Clostridium difficile - Bacilos Gram Positivos

Prévia do material em texto

Bacilos Gram-Positivos
Clostridium difficile 
Clostridium 
• INTRODUÇÃO
• Existem quatro espécies de importância médica:
• Clostridium tetani
• Clostridium botulinum
• Clostridium perfringens
• Todos são formadores de esporos
Clostridium difficile 
• Características gerais
• Bacilo anaeróbio
• Gram positivo
• Infecta e coloniza o intestino grosso
• Produtor de toxinas que provocam inflamação intestinal
• E caracteriza-se pela sua capacidade de formar esporos,
• Existindo assim na forma vegetativa e na forma esporulada
• Foi pela primeira vez isolado em 1935 a partir de fezes de recém-nascidos
saudáveis,
• E em 1978 considerado um agente patogênico humano, sendo descrito o seu
papel relacionado a colite pseudomembranosa e diarreias associadas ao uso
de antibióticos.
Clostridium difficile (Coloração de Gram) 
Clostridium difficile 
• Características gerais
• A primeira sequência completa de genoma de uma estirpe de C. difficile foi
publicada em 2006 no Reino Unido;
• Antes da década de 2000, a taxa de infeção por C. difficile não variava muito
de ano para ano;
• No entanto, nos últimos 15 anos, o número total de casos relatados
aumentou drasticamente em cerca de 25% por ano, assim como a sua
gravidade.
• Este aumento está associado ao surgimento de uma nova estirpe de C.
difficile – a estirpe NAP1/027/BI
Clostridium difficile 
• Fatores de virulência
• Toxina A (gene tcdA) - é uma enterotoxina, provoca o arredondamento das
células intestinais e a ruptura das tight-junctions intercelulares, alterando a
permeabilidade da membrana intestinal e originando secreção de fluidos. É
também um potente inibidor da síntese de proteínas e ativa macrófagos e
mastócitos. Desta forma, causa dano nas microvilosidades intestinais
podendo ocorrer completa erosão da mucosa;
• Toxina B (gene tcdB) - é uma citotoxina e as suas ações a nível do
citoesqueleto e das tight junctions intercelulares resultam numa diminuição
da resistência transepitelial, acumulação de fluido e destruição do epitélio
intestinal.
São responsáveis pela patogenicidade da colite pseudomembranosa e 
diarreias causado pelo C. difficile 
Clostridium difficile 
• Toxinas A e B
• São glicosiltransferases, com estrutura semelhante, e são libertadas durante a
fase de crescimento tardio do microrganismo no seu estado vegetativo;
• Ligam-se às células hospedeiras e são internalizadas; atuam no citoplasma,
alterando as proteínas envolvidas na transdução de sinais, havendo perturbação
das vias de sinalização celulares, particularmente aquelas que envolvem o
citoesqueleto de actina.
• Atuam sinergicamente promovendo a libertação de citocinas inflamatórias, como
a interleucina IL8 que contribui para a quimiotaxia de neutrófilos, aumentando a
lesão da mucosa.
• Os efeitos da intoxicação das células e tecidos do hospedeiro são imediatos.
• Outros mediadores inflamatórios também libertados, estimulam o sistema
nervoso entérico e os neurónios sensoriais, promovendo o influxo de células
inflamatórias e a secreção de fluido
Clostridium difficile 
• Flagelos
• Importante fator de colonização;
• As bactérias flageladas apresentam maior mobilidade, alcançando mais
rapidamente as células-alvo.
Clostridium difficile 
• Enzimas proteolíticas
• A hialuronidase e a colagenase - participam da destruição do tecido
conjuntivo.
• E também são importantes para a nutrição do C. difficile.
• Fatores de adesão
• Proteínas de superfície e da parede celular facilitam a adesão da bactéria às
células epiteliais intestinais
Clostridium difficile 
• Transmissão
• Normalmente, por via fecal-oral,
• Pessoa-a-pessoa,
• Através da ingestão de esporos e/ou células
vegetativas;
Transmissão fecal-oral
Colonização do intestino grosso
Clostridium difficile 
• Epidemiologia 
• As fontes de infeção são representadas pelos indivíduos doentes e pelos
portadores assintomáticos, que eliminam esporos do bacilo nas fezes;
• Coloniza o trato gastrintestinal de aproximadamente 3% da população geral, e
em até 30% de pacientes hospitalizados;
• A maioria dos indivíduos não são colonizados, o que explica por que a maioria
das pessoas que tomam antibióticos não desenvolvem colite
pseudomembranosa
• No ambiente hospital na maioria das vezes a transmissão de um paciente
para outro ocorre pelos próprios profissionais de saúde.
Clostridium difficile 
• Ciclo de contaminação pelo Clostridium difficile 
Transmissão fecal-oral
ingestão de esporos 
e/ou células 
vegetativas
As células 
vegetativas, 
geralmente, são 
destruídas por ação 
do ácido gástrico. 
Os esporos conseguem 
sobreviver e germinam 
no intestino delgado 
por ação dos ácidos 
biliares
Bactérias flageladas migram para o 
cólon, onde se multiplicam, 
especialmente quando há alterações 
da flora intestinal devido ao uso 
prévio de antibióticos. 
Clostridium difficile 
• Patogênese
• Os antibióticos suprimem os membros da microbiota normal sensíveis ao
fármaco, permitindo que C. difficile se multiplique e produza as toxinas A e B.
• As toxinas estimulam a produção vários mediadores inflamatórios dando
origem a uma resposta inflamatória em cascata, com penetração de
macrófagos, mastócitos e neutrófilos para o local de infeção;
• Contribuem também para a desorganização do citoesqueleto do enterócito,
tendo como consequência a destruição do epitélio intestinal e a alteração da
permeabilidade da mucosa;
• O resultado final é o desenvolvimento de diarreia e/ou colite
pseudomembranosa.
Clostridium difficile 
• Patogênese
• A clindamicina foi o primeiro antibiótico a ser reconhecido como uma causa
de colite pseudomembranosa, apesar de serem conhecidos vários antibióticos
que causam essa doença.
• Atualmente, as cefalosporinas de segunda e terceira gerações são a causa
mais comum, uma vez que são frequentemente utilizadas.
• A ampicilina e as fluoroquinolonas estão também comumente implicadas
• Além dos antibióticos, a quimioterapia contra câncer também predispõe à
colite pseudomembranosa.
• C. difficile raramente invade a mucosa intestinal.
Clostridium difficile 
• Patogênese
• O período de incubação da bactéria é de 2 a 3 dias;
• A exposição do hospedeiro às toxinas induz a produção de anticorpos,
principalmente imunoglobulinas G (IgG), contra as toxinas;
Clostridium difficile 
• Manifestações Clínicas
• As infecções por C. difficile são classificadas como: ligeiras, moderadas e
severas.
• As ligeiras a moderadas constituem a maioria dos casos sintomáticos e a
principal manifestação clínica é a diarreia;
• Nestes casos, a diarreia é leve, o doente apresenta menos de 10 evacuações
por dia, e é aquosa, às vezes com presença de muco e sangue;
• A diarreia é acompanhada por cólicas abdominais, febre moderadamente
intensa e leucocitose (<15000 leucócitos/µL);
• Cerca de 60% dos doentes apresentam melhorias em 10 dias
Clostridium difficile 
• Manifestações Clínicas
• Infecções severas:
• Associada principalmente, a colite pseudomembranosa - onde há inflamação
intensa e formação de uma camada de detritos inflamatórios na superfície da
mucosa intestinal, conhecida como pseudomembrana.
• É um exsudato fibrinoso contendo fibrina, leucócitos necróticos, muco e
restos celulares epiteliais.
• Normalmente aparecem também micro-abcessos e ulcerações
• Apresenta diarreia com mais de 10 evacuações por dia;
• Os doentes apresentam febre constante acima de 38,5ºC, desidratação e
distúrbios eletrolíticos acentuados;
Clostridium difficile 
• Manifestações Clínicas
• A evolução destes casos pode ocorrer de forma rápida – colite fulminante;
• Complicações incluem perfuração intestinal, megacólon tóxico, sépsis, choque
séptico e morte.
Clostridium difficile 
• Diagnóstico laboratorial
• Sendo as toxinas A e B o principal fator de patogenicidade, o teste laboratorial
de pesquisa destas toxinas nas fezes tem substituído os testes de cultura.
• Elisa - utilizando-se anticorpo conhecido contra as exotoxinas
• Os testes de ELISA são rápidos e baratos,apesar de menos sensíveis que o
teste de citotoxicidade
• Cultura em meio seletivo CCFA (ágar cicloserina-cefoxitina-frutose) ou CCEY
(ágar gema de ovo-cicloserinacefoxitina) - é o método mais sensível, contudo
não é muito específico pois não diferencia estirpes toxigênicas de não
toxigénicas.
Clostridium difficile 
• Diagnóstico laboratorial
• O teste de citotoxicidade em cultura de células é considerado o Gold
Standard.
• Consiste na inoculação de filtrado de uma suspensão de fezes numa cultura de células e
observação do efeito citopático como consequência da desorganização do citoesqueleto
celular.
• Esse teste é mais sensível e específico, mas requer um período de incubação
de 24-48 horas. E por esta razão é pouco solicitado na prática clínica;
• A detecção de ácidos nucleicos por reação de polimerização em cadeia (PCR) é
também um método solicitado pela sua sensibilidade, especificidade e rapidez.
• Esta técnica baseia-se na pesquisa dos genes que codificam as toxinas A e B
Clostridium difficile 
• Diagnóstico laboratorial
• O diagnóstico clínico da diarreia associada à infecção por Clostridium difficile
pode ser feito por colonoscopia ou retoscopia.
• A colite pseudomembranosa também pode ser diagnosticada através da
biópsia das pseudomembranas por sigmoidoscopia ou colonoscopia.
Clostridium difficile 
• Fatores de risco de infecção por C. difficile
• Têm sido identificados vários fatores de risco relacionados com o
desenvolvimento do primeiro episódio de infecção por C. difficile, sendo o
mais importante a utilização prévia de antibacterianos. Outros incluem:
• Hospitalização e duração da hospitalização;
• Idade avançada (>65 anos);
• Existência de doenças graves;
• Estados de imunossupressão: utilização de fármacos imunossupressores, antineoplásicos,
infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH);
• Cirurgia gastrointestinal;
• Medicação gastrointestinal (supressão do ácido gástrico: utilização de antagonistas H2, e
inibidores da bomba de protões; fármacos que alteram a motilidade intestinal);
• Alimentação entérica;
Clostridium difficile 
• Tratamento
• O antibiótico causal deve ser suspenso;
• Metronidazol ou vancomicina (por 14 dias) devem ser administrados
oralmente, acompanhados de reposição de fluidos
• O metronidazol é preferido, uma vez que o uso da vancomicina pode
selecionar enterococos resistentes a ela;
• Em muitos pacientes, o tratamento não erradica o estado de portador,
podendo ocorrer repetidos episódios de colite.
• Prevenção
• Não há vacinas ou fármacos preventivos. Os antibióticos devem ser prescritos
somente quando necessário.
FIM