01. MODELO - FICHA DE ENCAMINHAMENTO (Ferramenta-Psi)

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FICHA DE ENCAMINHAMENTO 
Nome do(a) paciente: 
Documento de identificação (RG/CPF):
Sexo: 			Data de Nascimento: 		Nível Escolaridade: 
Motivo do Encaminhamento:
Queixa e/ou demanda apresentada pela família, escola, próprio paciente ou outros e conforme avaliação psicológica realizada, tem-se como hipótese............ 
Medidas Tomadas: Foram realizados, durante processo de avaliação psicológica com esta profissional o teste x, o teste y e o teste z.
Cidade, dia mês e ano.
______________________________________
Psicólogo(a) nome completo – CRP xx/xxxx
DEVE SER CARIMBADO E TODAS AS PÁGINAS RUBRICADAS
Observações:
A ficha de encaminhamento pode ser utilizada para demandar um outro profissional de saúde (psiquiatra, fonoaudiólogo, endocrinologista, entre outras especialidades, inclusive da própria psicologia), instituição e/ou especialidades de conhecimento (psicopedagogia, educador físico, etc.).
De acordo com a Resolução CFP nº 06/2019, toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página. Sugere-se que os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento.
Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto, recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação).
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Material organizado pelos psicólogos Sidinei Rolim e Edileuza Lopes