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Indaial – 2019 AvAliAção Físico-FuncionAl e imAginologiA Prof.ª Fernanda Vicenzi Pavan 1a Edição Copyright © UNIASSELVI 2019 Elaboração: Prof.ª Fernanda Vicenzi Pavan Revisão, Diagramação e Produção: Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri UNIASSELVI – Indaial. Impresso por: P337a Pavan, Fernanda Vicenzi Avaliação físico-funcional e imaginologia. / Fernanda Vicenzi Pavan. – Indaial: UNIASSELVI, 2019. 214 p.; il. ISBN 978-85-515-0428-4 1. Avaliações físico-funcionais. - Brasil. II. Centro Universitário Leonardo Da Vinci. CDD 612 III ApresentAção Olá, caro acadêmico! Seja bem-vindo à disciplina de Avaliação Físico- Funcional e Imaginologia, que tem por objetivo deixá-lo apto a realizar avaliações físico-funcionais dos sistemas osteoarticular, muscular, sistema nervoso e respiratório, além de analisar e interpretar exames complementares. Talvez você ainda não saiba, mas uma boa avaliação é o segredo do tratamento fisioterapêutico efetivo e os exames complementares se fazem necessários para auxiliar no diagnóstico cinético-funcional, na definição dos objetivos e na tomada de decisão do plano terapêutico. À medida em que você for estudando o conteúdo deste livro, que está dividido em três unidades, você se sentirá mais confiante na arte de avaliar. Lembre-se de que, para tudo, são necessários o treino e a reflexão dos fazeres, portanto, não hesite em treinar com seus colegas, amigos e familiares. Desejo a você uma caminhada de verdadeiras descobertas e grande aprendizado! Prof.ª Fernanda Vicenzi Pavan IV Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novidades em nosso material. Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura. O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo. Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente, apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador. Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto em questão. Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa continuar seus estudos com um material de qualidade. Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes – ENADE. Bons estudos! NOTA V VI Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma disciplina e com ela um novo conhecimento. Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, construímos, além do livro que está em suas mãos, uma rica trilha de aprendizagem, por meio dela você terá contato com o vídeo da disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complementares, entre outros, todos pensados e construídos na intenção de auxiliar seu crescimento. Acesse o QR Code, que levará ao AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo. Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada! LEMBRETE VII UNIDADE 1 – AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO .........................................................................................1 TÓPICO 1 – PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA .......................................................................................................................3 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................................3 2 PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR? ....................................................................3 3 AVALIAÇÕES DA COLUNA .............................................................................................................10 3.1 COLUNA LOMBAR ........................................................................................................................11 3.2 COLUNA CERVICAL .....................................................................................................................17 4 IMAGINOLOGIA .................................................................................................................................20 RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................25 AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................26 TÓPICO 2 – AVALIAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS ............................................27 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................27 2 A ARTICULAÇÃO DO OMBRO .......................................................................................................27 3 A ARTICULAÇÃO DO COTOVELO ...............................................................................................33 4 A ARTICULAÇÃO DO PUNHO E MÃO .........................................................................................36 5 A ARTICULAÇÃO DO QUADRIL ...................................................................................................39 6 A ARTICULAÇÃO DO JOELHO .......................................................................................................47 7 A ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO E O PÉ ...............................................................................50 8 IMAGINOLOGIA .................................................................................................................................53 RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................58 AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................59 TÓPICO 3 – FICHAS DE ANAMNESE: INSTRUMENTOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO FÍSICA ..........................................................................................................61 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................61 2 MODELO DE FICHA DE ANAMNESE ...........................................................................................61 3 ÍNDICE OU ESCALA DE BARTHEL ...............................................................................................66 4 ÍNDICE DE KATZ DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA ..........................................................67 5 ESCALA DE TINETTI..........................................................................................................................68 LEITURA COMPLEMENTAR ...............................................................................................................71 RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................75 AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................76 UNIDADE 2 – AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA NERVOSO .......................77 TÓPICO 1 – ANÁLISE DA POSTURA,DO MOVIMENTO, DO TÔNUS MUSCULAR E DA SENSIBILIDADE ...................................................................................................79 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................79 2 ANÁLISE DA POSTURA E DO MOVIMENTO ............................................................................79 3 ANÁLISE DO TÔNUS MUSCULAR ................................................................................................94 sumário VIII 4 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE .................................................................................................98 RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................101 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................102 TÓPICO 2 – ESCALAS DE AVALIAÇÃO EM NEUROLOGIA ....................................................103 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................103 2 ESCALA ASIA .....................................................................................................................................103 3 GOAL ATTAINMENT SCALE (GAS)/ESCALA DE OBJETIVOS ATINGIDOS ...................106 4 MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF) ..............................................................108 5 ÍNDICE DO RISCO DE QUEDAS ..................................................................................................111 6 ESCALA DE AVALIAÇÃO POSTURAL PARA PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (EAPA) ................................................................................................113 7 TESTE DE HABILIDADE MOTORA DO MEMBRO SUPERIOR (THMMS) .......................116 8 ESCALAS DE AVALIAÇÃO USADAS NA DOENÇA DE PARKINSON ...............................117 8.1 ESCALA DE HOEHN E YAHR MODIFICADA .......................................................................118 8.2 ESCALA UNIFICADA DE AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE PARKINSON (UPDRS) .......119 8.3 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DA DOENÇA DE PARKINSON (PDQL) ..............................................................................................................119 RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................121 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................122 TÓPICO 3 – GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS)/ AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR (CRIANÇAS) .....................123 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................123 2 GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS) .................................123 3 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR (CRIANÇAS) .........................................127 LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................134 RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................141 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................142 UNIDADE 3 – AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ..........143 TÓPICO 1 – OBTENÇÃO DO HISTÓRICO DO PACIENTE, MECÂNICA RESPIRATÓRIA, INSPEÇÃO ESTÁTICA E INSPEÇÃO DINÂMICA ...............................................145 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................145 2 OBTENÇÃO DO HISTÓRICO DE SAÚDE DO PACIENTE .....................................................145 3 MECÂNICA RESPIRATÓRIA .........................................................................................................147 4 INSPEÇÃO ESTÁTICA .....................................................................................................................150 5 INSPEÇÃO DINÂMICA ...................................................................................................................157 RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................161 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................162 TÓPICO 2 –PALPAÇÃO DE TÓRAX E TRAQUEIA, PERCUSSÃO E AUSCULTA PULMONAR .....................................................................................................................163 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................163 2 PALPAÇÃO DO TÓRAX E TRAQUEIA ........................................................................................163 3 PERCUSSÃO .......................................................................................................................................166 4 AUSCULTA PULMONAR .................................................................................................................168 RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................171 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................172 IX TÓPICO 3 – MANOVACUOMETRIA, VENTILOMETRIA, PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO, ESPIROMETRIA E IMAGINOLOGIA .......................................................................173 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................173 2 MANOVACUOMETRIA ...................................................................................................................173 3 VENTILOMETRIA ............................................................................................................................176 4 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) .........................................................................................177 5 ESPIROMETRIA .................................................................................................................................180 6 IMAGINOLOGIA DE TÓRAX ........................................................................................................183 LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................190 RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................199 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................200 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................201 X 1 UNIDADE 1 AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM PLANO DE ESTUDOS A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de: • saber como, quando e por que avaliar; • descrever os componentes de uma avaliação físico-funcional da coluna, ombro, quadril, joelho, tornozelo e pé; • saber como realizar uma avaliação físico-funcional da coluna, ombro, quadril, joelho, tornozelo e pé; • compreender a importância da imaginologia como meio auxiliar na avaliação. Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade você encontraráautoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado. TÓPICO 1 – PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA TÓPICO 2 – AVALIAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS TÓPICO 3 – FICHAS DE ANAMNESE E INSTRUMENTOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO FÍSICA Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações. CHAMADA 2 3 TÓPICO 1 UNIDADE 1 PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 1 INTRODUÇÃO No Tópico 1, abordaremos sobre o propósito da avaliação físico-funcional, o modo de avaliar e o que avaliar. Além disso, introduziremos alguns princípios importantes da avaliação musculoesquelética e osteoarticular da coluna. É comum, na prática clínica do fisioterapeuta, solicitar e analisar exames complementares para auxiliar no diagnóstico cinético-funcional, na definição dos objetivos e na tomada de decisão do plano terapêutico. Por esse motivo, abordaremos a Imaginologia como meio auxiliar nas avaliações da coluna. 2 PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR? Os acadêmicos de fisioterapia com frequência ficam admirados com fisioterapeutas qualificados que avaliam e tomam decisões complexas baseadas em raciocínio clínico. Tornar-se competente na arte de avaliar o paciente demanda treino de habilidade, prática e reflexão do seu fazer diário. A avaliação musculoesquelética e osteoarticular contribuem para estabelecer o diagnóstico cinético-funcional, o prognóstico, o objetivo do plano terapêutico e os resultados desejados. Segundo O’Sullivan e Schmitz (2004) e Porter (2005), os objetivos de se realizar uma avaliação musculoesquelética e osteoarticular são: • Determinar a presença ou ausência do comprometimento envolvendo músculos, ossos e articulações. • Identificar os tecidos específicos que estão causando o comprometimento. • Identificar os fatores que predispuseram ou emergiram a partir da desordem. • Ajudar a formular objetivos do plano terapêutico, resultados desejados e intervenções fisioterapêuticas apropriados. • Determinar adaptações e indicar, quando necessário, equipamentos de órtese e prótese para melhorar a habilidade funcional nas atividades cotidianas, ocupacionais e recreativas. • Verificar a efetividade do tratamento fisioterapêutico. Você deve estar se perguntando: quando o fisioterapeuta deve avaliar o paciente? Porter (2005) sugere: UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 4 • No primeiro contato com o paciente: é de extrema importância realizar uma avaliação inicial para determinar os problemas do paciente e estabelecer um plano de tratamento. • Durante o tratamento: é muito apropriado realizar a avaliação enquanto se realiza o tratamento, para certificar-se de qualquer melhora ou declínio nas condições do paciente e perceber o momento que ela ocorre. • Antes de cada tratamento: o paciente deve ser reavaliado utilizando-se marcadores objetivos e subjetivos de forma a perceber a eficácia da intervenção fisioterapêutica. • No início de cada novo tratamento: para determinar a duração dos efeitos do tratamento ou dos efeitos que outras atividades possam ter sobre os sinais e sintomas do paciente. Uma boa avaliação é o segredo do tratamento fisioterapêutico efetivo, sem ela, os sucessos e fracassos perdem todo o seu valor como experiências de aprendizagem. IMPORTANT E Antes de começar um exame físico, é imprescindível obter o máximo de informação possível sobre a condição atual e pregressa do paciente. É importante salientar que ter uma escuta qualificada e empática, ou seja, conduzir de forma que seja compreensível para pacientes de qualquer idade e escolaridade, se faz necessário para o sucesso da sua avaliação. Com as informações obtidas é possível desenvolver um raciocínio clínico e direcionar o exame a uma área/sistema do corpo. A informação sobre os sintomas e a habilidade funcional ajudará a estabelecer um direcionamento do tratamento e a julgar a eficácia desse. Porter (2005) sugere incluir na entrevista o nome, a data de nascimento, o endereço e o número de telefone do paciente. O nome do profissional de saúde encaminhador também deve ser registrado para contato. Para o fisioterapeuta, é muito importante obter detalhes do emprego do paciente. Ele está trabalhando? Caso não esteja, anote as razões. Será por que o paciente é incapaz de lidar com as demandas físicas do trabalho? O paciente é capaz de participar de atividades de lazer? Quais são seus interesses? Tem convívio social? Possui uma rede de apoio (família, amigos, vizinhos)? Todos esses questionamentos são apropriados para fazer parte de uma entrevista. Outras informações como idade, gênero sexual, raça, estado civil e religião são pertinentes porque algumas patologias ou disfunções têm predisposição em determinados grupos, como exemplos: os idosos têm mais probabilidade de TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 5 apresentar artroses; os jovens, desvios posturais e encurtamentos devido ao uso de computadores e/ou celulares; nas mulheres que gestaram, questionar qual o tipo e quantidade de partos nos levam a buscar por disfunções na musculatura do abdômen ou na região intima. Na ficha de avaliação deverá contemplar o diagnóstico clínico do paciente, para corroborar com seu diagnóstico cinético- funcional. A história familiar é importante para saber se existe alguma relação de hereditariedade. Além disso, você deve anotar os medicamentos em uso pelo paciente para pesquisar possíveis efeitos colaterais e também questionar se fez algum exame complementar (Raio X, ressonância magnética...). O’Sullivan e Schmitz (2004) sugerem uma sequência de entrevista, chamada de anamnese: a entrevista deve começar com uma pergunta geral, como: “o que trouxe você à fisioterapia hoje (queixa principal)? O paciente deve ter a oportunidade de apresentar a história. A partir de então, o fisioterapeuta pode perguntar sobre os sintomas, por exemplo: “como sua dor/edema/limitação/ problema começou?”. O fisioterapeuta precisa saber se o surgimento foi súbito (causado por trauma, acidente etc.) ou insidioso (provável que exista uma condição crônica ou sistêmica). Com a pergunta do tipo “onde está doendo?” ou “você pode mostrar onde dói?” ajudará a documentar o local dos sintomas. A Figura 1 pode contribuir para melhor localizar os sintomas do paciente. Quando houver mudança nos sintomas relacionados a atividades laborais, de vida diária ou a mudança de posição do corpo, por exemplo, essa deve ser anotada. FIGURA 1 – DESENHO DO CORPO PARA AJUDAR NA LOCALIZAÇÃO DOS SINTOMAS DO PACIENTE FONTE: O’sullivan e Schmitz (2004, p. 105) Como o fisioterapeuta é um profissional de saúde de primeiro contato é importante que no momento da avaliação ele investigue a presença de red flags (bandeiras vermelhas). As red flags são sinais ou sintomas que sugerem a presença de acometimentos do sistema do corpo que podem ser a causa dos problemas relatados pelo paciente. As diretrizes recomendam a identificação das red flags como forma de excluir patologias específicas e visualizar se há presença de fatores de riscos associados, como infecções, câncer ou fraturas (HENSCHKE; MAHER; REFSHAUGE, 2008). UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 6 Importante prestar atenção em pacientes depressivos, geralmente vão apresentar muitas dores (pacientes com fibromialgia, por exemplo) e muitas vezes um acompanhamento psicológico se faz necessário para tratamento de fatores emocionais que podem estar relacionados às dores. De acordo com a Associação Internacional do Estudo da Dor (IASP), a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. É classificada conforme a duração em forma aguda: apresenta curta duração, servetambém como um sinal de alerta para o corpo; crônica: apresenta a dor mais prolongada, com duração igual ou superior a três meses (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Quanto ao tipo, é dividida em: dor nociceptiva e não nociceptiva. A dor nociceptiva surge a estímulos sensíveis a temperatura e vibração, que é dividida em dor visceral (origem nos órgãos internos, pode indicar uma infecção, inflamação, neoplasias, é descrita como uma dor profunda, subjetiva e pode causar náuseas, aumento da pressão arterial e palidez) e a dor somática (origem na pele, músculos, articulações, ossos ou ligamentos, pode indicar uma queimadura na pele, fratura óssea, ruptura de tendões). Já a dor não nociceptiva não está associada a estímulos sensíveis, é produzida por disfunções nas células nervosas, dividida em dor neuropática (difícil diagnóstico, devido a uma etiologia múltipla e variada. Indivíduo pode ter sensações de dor em queimadura, formigamento, dormência, causando alterações nos movimentos, insônia, depressão) e dor simpática (causada pela hiperatividade da parte simpática do sistema nervoso que controla o fluxo sanguíneo nos tecidos, frequente após fratura ou lesão muscular, com sensação de dor ao redor do local e perifericamente aos membros, com temperatura local aumentada) (JANEIRO, 2017). É importante avaliar também a qualidade dos sintomas, por exemplo: “qual a intensidade de sua dor?” E você pode ajudá-lo a decifrar de que maneira é essa dor: “é uma dor latejante? Você consegue mostrar o local exato da sua dor?”. Maneira bastante simples do paciente expressar a intensidade da dor é usando a escala visual analógica da dor (EVA). É uma escala numérica de 0 a 10, sendo que 0 corresponde a nenhuma dor e 10 corresponde a pior dor que já passou (Figura 2). Outra opção é o Questionário de dor McGill (Figura 3), separados em grupos de AaT, sendo o grupo A que sugere distúrbios vasculares; grupos B a H sugerem distúrbios neurogênicos; grupo I sugere distúrbios musculoesqueléticos e grupos J a T sugerem transtornos emocionais. A pontuação é a soma dos sintomas que o paciente preenche: 4 a 8 = normal; 8 a 10 = foco excessivo na dor; 10 a 16 = um psicólogo pode ajudar; >16 = provavelmente não tem condições de responder aos procedimentos terapêuticos (DUTTON, 2010). FIGURA 2 – ESCALA VISUAL ANALÓGICA FONTE: Tagliolatto e Mitsuushi (2018, p. 54) TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 7 FIGURA 3 – QUESTIONÁRIO DE DOR MCGILL A.Vibração Tremor Pulsante Latejante Como batida Como pancada B. Pontada Choque Tiro C. Perfurante Maçante Brocante Penetrante D. Fina Cortante Lacerante E. Beliscão Aperto Mordida Cólica Esmagamento F. Fisgada Puxão Torção G. Calor Ardor Fervente Em brasa H. Formigamento Coceira Ardor Ferroada I. Indistinta Sensibilidade dolorosa Dolorida Intensa Pesada J. Sensível Esticada Irritante Fendida K. Cansativa Exaustiva L. Enjoada Sufocante M. Temível Apavorante Aterrorizante N. Castigante Atormentadora Cruel Maldita Mortal O. Miserável Enlouquecedora P. Chata Incômoda Desgastante Insuportável Q. Espalhada Irradiada Penetrante Atravessada R. Aperta Adormece Repuxa Espreme Rasga S. Fria Gelada Congelante T. Aborrecida Nauseante Agonizante Pavorosa Torturante FONTE: Dutton (2010, p. 204) Com certeza você já passou por alguma experiência de dor em sua vida. Tente lembrar se ela piorava ou melhorava em alguma posição, em repouso ou quando em atividade. Isso também é muito importante esclarecer na hora da avaliação, pois lhe dará indícios de diagnóstico. A dor advinda de síndromes por uso excessivo, por exemplo, tenderá a diminuir no repouso. Enquanto isso, a rigidez articular observada em uma osteoartrite pode aumentar após o repouso. Você está percebendo o quanto é importante uma avaliação para promover um bom diagnóstico cinético-funcional? UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 8 Você já leu em parágrafos anteriores quando se deve avaliar, certo? E deve se lembrar que a avaliação é contínua, ela é realizada antes, durante e depois de cada tratamento. Pois bem, precisamos avaliar o comportamento dos sintomas nas últimas 48 horas e não apenas na ocasião da entrevista. Mas, por quê? Para se obter um quadro mais preciso da situação! “Os seus sintomas estão melhorando, piorando ou permanecem iguais?” A resposta a essa pergunta ajudará o fisioterapeuta a julgar a eficácia do tratamento que já está sendo realizado ou do tratamento futuro. Vamos lá: se a dor do paciente estivesse piorando nas últimas 48 horas e o tratamento estabilizasse essa dor, poderíamos concluir que o tratamento está sendo eficaz. Não se pode esquecer de perguntar sobre os tratamentos anteriores: o que já foi tentado, qual/quais profissionais já trataram o problema, o que o paciente faz para aliviar os sintomas. As respostas a essas questões ajudam o fisioterapeuta a decidir se são necessários encaminhamentos adicionais. Tipo, frequência, dose e efeitos dos medicamentos usados pelo paciente devem ser registrados! O fisioterapeuta deve saber que o uso de analgésicos e anti-inflamatórios podem reduzir o nível dos sintomas durante a avaliação! IMPORTANT E Questões como: “que tipo de trabalho você realiza? Você realiza tarefas domésticas? Como seu problema referido afeta a habilidade de desempenhar sua profissão? Você precisa de alguma ajuda para se vestir? Banhar? Consegue participar de atividades recreativas, de lazer?” podem ajudar você a quantificar ou qualificar os efeitos do problema sobre a funcionalidade do paciente. Perguntar se ele vive sozinho ou com alguém ajudará a determinar se existem outras pessoas disponíveis para ajudar (rede de apoio) nos exercícios recomendados, deambulação, transferências. Essas questões levam a classificar a capacidade funcional e as atividades de vida diária (AVD). Algumas escalas podem ser utilizadas para complementar sua avaliação, como, por exemplo a Escala/Índice de Barthel e Índice de Katz. Você encontrará essas escalas mais à frente no Tópico 3 sobre avaliações. Talvez uma das perguntas mais importantes que você deve fazer em uma entrevista seja: “que resultados você espera com a fisioterapia?” Isso possibilita ao fisioterapeuta e ao paciente discutir e acordar os objetivos de tratamento. Pense em uma situação de uma senhora idosa que sofreu fratura de quadril em um dia e no outro encontra-se hospitalizada. Ela espera receber alta do hospital assim que conseguir deambular independentemente, em uma semana. Com certeza será necessário discutir com essa senhora os objetivos mais realistas, levando em consideração as práticas de segurança do paciente. TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 9 Um bom profissional fisioterapeuta nunca deve presumir que sabe quais questões são importantes para o paciente. Saber o que ele espera com o tratamento, quando pretende voltar ao trabalho, o quanto deseja retornar ao futebol, por exemplo, são questões que devem marcar. IMPORTANT E Depois que você souber de todas as informações anteriores, ainda restará uma última pergunta: “tem algo a mais que você queira me dizer?”. Muitas vezes o paciente aproveita essa oportunidade para esclarecer algo que possa ter passado despercebido ou compartilhar um acontecimento, uma preocupação que está se somando ao que já foi relatado. Ao exame físico você deve inicialmente colher os sinais vitais, como frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e temperatura (T). A inspeção da pele torna-se importante para pesquisar presença de edema, calor, rubor, alguma ulceração. Além disso, uma série de itens importantes devem entrar em sua ficha de avaliação. Através da palpação, que consiste em usar as pontas dos dedos ou palmas das mãos para examinar o corpo, você investigará pontos álgicos, retrações cicatriciais,tensionamentos. Através de um instrumento chamado goniômetro, você poderá realizar a goniometria, que é a medição dos ângulos articulares encontrados no corpo humano. Com essas medidas você pode determinar, por exemplo, a presença de disfunções, quantificar as limitações encontradas e comparar com avaliações anteriores. O teste de força muscular deve estar presente em toda avaliação cinético- funcional, é através dele que se avalia a capacidade de um músculo desenvolver tensão contra uma resistência. Mais à frente você conhecerá a escala que mede os graus de força muscular. A avaliação postural se faz importante para que possamos observar alinhamentos, simetrias, através de vista anterior, posterior, lateral esquerda e direita. A avaliação das atividades de vida diária deve entrar em sua avaliação. Essas habilidades dizem respeito às tarefas do dia a dia realizadas para o autocuidado, que compreendem: se alimentar, vestir, banhar, caminhar, ir ao banheiro. Após realizados os procedimentos citados, você será capaz de realizar o diagnóstico cinético-funcional, diagnóstico realizado pelo profissional fisioterapeuta. O diagnóstico compreende a condição de saúde funcional do UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 10 paciente, que é diferente do diagnóstico clínico (nesse caso é descrita a doença do paciente, por exemplo: asma brônquica, paralisia cerebral, tendinite...), portanto, o fisioterapeuta irá avaliar os sinais e sintomas referentes às disfunções que encontra na sua avaliação funcional e traçar um tratamento que possa ser específico para aquele paciente (COFFITO, 2012). A partir do diagnóstico fisioterapêutico, é possível descrever os objetivos com esse paciente, que serão seus guias para posteriormente montar seu plano terapêutico. Para escrever os objetivos iniciamos com um verbo, por exemplo: preservar, restaurar, melhorar e então complementamos com a função a ser trabalhada. Baseado nos objetivos descritos, você irá descrever as condutas do seu plano terapêutico (o que será feito com esse paciente, por exemplo: alongamentos, fortalecimentos, manipulações...) e também estabelecer o prognóstico a partir de sua avaliação e das intervenções fisioterapêuticas que você realizará, ou seja, uma estimativa de tempo para sua evolução dentro do quadro funcional. Lembre- se que os objetivos e condutas mudam de acordo com a evolução do paciente, podendo alterá-las caso não apresente melhoras ou então avançando conforme o tratamento (COFFITO, 2012). Vamos a um exemplo para que seja mais fácil de visualizar: Homem, 25 anos, tem como queixa principal dor na região lombar há cerca de dois anos e há seis meses ficaram mais intensas. Foi a consulta médica e após exames de imagem, seu diagnóstico clínico foi lombalgia. Não faz uso de medicamentos e não estava realizando nenhum outro tipo de tratamento. Na observação, percebeu pequena cicatriz na região lombar e dor a palpação. Na escala de força muscular, grau cinco nos músculos quadrado lombar, reto do abdômen, oblíquo externo e interno do abdômen, glúteos e isquiotibiais. Realiza os movimentos de forma ativa sem compensação. Teste específico de Laségue negativo. Na escala visual analógica (EVA) relata grau oito de dor. Na avaliação postural observado cabeça anteriorizada, hipercifose torácica, leve aumento da curvatura lombar, anteversão pélvica, joelhos em rotação externa e pés cavos. A partir disso, o diagnóstico fisioterapêutico foi: dor na região lombar, limitando os movimentos de hiperextensão do tronco e flexão de quadril. Os objetivos foram: diminuir a dor, aumentar a flexibilidade, melhorar qualidade de vida e das funções do dia a dia. As condutas realizadas foram: alongamento ativo de piriforme, quadrado lombar, paravertebrais eisquiotibiais; exercícios ativos de rotação, flexão e extensão de tronco e flexão de quadril; exercícios de ponte; fortalecimento dos músculos do abdômen e tronco; liberação miofascial da região dorsal; exercícios de relaxamento com enfoque na respiração e utilizado aplicação de eletroterapia para alívio da dor (ALVES; LIMA; GUIMARÃES, 2014, p. 2). 3 AVALIAÇÕES DA COLUNA As informações obtidas com as perguntas que você viu no anteriormente agora precisarão ser complementadas com perguntas/avaliações adicionais baseadas na região específica do corpo que está sendo examinada (neste caso, a coluna). TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 11 Para continuar a avaliação funcional e também para que a coluna seja inspecionada, o paciente precisa estar vestido adequadamente. A observação da coluna irá requerer que homens tirem a camisa e que mulheres usem apenas sutiã (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Você pode utilizar um fio de prumo ou um instrumento chamado posturógrafo ou simetrógrafo (quadro formado por linhas verticais e horizontais) e solicitar para que o paciente fique numa postura natural, olhando para frente. Esse instrumento facilita para uma melhor visualização das disfunções posturais. Tradicionalmente, a avaliação inicia com a observação do corpo três planos: frontal (anterior e posterior), perfil (sagital) e horizontal (transversal). 3.1 COLUNA LOMBAR Com frequência é realizada uma avaliação postural para ajudar a verificar o alinhamento. A avaliação postural é importante para que possamos verificar os desequilíbrios e adequar a postura de cada indivíduo, favorecendo uma menor sobrecarga nas articulações, harmonia no sistema musculoesquelético e prevenindo o aparecimento de alterações na postura ou então informando o paciente sobre suas alterações posturais e como melhorá-las (VERDÉRI, 2003). Na coluna lombar é muito comum encontrarmos alterações como hiperlordose e curvatura de escoliose, que são queixas comuns de dor. A coluna lombar é composta por cinco vertebras, apresentadas como curvatura normal a lordose. Realiza movimentos de flexão, extensão, rotação e inclinação lateral. É uma região que realiza grandes movimentos, em consequência é a mais acometida com disfunções. A região sacral une a coluna vertebral à cintura pélvica, é constituída por cinco vértebras que se fundem no adulto em um único osso e tem como articulação a sacroilíaca. O cóccix possui forma de cunha e função no suporte do assolho pélvico (NATOUR, 2004). Quando uma articulação do corpo tem seu movimento diminuído ou cessado, vamos colocar, como exemplo, a articulação do quadril, é comum afetar as regiões próximas, como a articulação sacroilíaca, as vértebras lombares, as articulações dos joelhos, pois são formas de compensar um movimento que está comprometido (HAMMOUD et al., 2014). Lembre-se, o corpo é interligado, por isso é importante uma boa avaliação postural e visualizar o paciente com um todo, não somente no local da queixa. De acordo com estudos epidemiológicos, de 65% a 90% de adultos poderão ter um episódio de lombalgia durante a vida, sintoma que apresenta elevado índice de incapacidade (NATOUR, 2004). Outra patologia comum da coluna lombar é a hérnia discal e a estimativa é de que 2% a 3% da população possa ser afetada, sendo considerada um problema de saúde mundial (VIALLE et al., 2010). UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 12 Ao avaliar a coluna, na vista anterior e posterior o ponto de referência fixo fica entre os calcanhares e na vista lateral levemente anterior ao maléolo lateral. O paciente permanece numa postura natural, sem tensões e precisamos nos atentar se não irá adotar uma postura “ideal”, ou seja, tenta organizar seu corpo para deixar o mais alinhado possível, porém não é o seu natural, prejudicando nossa avaliação. Devemos nos atentar às seguintes situações: a coluna deve estar na vertical e não deve haver rotação, flexão lateral, escoliose (curvatura lateral) ou deslocamento (desvio lateral). Anteriormente, as espinhas ilíacas anterossuperiores devem estar alinhadas horizontalmentee, posteriormente, os ombros, pregas da cintura, espinhas ilíacas póstero-superiores, pregas glúteas e pregas do joelho devem estar alinhadas na horizontal. Lateralmente, você deve observar uma lordose normal na coluna lombar (PORTER, 2005). Por meio da Figura 4 devemos nos atentar para o que será observado em uma avaliação postural/exame da coluna. Para observar a posição lateral, devemos estar atentos à posição da linha de gravidade. Isso pode ser facilmente visualizado com um fio de prumo. FIGURA 4 – EXAME DA COLUNA: (a) vista posterior e (b) vista lateral Nível das orelhas Através do lobo da orelha Através da articulação do ombro Através do trocânter maior Anterior à articulação do joelho Anterior ao maléolo lateral Posição da linha da gravidade Nível dos ombros Posição dos braços em relação ao corpo Nível da posição das cristais iliacas Nível da prega glútea Dobra dos joelhos simétricas Tendão do calcâneo reto Posição da coluna ereta Linhas do pescoço simétricas A B FONTE: Adaptado de Santos (2005, p. 393) e Porter (2005, p. 31) Na Figura 5, observaremos as curvaturas posturais da coluna vistas do perfil lateral. A primeira imagem mostra uma retificação da coluna vertebral, ou seja, ausência ou diminuição da curvatura fisiológica. A segunda imagem representa uma cifose acentuada, acarretando um aumento da lordose lombar e rotação anterior da pelve. A terceira imagem representa uma anteroversão pélvica (hiperextensão dos quadris, inclinação pélvica anterior e deslocamento anterior da pelve). Na quarta imagem, conseguimos observar uma hipercifose torácica, que é o aumento dessa curvatura (PORTER, 2005). Já na quinta e sexta TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 13 imagem é possível observar a escoliose – desvios laterais associados a inclinação lateral e rotação de vertebras – sendo a primeira imagem uma representação da escoliose em “C” da região torácica e a segunda da lombar, podendo também ser uma escoliose em “S”, nas duas regiões ocorre o aparecimento da escoliose. FIGURA 5 - CURVAS POSTURAIS DA COLUNA FONTE: <https://blogpilates.com.br/wp-content/uploads/2017/03/Desvios-Posturais-1.png>. Acesso em: 12 nov. 2019. Um outro procedimento muito utilizado em uma avaliação é a palpação. A palpação consiste em um exame realizado com os dedos ou a mão para explorar clinicamente estruturas do corpo. Tem por objetivos avaliar a sensibilidade e flexibilidade dos tecidos, localizar com precisão os pontos álgicos e pontos de espasmos musculares (trigger point ou ponto gatilho), verificar presença de edema e temperatura da pele. Deve ser realizada de forma sutil, para não causar desconfortos e aumentar a tensão no paciente. O’Sullivan e Schmitz (2004) sugerem que a palpação venha logo após a observação. Para que você possa obter um resultado fidedigno da palpação é imprescindível que você tenha um conhecimento vasto de anatomia e faça uma abordagem sistemática. Todas as estruturas de uma superfície corpórea devem ser palpadas antes de se palpar outra superfície. O lado não envolvido deve ser examinado primeiro para servir de modelo normativo para comparação. A avaliação deve ser consistente e minuciosa. Você deve estar se perguntando: “mas, o que devo palpar?”, você deve palpar ossos, tecidos moles e pele, alterando a pressão tátil conforme estruturas a serem palpadas. Por exemplo, você usará de pressão leve para palpar a pele, porém, usará de pressão mais forte para palpar ossos. Em geral, são usadas as pontas dos dedos para palpação, mas para palpar estruturas maiores ou mais profundas, é melhor você utilizar toda a superfície da mão. Para verificar a mobilidade miofascial, você deverá deslocar a pele e os tecidos moles com as pontas dos dedos. Para verificar a temperatura da pele, é recomendado que você utilize o dorso da mão. É importante que, para passar de uma área para outra do corpo, sua mão deve permanecer em contato firme com a pele. Durante a palpação esteja atento ao feedback do paciente, que lhe dará “dicas” de áreas dolorosas, por exemplo. UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 14 Após a realização da avaliação postural estática e da palpação, outro ponto a ser avaliado são os movimentos da coluna lombar, que são: flexão, extensão, flexão lateral e rotação. Chamamos de amplitude de movimento (ADM) a quantidade de movimentação de uma articulação. Para avaliar a ADM de uma articulação, utilizamos um método denominado goniometria, que, segundo Marques (2014), refere-se à medida de ângulos articulares presentes nas articulações dos seres humanos. As medidas goniométricas são usadas pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção terapêutica mais apropriada e, ainda, documentar a eficácia dessa intervenção. O instrumento mais utilizado para medição é o goniômetro universal, que possui um corpo e dois braços: um móvel e outro fixo. No corpo do goniômetro estão as escalas, um círculo completo (0-360 graus) e um meio círculo (0-180 graus). É uma importante parte da avaliação das articulações e dos tecidos moles que as envolvem. Para avaliar a ADM da coluna lombar, alguns métodos são utilizados, tais como goniometria, mensuração com fita métrica, sendo esta a mais utilizada por sem simples e de fácil acesso, inclinômetro e análise radiográfica, sendo a última considerada padrão-ouro. Há uma grande dificuldade em se obter uma medida ideal da coluna lombar pois é uma região com estruturas ósseas difíceis de palpar, tem variação das curvaturas normais da coluna em cada indivíduo, além da presença do movimento do quadril, que pode confundir sua mensuração (MACEDO et al., 2009). A seguir, vamos apresentar essas formas de avaliação da amplitude de movimento da coluna, para que você tenha conhecimento acerca dessas medições. A medição da coluna lombar com o uso da fita métrica tem como objetivo calcular a amplitude de flexão da coluna lombar. É conhecido também como teste de Schöber e foi descrito mais a frente, o qual vamos explicar sobre testes específicos da coluna lombar. É a maneira mais simples e prática na área clínica para mensurar a ADM da coluna lombar. O inclinômetro é um tipo de goniômetro que possui um transferidor de 360° que se orienta através da ação da gravidade. Possui uma faixa autoadesiva que pode ser fixada na articulação, um no processo espinhoso de T12 e outro no sacro e então o paciente faz a flexão do tronco para frente e para obter o resultado, deve-se subtrair a inclinação da T12 da sacral e os valores normais variam de 44 a 66° (GANZALEZ et al., 2014). O uso da radiografia como método de mensurar a amplitude de movimento da coluna lombar é padrão-ouro, porém não é um método simples e de fácil acesso. Para realizar a medição numa radiografia você vai traçar uma linha paralela à borda superior da 1° vertebra sacral (A); outra linha paralela à borda superior da 1° vértebra lombar (B); traçar uma linha perpendicular à linha A e outra linha perpendicular à linha B. O valor da ADM da coluna lombar se dá através do ângulo formado pela interseção das linhas C e D (TOUSIGNANT et al., 2005). Para melhor visualização do método, observe a imagem a seguir: TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 15 FIGURA 6 – RADIOGRAFIA COM AS MENSURAÇÕES DA COLUNA LOMBAR FONTE: Tousignant et al. (2005, p. 556) Apresentaremos agora um outro procedimento de avaliação muito utilizado em uma avaliação musculoesquelética, o teste de força muscular. Para avaliar o desempenho muscular, utilizamos alguns parâmetros, como força, resistência e energia. A força é definida como a quantidade de energia exercida por um indivíduo em uma contração muscular máxima contra uma resistência específica ou a capacidade de produzir torque em uma articulação. Resistência é a capacidade de um ou grupo de músculos manter ouexecutar contrações sem fadiga, estimulando o corpo a trabalhar de forma aeróbica. Já a potência é a quantidade máxima de força que o indivíduo consegue realizar em uma quantidade de tempo. É o produto da força muscular e da velocidade de encurtamento muscular (DUTTON, 2010). Métodos clínicos para avaliar a força muscular incluem: o teste muscular manual (TMM) e dinamômetro. O teste TMM utiliza o arco do movimento, a gravidade e a resistência aplicada manualmente pelo fisioterapeuta para testar e determinar os graus musculares. De acordo com Dutton (2010), o dinamômetro é um aparelho que mede força de forma mais objetiva do que no teste TMM. Podemos utilizar o dinamômetro de mão, que é usado para avaliar a força de preensão do paciente ou medir força do grupo muscular quando o paciente exerce força máxima; isométrico mede a força estática do músculo através de instruções verbais; isocinético mede força de um grupo muscular durante movimento com velocidade constante. O teste TMM é comumente utilizado na nossa prática clínica por ser de fácil acesso e sem custos. Para realizá-lo, é preciso posicionar o paciente de modo que o músculo ou grupo muscular que está sendo testadose sustente ou se mova contra a resistência da gravidade e passar as instruções para a realização do teste. Por exemplo, para testar a força muscular dos músculos extensores da coluna lombar, é recomendado que você posicione o paciente em decúbito ventral sobre UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 16 uma maca, estabilizando seus membros inferiores. O paciente tenta manter o tronco suspenso em posição horizontal pela ação dos músculos extensores da coluna lombar. Se isso for bem tolerado pelo paciente, você ainda pode aplicar uma resistência gradual na parte distal da coluna e em uma direção oposta ao torque produzido pelo músculo/grupo muscular testado. Lembrando que na avaliação de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), o lado contralateral também deve ser avaliado como comparativose um membro apresenta maior grau de força do que o outro (DUTTON, 2010). O’Sullivan e Schmitz (2004) sugerem uma escala de 0 a 5 para medir o grau de força muscular. QUADRO 1 – GRADUAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR GRAUS CRITÉRIOS 5 Amplitude de movimento (ADM) possível completa, contra a gravidade, forte resistência manual. 4 ADM possível completa, contra gravidade, resistência manual moderada. 3 ADM possível completa, contra gravidade, sem resistência. 2 ADM possível completa, gravidade minimizada, sem resistência. 1 Sem movimento observável, contração muscular palpável, sem resistência. 0 Sem contração muscular observável ou palpável. FONTE: Adaptado de O’sullivan e Schmitz (2004) É importante desenvolver um raciocínio entre os achados na avaliação postural e no teste de força muscular, pois através deles é possível identificar se uma alteração postural está causando um enfraquecimento de algum músculo, seu encurtamento ou se possui alguma tensão. Como complemento do exame físico, podemos realizar avaliação funcional verificando a incapacidade funcional através do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ) e também com os testes específicos como oteste deSchöber e o teste do 3° dedo ao chão. O ODI é uma ferramenta que avalia a incapacidade gerada pela dor lombar nas atividades de vida diária, inclui dez questões referentes às atividades diárias (cuidados pessoais, sentar, ficar em pé, vida sexual e social) que podem ser prejudicadas ou interrompidas pela dor lombar. São pontuadas de 0 a 5 e a interpretação dos pontos é feita da seguinte maneira: de 0% a 20% = incapacidade mínima; 21% a 40% = incapacidade moderada; 41% a 60% = incapacidade severa; 61% a 80% = incapacidade muito severa e 81% a 100% = incapacidade total (VIGATTO et al., 2007). TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 17 O RMDQ avalia o grau de incapacidade dos doentes com lombalgia. O questionário é constituído por 24 perguntas (resposta sim ou não) e o resultado corresponde a soma das respostas sim. Para interpretar o resultado, quanto mais próximo a zero significa que a pessoa está sem queixas e mais próximo a 24 um doente com limitações graves (MONTEIRO et al., 2010). O teste de Schöber (Figura 7) é uma técnica para medir a ADM da coluna lombar e consiste em estender a fita métrica 5 cm abaixo e 10 cm acima da articulação lombossacral, com o indivíduo em posição neutra da pelve. Quando realiza a flexão anterior do tronco, o aumento da distância entre as marcas fornece uma estimativa da amplitude da flexão da coluna lombar (MACEDO et al., 2009). O teste do 3° dedo ao chão solicita ao paciente que fique na posição ortostática, joelhos estendidos, braços e cabeça relaxados e realize a flexão de tronco em direção ao chão. No momento final da flexão, com auxílio de fita métrica, é realizado a mensuração do 3° dedo até o chão. Quanto mais próximo do chão, melhor é considerado a flexibilidade do indivíduo (CARREGARO; SILVA; GIL, 2007). FIGURA 7 – TESTE DE SCHÖBER FONTE: Briganó e Macedo (2005, p. 75) 3.2 COLUNA CERVICAL A coluna cervical é composta por sete vertebras e constituída por duas partes anatômicas: a coluna suboccipital (parte superior), composta por duas vertebras sendo a primeira atlas e a segunda áxis, unidas entre si no osso occipital e a coluna cervical inferior que se estende do platô inferior do áxis até o platô superior da primeira vertebra torácica. As duas primeiras vértebras são diferentes comparadas as outras vértebras, mas funcionalmente se completam e realizam movimentos de rotação, inclinação, flexão e extensão da cabeça (KAPANDJI, 2000). UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 18 A cervicalgia (dor na região cervical) é uma lesão comum, que afeta a qualidade de vida do indivíduo podendo levar a quadros depressivos, dependência medicamentosa e prejuízo nas suas atividades diárias, sendo o sexo feminino o mais afetado (SILVA, 2017). Algumas evidências relacionam às cervicalgias com posturas fixas e prolongadas, curvatura aumentada do tronco, má postura em atividades por períodos longos e ergonomia inadequada (NAUTOR, 2004). Estudos recentes sobre associação do uso de celulares e cervicalgia demonstram que não há achados compatíveis com a crença de que a postura inadequada do pescoço e o uso de celulares seja a causa principal da crescente prevalência de dores no pescoço (DAMASCENO et al., 2018; CORREIA et al., 2019). Acadêmico, você já deve presumir que os mesmos procedimentos utilizados para avaliar a coluna lombar deverão ser utilizados para a coluna cervical. Você fará uma observação da postura e realizará a palpação, conforme já descrito. Sugerimos que, para você ganhar confiança, treine os procedimentos descritos aqui com um familiar ou alguma pessoa próxima do seu convívio social. No exame de observação da coluna cervical, você deverá observar se ela mantém uma curvatura adequada, se há hiperlordose, retificação ou se há algum desvio lateral. O queixo deve estar a 90 graus do aspecto anterior do pescoço. Uma redução da lordose (retificação) predispõe os discos e corpos vertebrais a sustentar mais peso. Já um aumento da lordose (hiperlordose) aumenta as cargas compressivas nas facetas e elementos posteriores (PORTER, 2005). Observe a Figura 8: FIGURA 8 – EXAME DA COLUNA CERVICAL: (a) alinhamento ideal; (b) postura citófica-lordótica; (c) postura com o dorso plano; (d) postura com deslocamento posterior do dorso. FONTE: Kendall et al. (2007) TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 19 Bem, para avaliar a ADM da coluna cervical, primeiramente você deve saber quais movimentos são realizados por ela. Quais são eles? Da mesma forma como a coluna lombar, a coluna cervical também realiza os movimentos de extensão, flexão, flexãolateral e rotação. As amplitudes de movimentos normais da coluna cervical são as seguintes: TABELA 1 – GONIOMETRIA COLUNA CERVICAL MOVIMENTO COLUNA CERVICAL (GRAUS) Flexão 0 a 90 Extensão 0 a 70 Flexão lateral 0 a 45 Rotação 0 a 90 FONTE: Magee (2010, p. 147) Na Figura 9, você visualizará como realizar a goniometria de flexão da coluna cervical. O paciente deverá estar sentado ou em pé, de costas para você. Braço fixo do goniômetro: no nível do acrômio e paralelo ao solo, no mesmo plano transversal do processo espinhoso da sétima vértebra cervical. Braço móvel: ao final do movimento de flexão da coluna cervical, colocá-lo dirigido para o lóbulo da orelha (MARQUES, 2014). FIGURA 9 – COLOCAÇÃO DO GONIÔMETRO PARA MEDIR A FLEXÃO CERVICAL FONTE: Marques (2014, p. 64) Para medir a extensão cervical, o paciente fica sentado, o braço fixo do goniômetro se posicionará no nível do acrômio e paralelo ao solo no mesmo plano transverso do processo espinhoso da sétima vértebra cervical. O braço móvel ao final do movimento se dirige ao lóbulo da orelha (MARQUES, 2014). UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 20 Para medir a flexão lateral da coluna cervical, o braço fixo do goniômetro ficará paralelo ao solo. O braço móvel deverá ser colocado na linha média da coluna cervical, dirigido para a protuberância occipital externa, ao final do movimento de inclinação lateral (MARQUES, 2014). O teste de força muscular da coluna cervical, claro, seguirá a mesma graduação descrita no Quadro 1. Os testes são realizados com o paciente sentado e o movimento é sempre na direção oposta ao que o músculo exerce. Por exemplo, para avaliar a flexão da cervical (musculatura de esternocleidomastóideos, escalenos e pré-vertebrais) vamos estabilizar com uma mão a região do osso esterno e com a outra mão, encaixamos na testa do paciente, região que será realizada a resistência por parte do examinador. Em seguida, é solicitado ao paciente que realize a flexão de cervical. Para avaliar a musculatura extensora da cervical, estabiliza a parte posterior superior do tórax e escápulas, a outra mão sobre a região occipital do crânio onde é realizada a resistência pelo examinador e em seguida, o paciente realiza a extensão do pescoço (HOPPENFELD, 2016). Além do teste de força muscular, você pode utilizar escalas e testes para auxiliar na avaliação funcional. O Índice de Incapacidade Cervical (NDI) é utilizado para avaliar a capacidade funcional da cervical. É composto por dez questões referentes a atividades gerais e dor, seus itens estão organizados pelo tipo de atividade e seguidos por seis diferentes afirmações, expressando progressivos níveis de capacidade funcional. São pontuados de 0 a 5 e a interpretação dos pontos é feita da seguinte maneira: de 0% a 10% = sem incapacidade; 11% a 29% = incapacidade mínima; 30% a 49% = incapacidade moderada; 50% a 70% = incapacidade severa e acima de 70% incapacidade total (COOK et al., 2006). Como testes específicos, podemos citar o Teste de Compressão de Spurling, para avaliar dor e compressão de raiz nervosa, em que o paciente senta em uma postura cervical neutra e é instruído a flexionar lateralmente sua cabeça para o lado dos sintomas. Se houver dor, o teste é positivo. Caso não houver sintomas, pode então ser aplicado uma força de compressão e se nesse caso houver dor, o teste é positivo. Outro teste é o Teste de distração cervical, em que o paciente fica em decúbito dorsal e antes do início, os sintomas são avaliados. O examinador coloca uma mão no queixo e outra na projeção do occipital na parte posterior do pescoço. É aplicado uma força de tração e os sintomas são reavaliados. É realizado o mesmo padrão de movimento a dor, além da dor e ao movimento repetido. O teste é positivo quando há redução dos sintomas durante a tração. Serve para avaliar dor e compressão de raiz nervosa (COOK et al., 2015). 4 IMAGINOLOGIA Imaginologia é um termo que se refere ao método que usa imagens como meios de diagnóstico. Os exames por imagem são utilizados em combinação com o exame físico para determinar um diagnóstico. Nunca os utilizar de forma isolada, pois seus achados devem ser relacionados aos sinais clínicos para TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 21 descartar indicações falso-positivas ou alterações relacionadas a idade (MAGEE, 2010). Aqui vamos falar de alguns exames comuns na prática fisioterapêuticas, tais como: Radiografia Simples (RX), Ressonância Magnética (RM), Tomografia Computadorizada (TC), Ultrassonografia (US), Densitometria Óssea (DMO). Saibt (2011) afirma que a interpretação de exames complementares na prática clínica do fisioterapeuta auxilia na indicação do tratamento e avaliação de seus pacientes. Apesar dos exames de imagem terem um valor inestimável para os profissionais da saúde, inclusive fisioterapeutas, nada substitui as mãos e o olhar apurado de um profissional capacitado. Neste tópico, você conhecerá alguns pontos importantes a serem observados em alguns exames complementares da coluna. Será necessário que você revisite o conteúdo de Anatomia Humana do seu curso de graduação. O exame de RX é um dos métodos mais utilizados pelo baixo custo e facilidade de realização. Através dele é possível visualizar estruturas ósseas, luxação/subluxação de articulações, fraturas ósseas, processos degenerativos, patologias respiratórias (pneumonia, derrame pleural), alterações posturais (escoliose, hipercifose torácica) (SAIBT, 2011). A US é um método bastante rápido, relativamente de baixo custo e com grande aplicação no estudo das doenças em partes moles, tendões musculares, porém tem limitação no estudo ósseo. A TC oferece excelente detalhamento da anatomia óssea e articular. A RM é padrão-ouro, muito solicitada para o estudo de patologias osteoarticulares e mais específica do que a TC para o estudo das partes moles (DOMINGUES; DOMINGUES; BRANDÃO, 2001). A DMO é um exame que mede a densidade mineral óssea comparados com padrões de idade e sexo dos indivíduos. Serve para identificar doenças ósseas, como, por exemplo a osteoporose. Para quantificar a presença de osteoporose, é utilizado como medidas o Conteúdo Mineral Ósseo (BMC) e Densidade Mineral Óssea (BMD). Os valores da medida de BMD são expressos em porcentagem ou desvio padrão, usando os índices T-score (compara a BMD do indivíduo com a população jovem normal) e Z-score (compara a BMD do indivíduo com a BMD média da população de mesma idade, sexo e etnia). Os critérios de diagnóstico de osteoporose no índice de T-score propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) são: até -1 normal; entre -1,1 e -2,5 osteopenia; abaixo de -2,5 osteoporose; abaixo de -2,5 na presença de fratura, osteoporose estabelecida (BRANDÃO et al., 2009). A seguir, vamos demonstrar exemplos de imagens de diferentes exames para que seja possível observar as alterações citadas anteriores. Na Figura 10, observe as estruturas em destaque: UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 22 FIGURA 10 – RAIO-X DE COLUNA FONTE: Chew, Mulcahy e Há (2016, p. 168) A marcação de número 1 corresponde ao aumento da cifose torácica. O número 2 corresponde a costela; número 3 corresponde ao pedículo; número 4 corresponde ao processo transverso da vértebra. O que devemos observar numa imagem de coluna torácica? Se a simetria das costelas está normal, se o coração e pulmões estão mal posicionados, se há escoliose, aumento ou retificação da curvatura normal da coluna, se os espaços discais estão normais, se tem presença de osteófitos (indicam a presença de degeneração) e se há nódulos de Schmorl (indicando hérnia de disco intervertebral). A TC é fundamental para avaliação da coluna óssea, dos tecidos moles e medula espinal. Numa RM é possível demonstrar o aspecto de uma hérnia discal, lesões intrínsecas da medula espinal e do tecido ósseo,além de fraturas, cicatrizes e hastes metálicas (MAGEE, 2010). Na figura a seguir, você observará duas radiografias em perfil de coluna cervical. Na Figura A, você observará uma hiperextensão e na Figura B, uma hiperflexão. FIGURA 11 – RAIO-X PERFIL DE COLUNA CERVICAL FONTE: Souza e Delfino (2005, p. 40) TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA 23 O que é importante avaliar numa imagem de RX de perfil de coluna cervical? Primeiramente, conte as vértebras e veja se a C7 ou T1 estão aparecendo, pois em algumas radiografias não demonstram e elas são essenciais. Depois avalie se a curvatura está normal (lembrando que a lordose cervical normal é de 30 a 40°), graus menores indicam uma retificação da coluna cervical, enquanto graus maiores uma hipercifose. Observar a forma geral das vértebras, se existe algum acunhamento, colapso, se estão alinhadas entre si, se o espaço distal é normal ou estreito (o estreitamento pode indicar espondilose cervical), se tem presença de osteófitos (indicam degeneração ou instabilidade), alguma fratura ou subluxação. A TC é útil para observar fragmentos ósseos no canal medular após uma fratura ou então delinear a anatomia óssea e de tecidos moles, que no RX não é tão específico. Uma RM consegue diferenciar o núcleo pulposo do anel fibroso, observando protrusões discais, hérnias de disco, visualização de raízes nervosas, medula espinal e cicatrizes pós-operatórias (MAGEE, 2010). Na Figura 12, você acompanhará uma RM de coluna lombossacral. Você poderá identificar uma hérnia discal em L4 com extrusão (quando o núcleo pulposo sai do disco) com um fragmento localizado acima, comprimindo raiz nervosa direita de L4 (CHEW; MULCAHY; HÁ, 2016). No RX, o examinador deve observar o formato das vértebras, os espaços discais (diminuição de altura pode indicar espondilose), se a curvatura da coluna lombar está normal ou aumentada (hiperlordose), se apresenta osteófitos, como está o alinhamento da vértebra e se apresenta “escorregamento” da vértebra (como nos casos de espondilolistese). A TC pode ser utilizada para demonstrar uma fratura, tumor, protrusão discal e avaliar uma estenose do canal medular. A RM tem mais especificidade para delinear tecidos moles que a TC, sendo que para visualizar as patologias discais (hérnia de disco e protrusão discal) é melhor quando comparada com a TC (MAGEE, 2010). FIGURA 12– RM DE COLUNA LOMBOSSACRA FONTE: Chew, Mulcahy e Há (2016, p. 192) UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 24 Na Figura 13, está representada o exame de Densitometria Óssea. É possível observar que foi realizado na coluna lombar e no fêmur. Os resultados aparecem através de gráficos (como esses da imagem), identificando se está com a densidade óssea normal, osteopenia (baixa massa óssea) ou osteoporose. É necessário a combinação de dados da história clínica, exame físico e os exames de imagem, para avaliar o risco de osteoporose, principalmente em mulheres pós-menopausa. Fatores de risco precisam ser identificados na anamnese, tais como sexo feminino, idade, baixo peso, baixo índice de massa corporal, histórico familiar, menopausa antes dos 45 anos e história prévia de fratura (RADOMINSKI et al., 2004) e, a partir disso, delinear seu exame físico e, se for necessário, a recomendação para que o paciente realize exames de imagens para complementar seu diagnóstico. FIGURA 13– EXAME DE DENSITOMETRIA ÓSSEA FONTE: <https://uploads-ssl.webflow. com/59b8ac7b7fdf9700017d60cf/5ce6eb58a2a5c37be23b5244_Screen%20Shot%202019-05- 23%20at%2015.48.56.jpg>. Acesso em: 13 nov. 2019. Indicamos a leitura de um artigo que aborda sobre avaliação postural em escolares e descreve outros testes específicos que podem ser utilizados para complementar a avaliação. Disponível em: <http://www.portalatlanticaeditora.com.br/index. php/fisioterapiabrasil/article/view/1982/3120>. Indicamos, ainda, um outro artigo que cita as formas de tratamentos para dor lombar com base em evidências sobre os tratamentos medicamentosos e conservadores, disponível em: <https:// www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1537-dor- lombar-como-tratar-7&category_slug=serie-uso-racional-medicamentos-284&Itemid=965>. DICAS 25 Neste tópico, você aprendeu que: • O exame físico envolve vários procedimentos, são eles: palpação, inspeção, goniometria, teste de força muscular e testes específicos. • Através da avaliação fisioterapêutica é possível determinar o diagnóstico cinético-funcional (dado pelo fisioterapeuta), objetivos, condutas e estabelecer o prognóstico do tratamento. • A interpretação de exames complementares na prática clínica do fisioterapeuta auxilia na indicação do tratamento e avaliação de seus pacientes, porém, nada substitui as mãos de uma profissional capacitado. RESUMO DO TÓPICO 1 26 1 A imaginologia é um termo que se refere ao método que usa imagens como meios de diagnóstico. Serve como opção para orientação de medidas e opções terapêuticas para o fisioterapeuta. Explique por que o exame de RX é um dos métodos mais utilizados como meio diagnóstico complementar e quais estruturas são possíveis de serem observadas. 2 A avaliação musculoesquelética e osteoarticular contribuem para estabelecer o diagnóstico cinético-funcional, o prognóstico, o objetivo do plano terapêutico e os resultados desejados. Uma boa avaliação é o segredo do tratamento fisioterapêutico efetivo, sem a qual sucessos e fracassos perdem todo seu valor como experiências de aprendizagem. Sobre o exposto, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas: ( ) Antes de começar qualquer exame físico, é necessário obter o máximo de informação possível sobre a condição atual e pregressa do paciente, pois ajudarão a direcionar o exame a uma área/sistema do corpo. ( ) É importante investigar se o paciente tem uma rede de apoio para ajudá-lo nos cuidados necessários, exercícios recomendados. ( ) Para avaliar a postura do paciente, não é necessário que tire suas roupas. Uma observação da coluna, por exemplo, pode ser feita com o paciente vestindo camiseta. ( ) Um procedimento muito utilizado em uma avaliação é a palpação. Nela, você deve palpar ossos, tecidos moles e pele. ( ) O teste muscular manual utiliza o arco do movimento, a gravidade e a resistência aplicada manualmente pelo fisioterapeuta para testar e determinar os graus musculares. AUTOATIVIDADE 27 TÓPICO 2 AVALIAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS UNIDADE 1 1 INTRODUÇÃO 2 A ARTICULAÇÃO DO OMBRO Neste tópico, introduziremos alguns princípios importantes da avaliação musculoesquelética e osteoarticular do ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho, tornozelo e pé. Falaremos sobre avaliação postural, goniometria, testes de força muscular e testes específicos. Como forma de auxiliar no diagnóstico cinético-funcional, a solicitação de exames complementares se torna fundamental para corroborar com o que foi avaliado no exame físico. A articulação do ombro é uma das mais complexas, pois permite um grau maior de movimento. É composta por três ossos: a escápula, a clavícula e o úmero, além de músculos e tendões. Para que o ombro funcione de maneira ideal, é imprescindível que a musculatura denominada manguito rotador (supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor) estejam em boa conexão (MAGEE, 2010). É muito comum o aparecimento de tendinites e bursites nos membros superiores devido a esforços repetitivos, principalmente no ambiente de trabalho, por conta das mudanças tecnológicas e organizacionais no mundo (FILHO et al., 2015). Para iniciar a avaliação postural, o paciente deve estar adequadamente despido para visualizaçãoda articulação do ombro. As posturas da coluna e o complexo do ombro devem ser observados com o paciente em pé e sentado. Você conseguirá observar se o paciente apresenta escoliose, hipercifose ou postura de prostração do queixo,alterações que podem afetar a mecânica do ombro (PORTER, 2005). Em uma avaliação postural em vista posterior, os ombros devem estar igualmente nivelados. Se você encontrar uma elevação da cintura escapular, isso pode ser devido à rigidez ou hiperatividade no músculo elevador da escápula ou das fibras superiores do trapézio, e fraqueza nas fibras inferiores do trapézio (PORTER, 2005). UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 28 Observe a simetria das escápulas, que devem repousar sobre a parede torácica. Suas margens mediais devem repousar aproximadamente 50 a 75 mm laterais à coluna. Chama-se de escápula alada aquela que é observada quando todo o comprimento da margem medial da escápula é deslocado lateralmente e posteriormente da parede do tórax. Os processos dos acrômios devem estar horizontalizados ou levemente mais elevados que o ponto da raiz da escápula (DUTTON, 2010). Na vista anterior, verifique quaisquer irregularidades da clavícula e articulações esternoclavicular e acromioclavicular resultantes de fraturas prévias ou deslocamentos (PORTER, 2005). Observe os contornos dos tecidos moles no que se refere a simetria, principalmente nos músculos deltoide, trapézio superior e esternocleidomastóideo. Na vista lateral, você deve observar a posição da cabeça do úmero. A posição não deve passar de um terço anterior ao processo do acrômio. O excesso de translação anterior pode resultar de encurtamento dos peitorais. Os braços do paciente devem repousar confortavelmente ao lado do corpo com os polegares apontando quase para frente (PORTER, 2005). Como você já aprendeu no tópico anterior, a observação da articulação deve ser seguida pela palpação. A palpação é um processo dinâmico e deve ser executada junto com outros aspectos da avaliação. A palpação deve ser realizada de maneira sistemática e focalizada em estruturas anatômicas específicas, conforme você pode verificar na Figura 14. FIGURA 14 – PONTOS DE PALPAÇÃO NO OMBRO FONTE: Dutton (2010, p. 511) De acordo com Dutton (2010), você pode começar apalpação pela clavícula. Identifique a porção lateral da clavícula, palpe em sentido inferior e siga até localizar o processo coracoide, situado medialmente a cabeça do úmero. TÓPICO 2 | AVALIAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS 29 Com o braço pendendo ao lado do corpo e a palma da mão virada para frente, siga em sentido inferior sobre a região proximal do úmero e você irá palpar uma proeminência óssea, o tubérculo maior. Palpando o tubérculo maior, faça uma rotação lateral passiva do ombro do paciente e você encontrará uma pequena proeminência, o tubérculo menor. O tubérculo maior se localiza diretamente anterior ao acrômio, enquanto o ombro é rodado internamente. Para palpar a escápula, identifique a espinha da escápula e palpe toda a região superior, medial, lateral e inferior. Para Porter (2005), é importante palpar e sentir a temperatura da pele nesta região, notando qualquer aumento sugestivo de inflamação. Palpando os tendões do supraespinhoso e infraespinhoso, em caso de dor, podemos suspeitar de tendinite, calcificação ou estiramento. Nesses casos, os exames complementares são fundamentais para auxiliar no processo de identificação de patologias. Também é importante palpar a musculatura do trapézio superior e elevador da escápula, são locais muito propensos a tensões musculares, provavelmente irá encontrar dores ou presença de pontos-gatilho. Bem, para avaliar a ADM do ombro, primeiramente você deve saber quais movimentos são realizados por ela. Quais são eles? Flexão, extensão, adução, abdução, rotação medial e rotação lateral. As amplitudes de movimentos normais do ombro são as seguintes: MOVIMENTO GRAUS DE MOVIMENTO Flexão 0 a 180 Extensão 0 a 45 Adução 0 a 40 Abdução 0 a 180 Rotação Medial 0 a 90 Rotação Lateral 0 a 90 TABELA 2 – GONIOMETRIA DO OMBRO FONTE: Marques (2014, p. 17) Acadêmico, na próxima figura, você conseguirá visualizar como realizar a goniometria de flexão do ombro. O paciente deve estar sentado, em pé ou em decúbito dorsal e o movimento deve ser realizado levando o braço para a frente, com a palma da mão voltada medialmente. O braço fixo do goniômetro deve estar ao longo da linha axilar média do tronco, apontando para o trocânter maior do fêmur. O braço móvel deve estar sobre a superfície lateral do corpo do úmero voltado para o epicôndilo lateral. O eixo do goniômetro deve estar próximo ao acrômio (MARQUES, 2014). UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO 30 FIGURA 15 – COLOCAÇÃO DO GONIÔMETRO PARA MEDIR A FLEXÃO DO OMBRO FONTE: Marques (2014, p. 18) No movimento de extensão do ombro, a palma da mão deve ficar voltada medialmente, paralela ao plano sagital, e o braço para trás. O paciente deve estar sentado, em pé ou em decúbito ventral, mantendo os braços ao longo do corpo. O braço fixo do goniômetro deve estar ao longo da linha axilar média do tronco, apontando para o trocânter maior do fêmur. O braço móvel deve estar sobre a superfície lateral do corpo do úmero voltado para o epicôndilo lateral. O eixo do goniômetro deve ficar sobre o eixo laterolateral da articulação glenoumeral, próximo ao acrômio (MARQUES, 2014). No movimento de abdução, o braço deve elevar lateralmente em relação ao tronco. O paciente deve estar sentado ou de pé, de costas para você. A palma da mão fica voltada anteriormente, paralela ao plano frontal. O Braço fixo do goniômetro permanece sobre a linha axilar posterior do tronco. O braço móvel do goniômetro está sobre a superfície posterior do braço do indivíduo, voltado para a região dorsal da mão. O eixo está próximo ao acrômio, porém, não se deve ajustar o goniômetro para fazer coincidir seu eixo sobre este ponto anatômico (MARQUES, 2014). Caro acadêmico, é interessante que você treine estas medidas de goniometria e palpação com algum familiar ou amigo. Lembre-se que você precisa treinar para desenvolver uma boa habilidade de avaliação! NOTA TÓPICO 2 | AVALIAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS 31 Ao realizar as medidas, observar se o paciente não realiza nenhum movimento de compensação, porque dessa forma altera o resultado final. IMPORTANT E Seguimos para o movimento de adução do ombro. Paciente sentado ou em pé, punho e dedos estendidos, ombro com flexão a 90 graus, de frente para você. O braço fixo do goniômetro está paralelo à linha mediana anterior, o braço móvel sobre a superfície lateral do úmero. O eixo do goniômetro está sobre o eixo anteroposterior da articulação glenoumeral (MARQUES, 2014). Bastante atenção para a medida de rotação medial do braço: o paciente deve estar deitado em decúbito dorsal, ombro em abdução de 90 graus, cotovelo em flexão de 90 graus e antebraço em supino. A palma da mão fica voltada medialmente, paralela ao plano sagital e o antebraço fica perpendicular à mesa. O úmero descansa sobre o apoio e apenas o cotovelo deve sobressair-se da borda. O braço fixo do goniômetro deve estar paralelo ao solo. Braço móvel: quando o movimento estiver completo, você deverá ajustá-lo sobre a região posterior do antebraço dirigido para o terceiro dedo da mão. O eixo do goniômetro deve estar no olecrano (MARQUES, 2014). Para medir a rotação lateral do braço, o paciente deve estar posicionado da mesma forma quando se mede a rotação medial. Posições do goniômetro também igualmente como na rotação medial. Apenas o movimento será de rotação lateral, contrária à rotação medial (MARQUES, 2014). Caro acadêmico, para os testes de força muscular, você deverá revisitar o Quadro 1 de graduação do teste muscular manual, apresentado no Tópico 1. Para testar a força muscular, o paciente deve ser posicionado de modo que o músculo ou grupo muscular que está sendo testado precise se sustentar ou se mover contra a resistência da gravidade. IMPORTANT E Vamos a um exemplo para que você possa visualizar melhor. Para avaliar a força muscular
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