ulation. 201):127:1 
2. Cumon CP. Acutc Côrona.ty iyndroma: riil: untif1talMMl anel i.nttiaJ 
m<nC C..n!lol Oin. 2005:2J:.iil -!09. 
), Hrmn KR. M«kwlr·JOD<$ K. Emctgm<ynunagm><m ofarcliacdlest pm:a 
rtvlcw. Em«gMtd l. 2001:18:6-10. 
4. OU..-rin Jr. Oa.nnin Nuima \\'l, DM. Pcrdn.·Bando AC. 
Sori.ro A1't. cl ai. SIJPOrte 1n.nçM!o de vi<b cm inwí.Otncia coromri.an.a. I• cd. 
O.ru<tl: Mano!<; 2014, 
5. Píafrnu.n E.. forlrnu UtA &trutun da unida.X ck tod.cic.:a. ln:San.no 
CV Jr.. Tunmnan li. S.•íaniní E. Tnl•do dt <ardioJosl• $«<$p. 2: td. lluU<t" 
Manoi., 2009. p. MHO. 
&. M<Carthy 80, lloh.nky JR, D' RB, Scllc.:r HP. MWcd dúgnosi. of KU1< 
mY'XUdial inf.amion in tht nncrgmcy dcputmcnt rcwlt1 from • muhicrntcr 
•rudy. Ano Ell"'I Mtd.. 199):22:579·82. 
7. M<Calg L. Burt C. Natlonal Hosp112l Ambul.uoty Mtdkol C'.att Survry: 200) 
Emcrgcncy lkp;a:rtmmt SwnmM)'. ln: Adnncc l'rom Vital md llnhh Sta· 
ri«ics. Ctticcn for di:lnJ(' conrrol and prtvtnrion. Atlanta (CA}: lOOS. 
3. Ltt TI-1. Goldnw\ L l:."Valuation of tht patktlt wlth KUIC chest pain.. N Eng) J 
Mtd.2000'.JH: 1187· 95. 
9. Hamm CW. &i..n<IJ,Ag.wallS, O.•), Bomnu E. 8-lo H,<1 d. ESCGukk· 
Uno for lh< nunagcmct11 o( acutc corolW}' syodtotnc:;j in p11ticnu prcticnt:ing 
'Without pnsistcnt 5T «gment ckntio.ll. Tlie Tui: Force for tbc o( 
acutc c.oroniry 11ndromCJ (ACS) in p.atients pracot:ilig wíll»ut pcrailtttu ST-
.oogmtnl <l,..tion of Ih< Europan Sociny of C.rdlolo$Y (ESC). Eur Hnn J. 
201 l.l2'2999-.IOS4. 
10. AmJl<fdam f,A, Kirk JD, DA, Di<rdu 1), Fari<oub MF, Garv<y 1. t1 ai. 
Teuing of low·rid: pa1im1:s J>ft.H'DtU. to the emtl'Jft\CY dcp;utmtnt with d)t;A 
poli\. Clmlhtion. 2010:122:1756-76. 
1 L Sark<) J, Pollack CV. B<rond 1h< twdvt-lud eltctroardiop->m: l<lU 
in tbc-(Vlfua.tion for IWp<'CfC'd myocardia.1 í.nJarction in t.hc cmergc-ncy ck-
p.ttmtftL Tbt f of Ern<rs Mtd.. 1997;15:&)9· •7. 
11. \\Taog K. Asinga R\'V. 1 IJL. ST ckniion ÍQ oondi1ioM other 
than acut< myocarw.I inúmlon. N Engl J M<d. 200);.}49'2128-)S. 
l). J-1.fJe AS. liK' o( biom.uktn ln lhe nnagcncy <kpl.rt:mcnl and dtót pain uniL 
Cucliol Oin.2005:2J:<S.l-6S. 
14. Un Sc<V<. Yoko)..,.,. H. li>< VE. Broob SC. N...t bio,,,.d•m in diogno0ng <>J· 
diliC ikhtmi.a ln lhe dcputment a syumwic rn'kw. Res.susdtttion.. 
2012;8J:6'4·91. 
IS. Janurri Jl, O.mbctg F. L« li, Tnlong QA. Nicbol• Jlt, Kan)w M. <t ai. HisJ>· 
ttõpOn.in T concC'fltntiOf\1 ln arutc c.best paln patimts cvtluatC'd with 
at.U.C <Otn)l\lltd lotnoppby. Cinulation. 2010:121:1127-)t. 
l6. Lippi G. Biomatbn o( i$ichtmi.l in IM 
dfJC tropooin and bcyood. Eur J oílnt<rn Mtd. 2Q1);24:97·99. 
17. K. M.úr J,Gilnniuú f.Mudl<TC.l.indahl B, Bl:WmbngS.<tal. How 
to use high·Kntitiviiy e:&rdi•c in acuie otdiac C'.&tf'. Eur 1 le.in ' · 
2012;21:1·7. 
18. Sond A. S:wttn Fiõ<'bttg N, &ng N, \'Viktúky RL itudy cor· 
rclatlng 6brinopcpddc A. troponin J, myoslc,t,in and mroWn light dain k\"Cl.lo 
...nm carly Jnd b1c iKhcmic c:Ytl\tl in ron.s<'CU1h"C p1tirou prc$C7ning to W cmc:r. 
grncy<kpartmtol with chttl pa!Jl. CJJ<ulatlon. 2000;102'1107-ll. 
19. O.dkh.tbS.Slw.m K.Shanin R. Kiotbayan H. Fo.dri A, ZonuC.tt d. Tht vaJ. 
ue ofbcdJide wdiu multibiomartef Uj.ly in n.pid aod a«uratc diapoJis <>f 
ac\11< eo<ONy •yndro,,_ Cri11'>1hway> ln C..uliol. 2007'6:76-M. 
2Q. (âJl O, N'g u_ B'°ma.rkcn in.uutt' myoa.tdW i.n.&rction.. fL\tC 201()!;1:}4. 
21. l.it't AS. Onlon<z·U.- f. Hi@I> ....,itm1)' troponin ín dral p;Wi 1nd aart< '"" 
oouy •yndtomcs. A " 'P fo .... ud! Rtv 2'p C.rdiol. 2010:63:76>·9. 
21.. Ta.nind.i A, Ccmri "t. TYoponin (leva.boa itt conditions othtt th.an uute coro-
ru.ry $JTidt01TIC$. VOK H...tlh lllik Ma...g.10 11 ·60.1. 
23. Wu MIB. Jú!'< AS. Tbtdlnkal n«d forbigh.i<mitl<i1)'mdiac:troponinawy> 
(or a<ute c·oroaary &)'1'drome.t a.nd Ih<" role for seria.I tcsti.ng.. Am Hc .. n J. 
2008;155:203-14. 
2.4. Torbic:ki A. PmiCT A. S. Agndli G, Galic N, J>raiiayk P. ct al. 
GWddiJ>n on lh< dlagnooii U>d -· ol aartt p<dmoNry tmbolbm. Eur 
Hcitt J. 2008:29:2276-JI S. 
25. ShcUh AS. Ali K. M uJiar S. ACllt< Aortlc Syndtom<. Cir...Utlon. 201);1 23: 11?2 • 
7. 
26. Amstcrdam E.A. Kitk JD. Dierclu DO. l..cwis \VR, Turn.tpsecd SI>. &crcüc test· 
tog lo d>at uoiu: ú:npk:mm1ation. a.nd rnulta. Cardi.ol 
2005:2J:S0l·l6. 
27. Rwu. C. Alaimo V, La Cru1U Gali. M, e..ilt A. c..i.m.rtiri f , rl ai. Can El'..G-
gattd M DCT b< conildtrtd an olrlígatoty $1cp to phn and manae< • n<W drC$1 • 
p;tin wti1! Eur 1R.ad;ol.2007;64:.S-57. 
28. Lattt!F,Góbltt B. Pro\vcali-.1<$1lngli>t<hal paln. Aml Emtri;M<d. 2000:18:'/9). 
$01. 
29. Lau J, lomnldis JP, Bali< E.\l, Mílch C. Tcmn N, Otcw PW, t1 ai. Di•gnooing 
a<utc urdia< lschcmia ÍJ'l lhe anagmey dfp;a.rtmcnt: a 'f1Acmadc rcV:ic:W o( lhc-
>«Uncy ....t clitlial dfttl of cumnl t«llnolc>g;<o. AM l!mcrg M<d. 2001 :l 7'45). 
60. 
242 CLÍNICA M!DICI\ • DOENÇAS CAROIOVl\SCULARES 
lO. Cury llC. Fcutdtntt G, l'•na CS. J.-icr. IVR. l:linm BT, Zllkr fl\. Atut< <hM 
pah> W.slna in lhe 'llVflP'O<Y dcputmen1 .ntb <>ldi>C <0mpu1Cod 1omognpby 
anpog•pbr. J Nud Cudiol. 2008:15:564-75. 
li . UmlWc<ftgl\T, Halpnn E. TWku,... KM. SU1y-four·.U.. mul1Wktraor<0m· 
pul«l """"P>phy: tbt fututto(W wdia<<=. l\m J Emag Mcd. 2:007;.25-ASO. 
8. 
)2. Poon M. Cor1tglano M, l\bnmowia l\f, Hln" M. SiQg<t AJ, Hcruy MC. ct ai. 
Anodalions bdWttn tóulinc coron.uy comput<d tomogn.phy U1gibgraphy and 
rtduud hospital admiuioN. lmgth oí stay, rec:jdjvüm ntci. ud in· 
coronary angiognphy ln th< <mng<fl<)' d<par1mcn1 ttiq< of chtot palJ\. J 
l\m CoU Cucfiol. 20J:ll62:;U·52. 
ll. Ull HI, Gauonis C. S..ydn B. Singh li, Milltt CD. l!nlriltin DW. d ai. CT angi· 
ognplly (or Mi• diKllargc o( poticnu with l'O"'il>k acut< «><OIW)' 'Y"<iromcs. 
N Eagl 
34. TruonsQA. l lqdrn D, Woodanl PK. Kitby R.Cliou ET, N.gurnq-JT,rtal Scx 
di1f<r((l(C1 in th• nr«IÍl't0<$S º' .. rtycoronary comput<d IOO>Op'1pbr anP,.· 
rophy compaud wlth ""11<1.anl <m<rg<1>Cy d<puun<nl <Vliuallon for IC\lted>e>t 
paln: tbc rulc•out myoardW iníarction with tomag.nphy 
(Romica1HI TNJ. Cir<ulation. 20U:J27:249'-l02. 
JS. lloftínaon \J, TN<NlgQA.ScbornlddDA.Cbou ET, WoodaN PK.N""""7JT, 
tt aJ. ("..oronuy Cf a.ngiogr1phy \'entll SW!dud. rnJWition ln ICUlC' dtat pai.rL 
N F.ngl 1 M<d.201 
l6. L« HY, Yoo in <m<rgcncy<kpanmtnt p&tknu 
.nth l(\Jt( <hM paift! tripl< rui.-.... procoa>I ........ d<dlcot<d coronary cr .,.. 
giognpby. lnt 1 Cudlono< lm.1(1Ú>g. 2009-,2.5:)19-26. 
)7. IWptm EJ. TriplNul..OUI CT for ...Juarion or OC\ltt <hat apin 
-i pouibl< arut< <0ronary syndromr. R>diology. 2009-;252'))2· 45. 
l8. Gallaghrt MJ, IWl'GL Uorol'multillicrCTfo< room 
p;a.limlS witb thcst IM •caOo:I '"'lriplr rWM!ut·. O.thd Cardion.K lntnv. 
2008:71 :92·9. 
)9. Yoon n. Wann S. Ev;al1Utioa of acutt thtst poln in tbc rmcrgimcy dtpartmcnl 
- •1t1ple nii<-oUI• cornpu1td 1omography angiognphy. C.tdlol Rcv. 2001:19:1 15· 
21. 
40. l\f"'rn !), Bdlolõo F, Munod Mlt, Lodt TI\, Sdo>ry l\T, PJ,<1 U. Tripie 
ruk-oot """f'<lltd IA>mOgNfll>lc angiopphy for chc.1 pain: syst<m· 
atk rtvirw-t mru-analyUL A<.acl Erncfl Mcd. 201l;2&.U1· 71. 
41. Fcnw>daJB, Ezqucm l!A. G«iovcr XB. AC. G4rri:i li, JimcnnlJ, 
d aL a...t plin uniu. Orpniutioa aDd protoool for lh<d4gno<U of K\lt<eo<· 
onary syndromrs. R<v E>p C.rdk>I. 2002'S5: 10·54. 
41. Swap CJ. Nagumcy fT. V&luc and limi.tatioru o( c:hcsi pai.n hb'lory ín 1h< C'V&lo· 
ttion o( paticnu. with sutpC"ctcd acutc c.oron1ry syndromcs. JA.\1A. 
2005:294(20)-;262)-9. 
43. Rubini Gimt:na M. Rdter M, R. Rrichlin T. Wddi K. Hui P, C1 &I.. 
Scx-'J'C(ific chal po;n charoclcnwc. in 1hr ••"Y diap><is o( acutt m)O<WIW 
inW<llolL Jll),ll\. 2014:174(2):'.UI ·9. 
«. Nicc>Qu J<". Timnnun A, Pi<gu 1.5, M<arin·Ntto Jl\. IWsi l\. Jr. Gwdclin<S for 
Wl>labkangiru.and non·ST·-• <lr->lion m,-nflll inwaio<I oftbt llta· 
tillan Sod<1y oí Cardiology. 2' <d.2007. Arq Bras Cudiol. )1, 
45. Softro AM, M.att°' FR. J><drotti US. Olivriro MT Ir. AborcUs= clt do11orióco 
n.. nnc1gl:nd&. la: Sod:ro A.\f, Lal TCAT, OUTrira Jr. túl.il R Filho. Manu· 
.i dt CODduw pnldcas da unidldt dt tm<rgtncia do lnCor. r • td. Buu<ri SP: 
Manok-. 2015. p • .l-21.