TESTE-CHIC

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Objetivo: Realizar o diagnóstico diferencial.
Anamnese
·  Caso clínico: Celso, 50 anos, residente em Ipirá/BA, iniciou em 06/07/15 quadro de poliartralgia intensa, associado a calafrios, mialgia, cefaleia, hiperemia conjuntival e febre alta (40°C) com duração de dois dias. Evoluiu no segundo dia de doença com dispneia, procurou emergência do Hospital São Luiz em SP, onde estava a trabalho, com detecção de bradicardia sinusal com sinais de baixo débito sendo encaminhado para UTI. Evoluiu com ritmo idioventricular e ritmo juncional com instabilidade hemodinâmica sendo indicado marcapasso provisório (MP) . O MP provisório foi implantado em 09/07/15 e retirado em 11/07/15, e o paciente recebeu alta hospitalar após 24 h da retirada.
· Antecedentes médicos – Hipotireoidismo em uso de Synthroid 125 mcg
· Exames laboratoriais admissionais: Leucócitos 3.980, neutrófilos 3.330, linfócitos 430, plaquetas 118 mil, PCR 4,05, Ácido láctico 24 mg/dl, CPK 291, Prova do laço negativa
· Sorologias: IgG e IgM TOXO não reagente; IgG CMV reagente e IgM não reagente; IgG e IgM Parvovírus B19 não reagente; PCR CMV indetectável; PCR influenza indetectável; PCR Chikungunya positivo; NS1 não reagente.
 
Qual sintoma reforçaria a hipótese de se tratar de Chikungunya no diagnóstico diferencial entre Zika x Dengue x Chikungunya?
Escolha uma opção:
a. Hiperemia conjuntival
b. Mialgia
c. Cefaleia
d. Poliartralgia intensa
e. Febre alta
CORRETA. A característica principal para diagnóstico diferencial com Chikungunya é a intensidade e duração das artralgias.  A Zika e, menos frequentemente, a Dengue podem causar artralgia, porém não é debilitante como a da Chikungunya.
Objetivo:Indicar a adequada conduta medicamentosa para Chikungunya.
Várias drogas antivirais mostraram eficácia in vitro contra o vírus Chikungunya, entretanto, ainda não existe um tratamento específico para a doença. A recomendação é fazer uma terapia de suporte sintomático, hidratação e repouso. Em relação à conduta medicamentosa preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil, assinale a afirmativa correta:
Escolha uma opção:
a. O questionário DN4 pode ser utilizado para avaliar a dor neuropática, que ocorre na maioria (80%) dos pacientes com Chikungunya. Para pacientes com dor neuropática intensa, é recomendado o uso de drogas moduladoras da atividade excitatória do sistema nervoso. A associação com analgésicos não é recomendada.
b. Em crianças com dor intensa (EVA 07 – 10), é recomendado a internação e o uso de dipirona e paracetamol intercalados associados com codeína (10-15 mg/kg/dose) ou tramadol (>1 ano). Reavaliar o paciente após 24 horas aplicando a escala da dor. Se o resultado for menor que três na EVA, dar alta e usar apenas dipirona (10-15 mg/kg/dose) por via oral. O acompanhamento deve ser ambulatorial.
c. No caso de dor moderada a intensa, persistente, poliarticular ou incapacitante, o uso da medicação endovenosa é uma opção. Entretanto, o uso do tramadol não deve ser utilizado em virtude de indução de náuseas.
d. No tratamento da dor intensa (EVA maior que 07) a dipirona ou paracetamol devem ser utilizados em conjunto. A dose recomendada é 1g de dipirona e 750mg de paracetamol intercalados a cada 3h, em horários alternados, via oral. Na fase aguda, mesmo na dor intensa, não se deve associar um opioide a esses medicamentos.
e. O tratamento da dor na infecção por Chikungunya durante a fase aguda deve ser baseado nos resultados do uso da escala visual analógica (EVA), entretanto, um exame médico detalhando é fundamental.
Sua resposta está incorreta.
A resposta correta é: O tratamento da dor na infecção por Chikungunya durante a fase aguda deve ser baseado nos resultados do uso da escala visual analógica (EVA), entretanto, um exame médico detalhando é fundamental..
3- Objetivo: Identificar a artralgia da Chikungunya
Sobre o acometimento articular característico nas fases subaguda e crônica da Chikungunya, podemos afirmar:
Escolha uma opção:
a. Artralgia associada a derrame articular
b. As articulações mais acometidas são as proximais.
c. Artralgia contínua, com melhora após repouso prolongado.
d. Artralgia flutuante, com piora após repouso prolongado.
e. Artralgia com eritema e calor
Sua resposta está incorreta.
A resposta correta é: Artralgia flutuante, com piora após repouso prolongado..
Objetivo: Realizar o manejo da dor na fase crônica
Qual a melhor abordagem terapêutica inicial para os pacientes na fase crônica? Atenção. Paciente já fez uso anterior de corticóide
Escolha uma opção:
a. Metotrexato 15 mg/semanal + Terapias alternativas (Acunputura, Fisioterapia ...)
b. Corticoide 0,5 mg/Kg/dia com redução progressiva da dose mais terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia ...)
c. Hidroxicloroquina – 6 mg/Kg/dia Uma vez ao dia mais terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia ...)
d. Sulfassalazina 1g, VO de 12/12 h mais terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia ...)
e. Corticoide IM, uma vez no mês até resolução do quadro acrescido de terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia...)
Sua resposta está incorreta.
A resposta correta é: Hidroxicloroquina – 6 mg/Kg/dia Uma vez ao dia mais terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia ...).
5Objetivo: Conhecer a epidemiologia da doença.
Em relação à epidemiologia das epidemias de Chikungunya, é CORRETO afirmar que:
Escolha uma opção:
a.
Costumam acometer crianças menores de 10 (dez) anos de idade
b.
Costumam causar letalidade em cerca de 10% dos acometidos
c. Costumam apresentar elevados percentuais de infecções sintomáticas (até 90%)
d.
Costumam apresentar elevados percentuais de infecções assintomáticas (> 90%)
e.
Costumam ter baixas taxas de ataque (Nº de acometidos entre os expostos)
Sua resposta está incorreta.
A resposta correta é: Costumam apresentar elevados percentuais de infecções sintomáticas (até 90%).
6- HABILIDADE/OBJETIVO: INDICAR TRATAMENTO
 “Para os neonatos de mães infectadas, há um risco de transmissão vertical de aproximadamente 50% no período intraparto. O recém-nascido é assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir do quarto dia (três a sete dias), que incluem a presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada, exantemas, descamação, hiperpigmentação cutânea e edema de extremidades”.
O texto acima foi extraído do guia de manejo clínico de Chikungunya do Ministério da Saúde (2017).
Para o alívio da febre e da dor no período neonatal recomenda-se o uso de:
Escolha uma opção:
a. AAS (ácido acetilsalicílico)
b. Diclofenaco
c. Dipirona
d. Paracetamol
e. Ibuprofeno
e. Ibuprofeno
Feedback
Sua resposta está correta.
A resposta correta é: Paracetamol.
7 - OBJETIVO: Interpretar exames específicos/ inespecíficos
 “Bebê nasceu com idade gestacional de 39 semanas, pesando 3600g. Com cinco dias de vida, a mãe o levou para consulta por febre, um exantema de distribuição central e icterícia de um dia da evolução. O recém-nascido foi hospitalizado e a conduta foi inicialmente direcionada para sepse neonatal tardia. Quando a mãe foi questionada sobre eventos perinatais relevantes, ela relatou que na época de parto apresentava febre, mal-estar e artralgia que impedia andar. De acordo com essa história materna e o número crescente de casos de Chikungunya em sua região de origem, foi realizada investigação específica para investigação do diagnóstico do bebê”. (In: Correa SEC, Castaño´Jamarillo LM, Quevedo-Vélez A. Transmisión vertical de la infección por virus chikungunya. Reporte de caso. Rev Chil Pediatr. 2017; 88(2):285-288).
 
Considerando que a investigação laboratorial específica de infecção pelo CHIKV no recém-nascido da história clínica acima foi realizada no 15º dia de vida, qual o perfil esperado dos resultados laboratoriais, indicados na tabela abaixo?
	Perfil de resultados laboratoriais
	ELISA IgM
	ELISA IgG
	RT-PCR
	qRT-PCR
	Isolamento viral
	1
	+
	+
	+
	+
	+
	2
	+
	+
	+
	+
	-
	3
	+
	+
	+
	-
	-
	4
	+
	+
	-
	-
	-
	5
	+
	-
	-
	-
	-
(+) = resultado positivo; (-) = resultado negativo
Escolha uma opção:
a. 1
b. 2
c. 4
d. 3
e. 5
CORRETO.O diagnóstico laboratorial da infecção pelo CHIKV pode ser realizado de forma direta durante o período de maior viremia, que vai do primeiro ao quinto dia, por meio do isolamento viral e da pesquisa do RNA viral (RT-PCR, Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction e o qRT-PCR, Real Time RT-PCR). Esta é uma ferramenta importante no diagnóstico precoce da infecção, porém sem utilidade a partir do oitavo dia de sintomas. Já os testes sorológicos permitem a detecção de anticorpos específicos do tipo IgM, que podem ser detectados a partir do segundo dia após o aparecimento dos sintomas (sendo que o período mais indicado para essa investigação sorológica é a partir do quinto dia) e, do tipo IgG, a partir do sexto dia.
8- Objetivo: conhecer os sintomas que caracterizam o quadro clínico da fase aguda.
Em relação às manifestações clínicas da fase aguda de Chikungunya, é INCORRETO afirmar que:
Escolha uma opção:
a.
O acometimento articular costuma ser assimétrico, com sinais de calor, rubor e edema.
b.
Muitas vezes a intensidade do acometimento das articulações pode ser incapacitante.
c.
Frequentemente o comprometimento articular é acompanhado de edema das articulações.
d.
A febre pode ser contínua ou intermitente, similar ao padrão da febre que ocorre na malária.
e.
Quase 100% dos enfermos apresentam febre e poliartralgia intensa, de caráter simétrico.
Sua resposta está incorreta.
A resposta correta é:
O acometimento articular costuma ser assimétrico, com sinais de calor, rubor e edema..
9- Objetivo: conhecer os sintomas que caracterizam o quadro clínico da fase aguda.
Em relação às manifestações clínicas da fase aguda de Chikungunya, é INCORRETO afirmar que:
Escolha uma opção:
a.
O acometimento articular costuma ser assimétrico, com sinais de calor, rubor e edema.
b.
Muitas vezes a intensidade do acometimento das articulações pode ser incapacitante.
c.
Frequentemente o comprometimento articular é acompanhado de edema das articulações.
d.
A febre pode ser contínua ou intermitente, similar ao padrão da febre que ocorre na malária.
e.
Quase 100% dos enfermos apresentam febre e poliartralgia intensa, de caráter simétrico.
Sua resposta está incorreta.
A resposta correta é: Costuma poupar a face.
10- Objetivo: conhecer os sintomas que caracterizam a fase aguda.
Ainda em relação às manifestações clínicas da fase aguda de Chikungunya, é INCORRETO afirmar que:
Escolha uma opção:
a.
Um percentual razoável de doentes (40 a 75%) podem apresentar exantema, geralmente maculopapular.
b. Os sinais de hemorragia são frequentes, secundários à plaquetopenia.
c.
Em crianças menores, podem ocorrer lesões vésico-bolhosas.
d.
Sinais e sintomas gerais como náuseas e vômitos podem estar presentes.
e.
Podem surgir adenomegalias, geralmente múltiplas e bilaterais.
Sua resposta está correta.
A resposta correta é: Os sinais de hemorragia são frequentes, secundários à plaquetopenia..