ESTRONGILOIDOSE

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ESTRONGILOIDOSE
AGENTE ETIOLÓGICO
Strongyloides stercoralis 
NOMES DA DOENÇA
Nomes comuns da doença ou condição associada: estrongiloidíase, anguilulose, infecção por Strongyloides 
HOSPEDEIRO
Intermediário - suínos e bovinos 
Definitivo – Homem.
MORFOLOGIA 
Ovos 
· Seu tamanho é um pouco menor do que os ovos de ancilostomídeos, com média de 48 por 35 µm. 
· Quando observados imediatamente após a oviposição (termo que significa postura de ovos), os ovos de Strongyloides stercoralis se assemelham aos ovos de ancilostomídeos. 
· Fase de crescimento típica contém larva bem desenvolvida. 
· Apresentam segmentação embrionária de duas, quatro ou oito células circundadas por uma fina casca hialina. 
· Casca Fina, hialina.
Ovo de Strongyloides stercoralis. Esta forma morfológica não é encontrada em amostras clínicas, pois a larva se desenvolve quando o ovo ainda está na mucosa intestinal 
Larva rabditoide. 
· A larva rabditoide de S. stercoralis, com alimentação ativa, tem um tamanho médio de 220 por 15 µm;
· A larva possui uma cavidade bucal curta e um primórdio genital proeminente, enquanto a do ancilostomídeo contém uma cavidade bucal longa e um primórdio genital relativamente pequeno. 
Larva filarioide.
Esta é a forma infectante do parasito capaz, portanto, de penetrar pela pele ou pelas mucosas; além de serem vistas no meio ambiente, também podem evoluir no interior do hospedeiro, ocasionando os casos de auto-infecção interna 
· A larva filarioide longa e delgada, que não se alimenta, resulta das mudas da forma rabditoide; 
· O comprimento médio desta forma morfológica é de 690 µm. 
· A larva filarioide de S. stercoralis difere das de ancilostomídeos em dois aspectos. Primeiro, possui um longo esôfago, comparado com o dos acilostomídeos. Segundo, a cauda de S. stercoralis é entalhada, ao contrário da dos ancilostomídeos, que é pontiaguda. 
Fêmea adulta. Patogenica - parasita
· Apenas a fêmea adulta de S. stercoralis foi descrita parasitando humanos. 
· Medindo aproximadamente 2 por 0,4 mm, este pequeno verme possui uma cavidade bucal curta, assim como um longo e delgado esôfago. 
· O corpo incolor é quase transparente. 
· A cutícula finamente estriada reveste o corpo. Provavelmente em função de não se conhecer a existência do macho adulto parasito de S. stercoralis, a fêmea é considerada partenogênica, pois não há estruturas morfológicas que indiquem que um macho não seja necessário para a fertilização. 
CICLO BIOLÓGICO
· As larvas rabditóides eliminadas nas fezes do indivíduo parasitado podem seguir dois ciclos: o direto, ou partenogenético, e o indireto, sexuado ou de vida livre, ambos monoxênicos. Isto ocorre devido a constituição genética das fêmeas partenogenéticas, parasitas que são triplóides (3n) e podem produzir, simultaneamente, três tipos de ovos, dando origem a três tipos de larvas rabditóides: 
· 1) larvas rabditóides triplóides (3n) que se tranformam em larvas filarióides triplóides infectantes, completando o ciclo direto; 
· 2) larvas rabditóides diplóides (2n) que originam as Emeas de vida livre; 
· 3) larvas rabditóides haplóides (ln) que evoluem para macho de vida livre, estas duas últimas completam um ciclo indireto. 
· A fase dos ciclos que se passa no solo exige condições semelhantes as do ancilostomídeos: solo arenoso, umidade alta, temperatura entre 25 e 30°C e ausência de luz solar direta. 
· No ciclo direto as larvas rabditóides no solo ou sobre a pele da região perineal, após 24 a 72 horas, se transformam em larvas filarióides infectantes. 
· No ciclo indireto as larvas rabditóides sofrem quatro transformações no solo e após 18 a 24 horas, produzem femeas e machos de vida livre. Os ovos originados do acasalamento das formas adultas de vida livre serão triplóides, e as larvas rabditóides evoluem para larvas filarióides (3n) infectantes. 
· As larvas filarióides não se alimentam e devido a ausência de bainha, são menos resistentes que as larvas filarióides dos ancilostomídeos, podendo permanecer no solo durante quatro semanas. 
· Os ciclos direto e indireto se completam pela penetração ativa das larvas L3 na pele ou mucosa oral, esofágica ou gástrica do hospedeiro. Estas larvas secretam melanoproteases, que as auxiliam, tanto na penetração quanto na migração através dos tecidos, que ocorre numa velocidade de 10cm por hora. Algumas morrem no local, mas o ciclo continua pelas larvas que atingem a circulação venosa e linfática e através destes vasos seguem para o coração e pulmões. Chegam aos capilares pulmonares, onde se transformam em L4, atravessam a membrana alveolar e, através de migração pela árvore brônquica, chegam a faringe. Podem ser expelidas pela expectoração, que provocam, ou serem deglutidas, atingindo o intestino delgado, onde se transformam em Emeas partenogenéticas. 
· Os ovos são depositados na mucosa intestinal e as larvas alcançam a luz intestinal. O período pré-patente, isto é, o tempo decorrido desde a penetração da larva filarióide na pele até que ela se tome adulta e comece a eliminar ovos larvados, e eclosão das larvas no intestino, é de aproximadamente 15 a 25 dias. 
· 
TRANSMISSÃO
· As femeas partenogenéticas em seu hábitat normal localizam-se na parede do intestino, mergulhadas nas criptas da mucosa duodenal, principalmente nas glândulas de Lieberkühn e na porção superior do jejuno, onde fazem as posturas. Nas formas graves, são encontradas da porção pilórica do estômago até o intestino grosso. 
· HETERO OU PRIMOINFECÇÃO
· Larvas filarióides infectantes (L3) penetram usualmente através da pele (não tendo preferência por um ou outro ponto do tegurnento), ou, ocasionalmente, através das mucosas, principalmente da boca e do esôfago. Em condições naturais, a infecção percutânea se realiza de modo idêntico ao dos ancilostomídeos. Nas pessoas que não usam calçados a penetração ocorre através da pele dos pés, particularmente nos espaços interdigitais, e lateralmente, uma vez que a superfície plantar muito espessa pode constituir uma barreira. Este modo de transmissão parece ser o mais frequente. 
· AUTOINFECÇÃO EXTERNA OU EXÓGENA
· Larvas rabditóides presentes na região perianal de indivíduos infectados transformam-se em larvas filarióides infectantes e aí penetram completando o ciclo direto. Este modo de infecção pode ocorrer em crianças, idosos ou pacientes internados que defecam na fralda, roupa ou ainda em indivíduos, que, por deficiência de higiene, deixam permanecer restos de fezes em pêlos perianais. 
· AUTOINFECÇÃO INTERNA OU ENDÓGENA
· Larvas rabditóides, ainda na luz intestinal de indivíduos infectados, transformam-se em larvas filarióides, que penetram na mucosa intestinal (íleo ou cólon). Esse mecanismo pode cronificar a doença por vários meses ou anos. Em casos raros, nesse tipo de auto-infecção, podem ser encontradas fêmeas partenogenéticas nos pulmões. Esta modalidade pode ocorrer em indivíduos com estrongiloidíase e constipação intestinal devido ao retardamento da eliminação do material fecal. Em pacientes com ou sem retardo de eliminação de fezes mas com baixa de imunidade baixa de imunidade devido ao uso de drogas imunossupressoras, radioterapia indivíduos imunodeprimidos por neoplasias, síndrome nefrótica, presença do vírus da imunodeficiência humana (HIV) sindrome da imunodeficiência adquirida (ms), gravidez, desnutrição protéico-calórica, alcoolismo crônico e idade avançada, pode ocorrer auto-infecção intema com presença de L,, L, e L, em diferentes órgãos.
· A auto-infecção interna pode acelerar-se, provocando a elevação do número de parasitos no intestino e nos pulmões (localizações próprias das larvas), fenômeno conhecido como hiperinfecção; ou disseminar por vários órgãos do paciente, conhecido como forma disseminada. Ambas são consideradas formas graves, potencialmente fatais, em indivíduos imunodeprirnidos. Contudo, somente poucos casos de estrongiloidíase disseminada têm sido relatados em pacientes com AIDS, sendo a hiperinfecção a forma mais frequente e realmente fatal, com a maioriados casos diagnosticados post-rnortern. 
SINAIS CLÍNICOS 
· Assintomático - Pacientes com infecção leve geralmente permanecem assintomáticos. 
· Estrongiloidíase: os sinais mais comuns apresentados pelos pacientes com infecção por estrongiloides incluem diarreia e dor abdominal. Estes pacientes também podem apresentar urticária acompanhada por eosinofilia. Podem ocorrer sinais digestórios adicionais, como vômitos, constipação, perda de peso e anemia variável. 
· Adicionalmente, pacientes com infecção maciça podem desenvolver síndrome de má absorção. O local de penetração da larva pode-se ronar pruriginoso e avermelhado. Reações alérgicas também podem ocorrer. Quando as larvas migram para os pulmões, os pacientes podem desenvolver sintomas respiratórios. Pessoas imunocomprometidas geralmente sofrem de infecções severas (decorrentes de autoinfecção) que podem resultar na disseminação das larvas pelo corpo todo, no aumento das infecções bacterianas secundárias e, inclusive, na morte. 
· Cutânea - Em geral é discreta, ocorrendo nos pontos de penetração das larvas infectantes, tanto na pele como nas mucosas, com reação celular apenas em tomo das larvas mortas que não conseguiram atingir o sistema circulatório. Nos casos de reinfecção, há reação de hipersensibilidade com formação de edema, eritrema, prurido, pápulas hemorrágicas e urticárias. AS vezes, observa-se migração única ou múltipla das larvas filarioides no tecido subcutâneo determinando um aspecto linear ou serpiginoso utriculariforme com prurido, lesão caracterizada como larva cumens, que ocorre mais frequentemente no tronco, nádegas, períneo, virilha e coxas, avançando de 5 a 15cm por hora.
· Pulmonar - Apresenta intensidade variável, porém presente em todos os indivíduos infectados, caracterizada por tosse com ou sem expectoração, febre, dispneia e crises asmatiformes decorrentes das larvas filarioides e, ocasionalmente, de fêmeas, que aí podem atingir a maturidade, produzindo ovos e larvas rabditoides. A travessia das larvas do interior dos capilares para os alvéolos provoca hemorragia, infiltrado inflamatório constituído de linfocitos e eosinófilos, que podem ser limitados ou, em casos mais graves, provocar broncopneumonia, síndrome de Loeffler, edema pulmonar e insuficiência respiratória. 
· Intestinal - As fêmeas com a finalidade de se fixar ou se alimentar localizam-se principalmente na mucosa do duodeno e jejuno, limitando-se a zona glandular, raramente ultrapassando a muscularis mucosae, onde são aprisionadas pelas células epitelioides e depois removidas pelos leucócitos polimorfonucleares A presença de fêmeas partenogenéticas, ovos e larvas no intestino delgado ou ocasionalmente no intestino grosso, pode determinar, em ordem crescente de gravidade: 
a) enterite catarral: os parasitos são visualizados nas criptas glandulares e ocorre uma reação inflamatória leve, caracterizada pelo acúmulo de células que secretam mucina e, portanto, acompanhada de aumento de secreção mucoide, com caráter reversível; 
b) enterite edematosa: os parasitos são visualizados em todas as túnicas da parede intestinal e ocorre reação inflamatória com edema de submucosa e desaparecimento do relevo mucoso, caracterizado por síndrome de má absorção intestinal; considerado de certa gravidade, porém de caráter reversível; 
c) enterite ulcerosa: os parasitos em grande quantidade provocam inflamação com eosinofilia intensa; ulcerações, com invasão bacteriana, que durante a evolução serão substituídas por tecido fibrótico determinando rigidez da mucosa intestinal. Esta lesão é irreversível, sendo considerada forma grave, uma vez que a fibrose pode provocar alterações no peristaltismo, ocasionando o íleo paralítico. Os sintomas mais comuns vão desde dor epigástrica antes das refeições, que melhora com a alimentação e piora com o excesso; diarreia em surtos; náuseas e vômitos, até síndromes disentéricas com esteatorreia, seguidas de desidratação, que podem levar a choque hipovolêmico, se associado a vômitos, emagrecimento e acentuado comprometimento do estado geral do doente, muitas vezes fatal.
· Disseminada - Observada em pacientes infectados e imunocomprometidos pelas situações citadas ou pela presença de megacólon, diverticulite, íleo paralítico, uso de antidiarreicos e a constipação intestinal, que favorecem a autoinfecção, com grande produção de larvas rabditoides e filarioides no intestino, as quais alcançam a circulação e se disseminam a múltiplos órgãos. Numerosas larvas completam o ciclo, mas além do intestino e dos pulmões, são encontradas nos rins (larvas na urina acompanhadas de hematúria e proteinúria), figado (larvas nos espaços porta) vesícula biliar (com quadro semelhante a colecistite), coração (larvas no líquido pericárdico), cérebro (larvas no LCR), pâncreas, tireóide, adrenais, próstata, glândulas mamárias, linfonodos. Este quadro pode complicar-se com infecções bacterianas secundárias (bacteremia, peritonite, endocardite, meningite), uma vez que bactérias intestinais poderiam ser transportadas pelas larvas para a circulação ou pela presença de ulcerações da mucosa intestinal que permitiriam que as enterobactérias penetrassem na circulação. Ocorrem dor abdominal, vômitos, diarréia intensa, pneumonia hemorrágica, broncopneumonia bacteriana, insuficiência respiratória, culminando com óbito. 
DIAGNOSTICO
· O diagnóstico laboratorial de estrongiloides pode ser feito de diversas maneiras. 
· A larva é o estádio de diagnóstico que é recuperado em amostras de fezes frescas e aspirados duodenais. É importante salientar que uma cuidadosa avaliação das fezes é necessária para distinguir entre as larvas rabditoides de ancilostomídeo e as de S. stercoralis. 
· Teoricamente, ovos podem estar presentes em amostras de fezes de pacientes com diarreia gravíssima. A concentração das fezes com sulfato de zinco já foi utilizada para recuperar estes ovos. Amostras de escarro também podem apresentar larvas de S. stercoralis durante o ciclo pulmonar do verme. É importante observar que as larvas de estrongiloides apresentam uma maior taxa de recuperação em amostras concentradas do que aquelas onde foram utilizadas técnicas de flutuação. 
· O diagnóstico laboratorial de estrongiloidíase é difícil, pois, frequentemente, a carga parasitária é baixa e a eliminação de larvas é irregular. É recomendada a coleta múltipla de amostras de fezes. Os procedimentos mais indicados são os métodos específicos de recuperação de larvas; no Brasil, os mais utilizados para este fim são o método de Baermann e o método de Rugai. A sedimentação espontânea pode apresentar bom resultado, quando o tempo de sedimentação é prolongado. As técnicas de concentração por flutuação não apresentam bons resultados. 
· O diagnóstico clínico é dificultado, uma vez que em aproximadamente 50% do casos não há sintomas; quando estes existem, são comuns em outras helmintíases intestinais. A tríade clássica de diarréia, dor abdominal e urticária é sugestiva e a eosinofilia e os achados radiográficos e sorológicos podem auxiliar na suspeita diagnóstica. A infecção deve ser lembrada em situações de imunossupressão mencionadas anteriormente e ser investigada nos casos em que o paciente será submetido a tratamentos imunossupressores. Recomenda-se o diagnóstico diferencial com ancilostomíase, ascaridíase, giardíase, pneumonia, urticária, colecistite, pancreatite e eosinofilia pulmonar tropical. Em pacientes asmáticos, residentes nos trópicos, que não respondem a terapia convencional, devem-se realizar repetidos exames de fezes para pesquisa de S. stercoralis, uma vez que a reação de hipersensibilidade, em decorrência da migração da larva, pode induzir ao broncoespasmo. O diagnóstico diferencial é dificil, requerendo vários métodos laboratoriais.
· Métodos Parasitológicos ou Diretos A confirmação parasitológica da presença da infecção pode ser dificultada pelo pequeno número de parasitos além da liberação de larvas nas fezes ser mínima e irregular na infecção moderada (cerca de 25 larvas/g de fezes). Nessas circunstâncias,os métodos de rotina utilizados (Lutz ou Hoffmann, Pons e Janer, Ritchie ou formol-éter ou MIFC, Faust ou centrífugo-flutuação) não são adequados. Há necessidade de execução de métodos específicos para pesquisa de larvas que, mesmo analisando repetidas amostras de fezes ou de outros espécimes, apresentam baixa sensibilidade. Resultados parasitológicos negativos podem não indicar ausência de infecção. 
· Exame de Fezes Pesquisa de larvas, em fezes sem conservantes, pelos métodos de Baermann-Moraes e de Rugai. Estes métodos se baseiam no hidro e termotropismo das larvas, necessitando de três a cinco amostras de fezes, colhidas em dias altemados, para confirmação da presença de larvas rabditóides. Ocasionalmente, podem ser visualizadas larvas filarióides em fezes envelhecidas ou em casos com ritmo intestinal lento; ou em fezes frescas de indivíduos hiperinfectados. A identificação morfológica correta das larvas é fundamental devido a semelhança com a dos ancilostomídeos. Tem sido demonstrado que uma única amostra de fezes falha em detectar larvas em até 70% dos casos. Repetidos exames de fezes aumentam a chance de encontrar os parasitos, elevando a sensibilidade para 50%, com três amostras e aproximadamente para 100% com sete amostras fecais seriadas. Em fezes diarréicas, na vigência de hiperinfecção, pode-se identificar larvas acompanhadas de ovos de S. stercoralis. Nas infecções por S. fuelleborni, cuja eclosão dos ovos ocorre no solo, o diagnóstico parasitológico é confirmado pela presença de ovos nas fezes. Apresentam como vantagens a simples e rápida execução e como desvantagens a necessidade de fezes frescas e a possibilidade de contaminação do manipulador devido A motilidade das larvas. 
· Coprocultura - Método de Looss (carvão vegetal), método de Brumpt (papel de filtro em placa de Petri), método de Harada & Mori (papel de filtro em tubos) e método de cultura em placa de ágar (fezes semeadas em ágar contendo extrato de came, cloreto de sódio e peptona) podem ser utilizadas. As técnicas de cultura são baseadas no desenvolvimento do ciclo indireto do parasito, com possibilidade de visualização de diversas formas evolutivas, principalmente a caracterização da larva filarióide. Indicada quando o exame de fezes é repetidamente negativo ou quando o material fecal é escasso. A coprocultura é um método limitado pela demora na obtenção dos resultados (cinco a sete dias) e risco de infecção durante a manipulação de larvas infectantes. 
· Pesquisa de Larvas em Secreções e Outros Líquidos Orgânicos Pesquisa das formas evolutivas através de exame direto ou após centrifugação nas seguintes possibilidades, conforme o quadro clínico: broncopulmonar - exame de escarro e lavado broncopulmonar; duodenal - colhido por tubagem; urina; liquido pleural; líquido ascítico e LCR.
· Endoscopia Digestiva Visualização da mucosa gastrointestinal, recomendada em pacientes com infecção maciça e alterações duodenojejunais. Propicia a ampla visualização do aspecto da mucosa intestinal e a realização de biópsia em várias localizações. 
· Biópsia Intestinal - Realizada no duodeno, jejuno e ileo. 
· Necropsia - Possibilita o estudo de vários órgãos, as vezes, definindo a causa mortis.
· Esfregaços Citologicos - Realizados em esfregaços obtidos de aspirado gástrico e cervicovaginal, corados pela técnica de Papanicolaou ou por outras colorações citológicas.
· Métodos Indiretos Auxiliam no diagnóstico, contribuindo para esclarecimento em casos de suspeita clínica. Hemograma Na fase aguda, a taxa de eosinófilos pode ser elevada até 82%; entretanto, diminui na fase crônica (8% a 15 %) desaparecendo nos casos de evolução grave ou fatal. A eosinopenia está associada a um mau prognóstico, uma vez que os eosinófilos desempenham um papel importante na proteção à estrongiloidíase fulminante. Após seis meses do tratamento especifico a contagem de eosinófilos volta a níveis normais (1% a 3%).
· Diagnóstico por Imagem Raios X de tórax, identificando a síndrome de Loeffler, e de trato digestivo, demonstrando aceleração do trânsito intestinal, ou apagamento difuso do relevo mucoso duodenojejunal e imagem de tubo rígido nos casos graves. Ultrasonografia e tomografia computadorizada também podem ser requisitadas. 
· Métodos Irnunológicos Estes métodos são úteis na avaliação da resposta imune do hospedeiro nos casos de formas assintomáticas e no esclarecimento do diagnóstico clínico, além da possibilidade de emprego em inquéritos soroepidemiológicos por apresentarem elevada sensibilidade com relação aos métodos parasitológicos. A maior limitação encontrada na padronização dos testes é a dificuldade de se obter quantidades suficientes de larvas filarióides de S. stercoralis, situação vencida com sucesso pelo emprego de S. ratti, S. venezuelensis ou S. cebus como fontes alternativas de antígenos heterólogos. Outra limitação é o fenômeno de "reação cruzada" com outras parasitoses, principalmente esquistossomose e filariose e, dependendo da técnica, com ancilostomídeos. 
· Diagnóstico por Biologia MoIecular A avaliação de antígenos recombinantes, obtidos por tecnologia empregada em biologia molecular, têm demonstrado resultados de elevada sensibilidade e especificidade quando empregados no imunodiagnóstico. Através de biblioteca de DNA complementar (cDNA), três antígenos recombinantes (Pl, P4 e PS), têm sido identificados como promissores no diagnóstico e monitoramento da terapêutica para S. stercoralis. Os antígenos recombinantes 5a e 12a detectam anticorpos IgE e IgG4 específicos em soros de pacientes com estrongiloidíase crônica. Um antígeno protéico recombinante, derivado da biblioteca de cDNA de L3, conhecido como NEI, com peso molecular de 3lkDa, está sendo utilizado em ELISA e parece ser um potente candidato a antígeno para testes cutâneos de hipersensibilidade imediata 
TRATAMENTO
Das infecções causadas por nematódeos, a estrongiloidíase é a mais difícil de ser tratada. O mebendazol, em doses eficazes para outros parasitos, não atua sobre S. stercoralis, mas, observando-se a contra-indicação no período gestacional e durante a lactação, as outras drogas do grupo dos benzimidazólicos (tiabendazol, cambendazol e albendazol) e a ivermectina são empregadas no tratamento específico da estrongiloidíase. A forma de ação, a dose, a eficácia e os efeitos colaterais destes medicamentos estão resumidos a seguir: 
TIABENDAZOL
Atua somente sobre as fêmeas partenogenéticas, provavelmente inibindo o desencadeamento das vias metabólicas do parasito. Na estrongiloidíase crônica é recomendado na forma líquida para crianças, na dose de 30mgkgldia e, na forma de comprimidos, para adultos, na dose de 50mg/kg/dia, divididas em duas tomadas, por dois ou três dias. Para o tratamento em um só dia podem ser administrados 50mglkg divididos em quatro tomadas, após as refeições. Em ambos esquemas não se deve ultrapassar a dose diária de 3g. Atinge o pico sérico em uma hora, é metabolizado no fígado e eliminado na urina, quase completamente nas primeiras 24 horas, devendo ser utilizado com cautela nos indivíduos com insuficiência hepática grave. A eficácia é maior que 90%. Os efeitos colaterais observados são: náuseas, vômitos, diarréia, tonturas, cefaléias, sonolência e erupções cutâneas, que regridem com a suspensão do tratamento. Uma vez que este medicamento não está disponível em apresentação parenteral, há dificuldade de sua utilização em situações clínicas graves. Nos casos de hiperinfecção e na doença disseminada o tratamento deve ser mantido por dez ou mais dias. Em pacientes com AIDS preconiza-se a repetição da terapêutica por dois ou três dias, mensalmente. 
CAMBENDAZOL
Atua sobre fêmeas partenogenéticas e sobre larvas. Apresentado sob as formas líquidas e comprimidos, sendo recomendada a dose única de 5mgIkg tanto para crianças como para adultos. A eficácia também é maior que 90%. São raros os efeitos colaterais; quando presentes, observam-se cólicas, náuseas, vômitos, diarréia e sonolência. 
ALBENDAZOL
Atua sobre a fêmeas partenogenéticas e sobre larvas.Apresentado sob as formas líquidas e comprimidos; é recomendado tanto para crianças acima de 2 anos como para adultos na dose de 400mgldia durante três dias consecutivos (com eficácia em tomo de 50%), ou 800mgldia durante três dias (com eficácia de 90%). Não deve ser administrado nas formas disseminadas. Os efeitos colaterais observados são: cefaléia, tonturas e desconforto gastrointestinal. 
IVERMECTINA
Droga inicialmente de uso veterinário, recentemente também foi registrada para uso em humanos, e compõe a lista de drogas essenciais ao tratamento de S. stercoralis. Recomendada em dose única oral de 200pmkg com eficácia acima de 80%. Nas formas graves e disseminadas da doença e em pacientes com AIDS, recomendam-se multidoses de 200 pmkg nos dias 1,2, 15 e 16 de tratamento. Os efeitos colaterais são leves, observando-se diarréia, anorexia e prurido. A repetição do tratamento é indicada devido a possibilidade de reinfecção ou de algumas fèmeas ainda sobreviverem propiciando a eliminação de larvas. Nos casos de auto-infecção interna, em que há constipação intestinal, é importante que o paciente receba, além da terapêutica específica, um laxativo para restabelecimento do funcionamento intestinal, com a finalidade de impedir a evolução das larvas rabditóides para filarióides pelo retardamento da eliminação do material fecal. Nos indivíduos com a forma grave e principalmente naqueles com a forma disseminada da doença, recomenda-se, além do balanço hidroeletrolítico, o tratamento concomitante com antibióticos que atuem para bactérias gram-negativas, uma vez que a bacteremia está geralmente presente, decorrente do acompanhamento das enterobactérias na migração das larvas pelo organismo. Apesar das medidas adotadas, estas formas graves e complicadas geralmente evoluem para óbito. Há dificuldade de estabelecer se a estrongiloidíase está ou não erradicada do hospedeiro humano, devido a capacidade de auto-infecção do parasito, a dificuldade de sua detecção, a utilização de doses terapêuticas inadequadas ou a interrupção do tratamento motivada muitas vezes pelos efeitos colaterais. Resultados negativos após o emprego de métodos adequados para pesquisa de larvas nas fezes rea- i lizados aos sete, 14 e 2 1 dias após a conclusão do tratamento * específico podem auxiliar no controle de cura desta 1 helmintíase. Uma vez que a falência do tratamento da estrongiloidíase pode ser um indicador da infecção pelo HTLV-1, recomenda-se que em todos os pacientes com estrongiloidíase intestinal, sem complicações, com controle de cura positivo, seja investigada a infecção pelo HTLV-1. 
EPIDEMIOLOGIA
· Da mesma forma que os ancilostomídeos, Strongyloides é encontrado predominantemente nas regiões tropicais e subtropicais do mundo. 
· Além de estarem presentes em imigrantes de áreas endêmicas que foram para os EUA, este parasito é encontrado em áreas do Sul dos Estados Unidos, especialmente nas regiões rurais e nas Montanhas Apalache. 
· Áreas com saneamento precário, onde as fezes humanas são eliminadas no meio ambiente quente e úmido, fornecem condições excelentes para a existência do organismo, especialmente no ciclo indireto de vida livre. 
· As pessoas sob risco de adquirir estrongiloides são aquelas cuja pele entra em contato com o solo contaminado. 
· Além disso, pacientes psiquiátricos que vivem em condições precárias também estão em risco. 
· Nos países desenvolvidos, a infecção prevalece em agncultores, hortigranjeiros, trabalhadores rurais, imigrantes e os viajantes que visitaram áreas endêmicas enquanto, nos países em desenvolvimento, que coincidem com as áreas endêmicas, a doença atinge principalmente crianças, pela frequente permanência em solos contaminados. 
· No Brasil, a estrongiloidíase é uma doença parasitária de grande importância em saúde pública, cujas taxas de infecção variam de acordo com a região estudada 
· Os fatores que influenciam no aparecimento, manutenção e propagação da estrongiloidíase são: presença de fezes de homens ou animais infectados, contaminando o solo; presença de larvas infectantes originárias dos ciclos direto e de vida livre, no solo; solo arenoso ou areno-argiloso, úmido, com ausência de luz solar direta; temperatura entre 25 e 30°C; condições sanitárias inadequadas; hábitos higiênicos inadequados; contato com alimento contaminado por água de irrigação poluída com fezes; não-utilização de calçados. 
PREVENÇÃO E CONTROLE
· A estrongiloidíase não é uma doença de notificação obrigatória e para minimizar a ocorrência do complexo ciclo de transmissão, as equipes de saúde das regiões endêmicas devem elaborar programas de controle adotando as medidas preconizadas para as geo-helmintíases, ressaltando a atenção aos hábitos higiênicos principalmente a lavagem adequada dos alimentos, utilização de calçados, educação e engenharia sanitária, além da melhoria da alimentação. 
· As medidas necessárias para prevenir e controlar a disseminação de S. stercoralis são similares àquelas para os ancilostomídeos. 
· Além do manejo e do destino adequados do material fecal e proteção adequada da pele contra o solo contaminado (uso de calçados e luvas), o tratamento imediato e completo das pessoas infectadas é essencial, especialmente para interromper ou prevenir autoinfecções. 
· Há necessidade de diagnosticar e tratar os indivíduos que irão se submeter a tratamentos imunossupressores devido a probabilidade de desenvolvimento de hiperinfecção ou disseminação da doença, que podem ser fatais. Em indivíduos imunodeprimidos, recomenda-se o uso profilático de tiabendazol por dois a três dias mensalmente, para evitar a recidiva da estrongiloidíase.