FICHA DE ANAMINSE PARA GORDURA LOCALIZADA

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1. DADOS PESSOAIS:
Nome: ___________________________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________________
Bairro: _____________________________ Cidade: ___________________________ CEP: _____________ - _______
Tel. Fixo: ____________________ Celular: _____________________ Ocupação: _______________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: _______ /_______ /_______ Idade: _______ Estado civil: ___________________ Filhos: ________
RG: ____________________________ CPF:____________________________________________________________
Como você ficou sabendo de nós? ____________________________________________________________________
ALERGIA OU INTOLERÂNCIA PREVIAMENTE IDENTIFICADA: _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2. QUEIXA ATUAL:
Queixa principal (Qual o problema que te trouxe até aqui?)? ________________________________________________
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Quando e como começou (Idade)? ____________________________________________________________________
Já fez algum tratamento? S( ) N( ) Qual? _______________________________________________________________
_____________________________________________________ Teve Resultados satisfatórios? __________________
3. HISTÓRICO:
Etilismo ( ) O que? _______________________ Frequência: ____________ Tabagismo ( ) Frequência: ____________
Atividade física: ( ) Qual? _____________________________________________________ Frequência: ____________
Acompanhamento nutricional atual: S( ) N( ) Qual profissional? _____________________________________________
Peso atual: _________ Peso que considera Ideal: _________ Ingestão de água: _________.
Quantidade ideal (Peso x 35ml):______ Insuficiente( ) Necessário( ) Acima do ideal ( )
Rotina de atividade? Posição: ________________ Quantas Horas: _________ Data da última menstruação: ___/___/___
Acompanhamento médico? S( ) N( ) Especialidade:_______________________________________________________
Cirurgia ( ) Quais? _________________________________________________________________________________
Fragilidade capilar? S( ) N( ) Obs: ____________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? S( ) N( ) Qual? ________________________________________________________
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Já tomou medicamentos emagrecedores ( ) Quais? _______________________________________________________
Bulimia ( ) Período? ______________________________ Anorexia ( ) Período: _______________________________
Histórico de doença familiar: _________________________________________________________________________
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4. AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL:
Retenção de líquidos (edemas) ( ) Causa:_______________________________________________________________
Postura: Lordose ( ), Escoliose ( ), Cifose ( ).
Gordura Localizada ( ) Região:_______________________________________________________________________
FEG Edematosa/gordurosa ( ) Região: _________________________________________________________________
FEG Fibrótica ( ) Região: ____________________________________________________________________________
FEG Flácida ( ) Região: _____________________________________________________________________________
Flacidez tissular ( ) Região: __________________________________________________________________________
Flacidez Muscular ( ) Região: ________________________________________________________________________
Estrias ( ) Região: _________________________________________________________________________________
5. AVALIAÇÃO ESTÉTICA FACIAL:
Uso de botox ( ) Região:_____________________________________________________________________________
Preenchimentos estéticos? ( ) Região: _________________________________________________________________
Uso de dermocosméticos ou medicamentos dermatológicos, e filtro solar diariamente?( ) Quais? ___________________
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Quando foi sua última limpeza de pele?
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Fototipo: I( ) II( ) III( ) IV( ) V( ) VI( )
Tipo de pele: Seca( ) Normal( ) Mista( ) Oleosa( )
Cravos ( ), Acne ( ), Million ( ), Flacidez Muscular ( ), Flacidez Tissular ( ), Marcas de expressão ( ),
Cicatriz ( ) Tipo? __________________________________________________________________________________
Manchas ( ) Tipo? _________________________________________________________________________________
7. TRATAMENTOS:
( ) Corrente Russa:
Gravidez ( ); lesões musculares ( ), tendinosas e ligamentares ( ); inflamações articulares em fase aguda ( ); fraturas não
consolidadas ( ); espasticidade ( ); miopatias que impeçam a contração muscular fisiológica ( ).
( ) Drenagem Linfática:
Tumores malignos ( ); tuberculose ( ); processos infecciosos e inflamatórios ( ); edemas oriundos de insuficiências renais,
hepáticas ou cardíacas ( ); trombose ( ); flebites e tromboflebites ( ); erisipela ( ); hipertireoidismo ( ); hipotensão
descontrolada ( ).
( ) Endermoterapia:
Gravidez ( ); tumores malignos ( ); hipertensão descontrolada ( ); trombose ( ); varizes ( ); pacientes em uso de
anticoagulantes ( ); diabéticos ( ).
( ) Gessoterapia:
Gravidez ( ); alergia aos componentes da fórmula ( ); doenças relacionadas a altas temperaturas ( ); insuficiência cardíaca
( ); portadores de marca-passo ( ); hipertensos ( ); tumores malignos ( ); processos infecciosos e inflamatórios( ).
( ) Limpeza de pele:
Alergia aos componentes da fórmula ( ), infecções ou dermatites no local a ser tratado ( ), uso de acidos recente ( ).
( ) Ultrasom::
Gravidez ( ); insuficiência cardíaca ( ); esteatose hepática ( ); insuficiência renal ( ); Labirintite ( ); portadores de marcapasso ( ); trombose ( ); pacientes em uso de anticoagulantes ( )
( ) Pump:
Gravidez ( ); tumores malignos ( ); hipertensão descontrolada ( ); trombose ( ); varizes ( ); pacientes em uso de
anticoagulantes ( ); diabéticos ( ).
8. RECOMENDAÇÕES:
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Alguma doença que não consta aqui que você gostaria de relatar? ___________________________________________
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10. TRATAMENTO INDICADO E ORÇAMENTO:
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10. TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Declaro para os devidos fins a veracidade dasinformações acima, não cabendo ao profissional nenhuma
responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
_____________________, ______ de ___________________ de _______. __________________________________