Resumo - Sepse 2022

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Simulação Clínica Júlia Araújo Medicina 
→ Síndrome altamente prevalente, com elevada morbidade e 
mortalidade, além de altos custos 
→ Presença de disfunção ameaçadora à vida em decorrência 
da presença de resposta desregulada à infecção 
→ PRINCIPAIS DISFUNÇÕES ORGÂNICAS 
- Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de 
PA > 40 mmHg) 
- Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL) 
- Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter 
SpO2 > 90% 
- Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no 
número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos 
últimos 3 dias 
- Lactato acima do valor de referência (até 18mg/dL) 
- Rebaixamento do nível de consciência, agitação e delirium 
- Aumento significativo de bilirrubinas (> 2X o valor de referência) 
→ Definida pela presença de, no mínimo, dois sinais. 
Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC OU equivalente em termos de 
temperatura axilar 
Frequência cardíaca > 90 bpm 
Frequência respiratória >20 irpm ou PaO2 < 32mmHg 
Leucócitos totais > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% 
de desvio à esquerda (presença de formas jovens) 
→ Não faz parte dos critérios para definição da presença de 
sepse, porém tem valor como instrumento de triagem para a 
identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob 
risco de apresentar sepse ou choque séptico 
→ Tendo ou não os critérios de SRIS, possui foco infeccioso 
suspeito ou confirmado (bacteriano, viral, fúngico) sem 
apresentar disfunção orgânica. 
→ Presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluídos, 
independente dos valores de lactato. 
→ CONCEITOS UTILIZADOS NA IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS 
DE SEPSE 
Classificação antiga Classificação atual Característica 
Sepse Infecção sem 
disfunção 
Infecção suspeita ou 
confirmada, sem 
disfunção orgânica, 
de forma 
independente da 
presença de sinais 
de SRIS. 
Sepse Grave Sepse Infecção suspeita ou 
confirmada 
associada a 
disfunção orgânica, 
de forma 
independente da 
presença de sinais 
de SRIS. 
Choque Séptico Choque Séptico Sepse que evoluiu 
com hipotensão não 
corrigida com 
reposição volêmica 
(PAM ≤65 mmHg), de 
forma independente 
de alterações de 
lactato. 
→ Protocolo de sepse deve ser aberto para pacientes com 
SUSPEITA de sepse e choque séptico 
→ qSOFA 
 
- Nas novas recomendações (2021) não deve ser usado 
isoladamente, mas em associação com outros scores 
- Não deve ser utilizado para triagem de pacientes com suspeita 
de sepse, mas sim para, após a triagem adequada desses 
pacientes com base em critérios mais sensíveis, identificar 
aqueles com maior risco de óbito 
- Pacientes com escore qSOFA positivo, ou seja, com dois ou mais 
componentes presentes, devem receber atenção especial, da 
mesma forma que pacientes com múltiplas disfunções orgânicas 
→ CRITÉRIO NEWS (ESCORE DE ALERTA PRECOCE) 
 
 
→ CRITÉRIO MEWS (ESCORE DE ALERTA PRECOCE MODIFICADO) 
Simulação Clínica Júlia Araújo Medicina 
 
→ SOFA 
 
- Se alteração ≥ 2 pontos -> resposta desrregulada à infecção 
→ IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE SEPSE 
1- Registrar o diagnóstico no prontuário ou na folha específica de 
triagem do protocolo institucional 
2- Atendimento priorizado com o objetivo de otimizar a coleta de 
exames, o início de antibioticoterapia e a ressuscitação 
hemodinâmica 
3- Realização da anamnese e exame físico dirigidos, com 
atenção especial aos sinais clínicos de disfunção orgânica 
4- Pacientes com disfunção orgânica grave e ou choque devem 
ser alocados em leitos de terapia intensiva assim que possível, a 
fim de garantir o suporte clínico necessário 
→ RECOMENDAÇÕES 
- Rastreamento de doenças agudas/ pacientes de alto risco 
para sepse + Padronização do tratamento 
- Escores SOFA, SIRS, NEWS e MEWS para estratificação 
- Medir o lactato sérico 
→ RESSUCITAÇÃO INICIAL 
- Início imediato do tratamento e da ressucitação volêmica 
- 30ml/kg de cristalóide EV nas primeiras 3h da ressucitação 
- Além do exame clínico e SSVV, medidas hemodinâmicas 
- Monitorar a dosagem do lactato quando elevado 
- Monitorar o tempo de enchimento capilar 
→ PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA 
- PAM mínima de 65mmHg 
 
→ ADMISSÃO NA UTI 
- Em até 6 horas 
→ INFECÇÃO 
- Suspeita de sepse ou choque séptico, mas infecção não 
confirmada, recomendamos reavaliar continuamente e procurar 
diagnósticos alternativos e descontinuar antimicrobianos 
empíricos se uma causa alternativa da doença for demonstrada 
ou fortemente suspeita 
- Possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse, 
recomenda-se administrar antimicrobianos imediatamente, de 
preferência dentro de 1 hora após o reconhecimento 
- Para adultos com possível sepse sem choque, sugerimos um 
curso de investigação rápida por tempo limitado e, se a 
preocupação com a infecção persistir, a administração de 
antimicrobianos dentro de 3 horas a partir do momento em que 
a sepse foi reconhecida pela primeira vez 
- Baixa probabilidade de infecção e sem choque, adiar os 
antimicrobianos enquanto continua-se a monitorar de perto o 
paciente 
- Não usar pocalcitonina para decidir iniciar o ATB 
- Usar ATB empírico para MRSA (Staphylococcus Aureus Resistente 
à Meticilina) quando alta probabilidade 
- Não usar ATB empírico para MRSA quando baixa probabilidade 
- 2 ATB empíricos contra gram negativos quando alta 
probabilidade de germes MDR (organismos multiresistentes) 
- Não usar 2 ATB empíricos na baixa probabilidade de MDR 
- Não usar 2 ATB quando o agente e a sensibilidade são 
conhecidos 
- Antifúngico empírico quando alta probabilidade de infecção 
- Evitar o uso dos antivirais 
- Após dose bolus dos betalactâmicos, fazer lentamente 
- Otimizar tratamento de acordo com a farmacocinética e 
farmacodinâmica dos ATB 
- Tratar precocemente as causas anatômicas da sepse 
- Pronta remossão do aceso venoso infectado após novo acesso 
instalado 
- Avaliação diária para decidir o prazo de tratamento ao invés 
de prazos fixos e preferir prazos mais curtos de tratamento 
(descalonamento) 
- Na indefinição do tempo de tratamento, usar avalição clínica 
e procalcitonina 
DICAS 
- Focar a pesquisa pelo quadro clínico do doente 
- Coleta de dois ou mais pares de cultura (aeróbio e anaeróbio) 
simultâneas 
- Pacientes com cateter venoso central > 48h e sem foco 
definido eve ter uma amstra de hemocultura coletada do 
cateter 
- Inflamação por si só não precisa de antimicrobiano 
→ HEMODINÂMICA/ RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA 
- 1ª escolha: uso de cristalóides (30ml/kg EV nas primeiras 3h da 
ressucitação) 
- Preferir CTL balanceados (Ringer lactato/ Acetato/ Plasma lyte) 
- Albumina quando altos volumes de cristalóides 
- Não usar amido/ gelatina 
- - Usar o tempo de enchimento capilar para orientar a 
ressuscitação como adjuvante a outros medidas de perfusão 
 
→ USO DE VASOPRESSORES 
Simulação Clínica Júlia Araújo Medicina 
- 1ª escolha: noradrenalina 
- Associar vasopressina em doses baixas (0,03U/min) quando altas 
doses de noradrenalina 
- Epinefrina quando altas doses de noradrenalina e vasopressores 
- Não usar dopamina como estratégia protetora renal 
- Na hipoperfusão persistente, usar dobutamina + noradrenalina 
ou apenas adrenalina -> sinais de baixa perfusão a despeio de 
ressucitação volêmica adequada 
- Não usar levosimendan (inotrópico/ sensibilizador de cálcio) e 
terlipressina (vasopressor) 
- Preferir a monitorização invasiva da PAM 
- Iniciar vasopressores em acesso periférico e oo quanto antes no 
acesso venoso central 
- Hipoperfusão e depleção de volume pós 24h da RV leva a 
dúvida sobre balanço hídrico 
 
→ VENTILAÇÃO 
- Destaque para a pressão de platô < 30 cm H2O e calcular a 
PEEP ideal 
→ TERAPIAS ADICIONAIS 
- Destaque para o uso de corticoide, bicarbonato, nutrição, 
diálise, transfusão e insulinoterapia 
PACOTE DE 1 HORA 
→ COMPOSIÇÃO 
1- Coleta de exames laboratoriaispara a pesquisa de disfunções 
orgânicas: 
- Gasometria e lactato arterial 
- Hemograma completo 
- Creatinina 
- Bilirrubina 
- Coagulograma 
2- Coleta de lactato arterial, que deve ser imediatamente 
encaminhado ao laboratório, a fim de se evitar resultado falsos 
positivos 
- Objetivo: ter resultado do exame em 30 minutos 
3- Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma 
hora e culturas de todos os outros sítios pertinentes (aspirado 
traqueal, liquor, urocultura) antes da administração do 
antimicrobiano 
4- Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo 
espectro para a situação clínica, por via endovenosa, visando o 
foco suspeito 
5- Princípios farmacocinéticos e farmacodinâmicos 
- Utilizar dose máxima para o foco suspeito ou confirmado, com 
dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajustes para a função 
renal ou hepática. 
- Atentar para a diluição adequada de forma a evitar 
incompatibilidade e concentração excessiva 
- Utilizar a infusão estendida de antibióticos betalactâmicos como 
piperacilina-tazobactam e meropenem, com exceção da 
primeira dose, que deve ser administrada em bolus e o mais 
rápido possível 
- Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for 
identificado e a sensibilidade conhecida, terapia combinada 
pode ser de-escalonada conforme evidência de resposta clínica 
ou resolução da infecção 
6- Pacientes hipotensos (PAS< 90mmHg, PAM <65mmHg ou, 
eventualmente, redução da PAS em 40mmHg da pressão 
habitual) ou com sinais de hipoperfusão, entre eles níveis de 
lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional 
(hiperlactatemia inicial), deve ser iniciada ressuscitação 
volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristaloides 
dentro da 1ª hora do diagnóstico da detecção dos sinais de 
hipoperfusão 
 
- Sinais de Hipoperfusão 
 . Oligúria 
 . Presença de livedo 
 . Tempo de enchimento capilar lentificado 
 . Alteração do nível de consciência 
- Contraindicação: uso de amidos, pois está associado a 
aumento da incidência de disfunção renal 
7- Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com 
pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de 
volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira 
escolha 
- Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos 
superiores a 30-40 minutos 
8- Pacientes com lactato alterado acima de duas vezes o valor 
de referência, a meta terapêutica é o clareamento dele 
- Sentro de 2 a 4 horas após o início da ressuscitação volêmica, 
novas dosagens devem ser solicitadas 
- Hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais clínicos de 
hipoperfusão ou má evolução, não necessariamente precisa ser 
tratada. 
→ REAVALIAÇÃO DA CONTINUIDADE DA RESSUCITAÇÃO 
VOLÊMICA 
- Mensuração da pressão venosa central 
- Variação de pressão de pulso 
- Variação de distensibilidade de veia cava 
- Elevação passiva de MMII 
- Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos 
(melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por 
exemplo) 
- Tempo de enchimento capilar 
- Mensuração de saturação venosa central 
- Presença de livedo (resposta vasoespástica fisiológica ao frio ou 
a doenças sistêmicas, caracterizando-se por um padrão de 
Simulação Clínica Júlia Araújo Medicina 
descoloração cianótica, ou eritemato-cianótica, que assume 
um aspecto rendilhado) 
- Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência 
ou presença de diurese) 
→ Recomenda-se a utilização de dispositivos invasivos (canula 
orotraqueal, cateter venoso central, pressão arterial invasiva e 
cateter vesical de demora) pelo menor tempo possível a fim de 
se evitar complicações mecânicas e infecciosas 
 
- Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de hemoglobina 
abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusão de concentrado de 
hemácias 
- Atenção se houver coronariopatia ou hipoxemia severa 
Pacientes com choque séptico devem ser monitorados com pressão 
arterial invasiva, enquanto estiverem em uso de vasopressor 
Transfusão de plaquetas se < 10.000 ou < 20.000 se risco de 
sangramento 
Não se deve usar medicações de efeito prolongado, pois esses 
pacientes podem rapidamente evoluir com hipotensão 
Caso o paciente esteja sedado, deve-se avaliar a probabilidade de 
despertar diariamente 
Profilaxia para Tromboembolismo Venoso 
Profilaxia de úlcera de stress em indivíduos com risco de sangramento 
USO DE CORTICOIDES 
- Se refratariedade, ou seja, naqueles em que não se consegue manter 
a pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica 
adequada e do uso de vasopressores 
- Droga recomendada: hidrocortisona na dose de 200mg/dia 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
- Intubação orotraqueal não deve ser postergada, em pacientes 
sépticos, com insuficiência respiratória aguda e evidências de 
hipoperfusão tecidual. 
- Estratégia protetora: utilização de baixos volumes correntes (6 mL/kg 
de peso ideal) e a limitação da pressão de platô abaixo de 30 cmH2O 
- Objetivo: fração inspirada de oxigênio deve ser suficiente para 
manter uma PaO2 entre 70 – 90 mmHg 
BICARBONATO 
- Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lática 
em pacientes com pH >7,15, pois o tratamento dessa acidose é o 
restabelecimento da adequada perfusão. 
- Nos pacientes com pH abaixo desse valor, esta terapia pode ser 
avaliada como medida de salvamento. 
CONTROLE GLICÊMICO 
- Meta abaixo de 180 mg/dL, evitando-se episódios de hipoglicemia e 
variações abruptas da mesma 
- Uso de amostra arterial ao invés de capilar