Patologias osteomusculares

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MEDICINA DO TRABALHO (Saúde e sociedade) Talita Valente 
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PATOLOGIAS OSTEOMUSCULARES 
 
LER (Lesões por esforços repetitivos) / DORT (Distúrbios osteomusculares relacionados ao 
trabalho 
• Não é uma doença. 
• Não está incluído no CID 10. 
• São patologias do sistema locomotor/osteomioarticulares. 
• Termo abrangente que se refere às entidades neurológicas e ortopédicas definidas como 
tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos, síndromes miofasciais, que acometem 
principalmente pescoço, cintura escapular e membros superiores. Devem estar relacionadas ao 
trabalho. 
• Paciente/trabalhador apresenta quadro clínico heterogêneo, onde a relação causa/efeito não é 
direta e vários fatores laborais e extralaborais concorrem para o seu aparecimento. 
• O termo está muito relacionado a condições sociais e culturais em processos trabalhistas. 
• O termo LER/DORT é considerado inapropriado por entidades médicas oficiais. O Conselho Regional 
de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), por meio do Parecer n.º 76034, oficializou a opinião 
de que “É incorreto considerar-se LER como entidade mórbida bem definida”. O CREMESP considera 
o termo polêmico (“LER ainda hoje é um tema polêmico”) e admite oficialmente que as morbidades 
relacionadas com o termo LER/ DORT sofrem forte influência de “fatores sociais, culturais, disputas 
trabalhistas”. 
• LER (Norma INSS) 
o “Afecções que podem acometer tendões, sinóvias, músculos, nervos e fáscias, ligamentos, 
isolada ou associadamente, com ou sem degeneração de tecidos, atingindo principalmente, 
porém não somente, os membros superiores, região escapular e pescoço, de origem 
ocupacional, decorrente , de forma combinada ou não, de: uso repetitivo de grupos musculares; 
uso forçado de grupos musculares; e manutenção de postura inadequada". 
• DORT (Norma INSS) 
o Síndrome clínica, caracterizada por dor crônica acompanhada ou não por alterações objetivas 
e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em 
decorrência do trabalho, podendo afetar tendões, músculos e nervos periféricos." 
• Outros termos que podem aparecer: 
o LTC – Lesões por Traumas Cumulativos 
o DCO – Doença Cervicobraquial Ocupacional 
o SSO – Síndrome da Sobrecarga Ocupacional 
o LER – Lesões por Esforços Repetitivos 
• Por que mudança da terminologia de LER para DORT? Por que evitar este termo? 
o A maioria dos trabalhadores com sintomas no sistema musculoesquelético não apresenta 
evidência de lesão em qualquer estrutura; 
o A outra razão é que além do esforço repetitivo (sobrecarga dinâmica), outros tipos de 
sobrecargas no trabalho podem ser nocivas para o trabalhador como sobrecarga estática 
(uso de contração muscular por períodos prolongados para manutenção de postura); excesso 
de força empregada para execução de tarefas; uso de instrumentos que transmitam vibração 
excessiva; trabalhos executados com posturas inadequadas. 
 
FATORES DE RISCO: 
• Ergonômicos, físicos entre outros não técnicos como os sociais, familiares, econômicos. 
• Não são independentes, 
• Na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes: 
o A região anatômica exposta aos fatores de risco; 
o A intensidade dos fatores de risco; 
o A organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a 
distribuição das pausas ou a estrutura de horários); 
o O tempo de exposição aos fatores de risco. 
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• Os fatores de risco podem ser correlacionados com (Kuorinka e Forcier, 1995): 
o O grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão; 
o O frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos; 
o As posturas inadequadas; 
o A carga osteomuscular (força, tipo de preensão, postura do punho, duração da carga) ; 
o A carga estática (contração muscular por períodos prolongados para manutenção da 
postura); 
o A carga dinâmica (esforço repetitivo) 
§ Movimentos de alta repetitividade = são aqueles que possuem um ciclo básico de 
menos de 30 segundos e/ou atividades em que mais do que 50% do ciclo de trabalho 
envolve movimentos similares das partes superiores do corpo humano 
o A invariabilidade da tarefa; 
o As exigências cognitivas,e; 
o Os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
Sobrecarga e intervalo 
• São resultado da combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular 
com a falta de tempo para sua recuperação. A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização 
excessiva de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos (Carga dinâmica) com 
ou sem exigência de esforço localizado, seja pela permanência de segmentos do corpo em 
determinadas posições por tempo prolongado (Carga estática), particularmente quando essas 
posições exigem esforço ou resistência das estruturas músculo-esqueléticas contra a gravidade 
(Carga osteomuscular). 
• CARGA DINÂMICA: movimentos de alta repetitividade” são aqueles que possuem um ciclo básico 
de menos de 30 segundos e/ou atividades em que mais do que 50% do ciclo de trabalho envolve 
movimentos similares das partes superiores do corpo humano. 
 
DIAGNÓSTICO: 
a) Anamnese clínica com atenção aos comportamentos e hábitos relevantes 
b) Anamnese ocupacional 
c) Exame físico. 
d) Exames complementares pertinentes com a hipótese diagnóstica. O valor da 
eletroneuromiografia e das ecografias e ressonâncias magnéticas devem ser valorizadas apenas 
quando dão resultados alterados (relacionados com a clínica) e são analisados por profissionais 
experientes. 
• O diagnóstico é "eminentemente clínico, comumente difícil e deve se afastar patologias 
degenerativas e sistêmicas (DM e neuropatias). 
 
História da doença atual: 
• As queixas são encontradas em diferentes graus 
• É importante caracterizá-las quanto ao tempo de duração, localização, intensidade, tipo ou variações 
no tempo: 
o Dor localizada, irradiada ou generalizada, espontânea ou à movimentação; 
o Desconforto, 
o Fadiga, 
o Sensação de peso, 
o Formigamento, dormência, 
o Áreas de atrofia ou hipotrofia, 
o Sensação de diminuição de força, 
o Edema e enrijecimento muscular, 
o Choque, falta de firmeza nas mãos, 
o Sudorese excessiva, 
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o Alodínia. 
• Insidioso; 
• Eminentemente clínico, auxiliado por exames diagnósticos (ecografias, eletroneuromiografia, RNM, 
termografia, raio-x); 
• Predomínio nos finais de jornada de trabalho ou durante os picos de produção, ocorrendo alívio com 
o repouso noturno e nos finais de semana. 
• Intermitentes, de curta duração e de leve intensidade (“mau jeito”). 
 
História patológica pregressa: 
• Trauma, doenças do colágeno, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblástica, 
algumas neoplasias, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, esclerose sistêmica, polimiosite, 
gravidez e menopausa. 
• Para ser significativo como causa, o fator não ocupacional precisa ter intensidade e freqüência 
similar aquela dos fatores ocupacionais conhecidos. 
• O achado de uma patologia não-ocupacional não descarta de forma alguma a existência 
concomitante de patologia do grupo da LER/DORT. 
• É importante saber que a síndrome do túnel do carpo - STC, principalmente quando bilateral, é 
comum nas grávidas e em situações não-ocupacionais 
 
Comportamentos e hábitos relevantes: 
• Uso excessivo de computador em casa, 
• Lavagem manual de grande quantidade de roupas, 
• Ato de passar grande quantidade de roupas, 
• Limpeza manual de vidros e azulejos, 
• Ato de tricotar, 
• Carregamento de sacolas cheias, 
• Polimento manual de carro, 
• O ato de dirigir. 
• Outros.História ocupacional: 
• Duração de jornada de trabalho, 
• Existência de tempo de pausas, 
• Forças exercidas, 
• Execução e freqüência de movimentos repetitivos, 
• Identificação de musculatura e segmentos do 
corpo mais utilizados, 
• Existência de sobrecarga estática, 
• Formas de pressão de chefias, 
• Exigência de produtividade, 
• Falta de flexibilidade de tempo, 
• Mudanças no ritmo de trabalho ou na organização do trabalho, 
• Existência de ambiente estressante, 
• Relações com chefes e colegas, 
• Insatisfações, 
• Falta de reconhecimento profissional, 
• Sensação de perda de qualificação profissional. 
 
AGRAVO À SAÚDE RELACIONADO AO TRABALHO 
 
• Como seriam classificadas as patologias do grupo LER/DORT? 
o No Brasil, para fins de aplicação previdenciária, o INSS definiu a incapacidade como "a 
impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), 
Cabe ao médico atentar para os seguintes 
questionamentos: 
1. Houve tempo suficiente de exposição aos 
fatores de risco? 
2. Houve intensidade suficiente de exposição 
aos fatores de risco? 
3. Os fatores existentes no trabalho são 
importantes para, entre outros, produzir ou 
agravar o quadro clínico? 
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em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente” 
(Mendes, 2003:60) 
• Do ponto de vista da legislação previdenciária, havendo relação com o trabalho, a doença é 
considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes não relacionados à atividade 
laboral. 
 
Segmentos mais acometidos: 
• Pescoço. 
• MMSS. 
o Bursite 
o Epicondilite 
o Síndrome de Guyon (compressão 
ulnar) 
o Síndrome do impacto 
o Síndrome do túnel do carpo 
(mediano); 
o Tenossinovite (Quervain) 
o Tendinite -> Anamnese + Exame 
clínico 
o Exemplos: 
Tenossinovite de 
De Quervain 
Estabilização do 
polegar em pinça 
seguida de rotação 
ou desvio ulnar do 
carpo, 
principalmente se 
acompanhado de 
Força. 
Apertar botão com 
o polegar 
 
Doenças reumáticas, 
tendinite da gravidez 
(particularmente 
bilateral), estiloidite 
do rádio 
 
Síndrome do Túnel 
do Carpo 
Movimentos 
repetitivos de flexão, 
mas também 
extensão com o 
punho, 
principalmente se 
acompanhados por 
realização de força. 
Digitar, fazer 
montagens 
industriais, 
empacotar 
 
Menopausa, trauma, 
tendinite da gravidez 
(particularmente se 
bilateral), lipomas, AR, 
diabetes, LES, 
amiloidose, 
obesidade 
neurofibromas, 
insuficiência renal 
Tendinite da 
Porção Longa do 
Bíceps 
Manutenção do 
antebraço supinado 
e fletido sobre o 
braço ou do membro 
superior em 
abdução. 
Carregar pesos 
 
Artrorpatia 
metabólica e 
endócrina, artrites, 
osteofitose da goteira 
bicipital, artrose 
acromioclavicular e 
radiculopatias C5-C6. 
Tendinite do 
Supra – Espinhoso 
Elevação com 
abdução dos ombros 
associada a elevação 
de força. 
Carregar pesos 
sobre o ombro, 
 
Bursite, traumatismo, 
artropatias diversas. 
 
TRATAMENTO 
• Afastamento das atividades laborais e extralaborais de sobrecarga, remanejo; 
• Anti-inflamatórios, relaxantes musculares, gelo local, imobilizações; 
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• Fisioterapia; 
• Acupuntura; 
• Infiltrações; 
• Grupos terapêuticos; 
• Pós- fase aguda: alongamento, fortalecimento muscular, hidroginástica. 
 
PREVENÇÃO 
• A prevenção das LER/DORT não depende de medidas isoladas, de correções de mobiliários e 
equipamentos. 
• Avaliação e monitoramento das condições e dos ambientes de trabalho, integrando setores de 
assistência e vigilância. 
• Criteriosa identificação dos fatores de risco presentes na situação de trabalho ( PCMSO e Comitê de 
Ergonomia). 
 
CASOS CLÍNICOS (FAZER E ENVIAR PARA O PROFESSOR) 
 
Caso 1 
 P.M., 20 anos, branco, nadador. Atleta de grande clube. Vínculo empregatício: carteira assinada. 
Há 2 meses evoluindo com dor localizada nos ombros quando eleva e abaixa lateralmente os braços e 
os dobra. Fratura de úmero direito aos 6 anos 
 Ao exame: crepitação a movimentação dos ombros; teste de Gerber +; teste de bear hug + à 
direita; teste belly press positivo à direita teste de Speed + 
 
1. Diagnóstico 
Ruptura do tendão subescapular. 
2. Ocupacional ou não? 
Sim. 
3. CAT (comunicação de acidente de trabalho, sim ou não?) 
Sim. 
 
Caso 2 
 J.A.S., 30 anos, pardo, operário da construção civil. Trabalha há 6 meses para firma de construção 
civil (carteira assinada). Durante levantamento de 2 sacos de cimento (20kg) relata travamento das 
costas, não conseguindo levantar. 
 Ao exame: contratura da região paravertebral lombar à esquerda, dor à digitopressão de 
musculatura. 
Lasègue negativo à esq 
Bragard positivo à esq 
Reflexos profundos preservados 
 
1. Diagnóstico 
Lombalgia 
2. Ocupacional ou não? 
Sim 
3. Exame complementar 
Tomografia computadorizada para avaliação de lesões em ossos 
(como degenerativas ou discais), caso não houver diagnóstico 
definitivo solicitação de ressonância para avaliação de estruturas 
não ósseas e também para confiar diagnóstico em casos 
suspeitos de hérnia discal ou lesão degenerativa. 
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Caso 3 
 A.B.S., 24 anos, branco, halterofilista. Atleta da seleção brasileira 
de halterofilismo. Autônomo, contribui para o INSS. Nega trauma e uso de 
drogas ilícitas. Durante treinamento relata forte dor em face anterior de 
braço esquerdo com impotência funcional e alteração de forma (sinal do 
Popeye). 
 
1. Diagnóstico 
Lesão proximal do bíceps. 
2. Ocupacional ou não? 
Sim. 
3. CAT? 
Não, pois é autônomo. 
4. Exame complementar 
US se dores não forem persistentes e não houver redução da força, apresentando somente 
inflamação e edema em que não é necessário cirurgia, somente tratamento com fisioterapoa e 
medicação. Se dor persistente solicitaria RNM e encaminharia para cirurgia. 
 
 
Caso 4 
 F.F.C., sexo feminino, branca, 29 anos. Secretária há 05 anos. Vínculo empregatício: carteira 
assinada. Durante avaliação médica periódica relata estar grávida de 05 meses e que vem evoluindo há 
mais de um ano com desconforto em região da palma da mão direita. Inicialmente relatava melhora nos 
finais de semana. Piora com a gravidez passando a apresentar também dor no local irradiada para os 
dedos e comprometimento da outra mão. Ao exame apresenta edema de mmii (1+/4) com cacifo, e de 
mãos com outros sinais inflamatórios na mão direita, testes de Durkan, Tinel positivos bilateralmente e 
Phalen positivo à direita. Manobra do estiramento (Gliding) positivo. Teste de força do abdutor curto do 
polegar à direita positivo. Restante da avaliação osteomioarticular sem alterações. 
 
1. Diagnóstico 
Síndrome do túnel do carpo. 
2. Ocupacional ou não? 
Sim. 
3. CAT 
Sim. 
4. Exame complementar 
Eletroneuromiografia. 
 
ENMG 
 
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As alterações (na ENMG) podem ser graduadas 
da seguinte forma: 
- Discreta: detectável somente através de 
testes de alta sensibilidade, tais como os testes 
comparativos; 
- Leve: redução da velocidade de condução 
sensitiva do nervo mediano; 
- Moderada: aumento da latência distal motora 
do nervo mediano; 
- Acentuada: potenciais sensitivos 
indetermináveis e/ou degeneração axonal 
motora significativa; 
- Extrema: potenciais sensitivos e motores 
indetermináveis. 
Exame físico: 
• Durkan é o mais sensível 
• Phalen denota gravidade 
• Músculo abdutor curto do polegar é o mais frequentemente envolvido 
 
Caso 5: 
 M.P., 19 anos, branco, tenista profissional. Patrocinado por grande empresa de telefonia. Contribuipara previdência privada. Há longa data relata dor mal localizada em ombro direito que piora quando se 
deita sobre ele. Fratura de úmero direito aos 6 anos 
Ao exame: dor à circundação do ombro; teste de Jobe +; 
A- Sustenta em abdução peso de 3kg 
B- Sustenta em abdução peso de 1kg 
C- Não sustenta em abdução peso algum 
 
1. Diagnóstico A - Lesão parcial do manguito rotador. 
Diagnóstico B - Lesão total do manguito rotador. 
Diagnóstico C - Tendinite + Bursite do ombro. 
2. Ocupacional ou não? 
Sim 
3. CAT? 
Sim 
4. Exame complementar? 
Inicialmente US para avaliar o caso, já que não envolvimento ósseo, mas sim em tendões, 
músculos e cartilagens. Se não houver remissão da dor com tratamento pode-se considerar 
pedir ressonância magnética para diagnóstico definitivo. Caso muita gravidade pode-se pedir 
inicialmente RNM. 
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