Protocolo Sepse Choque Septico

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Capítulo 20 
 
 
 Sepse / Choque Séptico 
 
 Relatores: 
Docente: Prof. Dr. James José de Carvalho Cadidé 
Preceptora: Dra. Jacielma Freire (Serviço de Vigilância e Segurança do Paciente) 
Médicos Residentes: Dra. Taline Brito Andrade Fernandes e 
Dr.Marcos Vinícius Carruego 
Colaboradoras: Farmacêutica Sra. Núbia Paiva 
 Enfermeira: Sra.Maíza Ramos 
 
 Validado em 04 de maio de 2017. 
 
1. Conceitos 
 
Sepse: Presença provável ou confirmada, de infecção junto a manifestações sistêmicas de tal 
infecção. A presença dos critérios abaixo deve alertar a equipe multidisciplinar para o 
diagnóstico: 
 Temperatura > 37,8°C ou < 36° C; 
 Frequência cardíaca > 90 bpm; 
 Frequência respiratória > 20rpm, ou PaCO2 <32 mmHG; 
 Leucócitos totais > 12000/mm3, ou < 4000/mm3 ou presença de > 10% de formas 
jovens (desvio à esquerda). 
A presença de disfunção orgânica define o diagnóstico de sepse. Segue abaixo as principais 
disfunções orgânicas: 
 Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 
mmHg); 
 Oligúria (<= 0,5 ml/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2 mg/dl); 
 Relação PaO2/FiO2 <300, necessidade de O2 para manter SpO2>90%; 
 Contagem de plaquetas < 100000/mm3 ou redução de 50% no número de 
plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; 
 Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases <= 5,0 mEq/l e lactato > do 
valor normal; 
 Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
 Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência). 
 
Choque Séptico: Hipotensão induzida por sepse (PAS <90 mmHg PAM < 70 mmHg, ou 
PAS com diminuição de 40 mmHg ou dois desvios padrão abaixo do normal, excluídas outras 
causas de hipotensão) persistente apesar de ressuscitação fluida adequada. 
 
 
 
IMPORTANTE: 
Pacientes imunodeprimidos (idosos, portadores de doenças crônicas, uso de medicações 
imunossupressoras) podem não apresentar critérios de SIRS mesmo em sepse. Dessa forma, 
nesse grupo de pacientes, uma dessas disfunções, sem outra explicação, deve deflagrar o pacote 
de sepse. Em qualquer tempo que esteja afastado o diagnóstico de infecção o antimicrobiano 
pode ser suspenso. 
 
Considerações: 
Congresso do International Sepsis Forum: 
 Revisão das definições de Sepse (a definição de um caso de sepse só era realizada com os 
critérios de disfunção orgânica); 
 Excesso de sensibilidade do diagnóstico de sepse em países desenvolvidos, o que não 
agrada médicos, pesquisadores e fontes pagadoras; 
 Escolha dos fatores para o qSOFA (taquipneia, hipotensão e alteração mental) para 
definir sepse na presença de infecção. (São realmente os fatores que logo chamam a 
atenção num paciente que chega na emergência ou está numa enfermaria de hospital); 
 Esperar que o paciente tenha 2 destes 3 para definir sepse pode atrasar o tratamento. 
 O trabalho de triagem em emergência ou no andar (time de resposta rápida) requer 
sensibilidade alta, e não priorizar especificidade. 
 Outro grande ponto de controvérsia é a ausência do lactato sérico nas definições de sepse, 
ficando apenas para definir choque séptico. A presença do lactato não acrescentou 
sensibilidade ou especificidade ao modelo devido: a ausência da medida de lactato em 
mais de 80% dos pacientes com infecção na coorte da UPMC; um fator associado à 
hiperlactatemia é a hipotensão, que pode ter sido mais forte estatisticamente no modelo 
de regressão logística que definiu o qSOFA. 
 O qSOFA não mostrou acurácia suficiente nos pacientes em UTI. A recomendação é de 
usar alterações de mais de 2 pontos no escore SOFA para ajudar a definir sepse. 
 
Tabela 1: SOFA Escore: 
SOFA Escore 0 1 2 3 4 
Respiração 
PaO2 / FiO2 (a) 
 
>400 
 
<400 
 
<300 
 
<200 
 
<100 
Coagulação 
Plaquetas 
10³/mm 
 
>150 
 
<150 
 
<100 
 
<50 
 
<20 
Hipotensão 
Cardiovascular 
(b) 
 
PAM>70 
 
PAM<70 
Dopamina<=5 
Ou 
Dobutamina 
Dopamina>5 ou 
Epinefrina ou 
norepinefrina<=0,1 
Dopamina>15 
ou Epinefrina 
ou 
norepinefrina 
>0,1 
Fígado 
Bilirrubina 
mg/dl 
<1,2 1,2 - 1,9 2,0 - 5,9 6,0 – 11,9 >12 
SNC >14 13 - 14 10 - 12 6 – 9 <6 
 
escala de coma 
de Glasgow 
Renal 
Creatinina ou 
débito urinário 
<1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 <500 >5 ou <200 
(a) Com suporte ventilatório (b) Agentes adrenérgicos administrados por pelo menos 1 
hora (doses em g/Kg/min 
 
 
Dependendo do grau de comprometimento, são atribuídos escores entre zero e 4 a cada um dos 
sistemas: cardiovascular, respiratório, hepático, hematológico, neurológico e renal. 
 
2. Aplicação do Score SOFA 
Aplica-se a todas as unidades assistenciais que identifiquem pacientes com perfil estabelecido 
neste protocolo. Dessa forma todo paciente com suspeita ou certeza de infecção com um 
aumento maior igual a 2 pontos no qSOFA em resposta a uma infecção tem critério de Sepse. Se 
está definido sepse associada a necessidade de vasopressores para manter PAM>65 E lactato > 
2mmol/l após reanimação volêmica adequada então define-se choque séptico. 
 
3. Justificativa 
Considerando a gravidade da patologia relacionada nesse protocolo, a necessidade de 
abordagem sistemática das condutas nas unidades da assistência visa garantir melhor eficiência 
terapêutica, protegendo a saúde objetivando preservar a vida. 
 
4. Objetivos 
Reconhecer a partir de critérios padronizados um quadro de sepse e suas escalas de 
gravidade. Otimizar a abordagem multidisciplinar da sepse e choque séptico nas unidades 
assistenciais com o objetivo de melhor qualidade no atendimento, redução de morbi-mortalidade 
e custos. 
 
5. Material Necessário: 
. Suporte diagnóstico laboratorial especializado (hematológicos, microbiológicos e 
bioquímicos); 
. Suporte para transferência de pacientes com necessidade de tratamento em Unidade de 
Terapia Intensiva, 
. Bomba de infusão contínua, 
. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar, 
. Esfigmomanômetro, estetoscópio e termômetro, 
. Cateteres: Cateter Arterial Vascular Central, Jelcos para Pressão Invasiva Arterial 
. Medicamentos preconizados nos protocolos individuais (antimicrobianos, aminas, 
cristalóide, sedativos, curares, etc). 
 
6. Pessoal Necessário: 
. Equipe médica e especialidades de suporte; 
. Enfermeiro e técnico de enfermagem; 
 
. Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional; Fisioterapia; 
. Bioquímicos; 
. Farmacêuticos; 
. Fonoaudiologia; 
. Psicologia; 
. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; 
. Comissão Local de Protocolos Clínicos; 
. Equipe de terapia dialítica; 
. Equipe de terapia transfusional. 
 
7. Atividades Essenciais: 
Registrar o momento da suspeita, data e hora; no prontuário ou na folha específica de triagem do 
protocolo institucional. 
 
8. Identificação do paciente com sepse 
 
 8.1. Detecção de Pacientes Sépticos 
 8.1.1 Verificar se há pelo menos 2 critérios de SIRS. 
 Temperatura > 37,8°C ou < 36° C; 
 Frequência cardíaca > 90 bpm; 
 Frequência respiratória > 20rpm, ou PaCO2 <32 mmHG; 
 Leucócitos totais > 12000/mm3, ou < 4000/mm3 ou presença de > 10% de formas 
jovens (desvio à esquerda). 
 
 8.1.2 Verificar se há história compatível com Infecção aguda 
 Ex: 
 Pneumonia / Empiema; Infecção do trato urinário; Infecção abdominal aguda 
Meningite; Infecção de pele/ partes moles/outros 
 8.1.3 Verificar se há pelo menos 01 critério de disfunção orgânica aguda3. 
 Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 
mmHg); 
 Oligúria (<= 0,5 ml/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2 mg/dl); 
 Relação PaO2/FiO2 < 300 - necessidade de O2 para manter SpO2>90%; 
 Contagem de plaquetas < 100000/mm3 ou redução de 50% no número de 
plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; 
 Acidose metabólica inexplicável:déficit de bases <= 5,0 mEq/l e lactato > do 
valor normal; 
 Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
 Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).m ( 
 
Ao iAo final do protocolo, disponível ficha de triagem de sepse adaptada do Instituto latino 
Americano de Sepse. 
 
 
9. Pacote inicial de Sepse – Primeiras 3 horas a partir do registro. 
 
IMPORTANTE: Todas as pacientes com critérios de disfunção orgânica deverão ser 
reguladas para unidade com suporte de UTI para adultos. 
 
9.1 Exames 
Pacote de exames 
Solicitar lactato arterial inicial e ao final da terceira hora. Encaminhar imediatamente para 
que o resultado esteja disponível em menos de 30 min. 
Solicitar 2 hemoculturas antes do início do antibiótico, em sítios diferentes ao mesmo tempo, 
desde que não atrase o início da antibioticoterapia. Coletar outras culturas se indicado 
(solicitação e coleta < 15 mim). 
Gasometria venosa central 60/60 min até ScvO ≥ 70 mmHg (anote hora ScvO2 ≥70), se 
acesso central disponível 
Solicitar gasometria, hemograma, glicose, Na, K, Ur, Cr, bilirrubinas, PCR quantitativa e 
outros se indicado. 
Solicitar exames de imagem conforme a clínica apresentada. 
9.2 Antibioticoterapia e foco infeccioso 
 
Iniciar antibiótico de amplo espectro em tempo < 1 h de acordo com o protocolo de terapia 
empírica da MCO (descalonar após resultados de culturas). Para pacientes sem critérios de 
disfunção orgânica, provenientes da comunidade, introduzir ceftriaxone associado a 
Metronidazol; pacientes sem disfunção orgânica provenientes de outra unidade hospitalar, 
introduzir Piperacilina/ Tazobactan. Pacientes com critérios de disfunção orgânica 
provenientes de comunidade introduzir Piperacilina/ Tazobactan, provenientes de outra unidade 
hospitalar introduzir Meropenem e Vancomicina. 
Remoção URGENTE de foco infeccioso, se houver (no máximo em 12 horas). Se suspeita 
de infecção por cateter, retirá-lo imediatamente, encaminhando ponta para cultura. 
 
Posologia dos antimicrobianos: 
Ceftriaxone: 2g IV de 12 em 12 horas até estabilização do quadro e/ou definição do foco 
infeccioso quando poderá passar para 2g a cada 24 horas. 
 
Meropenem:1g IV de 8 em 8 horas até estabilização do quadro e/ou definição do foco infeccioso 
quando reduzirá para 500 mg de 8 em 8 horas. 
 
Metronidazol: 1g na dose inicial, seguido de 500 mg a cada 6 horas até estabilização do quadro 
e/ou definição do foco quando reduzirá para 500 mg a cada 8 horas. 
 
Piperacilina/ Tazobactan:4,5g IV de 8 em 8 horas. 
 
 
Vancomicina: 15 a 20mg/Kg/dose, duas vezes ao dia. Não exceder 2g/dia. 
 
9.3 Procedimentos 
 
Considerar necessidade de: 
Punção de jugular externa 
Cateterização venosa central (PVC) 
Cateterização vesical (CV) 
Ventilação mecânica (VM) 
Cateter duplo lúmen 
 
9.4 Fluidoterapia endovenosa: 
 
Reposição volêmica agressiva precoce em pacientes com hipotensão ou lactato acima de 02 
vezes o valor de referência. 
Cristaloides (soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato) IV 30 ml/kg. Até reestabelecimento 
de parâmetros clínicos não invasivos (PA e FC) 
Se persistir a hipotensão, a cada 30 minutos fazer desafio de fluido com observação das 
variáveis dinâmicas (ex: alteração da pressão de pulso, variação do volume sistólico) ou estáticas 
(ex: pressão arterial, FC). 
Observação criteriosa de pacientes cardiopatas. 
 
9.5 Vasopressores 
 
Se a parâmetros clínicos permanecerem inadequados PAM permanecer 65 mmHg apesar de 
atingir PVC de 8-15 mmHg, iniciar terapia vasopressora. Pode ser necessário empregar 
vasopressores precocemente como na emergência em pacientes com choque séptico. 
Noradrenalina: titular dose até PAM ≥ 65 a 90 mmHg (anote hora PAM ≥ 65 mmHg). 
 
9.6 Avaliações/reavaliações 
 
Monitorização contínua da Scv02 até ≥70 mmHg 
 
Aferição de PA 
 
Solicitar lactato ao fim da sexta hora. 
 
Transfusão de hemoderivados. 
 
Se PVC, PAM e Ht foram otimizadas, e SvcO2 < 70%, considerar terapia inotrópica. 
 
Dobutamina 2,5 mcg/kg/min, titular a cada 30 min até SvcO2 ≥ 70% até 20 mcg/kg/min. 
 
 
 
 
10. Terapias de suporte para sepse 
 
10.1. Corticosteroide 
 
Paciente dependente de altas doses de vasopressor – Administrar hidrocortisona 50 mg IV de 6/6 
h. 
Não utilizar na ausência de choque, exceto se já fazia uso prévio. 
 
10.2. Controle glicêmico 
 
Iniciar o controle glicêmico em pacientes com instabilidade hemodinâmica a cada 1 ou 2 horas 
até estabilização e de 4/4 horas após. 
 
Iniciar infusão contínua e insulina se duas medidas de glicemia > 180 mg/dl. 
 
Manter níveis glicêmicos até 180 mg/dL 
 
Ventilação mecânica 
 
Pressão de platô inspiratória ≤ 30 cm H2O. 
 
Volume corrente – meta de 6 ml/kg. 
Titular menor PEEP necessária para impedir colapso alveolar e garantir SaO2>90%. 
 
Manobras de recrutamento devem ser usadas em pacientes sépticos com hipoxemia refratária. 
 
10.3. Nutrição 
Administração de alimentação oral ou enteral, se necessário, conforme tolerância da paciente, ou 
fornecimento exclusivo de glicose intravenosa dentro das primeiras 48 horas de diagnóstico. 
 
11. Manejo subsequente do paciente séptico 
 
Prosseguindo o tratamento após 24 horas: 
Controle do foco infeccioso; 
Descalonamento dos antimicrobianos de acordo com microbiologia (em 48-72 horas) e 
monitorização terapêutica (Ex: dosagem de vancomicina); 
Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda; 
Avaliar suspensão intermitente de sedação; 
Evitar uso de curares; 
Protocolos de desmame da V.M. 
Desmame de corticóides, quando os vasopressores não forem mais necessários. 
 
12. Responsabilidade de cada profissional 
 
12.1 Laboratório 
 
São atribuições dos profissionais de laboratório: receber solicitação médica, cadastro do 
paciente e do exame solicitado, identificação do paciente no setor solicitante, coleta dos 
materiais necessários do paciente, preparo de amostras para análise, manutenção preventiva dos 
equipamentos, provimento de insumos e reagentes necessários, realização dos exames, análise 
dos resultados pelo laboratório, liberação/informação dos resultados para o setor, entrega dos 
laudos para o setor. 
Na sepse: 
 Realizar a coleta de exames imediatamente (Idealmente em 15 minutos, máximo em 30 
minutos), tão logo seja solicitada por telefone, pela enfermagem, e desde que seja 
informado que se trata de sepse; 
 Coleta de gasometria venosa. Liberar resultado de “gasometrias” em 15 minutos; 
 Tempo ideal máximo para resultado do lactato: 30 minutos; 
 Liberar os demais resultados dos enxames do “Pacote de Sepse” em 2 horas e 30 minutos 
(exceto culturas). 
 Entrada solicitação de exame pelo profissional médico 
 Coleta de material para exame no setor solicitante 
 Solicitação da Enfermagem por telefone com comunicação de alerta de sepse por meio 
eletrônico e/ou manual 
 Idealmente em 15 minutos, máximo em 30 minutos. 
 Hemoculturas 
 Coleta em dois sítios diferentes 
 Tempo < 45 minutos. 
 Gasometria Arterial e Venosa e Lactato inicial, final da terceira e da sexta hora 
 Demais exames: 2 horas e 30 minutos. 
 
12.2. Enfermeiro 
 Realizar acolhimento com classificação de risco – Protocolo de Manchester e aferição de 
dados vitais orientada; 
 Comunicar ao médico plantonista alterações de dois ou mais sinais vitais e demais 
achados no exame físico; 
 Registrar o horário de alteração, quais alterações e demais comunicações realizadas ao 
médico; 
 PREENCHER NOTIFICAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 Coordenar junto ao médico as ações da equipe de assistência na execução do pacote de 
seis horas e realizar supervisão de enfermagem; 
 Em conjunto com o médico, preencher formulário de Sepse e Choque Séptico sobre ações 
de pacote de seis horas; 
 Providenciar oxigenoterapia se necessário: 
 Realizar monitorização; 
 Orientar o técnico de enfermagem (mensuração PVC, PA, oximetria,monitoramento 
cardíaco, balanço hídrico, glicemia capilar, etc.); 
 Observar meta de PVC, 8 a 12 mmHg (se em VM até 15 mmHg), diurese maior/igual 0,5 
ml/Kg/h, saturação venosa maior 70%; 
 
 Solicitar laboratório registrando o horário da solicitação (tempo entre o pedido e a coleta 
deve ser inferior a 15 minutos); 
 Verificar resultados junto a equipe (primeiros resultados devem estar disponíveis em, no 
máximo 30 minutos); 
 Coletar sangue de acesso venoso central, se solicitado; 
 Identificar a prescrição com o diagnóstico de Sepse e Choque Séptico; 
 Orientar o técnico de enfermagem quanto à necessidade de envio imediato a farmácia 
local; 
 Supervisionar prescrições, como infusão de fluídos, vasopressores e administração de 
antibióticos; 
 Realizar cateterismo vesical se prescrito e coletar urina, se necessário; 
 Atender intercorrências; 
 Encaminhar solicitação transferência para a regulação; 
 Acompanhar transporte do paciente para ambulância equipada para Cuidados Intensivos; 
 Organizar registros do prontuário e realizar comunicações necessárias. 
 
12.3. Técnico de Enfermagem 
 Admissão do paciente (sala de observação apropriada para urgência); 
 Aferir sinais vitais na admissão e conforme prescrição, assim como nas reavaliações em 
caso de instabilidade hemodinâmica; 
 Comunicar ao enfermeiro no caso de dois ou mais sinais vitais alterados, e na ausência 
deste, ao médico plantonista; 
 Registrar o horário de alteração, quais alterações e demais comunicações realizadas ao 
enfermeiro e/ou médico; 
 Administrar oxigênio conforme prescrito; 
 Auxiliar o enfermeiro na monitorização do paciente e no atendimento de emergências; 
 Dirigir-se à farmácia para atendimento da prescrição de antimicrobianos rapidamente, 
com prescrição carimbada assinada pelo prescritor e comunicação verbal na apresentação 
à farmácia; 
 Administrar antimicrobianos, imediatamente após coleta de cultura; 
 Se forem prescritos dois antibióticos, sendo um deles em bolus, administrar primeiro este 
e, logo após, o outro com diluição. Se necessário, puncionar duas veias periféricas, para 
que a administração ocorra o mais rápido possível; 
 Realizar registro das ações e horários de execução das mesmas, comunicar alterações à 
equipe. 
 
12.4. Médico 
 Identificar pacientes que devem ser incluídos no protocolo, comunicar equipe e proceder 
registros necessários, inclusive hora do diagnóstico e da disfunção na SEPSE; (obstetra) 
 Responsabilidade pela implementação de protocolo e compartilhamento do 
monitoramento de ações do pacote de seis horas com a equipe de enfermagem; (obstetra) 
 Se necessário, providenciar acesso venoso profundo observando rotinas de barreira 
máxima (CCIH); (verificar com anestesista) 
 
 Solicitar coleta de exames laboratoriais e exames de imagem se 
necessárioOBSTETRA; 
 Avaliar resultados de exames e solicitar nova dosagem de lactato ao final da terceira e da 
sexta hora. Avaliar saturação venosa central; (sangue coletado do acesso central, com 
leitura no hemogasômetro) 
 Prescrever bolus de fluídos e vasopressores se hipotensão refratária; (anestesio/ obstetra) 
 Avaliar antibiótico adequado de acordo com provável foco infeccioso; (obstetra discutir 
com infecto se necessário) 
 Se necessária remoção de foco, solicitar parecer da equipe cirúrgica imediatamente 
(prazo de 12 horas); 
 Preencher ficha de antimicrobiano; 
 Solicitar transferência através da regulação para Unidade de Terapia Intensiva (UTI); 
(obstetra) 
 Monitorar e executar ações para atingir as metas das primeiras 6 horas; 
 Responsável pelo tratamento até transferência do PacienteOBSTETRA; 
 Notificar em Impresso Ficha e ficha de Sepse e Choque Séptico. 
 
12.5. Farmácia 
 Dispensar antimicrobianos prescritos e diluentes específicos, soluções de reposição 
volêmica e outros medicamentos em até 15 minutos, com prioridade para prescrições 
identificadas por sepse /choque séptico; 
 Acompanhamento do farmacêutico clínico. 
 Avaliar prescrição e ficha de antimicrobiano. 
 
12.6. Comissões/ Grupos de trabalho do NSP para Protocolos Clínicos 
 Implementar os Protocolos com o apoio da gestão; 
 Realizar treinamentos para as coordenações relativos ao protocolo de sepse e sua 
operacionalização; 
 Monitorar a aplicação dos protocolos a partir de visitas técnicas, com registros, 
fechamento estatístico e análise dos resultados; 
 Investigar os casos de sepse; 
 Divulgar resultados nos setores, com abrangência de toda equipe multiprofissional 
 
13. Orientações para procedimentos essenciais 
 
14.1 Administração de Hemoderivados 
. Apenas transfundir glóbulos vermelhos após resolução da hipoperfusão de tecido e na ausência 
de agravos na saúde, se a concentração de HB < 7g/dl, visando correção para concentração entre 
7g/dl e 9g/dl em adultos; 
. Na anemia associada a sepse grave, não usar eritropoetina como tratamento específico; 
. Não corrigir anomalias laboratoriais de coagulação na ausência de hemorragia ou 
procedimentos invasivos planejados com plasma fresco congelado; 
. Não usar antitrombina para tratamento de sepse grave e choque séptico; 
 
. Administrar plaquetas profilaticamente quando a contagem estiver abaixo de 10.000/mm3 na 
ausência de sangramento aparente. Se risco de hemorragia, administrar quando as plaquetas 
estiverem abaixo de 20.000/mm3. Quando evidência de sangramento ativo, necessidade de 
cirurgia ou procedimentos invasivos, administrar mesmo com plaquetas mais altas. 
 
14.2 Ventilação mecânica da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) 
induzida por sepse 
. Solicitar suporte do profissional de fisioterapia e se necessário apoio do anestesista; 
. Visar um volume corrente do peso corporal previsto de 6ml/Kg; 
. Medir as pressões de platô tendo por meta limite superior em um pulmão inflado passivamente, 
inicialmente, pressão de platô menor que 30 cm H2O; 
. Aplicar Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP), evitando atelectotrauma (colapso alveolar na 
expiração final; 
. Na SDRA moderada a grave induzida por sepse considerar estratégias baseadas em PEEP mais 
altos; 
. Usar manobras de recrutamento em pacientes sépticos com hipoxemia refratária grave; 
. Manter a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus nos pacientes que estão em ventilação mecânica 
(VM) prevenindo risco de aspiração/ pneumonia associada a VM (PAV); 
. Ponderar risco/benefício do uso da Ventilação Não Invasiva (VNI); 
. Testar regulamente a ventilação espontânea para desmamar a VM, usando os seguintes 
critérios: pacientes despertáveis, hemodinamicamente estáveis sem drogas vasoativas, sem novos 
eventos patológicos, com baixo requisito de VM e PEEP, baixo requisito de FIO2 (possibilidade 
de troca para máscara facial ou cânula nasal) 
. Não usar beta 2-agonistas para pacientes sem broncoespasmo ou outras indicações específicas. 
 
14.3 Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular em sepse 
Minimizar sedação contínua ou intermitente em pacientes sépticos mecanicamente ventilados, 
Evitar bloqueadores neuromusculares (BNM) devido ao risco de efeito prolongado após 
descontinuação; 
Em pacientes com SRDA precoce induzida por sepse e PaO2/Fio2 menor 150 mmHg, fazer uma 
série curta de BNM (no máximo 48 horas). 
 
14.4 Controle da glicemia 
Iniciar dosagem de insulina quando dois níveis consecutivos de glicemia forem superiores a 180 
mg/dl; 
Monitorar glicemia a cada 1 a 2 horas até estabilização dos níveis glicêmicos e infusão de 
insulina. A partir de então, monitorar a cada 4 horas; 
Interpretar com cautela os níveis obtidos por glicemia capilar, uma vez que valores obtidos em 
sangue ou plasma são mais fidedignos. 
 
14.5 Terapia de substituição renal / Hemodiálise intermitente 
Usar terapias contínuas para promover equilíbrio fluido em pacientes sépticos 
hemodinamicamente instáveis. 
Profilaxia para Trombose Venosa Profunda (TVP)Heparina de baixo peso molecular (HBPM) em doses subcutâneas diária. Se o Clearance de 
creatinina for menor que 30ml/min usar heparina não fracionada (HNF) ou dalteparina. 
 
14.6 Exames solicitados na investigação inicial da sepse 
Ácido lático / lactato nas primeiras 3 horas, repetindo em 6 horas se o inicial estiver elevado. 
Quando constatada hiperlactatemia ou hipotensão administrar cristalóides 30ml/Kg ainda ns 
primeiras 3 horas. Caso não haja resposta a reposição volêmica, constata-se o choque séptico e 
introduz droga vasopressora mantendo a PAM acima de 65 mmHg; 
Hemoculturas (duas amostras) antes da antibioticoterapia que deve ser instituída o quanto antes, 
nas primeiras 3 horas do atendimento; 
Leucograma; 
Gasometria arterial; 
Bioquímica básica (PCR, bilirrubinas, glicemia, ureia, creatinina); 
Bioquímica complementar (TGO, TGP, eletrólitos, amilase, lipase, sumário de urina); 
Demais culturas (urocultura, coleções, feridas...); 
Exame complementar de imagem (US, TC...) 
 
14. Indicadores: 
Serão realizadas pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), auditorias rotineiras para 
verificação do cumprimento deste protocolo, visando a correta aplicação dos critérios de 
identificação de sepse e respeito ao tempo de aplicação do pacote de sepse inicial. Serão 
utilizados dois indicadores: 
15.1 N° de diagnósticos estabelecidos conforme os critérios do ítem 8.1; 
15.2 Proporção de pacientes com hemoculturas coletadas no tempo estabelecido no ítem 9.1. 
 
Referências Bibliográficas: 
 
INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, Roteiro de Implementação de Protocolo 
Assistencial Gerenciado, disponível em: 
http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/roteiro-de-implementacao.pdf . Acesso em 
abr.2017 
 
INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, Campanha de sobrevivência a sepse 
protocolo clínico, revisado em março de 2016, disponível em: 
www.sepsisnet.org/upfiles/arquivos/protocolo-de-tratamento.pdf. Acesso em abr.2017 
 
Japiaçu, André, Artigos comentados em terapia intensiva. Disponível em: 
http://artigoscomentados.blogspot.com.br/2016/02/novas-definicoes-de-sepse-polemica.html. 
Acesso em abr.2017 
 
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Diretrizes Clínicas Protocolos 
Clínicos; 2014. Disponível em WWW.fhemig.mg.gov.br. Acesso em ago. 2015 
 
UpToDate, Drug information – Uptodate, disponível em 
https://www.uptodate.com/contents/vancomycin-drug-information acesso em 04/01/2018 
http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/roteiro-de-implementacao.pdf
http://www.sepsisnet.org/upfiles/arquivos/protocolo-de-tratamento.pdf
http://artigoscomentados.blogspot.com.br/2016/02/novas-definicoes-de-sepse-polemica.html
http://www.fhemig.mg.gov.br/
https://www.uptodate.com/contents/vancomycin-drug-information
 
 
Início 
 
AFERIÇÃO DOS SINAIS VITAIS 
1- Temperatura > 38,3 ou < 36 ºC 
2- Frequência cardíaca > 90bpm ou 
queda > 40 mmHg 
Frequência respiratória > 20 irpm 
3-Frequência respiratória > 20 irpm 
4-Tremores ou calafrios 
5-PA sistólica < 90 mmHg 
6-Diminuição da diurese 
7-Sonolência ou confusão mental 
8-Necessidade de uso de oxigênio 
 
AFERIR OS DADOS 
NOVAMENTE 
 
 
 
 
NOVAMENTE 
Manter 
observação 
 
COMUNICAR A 
SUPERVISÃO DE 
ENFERMAGEM 
 
Alteração de 2 ou 
mais SINAIS 
VITAIS 
 SOLICITAR AVALIAÇÃO MÉDICA 
 
SEPSE 
 
 
Não 
 
Alteração de pelo 
menos 02 SINAIS 
VITAIS? 
CHOQUE SÉPTICO OU PELO MENOS 01 SINAL DE 
DISFUNÇÃO ORGÂNICA– REGULAR A PACIENTE 
 
 S 
Não 
 
Manter observação 
PACOTE 3 HORAS 
1. Medir lactato 
2.Obter hemocultura antes 
do antiocoterapia 
3.Administrar antibióticos 
de largo espectro 
4.Administrar 30 ml/kg de 
cristalóide para 
hipertensão ou 
hiperlactatemia 
 
LIBERAÇÃO 
RÁPIDA DA 
MEDICAÇÃO 
 
 
PARA SER 
COMPLETADO 
EM 6 HORAS 
5.Utilizar vasopressor 
quando indicado 
6.implantar cateter de e 
monitorar PVC e 
saturação venosa quando 
indicado 
7.Nova medida de lactato 
 
TERAPIA DE 
SUPORTE 
Uso de corticóide 
50 mg 
6/6 h em pacientes 
com altas doses de 
vasopressor; 
Controle glicêmico < 
180 mg/dl; 
Ventilação mecânica 
com pressão de Platô 
< 30 cmH20 
METAS: 
PVC 8-12 mm/Hg; 
PAM > 65 mmHg 
Saturação Venosa 
Central > 70 
mmHg 
Diurese > 0,5 
ml/kg/h 
 
 
 
Adaptado do Fluxograma do Protocolo 
de Sepse da Rede FHEMIG – Fundação 
Hospitalar do estado de Minas Gerais. 
Fluxograma de Protocolo de Sepse 
 
Abordagem multidisciplinar