Puericultura passo-a-passo (primeira consulta e subsequentes)

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A puericultura tem como base a consulta periódica 
e sistemática, cujo foco é a prevenção e a 
educação em saúde 
➢ Por isso é de extrema importância o 
vínculo entre o pediatra, criança e família 
O atendimento ambulatorial de puericultura é 
destinado para a criança saudável, visto que seu 
foco é a prevenção, não o tratamento; 
A consulta de puericultura busca o diagnóstico 
adequada de saúde da criança dentro de seu 
microambiente, ou seja, seu contexto de família e 
comunidade 
➢ Isso torna-se um grande desafio para o 
pediatra, visto que encontra as mais 
variadas condições familiares; 
➢ Levando isso em consideração, o pediatra 
deve estar sempre aprimorando suas 
habilidades de comunicação e empatia; 
O nascimento de um bebê é um momento de 
transição do estilo de vida da família, por isso é 
muito comum o surgimento de dúvidas, 
inseguranças e questionamentos 
➢ Por isso é indispensável que a família 
reconheça a equipe de saúde como ponto 
de apoio 
A primeira consulta do RN deve ser na sua 
primeira semana de vida 
➢ Pois constitui um momento propício para 
estimular e auxiliar a família nas 
dificuldades do aleitamento materno 
exclusivo, para orientar e realizar 
imunizações, para verificar a realização da 
triagem neonatal (testes de triagem) e 
para estabelecer e reforçar a rede de 
apoio à família 
São preconizadas 7 consultas de puericultura no 
primeiro ano da criança, sem contar a primeira 
(alguns lugares dizem que são 6 consultas): 
➢ Temos: 
▪ 
 
 
 
▪ A primeira consulta na primeira 
semana de vida; 
▪ Depois temos consultas mensais 
nos primeiros 6 meses; 
▪ Após esse período, as consultas 
passam a ser a cada 3 meses, 
sendo a última aos 12 meses, 
conforme a tabelinha que vou 
colocar aqui embaixo: 
1ª consulta 1ª semana de vida 
2ª consulta 1 meses 
3ª consulta 2 meses 
4ª consulta 4 meses 
5ª consulta 6 meses 
6 ª consulta 9 meses 
7ª consulta 12 meses 
Além destas consultas, são preconizadas duas 
consultas no 2º ano de vida, no 18º e 24º mês e, a 
partir do 2º ano, é preconizada uma consulta 
anual, próximas do mês de aniversário 
As consultas de puericultura fazem análise 
principalmente de dois fatores: o crescimento e o 
desenvolvimento da criança 
 
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No primeiro contato, deve-se perguntar o nome 
da criança e dos pais 
➢ Evitar se dirigir aos pais com expressões 
como “mãezinha”, “mãe”, “pai” e 
“paizinho”, pois isso tende a 
despersonaliza-los e coloca-los em 
situação de inferioridade 
A primeira consulta de puericultura é 
caracterizada por 3 momentos: 
➢ Anamnese completa; 
➢ Exame físico completo; 
➢ Aconselhamento dos pais e/ou familiares 
(educação em saúde) 
A anamnese e o exame físico devem ser completos 
e extensos neste primeiro momento, pois serão 
eles que guiarão as próximas consultas 
A primeira anamnese procura avaliar 
principalmente: 
➢ As condições do nascimento da criança 
(tipo de parto, local do parto, peso ao 
nascer, idade gestacional, índice de Apgar, 
vida gestacional (abordando a 
suplementação utilizada), intercorrências 
clínicas na gestação, no parto, no período 
neonatal e nos tratamentos que foram 
realizados) 
➢ Os antecedentes familiares (as condições 
de saúde dos pais e dos irmãos, o número 
de gestações anteriores, o número de 
irmãos, etc) 
▪ Estas informações são 
fundamentais para identificar 
fatores de risco e auxiliar na 
prevenção de doenças (ex.: 
câncer, HAS, diabetes, etc) 
➢ Algumas informações que são 
importantes serem obtidas na primeira 
anamnese 
▪ Queixas referidas pela mãe; 
▪ Condições gestacionais e 
perinatais; 
▪ Presença de risco ao nascer e risco 
evolutivo; 
▪ Verificar a realização dos testes 
de triagem neonatal (olhinho, 
orelhinha, pezinho e 
coraçãozinho) para 
encaminhamentos necessários; 
▪ Como está a alimentação, se há 
dificuldades e necessidade de 
intervenção; 
▪ Diurese e hábito intestinal; 
▪ Higiene física: banho diário, coto 
umbilical; 
▪ Higiene mental: condições 
emocionais e ambientais; 
▪ Situação vacinal 
No primeiro exame físico devem ser observados: 
➢ Medidas antropométricas: o 
comprimento, perímetro cefálico e peso 
do bebê; 
➢ Desenvolvimento social e psicoafetivo: 
observar o relacionamento da 
mãe/cuidador e dos familiares com o 
bebê, como interagem, e se é 
proporcionado ao bebê situações variadas 
de estímulo 
➢ Estado geral: 
▪ Avaliar a postura normal do bebê: 
as extremidades fletidas, as mãos 
fechadas e o rosto, geralmente 
dirigindo-se a um dos lados 
▪ Observar o padrão respiratório: se 
há presença de anormalidades, 
como batimentos da asa de nariz, 
tiragem intercostal ou 
diafragmática e sons emitidos 
▪ Avaliar o estado de vigília do RN: 
o estado de alerta, o sono leve ou 
profundo e o choro 
▪ Identificar sinais de desidratação 
e/ou hipoglicemia: pouca diurese, 
má ingestão, hipoatividade e 
letargia 
▪ Aferir a temperatura axilar: o 
normal é estar entre 36,4° e 37,5° 
➢ Face: é necessário procurar por 
assimetrias, malformações, deformidades 
ou aparências sindrômicas 
➢ Pele: observar a presença de: 
▪ Edema: se é generalizado (pode 
indicar insuficiência cardíaca) ou 
localizado (sugere trauma de 
parto) 
▪ Palidez: pode indicar anemia 
▪ Cianose: se é generalizada 
(doenças cardiorrespiratórias 
graves) ou localizada (hipotermia) 
▪ Icterícia: observar quando 
apareceu, a duração, a tonalidade 
e a área corporal que foi 
abrangida 
▪ Deve-se pesquisar por assaduras, 
pústulas (pode indicar impetigo) e 
bolhas palmo-plantares 
➢ Crânio: é importante examinar as 
fontanelas (moleiras) 
▪ A fontanela anterior deve ter 
formato losangular e medir de 1 a 
4cm, fecha-se entre o 9º e 18º 
mês 
▪ A fontanela posterior é triangular 
e mede cerca de 0,5cm e se fecha 
até o 2º mês 
▪ Elas não devem estar túrgidas, 
abauladas ou deprimidas 
▪ Bossas serossanguíneas e 
cefalematomas desaparecem 
espontaneamente 
➢ Olhos: 
▪ Teste do reflexo fotomotor: 
projeta-se um feixe de luz em 
posição ligeiramente lateral a um 
olho, a pupila deve se contrair 
rapidamente 
▪ Teste do reflexo vermelho 
(Bruckner test): deve ser realizado 
na penumbra (para a pupila ficar 
mais dilatada), com o 
oftalmoscópio colocado entre 5 a 
10cm de distância dos olhos da 
criança (o oftalmoscópio deve 
iluminar os dois olhos), para se 
observar o reflexo vermelho nos 
dois olhos 
• Se for notado um reflexo 
diferente entre os olhos 
ou a presença de 
opacidade, a criança deve 
ser encaminhada a um 
oftalmologista pois pode 
ser sinal de catarata 
congênita, retinopatia de 
prematuridade, etc... 
▪ Conjuntivites: as pálpebras 
podem estar edemaciadas pela 
reação ao nitrato de prata e a 
regressão é espontânea em 24 a 
48h. A presença de secreção 
purulenta pode indicar 
conjuntivite e é preciso descartar 
a infecção por gonococo, clamídia 
ou herpesvírus. Deve ser feita a 
coleta de fundo de saco da 
secreção e enviá-la a laboratório, 
após a coleta deve ser iniciado o 
tratamento imediato com colírio 
▪ Estrabismo e nistatismo lateral: 
são comuns nesta fase e devem 
ser sempre reavaliados. Os RNs 
podem apresentar algum desvio 
ocular, pois a visão binocular só 
estará bem desenvolvida entre os 
3 e 7 meses de idade. Raramente 
o estrabismo congênito tem 
diagnóstico feito antes do 6 
meses de idade 
➢ Orelha e audição: Orientar a família para 
a realização do teste da orelhinha. É 
importante observar a implantação, o 
tamanho e a simetria das orelhas 
➢ Nariz: Avaliar a forma e presença de 
possíveis secreções 
➢ Boca: Observar se existem alterações 
morfológicas que podem dificultar a 
“pega” durante a amamentação. Olhar 
úvula, tamanho da língua, palato, freio 
lingual e a coloração dos lábios 
➢ Pescoço: Avaliar a assimetria facial e a 
posição viciosa da cabeça, é importante 
parar detectar o torcicolo congênito, por 
exemplo 
➢ Tórax: 
▪ Avaliar assimetrias, pois pode 
indicar malformações cardíacas, 
pulmonares, de coluna ou 
arcabouço costal 
▪ Apalpar as clavículas, paraavaliar 
se há fraturas ou ausência de 
movimentos do braço 
▪ Orientar a família para a involução 
das mamas, que podem estar 
ingurgitadas ou com presença de 
secreção leitosa 
▪ Observe possíveis sinais de 
sofrimento respiratório (tiragem, 
batimentos de asa do nariz, 
gemidos e estridor) 
▪ Contar a FC, que normalmente 
varia entre 120 e 160 bpm e 
observar a presença de cianose, 
abaulamento pré-cordial, 
turgência jugular, ictus cordis, e 
sopros cardíacos. Verificar 
também os pulsos 
➢ Abdome: 
▪ Obervar a respiração, que é 
basicamente abdominal e deve 
estar entre 40 e 60 mrm 
▪ Observar a forma do abdome 
▪ Verificar se há a presença de 
hérnias inguinal ou umbilical 
▪ Verificar a presença de granuloma 
umbilical após a queda do coto 
▪ Se a região umbilical estives 
avermelhada, edemaciada e com 
odor fétido, o achado indica 
onfalite e a criança deve ser 
encaminhada para a emergência 
➢ Genitália: 
▪ Realizar a palpação da bolsa 
escrotal para verificar a presença 
dos testículos. Se os mesmos não 
forem palpáveis, a mãe deve ser 
informada que se trata de uma 
condição comum e que, na 
maioria das vezes, a descida dos 
testículos ocorre até os 3 meses 
de vida 
▪ A fimose é fisiológica no RN. Deve-
se localizar o meato urinário para 
eliminar a possibilidade de 
epispádia e hipospádia 
▪ Na genitália feminina percebe-se 
os lábios menores e o clitóris 
inchados e pode haver alguma 
secreção por conta dos 
hormônios maternos, mas 
resolve-se espontaneamente 
➢ Ânus e reto: Verificar a permeabilidade 
anal, bem como a posição do orifício e a 
presença de fissuras 
➢ Sistema osteoarticular: 
▪ Examinar os membros superiores 
e inferiores, para avaliar sua 
resistência a extensão, a flexão 
dos membros, a possibilidade de 
flacidez excessiva e a suposta 
presença de paralisia 
▪ Identificar a possível presença de 
pé torto, que pode ser posicional 
(reversível) ou congênito grave 
▪ Verificar se há displasia evolutiva 
de quadril, realizando os testes de 
Ortolani e Barlow 
▪ Teste de Ortolani: com o bebê 
relaxado e deitado, sem roupa, os 
joelhos e quadris são flexionados 
a 90°. Cada lado é examinado de 
uma vez. São feitos vários 
movimentos de abdução 
(abertura) e adução (fechamento) 
dos quadris. O examinador segura 
as pernas do RN de modo que 
seus polegares fiquem na parte 
medial e os dedos na parte lateral 
das coxas. Ao fazer abdução, o 
examinador sentirá resistência a 
cerca de 30° e, se houver 
deslocamento, sentirá um 
estalido na redução do 
deslocamento. Esta manobra 
procura por deslocamento 
congênito do quadril. 
▪ Teste de Barlow: Procura por 
displasia de quadril. A manobra é 
realizada ao se aduzir o quadril 
enquanto se aplica uma pequena 
pressão no joelho, direcionando a 
força posteriormente. Se o quadril 
é deslocável (se o quadril pode ser 
deslizado para fora do acetábulo 
com a manobra) o teste é 
considerado positivo. A manobra 
de Ortolani deve ser usada para 
confirmar o resultado positivo de 
Barlow 
 
 
➢ Coluna vertebral: Examinar toda a 
coluna, em especial a região lombo-
sacra, percorrendo a linha média 
➢ Avaliação neurológica: Observar os 
reflexos arcaicos – sucção, preensão 
palmo-plantar e moro –, que são 
atividades normais do RN a termo. 
Observar a postura de flexão 
generalizada e a lateralização da 
cabeça até o fim do primeiro mês, 
também há a presença de 
movimentos normais e espontâneos 
de flexão/extensão dos membros. O 
tônus normal é de semiflexão 
generalizada 
▪ O reflexo de moro é 
desencadeado pela queda 
súbita da cabeça, amparada 
pela mão do examinador. 
Observa-se extensão e 
abdução dos membros 
superiores seguida por choro 
▪ O reflexo de sucção é 
desencadeado pela 
estimulação dos lábios. 
Observa-se sucção vigorosa. 
Sua ausência é sinal de 
disfunção neurológica grave 
▪ A preensão palmar é 
desencadeada pela pressão 
na palma da mão. Observa-se 
flexão dos dedos 
▪ Preensão plantar é 
desencadeada pela pressão 
da base dos artelhos. 
Observa-se flexão dos dedos 
Por fim, o médico deve compartilhar com os 
pais todos os achados da anamnese e exame 
físico, para que os mesmos saibam identificar 
quando algo está diferente do esperado, além 
disso, deve avaliar se há a presença de 
situações de risco para o RN e aconselhar os 
pais 
➢ Avaliação da presença de risco para o 
RN: Procurar por situações de 
vulnerabilidade, como: 
▪ Criança residente em área de 
risco; 
▪ Baixo peso ao nascer 
(<2500g); 
▪ Prematuridade (< 37 
semanas); 
▪ Asfixia grave ou Apgar menor 
que 7 no 5º minuto; 
▪ Internações/intercorrências; 
▪ Mãe com menos de 18 anos; 
▪ Mãe com baixa escolaridade; 
▪ História familiar de morte de 
criança de menos de 5 anos 
➢ Outras situações: Aleitamento 
materno ausente, gestação gemelar, 
malformação congênita, mais do que 
3 filhos morando juntos, ausência de 
pré-natal e problemas familiares e/ou 
socioeconômicos que possam 
interferir na saúde da criança 
▪ Entre os problemas familiares 
estão: presença de rupturas e 
conflitos entre o casal, 
separação e lutos na família, 
mãe em sofrimento agudo ou 
diagnosticada com doença 
mental, pais com dificuldade 
de assumir a parentalidade e 
familiares com problemas 
com drogas 
O aconselhamento deve abordar: 
➢ Como identificar sinais de perigo na 
criança com menos de 2 meses e quando 
procurar a emergência; 
➢ Promover e apoiar o aleitamento materno 
➢ Orientações gerais: 
▪ Todas as pessoas que entrarem 
em contato com a criança devem 
lavar as mãos; 
▪ Orientar a família a não permitir 
que fumem dentro da casa; 
▪ Não deixar alguém que acabou de 
fumar pegar o bebê; 
▪ Como dar banho e como cuidar do 
coto umbilical, que deve cair nas 2 
primeiras semanas de vida; 
▪ Como e quando realizar a troca de 
fraldas; 
▪ Orientar quanto a posição supina 
(“de barriga pra cima”) para o 
bebê dormir; 
▪ Aconselhar quanto aos choros 
noturnos e seus diferentes 
significados: fome, desconforto, 
dor... 
▪ Desaconselhar o uso de chupetas, 
pois elas podem interferir 
negativamente no aleitamento 
materno 
▪ Orientar quanto a prevenção de 
acidentes (temperatuda do 
banho, não deixar o bebê sozinho 
em lugares inadequados, como a 
banheira, usar cobertas leves e 
travesseiro firme para evitar 
sufocamento e como esquentar o 
leite, por exemplo) 
➢ É de extrema importância chamar a 
atenção dos pais para a realização dos 
testes de triagem e para a imunização 
correta do bebê 
 
 
As consultas subsequentes também são 
compostas pela anamnese, exame físico e o 
aconselhamento (este último será da mesma 
forma da 1ª consulta): 
É preciso manter canais de comunicação com a 
família para garantir a construção de parcerias 
entre pais e equipe de saúde, sendo a anamnese 
o principal momento para isso; 
O ideal é começar a consulta com perguntas 
abertas como “ocorreu alguma mudança 
importante na família desde a nossa última 
consulta?” ou “existe algo no comportamento do 
(nome do bebê) que esteja te preocupando?” 
permitem que o profissional explore situações que 
não foram abordadas antes; 
Mesmo que no referido momento o foco principal 
seja a criança, é difícil avaliar o bem-estar dela sem 
prestar atenção no bem-estar da mãe 
➢ Um estudo realizado no Brasil reforça a 
importância de se identificar sinais de 
depressão materna pós-parto, uma vez 
que tal pesquisa constatou um risco maior 
de desmame nos primeiros 2 meses de 
vida das crianças quando as mães se 
apresentam deprimidas; 
A repetição de um exame físico completo não faz 
sentido nas consultas subsequentes; 
Porém, é interessante manter a atenção nos 
seguintes procedimentos, que são 
frequentemente recomendados até os 10 anos: 
➢ Dados antropométricos: os registros do 
peso, do comprimento, bem como do 
perímetro cefálico da criança, aferidos nos 
gráficos de crescimento, são 
recomendáveis para todas as consultas, 
para crianças de risco ou não, até os 2 
anos de idade 
▪ Entre os 2 e os 10 anos de idade, 
deve-se aferiro peso e a altura 
nas consultas realizadas. A altura 
para a idade é o melhor indicador 
de crescimento da criança e, no 
Brasil, representa o déficit 
antropométrico mais importante 
▪ O índice de massa corporal (IMC) 
teve seu uso validado em crianças 
como bom marcador de 
adiposidade e sobrepeso, além do 
fato de que seu valor na infância 
pode ser preditivo do IMC da vida 
adulta 
➢ Rastreamento para displasia evolutiva de 
quadril: As manobras de Barlow e 
Ortoloni são recomendadas nas 3 
primeiras consultas (1ª semana, 1º mês e 
2º mês. Nas consultas de 4, 6, 9 e 12 
meses o rastreamento é feito a partir da 
observação da limitação da abdução dos 
quadris. Já quando a criança começa a 
deambular, é feito o teste de 
Tredelenburg 
▪ Teste de Tredelenburg: cada 
membro inferior sustenta metade 
do peso do corpo. Quando um 
membro inferior é levantado, o 
outro suporta todo o peso, o que 
resulta numa inclinação do tronco 
para o lado do membro apoiado. 
A inclinação do tronco é realizada 
pelos músculos abdutores do 
quadril, uma vez que suas 
inserções estão fixadas no 
membro apoiado e a força de 
contração é exercida nas suas 
origens, na pélvis. 
Consequentemente, a pélvis 
inclina, levantando do lado que 
não suporta o peso. A falha deste 
mecanismo é diagnosticada pela 
positividade do sinal 
➢ Ausculta cardíaca: 
▪ Não há evidências contra ou a 
favor da ausculta cardíaca e da 
palpação de pulsos em crianças. 
▪ Alguns protocolos sugerem a 
realização da ausculta cardíaca e 
da palpação de pulsos no mínimo 
três vezes no primeiro semestre 
de vida, devendo-se repetir os 
procedimentos no final do 
primeiro ano de vida, na idade 
pré-escolar e na entrada da escola 
➢ Avaliação da visão: o teste do reflexo 
vermelho deve ser realizado na 1ª 
consulta e deve ser repetida aos 4, 6 e 12 
meses e na consulta de 24 meses. O 
estrabismo deve ser avaliado pelo teste de 
cobertura ou pelo teste de Hirschberg. No 
tocante à acuidade visual, é importante 
observar se a criança não se queixa de 
dificuldade para enxergar (a partir do 3 
ano) 
▪ Teste de cobertura: Utiliza-se um 
oclusor colocado entre 10 a 15cm 
de um dos olhos da criança, 
atraindo a atenção do olho 
descoberto com uma fonte 
luminosa. Quando se descobre o 
olho previamente coberto, 
observa-se a sua reação. A 
movimentação em busca da 
fixação do foco de luz pode indicar 
estrabismo 
▪ Teste de Hirschberg: é realizado 
colocando-se um foco de luz a 
30cm da raiz nasal da criança e 
observando-se o reflexo nas 
pupilas. Qualquer desvio do 
reflexo do centro da pupila é 
manifestação clínica de 
estrabismo 
➢ Rastreamento para criptorquidia: a 
criptorquidia isolada é a anomalia 
congênita mais comum ao nascimento. A 
migração espontânea dos testículos 
ocorre geralmente nos primeiros 3 meses 
de vida e raramente após os 6 a 9 meses. 
Se os testículos não forem palpáveis na 
primeira consulta ou forem retráteis, o 
rastreamento deve ser realizado nas 
visitas rotineiras de puericultura. Se aos 6 
meses não forem encontrados testículos 
palpáveis no saco escrotal, será 
necessário encaminhar a criança à cirurgia 
pediátrica. Se forem retráteis, o caso deve 
ser monitorado a cada 6 a 12 meses, entre 
os 4 e 10 anos de idade do menino, pois 
pode ocorrer de a criança crescer mais 
rápido do que o cordão espermático nessa 
faixa de idade e os testículos saírem da 
bolsa escrotal;