Puericultura e exame fisico e triagem neonatal

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1 MARCOS SANTIAGO – MÓDULO 8 
Puericultura, exame físico e triagem neonatal 
Objetivo 1: Explicar a conduta da primeira consulta de puericultura e sua importância. 
Objetivo 2: Explanar a triagem neonatal disponível no SUS, assim como seus dados epidemiológicos. 
 
A consulta medica pediátrica é um processo de atenção 
integral à saúde da criança, que associadas a uma 
integração da relação médico-paciente-família. 
Composta por várias ações básicas: 
• Acompanhamento do processo de crescimento 
e desenvolvimento. 
• Identificação de situações de risco as quais as 
crianças estão submetidas. 
• Identificação, diagnostico e encaminhamento 
terapêutico de processos mórbidos 
(patológicos = doença). 
• Estabelecimento de condutas de 
acompanhamento de saúde da criança. 
PUERICULTURA 
Entre as consultas pediátricas, existem as consultas de 
puericulturas (consultas de revisão ou consultas 
periódicas) – que são cuidados preventivos da saúde da 
criança, desde o pré-natal até o final da adolescência, 
para proporcionar o melhor desenvolvimento físico, 
emocional, intelectual, moral e social. Essas consultas, 
possuem ação promotora de saúde, como: 
• Fatores individuais e ambientais de proteção e 
ameaça à saúde. 
• Monitoração do desenvolvimento 
• Imunizações 
• Testes de rastreamento 
• Orientação antecipatórias – nutrição, hábitos de 
vida, disciplina e segurança. 
• Aspectos relacionados ao exame físico. 
• Atuação biopsicossocial – atenção do indivíduo 
e a coletividade nos vários níveis de atenção, 
em ação preventiva e curativa, com foco na 
produção social de saúde. 
Fases: 
• Lactente – 0 a 2 anos; 
• Pré-escolar – 2 a 6 anos; 
• Escolar – 6 a 10 anos; 
• Adolescente – OMS: 10 a 19 anos, e pelo 
estatuto da criança: 12 a 18 anos. 
 
Frequência das consultas: 
• Primeira consulta – na 1º a 2º segunda semana 
de vida 
• Mensal até os 6 meses 
• Trimestral até os 2 anos 
• Semestral até os 5 anos 
• Anual até os 19 anos 
Características da consulta pediátrica: 
É diferente para o médico, porque cada criança possui 
características próprias e das relações familiares e 
sociais. 
• As peculiaridades da criança, principalmente do 
lactente, por estar em desenvolvimento, por ter 
uma imaturidade imunológica e no 
funcionamento dos sistemas, com isso dificulta 
em localizar os processos mórbidos. Ainda 
mais, por apresentar manifestações sistêmicas, 
que age em todo o corpo. Por isso, a consulta 
não pode limitar ao local do sintoma principal, 
e sim exame da criança como um todo. 
• Além das funções básicas da anamnese, exame 
física e orientações de tratamento, a consulta 
frisa em informações e orientações sobre 
alimentação, vacinação, o desenvolvimento e 
cuidados. 
Consultas possuem 4 momentos: 
1. Anamnese - Os pais prestam as informações 
2. Exame físico – identificação de sinais pelo 
medico 
3. Formulação do diagnostico 
4. Elaboração do plano terapêutico 
Fluxo de Atendimento – A captação da criança para o 
controle de crescimento e desenvolvimento, deve ser o 
mais precoce possível, sendo propostas as seguintes 
alternativas: 
• Visitas às maternidades, onde as mães serão 
orientadas sobre cuidados com o recém-
nascido, aleitamento materno e será agendado 
atendimento para a unidade de saúde, mais 
próxima da residência da mãe; 
 
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• Captação dos recém-nascidos que chegam às 
unidades de saúde para realização do teste do 
pezinho, imunização, etc.; 
• Visitas domiciliares para crianças nascidas com 
critérios de risco, identificados pelo SINASC, 
que não compareceram na unidade de saúde 
nos primeiros 15 dias de vida; 
• Orientação às gestantes acompanhadas nos 
centros de saúde para retorno ao serviço até 15 
dias após o parto para avaliação do RN e teste 
do pezinho; 
• Divulgação dos serviços de atenção materno-
infantil oferecidos pela SMSA-BH, através de 
cartazes e folhetos, afixados e disponibilizados 
em maternidades, outros serviços de saúde, 
creches, escolas, igrejas, ônibus, etc. 
 
Calendário de atendimento: 
• Feito de forma intercalada, com atuação de 
toda equipe de atenção a criança. 
• Primeira consulta, deve ser feita 
preferencialmente pelo pediatra com 3 a 7 dias 
após alta da maternidade. Por ser a primeira 
semana de vida, sendo um momento para 
estimular e auxiliar a família nas dificuldades do 
aleitamento materno, verificar imunizações, 
triagem neonatal (teste do pezinho). 
• 15 dias após o parto, as gestantes 
acompanhadas no centro de saúde, passarão 
por consulta de enfermagem. 
 
 
 
 
 
Conteúdo da consulta: 
Os cuidados da saúde do bebe são realizados de forma 
individualizada, feito durante a primeira consulta, para 
acompanhar a evolução do RN-criança, através da 
caderneta de saúde da criança: 
• Nome e identificação da criança 
• Dados sobre a gravidez, parto e puerpério 
• Dados do nascimento 
• Rastreamento da triagem neonatal 
• Imunizações 
• Suplementações fólica de ferro e vit. A. 
• Informações sobre o RN, sobre – amamentação, 
primeiros dias de vida, alimentação, prevenção 
de acidentes. 
• Observações sobre a saúde bucal, ocular e 
auditiva 
• Intercorrências clinicas e tratamentos efetuados 
• Gráfico de perímetro cefálico, peso 
• Acompanhamento do 
crescimento/desenvolvimento da criança 
Anamnese: 
Avalia as condições do nascimento da criança (tipo de 
parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, 
índice de Apgar, intercorrências clínicas na gestação, no 
parto, no período neonatal e nos tratamentos 
realizados). 
 
E os, antecedentes familiares (as condições de saúde 
dos pais e dos irmãos, o número de gestações 
anteriores, o número de irmãos). 
 
Orientações gerais sobre os cuidados com o RN: 
• Situações de vulnerabilidade 
• Prevenção de acidentes 
• Realização de exames neonatais 
• Aleitamento 
• Posição supina 
Situações de vulnerabilidade para o RN: 
• Criança residente em área de risco; 
• Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g); 
• Prematuridade (menos de 37 semanas 
gestacionais); 
• Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5º 
minuto; 
• Internações/intercorrências 
• Mãe com menos de 18 anos de idade; 
• Mãe com baixa escolaridade (menos de oito 
anos de estudo); 
 
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• História familiar de morte de criança com 
menos de 5 anos de idade. 
Aleitamento materno: 
• Criança alimentada com leite materno até os 6 
meses possui menor morbidade, ocasionando 
maiores efeitos benéficos a saúde. 
• Não prescrever suplementação. 
Vinculo pais e bebe: 
• Logo após o nascimento, ir ao encontro da mãe 
por si próprios, se colocados no tórax da mãe. 
Ocasionando a primeira mamada, que ocorre 
por 40 min. 
• Reconhecer a face da mãe após 4 horas. 
• Contato olho a olho. 
• Imitar expressões faciais após o nascimento. 
• Seguir objetos e alcança-los. 
• O melhor momento para interagir é quando o 
bebe esta quieto, bem alerta, com os olhos bem 
abertos como se estivesse prestando atenção. 
Por isso, é importante conhecer as 
competências e habilidades do bebe, para 
assim ter melhor interação. 
Exame físico: 
Na primeira consulta de puericultura, é preciso ser feito 
um exame físico completo. E, os achados do exame 
físico devem ser comunicados aos pais, como forma de 
perceber as necessidades do bebe. 
Antropometria: 
• Peso 
• Comprimento (criança deitada – até os 2 anos) 
• Altura/estatura (criança em pé – a partir dos 2 
anos) 
• Perímetro cefálico – mede a partir de 24h 
depois do parto até o 6 dia de vida. Fita em cima 
da orelha. 
 
 
 
OBS: O perímetro tem que estar relacionado com o peso 
e altura, ou seja, se há ganho de peso e altura, a cabeça 
tem que acompanhar. 
Normal – está entre o 1 e 0. 
Microcefalia – abaixo de -2. 
Microcefalia grave – abaixo de -3. 
Medida da pressão arterial – Obter o ponto médio do 
braço (entre o acrômio eo olecrano), para obter a 
circunferência braquial. E, colocação do manguito. 
 
Pele, comprimento e perímetro cefálico – O peso 
deve ser avaliado em relação ao peso ideal ao nascer. 
Consideram-se normais tanto uma perda de peso de até 
10% ao nascer quanto a sua recuperação até o 15º dia 
de vida. 
O perímetro cefálico com medidas acima ou abaixo de 
dois desvios-padrão (< -2 ou > +2 escores “z”) pode 
estar relacionado a doenças neurológicas, como 
microcefalia e hidrocefalia, o que necessita de uma 
melhor avaliação e encaminhamento. 
 
Desenvolvimento social e psicoafetivo – Observar e 
avaliar o relacionamento da mãe/cuidador e dos 
familiares com o bebê: como respondem às suas 
manifestações, como interagem com o bebê e se lhe 
proporcionam situações variadas de estímulo. 
 
 
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Estado geral: 
• Avalie a postura normal do recém-nascido: as 
extremidades fletidas, as mãos fechadas e o 
rosto, geralmente, dirigido a um dos lados. 
• Observe o padrão respiratório: a presença de 
anormalidades, como batimentos de asas do 
nariz, tiragem intercostal ou diafragmática e 
sons emitidos. 
• Avalie o estado de vigília do recém-nascido: o 
estado de alerta, o sono leve ou profundo e o 
choro. 
• Identifique sinais de desidratação e/ou 
hipoglicemia: pouca diurese, má ingestão (a 
criança não consegue mamar ou vomita tudo o 
que mama), hipoatividade e letargia. 
• A temperatura axilar normal situa-se entre 
36,4ºC e 37,5ºC e não necessita ser medida 
rotineiramente em crianças assintomáticas, 
exceto na presença de fatores de risco, como 
febre materna durante o parto. 
 
Face – Pesquise alguma assimetria, malformação, 
deformidade ou aparência sindrômica. 
 
Pele – observar presença de edema, palidez, cianose e 
icterícia, bolhas e tonalidade. 
 
Crânios – Examine as fontanelas, a presença de 
abaulamento, áreas turgidas ou deprimidas. 
Olhos 
• Analisar reflexo motor 
• Teste do reflexo vermelho 
• Análise das pálpebras 
• Observar a presença de possíveis infecções 
 
Orelhas e audição 
• Através do teste da orelhinha 
• Análise de possível surdez ou deficiências 
auditivas 
• Observar também simetria, implantação e 
tamanho das orelhas 
 
Nariz – avalia a forma e a possível presença de secreção 
(o que pode indicar sífilis), e avaliar a asa do nariz. 
 
Boca: 
• Análise de alterações morfológicas, o que pode 
indicar dificuldade na amamentação. 
• Analisar úvula, tamanho da língua, palato, freio 
lingual e coloração dos lábios 
Pescoço 
• Análise da simetria facial e posição viciosa da 
cabeça 
• Observar possíveis sinais de torcicolo congênito 
 
Tórax – avalia a assimetria, porque elas podem sugerir 
malformações cardíacas ou pulmonares ou de coluna. 
Faz também palpação da clavícula, para avaliar se há 
fraturas que podem levar a perda ou diminuição dos 
movimentos dos braços. Observa também algum 
indicio de sofrimento respiratório de esforço para 
respirar, batimento da asa do nariz. Além de observar se 
há alguma turgência na região ou abaulamento e 
cianose, sopros cardíacos e o pulmão. 
 
Abdome – observa a respiração, a forma do abdome, se 
ele está dilatado, que pode sugerir presença de liquido, 
distensão gasosa. Se está escavado, que pode indicar 
hérnia diafragmática. Além de observar a região 
umbilical, se está vermelha, com edema, com secreções 
fétidas. 
 
Genitália – nos meninos é preciso apalpar o saco 
escrotal para sentir a presença dos testículos, se houve 
a decídua correta, a depender o médico pode informar 
a mãe que isso se trata de um procedimento comum, 
ainda mais em prematuros. Além de analisar se há 
acumulo de liquido ao redor dos testículos. Na genitália 
feminina, os pequenos lábios e o clitóris estão mais 
proeminentes. Pode haver secreção esbranquiçada, 
devido à passagem de hormônios maternos. 
 
Ânus e reto – verifica a posição e permeabilidade anal, 
além de observar se há fissuras. 
 
Sistema osteoarticular – examina os membros 
inferiores e superiores, a resistência a extensão e flexão 
dos membros, a possibilidade de flacidez excessiva e a 
possível presença de paralisia. 
 
Coluna vertebral – Examine toda a coluna, em especial 
a área lombo-sacra. 
 
Avaliação neurológica – O recém-nascido ainda está 
com o sistema nervoso central em desenvolvimento. Ele 
possui diversos movimentos reflexos e estes são 
primitivos. Que são respostas automáticas a 
determinados estímulos externos. 
Tipos de reflexos: 
Reflexo da marcha – que está presente de 0 a 2 meses 
de vida, e é testado suspendendo a criança e depois a 
coloca em uma superfície que pode ser o da maca. Ao 
coloca-la na superfície já é nítido o reflexo quando ela 
tenta apoiar o pezinho. 
 
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Reflexo de colocação das pernas (reflexo de placing) 
– que também dura até os 2 meses de vida. É testado 
levantando a criança verticalmente e encosta o pé dela 
na borda da maca por exemplo e aí ela faz uma flexão 
para pôr o pé em cima da maca. Como se ela tivesse 
subindo degraus. 
 
Reflexo tônico cervical assimétrico (magnus de 
kleijn) – Esse reflexo está presente até o quarto mês de 
vida. Testa com a criança em decúbito dorsal e aí vai 
virar a cabeça dela a 90o para um dos lados. Quando 
vira, o membro superior do lado em que virou a cabeça 
faz uma extensão e o outro membro superior faz uma 
flexão. 
 
Reflexo da Sucção – ele acontece de 0 a 5 meses e é 
essencial para a sobrevivência da criança. Pode ser 
testado com a introdução do dedo entre os lábios e aí 
ele vai tentar fazer a sucção. Associado a ele tem 
também o reflexo da busca, em que é feito um estimulo 
leve nos lábios do bebê e ele procura a mama para fazer 
a sucção. 
 
 
Reflexo de Moro – um dos mais famosos e dura até em 
torno dos 6 meses de vida e pode ser testado de 
diversas formas. Uma delas é deixar o bebe deitado e 
levantar só a parte pélvica e é como se ele levasse um 
susto. Pode ser feito também uma queda súbita da 
cabeça em extensão. Com isso, o bebê a faz extensão 
dos membros superiores, com extensão dos dedos da 
mão e depois ele fecha os membros superiores. 
 
Reflexo de preensão palmar e plantar – Em que é feito 
pressionando o polegar na região palmar e plantar do 
bebe e ele faz a flexão, como se fosse apertar o polegar. 
 
Reflexo de Galant – É desencadeado por estímulo tátil 
na região dorso lateral. Observa-se encurvamento do 
tronco ipsilateral ao estímulo. Ele curva o tronco para o 
lado do estimulo. 
 
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Além disso, é preciso avaliar a situação de 
vulnerabilidade, se a criança reside em área de risco. Se 
teve baixo peso ao nascer. Se foi prematuro, se passou 
por asfixia. Se houve internações. Se há histórico familiar 
de morte de crianças com menos de 5 anos. 
É preciso avaliar também a questão do aleitamento 
materno, revisar a técnica da amamentação (assistir à 
amamentação) verificando se o aleitamento, se a sucção 
está sendo eficiente. 
Se as condições da amamentação persistirem instáveis, 
marcar retornos em intervalos curtos para estímulo, 
correção das falhas. 
É preciso prevenir contra o uso de chupeta pelo menos 
nas 3 primeiras semanas e para a desnecessidade do 
uso de chá ou água nos intervalos das amamentações, 
é preciso estimular o aleitamento exclusivo até os 6 
meses de vida. É importante também prevenir a família 
que as cólicas vespertinas começam a partir de 3 
semanas de vida. 
Além de fazer orientações gerais, como a lavagem das 
mãos sempre que for pegar o bebê, orientações sobre 
o banho e cuidados com o coto umbilical, que deve ser 
mantido sempre limpo e seco.