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P2 Vet 331 ANESTESIA REGIONAL Bloqueio do Neuroeixo o Anestesia epidural Mais usada que a subaracnóidea; O espaço epidural fica acima da dura máter a abaixo do corpo vertebral; Identificação externa: 1º: identificar o processo espinhoso da vértebra lombar L7 (mais baixo); 2º: identificação externa do íleo. Lombossacra – bloqueio mais extenso (membros pélvicos, região abdominal, períneo e estruturas caudais com relaxamento do esfíncter anal); Caudal – bloqueio mais localizado (cauda), mais comum em grandes animais e nos procedimentos obstétricos, coleta de oócito, auxilio ao parto e prolapso de vagina. OBS.: A localização diferencia a extensão do bloqueio, mesmo utilizando-se a mesma quantidade de fármaco. A técnica confere estabilidade anestésica muito boa, porém é contraindicada nos casos de: Risco de hemorragia – nos casos de hemorragia recente não controlada ou redução do número de plaquetas devido a presença de plexo vascular rico no local Pode gerar hematoma e comprimir a medula; Hipovolemia; Hipotensão; OBS.: A redução do tônus vasomotor na região pode influenciar na PA do animal, por isso, nos casos de sepse (hipovolemia) a técnica é contraindicada. Além disso, quanto mais extenso/sistêmico o bloqueio, maiores serão os efeitos de hipovolemia e hipotensão (bloqueio caudal pode não causar por ser mais localizado). Infecção de pele ou lesões na pelo no local da punção – como dermatites (infecções bacterianas que não se resolvem apenas com a antissepsia); Fratura de pelve (articulação sacroilíaca) – impede a localização anatômica externa. Para que não ofereça riscos aos pacientes, a técnica deve ser feita tomando-se os cuidados necessários ao procedimento, como: Execução correta da técnica – erros levam a falha na anestesia do local; Antissepsia adequada e material esterilizado – evita o carreamento de partículas estranhas que podem causar infecção na medula espinhal; Utilização de fármacos estéreis e com indicação para a via; Cuidado na manipulação da agulha – não se realiza manipulação brusca (movimento de secção) com a agulha dentro do espaço epidural, pois pode favorecer lesões espinhais. ANESTESIA EPIDURAL LOMBOSSACRA Punção entre L7 e S1 ou L6-L7 – L7-S1 é mais usada devido a facilidade de localização do espaço epidural (maior) e início da cauda equina (atravessar o espaço epidural não causa problemas). L6-L7 possui pequena diferença no tamanho do espaço epidural devido a caminhar mais cranialmente na medula, o menor tamanho favorece a ação do fármaco para outros locais mais a frente, por isso, deve-se tomar cuidado); Agulha ultrapassa pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento intervertebral, disco intervertebral (resistência) e ligamento amarelo (ligamento fibroso, por isso, ocorre crepitação ao passar a agulha) até atingir o espaço epidural; O espaço epidural é identificado pela redução de resistência devido a discreta pressão negativa, indicada pela descida da gota colocada na seringa – seringas sem resistência no êmbolo são mais sensíveis no momento da aplicação, definindo exatamente o momento em que se acessa o espaço, porém são mais caras; Volume para administração: 0,2-0,4 ml/kg; Localização: dermátomos são a referência externa na superfície da pele da inervação por uma determinada raiz nervosa – quanto mais dermátomos atingidos mais a extensão do bloqueio. IMPORTANTE.: Pode-se associar o uso de opioides e α2- agonistas, por exemplo, a Morfina é a mais utilizada devido ao tempo de ação, que acarreta na extensão do tempo de efeito analgésico, além de favorecer a projeção cranial da analgesia (até T9). Utiliza-se 0,1 mg/kg/24h para redução do requerimento de anestésico local e dos efeitos adversos. O volume final é a soma dos 2 fármacos, exemplo: Morfina 0,1 mg/kg = 0,01 ml/kg AL 0,2 ml/kg 0,19 ml/kg + 0,0,1 ml/kg de morfina A Metadona também pode ser associada, conferindo analgesia mais intensa nas primeiras horas, porém sua duração é menor (apenas 6-8h). Além disso, devido ao maior tempo de ação, a Morfina é mais segura para o animal, que sai sem dor, alerta e com menor requerimento de analgésicos no pós-operatório. Após a passagem do efeito da Morfina utiliza-se Tramadol. Além da localização e volume do fármaco, a velocidade de aplicação também influencia no avanço cranial do fármaco, por isso, deve-se proceder administração lenta – tempo padronizado de 1 minuto. Animal com os membros voltados na direção cranial – posição de esfinge; A paramentação e antissepsia são fundamentais, pois haverá acesso ao SNC (medula espinhal) – fratura de pelve, hematoma ou lesão de pele na região de L7-S1 contraindica a técnica ou pode ser feita em L6-L7; Posição das mãos: polegar e dedo médio sobre as asas do íleo, indicador sobre o processo espinhoso de L7. TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL ANESTESIAL EPIDURAL CAUDAL Administração do fármaco entra as primeiras vértebras caudais no espaço intercaudal (entre CO1 e CO2); Preparo cirúrgico com antissepsia para retirada de microrganismos da região; Volume: 1 ml/100kg para bovinos; 1 ml/100kg a 1,75 ml/100kg para equinos. Identificação da região: movimentos para cima e para baixo na cauda percebendo a movimentação da primeira região articular de CO1 e CO2 – a articulação sacrococcígea é fundida na maioria das espécies, por isso, não possui movimentação articular; A agulha deve ser introduzida perpendicular ao plano da pele – também se observa a crepitação, resistência e ausência de resistência; Diferença: a coluna de líquido não se desloca cranialmente, por isso, não chega até a região lombossacra, favorecendo um bloqueio em área muito mais limitada (não há bloqueio dos membros pélvicos) Ocorre diminuição da sensibilidade/redução do tônus do esfíncter anal – não ocorre relaxamento, pois as raízes nervosas responsáveis estão mais craniais; Grande volume nessa analgesia pode favorecer o avanço cranial Problema em grandes animais, pois tentam se levantar e se machucam. Nesses casos deve-se fazer indução com anestésico geral até o efeito passar. IMPORTANTE.: A técnica pode ser utilizada para analgesia quando se administra apenas opioides ou α2- agonistas com a intenção de promover a progressão cranial. Nesses casos, o volume desses fármacos é maior e não se utiliza AL. Exemplo: analgesia abdominal. ANESTESIA PARA ORQUIECTOMIA Epidural lombossacra ou bloqueio mais localizado (mais usado por ser simples e rápido). 3 referências: AL infiltrativa no cordão espermático – pode causar hematomas e dificultar a visualização de estruturas; AL intratesticular; IMPORTANTE.: Somada a qualquer uma das duas técnicas, deve-se realizar a AL infiltrativa subcutânea na bolsa escrotal (perirrafe) a partir de cordão anestésico no local da incisão. OBS.: - Sedação profunda ou anestesia superficial para contenção do animal; - A anestesia epidural também pode ser usada nesses casos, mas as outras são mais simples. o Gato Abrir na rafe (meio do testículo) e acessar um ou outro testículo ou fazer duas linhas de incisão (uma sobre cada testículo). o Cão Única incisão com ponto de bloqueio pré-escrotal (comprimir o testículo para ver até onde ele vai); 2 pontos de linha de incisão (inserir a agulha no subcutâneo e volta depositando o anestésico) – uma sobre cada testículo. o Cavalo Abrir na rafe (meio do testículo) e acessar um ou outro testículo ou fazer duas incisões (uma sobre cada testículo) Semelhante ao gato. BLOQUEIO SUBESCAPULAR DO PLEXO BRAQUIAL Deposição do AL próximo das raízes nervosas do plexo – medial a articulação escapuloumeral (bloqueio radial, mediano e ulnar): Localização externa (região articular – não é intra- articular) Ligeira adução do membro Incisão craniocaudal (palpar agulha na região axilar) OBS.: Incisãoas cegas reduz o sucesso da anestesia. Resultado.: Relaxamento do membro (ausência da contração muscular), perda de sensibilidade, perda de função motora (perda de propriocepção). Anestesia da metade do úmero para baixo Indicada para procedimentos cirúrgicos em membros torácicos, como nos casos de fratura, amputação de dígito e unha; Geralmente utiliza-se anestésico de longa duração: Bupivacaína ou Ropivacaína o Aparelho neurolocalizador ou eletroestimulador Facilita a localização dos nervos emitindo sinal elétrico capaz de gerar despolarização, por isso, quanto maior a proximidade da agulha com as raízes nervosas, menor a intensidade de estimulação necessária para causar excitabilidade do nervo. Aumenta a chance de sucesso da técnica a partir de confirmação da proximidade com o nervo: <0,3 com contração muscular: em contato ou dentro do nervo Não realizar a deposição de AL; >0,3 - <0,5 com contração muscular: proximidade com o nervo Realizar. OBS.: Pode ser feita em qualquer nervo periférico. Os movimentos de extensão e contração do membro ocorrem devido a estimulação e se alteram de acordo com a função do nervo. SONDAS Constituídas de PVC e variam de 2 a 11 mm, que correspondem ao diâmetro interno da sonda que varia de 0,5 em 0,5 mm. Em cães e gatos a relação calibre/comprimento é próxima. OD representa o calibre interno (mm efetivo da sonda) e o ideal é manter a passagem o mais próximo possível do natural. Balão satélite fica do lado de fora da sonda e é inflado com a utilização de seringa comum para promover a insuflação do cuff. O cuff é um balão que fica ao redor e na ponta da sonda, é introduzido fechado e inflado após posicionado na traqueia (não deve ser muito inflado, pois pode lesionar o epitélio delgado da traqueia, causando isquemia e necrose, ou até mesmo obstrução da passagem do ar na sonda) e tem a função ANESTESIA REGIONAL PRÁTICA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL PEQUENOS ANIMAIS de impedir que ocorra contaminação, pois material de refluxo do esôfago ou fragmentos de dentes poderiam chegar ao pulmão por falsa via. Ou seja, o cuff permite a passagem apenas do ar presenta na sonda. A sonda apresenta ponta em bisel, corte oblíquo que impede a obstrução por contato com alguma superfície, mantendo o suprimento adequado de ar. O olho ou janela de Murphy fica na ponta da sonda e também impede a obstrução do fluxo de ar caso haja obstrução da ponta da sonda. O adaptador para conexão da fonte de ar é o mesmo para todas a sondas, independentemente do tamanho, com exceção das sondas utilizada para grandes animais (sonda permanente constituída de silicone), que possuem outro tipo de conector (maior). Além disso, a sonda possui um marcador radiopaco, que permite localizá-la por raio-X. Por isso, quando se intuba um animal para realização de exames de raio-X na região do pescoço deve-se ter cuidado para que a sonda não atrapalhe a visualização das estruturas desejadas. Pode-se utilizar guia de sonda para facilitar a passagem, já que o material flexível pode dificultar. O guia possui pino para garantir seu travamento e impedir lesões que poderiam ser causadas caso este fosse além da sonda. A intubação deve ser utilizada em todos os procedimentos de anestesia geral inalatória, onde há risco de apneia, já que o anestésico geral inibe todos os reflexos protetores devido ao relaxamento muscular, levando a redução da função respiratória (hipoventilação) e favorecendo falsa via. A intubação seletiva é feita quando se introduz a sonda direcionada para um dos pulmões após a bifurcação principal da traqueia em brônquios. Essa técnica costuma ser realizada em cirurgias de pulmão, quando se deseja manter o fluxo de ar normal em um dos pulmões e no outro não. A utilização de máscara não minimiza as chances de aspiração por falsa via e promove menor controle do procedimento. A intubação pode ser feita com o animal em decúbito esternal (melhor posição), dorsal ou lateral. Antes da técnica deve-se visualizar a epiglote (pode estar colada ao palato mole) e, após passá-la, as aritenóides (formam aspecto de fenda). O laringoscópio auxilia a intubação, sendo utilizado para abaixar a língua e a epiglote dos animais, favorecendo a visualização das estruturas. Em espécies como suíno, coelho e pequenos ruminantes é obrigatório devido ao difícil acesso, nas demais espécies dá para fazer sem ele. Para saber se a sonda está no local certo após sua colocação deve-se palpar a traqueia e perceber aumento de volume e observar embaçamento da sonda devido a passagem de ar quente. A anestesia geral gera inconsciência, relaxamento muscular, analgesia e manutenção de reflexos autonômicos. Os anestésicos gerais podem promover alterações na dinâmica orgânica e comprometer a homeostase, causando alterações imprevisíveis. Contudo, a anestesia superficial não consegue cumprir com todos os objetivos da anestesia, fazendo com que a técnica seja necessária. Como consequência a maioria dos pacientes encaminhados para a cirurgia apresentam alterações orgânicas, seja ela o motivo da indicação cirúrgica ou não. Por isso, o monitoramento anestésico é tão importante. MONITORAMENTO ANESTÉSICO Muito importante para o sucesso da técnica anestésica! É uma coleção de dados, obtidos através de métodos visuais, manuais ou por meio de equipamentos que permitem acompanhar a evolução do paciente. A avaliação com um único método ou parâmetro definem apenas o comportamento daquele parâmetro específico, enquanto o emprego de vários métodos de monitoração reflete o estado geral do paciente e se justifica pelo aumento da segurança do ato anestésico, a partir do momento em que permite o mínimo de previsibilidade para alterações imprevisíveis mesmo em pacientes hígidos. IMPORTANTE.: Alguns fármacos podem causar alterações orgânica. Nesses casos é necessário reduzir o plano anestésico. Objetivos Identificar a tempo uma eventual alteração fisiológica que coloque em risco a vida do animal – permite o uso de outros medicamentos para compensar ou diminuir a [ ] do anestésico geral; O rápido reconhecimento de complicações e sua gravidade – exemplo: hemorragia (grave ou não dependendo da saturação de oxigênio, presença de hipotensão etc.); Auxilia na escolha da intervenção terapêutica, seja de plano anestésico ou medicamentosa – avalia a resposta ao tratamento. Métodos ou parâmetros Utilizar múltiplos parâmetros: Frequência cardíaca, frequência e amplitude respiratória, temperatura, pressão arterial, pulso, avaliação de mucosas, TPC, hemodinâmica. Quando deve ser iniciada? Na avaliação de risco anestésico (ASA), a partir do compilado de exames que se tem do animal, e na avaliação pré-anestésica, que inclui anamnese e exame físico – importante para saber os padrões normais do animal; Quando deve terminar? Na recuperação anestésica, quando se tiver certeza de que o comportamento do animal está normal ou próximo ao fisiológico (presente antes da técnica), sem alterações devido a anestesia. Para animais em situações de risco, por exemplo choque, esperar ele sair da condição (avaliar durante 24h pressão e frequência cardíaca). MONITORAÇÃO DE PACIENTES ANESTESIADOS PROFUNDIDADE ANESTÉSICA Avaliação da profundidade anestésica do animal por parâmetros visuais (fisiológicos). Anestésicos gerais (inconsciência e relaxamento muscular) devem ser associados a opioide, dissociativo, anestesia local ou bloqueio de neuroeixo (analgesia e relaxamento muscular e manutenção de reflexos autônomos) para promover profundidade anestésica, pois não causa analgesia. Os sinais clínicos e parâmetros fisiológicos são normalmente observados para estabelecer a profundidade anestésica podem ser medidos de forma mecânica ou visual: o Mecânica Eletroencefalograma mede o índice bispectral (BIS) durante toda a anestesia e dá ideia do estágioe plano anestésico em que o animal se encontra a partir da atividade elétrica encefálica a partir da relação entre a atividade elétrica encefálica e o plano anestésico. Ou seja, quanto menor a atividade, maior a profundidade anestésica. Exemplos: Paciente com atividade 100: indivíduo acordado; Paciente com atividade próxima a 80: sedado; Paciente com atividade de 60-40: anestesia superficial; Paciente com atividade abaixo de 40: anestesia profunda; Paciente com atividade 0: óbito. o Visual Estágios de profundidade anestésica: Estágio 1: estágio de movimento voluntário; Estágio 2: estágio de delírio ou movimento involuntário; Estágio 3: 1º, 2º, 3º e 4º planos – diferenciados pelos reflexos normais; Estágio 4: choque bulbar – evitar!. IMPORTANTE.: - O ideal é sair do estágio 1 para o 3 rapidamente, para que o animal não fique muito agitado predispondo acidentes; - A profundidade ideal é aquela em que o paciente não está sentindo dor e não apresenta alterações em PA (ppt), aumento na FC ou FR, midríase ou aumento da temperatura. Estágio 1 Movimento voluntário; Desorientação; Midríase; Reposta a luz; Respiração irregular; Taquicardia – animal estressado sem sedação leve anterior; Reflexos normais; Respostas a estímulos presentes. OBS.: Varia de animal para animal e de dose para dose. Estágio 2 Estágio de delírio ou movimento involuntário – é caracterizado pela excitação e pela perda de todo controle voluntário (animal apresenta movimentos de pedalada, vocalização e é comum defecar e urinar): Globo ocular centralizado; Midríase e lacrimejamento; Nistagmo – movimentação lateral do globo ocular que normalmente acontece em cavalos, mas também pode acontecer em cães, ppt se o animal possuir alteração neurológica, trauma cefálico, choque etc.; Incoordenação motora; Tosse e vômito (cães, gatos e caprinos) – predispõe aspiração, por isso, o ideal é passar o mais rápido possível por esse estágio!; Sialorreia (felinos e ruminantes) – dificulta e intubação; Tônus mandibular presente – difícil realizar intubação, ppt para felinos que também possuem o reflexo laringotraqueal (para esses animais deve-se passar esse estágio); Respiração arrítmica e hiperventilação; Taquicardia – podem ocorrer arritmias cardíacas; Hiperalgesia; Vocalização. OBS.: Não necessariamente todos irão ocorrer. Estágio 3 (Anestesia cirúrgica) Estado de anestesia cirúrgica caracterizado por: Perda de consciência; Perda progressiva dos reflexos (de acordo com o plano anestésico); Relaxamento muscular – permite que o animal fique em decúbito esternal para a intubação; Padrão respiratório lento e regular – dependendo do fármaco pode causar apneia Intubar o mais rápido possível após o animal apresentar relaxamento (bocejar). IMPORTANTE.: É dividido em 4 planos anestésicos; O ideal é passar do 1º ao 3º estágio o mais rápido possível. PLANOS ANESTÉSICOS Plano anestési co Reflex o palpeb ral Refle xo corn eal Refle xo traqu eal Globo ocular Pupila Tônu s musc ular 1 + + + Rotacio nado Midríase/ miose + 2 +/- ou - +/- +/- Rotacio nado Miose - 3 - - - Centrali zado Miose - 4 - - - Centrali zado Midríase - OBS.: Reflexo palpebral: animal pisca; Reflexo traqueal dificulta a intubação – gato não costuma perder esse reflexo; Rotação e centralização do globo ocular mudam de acordo com o plano; Midríase/Miose (contração da pupila) dependem da quantidade de anestésico – diferenciam o plano 3 do 4 (não desejável); Tônus muscular precisa estar ausente para permitir que se coloque o animal em posição adequada para a cirurgia. o Plano 1 Mais superficial, globo ocular centralizado e pouco rotacionado – no cavalo é discreto e o reflexo palpebral está presente, porém deprimido; Nesse plano a probabilidade de o animal acordar e querer se levantar ou mexer é muito grande, por isso, busca-se passá-lo. o Plano 2 Ideal; Cães e ruminantes perdem o reflexo palpebral e em equinos ele fica muito lento; Suínos e felinos ainda possuem o reflexo laringotraqueal, por isso deve-se administrar lidocaína em spray para auxiliar a intubação; Ausência de tônus muscular. o Plano 3 Animais que ainda não perderam, perdem o reflexo laringotraqueal, permitindo a intubação; Animais que ainda não perderam, perdem o reflexo palpebral; Muito próximo do estágio 4 (choque bulbar) Manter em outro plano. o Plano 4 Muito próximo do estágio 4 (choque bulbar) Manter em outro plano. OBS.: A principal diferença entre os planos 3 e 4 são miose e midríase. Estágio 4 Estágio de depressão extrema do SNC: Marcada vasodilatação, hipotensão e parada respiratória; Midríase agônica, perda dos reflexos e hipotermia; Hiperglicemia seguida de hipoglicemia. QUAIS PARÂMETROS AVALIAR? Função cardiovascular – frequência e ritmo cardíaco, pressão e pulso Oscilômetro e eletrocardiograma Se não tiver como avaliar pelo monitor, avaliar a partir de coloração de mucosas, TPC e pulso (deve estar forte e regular). OBS.: 60% dos problemas pós-cirurgia ocorrem devido a função cardiovascular. Função respiratória – frequência, amplitude e padrão respiratórios; Temperatura – relacionada a frequência cardíaca e pressão baixas. FUNÇÃO CARDIOVASCULAR o Frequência e ritmo cardíaco Assegurar frequência e ritmo adequados, bem como comparar com os padrões fisiológicos pré-anestésicos; Acidentes anestésicos fatais ou permanentemente incapacitantes advém de distúrbios que envolvem o coração; Avaliação feita por: Estetoscópio: avaliação de frequência e ritmo cardíacos, funcionamento valvular (sopros) – auscultar irregularidades; Estetoscopia transesofágica – pouco usado, possui sonda na ponta; Eletrocardiograma: oferece “imagem” do estado elétrico da condução cardíaca – percebe arritmias e alterações cardíacas (patológicas ou não). o Arritmias Bradiarritmias Crise vagal: bradicardia seguida de vasodilatação e hipotensão (idosos, filhotes, Doberman e Boxers) – estimulação do parassimpático. OBS.: O bloqueio oculomotor leva a estímulo do nervo óculo- cardíaco e estímulo do parassimpático. Bloqueio atrioventricular (2º e 3º grau) – condução atrioventricular (bloqueio de segundo grau: onda P associada ao complexo QRS/bloqueio de terceiro grau: onda P não associada ao complexo QRS; Parada atrial – miocárdio atrial não despolariza (hipercalcemia) devido a distúrbio eletrolítico. Taquiarritmias o Pressão arterial e pulso Assegurar a perfusão adequada para órgãos e tecidos; Quando a pressão sanguínea se torna muito baixa, a perfusão coronariana (quando baixa a perfusão do próprio coração não está adequada, impedindo a perfusão corporal) e cerebral são comprometidas; A frequência associada a qualidade do pulso sinaliza de forma simples a perfusão periférica e até mesmo arritmias. Pressão arterial: Medida indireta/não invasiva – Doppler e manguito (deve ter 40-60% da circunferência do braço); Medida direta/invasiva – canulação com cateter central arterial (monitor mostra sistólica, diastólica e média. OBS.: Mais comum em grandes devido a maior facilidade de fazer (maior calibre da artéria superficial e mais pontos de acesso, como fácil transversa, facial, metacarpal, digital, metatarsal ou dorsal podal). Importante.: O monitor pode dar valor alterado, por isso, é importante ter um Doppler para confirmar o parâmetro. o Oximetria de pulso Determinar a saturação de O2 no sangue arterial oxigenação do paciente sem precisar de hemogasometria – forma rápida e prática de saber como está a saturação de O2. OBS.: Nos casos de alteração mudar o local do sensor para confirmar. Curva plestimográfica – pode ou não mostrar alguns parâmetros hemodinâmicos (imagem virtual). Três características principais: base,amplitude e incisura dicrota (pequena incisura no ramo descendente da curva) Ideal interpretar junto com a pressão arterial. Exemplo.: Amplitude e incisura dicrota baixas: hipotensão. Amplitude e incisuras altas: hipertensão. Amplitude baixa e base longa sem incisura dicrota: hipotensão grave. OBS.: Utilização de adrenalina aumenta a pressão, temperatura e pulso. Fluxo tissular. Em que momento utilizar? Em qualquer situação, mesmo as emergências não cirúrgicas, pois o oxímetro pode ser colocado em qualquer mucosa mesmo com o animal acordado e é um indicador muito bom para medir oxigenação, perfusão e frequência cardíaca. FUNÇÃO RESPIRATÓRIA Assegurar oxigenação sanguínea e concentração de CO2 expirada adequadas; Esforço respiratória, amplitude (hiperventilação ou hipoventilação) e auscultação (além da frequência permite perceber alterações) devem ser avaliados. o Frequência e ritmo respiratório Avaliação visual (subjetiva) – exemplo: animal com dor tem maior amplitude e frequência respiratórias; Saturação de oxihemoglobina; Capnografia; Hemogasometria. o Capnografia Mensuração da concentração alveolar de CO2, que fornece valores numéricos, em mmHg, da pressão parcial de Co2 ao final da expiração (ETCO2); Mensura os níveis de Co2 no ar inspirado e expirado - valores normais na expiração: 35 a 45 mmHg; valor normal na inspiração: 0-3 mmHg; Fornece também informações sobre: metabolismo, posição correta da sonda endotraqueal, funcionamento do aparelho de anestesia e monitorizar a manobra de ressuscitação cardiocerebropulmonar (RC). Importante.: Ideal para avaliar se está fornecendo O2 suficiente, se o animal está em alcalose ou acidose respiratória. OBS.: Linha basal inspiratória (A) – cura próximo a 0; Linha ascendente expiratória (BC) – início da expiração; Platô expiratório (CD) – quantidade máxima expirada de CO2; Linha descente inspiratória (DE) – quase 90º: final da expiração e início da inspiração. O normal é ocorrer uma queda abrupta. Quando está muito inclinada indica que o animal está hipoventilando e, por isso, não chega ao platô. OBS.: Platô com pico depois: animal em respiração controlada que tentou respirar junto ou insuficiência cardiogênica (acontece em animais, ppt os de grande porte, onde o coração é grande e o aparelho sofre interferência do batimento cardíaco). o Hemogasometria Consiste na análise do sangue para determinação do pH, bicarbonato das pressões parciais de O2 e CO2 e saturação do oxigênio; Apresenta valores mais fidedignos e adequados para a avaliação do estado ventilatória do paciente; Animais pequenos: artéria metatársica, metacárpica ou femoral Difícil fazer com o animal acordado, pois a técnica gera dor; Realizar ppt em pacientes de ASA 3, 4 ou 5 e para animais em choque, onde é muito importante. o Temperatura Sinal macro dinâmico; Último a compensar, junto com a pressão arterial média; Animais com tônus vagal aumentado – crise vagal (filhotes e felinos): extremidades mais frias. Medição: Termômetro de mercúrio ou digital (intraoral ou intrarretal); Termômetros eletrônicos (esofágico). A profundidade anestésica deve ser medida junto a função cardiovascular, respiratória e temperatura, já que quanto maior ela for, maior serão as alterações promovidas nesses parâmetros. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS ECG Avalia função elétrica do coração (ritmo cardíaco) – precisa ter associação com a função mecânica; Ondas: presença, frequência, localização, atividade e intervalo regular, tamanho e o que cada uma representa Onda P, intervalo PQ ou PR, onda Q, R, S, intervalo ST e onda T. OBS.: onda P e T possuem tamanhos próximos. o Traçado normal PRÁTICA MONITORAMENTO ANESTÉSICO Despolarização do Nodo Sinoatrial (onda P) Nodo atrioventricular (intervalo PQ ou PR – pequeno atraso na onda (estímulo permanece no nodo atrioventricular) que ocorre para que ocorra o enchimento do ventrículo) Despolarização/contração ventricular (complexo QRS – estímulo percorre a parede ventricular) Relaxamento da musculatura ventricular (intervalo ST) Repolarização ventricular (onda T). o Alterações Intervalo PQ maior Estímulo está demorando mais para passar do átrio (nodo sinoatrial) para o ventrículo (nodo atrioventricular) Bloqueio atrioventricular de primeiro grau (estímulo demora, mas passa). Onda P sem complexo QRS Estímulo não passa do átrio para o ventrículo Bloqueio atrioventricular de segundo grau do tipo I; Muito comum de observar em pacientes que recebem Xilazina (α2-agonista); Alteração frequência que não precisa de tratamento: a frequência diminui, porém se continuar adequada o animal não precisa de tratamento; Se tratar com Xilazina: frequência cardíaca abaixa mais ainda e a ocorrência de ondas P aumenta. 2 ondas P sem o completo QRS Bloqueio atrioventricular de segundo grau do tipo II; Não há aumento progressivo do intervalo presente após a onda P, ele já se inicia grande. Complexo QRS ao contrário Bloqueio atrioventricular de terceiro grau (completo); Raramente aparece devido a interferência de um anestésico; Funcionamento atrial desconectado, não é seguido do funcionamento ventricular Despolarização desorganizada; Pacientes apresentam frequência cardíaca extremamente baixa e alterações clinicas (dificuldade de exercício); O único tratamento é o marcapasso e a utilização de Atropina não é indicada, pois só irá aumentar o estímulo atrial. Desfibrilação elétrica Fibrilação ventricular: coração está parado (não está ocorrendo ejeção) Se observado, estará fasciculando sem produzir débito. A primeira coisa a se fazer é confirmar se realmente está ocorrendo; Animal não tem pulso, não tem função respiratória e os reflexos estão ausentes (globo ocular centralizado, midríase); Após confirmado deve-se realizar o choque cardíaco (fibrilação: despolariza todos as estruturas ao mesmo tempo para que o nodo sinoatrial volte a comandar) Geralmente o que ocorre após o choque é a assistolia (ausência de atividade elétrica) Trata com adrenalina na tentativa de retornar o funcionamento cardíaco. Oximetria de pulso Na veterinária utiliza-se sensores de orelha, língua (mais usado: área sem pelo e com calibre compatível), prepúcio, vulva, cauda Área deve estar sem pelo e ser pulsátil; Sensor emite luz infravermelha; Percentual de oxihemoglobina varia de 0-100% e o normal é >90% para paciente respirando em condições atmosféricas (21% de O2). Já para pacientes que estão recebendo oxigênio puro deve ser >95%; Antecede a hipoxigenação, que normalmente só é percebida pela cianose, indicando saturação de 70% de O2; o Curva de saturação Vasoconstrição (maior resistência vascular): pico da onda mais pontudo (leito vascular devolve com resistência). Ocorre nos casos de administração de Adrenalina, que promove vasoconstrição na tentativa de aumentar a pressão arterial; Vasodilatação (menor resistência vascular): pico menos pontudo (sangue se distribui de maneira mais homogênea no leito vascular). Pressão arterial o Não invasiva Dopple vascular – sensor amplificador (igual a transdutor de ultrassom), medida de pressão muito mais fidedigna, além de permitir avaliar frequência cardíaca e pulso periférico. Método oscilométrico – manguito que quando inflado a partir do esfigmomanômetro comprime o local permitindo a medição da pressão média. OBS.: Índice lateral do manguito deve corresponder de 40-60% do diâmetro do local onde será acomodado. Capnograma/Capnografia Medida de CO2 expirado – relação com a PCO2 sanguínea Aumento/redução proporcional; Medida não invasiva de acompanhamento em tempo real. o Alterações Maior profundida anestésica Redução da eliminação de CO2 = Aumento da PCO2; Estresse Aumento de metabolismo = Aumento da eliminação de CO2 = Reduçãoda PCO2; Depressão respiratória Redução da eliminação de CO2 = Aumento da PCO2. o Curva Aumento da [ ] de CO2 (hipercapnia) Platô alto; Redução da [ ] de CO2 (hipocapnia) Platô baixo; Aumento da frequência respiratória Número de ciclos maior; Redução da frequência respiratória Número de ciclos menor; Inspiração de CO2 (máxima: 1): linha inspiratória não toca na linha de base Reinalação de CO2: grande inalação; Bradipneia: elimina menos CO2; Taquipneia: elimina mais CO2. Sempre se considera que é uma intoxicação controlada do organismo, realizada com fármaco que é capaz de promover depressão (diminuição da atividade celular) do SNC de forma dose-dependente (leva o ANESTESIA GERAL INJETÁVEL animal de um estado normal até um estado de coma profundo a partir de infusão de doses maiores). Todos os fármacos agem da mesma forma, o que muda são as características do fármaco, dose necessária, velocidade e forma como irá atuar. OBJETIVOS Inconsciência – acompanhada de amnésia (o que induz o sono); Analgesia – em boa parte das vezes a anestesia é utilizada para levar o paciente para uma cirurgia. Normalmente é obtido a partir de associação com outros fármacos analgésicos; Miorrelaxamento – favorece a manutenção de posicionamento adequado para a cirurgia e facilita manobras ortopédicas; Proteção dos reflexos autonômicos – o que permite que o animal acorde após o procedimento, diretamente relacionado com a dose e com o plano anestésico do animal. É o que mantém as funções respiratória e cardiovascular minimamente adequadas e pressão arterial normal mesmo com a redução da perfusão sanguínea. Deve-se manter um equilíbrio entre perda de consciência e manutenção dos reflexos FUNÇÃO DOS ANESTÉSICOS INJETÁVEIS Indução anestésica – início da administração do anestésico local, quando o animal passa de um estado consciente para um inconsciente. Muito utilizado para essa função, pois possuem ação rápida e suave (normalmente o animal passa do estágio 1 para o 3 rapidamente e o efeitos do estágio 2 não aparecem); Manutenção anestésica – utilização de fármacos como Propofol, Dexmedetomidina, Fentanil e Remifentanil facilitam a utilização da anestesia injetável; Analgesia (?) – associação para promoção de ausência de nocicepção. Com o uso apenas do anestésico injetável seria necessário induzir o animal a um plano anestésico muito mais profundo para promovê-la. Além disso, a associação favorece a redução da dor pós-operatória; Contenção – nesse sentido não é utilizada apenas para cirurgias, mas também para exames diagnósticos. Importante: efeito dose-dependente (dose ajustada de acordo com a resposta que se precisa ter do animal no momento) – doses cirúrgicas ou para realização de exames diagnósticos. ANESTESIA BALANCEADA Administração de diversas classes de drogas – normalmente a utilização de apenas 1 fármaco em altas doses levava a efeitos colaterais. Associação de fármacos com efeitos diversos: analgésico, dissociativo buscando redução de doses e manutenção do animal em plano anestésico mais superficial; Efeito sinérgico – soma dos efeitos leva a menor demanda animal por fármacos. Exemplo: demanda menor de anestesia geral; Maior segurança e eficiência – os fármacos mais seguros são os com efeito mais curto, pois é possível ajustar a dose a partir do efeito causado. Importante para fármacos muito potentes, utilizado para eutanásia, como o Pentobarbital. Para esses fármacos utiliza-se dose de indução e após inicia-se a infusão contínua, possibilitando que o animal rapidamente se recupere dos efeitos da anestesia profunda, ao mesmo tempo, se for necessário aprofundar mais o plano anestésico também é possível. Traz mais segurança para o ato anestésico, porém, exige acompanhamento contínuo. ANESTESIA VENOSA TOTAL (TIVA) Protocolos anestésicos onde não se utiliza anestesia inalatória, apenas anestésicos injetáveis: Infusão contínua de fármacos – combinação de analgésicos, relaxantes musculares e bloqueadores neuromusculares; Características farmacocinéticas e farmacodinâmicas; O principal hipnótico utilizado é o propofol – efeito rápido e bom controle de plano anestésico. Na veterinária ainda é utilizado apenas para indução anestésica e manutenção de procedimentos curtos; Bomba de infusão e infusão controlada – infusão alvo-controlada (já possui calcula matemático de acordo com massa gorda e massa magra do animal). A máquina ajusta o volume calculado durante o tempo de infusão variação mais segura). Importante.: Atualmente o questionamento sobre a saúde das pessoas que entram em contato com os gases utilizados para a anestesia inalatória impulsiona o uso da anestesia venosa total. Vantagens Prática aplicação; Promove indução rápida – quanto maior o animal, menor é a segurança quando se faz uma indução lenta devido ao menor controle da atividade muscular; Pode ser usado em procedimentos diagnósticos, imobilização ou em cirurgias; Dispensa aparelhagem específica – relacionada aos aparelhos necessários para indução por anestesia inalatória (vaporizador), porém, não dispensa a aparelhagem para suporte ventilatório (circuito respiratório); Não induz poluição ambiental – relação com a inalação do gás pelos indivíduos; Custo razoável – os equipamentos para indução por anestesia inalatória não são necessários, porém, se o veterinário já possuir esse custo é questionável. Desvantagens Dependem de metabolização para término do efeito – todos os fármacos sofrem metabolização hepática, demandando funcionamento hepático adequado. Porém, pacientes com insuficiência hepática não apresentam recuperação prolongada devido a outros sítios de metabolização, como os pulmões; Difícil adequação e avaliação do plano anestésico – o ajuste de plano anestésico é um pouco mais lento e menos dinâmico do que na anestesia inalatória, por isso, o anestesista precisa de adaptar; A recuperação pode ser prolongada – relacionada a procedimento de longa duração. Em equinos há estudos que dizem que procedimentos a partir de 1 hora e meia aumentam os ricos de mortalidade; Ausência de antagonistas específicos – deve-se esperar o efeito passar. Exemplo: propofol leva a sono de 8 minutos; Maior índice de mortalidade em procedimentos prolongados – normalmente utiliza-se anestesia inalatória para reduzir o requerimento dos fármacos injetáveis. ANESTESIA VENOSA PARCIAL (PIVA) Anestésico injetável + Anestésico inalatório: Reduz o requerimento do fármaco inalatório com a utilização de fármacos injetáveis. Formas de administração Bolus – dose única, utilizado para indução. Animal pode ser mantido anestesiado em bolus repetitivos Muito utilizado para exames diagnósticos, porém, para procedimentos cirúrgicos não é muito indicado, devido a oscilação de plano anestésico; Bolus + Infusão contínua – indução + dose calculada para determinado período do tempo. Mais utilizado para anestesia cirúrgica (ppt animais em coma, onde a dose utilizada de forma contínua não causa alteração do plano anestésico); Bolus + Infusão variável – indução + dose um pouco mais alta no início ou no momento de maior intervenção cirúrgica e posterior ajuste da dose ao plano anestésico. Equipamentos Bomba de seringa: não se perde o acesso venoso, pois sempre está passando medicamento; Bomba de infusão para equipo: soro, transfusão sanguínea ou qualquer outro produto com dose/tempo controlado. ANESTESIA GERAL INJETÁVEL Vias de administração: IV obrigatória – anestésicos gerais injetáveis; IM para anestésicos dissociativos – não são considerados anestésicos gerais, no transoperatório podem também ser utilizados por via intravenosa. Importante: via patente, acesso bem colocado, cateter de tamanho adequado e tricotomia para evitar necrose tecidual. Para animais com necessidade de hidratação ou transfusãopor exemplo, deve-se utilizar dois acessos para evitar competição do anestésico com grandes volumes de soro ou sangue (cateter possui volume máximo de infusão). Além disso, o acesso venoso bem feito diminui os riscos de perda de acesso e agitação do animal. Escolha do agente anestésico Estado geral do paciente; Procedimento cirúrgico; Duração da intervenção; Fármacos e equipamentos disponíveis ↓ Planejamento da anestesia ANESTÉSICOS GERAIS INJETÁVEIS Medicamentos que acompanham a evolução dos planos anestésicos em maior ou menor dose e geram depressão do SNC. Importante: Cetamina não segue essas regras. Fármacos: Etomidato, Propofol (mais utilizado hoje) e Tiopental (efeitos adversos cumulativos, levam a demora no retorno do animal, por isso, é mais utilizado para manutenção rápida da anestesia, procedimentos rápidos e eutanásia. Classes de anestésicos injetáveis Anestésicos geais: Propofol, Barbitúricos (Tiopental e Pentobarbital), Etomidato; Dissociativos: Cetamina (muito utilizado na medicina veterinária) e Tiletamina; Miorrelaxante de ação central: Éter Gliceril Guaiacol – EGG – não é anestésico geral auxilia na manutenção do animal em decúbito. Todos os anestésicos gerais injetáveis possuem atuação nos receptores gabaérgicos: Principal neurotransmissor inibidor do SNC; A ativação gabaérgica leva a inibição da atividade do SNC pelo aumento do influxo de Cl- Hiperpolarização Estabilização da célula Diminuição da atividade cerebral (contato celular) Sono, hipnose e relaxamento muscular; Início de ação rápido: perda de consciência em 30 segundos após a administração (a distribuição pelos tecidos acompanha o fluxo sanguíneo, ocorrendo de forma rápida). Fármaco Mecanismo de ação Características Propofol Depressão do SNC pela ativação do subtipo inotrópico do receptor de ácido y- aminobutírico (GABA), GABAA; Inibe o receptor N-metil-D- aspartato (NDMA). Mais utilizado; Boa indução, manutenção e recuperação Tiopental Depressão do SNC pela ativação do GABA Indução rápida e suave; Recuperação prolongada quando utilizado para manutenção. Etomidato Depressão do SNC pela ativação do GABA Indução rápida; Recuperação prolongada quando utilizado para manutenção. o Propofol - Receptor N-metil-D-aspartato: receptor de ligação do aspartato e glutamato (neurotransmissores estimuladores) distribuído no córtex cerebral, encéfalo e na medula espinhal e está relacionado a estimulação do SNC Segundo efeito de inibição. Devido a sua ação nesse receptor e ppt na medula espinhal, é atribuído ao Propofol uma ação analgésica; - Mais utilizado devido a indução rápida e ao menor tempo de recuperação do animal (distribuição para os tecidos e metabolização mais rápidos). o Tiopental Vem sendo substituído pelo uso do Propofol devido ao efeito cumulativo (associado ao acúmulo do fármaco no tecido adiposo e volta para a circulação sanguínea ao longo do tempo, sendo distribuído para os outros tecidos menos vascularizados de forma mais lenta, fazendo com que o tempo de recuperação seja maior, o que leva a necessidade de acompanhamento do animal por mais tempo após o procedimento cirúrgico doses maiores em procedimentos mais longos promovem recuperação mais lenta), que o contraindica para procedimento de longa duração. o Etomidato - Mais fraco, precisa de dose maior para causar efeito hipnótico; - O controle/ajuste é mais fácil; - Em altas doses não causa depressão cardiovascular – fármaco de eleição para pacientes cardiopatas; Importante: apesar de possuir características ótimas, o veículo do fármaco (Propilenoglicol) causa lesões, como alteração no SNC, retardo na recuperação e hemólise intravascular (capaz de reduzir o Ht em até 50%). Por isso, não é um fármaco de escolha para manutenção. Efeitos principais Depressão do SNC de forma dose-dependente, com redução da pressão intracraniana, do metabolismo cerebral e consumo de oxigênio – utilizados em protocolos de coma induzido, pois preservam o tecido cerebral pela redução do metabolismo e necessidade de O2; Apneia de indução e hipoventilação transitória – apneia de indução é um evento corriqueiro e presente em boa parte dos procedimentos anestésicos. Após sua ocorrência, busca-se a intubação do animal (às vezes nem há necessidade, apenas a abertura da boca já possibilita o retorno as condições normais). Para evitar esse efeito pode-se realizar a intubação antes, visando aumentar a pressão de O2 e evitar a apneia; Depressão cardiovascular dose-dependente exceto Etomidato – quanto mais superficial o plano anestésico, mais segura a anestesia Na anestesia balanceada esse efeito é reduzido. Depressão respiratória dose-dependente – alternativa: ventilar o paciente. Efeitos principais Metabolização hepática (Tiopental) e em outros sítios (Propofol (esterase pulmonar) e Etomidato (esterase plasmática nos gatos)); Cesariana: propofol é a melhor opção entre os injetáveis, Etomidato e Tiopental relacionados a morte fetal – quando se pensa em cesariana (fêmea gestante), todos os fármacos traspõem a barreira transplacentária. Por isso, deve-se pensar em fármacos que não dependam de metabolização hepática, pois o neonato possui sistema hepático imaturo. Além disso, fármacos que não causem alteração cardiovascular e respiratória, que levam a dificuldade de mamar etc. após o procedimento A anestesia inalatória é muito mais indicada, pois ao respirar o neonato já passa a eliminar o fármaco, demonstrando vigor e recuperação mais rapidamente. Importante: alguns trabalhos indicam morte em 100% de fetos nascidos de cesariana com o uso de Tiopental. Etomidato: solução com alta osmolaridade, relacionado a hemólise clinicamente significativa e prolongada – preocupação em animais que já possuem alterações hematológicas prévias, como anemia. Importante.: Propofol: relacionado a reações alérgicas e edemas em pacientes mais predispostos, por exemplo, os com alergia a ovo ou vacinas. DOSES Fármaco Espécie Dose de indução mg/kg Manutenção mg/kg/min Propofol Cão 3 a 10 0,2 a 0,6 Gato 5 a 10 0,2 a 1,0 Equino 2 a 3 – 6 a 8 0,2 a 0,4 Caprino 3 a 6 0,3 Tiopental Cão 8 a 22 - Gato 8 a 22 - Equino 4 a 15 0,08 a 0,16 Bovino 4 a 22 - Etomidato Cão 0,5 a 4 - Gato 0,5 a 4 -
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